Planejamento na NPC: eu prefiro TC -...

28
Planejamento na NPC: eu prefiro TC Anuar Ibrahim Mitre

Transcript of Planejamento na NPC: eu prefiro TC -...

Planejamento na NPC: eu

prefiro TC

Anuar Ibrahim Mitre

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

• Localização do cálculo

• Tamanho do cálculo

• Avalia dureza do cálculo

• Avalia repercussão ao trato urinário

• Avalia distância pele-cálculo

• Fornece informações de outras estruturas anatômicas

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

• Fácil e rápida realização

• Dispensa contraste (alergia e custos)

• Permite a avaliação de todo trato urinário

• Relação com o cólon (em DD e DV)

• Evidencia se cálculo está em cálice anterior ou posterior

• A contrastação da via urinária para orientar a punção é

dada pela injecção de contraste pelo cateter ureteral

Urografia excretora

•UIV exame tradicional de imagem quando há suspeita

de litíase

• UIV é um exame valioso, contudo foi imposto ao

urologista como obsoleto

•UIV: vemos com saudosismo

Limitação: função renal diminuída e alergia ao contraste

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

• TC: Possibilita composição transversal,

coronal, sagital , 3D, vascularização, etc

• UIV: não há esses recursos

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

• TC: Pode ser feito na emergência e não há

necessidade de outro exame para conduta

• UIV: Usualmente não é feito na emergência

(necessita de preparo)

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

• TC substituiu a UIV como exame de imagem

na avaliação de pacientes com cólica renal

Abramson S et al, AJR, 2000

Exames de imagem para litíase

• Diferentemente da UIV, a TC sem contraste

identifica todos os tipos de cálculos exceto o

de Indinavir

Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013

TC por suspeita de cálculo urinário

Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013

Tomografia computadorizada sem

contraste

• Atualmente é considerado como exame de

imagem de eleição na avaliação de dor

lombar e suspeita de cálculo urinário

Westphalen AC et al, Acad Emerg Med 2011;18(7):699Westphalen AC et al, Acad Emerg Med 2011;18(7):699––707707

Exames de imagem para litíase

• Historicamente: RX simples seguido de UIV

• Ultrasom e RX simples na emergência

• Foram amplamente substituídos pela TC sem

contraste

Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013

Dinâmica atual de paciente com litíase

Dor lombar PA AvaliaDor lombar PA Avaliaçção inicialão inicial

Decisão de tratamento

clínico: alta e orientação

para acompanhamento

ambulatorial

Decisão de tratamento

cirúrgico: internação

Urologista é acionadoUrologista é acionado

TC por suspeita de cálculo urinário

• TC sem contraste permite avaliar outras estruturas

abdominais e outras possíveis causas de dor

• Numa série de 1000 TC sem contraste feita por

cólica renal : 10% tiveram outro diagnóstico

Katz DS et al. Katz DS et al. Urology 2000;56(1):53Urology 2000;56(1):53––77

TC por suspeita de cálculo urinário

• 93 pacientes com dor lombar

• 60% cálculo urinário

• 22% achados normais

• 18% outros diagnósticos:

Apendicite 2, diverticulite 2, pancreatite 2,

hemorragia retroperitoneal 2, doença pélvica inflamatória 1,

obstrução intestinal 1, pielonefrite 1, doença inflamatória intestinal

1, abscesso renal 1

Abramson S et al, AJR, 2000

Planejamento na NPC: eu prefiro TC

Fatores determinantes na decisão do urologista:

•Sintomatologia dolorosa

•Tamanho do cálculo

•Dilatação do trato urinário

Indicações mais comuns de cirurgia

percutânea

• Cálculo grande ou múltiplo

• Cálculo duro

• Cálculo associado a obstrução ou DC

• Insucesso com outros métodos de tratamento

Informações necessárias ao cirurgião

quando não se dispõem de UIV

• Anatomia renal pielografia intra-op

• Função renal por imagem cintilografia

Cintilografia avalia melhor a função renal com irradiação

30 x inferior à UIV

Cintilografia avalia melhor a função renal com irradiação

30 x inferior à UIV

Exposição à irradiação per capita para

finalidade médica

Ano mSv

1980 0,54

2006 3,0

Mettler FA Jr et al. Health Phys, 2008

Brenner DJ & Hall EJ , N Engl JMed 2007

Taxa de irradiação (valores médios)

Procedimento mSv

TC convencional 8,5

TC de baixa dose 1,6

UIV 1,5

Fluoroscopia em PCN 8

Fluoroscopia em ureteroscopia 1,1

Tamm EP et al, Radiology, 2003Tamm EP et al, Radiology, 2003

Kim BS et al Acta Radiol 2005Kim BS et al Acta Radiol 2005

Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008

Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013

Custos

Exame Custos

(serviço 1)

Custos

(serviço 2)

Custos

HSL

UIV 400US$ 60% mais cara R$ 902

TC 600US$ = US+RX simples

R$ 1519

US R$ 907

RX simples R$ 230

Chen MY, J Emerg Med, 1999

Sommer FG et al, AJR Am J Roentgenol, 1995

Informações dadas no HSL

Tomografia computadorizada sem

contraste

• Identifica o cálculo

• Avalia sinais de obstrução associado ao cálculo

ureteral

Achado %

Dilatação ureteral 83

Dilatação pieloureteral 80

Edema periureteral 59

Aumento de volume renal 57

Ege G et al, Ege G et al, Clin Radiol 2003Clin Radiol 2003

Redução de irradiação em NPC

Contrastação Irradiação *

Ar 4,5 mSv

Contraste 7,7 mSv

Contrastação Tempo de

fluoroscopia *

Tempo para a

punção *

Ultrasom 42 seg 1,8 min

Fluoroscopia 57 seg 3,2 min

Basiri A et al, Basiri A et al, J Endourol 2008J Endourol 2008

Agarwal M et al, Agarwal M et al, BJU Int 2011BJU Int 2011* p< 0,01

Tomografia computadorizada sem

contraste

• Inicialmente usada em cálculo urinário no final da

década de 70

• A indicação inicial para cálculos radiotransparentes

• Maior sensibilidade diagnóstica que a UIV para

cálculos ureterais com cólica renal

• Feita rapidamente e não requer contraste endovenoso

Segal AJ et al, Radiology, 1978Segal AJ et al, Radiology, 1978

Tessler AN & Ghazi MR, Urology 1979Tessler AN & Ghazi MR, Urology 1979Smith RC et al Radiology 1995Smith RC et al Radiology 1995

Federle MP et al, AJR AmFederle MP et al, AJR AmJ Roentgenol 1981J Roentgenol 1981

TC por suspeita de cálculo urinário

• 1500 TCSC para dor lombar e suspeita de cálculo

urinário

• 24% sem cálculo urinário

• 7% exame normal

• Cálculo urinário identificado em 69% dos casos com

achado adicional em 47%

Hoppe H et al, J Urol, 2006

TC de baixa dose

• Em geral: < 3mSv

• TC convencional 7,3 a 10 mSv

• Meta-análise TC baixa dose: sensibilidade: 97% e

especificidade: 95%

• Fluoroscopia irradiação média em NPC: 8,0 mSv e

ureteroscopia: 1,1 mSv

Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008

Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013

TC para cólica renal

• Baixa dose (1,4 a 1,97 mSv) sensibilidade semelhante à TC

convencional para cálculo ≥ 2mm

• TCSC de baixa dose deve ser considerado exame de

imagem de eleição em litíase urinária

Kim BS et al Acta Radiol 2005

• Dose de irradiação na UIV � 1,5 mSv

Tamm EP et al, Radiology, 2003