1Diretrizes para Cardiologistas sobre Excesso de Pesoe Doena Cardiovascular dos Departamen os de

Aterosclerose, Cardiologia Clnica e FUNCOR daSociedade Brasileira de Cardiologia

2Coordenao:Raul D. Santos,

Srgio Timerman,Andrei C. Spsito

Autores de captulos:Alfredo Halpern,Adriano Segal,

Andrei C. Spsito,Artur Beltrame Ribeiro,

Artur Garrido,Charles Mady,

Fbio Fernandes,Geraldo Lorenzi Filho,

Jos Antnio F. Ramires,Maria Teresa Zanela,

Max Grinberg,Mrcio Mancini,Raul D. Santos

Colaboradores:Antonio Carlos Lopes,

Ari Timerman,Dikran Armaganijan,

Edson Paiva,Emlio Moriguchi,

Jos Carlos Nicolau

Promoo:Fundao Interamericana de Cardiologia

Apoio:Associao Brasileira de Estudos

Sobre Obesidade (ABESO),Sociedade Brasileira de Endocrinologia,Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Correspondncia:Raul D. Santos - InCor - Av. Dr. Enas C. Aguiar,

44 - 05403-000 - So Paulo, SP - E-mail: rdsf@uol.com.br

3As doenas cardiovasculares so a principal causa demorte em nosso pas 1. H ntida correlao entre o ganhoponderal e o excesso de peso com risco de doenas cardio-vasculares 2. O excesso de peso predisporia a essas doen-as devido a anormalidades no metabolismo dos lpides,glicose e presso arterial.

O aumento da prevalncia do excesso de peso no s um problema srio nos pases desenvolvidos, como osEstados Unidos, mas tambm dos pases em desenvolvi-mento, como o Brasil. Dados do Ministrio da Sade mos-tram uma prevalncia de 32% para o sobrepeso e 8% para aobesidade. De acordo com o Consenso Latino Americanode Obesidade 3, cerca de 200 mil pessoas morrem por anodevido a doenas associadas ao excesso de peso.

Monteiro e cols. 4 mostram um quadro complexo doaumento da obesidade no Brasil nos ltimos 20 anos. Houveaumento na prevalncia do excesso de peso mais em ho-mens do que em mulheres, mais nas reas rurais do que ur-banas e nas classes mais pobres. H uma tendncia redu-o da obesidade em mulheres das classes mais elevadasdas regies urbanas. Dentre as possveis causas para o au-mento temos a elevao do consumo de gorduras, princi-palmente gorduras saturadas, associada diminuio ou atmesmo ausncia de consumo de gros, vegetais, frutas ecarboidratos complexos, alm do aumento do consumo de

acares simples 5. Outro fator predisponente seria a dimi-nuio de atividades que demandassem esforo fsico, fatoque est relacionado ao processo de urbanizao, ainda emdesenvolvimento em nosso pas.

O problema do excesso de peso no pode mais passardespercebido pelo cardiologista, que se depara diariamentecom ele. Doenas como a hipertenso arterial, dislipidemia,sndrome de resistncia insulina e/ou diabetes mellitustipo 2 e a doena arterial coronariana associam-se ao excessode peso e obesidade e fazem parte do nosso dia a dia.

O objetivo deste documento dos departamentos deCardiologia Clnica, Aterosclerose e FUNCOR alertar anossa classe sobre o problema, mostrando maneiras de ava-liar o risco e reduzi-lo de forma adequada. Estamos publican-do recomendaes prticas, voltadas especificamente paraos cardiologistas, com os principais tpicos ligados nossaespecialidade e ao excesso de peso como: hipertenso arte-rial, dislipidemia, cardiomiopatia da obesidade e apnia dosono. Alm disso, anexamos um adendo sobre tratamentoclnico e cirrgico da obesidade, especialmente voltadopara nossa classe. importante salientar que informa esmais completas podem ser encontradas nos documentos daAssociao Brasileira de Estudos sobre Obesidade(ABESO) que publicou o Consenso Latino Americano So-bre Obesidade, o documento que rege o tratamento dessadoena em nosso pas.

Raul D. Santos, Andrei Spsito, Srgio Timerman, Dikran Armaganijan,Ari Timerman, Emlio Moriguchi

Departamentos de Aterosclerose, Cardiologia Clnica e FUNCORda Sociedade Brasileira de Cardiologia

In roduoExcesso de Peso no Brasil

O Fator de Risco do Novo Milnio

4A obesidade com predomnio de deposio de gordu-ra na regio abdominal, com maior freqncia associa-se intolerncia glicose, alteraes do perfil lipdico do plasmae, principalmente, hipertenso arterial 1,6. A associaodesses fatores de risco cardiovascular caracterizam a sn-drome metablica ou sndrome de resistncia insulina.Esta condio pode ser definida como a condio em queocorre menor utilizao da glicose em resposta ao da in-sulina nos tecidos perifricos. O menor consumo de glicosefaz com que seus nveis sricos tendam a se elevar, acarre-tando maior estmulo para a produo de insulina e conse-qente hiperinsulinemia.

A gordura abdominal visceral mostra-se como tecidometabolicamente muito ativo, apresentando uma alta taxa derenovao 2,7. O tecido gorduroso visceral mostra-se muitosensvel ao lipoltica das catecolaminas e os cidos graxoslivres resultantes da liplise chegam ao fgado pelo sistemaportal. O maior aporte heptico de cidos graxos livres temcomo conseqncias uma reduo na captao e degradaoda insulina, aumento na neoglicognese e maior produoheptica de glicose. Paralelamente, os cidos graxos livres etriglicrides, em maiores quantidades na circulao sistmica,alcanam o msculo esqueltico e reduzem a captao deglicose induzida pela insulina, favorecendo a elevao dosnveis glicmicos que estimulam a produo de insulina. bem conhecido que, atuando no sistema nervoso central, ahiperinsulinemia age aumentando a atividade do sistemanervoso simptico, gerando um estado hiperadrenrgico quepromove vasoconstrico na musculatura e contribui para aelevao dos nveis da presso arterial 1-3,6-8. Alm disto, tantoa insulina quanto o aumento da atividade simptica podemestimular a reabsoro renal de sdio, que tambm contribuipara a elevao da presso arterial. Embora esses mecanis-mos possam estar atuantes, a hiperinsulinemia isoladamenteparece no ser suficiente para gerar hipertenso no indivduoobeso, fato que muitos obesos com resistncia insulinano se mostram hipertensos, apesar da hiperinsulinemia 2,7.Assim sendo, tem sido proposto que existam diferenas naresposta vascular ao da insulina entre indivduos que, navigncia de hiperinsulinemia, desenvolvem ou no o proces-so hipertensivo. A insulina normalmente causa vasodila-tao e provoca aumento do fluxo sangneo na musculaturaesqueltica, um efeito que parece ser mediado pelo xidontrico. Embora a insulina aumente a atividade simpticanoradrenrgica no msculo esqueltico em condies nor-mais, a ao vasodilatadora da insulina prevalece, resultando

Maria Teresa Zanela, Artur Beltrame Ribeiro

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

I - Obesidade e Hiper enso Ar erial

em aumentos no fluxo sangneo na musculatura esquelticae manuteno da presso arterial. Entretanto, uma respostavasodilatadora atenuada na vigncia de hiperinsulinemiapoderia permitir uma elevao dos nveis pressricos. Umaao vasodilatadora deficiente, por limitar o aporte de glicoseno msculo esqueltico, poderia tambm se constituir no me-canismo hemodinmico, que contribui para a ocorrncia deresistncia insulina observada, tanto em obesos como em pa-cientes hipertensos. Por aumentar a ao simptica vaso-constritora ou por atenuar a ao vasodilatadora da insulina,a predisposio gentica hipertenso e resistncia insu-lina poderia romper o equilbrio entre essas a es pressora edepressora da insulina a favor do desenvolvimento do pro-cesso hipertensivo.

Uma outra teoria proposta por Hall e cols. 3,8 leva acrer que o aumento da gordura visceral resulta em aumentona presso tecidual renal com compresso da vasa reta eala de Henle, com conseqente aumento da reabsoro desdio, reduo de sdio na mcula densa e ativao do sis-tema renina-angiotensina.

Reduo do excesso de peso, restrio diettica desdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentaispara o controle da presso arterial e podem, por si s, norma-lizar os nveis pressricos 2,7. Anorexgenos que contenhamanfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanospodem causar elevao da presso arterial, no devendo serutilizados. O uso do inibidor da lipase, que reduz a absorointestinal de gorduras, o orlistat, pode ser utilizado para au-xiliar na reduo de peso, uma vez que no apresenta efeitossistmicos 4,9. A sibutramina, inibidor da recaptao deserotonina e catecolaminas no sistema nervoso central, pro-movem aumento da saciedade e podem ser teis quando seobjetiva a reduo de peso. Entretanto promovem aumentoatividade simptica e podem causar pequenas eleva es napresso arterial, mas que podem comprometer o controle dahipertenso, exigindo maior vigilncia durante o seu uso 10.

A associao entre obesidade e apnia do sono deveser sempre lembrada como fator que pode dificultar o contro-le da presso arterial 6,11.

Os inibidores da enzima conversora de angiotensinaso benficos para o paciente obeso, pois aumentam a sen-sibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canaisde clcio poderiam ser recomendados pela sua ao natriu-rtica 12. Estes agentes, assim como os antagonistas da an-giotensina II, no alteram o metabolismo lipdico e glicmi-co. Por outro lado, os diurticos e betabloqueadores devemser utilizados com cautela pela possibilidade de aumentar aresistncia insulina 13.

5Embora indivduos com excesso de peso possam apre-sentar nveis de colesterol mais elevados do que os eutrfi-cos, a principal dislipidemia associada ao sobrepeso e obesidade caracterizada por elevaes leves a moderadasdos triglicrides e diminuio do HDL-colesterol 1,2,14,15. Es-sas alteraes freqentemente se associam a partculas deLDL menores e mais densas. Esse conjunto denominadodislipidemia aterognica e faz parte da chamada sndromeplurimetablica ou sndrome de resistncia insulina, des-crita por Reaven 3,16. Freqentemente, esses indivduosapresentam hiperinsulinemia, hiperuricemia, hipertenso ar-terial e podem sofrer tambm de diabetes mellitus. Nveisbaixos de HDL-colesterol so fator de risco importante paraa aterosclerose 4, 17 . Nveis elevados de triglicrides, se noforem fator de risco isolado para aterosclerose, potenciali-zam os papis da LDL e HDL 18. Estudos experimentaismostram que a LDL pequena e densa mais facilmente modi-ficvel, induzindo formao de clulas espumosas de ma-neira mais intensa do que as LDL maiores e menos densas 19.A sndrome de resistncia insulina correlaciona-se com aobesidade do tipo central ou andrognica. O tecido adiposolocalizado nessa regio metabolicamente ativo e h exces-so de liberao de cidos graxos livres que, transportadosat o fgado, levam a aumento de produo de triglicrides 20.Os triglicrides sero liberados pelo fgado e transportadosnas VLDL. O excesso de triglicrides ser trocado por ste-res de colesterol das HDL, levando diminuio do coleste-rol carregado por essas lipoprotenas. Por sua vez, as part-culas de apolipoprotena A1 sero mais facilmente liberadasdas HDL, o que leva maior diminuio do nmero de HDLcirculantes. As partculas de LDL tambm mais ricas em tri-glicrides sero metabolizadas pela lipase heptica e tornar-se-o menores e mais densas.

A sndrome plurimetablica, associada s alteraesacima, e que indica um risco aumentado de eventos corona-

rianos, pode ser diagnosticada por critrios clnicos e labo-ratoriais, a presena de trs dos cinco critrios seguintes fazo diagnstico da sndrome 21: obesidade abdominal (cintura>102cm nos homens e >88cm nas mulheres, triglicrides150mg/dL, HDL-colesterol

6Avaliao geral - A avaliao inicial do paciente com obe-sidade em nada difere da realizada com os pacientes no obe-sos em consultrios de cardiologia. Procura-se nessa avalia-o sinais que diagnostiquem a doena aterosclertica e a pre-sena de fatores de risco para a mesma. Em outras palavras,objetiva-se qualificar o paciente quanto presena de doenaaterosclertica, j estabelecida, preveno secundria; ouquantificar o risco do surgimento desta doena, prevenoprimria. semelhana do que j se faz na terapia hipo-lipemiante, a intensidade e a urgncia no tratamento da obesi-dade so ditadas pelo risco de um evento aterotrombtico agu-do ou pela presena de co-morbidades relacionadas obesida-de como disfuno ventricular sistlica ou diastlica, infarto domiocrdio e acidente vascular cerebral ou perifrico. Natural-mente, sero tratados com maior urgncia os indivduos maisacometidos pelos efeitos da obesidade.

A proposta de se tratar a obesidade como preveno deeventos cardiovasculares est inserida em um programa amplo,que tambm envolve o tabagismo, o sedentarismo e os demaisfatores de risco tratveis. Deve-se portanto, procurar pela pre-sena desses fatores de risco, ao mesmo tempo em que se avaliao excesso de peso, para que se possa estimar adequadamente orisco cardiovascular e iniciar um programa de preveno. Almdisso, a obesidade provoca alteraes metablicas, como a resis-tncia insulina, a trade lipdica e a hipertenso arterial que soao mesmo tempo seus subprodutos e clssicos fatores de risco.Assim, o reconhecimento dessas alteraes ao mesmo tempoindicativo de risco cardiovascular e de morbidade atribuvel obesidade. Concluindo, a avaliao inicial do paciente obeso tema insubstituvel funo de estimar o risco cardiovascular global ereconhecer co-morbidades relacionveis obesidade.

Avaliao da obesidade 15 - O primeiro parmetro a serconsiderado na quantificao da obesidade deve ser, certa-mente, o ndice de massa corprea. Este ndice tem sido lar-gamente utilizado nos estudos clnicos, que relacionam aobesidade ao risco de infarto agudo do miocrdio e facil-mente calculado atravs da diviso do peso em kg pelo qua-drado da altura em metros.

IMC = Peso (kg) [(Altura(m)]2

Naturalmente, o ndice de massa corprea possui a limi-tao de ser pouco descritivo quanto distribuio de tecido

adiposo ou muscular de um determinado paciente. Neste ndi-ce s so levados em considerao o peso e a altura, o quepode classificar de forma semelhante um halterofilista e umindivduo obeso. Na descrio da casustica em um trabalhocientfico essa limitao pode levar a graves erros de interpre-tao. No entanto, na prtica clnica, a realizao do exame f-sico tradicional reduz acentuadamente a possibilidade de seagrupar semelhantemente indivduos com to distintas cons-tituies. Os mtodos de avaliao da distribuio de gorduracorporal, embora eficazes, no foram suficientemente avalia-dos como indicadores de risco cardiovascular. Desta forma, asua utilizao, na prtica clnica, no considerada necess-ria ou obrigatria. Ainda h controvrsia se existiria um limiara partir do qual haveria um aumento da mortalidade total.

Em uma metanlise 23 de 600 mil pessoas seguidas por15-30 anos, a mortalidade por todas as causas foi menor nasfaixas de ndice de massa corprea entre 23-28 kg/m2. Se-gundo as recomendaes do Instituto Nacional do CoraoPulmo e Sangue dos EUA 15, encontram-se sob risco au-mentado de doenas cardiovasculares todos os indivduosadultos com ndice de massa corprea 25kg/m2.

O segundo parmetro bsico e necessrio na avalia-o do paciente obeso relaciona-se diferenciao de doispadres distintos de obesidade 24. Trata-se da circunfern-cia abdominal e o que se diferencia a obesidade andrideou abdominal da obesidade ginecide. A obesidade abdo-minal, tambm descrita como em forma de ma, tem comoprincipais caractersticas a sua localizao, preferencialmen-te no abdome, e a sua associao com a manifestao dasndrome plurimetablica - resistncia insulina, trade lip-dica e hipertenso arterial 16. Em decorrncia destas mani-festaes, essa forma de obesidade est relacionada a ummaior risco cardiovascular e a sua identificao caracterizao paciente como de alto risco 25,26. exceo dos estereti-pos clssicos nessas duas formas de obesidade, as formasma e pra, a caracterizao de alguns pacientes pode noser to bvia e a forma mais precisa de se diferenciar a me-dida da circunferncia abdominal. Medindo-se a circunfe-rncia do abdome altura da cicatriz umbilical, em ortostase,e ao final da expirao, pode-se diagnosticar obesidade ab-dominal. Uma circunferncia abdominal >94cm nos homense >80cm nas mulheres foi identificada como marcadora derisco, e valores >102 no homem e >88 nas mulheres identifi-cam alto risco de hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes

Andrei C. Spsito, Raul D. Santos, Jos Antnio F. Ramires

Instituto do Corao do Hospital das Clnicas - FMUSP

III - Avaliao do Risco Cardiovascular no Excessode Peso e Obesidade

Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento I), 2002

Dire rizes sobre Obesidade

7

mellitus e doena cardiovascular 25,26. A medida da circunfe-rncia abdominal potencializa o valor do ndice de massacorprea at valores de 35kg/m2. Acima desses valores a de-terminao da circunferncia abdominal no acrescenta po-der discriminatrio 15. A sndrome plurimetablica pode serdiagnostica por trs dos cinco critrios a seguir 21: obesida-de abdominal (cintura >102cm nos homens e >88cm nas mu-lheres, triglicrides 150mg/dL, HDL-colesterol

8Dire rizes sobre Obesidade Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento I), 2002

dos obesos mrbidos. A presso diastlica final do ventr-culo esquerdo e a amplitude da onda A correlacionam-se po-sitivamente com o peso nos obesos. A disfuno diastlicaocorre independentemente do desenvolvimento de hiper-tenso e hipertrofia ventricular esquerda, podendo anteci-par alteraes da contratilidade 36.

A influncia do sobrepeso na funo cardaca tam-bm pode ser avaliada nos indivduos submetidos a cirur-gia baritrica. A perda de peso nestes pacientes acarreta di-

minuio do volume sangneo total, dbito cardaco e dovolume ventricular esquerdo37. H tambm diminuio damassa ventricular e melhora da funo ventricular tanto sis-tlica como diastlica.

Concluindo, estudos anatomopatolgicos, hemodin-micos, ecocardiogrficos e de bipsia endomiocrdica, almde acompanhamento aps cirurgia baritrica, permitem ca-racterizar a cardiomiopatia da obesidade como sendo umaentidade clnica distinta.

A sndrome da apnia obstrutiva do sono caracteri-zada por paradas respiratrias recorrentes durante o sonoem decorrncia da obstruo das vias areas superiores. Aobstruo das vias areas superiores ocorre como conse-qncia do relaxamento natural da musculatura durante osono. O evento respiratrio s termina com micro-despertar,que restabelece a patncia da via area colapsada, permitin-do desta forma que o indivduo volte a respirar. Esses even-tos respiratrios ocorrem inmeras vezes ao longo da noite,causando um sono fragmentado, no reparador, com con-seqente sonolncia diurna. Os indivduos com sndromeda apnia obstrutiva do sono, tipicamente, roncam alto eparadas respiratrias durante a noite que terminam com umgrande ronco podem ser observadas pelos familiares 38.

A asfixia recorrente durante a noite seguida de micro-despertares pode ter graves conseqncias sobre o siste-ma cardiovascular. Os pacientes com sndrome da apniaobstrutiva do sono apresentam tipicamente ativao do sis-tema nervoso autnomo simptico, no s durante a noite,mas tambm, durante o dia. A sndrome da apnia obstrutivado sono reconhecida como um fator de risco independentepara a determinao de hipertenso arterial sistmica 39 . Exis-tem evidncias de que a sndrome da apnia obstrutiva dosono fator de risco para outras doenas, tais como doenacoronariana isqumica e acidente vascular cerebral.

O padro ouro para o diagnstico da sndrome da ap-nia obstrutiva do sono a polissonografia noturna, com amonitorizao contnua durante o sono de vrios canais,incluindo EEG, movimentos respiratrios e saturao arteri-al de oxignio 38. O tratamento mais aceito para a sndromeda apnia obstrutiva do sono a aplicao noturna de ms-cara nasal conectada a gerador de fluxo contnuo de ar, deno-

minado CPAP (continuous positive airway pressure). Apresso gerada mantm a patncia das vias areas duran-te o sono, e na grande maioria dos casos, abole por comple-to os distrbios respiratrios noturnos. Das cirurgias nasvias areas superiores, a mais conhecida a uvalopala-tofaringoplastia, popular na dcada de 80, que mostrouuma efetividade baixa, com resultados satisfatrios em50% dos casos. Existem cirurgias realizadas no palato(lazer e radiofreqncia) que so efetivas para a reduode ronco, porm os efeitos sobre a sndrome da apniaobstrutiva do sono permanecem mal estudados. Prtesesdentrias com o avano mandibular podem ser tentadasnos casos de apnias leves.

importante destacar que apesar de pouco reconheci-da, a sndrome da apnia obstrutiva do sono freqente napopulao em geral. A prevalncia da sndrome da apniaobstrutiva do sono foi estimada, numa populao de adultosjovens de trabalhadores norte-americanos, em 2 a 4% 38.Essa prevalncia provavelmente muito mais alta entre osindivduos obesos e hipertensos, visto que a obesidade ofator de risco mais importante para a presena de sndromeda apnia obstrutiva do sono e a hipertenso uma de suasconseqncias 39,40. Entre os portadores de sndrome daapnia obstrutiva do sono j diagnosticada, cerca de 70%so obesos. tambm comum a observao clnica de que otratamento da sndrome da apnia obstrutiva do sono emindivduos obesos provoca um grande impacto na qualida-de de vida e muito desses passam a aderir melhor a progra-mas de controle de peso, com resultante perda de peso maisrpida. O controle da hipertenso arterial sistmica , emgeral, mais fcil aps o incio do tratamento da sndrome daapnia obstrutiva do sono.

Geraldo Lorenzi Filho

Instituto do Corao do Hospital das Clnicas - FMUSP

V - Apnia Obstrutiva do Sono, Obesidade e DoenasCardiovasculares

9Sendo a obesidade uma condio de risco para a sadee, em particular, um fator importante de causa e agravamentode doenas cardiovasculares, seu tratamento faz-se absolu-tamente necessrio.

Se o tratamento convencional (adequao alimentar eincentivo atividade fsica) falha, o uso de outras solu-es, como medicamentos ou eventualmente cirurgiabaritrica torna-se obrigatrio.

No concernente aos frmacos, os aspectos mais im-portantes so: 1) quando usar medicamentos; 2) tipos demedicamentos; 3) tempo de utilizao; 4) objetivo teraputi-co e 5) condies inerentes cardiologia.

1) Quando usar medicamentos - Como regra prtica,devem receber medicamentos antiobesidade os indivduoscom ndice de massa corprea > 30kg/m2 ou com ndice demassa corprea entre 25 e 30kg/m2 na presena de co-morbidades passveis de serem tratadas ou atenuadas coma perda de peso e nos quais o tratamento tradicional no le-vou a bons resultados 15,41.

2) Tipos de medicamentos - Os medicamentos, dosesmnimas e mximas, mecanismo de ao, efeitos colaterais econtra-indicaes esto apresentados na tabela I.

3) Durao do tratamento - Sendo a obesidade umadoena crnica, pressupem-se ser seu tratamento crnicotambm. Isto inclui o uso de medicamentos antiobesidade. possvel que alguns indivduos possam deixar de usarestes frmacos e manter o novo peso, mas se isto no forpossvel - e com esmagadora freqncia no o - o tratamen-to deve ser feito por toda a vida.

4) Objetivo teraputico - O objetivo do tratamento doobeso lev-lo ao que se chama sade metablica, cardio-vascular e respiratria.

Em outras palavras, deve-se almejar chegar a um pesoem que as condies associadas obesidade: hiperglice-mia, dislipidemia, hipertenso arterial, insuficincia cardaca,apnia do sono, etc, estejam ausentes ou atenuadas. Tendoem vista este propsito, unanime a opinio dos especialis-tas e da literatura mdica que uma perda de 5% a 10% do pe-so corpreo freqentemente suficiente para ser atingido

este objetivo. No portanto necessrio que se atinja o cha-mado peso ideal, que muitas vezes inatingvel 15,41.

5) Condies inerentes cardiologia - Como j ampla-mente aceito, obesidade fator muito importante de risco eagravo de doena cardiovascular e, portanto, o seu comba-te deve constar de primeira linha de atuao no pacienteque procura o cardiologista. Aqui esto includos ento ouso de frmacos contra a obesidade.

A opo por um ou outro medicamento depende decada paciente: doena de base, grau de obesidade, morbida-des e medicamentos associados, hbito alimentar, etc.

Como regra geral, o orlistat 41-44, que atua diminuindo aabsoro de gorduras no intestino, uma boa e segura op-o em pacientes com cardiopatia, porque no tem efeitosistmico, efetivo para se conseguir perda de peso e pare-ce ter efeito de diminuir o colesterol em parte independenteda perda de peso.

Por outro lado, por vezes o orlistat pode no ser a solu-o - ou no ser a nica soluo - para pacientes obesos, querdevido ao hbito alimentar do paciente (ex: paciente comcompulso alimentar), quer por um grau excessivo de obesi-dade que por vezes necessita a adio de outros frmacos.

Nestes casos, pode-se impor o uso de medicamentosque atuam no balano energtico (em particular diminuin-do a ingesto calrica). Dentre estes, a primeira escolha asibutramina 45, que atua diminuindo a ingesto alimentar eque aumenta tambm a queima calrica. A sibutramina uma medicao cujos estudos clnicos evidenciam bomperfil de segurana e seus efeitos colaterais so em geraldiscretos 41,45,46.

Do ponto de vista cardiovascular, a sibutramina tendea causar discreto aumento de freqncia cardaca (em tornode 5bpm) e uma discreta elevao na presso arterial (3 a4mmHg). A perda de peso por ela induzida, no entanto, levaem geral a uma diminuio dos nveis pressricos.

Os outros anorexiantes (anfepramona, femproporex emazindol) 43,47 so medicamentos que ainda podem ser utili-zados ou quando no h bons resultados com a sibutraminaou devido a condies econmicas, visto serem bem menos

VI - Tra amen o Farmacolgico do ObesoAspectos Relacionados ao Cardiologista

Alfredo Halpern, Mrcio Mancini, Max Grinberg, Adriano Segal

Disciplinas de Endocrinologia, Psiquiatria e Instituto do CoraoFaculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

10

Dire rizes sobre Obesidade Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento I), 2002

custosos. Devem ser administrados com muito cuidado empacientes cardacos, pois atuam estimulando as vias cate-colaminrgicas.

Os medicamentos fenilpropanolamina e efedrina 48,que eram utilizados como termognicos, devem ser elimina-dos pelo risco de causarem acidente vascular cerebralhemorrgico.

Alguns antidepressivos inibidores de captao deserotonina (fluoxetina, sertralina) podem eventualmente ser uti-lizados quando h presena de bulimia ou de depresso 43,49,50.Mais informaes encontram-se disponveis na internet noendereo: www.obeso.org.br

Tabela I - Drogas anti-obesidade: dosagem, mecanismo e stio de ao e efeitos colaterais mais freqentes

Categoria Princpio Dosagem Mecanismo e stio de ao Efeitos colaterais Contra indicaesativo diria mais freqentes

Redutor da ingesto. Anfepramona 40-150mg Inibe a recaptao e aumenta a Agitao, irritabilidade, Hipertenso grave noDerivado fenetilamnico liberao de noradrenalina insnia, boca seca, tontura, controlada, insuficinciasimpatomimtico (anorexiante) (hipotlamo) palpitaes, diminuio da libido cardaca ou coronariana

graves, doena psiquitrica,glaucoma, uso de IMAO

Redutor da ingesto. Femproporex 20 - 50mg Efeito direto da droga ou de Efeitos colaterais semelhantes Hipertenso grave noDerivado fenetilamnico seus metablicos (hipotlamo) aos da Anfepramona controlada, insuficinciasimpatomimtico (anorexiante) (intensidade menor) cardaca ou coronariana graves,

doena psiquitrica, glaucoma,uso de IMAO

Redutor da ingesto. Mazindol 1-3mg Inibe a recaptao da Efeitos colaterais semelhantes Hipertenso grave noDerivado triciclo noradrenalina e dopamina ao da anfepramona; cardaca ou coronariana graves,simpatomimtrico (anorexiante) (hipotlamo e sistema lmbico) sensao de pnico doena psiquitrica,

glaucoma, uso de IMAO

Redutor da ingesto. Sibutramina 10-20mg Inibe a recaptao de Cefalia, boca seca, Hipertenso moderada ou grave noDerivado dimetilamnico noradrenalina e serotonina insnia, tontura, controlada, insuficincia cardacasimpatomimtrico e (hipotlamo) constipao intestinal ou coronariana graves,serotoninrgico (sacietgeno) doena psiquitrica,

glaucoma, uso de IMAO

Redutor da absoro Orlistat 360mg Bloqueio do stio de Diminuio da consistncia das fezes, Doenas graves dode nutrientes (mal absortivo) ligao das lipases (duodeno) aumento do nmero de evacuaes, sistema gastrintestinal

fezes oleosas, urgncia eincontinncia fecal (rara)

Concluindo, a obesidade, sendo condio certamenteagravante de doenas cardiovasculares, deve ser tratadapelo cardiologista com a mesma seriedade com que so tra-tadas a hipertenso arterial, a hipercolesterolemia, o taba-gismo, etc.

A orientao nutricional e o incentivo atividade fsicaso os pilares do tratamento do paciente obeso. Muitas ve-zes, no entanto, por diversos motivos, necessria a adiode medicamentos antiobesidade. Temos atualmente no mer-cado remdios eficazes que podem e devem ser administra-dos, desde que criteriosamente.

11

1) Indicaes - Pacientes com ndice de massa corp-rea > 40kg/m2 ou > 35kg/m2 com co-morbidades, refratriosao tratamento convencional (dieta, atividade fsica e farma-coterapia) 3,15.

Co-morbidades que devem ser consideradas na indi-cao cirrgica 51: artropatia mecnica; diabetes mellitus in-sulino resistente; hipertenso arterial sistmica; dislipide-mia; doena arterial coronariana; obstruo linftica ou ve-nosa de membros inferiores; apnia do sono; hipertensopulmonar; cardiomiopatia da obesidade 52.

2) Contra-indicaes 51 - Doenas psiquitricas; abu-so substncias ativas; no aderncia a tratamentos prvios;idade > 50 anos e cirurgias abdominais prvias no devemser consideradas contra indicaes absolutas.

VII - Tra amen o Cirrgico da Obesidade - Aspec osCardiovasculares

Artur Garrido, Fbio Fernandes

Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Instituto do CoraoHospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Fig. 1 - Gastroplastia vertical com bandagem;

3) Tipos de cirurgia 53-54 - Existem dois tipos princi-pais de operaes utilizados hoje: A) operaes restriti-vas: elas reduzem a capacidade de armazenamento do es-tmago em cerca de 20ml e restringem a sada desta pe-quena cmara pela aplicao de um anel anelstico;gastroplastia vertical com bandagem (fig. 1). Pode serfeita por laparatomia convencional ou por laparoscopia;bandagem gstrica ajustvel (fig. 2). Realizada atravs delaparoscopia.

As operaes exclusivamente restritivas tem efeitomenos intenso sobre a reduo ponderal. Resultam em m-dias de perda de 40 a 50% do excesso de peso a longo prazo,mas falham em muitos casos de pacientes que gostam dedoces; B) Operaes que associam restrio gstrica

Fig. 2 - Cirurgia de bandagem gstrica ajustvel.

12

Dire rizes sobre Obesidade Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento I), 2002

Fig. 3 - Cirurgia de restrio gstrica com desvio gastrointestinal de trnsito alimentar.

Referncias

1. Lotufo PA. Mortalidade precoce por doenas do corao no Brasil; comparaocom outros pases. Arq Bras Cardiol 1998; 70: 321-5.

2. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body mass index andmortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105.

3. I Consenso Latino Americano de Obesidade, Associao Brasileira de EstudosSobre Obesidade acessado na Internet na pgina www.abeso.org.br em 6/11/2001.

4. Monteiro CA, DA Benicio MH, Conde WL, Popkin BM. Shifting obesitytrends in Brazil. Eur J Clin Nutr 2000 54: 342-6.

5. Monteiro CA, Mondini L, Costa RB. Mudanas na composio e adequaonutricional da dieta familiar nas reas metropolitanas do Brasil (1988-1996).Rev Sade Pblica 2000; 34: 251-8.

6. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolicabnormalitiesthe role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. NEngl J Med 1996; 334: 374-81.

7. Su HY, Sheu WH, Chin HM, Jeng CY, Chen YD, Reaven GM. Effect of weight losson blood pressure and insulin resistance in normotensive and hypertensiveobese individuals. Am J Hypertens 1995; 11: 1067-71.

8. Hall JE. Pathophysiology of obesity hypertension. Curr Hypertens Rep 2000;2:139-47.

9. Zavoral JH. Treatment with orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients.J Hypertens 1998; 16: 2013-7.

10. McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, et al. Efficacy and safety of sibutramine inobese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000; 160: 2185-91.

11. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the associationbetween sleep-disordered breathing and hypertension. N Eng J Med 2000;342: 1379-84.

12. Carvalho CR, Thirone AC, Gontijo JA, Velloso LA, Saad MJ. Effect of captopril,losartan, and bradykinin on early steps of insulin action. Diabetes 1997; 46:1950-7.

13. Zanella MT, Kohlmann O Jr, Ribeiro AB. Treatment of obesity hypertension anddiabetes syndrome. Hypertension 2001; 38(3 Pt 2): 705-8.

14. Eckel RH. Obesity and heart disease: a statement for healthcare professionals from

the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 1997; 96:3248-50.

15. National Heart, Lung, and Blood Institute/National Institutes of Diabetes andDigestive and Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: the evidencereport. Bethesda: National Institutes of Health, 1998: 1-228.

16. Reaven GM. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. PhysiolRev 1995; 75: 473-86.

17. Barter PJ, Rye KA. High density lipoproteins and coronary heart disease.Atherosclerosis 1996; 121: 1-12.

18. Austin MA. Epidemiology of hypertriglyceridemia and cardiovascular disease.Am J Cardiol 1999; 83(9B): 13F-16F.

19. Lamarche B, Tchernof A, Mauriege P, et al. Fasting insulin and apolipoprotein Blevels and low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heartdisease. JAMA 1998; 279: 1955-61.

20. Howard BV. Obesity and lipoprotein metabolism: relationship to cardiovascu-lar disease. In: Fletcher GF, Grundy SM, Hayman L. Obesity Impact on Cardiovas-cular Disease. Eds. Futura Publishing: Armok, 1999: 155.

21. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97.

22. III Diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de preveno da ateroscle-rose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.Arq Bras Cardiol; 2001; 77(supl. III): 1-48.

23. Troiano RP, Frongillo EA Jr, Sobal J, Levitsky DA. The relationship betweenbody weight and mortality: a quantitative analysis of combined information fromexisting studies. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20: 63-75.

24. Arner P. Not all fat is alike. Lancet 1998; 351: 1301-2.25. Bouchard C, Bray GA, Hubbard VS. Basic and clinical aspects of regional fat dis-

tribution. Am J Clin Nutr 1990; 52: 946-50.26. Han TS, van Leer EM, Seidell JC, et al. Waist circunference action levels in the

identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a randomsample. BMJ 1995; 311: 1401-5.

27. Smith HL, Willius FA. Adiposity of the heart. Arch Intern Med 1933; 52: 911-31.

com desvio gastrointestinal do trnsito alimentar (fig. 3)Podem ser executadas por via convencional ou laparos-cpica. So mais eficientes quanto s perdas ponderais alongo prazo: diminuies mdias de 60 a 80% do excesso depeso. Raramente falham, mesmo em apreciadores de doces,porque provocam sintomas do tipo dumping.

4) Complicaes cirrgicas - As mais comuns soincisionais, como seromas, abcessos e hrnias (10 a 20%).Complicaes graves ocorrem em cerca de 3% dos casos,no ps operatrio imediato: broncopneumonias, emboliapulmonar; deiscncia de pontos gastrointestinais (obrigan-do s vezes a reoperaes). Mortalidade: 1%.

5) Objetivos teraputicos e resultados 51,55-57 Perda de50 a 60% do excesso de peso, pelo menos; diminuio dondice de massa corprea de cerca de 10kg/m2, pelo menos;controle dos nveis glicmicos conseguido em 90% dos pa-cientes diabticos; controle da hipertenso conseguido em2/3 dos casos; aumento de lipoprotenas de alta densidade(HDL) e diminuio do colesterol; diminuio do nvel de tri-glicrides; desaparecimento da apnia do sono; reduo damassa ventricular esquerda e melhora da funo sistlica ediastlica; controle dos sintomas (dispnia e dor torcica) eaumento da atividade fsica; alvio dos sintomas dasartropatias.

Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento I), 2002

Dire rizes sobre Obesidade

13

28. Lillington GA, Anderson MA, Brandenberg RO. The cardiorespiratorysyndrome of obesity. Dis Chest 1957; 32: 1-20.

29. Nakajima T, Jujioka S, Tokunaga K. Non-Invasive study of left ventricularperformance in obese patients: influence of duration of obesity. Circulation1985; 71: 481-6.

30. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, Levy D. The impact of obesity on leftventricular mass and geometry: the Framingham heart study. JAMA 1991; 266:231-6.

31. Kasper EK, Hruban RH, Baughaman KL. Cardiomyopathy of obesity: a clinicopathologic evaluation of 43 obese patients with heart failure. Am J Cardiol1992;70: 921-4.

32. Alexander JK. The cardiomyopathy of obesity. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27:325-34.

33. Benotti PN, Bistrian B, Benotti JR, Blackburn G, Forse RA. Heart disease andhypertension in severe obesity: the benefits of weight reduction. Am J Clin Nutri1992; 55: 586s-90s.

34. Scmieder RE, Messerli FH. Obesity hypertension. Med Clin North Am 1987; 71:991-1001.

35. Sasson Z, Rasooly Y, Bhesania T, Rasooly I. Insulin resistance is an importantdeterminant of left ventricular mass in obese. Circulation 1993; 88: 1431-6.

36. Zarich SW, Kowalchuc GL, Maureen P, Benotti PN, Mascioli EA, Nesto RW.Left ventricular filling abnormalities in asymptomatic morbid obesity. Am JCardiol 1991; 68: 377-81.

37. Alpert MA, Terry BE, Madhuri M, et al. Cardiac morphology and left ventricularfunction in normotensive morbidly obese patients with and without congestiveheart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol 1997; 80:736-40.

38. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathingamong middle-aged adults. N Eng J Med 1993; 328: 1230-5.

39. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the associationbetween sleep-disordered breathing and hypertension. N Eng J Med 2000;342: 1379-84.

40. Silverberg D, Oksenberg A, Laina A. The joint committee on prevention,detection, evaluation and treatment of high blood pressure and obstructive sleepapnea: let their silence not be matched by the silence of the ordinary physician.Arch Intern Med 1998; 158: 1272-73.

41. Bray GA, Greenway FL. A Review of current and potential drugs for treatment ofobesity. Endocr Rev 1999; 20: 805-75.

42. Kolanowski J. A risk-benefit assessment of anti-obesity drugs. Drug Saf 1995:20: 119-31.

43. Halpern A, Mancini MC. Obesidade. Rev Bras Med 2001; 57- 77.44. Davidson MH, Hauptman MD, Di Girolamo M, et al. Weight control and risk

factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. JAMA 1999 ;281: 235-42.

45. James P, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance afterweight loss: a randomized trial. Lancet 2000; 356: 2119-25.

46. Sengle HM, Gesseen DH, Hii JO. Effect of sibutramine on resting metabolic rateand weight loss in overweight woman. Obes Res 1998; 6: 115-21.

47. Matos AG. Tratamento da obesidade: anorexgenos. Obesidade. Halpern A,Matos AG, Suplicy H, Mancini M, Zanella MT, (eds). So Paulo: Ed. Lemos.1998; 14: 281.

48. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al. Phenylpropanolamine and the risk ofhemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 1826-32.

49. Pijl H, Koppeschaar HP, Willekens FL, Op de Kamp I, Veldhuis HD, MeindersAE. Effect of serotonin re-uptake inhibition by fluoxetine on body weight andspontaneous food choice in obesity. Int J Obes 1991; 15: 237-42.

50. Ricca V, Mannucci E, Di Bernardo M, Rizzello SM, Cabras PL, Rotella CM.Sertraline enhances the effects of cognitive-behavioral treatment on weightreduction of obese patients. J Endocrinol Invest 1996; 11: 727-33.

51. Balsinger BM, Murr MM, Poggio JL, Sarr MG. Bariatric Surgery: surgery forweight control in patients with morbid obesity. Med Clin North Am 2000; 84:477-89.

52. Alpert MA, Terry BE, Lambert CR, et al. Factors influencing left ventricularsystolic function in nonhypertensive morbidly obese patients, and effect ofweight loss induced by gastroplasty. Am J Med 1993; 71: 733-7.

53. Garrido Jr AB. Cirurgia em obesos mrbidos-experincia pessoal. Arq BrasEndrocrinol Metab 2000; 44: 106-13.

54. Garrido Jr AB. Tratamento da obesidade mrbida. In: Obesidade. So Paulo:Lemos Editorial, 1998.

55. Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L. Relief of cardiopulmonarysymptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss;results from the Swedish obese subjects study. Arch Intern Med 2000; 160:1797-802.

56. Sgerman HJ, Fairman R, Sood RK, Engle K, Wolfe L, Kellum JM. Long-term effectsof gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity. Am J Clin Nutr1992; 55: 597S-601S.

57. Alpert MA, Terry BE, Madhuri M, et al. Cardiac morphology and left ventricularfunction in normotensive morbidly obese patients with and without congestiveheart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol 1997; 80: 736-40.

14