ORIENTAÇÕES SOBRE Ecografiadotractourinário … · intraoperatoriamente, a UIV de uma única...

Ecografia do tracto urináriosuperior, ecografia vesical, resíduopós-miccionalExame físico, análisese microbiologia urináriaExames (Vídeo-)em doentes sem hiperactividadedo detrusor e comvesical normalExames (Vídeo-)em doentesdo detrusor, e/ou baixa

vesicalA necessidade de exames especiais detalhados deve serdeterminada com base no perfil de risco do doente (veracima), mas deve, quando indicado, incluir um estudovídeo-urodinâmico, que deve ser realizado numainstituição com competência neuro-urológica

A NLUTD é uma patologia multifacetada. São necessários exa-mes extensos e um diagnóstico preciso antes que o clínico pos-sa iniciar uma terapêutica individualizada. O tratamento deveter em consideração a condição médica e física do doente e asexpectativas relativas à sua situação social, médica e físicafutura.

De 6 em 6 meses A

de sangue Anualmente A

urodinâmicos De 2 em 2 anos A

urodinâmicos Pelo menos Acom hiperactividade uma vez por ano

compliance

compliance

*Graus de recomendação atribuídos com base no consensodo PainelGR = grau de recomendação

O texto deste folheto é baseado nas orientações mais abrangentes da EAU (ISBN 978--90-70244-91-0), disponíveis a todos os membros da Associação Europeia de Urolo-gia no sítio - http://www.uroweb.org.

Resumo

180 181Disfunção Neurogénica do Tracto Urinário Inferior

ORIENTAÇÕES SOBRETRAUMATISMOS UROLÓGICOS

Traumatismos Renais

Tabela 1: Escala de gravidade das lesões do rim*

Contexto

#

(Texto actualizado em Março de 2009)

N. Djakovic, Th. Lynch, L. Martínez-Piñeiro, Y. Mor, E. Plas,E. Serafetinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner

Os traumatismos renais (TR) representam 1 a 5% de todos ostraumatismos.

1 Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo,sem laceração.

2 Hematoma peri-renal não expansivo, com laceraçãocortical <1 cm de profundidade, semextravasamento.

3 Laceração cortical >1 cm, sem extravasamentode urina.

4 Laceração parenquimatosa da zona corticomedularpara os sistemas excretor ou vascular (lesão de artériaou veia renais segmentares, com hematoma contido).

5 Fragmentação do rim ou lesão vascular do pedículorenal (rotura ou avulsão do pedículo renal).

Eur Urol 2005;47(1):1-15

Grau Descrição

* Adaptado da American Association for the Surgery of Trauma(AAST).# Aumentar um grau para lesões múltiplas até ao grau III.

Traumatismos Urológicos

Diagnóstico

Tratamento

• História: hora e contexto do incidente, cirurgias renais an-teriores, anomalias renais conhecidas.

• Exame físico do doente, com avaliação de todas as lesões,incluindo as não genitourinárias.Laboratório: análise sumária da urina, monitorização dohemograma e da creatinina sérica.

• Selecção de doentes: traumatismos fechados com hema-túria macroscópica, ou hematúria microscópica e hipo-tensão, bem como doentes traumatizados com história dedesaceleração rápida e/ou lesões associadas significativas,devem ser submetidos a avaliação imagiológica. Esta ava-liação deve ser urgente em doentes com lesão abdominalou torácica penetrante e que apresentem qualquer grau dehematúria.

• Imagiologia: TC com e sem contraste intravenoso emdoentes hemodinamicamente estáveis. Os doentes que ne-cessitem de exploração cirúrgica devem ser submetidos,intraoperatoriamente, a UIV de uma única película, cominjecção intravenosa de bólus de contraste (2 ml/kg). Aecografia pode ser útil na avaliação primária ou no “followup” dos doentes em recuperação. A UIV convencional aRM e a cintigrafia com isótopos, são exames de imagem desegunda linha. A angiografia pode ser usada no diagnós-tico, e tratamento selectivo simultâneo de hemorragias devasos segmentares.

As indicações para tratamento cirúrgico incluem: instabili-dade hemodinâmica, hematoma peri-renal expansivo ou pul-sátil, avulsão da artéria renal principal ou trombose desta emrim único (figuras 1 e 2).

Figura 1: Avaliação dos traumatismos renais fechados em adultos

UIV normal

Suspeita de traumatismorenal fechado no adulto*

Avaliar estabilidade hemodinâmica

Estável Instável

Hematúria macroscópica Hematúria microscópica

Laparotomiade emergência

e UIVintraoperatória

Exames de imagem renal**

Lesão dedesacelaração

rápida ou lesõesmajor associadas

Grau 3-4 Grau 1-2 Observação

Estável Hematoma retroperitoneal

Grau 5 Pulsátil ou expansivoObservação

Repouso no leito,Ht seriado,antibióticos

Lesões associadasque requerem laparotomia

Exploração renal ***

UIV anormal

* A suspeita da existência de traumatismo renal num doente traumati-zado, resulta do conhecimento do tipo e mecanismo da agressão e doexame físico do doente.

** Exames de imagem renal: a TC é o exame na avaliaçãode lesões renais nos traumatismos fechados e penetrantes em doentesestáveis. Nos casos em que esta técnica não esteja disponível, o urolo-gista deve recorrer a outras técnicas de imagem de que possa dispor(UIV; Angiografia; Cintigrafia isotópica; RM).

*** Exploração renal: embora a salvação do rim seja o primeiro objectivodo urologista, as decisões relativas à viabilidade do órgão e ao tipo dereconstrução, são tomadas durante a intervenção cirúrgica.

gold standard

A repetição dos exames de imagem é discutível. Alguns peritosrecomendam a repetição dos exames de imagem no espaço de2-4 dias após a lesão. A cintigrafia isotópica pode ser útil paradocumentação da recuperação funcional renal.Follow-up do doente: exame físico, análise de urina, controloradiológico personalizado, controlo da tensão arterial e da fun-

Cuidados pós-operatórios, e complicaçõesfollow-up

182 183Traumatismos Urológicos Traumatismos Urológicos

Figura 2: Avaliação de traumatismo renal penetrante em adultos

ção renal. O follow-up tardio deve incluir monitorização parahipertensão renovascular.

UIV normal


Lesõesassociadas

que requeremlaparotomia

ObservaçãoRepouso no leito,

Ht seriado,Antibióticos

Pulsátil ou expansivo

Hematoma retroperitoneal

Estável

UIV anormal

ObservaçãoGrau 1-2Grau 5Grau 3


UIVintraoperatória


Instável

Estável


Suspeita de traumatismo renalpenetrante no adulto*


** Exames de imagem renal: a TC é o exame gold standard na avaliaçãode lesões renais nos traumatismos fechadas e penetrantes em doentesestáveis. Nos casos em que esta técnica não esteja disponível, o urolo-gista deve recorrer a outras técnicas de imagem de que possa dispor(UIV; Angiografia; Cintigrafia isotópica; RM).


As complicações (hemorragia, infecção, abcesso perirenal,sépsis, fistula urinária, hipertensão, extravasamento urinário,urinoma, hidronefrose, formação de cálculos, pielonefrite cró-nica, fístula arteriovenosa e pseudoaneurismas) exigem ava-liação radiológica específica. O tratamento médico e as téc-

nicas minimamente invasivas devem ser a primeira opção.Quando a exploração cirúrgica é necessária deve tentar-sesalvar o rim. Por vezes é necessária a nefrectomia.

Os traumatismos externos do ureter são raros. Setenta e cincoporcentodas lesõesureterais são iatrogénicas, 18%sãopor trau-matismos fechados e 7% são por traumatismos penetrantes. Alocalização mais comum das lesões é o terço distal (74%).

1 Hematoma simples2 Laceração < 50% da circunferência3 Laceração > 50% da circunferência4 Rotura completa com segmento avascular < 2 cm5 Rotura completa com segmento avascular > 2 cm

O sinal patognomónico de lesão ureteral é o extravasamentode material de contraste radiológico. O diagnóstico é frequen-temente efectuado através de UIV, intra-operatório (filme úni-co) e TC Se o TC não permitir o diagnóstico, deve efectuar-se aUIV ou pielografia retrógrada se necessário.

As lesões mínimas podem ser tratadas com implantação deduplo J ureteral ou nefrostomia. Os procedimentos com enxer-to vascular em lesões complicadas do ureter são controversos.A melhor “praxis” é salvar o rim mediante reparação ureteral

Grau Descrição

* Adaptado da AAST.

Traumatismos do Ureter

Tabela 2: Escala de gravidade das lesões do uréter*

Contexto

Diagnóstico

Tratamento


Figura 2: Avaliação de traumatismo renal penetrante em adultos

ção renal. O follow-up tardio deve incluir monitorização parahipertensão renovascular.

UIV normal


Lesõesassociadas

que requeremlaparotomia

ObservaçãoRepouso no leito,

Ht seriado,Antibióticos

Pulsátil ou expansivo

Hematoma retroperitoneal

Estável

UIV anormal

ObservaçãoGrau 1-2Grau 5Grau 3


UIVintraoperatória


Instável

Estável


Suspeita de traumatismo renalpenetrante no adulto*


** Exames de imagem renal: a TC é o exame gold standard na avaliaçãode lesões renais nos traumatismos fechadas e penetrantes em doentesestáveis. Nos casos em que esta técnica não esteja disponível, o urolo-gista deve recorrer a outras técnicas de imagem de que possa dispor(UIV; Angiografia; Cintigrafia isotópica; RM).


As complicações (hemorragia, infecção, abcesso perirenal,sépsis, fistula urinária, hipertensão, extravasamento urinário,urinoma, hidronefrose, formação de cálculos, pielonefrite cró-nica, fístula arteriovenosa e pseudoaneurismas) exigem ava-liação radiológica específica. O tratamento médico e as téc-

nicas minimamente invasivas devem ser a primeira opção.Quando a exploração cirúrgica é necessária deve tentar-sesalvar o rim. Por vezes é necessária a nefrectomia.

Os traumatismos externos do ureter são raros. Setenta e cincopor centodas lesõesureterais são iatrogénicas, 18%sãopor trau-matismos fechados e 7% são por traumatismos penetrantes. Alocalização mais comum das lesões é o terço distal (74%).

1 Hematoma simples2 Laceração < 50% da circunferência3 Laceração > 50% da circunferência4 Rotura completa com segmento avascular < 2 cm5 Rotura completa com segmento avascular > 2 cm

O sinal patognomónico de lesão ureteral é o extravasamentode material de contraste radiológico. O diagnóstico é frequen-temente efectuado através de UIV, intra-operatório (filme úni-co) e TC Se o TC não permitir o diagnóstico, deve efectuar-se aUIV ou pielografia retrógrada se necessário.

As lesões mínimas podem ser tratadas com implantação deduplo J ureteral ou nefrostomia. Os procedimentos com enxer-to vascular em lesões complicadas do ureter são controversos.A melhor “praxis” é salvar o rim mediante reparação ureteral

Grau Descrição

* Adaptado da AAST.

Traumatismos do Ureter

Tabela 2: Escala de gravidade das lesões do uréter*

Contexto

Diagnóstico

Tratamento


criteriosa, embora em referências mais antigas seja aconselha-da, a nefrectomia imediata.Em roturas completas do ureter o tipo de procedimento re-construtivo depende da natureza e localização da lesão. Asopções, basicamente, são:1. Terço superior: uretero-ureterostomia.2. Terço médio: uretero-ureterostomia ou reimplantação ure-

tero-vesical pela técnica de retalho de Boari.3. Terço inferior: reimplantação uretero-vesical directa, “pso-

as hitch” ou cistoplastia de Blandy.4. Lesão de todo ureter: em primeiro tempo efectuar o con-

trolo das lesões com laqueação do uréter e drenagem dorim com nefrostomia. Em diferido efectuar interposiçãoileal reno-vesical ou autotransplantação renal.

Os traumatismos fechados são responsáveis por 67-86% dasroturas da bexiga (RB) e são causados principalmente por aci-

Traumatismos da bexigaContexto

dentes de viação. Dividem-se em extraperitoneais e intraperi-toneais.

Tabela 3: Escala de gravidade das lesões da bexiga*Grau Descrição1 Hematoma-Contusão, hematoma intramural

Laceração- Parcial da espessura da parede2 Laceração- Da parede vesical extraperitoneal < 2 cm3 Laceração- Da parede vesical extraperitoneal > 2 cm

ou intraperitoneal < 2 cm4 Laceração- Da parede vesical intraperitoneal > 2 cm5 Laceração- Da parede vesical intraperitoneal ou

extraperitoneal que se estende até ao colovesical ou ao meato ureteral (trígono)

* Adaptado da AAST.

Diagnóstico

Tratamento

Os sinais e sintomas mais comuns são:• Hematúria macroscópica, dor abdominal, incapacidade

miccional, hematoma suprapúbico e distensão abdominal.• O extravasamento de urina pode condicionar tumefacção

do períneo, do escroto e/ou da parede abdominal anterior.• A combinação de fractura pélvica e hematúria macroscó-

pica constitui indicação para cistografia. Em doentes comfractura pélvica e micro-hematúria, a imagiologia deverestringir-se aos doentes que têm fracturas dos ramos ósse-os anteriores (queda em sela), ou rotura anelar grave detipo Malgaigne (figura III).

• A cistografia retrógada é o procedimento diagnóstico pa-drão. A bexiga deve ser distendida pela instilação de 350ml de líquido de contraste. Deve efectuar-se película pós--miccional. O TC com contraste intravesical é uma alter-nativa excelente.

• A cistoscopia de rotina é recomendada após intervençõescirúrgicas ginecológicas major e em alguns casos de cirur-gias de cura de incontinência urinária na mulher.

• As roturas extraperitoneais devem ser tratadas por drena-gem com cateter apenas.

• O envolvimento do colo vesical, presença de fragmentosósseos na parede vesical, ou esmagamento da parede vesi-cal, requerem reparação por cirurgia aberta.

• As roturas intraperitoneais são tratadas por reparação ci-rúrgica.


Traumatismos da uretraContextoAs lesões da uretra posterior (UP) ocorrem com fracturas pél-vicas, na sua maioria na sequência de acidentes de viação. Nohomem, a uretra posterior sofre lesões em 4-19% das fracturaspélvicas, e na mulher ocorre em 0-6% de todas as fracturaspélvicas. A combinação de fracturas de tipo “queda em sela”com diastase da articulação sacro-ilíaca apresenta maior riscode lesão uretral. As lesões podem variar desde edema simples, arotura parcial, até rotura completa. As lesões uretrais são rarasnas mulheres. Em crianças, as lesões uretrais tendem a seguir omesmo mecanismo das lesões dos adultos, embora as lesões dauretra prostática e do colo vesical sejam mais frequentes.

As lesões da uretra anterior (UA) são causadas habitualmentepor, relações sexuais (fractura dos corpos cavernosos), trau-matismo penetrante e utilização de anéis constritivos no pénis.

Tabela 4: Escala de gravidade das lesões da uretra*Grau Descrição1 Contusão - Sangue no meato uretral;

Uretrografia normal2 Lesão - Sem extravasamento de contraste

de estiramento na uretrografia3 Rotura - Extravasamento do contraste no

parcial local da lesão com contrastevisualizado na bexiga

4 Rotura - Extravasamento de contraste nocompleta local da lesão sem visualização da

bexiga; separação dos topos dauretra < 2 cm

5 Rotura - Transecção completa comcompleta separação dos topos da uretra

> 2 cm, ou extensão para a próstataou vagina

* Adaptado da AAST.

Diagnóstico• Na ausência de, sangue no meato uretral externo ou hema-

toma do pénis, a lesão uretral é pouco provável.A uretrorragia está presente em 37-93% dos doentes comlesão da UP, e em pelo menos 75% dos doentes com lesãoUA. A próstata elevada é um achado pouco fiável. Evitarinstrumentação uretral até realização de exame imagioló-gico da uretra. Em doentes instáveis, em alternativa, podetentar-se algaliação, mas em caso de dificuldade deve efec-tuar-se cistostomia suprapúbica e diferir para tempo opor-tuno a realização da uretrografia retograda.

• Sangue no canal vaginal ocorre em mais de 80% das doen-tes com fracturas pélvicas e lesões uretrais coexistentes.

• Embora de forma não específica, hematúria na primeiraamostra miccional pode indicar lesão uretral. A gravidadeda uretrorragia não é perfeitamente correlacionável com agravidade da lesão. Dor a urinar ou incapacidade miccio-nal sugerem lesão uretral.

• A uretrografia retrógada é o exame na avalia-ção das lesões uretrais.

• Se se optar pela reparação primária diferida, e quando auretra proximal não é visualizada na cistouretrografia,pode recorrer-se quer à ressonância magnética (RM) dauretra posterior, quer à endoscopia por trajecto suprapubi-co, para definir a anatomia da uretra posterior. Na mulher,a uretroscopia pode ser uma ajuda importante na identifi-cação e estadiamento das lesões uretrais.

gold standard


TratamentoEmbora a atitude terapêutica deva ser guiada pelas circunstân-cias clínicas, sugerem-se os seguintes algoritmos para o trata-mento das lesões uretrais no homem e na mulher (figuras 3-5).

Suspeita de Lesão Uretral

Uretrografia retrogada Normal

Rotura Prostatomembranosa Contusão uretral

Rotura completa Rotura parcial Tratar com algaliaçãoou cistostomia suprapúbica

Traumarismo penetrante Traumatismo fechado Traumatismo fechado Traumatismo penetrante

Reparação aberta primária.Em caso de doente instável

ou existência de lesõesnão urológicas importantes

associadas, efectuarcistostomia suprapúbica

Despistar indicaçõescirúrgicas agudas: lesão

do colo vesical, laceraçãodo recto, desvio proximal

da bexigaCistostomiaSuprapúbica

Reparação aberta primária.Em caso de doente instável

ou existência de lesõesnão urológicas importantes

associadas, efectuarcistostomia suprapúbica

Não Sim

CistostomiaSuprapúbica

Cistostomia suprapúbica +Realinhamento endoscópico da uretra.Cirurgia aberta em caso de lesão anal

ou vesical

Com estenoseda uretra

Sem estenoseda uretra

ou Uretrotomia

Estenose da uretra

Opção:Realinhamento endoscópicoem caso de doente estável

(até ao 14º dia)

ou Uretroplastia diferida Estenose

Com estenose Sem estenose Seguimento

Em caso de estenose ligeirae pouco extensa (< 1 cm)

Em caso de estenosegrave e extensa

Uretrotomia óptica diferida Uretroplastiaem centro de referência

Figura 3: Gestão de lesões uretrais posteriores no homem

Traumatismo iatrogénico da uretraOs traumatismos iatrogénicos mais comuns da uretra são con-sequentes a instrumentações. A grande maioria destas lesõesevolui para estenoses da uretra e ocorrem a nível anatómico ecom gravidade variáveis, obrigando a estratégias terapêuticasdiferentes conforme os casos.

Figura 4: Diagrama de tratamento das lesões iatrogénicas dauretra provocadas por algaliação.

Suspeita de lesão uretral iatrogénica(algaliação traumática)

Uretroscopia

Falso trajecto Estenose pré-existente

Algaliaçao através de fio guiaimplantado endoscopicamente na bexiga

Cistostomia suprapúbica

Sem estenoseapós desalgaliação

Estenosepós desalgaliação

Em caso de estenoseligeira e pouco

extensa (< 1 cm)

Em caso de estenosegrave e extensa

Uretrotomia ópticaEm caso

de insucessoUretroplastiaVigilância

Recomendações de tratamento: algoritmos (figuras 4-6).

Figura 5: Diagrama de tratamento das estenoses da uretrapós prostatectomia radical.

Estenose uretral iatrogénicaEstenose da anastomose

vesico-uretral

Dilatação Incisão fria endoscópicado colo vesical

Incisão eléctrica endoscópicado colo vesical

Em caso de insucesso

Cirurgia aberta(reanastomose)

Derivação urinária


Figura 6: Diagrama de tratamento das estenoses da uretraapós, grande cirurgia abdominal ou radioterapia .

Sintomas agudos de lesão uretral iatrogénicaOs sintomas mais comuns de lesão uretral causada por trau-matismo de algaliação ou instrumentação, são:• dor peniana e/ou dor perineal (100%)• uretrorragia (86%)

O risco de impotência causada por uretroplastia diferida é decerca de 5% e a taxa de incontinência é de cerca de 4%.

Complicações

Figura 7: Diagrama de tratamento dos traumatismos da uretraanterior do homem

Lesão uretral por grande cirurgiaabdominal ou radioterapia

Tratamento conservadorDrenagem urinária

Derivação urinária Reconstrução major

Suspeita de lesão uretral

Uretografia retrógada

Extravasão de contraste Sem extravasão de contraste

Rotura completa Rotura parcial Contusão uretral

Traumatismo penetrante Traumatismo fechado Traumatismo penetrante

Se associada a fracturados corpos cavernosos

Reparaçãouretral primária Cistostomia suprapúbica

Reparaçãouretral primária

Cistostomia suprapúbicaou algaliação

Estenose Sem estenose Vigilância

Em caso de estenose ligeirae pouco extensa (< 1 cm) Em caso de estenose grave e extensa

Uretrotomia óptica Em caso de insucesso Uretroplastia

Figura 8: Diagrama de tratamento dos traumatismosda uretra na mulher

Hematúria ou sangueno intróito vaginal

ou tumefacção dos lábios vaginais

Suspeita de lesão uretral

Uretroscopia

Lesão do colo vesical ou uretra Sem lesões da bexiga-uretra

Doente instável Doente estável

Avaliaçãodo tracto urinário superiorCistostomia suprapúbica

Reconstrução primária diferida

Lesão do colo vesicalou uretra proximal Lesão da uretra distal

Reparação retropúbica Reparação transvaginal


Traumatismo GenitalContexto

Diagnóstico

Uma pancada directa no pénis erecto pode provocar fracturados corpos cavernosos. Um traumatismo não penetrante doescroto pode causar deslocação testicular, rotura. testiculare/ou hematoma escrotal subcutâneo.A deslocação traumática do testículo ocorre principalmenteem vítimas de acidentes de viação. A rotura testicular ocorreem aproximadamente 50% dos traumatismos não penetrantesdirectos do escroto.

Na mulher, os traumatismos não penetrantes da vulva sãoraros. Os traumatismos penetrantes dos genitais externos sãofrequentemente associados a lesões de outros órgãos.

• A informação sobre o acidente deve incluir: pessoas envol-vidas, animais, veículos e armas.O traumatismo dos genitais externos pode dever-se aagressão/violação. Em casos suspeitos, é necessária a reali-zação de um exame forense de agressão sexual (foto--documentação).

• A presença quer de macro ou de micro-hematúria, requercistografia retrógrada; na mulher recomenda-se a cistos-copia.

• Nas mulheres com lesões genitais e sangue no intróitovaginal, estão indicados exames ginecológicos.

• Doentes com fractura dos corpos cavernosos referem umestalido repentino associado a dor local e detumescênciaimediata da erecção.

Tabela 5: Escala de gravidade de lesões do pénis

Tabela 6: Escala de gravidade de lesões do escroto*

Tabela 7: Escala de gravidade de lesõesdo testículo*

Grupo Descrição

Grupo Descrição

Grupo Descrição

1 Laceração cutânea/contusão2 Laceração da fascia de Buck sem perda de tecido.3 Avulsão/laceração cutânea ao nível da glande/

meato/ corpos cavernosos ou uretra < 2 cm4 Idem > 2 cm/penectomia parcial5 Penectomia total

1 Contusão2 Laceração < 25% do diâmetro escrotal3 Laceração 25% do diâmetro escrotal4 Avulsão < 50%5 Avulsão 50%

1 Contusão ou hematoma2 Laceração subclínica da túnica albugínea3 Laceração da túnica albugínea com < 50% perda de

parênquima4 Laceração major da túnica albugínea com 50%

perda de parênquima5 Destruição ou avulsão total do testículo

* Adaptado da AAST.

* Adaptado da AAST.

* Adaptado da AAST.+ Aumentar um grau para lesões bilaterais até ao grau 5

³

³

³


Tabela 8: Escala de gravidade de lesões da vulva*#

Tabela 9: Escala de gravidade de lesõesda vagina*#

TratamentoTraumatismos do pénis

Grupo Descrição

Grupo Descrição

1 Contusão ou hematoma2 Laceração superficial (apenas pele)3 Laceração penetrando na gordura ou músculo4 Avulsão de pele, gordura ou músculo5 Lesão nos órgãos adjacentes

(ânus, recto, uretra, bexiga)

1 Contusão ou hematoma2 Laceração superficial (apenas mucosa)3 Laceração penetrando na gordura ou músculo4 Laceração complexa, no cérvix ou peritoneu5 Lesão nos órgãos adjacentes

(ânus, recto, uretra, bexiga)

• Hematoma subcutâneo, sem ruptura da túnica albugíneados corpos cavernosos e sem detumescência imediata dopénis erecto, pode ser tratado com analgésicos não esterói-des e gelo.

• Fractura dos corpos cavernosos: intervenção cirúrgica ime-diata com encerramento da túnica albugínea.

* Adaptado da AAST.# Aumentar um grau para lesões bilaterais até ao grau 5

* Adaptado da AAST.+ Aumentar um grau para lesões bilaterais até ao grau 5

• Traumatismo penetrante do pénis: recomenda-se explo-ração cirúrgica e desbridamento conservador do tecido ne-crótico com encerramento da ferida.

• Traumatismo não penetrante com hematoma subcutâneo:tratamento conservador.

• Hematocele volumoso ou rotura testicular: exploração ci-rúrgica com excisão dos tecidos necróticos e encerramen-to da túnica albugínea e ferida cutânea.

• Deslocação traumática do testículo: corrigir manualmentese possível, mas recomenda-se orquidopéxia secundária.(Se não puder ser efectuada a correcção manual, recomen-da-se orquidopexia imediata).

• Laceração extensa da pele escrotal: encerramento cirúrgi-co.

• Lesões penetrantes do escroto: exploração cirúrgica comdesbridamento conservador de tecidos não viáveis.

• Destruição extensa da túnica albugínea: utilizar retalho detúnica vaginal para encerramento do testículo.

• Transecção completa do cordão espermático: realinha-mento sem vaso-vasostomia.

• Traumatismo não penetrante da vulva apresenta-se usual-mente como hematoma: aliviar a dor com anti-inflamató-rios não esteróides e com gelo local.

• Hematoma vulvar extenso em doentes hemodinamica-mente instáveis: pode estar indicada intervenção cirúrgica.

• Laceração vulvar: Desbridamento e reparação cirúrgica.• Lesão vaginal: TC abdominal para exclusão de lesões asso-

ciadas.

Traumatismo escrotal

Traumatismo genital na mulher


Acidentes e catástrofes com múltiplas vítimas:triagem e controlo de danos.Definição

Causas de acidentes com vítimas múltiplas

A triagem selecciona os doentes em quatro grupos:

Um acidente com múltiplas vítimas pressupõe que o númerode feridos é significativamente superior ao número deprestadores de cuidados de saúde disponíveis.

Potenciais acidentes com vítimas múltiplas incluem:• Colapso de edifícios ou pontes• Sismos• Inundações• Tsunamis• Colisão de comboios• Catástrofes aéreas• Terrorismo.

1. Doentes com lesões potencialmente fatais que exigemintervenção imediata, que apresentam comprometimentodas vias aéreas, falência respiratória e/ou comprometimen-to circulatório devido a hemorragia externa.

2. Doentes com lesões graves mas não potencialmente fatais,em que o tratamento pode ser diferido de forma aceitável:fracturas major, lesões vasculares dos membros e grandesferimentos dos tecidos moles.

3. “Feridos ambulatórios” com lesões mínimas.4. Doentes que estão tão gravemente feridos, cujo tratamento

exigiria alocação de recursos e de tempo que negariamtratamento atempado a outros doentes, com maiores pro-babilidades de serem salvos. Estes doentes recebem trata-mento mínimo ou nenhum tratamento, e são reavaliados

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Acidentes e catástrofes com múltiplas vítimas:triagem e controlo de danos.Definição

Causas de acidentes com vítimas múltiplas

A triagem selecciona os doentes em quatro grupos:

Um acidente com múltiplas vítimas pressupõe que o númerode feridos é significativamente superior ao número deprestadores de cuidados de saúde disponíveis.

Potenciais acidentes com vítimas múltiplas incluem:• Colapso de edifícios ou pontes• Sismos• Inundações• Tsunamis• Colisão de comboios• Catástrofes aéreas• Terrorismo.

1. Doentes com lesões potencialmente fatais que exigemintervenção imediata, que apresentam comprometimentodas vias aéreas, falência respiratória e/ou comprometimen-to circulatório devido a hemorragia externa.

2. Doentes com lesões graves mas não potencialmente fatais,em que o tratamento pode ser diferido de forma aceitável:fracturas major, lesões vasculares dos membros e grandesferimentos dos tecidos moles.

3. “Feridos ambulatórios” com lesões mínimas.4. Doentes que estão tão gravemente feridos, cujo tratamento

exigiria alocação de recursos e de tempo que negariamtratamento atempado a outros doentes, com maiores pro-babilidades de serem salvos. Estes doentes recebem trata-mento mínimo ou nenhum tratamento, e são reavaliados

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Figura 9: Traumatismo genitourinário na mulher


Figura 10: Traumatismo genitourinário no homem 1

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O texto deste folheto é baseado nas orientações mais abrangentes da EAU (ISBN 978--90-79754-09-0), disponíveis a todos os membros da Associação Europeia de Urolo-gia no sítio - http://www.uroweb.org.

quando os recursos ficarem disponíveis. Não existe defini-ção absoluta para este grupo porque a triagem é individua-lizada de acordo com o número e gravidade das vítimas emrelação aos recursos disponíveis.

• Excluir a possibilidade de sub-triagem feita pelo cirurgiãoresponsável realizando exame-clínico sumário rápido atodos os doentes.

• Evitar procedimentos imagiológicos desnecessários taiscomo TC e uretrografia retrógrada. Estes procedimentossão efectuados mais tarde, quando o protocolo de selecçãode vítimas tiver terminado.

• Tratar doentes instáveis que devem ser submetidos a cirur-gia usando o princípio de controlo de ferimentos.

• Doentes com suspeita de lesões renais mas estáveis, devemser transferidos da ala cirúrgica sem a realização de proce-dimentos de imagem. Efectuar reavaliação clínica se hou-ver alteração do estdo hemodinâmico, ou quando possível,consoante as circunstâncias. Os doentes geridos desta for-ma diferida, devem ser tratados de acordo com os proto-colos de tratamento de traumatismos habituais.

• Devem ser realizados com brevidade, tanto quanto possí-vel, os pequenos procedimentos terapêuticos, de forma atransferir o máximo de doentes do sector cirúrgico.

Princípios de avaliação urológica em cenários de vítimasmúltiplas:

ORIENTAÇÕES SOBRE GESTÃODA DOR EM UROLOGIA

Princípios gerais de gestão da dor em oncologia

Tabela 1: Hierarquia dos princípios gerais na gestãoda dor oncológica

Farmacoterapia analgésica sistémica: a ‘escada analgésica’

(Texto actualizado em Março de 2009)

P. Bader (Presidente), D. Echtle, V. Fonteyne,G. De Meerleer, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken

A estratégia terapêutica depende dos quatro objectivos de tra-tamento:1. Prolongar a sobrevivência2. Optimizar o conforto3. Optimizar as funções4. Aliviar a dor.

1. Tratamento individualizado para cada doente2. A terapêutica causal deve ser privilegiada em relação à

terapêutica sintomática3. A terapêutica local deve ser privilegiada em relação à

terapêutica sistémica4. Terapêutica sistémica progressivamente invasiva: escala

da Organização Mundial de Saúde (OMS)5. Adesão às orientações paliativas6. Aconselhamento psicológico e terapêutica física desde

o início

A farmacoterapia analgésica é a base da gestão da dor oncoló-gica. Embora o recurso concomitante a outras intervenções

202 203Traumatismos Urológicos Gestão da Dor em Urologia

ORIENTAÇÕES SOBRE Ecografiadotractourinário … · intraoperatoriamente, a UIV de uma única...

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