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O Ressarcimento ao SUS: Análise do perfil de utilização do Sistema Único de Saúde segundo período da contratação dos planos Maria Angela Nogueira Scatena Dissertação a ser apresentada para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública Sub-área: Regulação em Medicina Supletiva, na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Osvaldo Cruz Orientador: José Mendes Ribeiro Rio de Janeiro 2004
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O Ressarcimento ao SUS: Análise do perfil de utilização do Sistema Único de Saúde segundo
período da contratação dos planos
Maria Angela Nogueira Scatena
Dissertação a ser apresentada para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública Sub-área: Regulação em Medicina Supletiva, na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Osvaldo Cruz
Orientador: José Mendes Ribeiro
Rio de Janeiro 2004
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Agradecimentos
Agradeço à Rebecca Rappel, que preparou a base de dados utilizada neste trabalho, com
zelo e interesse, além da competência que é característica de seus trabalhos
Ao Paulo Coutinho Pinto e à Rejane Sayuri Izaki, com quem contei na difícil tarefa de
transformar a enormidade de dados em informações, agradeço a paciência, a dedicação e o
coleguismo desinteressado
A todos os Colegas da Agência Nacional de Saúde, com os quais dividi este maravilhoso
retorno às salas de aula, também a todos os outros com os quais partilhei as experiências
destes anos de trabalho, agradeço o crescimento que o convívio me proporcionou
Aos nossos Professores, que nos fizeram parceiros deste fantástico mundo do
conhecimento e da busca criativa
Aos Professores Dr. Nilson do Rosário Costa e Dra. Lenaura Vasconcelos Costa Lobato, por aceitarem integrar a Banca.
Ao Mendes, pelo apoio e orientação, e pelo incentivo, nos momentos decisivos
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Resumo Com o início da implantação das políticas regulatórias em saúde suplementar, com o
advento da Lei 9656/98 e a criação da ANS através da Lei 9661/00, diversos institutos
foram criados com a finalidade de regulamentar as práticas deste mercado. Dentre estes,
ocorreu a regulamentação do chamado Ressarcimento ao SUS (artigo 32 da Lei 9656/98),
com a finalidade de retornar aos cofres públicos os gastos por estes suportados no
financiamento da assistência a beneficiários de planos privados de assistência médica
hospitalar. Dentre os processos criados com a finalidade de implantar o referido
ressarcimento foram criados o Cadastro de Beneficiários da ANS e um sistema de
cruzamento de dados entre este cadastro e a faturamento das contas hospitalares do Sistema
Único de Saúde. Às informações obtidas com estes procedimentos juntam-se informações
relativas ao Cadastro de Operadoras e Cadastro de Produtos. A partir destas informações
realizamos o presente estudo, comparando a morbidade segundo a 10º revisão da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
separando os beneficiários segundo vinculação a planos anteriores ou planos posteriores ao
advento da Lei 9656/98. Esta distinção entre beneficiários vinculados a planos anteriores ou
posteriores foi realizada com o objetivo de verificar se o perfil de utilização do sistema
Único de Saúde altera-se, no passar do tempo, e se altera-se quais são as mudanças
ocorridas. Foi possível observarmos que é identificada pequena quantidade de AIH em
relação ao total de internações realizadas no Sistema Único de Saúde, mas que estas têm
valores médios mais elevados. Observamos ainda que, aparentemente existe seletividade
para a escolha da cobertura assistencial contratada, tendo ocorrido uma diminuição dos
cadastros de beneficiários de planos com cobertura para obstetrícia np estado de São Paulo,
com o conseqüente aumento das internações para o capítulo XV - Gravidez, parto e
puerpério no Sistema Único de saúde em São Paulo.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde; Regulação em Saúde Suplementar, Saúde Suplementar; Políticas Públicas
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Abstract Since health markets regulatory policies, established by Act 9.656/1998, and the creation of
National Supplementary Health Agency (ANS, in original), Act 9.961/2000, several rules
have been settled to regulate private health market. It has been established on Act
9656/1998 (article 32), that insurers and private health plan organizations reimburse Unique
Public System (SUS, in original) in case their enrollees have had assistance by the public
health system. ANS has built an information system to match the identification of private
enrollees with the SUS hospital accounts’ data. This study´s purpose is to compare
morbidity according to IDC-10 of the enrollees who have contracted their plans before and
after Act 9656/1998 and have been assisted by public health system. The purpose is to
verify if public services utilization profile has changed through years and what kind of
changes can be observed. We notice that few private users were identified utilizing the
public system , mainly for higher costs and complexity procedures. After Act 9.656/98, it
has also been observed a decrease of new private contracts which cover obstetrics in São
Paulo state.
Key words: Health Markets Regulation; Unified Health System; Public Policies.
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SUMÁRIO
1 POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL E SISTEMAS DE ATENÇÃO................ 16
1.1 BREVE HISTÓRICO.................................................................................................. 16 1.2 OS PLANOS PRIVADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE ........................................................ 19 1.3 A CRIAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS ................................................. 26 1.4 SITUAÇÃO ATUAL .................................................................................................. 30
2 REFORMA DO ESTADO, AGÊNCIAS REGULADORAS E REGIME REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR .......................................................... 34
2.1 A REFORMA DO ESTADO........................................................................................ 34 2.2 A CRIAÇÃO DAS AGÊNCIAS REGULADORAS........................................................... 37 2.3 REGIME REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR ................................................. 39
3 CARACTERÍSTICAS DA SAÚDE SUPLEMENTAR E REGULAMENTAÇÃO RECENTES......................................................................................................................... 42
3.1 O RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS.................................... 42 3.2 A TABELA NACIONAL ÚNICA DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS –TUNEP . 46 3.3 A IDENTIFICAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS ................................................................... 49 3.4 ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTURA E SEGMENTAÇÃO DE PLANOS ................... 56 3.5 OS CONTRATOS ANTIGOS E A ADAPTAÇÃO DOS PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98 59
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................ 63
4.1 METODOLOGIA ...................................................................................................... 63 4.2 OS BANCOS DE DADOS .......................................................................................... 66
5 ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DO RESSARCIMENTO SEGUNDO TIPO DE CONTRATO ....................................................................................................................... 69
5.1 COMENTÁRIOS GERAIS.......................................................................................... 69 5.2 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................. 72
5.2.1 Gravidez, parto e puerpério – Capítulo XV da CID 10 ............................... 73 5.2.2 Doenças do aparelho circulatório - Capítulo IX da CID 10........................ 75 5.2.3 Doenças do aparelho respiratório – O capítulo X da CID 10 ..................... 77 5.2.4 Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas – O capítulo XIX da CID 10 .......................................................................... 78 5.2.5 Doenças do aparelho digestivo – O capítulo XI da CID 10......................... 79
5.3 A ANÁLISE DOS DEMAIS CAPÍTULOS ...................................................................... 81 5.4 OUTRAS VARIÁVEIS ANALISADAS: COMENTÁRIOS ................................................. 83
6 CONCLUSÕES........................................................................................................... 88
7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA.......................................................................... 94
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Anexos Anexo 1 - Tabelas completas dos capítulos da CID 10, conforme freqüência e valores
financeiros das ocorrências no Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002. bem como a freqüência e valores financeiros (SUS), também por capítulos da CID 10, em relação às AIH identificadas no mesmo estado e período.
Anexo 2 - Tabelas completas relativas às variáveis levantadas Anexo 3 - Nota Técnica das Informações Consolidadas
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Lista de tabelas
TABELA 1: INTERNAÇÕES EM HOSPITAIS PRÓPRIOS, CONTRATADOS SOB CONVÊNIO, 1971 – 1977, EM 1000............................................................................................................... 21
TABELA 2: QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS ATIVOS POR CLASSIFICAÇÃO DE OPERADORAS, BRASIL, 2003. ............................................................................................................... 25
TABELA 3DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, SEGUNDO PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9.656/98.60
TABELA 4:QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, SEGUNDO O PERÍODO DO CONTRATO, NO ESTADO DE SÃO PAULO E NO BRASIL, NOS ANOS DE 2000 A 2002, E SUAS RELAÇÕES PERCENTUAIS......................................................... 69
TABELA 5 PERCENTUAL DE COBERTURA DA POPULAÇÃO DO ESTADO DE SÃO PAULO, POR PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, NOS ANOS DE 2000 A 2002. .................... 71
TABELA 6 TOTAL DE AIH IDENTIFICADAS EM SÃO PAULO, TOTAL DE CONTRATOS POR TIPO E TAXA (POR 1000), NOS ANOS DE 2000, 2001 E 2002...................................................... 71
TABELA 7 FREQÜÊNCIA DE AIH COM CAPÍTULO XV DA CID 10, NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E EM AIH IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98, NOS ANOS DE 2000 A 2002. ............................................................................ 73
TABELA 8 QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS COM COBERTURA OBSTÉTRICA, TOTAL DE BENEFICIÁRIOS CADASTRADOS E SEUS PERCENTUAIS, SÃO PAULO, 2000 A 2002, POR ÉPOCA DA CONTRATAÇÃO.............................................................................................. 74
TABELA 9 VALORES MÉDIOS DAS AIH DO CAPÍTULO XV NOS ANOS DE 2000 A 2002, CONFORME OCORRÊNCIA NO SUS, OU IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES OU POSTERIORES À LEI 9656/98. ......................................................................................... 74
TABELA 10 FREQÜÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA CID 10 CAP. IX, NO SUS E EM AIH IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98, 2000 A 2002. 76
TABELA 11 VALORES MÉDIOS DAS AIH DO CAPÍTULO IX NOS ANOS DE 2000 A 2002, CONFORME OCORRÊNCIA NO SUS, OU IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES OU POSTERIORES À LEI 9656/98. ......................................................................................... 77
TABELA 12 FREQÜÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA, CID 10 CAP. X, NO SUS E EM AIH IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98, 2000 A 2002............................................................................................. 77
TABELA 13 VALORES MÉDIOS DAS AIH DO CAPÍTULO X, NOS ANOS DE 2000 A 2002, CONFORME OCORRÊNCIA NO SUS, OU IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES OU POSTERIORES À LEI 9656/98. ......................................................................................... 78
TABELA 14 FREQÜÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA, CID 10 CAP. XIX, NO SUS E EM AIH IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98, 2000 A 2002. ............................................................................................ 79
TABELA 15 VALORES MÉDIOS DAS AIH DO CAPÍTULO XIX NOS ANOS DE 2000 A 2002, CONFORME OCORRÊNCIA NO SUS, OU IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES OU POSTERIORES À LEI 9656/98. ......................................................................................... 79
TABELA 16 FREQÜÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA, CID 10 CAP. XI, NO SUS E EM AIH IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98, 2000 A 2002............................................................................................. 80
TABELA 17 VALORES MÉDIOS DAS AIH DO CAPÍTULO XI NOS ANOS DE 2000 A 2002, CONFORME OCORRÊNCIA NO SUS, OU IDENTIFICADAS EM PLANOS ANTERIORES OU POSTERIORES À LEI 9656/98. ......................................................................................... 80
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TABELA 18 TOTAIS DE AIH IDENTIFICADAS PARA RESSARCIMENTO, EM PLANOS ANTERIORES E POSTERIORES À LEI 9656/98 E TOTAL DE AIH NO SUS, NO ESTADO DE SÃO PAULO, NOS ANOS DE 2000 A 2002, E SUAS RELAÇÕES PERCENTUAIS. ....................................... 82
TABELA 19 QUANTIDADE DE AIH IDENTIFICADAS POR SEXO E FAIXA ETÁRIA (CONFORME RN 63) NO ESTADO DE SÃO PAULO, NOS ANOS DE 2000 A 2002. ......................................... 84
TABELA 20 QUANTIDADE ABSOLUTA E RELATIVA DE AIH IDENTIFICADAS NO ESTADO DE SÃO PAULO, POR CLASSIFICAÇÃO E PORTE DA OPERADORA, 2000 A 2002. ........................... 85
TABELA 21 QUANTIDADE ABSOLUTA E RELATIVA DE AIH IDENTIFICADAS NO ESTADO DE SÃO PAULO, POR CLASSIFICAÇÃO E NATUREZA DO PRESTADOR, 2000 A 2002. ..................... 86
TABELA 22 VALOR MÉDIO DAS AIH IDENTIFICADAS NO ESTADO DE SÃO PAULO, POR CLASSIFICAÇÃO E NATUREZA DO PRESTADOR, 2000 A 2002. ......................................... 87
Lista de quadros
QUADRO 1MODELOS DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE............................................................ 32 QUADRO 2 DESENHO ORGANIZACIONAL E REGIME LEGAL DAS AGÊNCIAS REGULADORAS –
1996 – 2000. BRASIL. ................................................................................................... 39 QUADRO 3 DESENHO ORGANIZACIONAL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
(ANS). .......................................................................................................................... 41
Lista de Anexos
Anexo 1
Tabelas completas dos capítulos da CID 10, conforme freqüência e valores financeiros das
ocorrências no Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002.
bem como a freqüência e valores financeiros (SUS), também por capítulos da CID 10, em
relação às AIH identificadas no mesmo estado e período.
Tabela 1: Morbidade no Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo, por Capítulos da
CID 10, valores físicos e financeiros, anos de 2000 a 2002.
Tabela 2: Morbidade nas AIH identificadas, no estado de São Paulo, por Capítulos da CID
10, valores físicos, anos de 2000 a 2002.
Tabela 3: Morbidade nas AIH identificadas, no estado de São Paulo, por Capítulos da CID
10, valores financeiros, anos de 2000 a 2002.
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Tabela 4: Valores médios das AIH faturadas ao Sistema Único de Saúde e nas AIH
identificadas para ressarcimento por época da contratação, por capítulo da CID 10, no
estado de São Paulo, anos de 2000 a 2002.
Tabela 5: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São
Paulo, em ordem decrescente de valores financeiros, por Capítulos da CID 10, anos de
2000 a 2002, classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
Tabela 6: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São
Paulo, em ordem decrescente de freqüência, por Capítulos da CID 10, anos de 2000 a 2002,
classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
Tabela 7: Percentuais de AIH identificadas em planos anteriores e posteriores à Lei
9656/98 em relação à ocorrência no Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo, de
2000 a 2002.
Tabela 8: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São
Paulo, em ordem decrescente utilização, por Capítulos da CID 10, anos de 2000 a 2002,
classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
Anexo 2 – Tabelas completas relativas às variáveis levantadas
Tabela 1: Quantidade de beneficiários no estado de São Paulo, por segmentação de planos,
em contratos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 2000 a 2002.
Tabela 2: Quantidade de AIH identificadas no estado de São Paulo, por segmentação de
planos, em contratos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 2000 a 2002.
Tabela 3: Valores das AIH identificadas, seus percentuais e valores médios, por sexo e
faixa etária, no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002.
Tabela 4: Rede hospitalar do SUS no Estado de São Paulo, nos meses dezembro 2000,
2001 e 2002.
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Anexo 3
Nota Técnica das Informações Consolidadas
Lista de abreviaturas
ANATEL: Agência Nacional de Telecomunicações
ANEEL : Agência Nacional de Energia Elétrica
ANP: Agência Nacional de Petróleo
ANS: Agência Nacional de Saúde
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CID 10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, 10º revisão
CNSP: Conselho Nacional de Saúde Suplementar
CONSU: Conselho Nacional de Saúde Suplementar
CPF: Cadastro de Pessoas Físicas
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OGU: Orçamento Geral da União
PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PND: Plano Nacional de Desenvolvimento
RDC: resolução Diretoria Colegiada
RE: Resolução Executiva
RN: Resolução Normativa
SUS: Sistema Único de Saúde
SUSEP: Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda
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Introdução
Ao par das formulações orientadas ao fortalecimento das instituições públicas
encontradas na Constituição Federal de 1988, e dos princípios consagradores da
universalidade do acesso e integralidade de cobertura a todos os brasileiros o que na prática
ocorre no país é a formação de um sistema híbrido de financiamento e provimento de
serviços de saúde, composto de redes pouco articuladas que atendem de forma diferenciada
aos distintos grupos populacionais.
Isto porque, desde o final da década de 60, a implantação de políticas públicas de
privilegiamento do setor privado, através do financiamento para a instalação da rede
assistencial necessária ao atendimento da população previdenciária do Instituto Nacional de
Previdência Social e posterior compra de serviços desta mesma rede, e do conseqüente
sucateamento assistência pública, permitem o surgimento de diversas modalidades de
empresas voltadas para a intermediação ou prestação de serviços médicos hospitalares,
constituindo-se assim o hoje chamado sistema de saúde suplementar.
Segundo estimativas da Coordenação de Convênios da Secretaria de Assistência
Médica do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), existiam em 1977, entre
segurados do instituto e seus dependentes, um total de 4.337.187 beneficiários (10% da
população beneficiária) sendo atendidos através de convênios celebrados entre o INPS e as
chamadas empresas de medicina de grupo. Esta parcela populacional diferencia-se por
pertencer à mão de obra de grandes organizações, com média salarial superior à média
nacional, e localiza-se sobretudo no estado de São Paulo. Dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios, (IBGE,1998) informam que aproximadamente 40% da população
do estado eram, neste ano, coberta por planos privados de assistência médica, com um total
de 13. 891.367.
Além disso, encontrando as condições econômicas satisfatórias este mercado
cresceu e criou condições para o seu auto-financiamento.
Durante um período de aproximadamente 30 anos o setor de saúde suplementar
cresceu e funcionou como um setor não regulado, pois somente as operadoras de seguros de
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saúde, eram fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), órgão do
Ministério da Fazenda sendo que as demais operadoras nunca obedeceram a regras
específicas, nem submetiam-se à fiscalização de órgão específico.
Em 03 de junho de 1998 é promulgada a Lei 9.656, marco regulatório dos planos e
seguros privados de assistência à saúde, e em 28 janeiro de 2000, através da Lei 9.961, cria-
se a Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia especial do Ministério da Saúde,
órgão de regulação, normatização controle e fiscalização das atividades que garantam
assistência suplementar à saúde.
A regulação foi o caminho através do qual o Estado direcionou seu modo de ação e
intervenção na economia, em consonância com as diretrizes políticas traçadas pelo Plano
Diretor de Reforma do Aparelho do Estado de 1995. Isto porque, além dos aspectos
referentes à maximização da eficiência em mercados caracterizados pela concentração de
poder econômico ou naqueles marcados por significativas barreiras à entrada, as falhas de
mercado relacionadas às externalidades, a correção das assimetrias informacionais, também
justificam a utilização de mecanismos de regulação na busca da melhoria das condições do
mercado.
É no artigo 32 da Lei 9656/98 que vamos encontrar o dispositivo legal no qual se
baseia o presente estudo: o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde. Referido instituto
dispõe que: serão ressarcidos pelas operadoras, de acordo com normas a serem definidas
pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou
privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS”.
A discussão da “devolução” aos cofres públicos dos valores gastos na assistência
por este financiada, a beneficiários de planos privados de saúde ocupa lugar na agenda
desde de há muito, podendo ser identificada já em 1975, em norma do extinto INPS. Tal
norma previa a cobrança à empresa de medicina de grupo de eventual atendimento
realizado a pacientes oriundos dos chamados “convênios empresa”, aos quais o Instituto
estava desobrigado.
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No entanto, não encontramos regras sobre a viabilização destas cobranças, e
somente no final da década de 80 e início de 90, surgem novamente normas isoladas em
alguns estados, ou mesmo municípios, tratando sobre o assunto, sem entretanto alcançarem
implantação.
A questão assume especial importância se considerarmos que segundo dados
amplamente divulgados, 80% da rede hospitalar tem vínculos com o Sistema Único de
Saúde, atingindo a cifra de 91% na região sul. Além disso, verifica-se que 40% dos
hospitais tem vínculos contratuais com o Sistema Único de Saúde e com empresas privadas
de planos privados de assistência à saúde.
Esta configuração do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela sobreposição de
rede de atendimento entre o serviço financiado ora pelo público, ora pelo privado, mantêm
acesa uma discussão sobre qual seria a parcela da população de beneficiários de planos de
saúde que estaria utilizando, conforme garantia constitucional que possuem, os serviços
financiados pelo sistema público de saúde.
Questiona-se ainda para quais os tipos de internação estaria a rede pública sendo
utilizada para atendimento de pacientes vinculados a planos privados de assistência à saúde,
ou seja, se haveria uma seletividade orientada para o atendimento de alta complexidade ou
a procedimentos de alto custo.
Além disso, as recentes normas de regulação do mercado formuladas pela Agência
Nacional de Saúde, obrigando a assistência a todas as doenças relacionadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
regras definidoras de períodos de carências, coberturas parciais temporárias devido a
doenças e lesões pré existentes, a obrigatoriedade do oferecimento de plano referência por
todas as operadoras, isto tudo em todos os contratos celebrados após o advento do marco
legal (Lei 9656/98), deveriam, a priori, modificar o perfil da utilização do Sistema Único de
Saúde por beneficiários de planos novos (posteriores à legislação).
Assim, este estudo tem o objetivo de analisar mudanças no perfil de utilização de
serviços de saúde prestados pelo SUS no Estado de São Paulo para beneficiários de planos
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anteriores e posteriores à Lei 9656/98, através dos dados encontrados nas Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) identificadas pela ANS com a finalidade de promover-se o
ressarcimento ao SUS.
Para tanto, nos propusemos a fazer, no capítulo I, um breve histórico sobre as
políticas de saúde no Brasil, desde a década de 20 do século passado, chegando à
implantação do Sistema Único de Saúde, com o advento da Constituição Federal de 1988.
Para tanto, por óbvio, realizamos também um pequeno histórico da formação das diversas
modalidades empresariais que constituem o hoje chamado sistema de saúde suplementar.
No capítulo II, objetivando uma apresentação do tema regulação em saúde,
encontram-se as propostas de viabilização das agências reguladoras implantadas entre 1996
e 2000.
Temas relacionados ao ressarcimento ao SUS, tais como a Tabela Única de
Equivalência de Procedimentos (TUNEP), a identificação dos beneficiários, o rol de
procedimentos e a segmentação de planos, foram abordados, e se encontram no capítulo III.
A partir daí inicia-se o estudo propriamente dito, com a apresentação dos
procedimentos metodológicos no capítulo IV, e seguida da apresentação dos resultados
quanto ao perfil de utilização que encontra-se no capítulo V e finalmente as Conclusões e
Recomendações, que encontram-se no capítulo VI.
Além disso, no Anexo I, encontram-se as tabelas completas dos dados levantados,
quanto à freqüência, valores totais e valores médios da AIH ocorridas no Sistema Único de
Saúde em prestadores do estado de São Paulo, e ainda da AIH identificadas com a
finalidade de ressarcimento ao SUS. No anexo 2 encontram-se algumas tabelas relativas a
breves comentários realizados em relação à variáveis relativas às operadoras e prestadores e
no Anexo 3 colocamos a nota técnica da elaboração do banco de dados trabalhado neste
estudo.
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1 Políticas de Saúde no Brasil e Sistemas de Atenção
1.1 Breve histórico
É no início do século XX que surgem, no Brasil, as primeiras leis de cunho social,
caracterizadas por serem restritas às áreas urbanas, e constituídas para a formalização de
acordos entre patrões e empregados.
A lei de Sindicalização, promulgada em 1907, é exemplo de legislação orientada
pelos princípios do laissez-faire, permitindo desta forma a organização do trabalho segundo
as normas orientadoras das elites à época, abstendo-se o Estado de qualquer ingerência.
As forças de trabalho ingressam de forma associativa e organizada na vida social e
política. Entre 1888 e 1929 ocorre um aumento vertiginoso do número de associações
criadas em São Paulo, acompanhado do crescimento do número de greves e
conseqüentemente das demandas sociais. A resposta do poder público à crescente
organização e agressividade da força de trabalho é de repressão às atividades político
sociais do operariado urbano. Entretanto, os pequenos resultados alcançados com a
utilização de mecanismos puramente repressivos e de coação demonstraram a ineficácia do
sistema adotado dando azo a novas normas estabilizadoras da ordem social.
É neste contexto que surge, em 1923, a Lei Eloy Chaves, instituindo a primeira
Caixa de Aposentadoria e Pensão dos Ferroviários, base do Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS).
A falta de orientação estatal na área previdenciária, acaba por ocasionar
“descompasso entre a política social compensatória iniciada em 1923, e a política social via
regulação do processo acumulativo que só se iniciará após a Revolução de 1930” (Santos,
1987:73).
Durante todo este período a determinação mais relevante para a evolução das
relações sociais deu-se em virtude do crescimento populacional, que ocorreu rápida e
aparentemente igual em todo o país, sobretudo em virtude das migrações internas e às
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imigrações. Em primeiro plano em virtude das secas do nordeste e do declínio da borracha
na Amazônia e após em razão da imigração internacional, esta voltada para São Paulo e
conseqüentemente para a indústria.
Neste panorama não havia mais possibilidade de manter-se a política de acumulação
de orientação das elites pela simples utilização de força e repressão. Foram feitas várias
tentativas no sentido de regulamentar o processo de acumulação, tais como a Lei de Férias,
sobre o trabalho da mulher e de menores, sem lograr, entretanto, resultados significativos.
Houve necessidade de uma composição na formulação de novo aparato ideológico, que
desse sustentação às novas necessidades sociais. Esta reformulação veio com a Revolução
de 1930.
É após 1930 que a elite revolucionária inverte a ordem, organizando primeiramente
a esfera de acumulação de riqueza, para somente depois disso introduzir-se na esfera da
política previdenciária, registrando neste campo inovação nada desprezíveis.
O conceito chave para entender a política sócio econômica pós 1930 é o da
cidadania, entendido aqui como "cidadania regulada”, ou seja,
“a cidadania cujas raízes encontram-se, não em um código de
valores políticos, mas em um sistema de estratificação
ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificação
ocupacional é definido por norma legal" (Santos, 1987:75).
Esta forma define positivamente a cidadania, excluindo as demais categorias
profissionais não elencadas ou regulamentadas em norma legal.
A promulgação de nova lei de sindicalização, distinguindo sindicato de empregados
de empregadores, fixando a sindicalização por profissões, e mantendo a exclusão dos não
sindicalizados das convenções de trabalho, a criação da carteira de trabalho em 1932, com a
continuidade da regulamentação profissional de categoria por categoria, nas áreas urbanas
acabam por definir três parâmetros para definição de cidadania: regulamentação da
profissão, carteira de trabalho e sindicato público.
18
Quando o Estado, em 1933, volta-se para a política previdenciária criando o
primeiro instituto de aposentadoria e pensão, o padrão de demandas sociais era difuso,
enquanto o reconhecimento estatal dos cidadãos ainda permanecia atrelado a conceito de
categoria profissional, mantendo-se desta forma a desigualdade da distribuição dos
benefícios previdenciários.
Dentro da própria burocracia estatal também se desenvolvia uma luta, tendo em
vista que a estrutura estratificada de distribuição de benefícios atrelava os sindicatos ao
Estado, em virtude da distribuição de cargos de mando que requeria a submissão política da
liderança à orientação daqueles que controlavam o Ministério.
Estavam assim amarrados a oligarquia sindical e a oligarquia política que controlava
as instituições do Ministério do Trabalho. Neste panorama Getúlio Vargas tenta realizar a
uniformização dos benefícios e serviços prestados pelo sistema previdenciária, formando
um órgão único que tivesse maior eficiência e menores custos. É assim que cria-se o
Instituto de Seguros Sociais, no final da era Vargas, que foi revogado logo no início da era
Dutra. Ainda durante o governo Dutra os sindicatos sofrem dura política repressiva, sendo
limitada legalmente a ação sindical. Ainda neste período o conflito social se estruturará
politicamente, na esfera da acumulação e burocraticamente na esfera da distribuição.
Na década de 50 o crescimento da industria com a conseqüente urbanização da
massa trabalhadora reforça o poder burocrático das oligarquias sociais, pela disputa na
esfera da acumulação. Ainda neste período os novos grupos sociais urbanos e os grupos
rurais, ainda que não reconhecidos como categorias profissionais, entram também nos
movimentos reinvidicatórios.
Entre 1945 e 1964 ocorre apenas uma modificação de vulto no sistema normativo
previdenciário: a promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social, em 1960, que
representou uma vitória da burocracia estatal contra a oligarquia sindical em torno da
uniformização dos serviços previdenciários.
Esta vazão dos conflitos sociais para fora das instituições herdadas pelo Estado
Novo, não encontrando resposta acaba por radicalizar as demandas, ocasionando ainda
19
intolerância política nos diversos atores sociais, que acabou por produzir uma paralisia
governamental e administrativa, frente a uma sobrecarga governamental relacionada ao
crescente conflito social. Na seqüência , a crise de governabilidade abriu espaço ao regime
militar de 1964.
Entretanto, a prática da democracia relativa juntamente com a ordem de cidadania
regulada mostrou-se incompatível. Tendo os grupos sociais sido incapazes de adequar
novos modelos de acumulação e equidade a ruptura deu-se pelo rompimento com a
democracia relativa, através de um golpe de Estado que professava a reformulação das
instituições, novamente por via autoritária.
1.2 Os planos privados de atenção à saúde
O golpe militar de 1964 e o governo autoritário que se instituiu criaram condições
propícias para alterar o sistema de previdência social e assistência médica até então
reinante. Em 1967, no bojo das reformas administrativa, fiscal e financeira, foi feita
também a reforma previdenciária, unificando os Instituto de Aposentadoria e Pensão (IAP)
e criando um único instituto, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), (Medici,
2004).
A esse sistema unificado e centralizado caberia uma função assistencial e
redistributiva, ainda que a redistribuição fosse limitada ao contingente de trabalhadores das
profissões até o momento regulamentadas (Oliveira & Teixeira, 1986).
No período que vai de 1967 a 1973, a tendência de universalização da cobertura
consolida-se. Entretanto esta medicina previdenciária tem caráter individual e
assistencialista, distanciando-se das ações de cunho coletivo, com a predominância do
provimento pelo setor privado e financiamento público.
Em 1968, o Plano Nacional de Saúde (PNS) atribui ao Poder Público a atenção à
saúde necessária à melhoria da produtividade e bem estar da população determinando que
as atividades de assistência médica devem ser de natureza primordialmente privada,
20
estimulada, coordenada e custeada, parcialmente pelo poder público. (Oliveira & Teixeira,
1986).
Este plano recebeu, à época, críticas pelo privilegiamento do consultório médico
privado e individual, pois em vista do desenvolvimento tecnológico e a crescente
especialização da medicina, este modelo já estava com seus dias contados, sendo já então
observada a tendência internacional da adoção de novas formas de organização, ou através
da socialização da produção desses serviços, ou por seu empresariamento nos moldes
capitalistas. O certo é que a produção liberal vai sendo suplantada e tem como uma de suas
conseqüências o assalariamento do médico.
A consolidação da política de universalização da assistência com o conseqüente
aumento da população coberta não foi acompanhado da adequação do tamanho da rede
assistencial, ocasionando uma série de problemas que culminaram na contratação de uma
rede de estabelecimentos privados, mediante compra de serviços do setor privado, que
assim passam a incorporar a rede de assistência médica do INPS.
Esta rede de estabelecimentos privados, entretanto, também não possuía a dimensão
necessária para atender a nova demanda, e sua ampliação foi financiada com recursos
públicos oriundos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), criado em 1974
com recursos das loterias e saldos operacionais da Caixa Econômica Federal.
Para implantação desta política privativista diversos instrumentos foram criados.
Oliveira & Teixeira (1986) analisam estes mecanismos sob a seguinte lógica:
financiamento a hospitais privados, credenciamento para a compra de serviços e convênios
empresas.
Os empréstimos a baixos juros, além de beneficiar o setor privado, proporcionaram
a remodelação da rede implantada permitindo, inclusive, a utilização dos equipamentos da
indústria hospitalar, e a formação de canais de representação como a Federação Brasileira
de Hospitais (FBH), que articulada, promove pressão no setor estatal, visando a
continuidade do favorecimento do setor na aplicação dos recursos FAS.
21
O credenciamento para a compra de serviços constitui-se na segunda vertente da
política implantada e consistia no credenciamento de serviços privados para atenderem
pacientes segurados, recebendo pagamento pelos serviços prestados na base de unidades de
serviços, através de tabelas de preços do INPS. Assim, os serviços contratados, representam
cerca de 90% da despesa geral do INPS, conforme quadro abaixo.
Tabela 1: Internações em hospitais próprios, contratados sob convênio, 1971 – 1977, em 1000.
Internações Próprios Contratados Convênios Total
Anos Total % Total % Total % Total % 1971 136 4,6 2.796 95,4 0 0 2.932 100,0 1972 132 3,9 3.274 96,1 0 0 3.406 100,0 1973 139 3,7 3.569 96,2 0 0 3.709 100,0 1974 176 4,3 3.906 95,7 0 0 4.082 100,0 1975 183 3,4 4.928 91,5 275 5,1 5.385 100,0 1976 178 2,6 6.179 91,6 387 5,7 6.744 100,0 1977 216 3,1 6.223 90,3 454 6,6 6.893 100,0
Fonte: Adaptada de Oliveira & Teixeira, 1986.
As dificuldades do controle das contas apresentadas por estes prestadores privados
de serviços e a adoção deste sistema de pagamento, que implica na busca de maiores lucros,
ocasiona um superfaturamento que coloca em risco o sistema financeiro da Previdência,
impossibilitando sua continuidade (Oliveira & Teixeira, 1986).
O terceiro mecanismo criado para a implementação dessa política de crescimento do
setor privado possibilita a realização de convenio entre a empresa contratante e o INPS,
através do qual a empresa passa a arcar com a responsabilidade da atenção médica a seus
empregados, através de seu próprio departamento médico, desobrigando assim o INPS da
prestação direta de tais serviços.
Em um momento posterior, em virtude de um processo de modernização as grandes
empresas passam a comprar de firmas especializadas a assistência médica de seus
empregados, deixando assim, de possuir em seus próprios quadros o serviço médico. São as
22
chamadas “empresas médicas”, ou “medicinas de grupo” as empresas constituídas para
estes fins.
Se tais medicinas de grupo têm algumas características em comum com os
departamentos médicos das empresas (manter e aumentar a produtividade, controle do
absenteísmo, propiciar o mais breve possível retorno ao trabalho etc.), diferem em destes
em um aspecto fundamental: possuem uma lógica interna de lucratividade através da
diminuição dos custos do tratamento.
A incorporação destas empresas de “medicina de grupo” pelo INPS desobrigava o
instituto da assistência da população por aquelas assistidas.
Entretanto, embora norma do Ministério da Previdência e Assistência Social/INPS,
em 1975, dispusesse que “na vigência do convênio, o INPS se desobriga do atendimento
dos beneficiários por eles abrangidos e os atendimentos médicos eventualmente
realizados pelo instituto são cobrados da empresa” Gentille de Mello, apud Oliveira &
Teixeira (1986), informa que embora freqüente o atendimento, por hospitais do Instituto, a
segurados de empresas convenentes não se tem notícias de que a esta cobrança tenha
ocorrido.
Importante notar que, já em 1975, havia preocupação com a devolução ao erário
público de valores gastos com a assistência de grupos de beneficiários de “medicinas de
grupo”, em moldes ainda imprecisos, já aparece uma norma sobre o ressarcimento.
No mesmo sentido, o mesmo autor aponta que, a partir de normas aprovadas em
1969, fica a empresa de “medicina de grupo” desobrigada de prestar assistência aos
casos de reabilitação profissional, aos portadores que após 180 dias de internação
seguidos ou intercalados não tenham condições de voltar ao trabalho, aos tuberculosos
e doentes mentais. Assume ainda o INPS o compromisso de prestar assistência aos
casos de riscos catastróficos como cirurgia cardíaca, neurocirurgia, transplantes,
implantes, politraumatizados, além de poder, em caráter excepcional, reembolsar a
empresa convenente por atendimentos médicos muito elevados.
23
É assim que se inicia o processo de transferência para o setor público da
assistência médica mais onerosa, possibilitando às empresas e “medicinas de grupo” a
prática de uma medicina voltada exclusivamente à redução máxima da realização de atos
médicos, e à conseqüente redução de seus custos, sendo eventualmente estas normas a
gênese das cláusulas contratuais restritivas que ainda hoje existem nos contratos de planos
privados de assistência à saúde do período não regulamentado.
Uma outra análise que se faz importante é a relativa às mudanças no exercício da
medicina que estas novas práticas ocasionam, dentre eles o assalariamento do médico, que
acaba sendo apontado como fator determinante para a criação das cooperativas médicas
(Duarte, 2001).
É com um discurso pautado pela defesa da ética profissional, respeito aos usuários e
pela manutenção das características liberais da profissão associada à melhor qualidade da
assistência prestada, e como rejeição à crescente “mercantilização” da profissão médica, é
fundada em 1967, em Santos-SP, por dirigentes do sindicato de classe, a primeira
UNIMED.
Ribeiro (2001) informa que no crescimento do setor de medicina suplementar as
Cooperativas Médicas participaram com 18%, sendo somente menor que o crescimento das
seguradoras, no período de 1987/92.
Atualmente as UNIMED estão presentes em 80% do território nacional, mantendo,
entretanto, uma organização local, embora vinculadas através da Confederação das
UNIMED do Brasil. Respondem, segundo site oficial, por 25% do mercado de saúde
suplementar (11 milhões de beneficiários) e 93 mil médicos cooperados. São estruturas de
elevada especialização, com gerenciamento descentralizado e horizontal, com alto grau de
autonomia. A participação do cooperado no processo decisório é importante, sendo a
relação de um para um, ou seja: um voto, um cooperado.
A facilidade com que se constitui uma cooperativa singular permitiu a grande
capilarização da rede, propiciando a grande cobertura populacional. Além disso “a
capacidade de organização e articulação das Unimed’s com as entidades médicas e a
24
adoção de uma aliança com a defesa de um SUS que se baseie fortemente na livre escolha
de médicos autônomos parecem variáveis relevantes quando se observa a existência e a
magnitude de suas clientelas em cidades de grande e médio porte que concentram recursos
assistenciais e segmentos populacionais com altas faixas de renda como em municípios do
interior e na própria capital de São Paulo” (Bahia, 1999:168).
Mais ainda, segundo Cordeiro (apud Bahia, 1999:190), as razões para o
desenvolvimento diferenciado das empresas médicas em São Paulo em relação ao Rio de
Janeiro, enumeradas por Cordeiro (1984: 126-136), são: a existência de um setor estatal
com capacidade instalada relativamente maior do que em outros estados, o desinteresse
inicial do setor industrial e de serviços e a falta de apoio da burocracia regional aos
convênios empresa. Enfim, existem razões que apontam o imbricamento do financiamento
do setor público para o setor privado como uma das explicações para o crescimento e
fortalecimento das UNIMED.
Também nesta época, no final da década de 60 inicio de 70, a partir da Fundação de
Seguridade Social da Petrobrás (Petros), surgiram as empresas de “auto gestão”, como uma
forma de proteção social aos trabalhadores, através da assistência direta. Quando se inicia a
regulamentação do setor de saúde suplementar, com o advento da Lei 9.656/98, pleitearam
e obtiveram um tratamento diferenciado em função da vinculação estreita, explícita e
regulamentada dos planos próprios das empresas aos contratos de trabalho e por serem
empresas que se caracterizam pela não comercialização de planos e seguros através dos
canais de vendas das medicinas de grupo, cooperativas médicas e seguradoras (Bahia,
1999).
As seguradoras foram o último segmento envolvido no mercado de saúde
suplementar a iniciar operação, também no início da década de 70.
O caso da Sul América com a Ford é exemplificativo na demonstração da
argumentação acima, posto que esta seguradora já administrava o plano de saúde da Ford
em 1967, em virtude da necessidade da empresa norte americana da trabalhar com sistemas
similares aos utilizados na sede, onde a cobertura era oferecida por meio de seguradoras, e
25
não através das medicinas de grupo, como ocorria então no Brasil, conforme Pedro Fazio,
1998, em entrevista pessoal, para Bahia (1999).
Para Faveret & Oliveira (1990) dentre as conseqüências da consolidação destas
modalidades de financiamento do acesso ao setor privado encontra-se uma “alavancagem
da demanda” que reduz continuamente a centralidade do gasto público como elemento de
sustentação financeira do setor privado. Assim este subsistema estaria absorvendo parcela
da população, em especial para a assistência cirúrgica-hospitalar, que recorreriam ao
sistema público, deixando estes últimos para a prestação de alguns serviços de alta
complexidade e custos, normalmente não custeados pelos planos privados de assistência.
É interessante observar que, deste modo os trabalhadores de empresas públicas e ou
privadas , mesmo os que teriam restrições orçamentárias para a contratação de planos
privados de assistência à saúde, passam a possuir coberturas através dos planos da
empresas, que não raras vezes incluem inclusive segmentos dos escalões mais inferiores de
suas empresas, garantindo deste modo o acesso ao subsistema privado. Sobre esta situação
Faveret & Oliveira realizam discussão apontando suas semelhanças com os “primórdios do
sistema de acesso coletivo aos serviços de saúde no Brasil...” (1990:153).
Na tabela 2 encontram-se os números das segmentações acima discutidas, conforme
se encontravam em outubro de 2003.
Tabela 2: Quantidade de beneficiários ativos por classificação de operadoras, Brasil, 2003.
Classificação Qtde. Beneficiários Ativos
% Beneficiários Ativos
Autogestão 5.596.432 16,7 Cooperativa Médica 9.209.789 27,4 Filantropia 1.409.114 4,2 Medicina de Grupo 12.569.053 37,4 Seguradora Esp. em Saúde 4.811.112 14,3
Total 33.595.500 100,0 Fonte: Cadastro de beneficiários – ANS/MS – 2003
26
1.3 A criação do Sistema Único de Saúde - SUS
A crise financeira atravessada pela Previdência Social, à época, colocava em xeque
a expansão das políticas sociais, necessárias para dar sustentação política ao governo, tendo
em vista as dificuldades já apontadas pela expansão da cobertura populacional “sem a
criação de novas fontes e mecanismos de financiamento que assegurassem o necessário
suporte de benefícios financeiros” (Levcovitz & Noronha, 1994:80).
Em 1975 as diretrizes e estratégias políticas são elaboradas pelo Congresso
Nacional, que através dos Planos Nacionais de Desenvolvimento (PND) elaboram o
Sistema Nacional de Saúde, sendo no III PND que se explicita os principais objetivos e
linhas de ação governamental para o período 1980-85 prevendo um vasto esforço para
reduzir os custos, e agilizar e expandir as atividades previdenciárias e de assistência social,
inclusive as do setor privado e aponta para a transferência de atribuições de planejamento e
prestação de serviços aos estados e municípios.
Assim que, em 1982, surge o Conselho Consultivo da Administração de Saúde
Previdenciária, que através do Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da
Previdência Social (CONASP), propõe, como estratégia geral, a imediata vigência do
Convênio Trilateral, entre o Ministério da Previdência e Assistência Social, Ministério da
Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde.
Dallari resume a proposta de tal plano da seguinte forma:
"cobertura integral da população por meio de serviços básicos
de saúde; planejamento dos serviços de saúde públicos e
privados conforme um sistema regionalizado, hierarquizado e
integrado, portanto descentralizado e desburocratizado; co-
participação orçamentária das várias instituições envolvidas;
responsabilidade política e controle geral do sistema de saúde
pelo estado (entendido aqui como estado membro)" (Dallari,
1985:48)
Foi ainda o CONASP o responsável pela criação de um plano nacional, que permitia
a celebração de convênios entre os Ministérios da Saúde, Ministério da Previdência e
27
Assistência Social e, das Secretarias de Estado da Saúde, e que previu a hipótese de adesão
dos Municípios a esses convênios.
A adesão dos municípios ao plano CONASP foi bastante restrita, sendo que em
março de 1985, segundo dados apontados pelo MPAS/INAMPS, eram somente 130 os
municípios que haviam assinado a adesão ao convênio.Isto porque eram grandes as
resistências encontradas pelos prestadores privados de serviços médico hospitalares “e de
suas articulações de poder existente no seio do aparelho institucional da previdência social,
representadas por expressivos segmentos da burocracia previdenciária, além da oposição
expressa da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e da Associação
Médica Brasileira (AMB)”. AMB
Entretanto, a partir do final de 1985, com as reformas políticas modernizantes e
democratizante do estado implantadas com o advento da Nova República, ganha fôlego a
implantação da estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS), marcando a formulação de
políticas que colocassem fim à dualidade cura prevenção. Contudo as AIS não modificaram
a estrutura de poder do sistema público de saúde.
Entre 1986-1987 foram aperfeiçoadas a ações integradas e o INAMPS inicia a
transferência de recursos financeiros aos estados e municípios, e a criação de mecanismos
legais para estas transferências acabam por permitir a adoção de um passo adiante: o
Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), (Cordeiro, 1991).
Em 1987 têm início simultâneo a implantação do SUDS e a elaboração da nova
Constituição Brasileira, o que significa dizer que, tanto o Poder Executivo como o Poder
Legislativo, cada um em sua esfera de competência, atuam em direção única. O Sistema
Unificado Descentralizado de Saúde já vinha sendo implantado pelo Ministério da
Previdência e Assistência Social, em forma de convênio celebrado com as Secretarias
Estaduais de Saúde, quando, em maio de 1987 o Decreto n. º 94.657/87 estabelece a
legalidade desse processo e introduz formalmente os Ministérios da Saúde e da Educação e
Cultura nesse programa. Neste período os instrumentos jurídicos utilizados são convênios
ou protocolos de intenção, ou até mesmos termos aditivos, porém os princípios
incorporados são aqueles da reforma sanitária, quais sejam: universalização da demanda,
28
integralidade da atenção, regionalização e hierarquização, descentralização do processo
decisório, democratização das instâncias gestoras e política integrada de recursos humanos.
Com a implantação da Assembléia Nacional Constituinte ocorreu uma ampliação
espacial e temporal das discussões sobre as necessidades e possibilidades de implantação de
um novo modelo de Sistema de Saúde, que não mais contemplasse somente a assistência
médica. Deste modo, a questão da saúde na Constituição ressalta alguns aspectos
fundamentais, como a necessária articulação de políticas sociais e econômicas; o
reconhecimento do cidadão como sujeito de direito à saúde; o caráter de relevância pública
das ações e serviços de Saúde; a descentralização com mando único em cada esfera de
governo, a participação social, e o atendimento integral, e criação um orçamento público
que sustentaria as ações da seguridade social.
Nasce assim o Sistema Único de Saúde, que tem como princípios norteadores:
universalidade, equidade e integralidade, sendo que destes podem ser deduzidos os
seguintes princípios organizativos: hierarquização, participação popular, descentralização
político administrativa.
A saúde transforma-se em um direito social, a ser garantida pelo Estado a todo o seu
povo, manifestado como direito de acesso aos serviços sanitários, bem como ao direito
popular de participar nas decisões referentes à matéria (Dallari, 1985), rompendo-se aqui a
noção de “cidadania regulada”.
A Constituição Federal de definiu o município como único ente federativo com
atribuição de prestar serviços de assistência à saúde, delegando aos estados e união o
provimento de cooperação técnica e financeira. Esta premissa é disposta também na
legislação infraconstitucional, que atribui também ao município a “participação no
planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS,
em articulação com a sua direção estadual”.(Lei 8.080/90, art. 18, I e II).
Isto porque, conforme Dallari (1985) a base do sistema de saúde é o nível local, pois
no município as possibilidades de agir politicamente são maiores e nesta esfera política o
grupo comunitário comunga de relativa unidade e solidariedade social.
29
Neste sentido, também Costa et al. (1999) apontam que a descentralização tem
como meta a definição precisa de pápeis, pois esta pressupõe que “a provisão direta e
exclusiva e (...) permite maior controle de qualidade pelo cidadão/cliente dos serviços
prestados e/ou contratados pelo poder público” (p:34).
A discussão quanto à equidade, a universalidade e a integralidade das ações são os
preceitos constitucionais mais relacionados com o tema deste trabalho.
Segundo Almeida (2002) existe importante grau de dificuldade na definição de
equidade, tendo em vista que as definições refletem valores e escolhas de determinadas
sociedades em momentos específicos, assumindo assim importância no sentido em que
diferentes definições revelam diferentes objetivos estratégicos.
Entretanto, a mesma autora informa que a crise do estado do bem-estar social, nos
anos 70-80, e a conseqüente discussão quanto aos resultados obtidos com os investimentos
em saúde, em um ambiente assistencial com cobertura universal, onde a idéia de cidadania
confunde-se com a de direito à saúde, obtida então através de forma intervenção estatal no
setor, leva ao debate sobre a equidade, e no âmbito das reformas passam a questionar a
extensa intervenção do estado na saúde, preconizando as mudanças em busca de formas
mais eficientes e efetivas, e com melhores resultados em termos equidade.
Deste modo, a universalização do sistema público constitui-se
“na primeira experiência de grandes proporções no sentido de
se romper com a tradição corporativa proveniente de sua
formação e de ingressar numa tradição de ação social do
Estado de amplo reconhecimento da cidadania” (Faveret &
Oliveira, 1990:158),
possibilitando o acesso de toda a população à rede pública ou à privada a ela
conveniada, independentemente de qualquer critério ocupacional ou de aferição de
rendimentos.
30
1.4 Situação atual
Assim, a grande reforma do sistema de saúde brasileiro, a eliminação da
contribuição previdenciária como requisito para o direito ao atendimento nos serviços de
saúde, rompe, definitivamente com o modelo corporativista do benefício como privilégio
(Faveret & Oliveira, 1990), possibilitado pelo amplo reconhecimento do direito de
cidadania.
A consagração da universalização da assistência, bem como da sua integralidade,
originada em uma longa luta do movimento sanitarista, esta ligada a um caráter
francamente redistributivista em virtude da inclusão de grupos sociais que não contribuem
diretamente para o financiamento do sistema.
É do Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde que foram retiradas as
seguintes anotações: inclusão entre as responsabilidades básicas do estado da “adoção de
políticas sociais e econômicas que propiciem melhores condições de vida, sobretudo para
os seguimentos mais carentes da população”, sendo que em relação ao acesso e qualidade
“o novo Sistema Nacional de Saúde deverá reger-se pelos seguintes princípios: universal
em relação à cobertura populacional a começar pelas áreas carentes ou totalmente
desassistidas” (Ministério da Saúde, 1987)
Entretanto, o já mencionado sucateamento dos serviços público de saúde nas
décadas de 60 e 70, e o aparelhamento do setor privado, observado e discutido
anteriormente, juntamente com o surgimento e acelerada proliferação de diversas inovações
financeiras viabilizadoras do acesso de amplas camadas populacionais ao sub-sistema
privado de saúde ocasionaram a formação de perfis diferenciados entre as clientelas que
circundam os dois sistemas (público e privado), “permitindo ainda a ampliação da
autonomia do subsistema privada na sustentação e definição do seu processo expansivo,
tornando secundária a interferência direta do gasto público” (Faveret & Oliveira,
1990:149).
A viabilização do acesso ao oneroso sistema privado de saúde tem outras
conseqüências, além da acomodação da demanda acima apontada. Destas pode-se apontar a
31
redução do espectro político de interesses em torno da defesa do sistema público de saúde,
muito embora há quem aponte para o sistema público como única forma de garantia de
assistência com qualidade, mesmo porque, os segmentos populacionais médios ainda
buscam no sistema público o atendimento às suas necessidades que demandem por recursos
de alta especialidade e custo tecnológico, que ainda encontra-se concentrado na área
pública de assistência. (Faveret & Oliveira, 1990).
Além disso, a rede pública de assistência médica hospitalar cresce, não pela
primeira vez, em proporção inversa o aumento da demanda, o que acaba por ocasionar os
chamados mecanismos de racionamento, ao qual submete-se somente parte da população
que não encontra meios de ingressar no subsistema privado.
Deste modo, a universalização do direito à saúde, no caso brasileiro, tem um quadro
de limitação da oferta que permite ao atendimento da população de menor poder aquisitivo,
excluindo os segmentos médios da sociedade, que passam a buscar no subsistema privado a
satisfação de suas necessidades, configurando-se na chamada “universalização excludente”,
apontada por Faveret & Oliveira, sendo que a estruturação deste sistema privado nos
encarregou-se de viabilizar em larga escala o acesso, reduzindo pressões e dando
consistência orgânica a articulação global de oferta de serviços de saúde no país.
Em Medici (2002), encontramos algumas considerações importantes sobre modelos
de financiamento que suportam as políticas de saúde, resumindo-os esquematicamente
conforme quadro que reproduzimos abaixo:
32
Quadro 1: Modelos de financiamento da Saúde. Camadas da
População
Modelo
Assistencialista
Modelo
Previdencialista
Modelo
Universalista
Unificado
Modelo Universalista
Diversificado
Classes de Baixa
Renda
Fontes Fiscais Sem Recursos
Definidos
Fontes fiscais e
contribuições
sociais gerais
Fontes fiscais e
contribuições sociais
gerais
Trabalhadores
formais e classe
média
Pagamento direto
pelos serviços
Contribuições sociais
sobre folha de salários
Fontes fiscais e
contribuições
sociais gerais
Contribuições sociais
sobre folha de salários
(compulsórias)
Grupos de alta
renda
Pagamento direto
pelos serviços
Pagamento direto
pelos serviços
Fontes fiscais e
contribuições
sociais gerais
Pagamento direto pelos
serviços, planos privados
especiais (voluntários)
Fonte: Medici, (2002, p.37)
O modelo previdencialista, baseado na contribuição social de grupos de
trabalhadores e empresas, não deveria receber recursos fiscais públicos, pois tal repasse
poderia comprometer metas de equidade. Do mesmo modo, a utilização destas
contribuições para o financiamento da assistência a populações abertas, poderiam acarretar
repúdio das parcelas contribuintes. No Brasil, órgãos representativos dos trabalhadores
formais reclamam que teriam melhor assistência se suas contribuições financiassem atenção
somente a quem contribui, pois assim receberiam uma atenção de melhor qualidade.
O sistema de saúde brasileiro é, segundo Medici (2002), financiado por uma grande
diversidade de contribuições sociais (salários, folha, lucro, faturamento e orçamento fiscal),
com uma grande alteração: o rompimento com o modelo previdencialista para um sistema
universal, atendendo pessoas que não contribuem.
Os modelos universalistas propõem o atendimento da totalidade da população, são,
em tese, financiados com recursos de impostos gerais e quando um sistema universal utiliza
recursos de grupos específicos podem criar problemas distributivos que não interessam ao
estado. A maior parte dos sistemas unificados, no entanto, foram constituídos a partir de
contribuições sociais, sobre folha de salário e salários, e por recursos fiscais, sendo este o
caso de parte dos sistemas de saúde europeus e do Brasil.
33
Estes sistemas unificados vêem sofrendo modificações, em virtude da crise fiscal,
em busca de maior flexibilidade de gestão e de financiamento, assim como na busca de
novas estratégias para diferenciadas coberturas, estando alguns deles com estratégias mistas
ou diversificadas, de acordo com as camadas da população, variando de sistemas de
atenção médica gratuita, financiada com recursos fiscais para a camada de baixa renda,
garantidos grau mínimo de cobertura e qualidade através de regulação e fiscalização do
setor público, a sistemas de desembolso direto de recursos, em planos voluntários de
seguros-saúde, ou outras estratégias que não custeadas pelo setor público, para as camadas
de alta renda. Aos setores médios da sociedade, sistemas baseados em contribuições sobre
folhas de salário e salário (compulsórias).
Ainda em Medici (2002), encontramos a colocação, que transcrevemos, que parece-
nos ajustar-se à nossa situação atual:
“O grande problema dos modelos universais diversificados de
financiamento da saúde consiste em, garantida a cobertura a
todos, manter um patamar mínimo de equidade dos serviços
com regras competitivas que permitam ajustar custo e
qualidade às demandas específicas de cada clientela e região”.
(Medici, 2002, p.42)
34
2 Reforma do Estado, Agências Reguladoras e Regime Regulatório em Saúde Suplementar
2.1 A reforma do Estado
É neste quadro de crise que o sistema de saúde brasileiro ingressa na década de 90:
mecanismos de racionamento no setor público e exclusão dos setores médios da sociedade
para o sistema privado. Para o ex-presidente Fernando Henrique Cardoso (Brasil, 1995), “a
crise brasileira da última década (1980), foi também uma crise do Estado” pois em razão do
modelo de desenvolvimento adotado pelos governos anteriores o Estado desviou-se de suas
funções básicas ampliando sua presença no setor produtivo. Esta opção teria provocado,
além da deterioração dos serviços públicos, responsável pelo atendimento da parcela
socialmente menos favorecida da população, o agravamento da crise fiscal e, por
conseqüência, da inflação.
E não é somente o sistema de saúde brasileiro, e nem mesmo somente o Brasil que
inicia esta década enfrentando o debate sobre o papel do Estado na economia. Este tema fez
parte da agenda política mundial, tendo alcançado diversos países, de diversos continentes
que a partir de 1970 começam a apresentar redução nas taxas de crescimento econômico,
aumento do desemprego e elevados índices de inflação. Atribuiu-se a esta crise à “crise do
Estado, que não soubera processar de forma adequada a sobrecarga de demandas a ele
dirigidas. A desordem econômica expressava agora a dificuldade do Estado em continuar a
administrar as crescentes expectativas em relação à política de bem-estar aplicada com
relativo sucesso no pós-guerra” (Brasil, 1995).
Nos anos 20 e 30 a crise econômica foi decorrente do mal funcionamento da
economia de mercado e findou por determinar uma maior intervenção do Estado na
economia. Esta participação estatal aumentou principalmente no período posterior à
Segunda Grande Guerra., chegando a consumir um quarto do Produto Interno Bruto inglês.
Ainda na Inglaterra, o serviço público de saúde era em 1979 o maior empregador do oeste
europeu (Le Grand & Bartlell, 1993).
35
A dificuldade do Estado em equacionar as demandas a ele dirigidas, e em continuar
arcando com a política de bem estar social por ele financiada e produzida, a aceleração do
aparelho tecnológica, a globalização, acabaram por desencadear uma crise, desta vez
causada pela mal funcionamento do estado (Brasil, 1995).
Também no plano administrativo se fez necessária a reforma do aparelho do Estado,
tendo em vista que o modelo democrático weberiano de administração pública, surgido no
século passado já dava sinais de superação.
Isto porque a burocracia pública tende a agir mais em conformidade com as regras
do que com os incentivos, tendo em vista as dificuldades inerentes a este modelo, que para
Przeworski (1990) são: a) dificuldade de ofertar de incentivos e extrair informações dos
agentes públicos; b) dificuldade de se estabelecer critérios de avaliação dos agentes
individualmente ou das equipes; c) dificuldades de comparar o desempenho de empresas
públicas , visto que freqüentemente são monopólios.
No entanto, segundo o mesmo autor, estes obstáculos poderiam ser minimizados
com políticas de incentivo ao agent (no caso o burocrata), com a formulação de contratos
adequados, salários elevados para atrair funcionários altamente qualificados, planos de
carreira; triagem e seleção de profissionais através de métodos sensíveis a sinais que
indiquem alto desempenho (por exemplo, a educação, aqui entendida também como
escolaridade), a institucionalização do contraditório prévio à decisão de política ou
programa a ser implementado, estabelecimento de competição entre agências estatais e
privadas e descentralização, posto que a "provisão local de recursos favorece a
responsabilização" (Przeworski, 1990: 57).
Esta discussão esta também explicitada no Plano Diretor da Reforma do Aparelho
do Estado, que aponta "através da transição programada de um tipo de administração
pública burocrática (...) para uma administração pública gerencial, flexível e eficiente, que
reforce a governança aqui entendida como capacidade de governo do Estado” (Brasil,
1995).
36
Conforme o prefácio para Nunes (1999:14) em "A Gramática Política do Brasil",
Bresser Pereira utiliza-se dos mesmos termos ao referir-se às agências autônomas. Refere
também que estas instituições serão caracterizadas pelo "controle de uma alta burocracia
situada no núcleo estratégico do Estado, a qual responderá aos políticos eleitos”. Esta
mesma burocracia diferencia-se da burocracia do modelo tradicional de administração
pública exatamente pelo controle que estas terão através de contratos de gestão firmados
entre os políticos eleitos e os burocratas por ele indicados. Afasta-se assim o insulamento
burocrático apontado por Nunes (1999), no qual a burocracia, desvinculada dos interesses
dos políticos ou dos cidadãos (Przeworski, 1998).
O mesmo discurso se repete com o então Presidente da República, Fernando
Henrique Cardoso, que esclarece que as agências reguladoras substituirão as burocracias
ministeriais por "pessoas indicadas pelo executivo, em bases de conhecimentos
técnicos(...). Esses reguladores tem mandato (para protegerem-se de pressões políticas
indevidas) e devem, em nome do interesse público e dos consumidores controlar a
seriedade, a eficiência e a universalização dos serviços - para atender a todos os setores da
sociedade e não apenas aos mais bem aquinhoados. Assim, ao privatizar e ao dar
concessões de serviços públicos, o Estado, já não sob forma burocrática, mas com novos
personagens, continua presente em sua função social e reguladora (Cardoso, 1998).
O modelo brasileiro tem quatro características centrais: a) independência decisória,
b) ampliação de poder regulamentar, c) realização do interesse público e d) mecanismos de
controle social.
A independência decisória esta caracterizada pela composição dos conselhos da
agência com mandato fixo, impossibilidade de recursos administrativos hierárquico das
decisões tomadas pelos conselhos e orçamentos próprios, o que lhes dá autonomia
financeira (Nunes, 1999). Este ponto, entre outros, foi objeto de questionamento por parte
do governo federal recentemente empossado, iniciando uma grande discussão quanto a
autonomia decisória das agências, a ponto de ser pautado no documento “Análise e
Avaliação do Papel das Agências reguladoras no Atual Arranjo Institucional Brasileiro”,
elaborado pelo Grupo de Trabalho Interministerial instituído pelo Presidente da República
em março de 2003.
37
As demais questões suscitadas pelo Governo e representantes do Poder Legislativo
foram as seguintes:
a) a esfera de ação das agências reguladoras, tanto na área do
planejamento, quanto na outorga de concessões e permissões;
b) a necessidade de fortalecimento dos ministérios a e aproximação
destes órgãos com respeito a atribuições básicas de planejamento e
formulação de políticas públicas na esteira da reorientação do papel
das empresas estatais nos últimos 10 anos
c) eficácia das agências na defesa dos interesses dos consumidores e no
cumprimento de suas competências legais
d) adequação dos meios ....inclusive no que tange à formação de um
quadro de pessoal qualificado, com prerrogativas compatíveis ao
exercício de seu papel de fiscalização e regulação; e
e) a inexistência de mecanismo de prestação de contas por parte das
agências ao Congresso Nacional, inclusive no que tange ao poder do
Congresso para convocar presidentes e diretores dessas entidades
para prestar esclarecimentos (Casa Civil, 2003: 4)
De um modo geral a análise ratificou o modelo das agências, firmando seu papel
tanto do ponto de vista conceitual – econômico, quanto à luz do direito administrativo
brasileiro.
2.2 A criação das Agências Reguladoras
A criação de agências reguladoras encontra-se prevista no art. 174 da Constituição
Federal de 1988 e no Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado de 1995.
A regulação foi o caminho através do qual o Estado direcionou seu modo de ação e
intervenção na economia.
“A justificativa econômica tradicional para a regulação diz
respeito à maximização da eficiência em mercados
caracterizados pela concentração de poder econômico e
naqueles onde as barreiras à entrada são significativas. Outras
38
justificativas econômicas para a regulação são as falhas de
mercado relacionadas com as externalidades, a correção de
assimetrias de informação e poder, e a intervenção para
facilitar a transição para regimes de mercado, assim como a
insuficiente provisão de bens públicos, e.g., onde há
necessidade de promoção da universalização do acesso aos
serviços” (Casa Civil, 2003: 9-10).
Todas estas agências são autarquias especiais, caracterizadas pela independência
administrativa, estabilidade dos dirigentes, autonomia financeira e ausência de
subordinação hierárquica. A nomeação dos diretores destas agências é atribuição do
Presidente da República, havendo a necessidade de posterior aprovação pelo Senado
Federal. Em todos os casos existem cláusulas de estabilidade nas funções de diretoria,
justamente como forma de proteção das relações entre os diretores entes econômicos e
atores políticos envolvidos. Entretanto, somente na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) encontra-se explicitada a possibilidade de exoneração do cargo de
diretor presidente no caso de descumprimento do contrato de gestão com o Ministério da
Saúde. Esta situação demonstra a falta de clareza quanto ao grau de controle que o
executivo e o legislativo tem sobre estas agências.
A presença da participação social no modelo de agências implantado ocorre através
de diversos mecanismos e é diferenciada entre elas. No quadro 2 encontram-se dispostos o
marco legal, objetivos e estrutura organizacional das principais agencias independentes
criadas entre 1996 e 2000.
39
Quadro 2: Desenho organizacional e regime legal das agências reguladoras – 1996 – 2000. Brasil. ANEEL ANATEL ANP ANVISA
Lei Lei 9427, 26/12/96 Lei 9472, 16/07/97 Lei 9478, 06/08/97 Lei 9782, 26/01/99
Objetivos Regular o setor de
energia elétrica,
conforme políticas e
diretrizes do governo
federal
Regular o setor e
desenvolver políticas nos
termos da Lei Geral de
Telecomunicações
Regular o setor de
petróleo e desenvolver a
política nacional de
petróleo
Regular a
produção,
comercialização e
distribuição de
produtos e serviços
sujeitos à vigilância
sanitária
Diretoria Colegiada:Diretor-
Geral e quatro
diretores,Ouvidor,25
superintendências
Colegiada Diretor-geral e
quatro
diretores,ouvidoria,
procuradoria geral,
corregedoria,
superintendências
Colegiada: Diretor-geral
e quatro
diretores,procuradoria
geral,superintendências
Colegiada: diretor
presidente e quatro
diretores
Grau de
insulamento
Proibição de vínculos a
agentes, ou órgãos ,
representativos do
setor; mandatos não
coincidentes de 4 anos;
exoneração imotivada
de diretor só permitida
nos 4 meses iniciais do
mandato; quarenteta de
12 meses
Mandato de 5 anos,
vedada a recondução;
proibida a exoneração
imotivada; proibição de
vínculos a agentes ou
órgãos representativos do
setor e de exercício
profissional,quarentena de
12 meses
Proibição de vínculos
com entes representativos
do setor nos 12 meses
anteriores; mandato de 4
anos não coincidentes,
permitida a recondução;
quarentena de 12 meses
Mandato de 3 anos,
1 recondução,
exoneração
imotivada nos 4
primeiros meses,
proibição de
vínculos com entes
representativos do
setor, quarentena
12
Fonte: Costa et al., 2002.
2.3 Regime regulatório em saúde suplementar Durante um período de aproximadamente 30 anos o setor de saúde suplementar
cresceu e funcionou como um setor não regulado, pois desde 1973 somente as "operadoras
de seguros de saúde eram reguladas, com requisitos de capital mínimo para o acesso ao
mercado, de formação de reservas de garantia dos contratos, publicação de balanços e
fiscalização sistemática da sua solvência. Já as demais operadoras nunca obedeceram a
regras específicas, nem dispunham de órgão de fiscalização". (Mendes, 2000).
40
Em 03 de junho de 1998 é promulgada a Lei 9.656, que dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, e em 28 janeiro de 2000, através da Lei 9.961, cria-
se a Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia especial do Ministério da Saúde,
órgão de regulação, normatização controle e fiscalização das atividades que garantam
assistência suplementar à saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assume atribuições que vinham
sendo exercidas parte pela Secretaria de Assistência à Saúde/ Departamento de Saúde
Suplementar (SAS/DESAS), órgãos do Ministério da Saúde e parte pela Superintendência
de Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP). Estes órgãos subordinam-se a
uma estrutura tradicional do estado, ligadas à administração direta e indireta, atuando,
portanto com baixa autonomia e capacidade de atuação.
Apesar da sujeição à SUSEP, a exclusão de clientelas de alto risco, portadoras de
doenças crônicas ou de alto custo persistiam, e inexistiam iniciativas por parte das
operadoras de implantar modalidades de auto-regulação, sendo a criação da ANS o marco
no estabelecimento de normatização reguladora na saúde suplementar brasileira. Entretanto,
a falta de experiência internacional na regulação de mercado de saúde suplementar
pulverizado e estruturado aos moldes do modelo brasileiro é umas das dificuldades
encontradas. Entretanto, apenas o modelo norte americano ,em virtude do modelo
organizacional de regulação da prestação de serviços é semelhante ao brasileiro. (Costa et
al, 2002).
Dentre os modelos de regulação existentes a saúde suplementar esta sujeita a dois
macroregimes regulatórios: o estatal normativo e o tripartidarismo (Ribeiro, 2001), sendo o
padrão normativo exercido pelo Ministério da Saúde, através da ANS, e dos organismos
colegiados internos ao governo, como o CONSU e o CNSP, e organismos de caráter amplo
e societário, como a Câmara de saúde suplementar, que segue o modelo multipartite típico.
Embora a importância de cada mecanismo ainda não esteja plenamente estabelecida em
termos políticos, nota-se, que a Câmara de Saúde Suplementar vem desempenhando
efetivamente “suas funções de pactuação e competição entre os agentes e grupos de
interesses ativos, tendendo a adquirir a centralidade na implantação da política” (Ribeiro,
2001:442).
41
Quadro 3: Desenho organizacional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Lei 9.656 de 3 de julho de 1998 Implantação Medida Provisória nº 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999 Regime Autarquia especial
Objetivos Regular os mercados de saúde suplementar nos termos da Lei 9656/98 E propor políticas e diretrizes ao Conselho Nacional de saúde Suplementar
Diretoria Colegiada, com 5 membros, sendo 1 diretor –presidente Procuradoria Corregedoria Ouvidoria Câmara de Saúde Suplementar
Grau de insulamento Proibição de vínculo com agentes ou órgãos representativos do setor; Mandato de três anos, admitida uma única recondução, a exoneração imotivada do Diretor só é permitida nos 4 primeiros meses, quarentena de 12 meses
Nomeação Cabe à Presidência da república, necessária aprovação pelo Senado
Receitas Orçamento Geral da União, Taxa de Saúde Suplementar ; multas, outras
Contrato de Gestão Sim; o descumprimento injustificado de contrato implicará na exoneração do Diretor Presidente
Presença da
Sociedade
A Câmara de Saúde Suplementar, de caráter consultivo e permanente, designada pelo Diretor Presidente, assegura um amplo rol de representantes do executivo e de entidades representativas do setor saúde, do mercado setorial e do Conselho Nacional de Saúde
Ministério
Vinculado
Ministério da Saúde
Foco da Regulação Mercado de operadoras de planos e seguros de Saúde
Presença de Monopólios
Não
Competitividade do setor
Elevada, com quatro grandes segmentos de prestadores e distribuição nacional, embora se observem concentração regional e riscos de concentração econômica
Vinculação às Reformas Patrimoniais
Baixa
Fonte: Costa et al., 2002.
Comparando a estrutura organizacional das diversas agências e a da Agência
Nacional de Saúde Suplementar podemos notar que a ANS possui, a exemplo da ANVISA,
cláusula de exoneração do Diretor-Presidente, acaso haja descumprimento do contrato de
gestão, o que demonstra o maior grau de interação entre o ente regulador e o órgão ao qual
se subordina, no caso o Ministério da Saúde.
42
3 Características da Saúde Suplementar e Regulamentação Recentes
3.1 O Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS
Denomina-se Ressarcimento ao SUS o conjunto de ações que a ANS adotou com o
objetivo de promover a recuperação dos custos decorrentes de atendimentos médico-
hospitalar ocorridos nos hospitais públicos ou privados, contratados e/ou conveniados ao
Sistema Único de Saúde (SUS), realizadas para atender a pacientes que possuam planos
privados de assistência à saúde e que foram pagos com recursos do SUS.
O ressarcimento esta previsto no artigo 32 da Lei 9656/98, cujo caput
transcrevemos:
“serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o
inciso I e o parágrafo 1º do art 1º desta Lei, de acordo com
normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento
à saúde previstos nos seus respectivos contratos, prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
Sistema Único de Saúde”.
Entretanto, como já comentamos o tema foi por diversas vezes objeto de
preocupação também de legisladores, e nas três esferas de governo encontramos exemplos
isolados das tentativas no sentido de obrigar a restituição aos cofres públicos dos recursos
por este gasto no atendimento de beneficiários de planos de saúde.
Além disso, referido instituto é um dos pontos mais polêmicos da regulamentação
vigente, sendo alvo da Ação Direta de Inconstitucionalidade 1931 (ADIN 1931) foi
proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços.
Entretanto, em sessão realizada no último dia 21 de agosto de 2003, o Supremo
Tribunal Federal concluiu o julgamento de medida liminar na referida ação direta,
afastando a alegada inconstitucionalidade formal do inteiro teor da Lei n. º 9656/98 e
43
Medida Provisória n. º 1730/98 e, no tocante às regras atinentes ao ressarcimento ao SUS, art. 32
da Lei 9.656/98 e, decidiu pela constitucionalidade da norma, por considerar que os artigos
impugnados, ao estabelecerem os limites de atuação das operadoras de planos privados de
saúde, estão em harmonia com a competência do Estado prevista no art. 197 da
Constituição. A decisão foi publicada no DOU em 03/09/2003, na forma do voto do Relator
Ministro Maurício Correia, transcrito abaixo:
“44. Outra questão tida como contrária e ofensiva ao princípio
da proporcionalidade seria o ressarcimento ao Poder Público,
de que trata o caput do artigo 32 da lei, dos serviços de
atendimento que a rede hospitalar de saúde pública prestar ao
contratado do plano. Frise-se que esses serviços só atingem os
atendimentos previstos em contrato e que forem prestados aos
respectivos consumidores e seus dependentes por instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes
do SUS, como está explicitamente disciplinado no § 1º do
artigo 32, na versão atual verbis:” (...).
45. Não vejo atentado ao devido processo legal em
disposição contratual que assegurou a cobertura desses
serviços, que, não atendidos pelas operadoras no momento de
sua necessidade, foram prestados pela rede do SUS e
instituições conveniadas e, por isso, devem ser ressarcidos à
Administração Pública, mediante as condições preestabelecidas
em resoluções internas da CÂMARA DE SAÚDE
COMPLEMENTAR.”(...)
46. Também nenhuma consistência tem a argumentação de
que a instituição dessa modalidade de ressarcimento estaria a
exigir lei complementar nos termos do artigo 195, § 4º da
Constituição Federal, que remete sua implementação ao artigo
154, I da mesma Carta. Como resulta claro e expresso na
norma, não impõe ela a criação de nenhum tributo, mas exige
44
que o agente do plano restitua à Administração Pública os
gastos efetuados pelos consumidores com que lhe cumpre
executar.”(ANSPGF/AGU/JANEIRO-2004).
As bases da defesa da ANS sustentaram a tese de constitucionalidade do
ressarcimento ao SUS, tendo em vista que o referido instituto em nada compromete o
atendimento universal estabelecido na Constituição Federal de 1988, pois o ressarcimento
em nada altera a relação entre o cidadão e o Estado, apenas cria uma nova relação
obrigacional entre o Estado e as operadoras.
Além disso, apresenta o ressarcimento ao SUS como obrigação civil, destinada à
recomposição do erário, de caráter indenizatório, decorrente do enriquecimento sem
causa a ser experimentado pelas operadoras do caso de não cumprimento dos termos
contratuais não auferirem valores (mensalidades) sem a correspondente contraprestação no
custeio dos procedimentos médico-ambulatoriais e hospitalares realizados, na prática
suportado pelo Estado.
Resumidamente, através informações recebidas por intermédio da Gerência de
Contencioso da Procuradoria-Geral da ANS, podemos dizer que a intenção da lei é atingir
basicamente quatro objetivos:
1. Constituir nova fonte de financiamento do SUS;
2. Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o
descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados;
3. Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade;
4. Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.
Além das demandas judiciais, se encontram também na literatura sobre o tema
algumas restrições, ou indicações sobre a possível ineficácia da medida como instrumento
regulador dos tradicionais mecanismos de transferência de clientes entre o setor público e o
setor privado (Bahia & Vianna, 2001).
45
Para Viana & Gerschman (2002) o ressarcimento é apenas um aspecto da
superposição dos sistemas públicos e privados, e a regulação do mercado deveria assegurar
mecanismos de promoção da equidade e melhor utilização dos serviços pelos cidadãos
brasileiros.
Em virtude dos elementos acima apontados existem estudos visando uma revisão do
processo de ressarcimento. Para Cunha Júnior (2003:85), tal revisão deveria ser realizada
“tendo em vista a ineficiência e ineficácia do sistema atual
previsto na Lei (...) poderia ser substituído por uma taxa fixa e
sobretaxa se ultrapassar o limite percentual médio de utilização
e/ou a constituição de fundo para financiamento de serviços
públicos de alta complexidade...”
Costa et al. (2002:146) recomendam “o acompanhamento e a avaliação das
orientações redistributivas, como o ressarcimento ao SUS” pois
“essas orientações podem inviabilizar, na etapa inicial de
desenvolvimento da política reguladora, as condutas
cooperativas das operadoras, diluir o foco da atividade da
agencia e ameaçar o direito dos clientes, do setor supletivo, de
utilizarem os serviços públicos de saúde”.
No entanto, as mudanças ainda não foram determinadas e/ou implementadas, e os
dados e legislação utilizados neste trabalho são as oriundas das disposições do art. 32 da
Lei 9656/98 e prevê que serão ressarcidos pelas operadoras, de acordo com normas a serem
definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou
privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).
46
3.2 A Tabela Nacional Única de Equivalência de Procedimentos –TUNEP
A primeira TUNEP foi aprovada pela CONSU Nº 23, 21 de outubro de 1999 e em
cumprimento ao § 1º e 8º do mesmo art. 32, a ANS publicou em 04/04/2000 a RDC n.º 17,
de30/03/2000, que trata da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos -
TUNEP. A criação de uma tabela especifica para o ressarcimento, com valores oscilando
entre o SUS e a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), também soma-se às
demais dificuldades para a implantação do ressarcimento ao SUS.(Bahia & Vianna, 2002).
A formação da TUNEP foi também ponto que suscitou debates. O ministro José
Serra defendeu, junto ao plenário do Senado o proposta de negociação para aprovação da
Lei de regulamentação de planos privados de assistência. Entre os pontos para a pauta de
debates sobre a regulamentação encontravam-se revisão da exclusão de transplantes de
órgãos, pontos relacionados com o ajuste de mensalidades de planos para pessoas acima de
60 anos, abrangência da cobertura, definição do Ministério da Saúde como instituição
responsável pela regulamentação dos aspectos assistenciais e da Susep pelos aspectos
econômico-financeiros com poder de veto recíproco.
Ao par disso solicitou o respaldo para a aprovação de pontos polêmicos, entre eles
os valores para o ressarcimento ao SUS (Bahia, 1999).As discussões envolviam entidades
médicas, operadoras e prestadores de serviços e técnicos do Ministério da Saúde. As
entidades médicas propunham que o ressarcimento se desse com valores de acordo com
suas tabelas. As operadoras e técnicos do ministério defendiam a elaboração de critérios
intermediários.
Os valores da TUNEP foram calculados a partir de uma série de fatores, conforme
descriminado a seguir:
a) Honorários médicos foram “tomados” do mercado a partir da tabela
adotada pelo Comitê Integrado de Entidades Fechadas de Assistência
(CIEFAS), associação representante de parcela do segmento de
autogestões. Pressupõe codificação e valoração construídas e aprimoradas
a partir da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB-92)
47
b) Valores de Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) foram
inicialmente estimados, automática e proporcionalmente, frente aos
honorários médicos acima descritos, mediante percentuais globais
observados em estatísticas de autogestões coletadas no momento inicial
dos estudos de implantação.
c) Valores de diárias calculados mediante tabela hospitalar de referência
aleatoriamente escolhida, sendo utilizada a tabela dos hospitais privados
do Rio de Janeiro, proporcionados segundo a média de permanência
hospitalar projetada para o procedimento.
d) Valores e taxas de salas cirúrgicas e de recuperação projetados
automaticamente mediante os valores previstos na mesma tabela
escolhida para as diárias.
e) Valores de taxas diversas estimados proporcionalmente mediante o valor
atribuído final de taxas e diárias acima descritos, mantendo uma
proporção lógica global ao efetivamente observado em algumas auto
gestões.
f) Valores de materiais e medicamentos estimados automática e
proporcionalmente, nas mesmas bases percentuais às adotadas pela tabela
do Sistema de informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS).
Assim, os parâmetros utilizados para a formação dos valores da TUNEP não foram
estabelecidos a partir do custo médio real para os procedimentos. Isto se deve,
provavelmente, à baixa apuração de custos no país, associado ao impacto.
A primeira alteração da TUNEP ocorreu em setembro de 2002 através da RN 12, de
06/09/02, publicada no DOU de 09/09/02. Esta resolução não chegou a ser utilizada, tendo
sido revogada pela RN 13, de 26/09/2002, DOU de 27/09/02, voltando desta forma a
vigorar a RDC 17, de 30/03/2000.
A partir de então, foram publicadas a RN 15, de 30/10/2002, a RN 23 de
27/12/2002 e a RN 31 de 04/04/2003.
48
Todas estas tabelas foram atualizadas a partir das modificações ocorridas na tabela
do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). As alterações
deram-se então da seguinte forma: através da comparação da TUNEP com a tabela do SIH-
SUS identificavam-se quais os procedimentos haviam sido incluídos ou excluídos no
âmbito do SUS. Os procedimentos excluídos do SUS também o eram da TUNEP.
Os procedimentos incluídos na tabela do SUS eram também incluídos na TUNEP, e
sobre os valores SUS aplica-se fatores de correção de 1,75. Excetuavam-se desta regra os
medicamentos, órteses e próteses, que eram incluídos na TUNEP com os mesmos valores
praticados pelo Sistema Único de Saúde. Aos procedimentos relacionados aos transplantes
era aplicado o fator de correção utilizado era de 1,30.
Tais mecanismos foram discutidos com o Grupo Técnico da Câmara Técnica da
TUNEP. Este grupo, formado por entidades representativas para o setor, foi instituído em
setembro de 2002 com o objetivo de estudar e propor uma metodologia para a atualização
da Tabela Nacional Única de Equivalência de Procedimentos.
Além disso, também objetivando a atualização da TUNEP, no ano de 2002, a
Agência Nacional de Saúde encaminhou a diversas operadoras um Requerimento de
Informações, onde questionava os valores praticados para 50 procedimentos da TUNEP.
Tendo em vista a baixa adesão das operadoras no referido estudo e às disparidades
encontradas entre os valores informados, o estudo foi concluído sem entretanto apontar
para índices ou valores de mercado seguros para serem utilizados. Foi recomendada então
um aumento do número de operadoras a serem questionadas e a amostra de procedimentos.
Em 17/07/2003 a Diretoria Colegiada da ANS fez publicar a RN 42, que trata da
inclusão simultânea, na TUNEP, dos procedimentos e valores incluídos ou alterados na
tabela do SIH-SUS.
Entretanto, para as avaliações e comparações relativas aos valores das AIH
identificadas para fins de ressarcimento ao SUS, em todas as tabelas relativas aos capítulos
da CID 10, utilizamos os valores constantes da Tabela do Sistema de Internações
49
Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), pois somente assim foi possível
realizar as comparações de valores da maneira como dispusemos mais adiante.
Contudo, consideramos relevante os esclarecimentos aqui realizados em torno na
TUNEP, como uma iniciativa de estabelecer quais os canais de financiamento, definindo o
relacionamento entre os dois sistemas, embora, frizamos, não tenham estes valores sido
utilizado na área metodológica.
3.3 A Identificação de Beneficiários
Para fins da Lei são consideradas operadoras as pessoas jurídicas de direito privado,
inclusive cooperativas, e entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à
saúde, pela modalidade de autogestão que operam planos de assistência à saúde.
Estes planos têm como características a prestação continuada de serviços ou
cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado,
com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência
médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e
ordem do consumidor.
Subordina-se também às normas e fiscalização da ANS qualquer modalidade de
produto, serviço e contrato que apresente além da garantia de cobertura financeira de riscos
de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de
atividade exclusivamente financeira, tais como: custeio de despesas; oferecimento de rede
credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos de regulação; qualquer
restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados
por prestador escolhido pelo consumidor, e vinculação de cobertura financeira à aplicação
de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
50
Em virtude das disposições dos art. 20 da Lei 9656/98, regulamentado pela RDC n.º
3, de 20 de janeiro de 2000, alterada pela Resolução Normativa-RN n. º 17, de 11 de
novembro de 2002, estas operadoras estão obrigadas a fornecer à ANS informações de
natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e
seus dependentes, para fins do ressarcimento ao SUS. O fornecimento destes dados é feito
através de arquivo magnético, transmitido ao Departamento de Informática do DATASUS-
MS.
Os dados de identificação de consumidores disponibilizados obrigatoriamente são:
a) Nome do beneficiário;
b) Data de nascimento;
c) Sexo;
d) Município de residência;
e) Unidade da federação;
f) Data de adesão do plano;
g) Número ou código de identificação do beneficiário no plano;
h) Nome da mãe do beneficiário;
i) Número de registro do plano no Ministério da Saúde ou na ANS, conforme o caso.
Em novembro de 2003 a ANS publicou a Resolução Normativa -RN nº 53, que
altera os dados a serem fornecidos pelas operadoras, entretanto tais modificações não
alcançam o período tratado neste trabalho, e por isso não serão aqui discutidas.
Estes dados cadastrais dos beneficiários de planos de saúde são comparados através
de cruzamentos com as bases do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de
Saúde, e deste batimento emitem os relatórios denominados Avisos de Beneficiários
Identificados (ABI), que são a utilizados para a cobrança do Ressarcimento ao SUS (RE n.º
1, 30/03/00 e sua alterações posteriores).
Assim, este ABI é composto, em tese, das internações às quais as operadoras de
planos privados de assistência à saúde são chamadas a ressarcir ao SUS.
51
O cruzamento é realizado pelo DATASUS e verifica, junto a banco de dados gerado
após a finalização do faturamento mensal das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH)
no SUS, identificando quais foram os beneficiários de operadoras de planos de saúde que
foram atendidos pelo SUS, realizando quaisquer dos procedimentos da Tabela de
Procedimentos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde.
A identificação dos beneficiários se dá através de um mecanismo de cruzamento de
dados, também chamado “batimento”, buscando identificar beneficiários de planos de
saúde que tenham sido internados pelo SUS.
Esta identificação é feita através da comparação do nome dos beneficiários com o
nome dos pacientes atendidos pelo SUS, tendo em vista que, atualmente, inexiste a
obrigatoriedade de utilização de um número único para a identificação do paciente tanto no
sistema público quanto no setor privado.
Com a finalidade de reduzir os erros decorrentes deste sistema os nomes passam
todos por um processo de “fonetização”, que é um mecanismo pelo qual diferentes grafias
de um mesmo nome são convertidas para uma forma padronizadas baseada no som de cada
sílaba.
A seguir os nomes são reduzidos para evitar que eventuais abreviaturas interfiram
na comparação. Para isso se usa um número fixo das letras iniciais do nome, unidas ao
mesmo número de letras do final do nome.
Neste ponto são comparadas as datas de nascimento dos beneficiários com a dos
pacientes e quando se encontra uma igualdade entre duas datas , compara-se o sexo.
Havendo igualdade no sexo, compara-se os dois nomes. Caso se encontre igualdade acima
de um percentual pré estabelecido, considera-se que houve a identificação de um
beneficiário de plano com o paciente da AIH.
Realizadas as identificações, estas são disponibilizadas às operadoras em na forma
do Aviso de Beneficiário Identificado (ABI).
As informações que seguem às operadoras são as abaixo relacionadas:
52
a) Número do beneficiário identificado;
b) Nome, código e valores dos procedimentos de acordo com a Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos (TUNEP);
c) Período do atendimento;
d) Nome e CNPJ da unidade prestadora do serviço bem como a localidade onde foi
prestado o atendimento e, finalmente, qual o gestor responsável pelo processamento do
ressarcimento.
Baseados nestes dados as operadoras podem apresentavam, junto ao “gestor” as
impugnações ao ressarcimento. Atualmente, como “gestor” entende-se somente a ANS. Isto
porque, a partir da RE nº 06, de 17 de dezembro de 2001 ocorreu um processo de
concentração das atividades relacionadas ao ressarcimento no nível central da agência.
A impugnação ao ressarcimento é o mecanismo através do qual as operadoras
podem alegar, em caráter de defesa e atendendo aos princípios de direito à ampla defesa e
ao devido processo legal, a desobrigação de proceder ao ressarcimento ao SUS. Isto porque
existem situações nas quais ocorrem identificações de beneficiários cujos atendimentos a
operadora não esta obrigada a ressarcir, em virtude de norma legal ou contratual.
Assim sendo, nas situações abaixo elencadas é indevido o ressarcimento:
a) Beneficiários cumprindo período de carência contratual (variação de 24 horas a dez
meses, dependendo do procedimento realizado).
b) Beneficiários com cobertura parcial temporária para doenças ou lesões das quais já era
portador antes da contratação do plano assistencial;
c) Falta de cobertura contratual pelo fato de o beneficiário pertencer a plano assistencial
cuja segmentação não obrigue a realização do procedimento, ou ainda situações em que
o atendimento tenha ocorrido fora da área de abrangência geográfica do contrato.
d) Existência de cláusula de franquia ou co-participação, que obrigue a modificação dos
valores a serem ressarcidos.
Entretanto, as obrigações e direitos legais acima relacionados não alcançam os
contratos de planos privados de assistência à saúde firmados antes da Lei 9656/98 e suas
regulamentações, e neste sentido os atendimentos realizados a beneficiários de planos
53
antigos não adaptados, cujas cláusulas possuam exclusão de cobertura para o procedimento
realizado, embora identificados não são objetos de ressarcimento.
É importante ressaltar que, o artigo 32 da Lei 9656/98 dispõe expressamente em seu
texto que
“serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o
inciso I e o parágrafo 1º do art 1º desta Lei, de acordo com
normas a serem definidas pela ANS, os serviços de
atendimento à saúde (grifo nosso) previstos nos seus
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e
respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de
Saúde”.
Como se percebe, não há no texto legal qualquer distinção entre os variados tipos de
atendimento, quais sejam: hospitalar, ambulatorial, hospital dia ou atendimento domiciliar.
Entretanto, até o presente momento somente as internações realizadas pelo Sistema Único
de Saúde são submetidas ao processo de identificação de beneficiários.
As AIH, como já se disse, são necessárias ao faturamento da conta hospitalar do
SUS, sendo parte de um sistema de informações que permite a identificação individual dos
pacientes internados pelo SUS, além de apontar detalhamento sobre quais e quantos
procedimentos realizados. Informa ainda o valor pago pela SUS para cada uma destas
internações. Além disso, o volume de atendimentos realizados em regime de internação
hospitalar é bem menor do que a quantidade de atendimentos oferecidas no nível
ambulatorial.
Diversas regras foram emitidas pelo CONSU e pela ANS, com a finalidade de
regulamentar as formas pelas quais seria efetivado o ressarcimento ao SUS, sobre as quais
teceremos breves comentários. São elas a Resolução CONSU nº 22, de 21 de outubro de
1999, e a Resolução - RDC nº 18, de 30 de março de 2000.
54
Nestas duas normas encontram-se discriminados o objeto do ressarcimento ao SUS,
e a definição legal é aqui transcrita:
“Art. 2º Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras
definidas pelo Artigo 1º da Lei n° 9.656/98, os atendimentos
prestados no âmbito do SUS aos titulares e seus dependentes de
planos privados de assistência à saúde, desde que respeitadas as
cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo:
I - os realizados por unidades públicas de saúde;
II - os de urgência e emergência, realizados por estabelecimentos
privados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de
Saúde – SUS”.
Ficam excluídos, desta forma, os atendimentos eletivos realizados pela rede
assistencial privada, contratada e/ou conveniada ao sistema público de saúde. Esta exclusão
acaba por transformar-se, segundo nossa interpretação, um dos possíveis obstáculos para a
implantação do ressarcimento das Autorização para Procedimentos de Alto Custo (APAC),
instrumento do Sistema de Informações Ambulatoriais de Sistema Único de Saúde (SIA-
SUS).
Este sistema de informação ambulatorial possui, via de regra, basicamente três
documentos distintos através dos quais os prestadores de serviços apresentam suas contas
para o faturamento. São eles: a Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA); a guia de
Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia (SADT) e a acima referida Autorização para
Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). Dos três documentos acima citados,
somente a APAC permite, após o faturamento, a identificação individual de cada paciente,
quer seja através do nome, quer seja através do CPF do paciente. Assim, o mesmo
mecanismo de identificação utilizados para as AIH, poderia ser utilizado para a
identificação das APAC.
As informações dos demais documentos do Sistema de Informações Ambulatoriais
do Sistema Único de Saúde (as FAA e SADT) constituem-se também em uma dificuldade
para identificação com finalidades de ressarcimento, pois são globalizadas e não permitem
55
identificação do usuário. Assim, na assistência ambulatorial somente as APAC são
passíveis de ressarcimento.
Deste modo, a partir de 2002, foram realizados pelo menos dois estudos quanto a
viabilidade de inclusão das APAC no processo de ressarcimento ao SUS, e embora estes
dados ainda estejam sendo objeto de análises, foram já constatados alguns pontos críticos,
dos quais traremos aqui somente breves anotações, tendo em vista que a discussão em torno
é grande e foge ao escopo deste estudo.
Pode-se indicar, por exemplo uma pequena relação de procedimentos faturados ao
SUS através de APAC que, para alguns, deveriam ser excluídos do ressarcimento: as órtese
e próteses ambulatoriais, e os medicamentos dispensados ambulatorialmente aos pacientes,
para continuidade de tratamento no nível domiciliar, tendo em vista a permissão que a Lei
9656/98 assegura às operadoras de excluírem das suas obrigações estas formas de
assistência.
Além disso, considera-se o grande percentual de beneficiários vinculados a planos
anteriores à Lei que via de regra possuem cláusulas de exclusões a estas coberturas em seus
contratos, não estando, desta forma os atendimentos a eles prestados pelo SUS dentre os
passívies de cobrança de ressarcimento, também em virtude das disposições legais em
vigor. Repetimos aqui o texto do artigo 32, com a finalidade de clarear nosso comentário:
“serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o
inciso I e o parágrafo 1º do art 1º desta Lei, de acordo com
normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento
à saúde previstos nos seus respectivos contratos (grifo nosso),
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em
instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas,
integrantes do Sistema Único de Saúde”.
E, em último lugar, podemos citar os aspectos relacionados com as Resoluções
CONSU nº 22 e RDC nº 18, acima elencadas, tendo em vista que a exclusão do
ressarcimento dos procedimentos considerados eletivos, realizados na rede assistencial
56
conveniada ou contratada ao SUS exclui toda a APAC realizada em prestador com natureza
privada, tendo em vista que estes atendimentos ambulatoriais, embora na maioria das vezes
sejam dispensados a pacientes graves, não se constituem propriamente em urgência e/ou
emergência.
Não podemos encerrar este tópico sem, entretanto, firmar que, ações no sentido de
adequar estas questões continuam sendo avaliadas no âmbito na ANS, tendo em vista que a
pequena quantidade de identificações de beneficiários de planos privados de assistência
médica utilizando o SUS pode estar relacionada com estes dispositivos legais.
3.4 Rol de Procedimentos Cobertura e Segmentação de Planos
Segundo Montone (2001) um dos objetivos da regulação é a garantia aos
consumidores privados de assistência à saúde de cobertura assistencial integral e regulação
das condições de acesso.
As dificuldades para a implantação dessas estratégias em um setor não regulado e
pouco conhecido no final da década de 90, tendo em vista a diversidade de modelos de
cobertura assistencial, variando da integral (minoritária) a ambulatorial e hospitalar básica
(amplamente majoritária) talvez tenha sido decisiva na formulação de normas que
ampliaram a cobertura, sendo objetos de manifestações contrárias do setor, especialmente
por parte das seguradoras e da SUSEP, que julgaram a regulamentação prejudicial, tendo
em vista que contrariava a liberdade de escolha e aquisição de garantias assistenciais mais
ou menos reduzidas (Bahia, 1999).
Os debates em torno da extensão da cobertura e da competitividade entre as
modalidades empresariais do segmento de assistência médica suplementar e a ampliação da
cobertura foram temas centrais das disputas e negociações foram grandes no período
precedente à aprovação da lei de regulamentação, sendo que as entidades médicas, as de
defesa do consumidor e o legislativo introduziram na pauta a restrição de coberturas.
Em 1993, com o projeto do senador Iram Saraiva que vedava a negação de
cobertura para determinadas doenças inicia-se o debate parlamentar sobre saúde
57
suplementar. Neste sentido, Bahia (1999) aponta o surgimento, à mesma época, de projetos
de lei contemplando a restrição das coberturas, a clareza das normas contratuais de planos e
de seguros de saúde, e ainda proposições da sociedade civil, tais como a do Conselho
Federal de Medicina, que através da Resolução 1401 impedia a limitação de coberturas para
clientes de planos e seguros de saúde. Neste período também as entidades de defesa do
consumidor aparecem com importante participação na defesa do consumidor contra
negação de atendimentos, e mesmo o judiciário, quando do sentenciamento de ações obriga
o atendimento pelos planos e seguros de saúde, impedindo a não assistência ou a falta de
cobertura.
A questão da regulação pública do seguro privado de saúde assenta-se, segundo
Almeida (1998:38) no seguinte tripé: “manutenção da estabilidade do mercado segurador,
controle das assimetrias de informação e maximização da participação do consumidor no
mercado privado de saúde”. Essas três dimensões da regulação apontam, simultaneamente,
para a proteção do consumidor e para níveis aceitáveis de justiça social.
Para Almeida (2002:38) este terceiro ponto, maximização da participação do
consumidor no mercado privado de saúde
“se refere às regulações que tendencialmente têm tentado
conciliado as praticas do mercado privado de seguros (em geral
restritivas) com demandas de justiça social e maior equidade
no acesso aos serviços de assistência médica e incluem
normatizações de três tipos: proibição ou restrição de
exclusões, proibição ou restrição de vinculação dos preços às
condições de saúde, idade, sexo etc. e obrigatoriedade de
cobertura para determinados serviços ou benefícios
(compulsoriedade para alguns benefícios)”.
Ao par destas discussões a normatização da ANS criou a obrigatoriedade de ampla
cobertura ou a uma cesta básica obrigatória bastante abrangente, que já é apontada como
objeto de aprofundamento e aperfeiçoamento, tal como apontado por Cunha Júnior (2003),
pois a “atual segmentação dos planos e da respectiva cobertura integral obrigatória
58
impossibilitam a comercialização em todo o território nacional, quer por falta de oferta de
serviços no estado ou na região, quer por preços incompatíveis com o nível de renda da
população, sobretudo fora dos aglomerados urbanos” (p.84).
O primeiro rol de procedimentos foi estabelecido pela CONSU nº 10/98, que
instituiu a referência básica e fixou diretrizes para a cobertura assistencial.
Foi elaborado antes da criação da Agência Nacional de Saúde pelo Departamento de
Saúde Suplementar da Secretaria de Assistência à Saúde a partir do modelo da tabela de
procedimentos da Associação Médica Brasileira (AMB). A inclusão de novos
procedimentos, segundo esta CONSU, dependerá de proposição do Ministério da Saúde.
Com a criação da ANS, através da Lei 9961/2000, passa a ser da agência a
competência para a revisão do rol.
No ano de 2000 foi instalada uma câmara técnica específica para uma revisão no
rol, sendo publicado através da RDC 41/2000. Esta RDC atualizou e identificou os
procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade, que consiste no agrupamento dos
procedimentos do Rol identificados por códigos os quais deverão ser utilizados como
referência nas cláusulas de cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente.
Em maio de 2001 foram publicadas a RDC nº 67 atualizando o Rol de
Procedimentos Médicos, instituído pela CONSU nº10/98 e a RDC nº 68 que instituiu o Rol
de Alta Complexidade.
Em julho de 2001 foi publicada RDC nº 81, classificando os procedimentos
médicos constantes do Rol já atualizado, de acordo com as segmentações autorizadas pelo
Art. 12 da Lei 9656/98: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e hospitalar sem
obstetrícia.
A segmentação de produtos foi definida através Resolução da Diretoria Colegiada,
RDC n. 4, de 18 de fevereiro de 2000, publicada no DOU de 22 de fevereiro de 2000, que
dispõe sobre a alteração de rotina do registro provisório de produtos, elencando-os em seu
59
anexo III, sob o titulo “Tipos de Segmentação Assistencial”. São 12 as segmentações
autorizadas:
1) ambulatorial
2) hospitalar com obstetrícia
3) hospitalar sem obstetrícia
4) odontológico
5) referência
6) ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia
7) ambulatorial mais hospitalar sem obstetrícia
8) ambulatorial mais odontológico
9) hospitalar com obstetrícia mais odontológico
10) hospitalar sem obstetrícia mais odontológico
11) ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia mais odontológica
12) ambulatorial mais hospitalar sem obstetrícia mais odontológico
3.5 Os contratos antigos e a adaptação dos planos anteriores à Lei 9656/98
Considerando-se que 2/3 da população de beneficiários de planos privados de
assistência à saúde possuem planos anteriores ao início da regulação do mercado, estando
deste modo desprotegidos de muitos dos institutos legais advindos da Lei 9656/98, a ANS
enfrenta como um de seus desafios a migração destes beneficiários para planos
regulamentados, através de mecanismos até o presente momento regulamentados no art. 35
da Lei 9656/98 e da RDC n.º 4, de 18 de fevereiro de 2000. (Montone, 2002).
Os dados da tabela 3 mostram as diferenças existentes na composição da população
vinculada a planos anteriores e posteriores à Lei 9656/98. Comparando-se as 2
composições etárias observa-se que os planos anteriores à Lei possuem uma participação de
adultos com idade acima de 50 anos maior que nos planos posteriores, sendo de
aproximadamente 21% nos primeiros e de 15% no segundo. A situação se inverte em
relação às faixas etárias mais novas, que tem maior participação nos planos novos. Tal
distribuição etária provavelmente influencia na identificação de beneficiários de planos de
saúde utilizando o SUS, pois o envelhecimento destas carteiras com o conseqüente aumento
60
das doenças crônico-degenerativas, em tese ocasionaria a situação de exclusão do
atendimento por cláusula de exclusão contratual, para este tipo de patologia, cláusulas estas
que são comuns nos planos pré regulamentação.
Tabela3: Distribuição por faixa etária de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, segundo planos anteriores e posteriores à Lei 9.656/98.
Plano Anterior Plano Posterior Total
Faixa Etária Quantidade
beneficiários %
Quantidade
beneficiários %
Quantidade
beneficiários %
0 a 17 5.935.244 25,7 2.909.249 28,1 8.844.493 26,5
18 a 29 4.776.378 20,7 2.519.377 24,4 7.295.755 21,9
30 a 39 4.101.894 17,8 1.884.465 18,2 5.986.359 17,9
40 a 49 3.409.404 14,8 1.447.614 14,0 4.857.018 14,6
50 a 59 2.188.168 9,5 794.890 7,7 2.983.058 8,9
60 a 69 1.372.349 5,9 408.635 3,9 1.780.984 5,3
70 e mais 1.247.584 5,4 362.812 3,5 1.610.396 4,8
Total 23.031.021 100 10.327.042 100 33.358.063 100
Fonte: Tendências e Desafios de Saúde nas Américas-Série ANS nº 3, Rio de Janeiro 2002.
A proposta da ANS de promover a migração de consumidores dos planos antigos
aos planos novos, regulamentados, e portanto com maiores garantias, esbarra em problemas
diversos, destacando-se entre eles uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) nº
1931 proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e
Serviços que aguarda julgamento do Supremo Tribunal Federal, questionando a
unilateralidade do direito à adaptação de planos, e ainda as questões relacionadas ao ajuste
de mensalidade que a adaptação em virtude do aumento da cobertura.
Tendo em vista os problemas acima apontados, foram criadas propostas alternativas,
sendo uma delas a criação de um plano especial de adaptação que garantiria e facilitaria a
migração de planos, incluindo tal proposta como mais um dos instrumentos colocados à
disposição dos consumidores para a busca da garantia de seus direitos.
Entretanto, estas propostas não surtiram os efeitos objetivados, e com a decisão
liminar do Supremo Tribunal Federal que revogou a proteção oferecida aos consumidores
61
que possuem contratos de planos de saúde anteriores a 1998 foram criados novas regras de
transição, migração e garantia para os direitos dos consumidores, discutidas com as
entidades representativas do segmento. Referida decisão da justiça atingiu a cerca de 22
milhões de beneficiários (jornal O Globo, 23/08/2003) o que equivale a 65% do mercado,
sendo que segundo Montone os mais atingidos são os 9 milhões de beneficiários com
contratos individuais, pois os demais, vinculados a planos coletivos têm maior poder de
barganha nas discussões dos aumentos de mensalidades ou prêmios. Nesta mesma
reportagem Lúcia Helena Magalhães, assistente de direção do Procon, assinala que o
“efeito desse julgamento é enorme, pois deixa a descoberto a parcela mais fraca desse
mercado, que são os usuários de planos individuais, a maioria idosos”.
As principais mudanças ocorridas com a decisão do Supremo Tribunal Federal
relacionam-se com os itens relacionados abaixo (jornal O Globo, 23/08/2003):
1) reajuste: as empresas deixam de ser obrigadas a obter autorização prévia
da Agência Nacional de Saúde para reajustar as mensalidades anuais e as
de mudança de faixa etária
2) mudança de faixa etária: os usuários com mais de 60 anos e dez anos de
plano deixam de ser beneficiados pela obrigação de a empresa diluir o
reajuste de faixa etária ao longo de cinco ou dez anos, conforme o
contrato. Agora as operadoras poderão aplicar o reajuste em um único
aumento integral e, até mesmo, exigir o pagamento retroativo dos
aumentos que não foram autorizados anteriormente pela ANS.
3) tempo de internação: as operadoras não estão mais impedidas de impor
limites para o tempo de internação em leito de enfermaria ou de UTI.
Vale o que estiver previsto em contrato. Caso o contrato preveja o limite,
após o prazo, o usuário terá que arcar com os custos do serviço.
4) contrato: a lei também protegia os consumidores da ameaça de alteração
ou rescisão unilateral do contrato.
5) preexistência: as empresas se livraram da obrigação de assegurar
tratamentos não previstos em contratos. A lei obrigava a cobertura de
todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional das Doenças
e Problemas relacionados à Saúde (OMS), e impedia a negativa de
cobertura, sem justificativa, de doença preexistente apões dois anos.
62
Em 22 de dezembro de 2003 publicou-se a Resolução Normativa (RN) n°64,que
dispõe sobre o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos de que trata a Medida
Provisória n.º 148, de 15 de dezembro de 2003, e entre 23 de maio a 6 de junho a ANS
realiza uma campanha nacional, de ampla divulgação nos meios de comunicação, sobre a
importância da adequação dos chamados contratos antigos; assinados antes de 1999 para
que eles passem a ter todos os benefícios trazidos pela legislação de saúde suplementar, tais
como: tempo de internação, consultas e exames ilimitados, tratamento de todas as doenças,
inclusive câncer e Aids, cirurgias cardíacas, transplante de rins e córneas, além do controle
da Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre reajustes nos planos individuais.
63
4 Procedimentos Metodológicos
4.1 Metodologia
Para o desenvolvimento do estudo proposto selecionou-se a totalidade das AIH
identificadas pela ANS como de beneficiários de planos de saúde que utilizaram
prestadores privados e ou contratados/conveniados ao SUS no estado de São Paulo, nos
anos de 2000 a 2002.
Esta base foi formada a partir das variáveis abaixo relacionadas, e se referem a
dados relativos aos beneficiários, ao atendimento, ao prestador de serviço no âmbito do
SUS, ao plano de assistência e operadora a qual o beneficiário se vincula.
Variáveis levantadas:
a) Número da AIH;
b) Código do beneficiário;
c) Sexo;
d) Idade;
e) Faixa etária;
f) Caráter da Internação (se eletiva, se de urgência/emergência);
g) CID;
h) Município de residência;
i) Período do atendimento;
j) Procedimentos realizados (principal e secundários);
k) Grupo do procedimento
l) Valores dos procedimentos nas Tabelas do Sistema de Informação Hospitalar do SUS e
na TUNEP - Tabela Única de Equivalência de Procedimentos;
m) Natureza jurídica do prestador de serviços;
n) Localização do prestador de serviços;
o) Segmentação do plano;
p) Contratação: se individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão;
64
q) Abrangência geográfica;
r) Classificação da operadora;
s) Raiz do CNPJ da operadora;
t) Porte da operadora.
Informações relativas a estas variáveis encontram-se descritas no anexo 3.
No estudo foram consideradas as seguintes variáveis:
a) Número da AIH;
b) Código do beneficiário;
c) Sexo;
d) Idade;
e) CID;
f) Procedimentos realizados (principal e secundários);
g) Valores dos procedimentos nas Tabelas do Sistema de Informação Hospitalar do SUS ;
h) Natureza jurídica do prestador de serviços;
i) Segmentação do plano;
j) Classificação da operadora;
k) Porte da operadora.
As internações foram selecionadas conforme a vinculação do beneficiário no
cadastro de beneficiários da ANS segundo o tipo de contratação, ou seja, se vinculados a
planos novos (posteriores à Lei 9656/98) ou se vinculados a planos antigos (anteriores à Lei
9656/98).
Esta separação classificou como beneficiários de planos novos todos os que se
encontravam, à época do atendimento, cadastrados em planos com tipo de contratação
(individual ou familiar, coletivo empresarial, coletivo por adesão), segmentação
(ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológico,
referencia, ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, ambulatorial mais hospitalar sem
obstetrícia, ambulatorial mais odontológico, hospitalar com obstetrícia mais hospitalar sem
obstetrícia, hospitalar com obstetrícia mais odontologia, hospitalar sem obstetrícia mais
odontologia, ambulatorial mais hospitalar com e sem obstetrícia, ambulatorial mais
hospitalar com obstetrícia mais odontologia, ambulatorial mais hospitalar sem obstetrícia
65
mais odontologia, hospitalar com e sem obstetrícia mais odontológico), e abrangência
geográfica (nacional, regional A- grupo de estados, estadual, regional B- grupo de
municípios, municipal e outra) conforme normatizado pela ANS.
Os beneficiários cadastrados, à época do atendimento, em planos cujo tipo de
contratação, segmentação e abrangência geográfica não se encontram informados no
cadastro de beneficiários da ANS foram classificados como beneficiários de planos antigos.
Tendo em vista estarmos lidando com grandes números, trabalhamos com a
hipótese simplificadora de que o movimento foi semelhante nos grupos, pois foram
levantados o universo dos beneficiários que foram identificados quando do recebimento de
assistência hospitalar junto a prestador público ou a este vinculado, através de contrato ou
de convênio, no Estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002.
A partir daí ambos os grupos foram avaliados nos mesmos moldes, quanto ao
percentual de utilização da rede pública, e da rede contratada e ou conveniada ao SUS, e no
perfil desta utilização nos aspectos relativos à morbidade de acordos com a CID 10,
procedimento médico realizado, com base na tabela do Sistema de Informação Hospitalar
do Sistema Único de Saúde, valor dos procedimentos de acordo com a mesma tabela, à
época do atendimento. A análise estendeu-se também na análise da natureza jurídica do
prestador de serviço, e sua relação com a natureza e porte da operadora à qual vinculava-se
o beneficiário.
Para o processamento geral dos dados a ferramenta utilizada foi o pacote estatístico
SAS® Enterprise Guider, e a base de dados foi levantada a partir do cadastro de
beneficiários, do cadastro de produtos e ainda do cadastro de operadoras da ANS.
Além disso, os dados relativos à morbidade no SUS foram obtidos no site do
DATASUS, e se referem às quantidades e valores financeiros das internações no Estado de
São Paulo, entre 2000 e 2002.
66
4.2 Os Bancos de Dados
A identificação dos beneficiários de planos de saúde e de seus dependentes que
tenham utilizado serviços assistenciais do Sistema Único de Saúde é realizada através do
chamado batimento, que como já foi dito, é realizado através do cruzamento das
informações do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), com as
informações da base de dados do cadastro de consumidores existentes na ANS.
O SIH/SUS é o sistema de informação utilizado pelo DATASUS que contém as
informações que viabilizam o pagamento dos serviços hospitalares prestados pelo SUS,
através da captação de dados relativos a mais de 1.300.000 internações por
mês.(DATASUS).
Sendo assim, sua base de informações é administrativa e voltada ao faturamento
hospitalar ao SUS, e assim apresenta alguns problemas na sua utilização como instrumento
para a avaliação do diagnóstico sanitário.
Diversos trabalhos foram realizados buscando a identificação do grau de
confiabilidade das informações, em relação a diversas variáveis.
Mathias, e Sobol, (1998) estudando internações realizadas no município de
Maringá-PR, conclui que a confiabilidade da variável diagnóstico é oscilante em diferentes
grupos, apontando que a comparação entre os dados de prontuários médicos realizada
segundo capítulos da CID-9 mostra-se melhor do que com a utilização da versão resumida
da CID-9 editada pelo INAMPS. Como uma das causas da baixa confiabilidade das
informações relativas ao diagnóstico considera que o fato de a AIH ter com “objetivo
principal o reembolso dos serviços hospitalares prestados ao paciente, faz com que
importância maior seja dispensada à informação relativa ao procedimento e não ao
diagnóstico.
Entretanto, considera a possibilidade de utilização do banco de dados do SIH/SUS,
com certo grau de confiabilidade para a morbidade hospitalar, ressalvando que segundo
agrupamentos poderá haver maior ou menos variabilidade.
67
Em outra avaliação mais, realizada com informações das mesmas bases, relativas ao
município do Rio de Janeiro, Martins e Travassos (1998) afirmam que informações clínicas
e diagnosticas insuficiente são características inerentes aos bancos de dados
administrativos.
Os bancos de dados administrativos da ANS são recentes e ainda são objeto de
estudos e trabalhos publicados, e sendo assim as ações corretivas necessárias estão sendo
continuamente buscadas e implementadas.
Dados recentes apontam a existência de 35.315.942 beneficiários (ANS, 2003),
porém alguns deles podem estar em duplicidade, tendo em vista que os mecanismos de
cadastramento não se encontram completamente implantados, havendo ainda dificuldade na
obtenção de informações perfeitamente individualizadas de cada beneficiário (documento
de identidade, por exemplo). Tal situação repete-se no Sistema Único de Saúde, e o
atendimento ao cidadão também se dá sem que sua individualização seja perfeitamente
determinada através de um código único e unívoco. Estas situações já foram, inclusive
discutidas quando abordamos a identificação das AIH com finalidades de ressarcimento.
Além disso, cerca de 19% de operadoras ativas (443) não fornecem seus cadastros
de beneficiários, em descumprimento sistemático da legislação ou amparadas por medidas
judiciais (ANS, 2003).
Deste modo, podemos inferir que o banco de dados do ressarcimento ao SUS possua
problemas encontrados nos bancos que lhe deram origem, porém julgamos que somente sua
análise poderá trazer à tona estes problemas, e esta talvez seja um subproduto do trabalho
que aqui pretendemos realizar.
Enfim, a guisa de informação, cumpre informar que embora o art. 32 da Lei 9656/98
refira que o ressarcimento ao SUS se dará quando da identificação de beneficiários de
planos utilizando-se do SUS, não distinguindo entre atendimento ambulatorial da atenção
hospitalar, até o presente momento não foram realizados batimentos (exceto para fins de
estudos da própria ANS) para os procedimentos ambulatoriais, sendo este o motivo pelo
qual a presente dissertação não realizará, como já dissemos, uma análise relativa aos
68
procedimentos que o SUS remunera através do Sistema de Informações Ambulatoriais
(SIA/SUS).
69
5 Análise da Evolução do Ressarcimento segundo Tipo de Contrato
5.1 Comentários Gerais
A análise dos dados, conforme se apresentaram nos anos de 2000, 2001 e 2002
exige antes alguns comentários quanto à distribuição de beneficiários por tipo de plano, ou
seja, se vinculados a contratos novos ou a contratos antigos não adaptados.
Conforme podemos observar na tabela 4, tanto no Estado de São Paulo quanto no
país, houve um aumento absoluto e percentual no número de beneficiários em planos
novos, como aliás era de se encontrar, tendo em vista a vedação legal para a venda de
planos anteriores à Lei 9656/98. Nota-se entretanto, que no nível nacional ainda ocorre um
aumento nos números absolutos em relação aos planos anteriores à Lei, provavelmente em
virtude da entrada residual de beneficiários em planos coletivos deste período, ou entrada
de dependentes em planos na mesma situação.
Tabela 4:Quantidade de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, segundo o período do contrato, no estado de São Paulo e no Brasil, nos anos de 2000 a 2002, e suas relações percentuais.
São Paulo Brasil
Ano
Contrato Nº beneficiário
Cobertura por plano anterior e
plano posterior
(%)
Nº beneficiário
Cobertura por plano anterior e
plano posterior
(%)
Participação do Estado de
São Paulo
Anterior 13.247.804 75,4 20.716.134 73,6 64,0 Posterior 4.318.821 24,6 7.433.507 26,4 58,1 2000
Total contratos 17.566.625 100 28.149.641 100 62,4
Anterior 11.907.632 69,1 21.808.477 69,9 54,6 Posterior 5.338.014 31,0 9.395.852 30,1 56,8 2001
Total 17.245.646 100 31.204.329 100 55,3
Anterior 10.878.161 64,0 22.962.783 64,9 47,4 Posterior 6.110.303 36,0 12.397.004 35,1 49,3 2002
Total 16.988.464 100 35.359.787 100 48,0 Fonte: Cadastro beneficiários, ANS.
70
Ainda na mesma tabela pode-se observar que, entre os anos de 2000, 2001 e 2002,
os dados cadastrais da ANS demonstram uma diminuição da participação percentual do
estado de São Paulo no total da população de beneficiários de planos de saúde do Brasil.
Na tabela 5 estão dispostos a população total do estado de São Paulo, por ano,
segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) disponibilizada
no site do DATASUS, e a sua relação percentual com a quantidade de contratos existentes
no mesmo estado e período.
É necessária uma explicação em relação aos valores expressados na coluna
“quantidade de contratos”. Isto porque, o cadastro de beneficiários da ANS é formado por
informações das operadoras, que de acordo com a Resolução -RN n.º 17, de 11 de
novembro de 2000 enviam mensalmente dados de beneficiários. Entretanto, como não há
exigência legal quanto à formação do número do cadastro do beneficiário na operadora,
nem existe até o momento um único número nacional por cidadão, é impossível, no
momento, a verificação de quantas pessoas estão cadastradas, tendo em vista que existem
cidadãos portadores de mais de um plano privado de assistência à saúde. Sendo assim, os
valores expressam o número de contratos e não o número de beneficiários.
De qualquer modo, a análise dos números expressos permite constatar que o número
de contratos diminuiu entre 2000 e 2002, tanto em termos absolutos quanto em termos
percentuais, diferentemente do que pudemos constatar na tabela 4, em relação ao Brasil,
que ao menos em termos absolutos experimentou um aumento do número de contratos
registrados na ANS. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio 1998
(IBGE, 1998), a cobertura de planos de saúde para o Brasil corresponde a 24%, e como
observamos pela tabela 5, a cobertura da população por planos privados de assistência à
saúde é de cerca de 46%, portanto quase o dobro da cobertura nacional.
71
Tabela 5: Percentual de cobertura da população do Estado de São Paulo, por planos privados de assistência à saúde, nos anos de 2000 a 2002.
População Total
População Beneficiários
Cobertura %
2000 37.032.403 17.566.625 47,4 2001 37.630.105 17.245.646 45,8 2002 38.177.734 16.988.464 44,5
Fonte: Cadastro de beneficiários ANS e DATASUS.
É interessante notar que, conforme consta na tabela 6, a identificação é
proporcionalmente maior em planos posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 2000 e 2002.
Em 2000, a taxa de identificação foi de 2,63 por 1000 para planos anteriores e de 2,82 por
1000 para planos posteriores. A situação repete-se em 2002. É possível levantar algumas
hipóteses na tentativa de explicar estes números, e aqui indicaremos duas: a) a qualidade
da informação do cadastro referente aos contratos novos é superior à qualidade das mesmas
informações enviadas pelas operadoras em relação aos planos antigos; e b) eventual
crescimento de planos sem cobertura obstétrica, o que explicaria o aumento da
identificações no capítulo de obstetrícia, demonstrado e avaliado mais adiante, explicando
também o aumento da taxa acima indicada.
Tabela 6: Total de AIH identificadas em São Paulo, total de contratos por tipo e taxa (por 1000), nos anos de 2000, 2001 e 2002.
Contratos anteriores à Lei Contratos posteriores à Lei
2000 2001 2002 2000 2001 2002
AIH identificadas 34.800 25.127 23.262 12.188 10.978 14.808
Contratos 13.247.804 11.907.632 10.878.161 4.318.821 5.338.014 6.110.303
Taxa por 1000 contratos 2,6 2,1 2,1 2,8 2,1 2,4 Fonte: Cadastro ANS e DATASUS
72
5.2 Análise dos dados
Tratando-se, entretanto, de analisarmos a questão do ressarcimento ao SUS, se faz
necessário um acompanhamento também das ocorrências registradas no Sistema Único de
Saúde, pois estes dados podem estar relacionados com o ressarcimento a este mesmo
sistema.
Assim, serão quatro as tabelas principais, e é através delas que foram analisadas as
questões pertinentes às ocorrência segundo a Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão. Os itens serão analisados sob
a ótica da freqüência, do valor financeiro (total e valor médio), expresso em Reais (R$).
Estas tabelas se encontram no anexo 1 e possuem todos os capítulos da CID 10,
conforme freqüência e valores financeiros das ocorrências no Sistema Único de Saúde no
estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002, bem como a freqüência e valores financeiros
(SUS), também por capítulos da CID 10, em relação às AIH identificadas no mesmo estado
e período.
Os dados encontrados refletem praticamente a mesma situação encontrada por Jorge
& Gotlieb (2000), que analisando os dados de internações no Sistema Único de Saúde, no
ano de 1996 verificou para o Estado de São Paulo a seguinte distribuição de freqüência:
1ºlugar para o capítulo Gravidez parto e puerpério, seguido de Doenças do aparelho
respiratório, Doenças do aparelho circulatório, Lesões e envenamentos, Doenças do
aparelho digestivo e finalmente Doenças do aparelho geniturinário.
A proposta é realizar um aprofundamento em alguns capítulos que tem a freqüência
muito alta no batimento ou que tenham valores financeiros, tanto globais quanto valores
médios. E assim sendo como o capítulo XV da CID 10 é o grupo de maior freqüência tanto
no SUS quanto nas AIH identificadas. É a maior freqüência também se analisarmos a
identificação ano a ano, em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
73
5.2.1 Gravidez, parto e puerpério – Capítulo XV da CID 10
Os dados encontram-se na tabela 7, e mostram que durante os três anos avaliados o
percentual de ocorrência de diagnósticos relacionados à gravidez, ao parto e ao puerpério
mantiveram-se em torno de 20% das internações realizadas pelo SUS. Entretanto, em
relação aos tipos de contratos, nota-se que nos antigos ocorrem pequenas alterações entre os
percentuais de identificações sendo de 19,33% em 2000, com discreta diminuição em 2001
(17,34%), e atingindo 20% em 2002. Nos contratos novos o percentual de identificações
neste Capítulo 15 é maior que em contratos antigos, sendo de 28,81% em 2000, 24,20% em
2001 chegando novamente aos 28,53% em 2002.
O fato de ser maior a identificação em contratos novos configura-se em achado
bastante interessante, demonstrando a necessidade de uma avaliação quanto ao crescimento
do cadastro de beneficiários por segmentação de plano por UF, com a finalidade de tentar
identificar se estes percentuais mais altos de identificação em planos novos estão
relacionados com possível aumento da adesão em planos sem cobertura para obstetrícia.
Tabela 7: Freqüência de AIH com capítulo XV da CID 10, no Sistema Único de Saúde e em AIH identificadas em planos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 2000 a 2002.
Planos SUS % Anteriores % Posteriores %
Capítulo XV 502.483 - 6.728 - 3.511 - 2000 Total AIH 2.398.344 20,9 34.800 19,3 12.188 28,8
Capítulo XV 487.437 - 4.357 - 2.657 - 2001 Total AIH 2.345.199 20,8 25.127 17,3 10.978 24,2
Capítulo XV 482.319 - 4.754 - 4.224 - 2002 Total AIH 2.360.210 20,4 23.262 20,4 14.808 28,5
Fonte: DATASUS e ANS, 2004.
E assim, os dados da tabela 8 demonstram que entre 2000 e 2002, houve uma
diminuição proporcional do número de beneficiários em planos assistenciais posteriores à
Lei 9656/98 com cobertura obstétrica, o que pode ser uma das explicações para o aumento
da identificação neste capítulo da CID 10, pois houve aumento do número absoluto em
ambos os grupos.
74
Tabela 8: Quantidade de beneficiários com cobertura obstétrica, total de beneficiários cadastrados e seus percentuais, São Paulo, 2000 a 2002, por época da contratação.
Contratos anteriores Contratos posteriores
2000 2001 2002 2000 2001 2002
Beneficiários com cobertura obstétrica 995.186 1.162.382 1.369.250 3.627.643 4.419.400 5.005.794Total cadastro 13.247.804 11.907.632 10.878.161 4.318.821 5.338.014 6.110.303% 7,5 9,8 12,6 84,0 82,8 81,9Fonte: ANS, 2004.
Em relação aos valores médios, através dos dados da tabela 9, podemos verificar
que as AIH identificadas em planos novos são as que possuem maiores valores médios,
podendo significar que cabe ao SUS o atendimento da parcela desta população que estaria a
exigir atenção mais especializada, e portanto mais cara, e desta maneira excluída dos planos
antigos e ainda não incorporadas na rotina do atendimento aos beneficiários vinculados a
planos novos, demonstrando seletividade dos planos novos para maiores custos, apesar da
exigência legal de maior abrangência na cobertura.
Tabela 9: Valores médios das AIH do capítulo XV nos anos de 2000 a 2002, conforme ocorrência no SUS, ou identificadas em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
Valor Médio SUS 246,52Anterior 327,442000
Posterior 416,9SUS 260,21Anterior 309,132001
Posterior 351,37SUS 262,53Anterior 342,672002
Posterior 370,77 Fonte: ANS, DATASUS
Se em valores financeiros totais o capítulo XV ocupa os primeiros lugares na
identificação de beneficiários no período pesquisado e também no SUS, conforme podemos
notar na tabela 5 do anexo 1, é o capítulo IX que esta sempre no primeiro lugar quando se
75
trata do total de valores pagos, tanto nas ocorrências do Sistema Único de Saúde quanto nas
identificações, e encontra-se, em todas as análises, nos segundo ou terceiros quanto nas
identificações, sendo assim é o segundo grupo nos quais detalharemos mais a análise, que é
iniciada logo abaixo.
Vale ainda uma observação quanto às freqüências e valores encontrados nas tabelas
5 e 6 do anexo 1, considerando as relações entre valores e freqüências .
Observando a freqüência e os valores encontrados no Sistema Único de Saúde e
comparando-os com as informações obtidas nas AIH identificadas nota-se que, no ano de
2000 no SUS, 22% das internações foram realizadas para o atendimento de pacientes do
capítulo XV da CID 10 – Gravidez, parto e puerpério, e com estas internações gastou
10,5% do total gasto neste ano. E no capítulo IX – Doenças do aparelho circulatório,
encontramos 10% das internações consumindo 19,53% do gasto.
A situação nas AIH identificadas para fins de ressarcimento difere bastante, sendo
que nas identificações de planos anteriores à Lei 9656/98, em 2000, o capítulo IX -
Doenças do aparelho circulatório é responsável por 13,23% com o gasto de 33%, o que
parece demonstrar que há uma concentração de atendimentos neste grupo, e que estes são
de valores maiores.
5.2.2 Doenças do aparelho circulatório - Capítulo IX da CID 10
No capítulo IX – Doenças do aparelho circulatório, nota-se que há uma pequena
tendência de crescimento da participação deste grupo tanto no SUS quanto nas AIH
identificadas, girando em torno de 11% no Sistema Único de Saúde e 14,5% e 11% nas
AIH identificadas para fins de ressarcimento. É semelhante a distribuição percentual
quantitativa no SUS e nas AIH de planos posteriores à Lei 9656/98, sendo que nos
contratos anteriores à Lei o percentual de identificação é percentualmente maior, o
que estaria a confirmar a utilização de beneficiários vinculados a planos antigos,
provavelmente devido às restrições de cobertura existentes nestes planos. Os dados estão
dispostos na tabela 10.
76
Tabela 10: Freqüência absoluta e relativa CID 10 cap. IX, no SUS e em AIH identificadas em planos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, 2000 a 2002.
Planos SUS % Anteriores % Posteriores %
Capítulo IX 236.676 - 4.603 - 1.268 - 2000 Total AIH 2.398.344 10,5 34.800 13,2 12.188 10,4
Capítulo IX 243.351 - 3.771 - 1.266 - 2001 Total AIH 2.345.199 11,0 25.127 15,0 10.978 11,5
Capítulo IX 252.672 - 3.639 - 1.700 - 2002 Total AIH 2.360.210 11,5 23.262 15,6 14.808 11,5
Fonte: DATASUS e ANS.
Em relação aos valores, tal qual ocorreu no capítulo XV, as AIH identificadas tem
valor médio maior do que o valor médio das AIH do Sistema Único de Saúde, sendo que
em planos anteriores à Lei 9656/98 as diferenças são ainda maiores em relação ao SUS do
que quando analisamos em relação aos planos posteriores. Os dados, que se encontram na
tabela 11, mostram ainda uma tendência ao crescimento do valor médio, que pode ter
diversas causas, inclusive o aumento de valores na tabela do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS, que entretanto não foi checado, por afastar-se do escopo deste estudo.
77
Tabela 11: Valores médios das AIH do capítulo IX nos anos de 2000 a 2002, conforme ocorrência no SUS, ou identificadas em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
Valor Médio SUS 971,44Anterior 2.142,472000
Posterior 2.118,84SUS 1.036,71Anterior 3.051,252001
Posterior 2.517,13SUS 1.127,43Anterior 3.791,872002
Posterior 2.907,96 Fonte: DATASUS, ANS.
5.2.3 Doenças do aparelho respiratório – O capítulo X da CID 10
As doenças do aparelho respiratório – capítulo X da CID 10 são responsáveis por
aproximadamente 11% das AIH no Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo. Em
relação às AIH identificadas o percentual de participação deste capítulo é menor que no
SUS, sendo menor ainda em planos anteriores à Lei do que nos posteriores.
Tabela 12: Freqüência absoluta e relativa, CID 10 cap. X, no SUS e em AIH identificadas em planos anteriores e posteriores anteriores e posteriores à Lei 9656/98, 2000 a 2002.
Planos
SUS % Anteriores % Posteriores % Capítulo X 276.033 - 3.145 - 1.281 - 2000 Total AIH 2.398.344 11,5 34.800 9,0 12.188 10,5
Capítulo X 268.200 - 2.483 - 1.154 - 2001 Total AIH 2.345.199 11,4 25.127 9,9 10.978 10,5 Capítulo X 263.864 - 2.103 - 1.435 - 2002 Total AIH 2.360.210 11,2 23.262 9,0 14.808 9,7
Fonte: DATASUS; ANS.
Nota-se que, apesar da distribuição quantitativa entre as ocorrências no SUS e em
planos posteriores à Lei seja semelhante, os valores médios destes continuam sendo mais
elevados que no SUS, conforme demonstram os dados da tabela 13.
78
Tabela 13: Valores médios das AIH do capítulo X, nos anos de 2000 a 2002, conforme ocorrência no SUS, ou identificadas em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
Valor Médio SUS 379,66Anterior 460,662000
Posterior 523,88
SUS 386,25Anterior 520,632001
Posterior 489,76SUS 425,35Anterior 1.003,082002
Posterior 980,35 Fonte: DATASUS, ANS.
5.2.4 Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas – O capítulo XIX da CID 10
Em relação ao capítulo XIX, Lesões envenenamentos e algumas outras
conseqüências de causas externas, o percentual de AIH identificadas em planos posteriores
é, nos anos de 2001 e 2001 bastante semelhante ao percentual encontrado no Sistema Único
de Saúde, sendo que a situação em planos anteriores é distinta e permite a visualização de
um percentual de ocorrências bem maior.Em todas as modalidades (SUS, planos anteriores
e planos posteriores) existe uma tendência ao aumento no percentual de ocorrências,
conforme explicitado na tabela 14.
79
Tabela 14: Freqüência absoluta e relativa, CID 10 cap. XIX, no SUS e em AIH identificadas em planos anteriores e posteriores anteriores e posteriores à Lei 9656/98, 2000 a 2002.
Planos
SUS % Anteriores % Posteriores % Capítulo XIX 154.889 - 2.813 - 692 - 2000
Total AIH 2.398.344 6,5 34.800 8,1 12.188 5,7
Capítulo XIX 150.327 - 2.154 - 708 - 2001 Total AIH 2.345.199 6,4 25.127 8,6 10.978 6,5
Capítulo XIX 170.089 - 2.265 - 1.079 - 2002 Total AIH 2.360.210 7,2 23.262 9,7 14.808 7,3
Fonte: DATASUS, ANS
E, em relação aos valores financeiros, como também acontece em outros capítulos,
os valores médios das AIH identificadas tanto em planos anteriores quanto em planos
posteriores é maior que o valor médio das AIH do Sistema Único de Saúde.
Tabela 15: Valores médios das AIH do capítulo XIX nos anos de 2000 a 2002, conforme ocorrência no SUS, ou identificadas em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
Valor Médio SUS 572,02Anterior 657,452000
Posterior 813,44
SUS 575,09Anterior 706,722001
Posterior 788,56
SUS 629,56Anterior 720,852002
Posterior 783,84Fonte: DATASUS, ANS.
5.2.5 Doenças do aparelho digestivo – O capítulo XI da CID 10
As internações de beneficiários em planos de saúde realizadas para o atendimento
das patologias do capítulo XI Doenças do aparelho digestivo, da CID 10, têm um
percentual de concentração menor que o verificado na população sem planos de saúde,
80
tanto em planos anteriores quanto posteriores à Lei 9656/98, conforme os dados
demonstrados na tabela 16.
Tabela 16: Freqüência absoluta e relativa, CID 10 cap. XI, no SUS e em AIH identificadas em planos anteriores e posteriores anteriores e posteriores à Lei 9656/98, 2000 a 2002.
Planos
SUS % Anteriores % Posteriores % Capítulo XI 193.442 - 2.582 - 796 -
2000 Total AIH 2.398.344 8,1 34.800 7,4 12.188 6,5
Capítulo XI 195.405 - 1.915 - 775 - 2001 Total AIH 2.345.199 8,3 25.127 7,6 10.978 7,1
Capítulo XI 197.531 - 1.536 - 1.011 - 2002 Total AIH 2.360.210 8,4 23.262 6,6 14.808 6,8
Fonte: DATASUS; ANS.
Sendo que em relação aos valores médios, nota-se uma grande diferença entre os
valores, sendo os das AIH identificadas muito superiores aos das AIH médias do Sistema
Único de Saúde, conforme tabela 17.
Tabela 17: Valores médios das AIH do capítulo XI nos anos de 2000 a 2002, conforme ocorrência no SUS, ou identificadas em planos anteriores ou posteriores à Lei 9656/98.
Valor Médio SUS 397,32Anterior 788,302000
Posterior 633,80
SUS 409,27Anterior 575,332001
Posterior 741,76SUS 462,34Anterior 887,222002
Posterior 1.111,79 Fonte: DATASUS, ANS.
81
5.3 A análise dos demais capítulos
No capítulo XIV – Doenças do aparelho geniturinário, nota-se uma equivalência entre
os percentuais de identificações encontradas entre as ocorridas em beneficiários de planos
novos e planos antigos. Em relação ao Capítulo V – Transtornos mentais e
comportamentais nota-se que em todos os períodos houve maior quantidade de
identificações em planos antigos que em planos novos, e que a concentração de AIH
identificadas é sempre, percentualmente inferior nos plano que no SUS. Importante
salientar que aos valores das AIH identificadas neste grupo não refletem o real valor
destas AIH, pois em função de diferenças existentes entre o processamento do
faturamento das AIH no SUS e da valoração das mesmas AIH para o ressarcimento,
entre 2000 e meados de 2002 os valores a serem ressarcidos foram identificados pela
simples colocação do valor do código do procedimento sem a multiplicação pelos
valores das diárias correspondentes.
No Capítulo II – Neoplasias, mantêm-se sempre com percentuais semelhantes entre
contratos novos e antigos, em torno de 6%. No entanto se analisarmos este capítulo sob o
ângulo da tabela 7 do anexo I, poderemos notar que este grupo possui importância quando
relacionamos as percentuais existentes entre as ocorrências no Sistema Único de Saúde e as
AIH identificadas para a finalidade de ressarcimento, pois é dentre os diversos capítulos da
CID um dos que mais se utiliza o SUS.
Os 13 Capítulos restantes apresentam percentuais de identificação muito baixos e
somam aproximadamente 23% do total das identificações. Possuem todos percentuais
iguais ou inferiores a 3% e não possuem importantes diferenças entre as ocorrências em
contratos novos e contratos antigos.
Na tabela 18, colocamos a freqüência de AIH no Sistema Único de Saúde e as
quantidades de AIH identificadas para o ressarcimento ao SUS, em planos anteriores e
posteriores à Lei 9656/98.
82
Tabela 18: Totais de AIH identificadas para ressarcimento, em planos anteriores e posteriores à Lei 9656/98 e total de AIH no SUS, no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002, e suas relações percentuais.
Identificadas SUS %
Anteriores (1)
Posteriores (2)
Total (3)
SUS (4)
Diferença (4-3)
Relação % (3)/(4)
Relação % (2)/(3)
2000 34.800 12.188 46.988 2.226.530 2.179.542 2,1 25,9 2001 25.127 10.978 36.105 2.178.409 2.142.304 1,7 30,4 2002 23.262 14.808 38.070 2.174.762 2.136.692 1,8 38,9
Fonte: DATASUS, ANS
Estes dados mostram o quanto é pequeno o percentual de AIH identificadas para beneficiários de planos de saúde, sendo necessária o aprofundamento nesta questão no sentido de comprovar qual a quantidade de beneficiários de planos de saúde com cobertura para internações que se utilizam o SUS ao invés de seus próprios planos quando necessitam tratamento sob regime de internação hospitalar. Segundo dados da PNAD (IBGE, 2000), considerando apenas a última internação ocorrida no ano, 63,1% foram realizadas através do Sistema Único de Saúde - SUS. Destas internações, 6,3% eram pessoas que declararam ter plano de saúde. Por outro lado, 5,2% das pessoas que declararam ter se internado através do SUS, também declararam ter pago algum dinheiro por esta internação. Já, entre as pessoas com cobertura de plano de saúde que foram internadas, 86,8% declararam ter tido sua internação financiada pelo plano de saúde.
Entretanto, enquanto dados mais conclusivos não são disponíveis podemos levantar
algumas hipóteses para a quantidade de identificações: a) a assistência hospitalar oferecida
por planos privados de assistência à saúde tem alcançado os níveis recomendados de
internação para a sua população, sendo esta a explicação para a pouca identificação de
beneficiários junto ao sistema público de atenção hospitalar, e seu sistema SIH-SUS; b) os
beneficiários de planos privados de assistência à saúde estariam com a assistência
hospitalar muito aquém do desejável, estando desassistidos para os casos de internação
hospitalar ou ainda c) o sistema de cruzamento de dados entre os cadastro de beneficiários
da ANS e o Sistema de Informações Hospitalares do SUS, em virtude da sistemática
adotada e possível no momento da criação do ressarcimento já comentada em capítulo
anterior, deixaria de identificar parcela das internações ocorridas no Sistema Único de
Saúde para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, d) a exclusão das
internações eletivas realizadas em prestadores privados de serviços de saúde estaria
83
influenciando fortemente, puxando a quantidade de identificações para patamares muito
inferiores ao realmente esperado.
Observa-se também, nesta mesma tabela, que a identificação de beneficiários
vinculados a planos antigos, no Estado de São Paulo, entre 2000 e 2002, gira em torno de
70% do total de AIH identificadas.
5.4 Outras variáveis analisadas: comentários
Além da análise do perfil da morbidade encontrada nas AIH identificadas para fins
de ressarcimento, em São Paulo, nos anos de 2000 a 2004, nos é possível a realização de
alguns comentários relativos a outras características relacionadas às operadoras que tiveram
AIH identificadas, suas relações com prestadores nos quais foram identificadas estas AIH
(em relação à sua natureza) quanto ao sexo e faixa etária dos beneficiários identificados, e à
segmentação de planos aos quais estes beneficiários vinculavam-se. As tabelas estão
apresentadas no anexo 2.
Na tabela 1 do anexo 2, dispusemos os dados do cadastro de beneficiários de planos
privados , segundo a segmentação dos planos . É possível observar que em relação aos
planos anteriores à Lei 9656/98, são ínfimas as informações relativas à segmentação do
plano, portanto praticamente impossível uma relação quanto à cobertura assistencial desta
população. Parece-nos, que houve uma melhoria da qualidade das informações no cadastro
de beneficiários, tendo em vista que o percentual de beneficiários vinculados a planos não
classificados diminuiu com o passar dos anos, embora continue alto (em torno de 85%
aproximadamente).
Também, conforme já analisamos quando da análise do capítulo XV da CID 10, em
relação aos planos anteriores verifica-se um aumento dos planos ambulatoriais mais
hospitalar com cobertura obstétrica, que quase dobrou.
Nota-se ainda um percentual residual de beneficiários de plano referência, o que a
nosso ver poderia ser algum dado da migração ocorrida nos primeiros momentos da
implantação do cadastro, mas que de qualquer forma não deveriam estar enquadrados neste
84
item, pois se a segmentação “plano referência” é uma criação da Lei, nada anterior a ela
deveria constar.
É possível ainda notar valores residuais de beneficiários cadastrados em planos
hospitalares com/sem obstetrícia, e planos ambulatoriais mais hospitalares com/sem
obstetrícia. Entretanto, estes valores vêm decrescendo com o passar do tempo.
Nos mesmos moldes da tabela 1 do anexo 2, montamos a tabela 2 do mesmo anexo.
No entanto a natureza do conteúdo é bastante distinta, pois os valores referem-se à
quantidade de AIH identificadas, por época da contratação do plano ao qual vincula-se o
beneficiário, no período de 2000 a 2002. Esta tabela permite a observação quanto à
quantidade de identificações por tipo de planos.
Em relação à faixa etária e sexo, tabela 19, a distribuição reflete os dados
encontrados, confirmando a maior freqüência de AIH para o sexo femininos na idade
adulta, em virtude da maior quantidade de internações no capítulo XV da CID 10 –
Gravidez, parto e puerpério (55% em mulheres na s faixas de 19 a 43 anos e 30% em
homens da s mesmas faixas etárias). Entretanto o maior percentual de AIH identificadas são
de pacientes do sexo masculino da faixa etária de 59 anos ou mais.
Tabela 19: Quantidade de AIH identificadas por sexo e faixa etária (conforme RN 63) no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002.
Sexo Total
Homens % Mulheres % Nº %
0 a 18 anos 12.326 23,1 10.108 14,7 22.434 18,3 19 a 23 anos 2.713 5,1 9.517 13,8 12.230 10,0 24 a 28 anos 3.133 5,9 10.950 15,88 14.083 11,5 29 a 33 anos 3.184 5,9 8.073 11,71 11.257 9,2 34 a 38 anos 3.562 6,7 5.573 8,08 9.135 7,5 39 a 43 anos 3.618 6,8 4.053 5,88 7.671 6,3 44 a 48 anos 3.882 7,3 3.109 4,51 6.991 5,7 49 a 53 anos 3.690 6,9 3.357 4,87 7.047 5,8 54 a 58 anos 3.552 6,7 2.755 4 6.307 5,2 59 anos ou mais 13.792 25,8 11.455 16,61 25.247 20,6
Total 53.452 100 68.950 100 122.402 100 Fonte: ANS.
85
Os valores financeiros, por sexo e faixa etária, bem como seus percentuais e valores
médios, das AIH identificadas encontram-se na tabela 3 do anexo 2. Os dados informam
que as AIH identificadas de maiores valores médios também foram de internações de
beneficiários masculinos, na faixa etária de 59 anos ou mais. Aliás, exceto na faixa etária de
0 a 18 anos, as internações do sexo masculino têm valores superiores aos femininos.
Na tabela 20 encontram-se informados os dados relativos à classificação da
operadora e respectivo porte, nas 122.405 AIH identificadas no Estado de São Paulo, entre
2000 e 2002. São as operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas
como medicina de grupo as que possuem maior número de AIH identificadas, com um
percentual de 55,5% de todas as identificações, sendo entretanto importante lembrar que
este segmento do mercado é o que possui maior quantidade de beneficiários. Em relação ao
porte de operadoras com maior percentual de identificações encontram-se as operadoras
que possuem entre 10.001 e 100.000 beneficiários, seguida das maiores operadoras, com
números de beneficiários superiores a 200.000.
Tabela 20: Quantidade absoluta e relativa de AIH identificadas no Estado de São Paulo, por classificação e porte da operadora, 2000 a 2002.
De 1 a 1.000 benef.
De 1.001 a 10.000 benef.
De 10.001 a 100.000 benef.
De 100.001 a 200.000 benef.
Sem beneficiários ativos
A partir de 200.001 benef.
Total Global %
Administradora 2 9 0 0 11 0 22 0,0
Autogestão 57 1.009 2.007 732 538 1.020 5.363 4,4
Cooperativa Médica 96 2.875 13.720 2.055 675 6.056 25.477 20,8
Filantropia 425 3.850 8.004 26 994 0 13.299 10,9
Medicina de Grupo 321 5.409 28.250 8.000 9.212 16.800 67.992 55,5
Odontologia de Grupo 19 36 6 0 12 0 73 0,1
Seguradora 0 0 101 0 2.900 0 3.001 2,5
Seguradora Esp.Saúde 0 0 383 190 0 6.605 7.178 5,9
Total Global 920 13.188 52.471 11.003 14.342 30.481 122.405 100,0
% 0,8 10,8 42,9 9,0 11,7 24,9 100,0
Fonte: ANS, 2004.
Foram identificadas AIH em prestadores com as diversas naturezas, que foram
agrupados, para efeitos da tabela 21, da seguinte forma: contratado, filantrópico,
filantrópico isento IR e contribuições sociais sem lucro líquido e filantrópico isento tributos
e contribuições sociais agrupados como “privados”. Os hospitais de natureza estadual,
86
federal verba própria, municipal e próprio, foram agrupados como “públicos” e os
universitário pesquisas isento tributos e contribuições sociais, universitário ensino e
universitário pesquisas foram agrupados em “universitários”.
Observa-se que, neste estudo, as AIH identificadas com finalidade de ressarcimento
ao SUS foram realizadas em 50,5% dos casos em hospitais privados, contratados ou
conveniados ao Sistema Único de Saúde, seguida das AIH de hospitais universitários, estes
com 30,4% das identificações. Realmente, no Estado de São Paulo, a rede privada de
assistência hospitalar é maior em termos de quantidade, e tal fato estaria explicando a maior
identificação de AIH nestes prestadores, entretanto, o percentual de hospitais universitários
na rede paulista é de aproximadamente 3,5% (tabela 3 do anexo 2), e estes respondem por
19,2% das AIH identificadas. Os hospitais públicos de São Paulo totalizam 27,8% da rede
instalada, e neles ocorreram 19,2% das identificações de internações do SUS realizadas
para o atendimento de beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Tabela 21: Quantidade absoluta e relativa de AIH identificadas no Estado de São Paulo, por classificação e natureza do prestador, 2000 a 2002.
Público Privado Universitário Total %
Administradora 3 14 5 22 0,0
Autogestão 802 2.630 1.931 5.363 4,4
Cooperativa Médica 3.005 15.159 7.313 25.477 20,8
Filantropia 999 10.419 1.881 13.299 10,9
Medicina de Grupo 16.323 29.607 22.059 67.989 55,5
Odontologia de Grupo 18 43 12 73 0,1
Seguradora 819 1.073 1.109 3.001 2,5
Seguradora Especializada em Saúde 1.513 2.824 2.841 7.178 5,9
Total Global 23.482 61.769 37.151 122.402 100,0
% 19,2 50,5 30,4 100,0 Fonte: ANS, 2004.
Na tabela 22 encontram-se os valores médios das AIH identificadas no Estado de
São Paulo, por classificação das operadoras e natureza dos prestadores. A relação entre as
tabelas 21 e 22 permite observar que beneficiários de seguradoras especializadas em saúde
são, proporcionalmente, pouco identificados utilizando o Sistema Único de Saúde, mas os
valores médios das AIH identificadas para este grupo de beneficiários estão entre os mais
altos. São os hospitais universitários os que possuem os maiores valores médios de AIH
87
identificadas, mas muito provavelmente esta situação também é assim no faturamento do
SUS.
Os valores médios das AIH identificadas giram em torno de R$ 976,00, chamando
atenção uma elevação dos valores médios das AIH identificadas para beneficiários de
“medicina de grupo” em prestadores privados. O valor médio das AIH no Sistema Único de
Saúde, em São Paulo, foi de R$ 524,11 (tabela 4 anexo 1).
Tabela 22: Valor médio das AIH identificadas no Estado de São Paulo, por classificação e natureza do prestador, 2000 a 2002.
Público Privado Universitário Total
Administradora 344,29 266,59 3.387,70 986,53 Autogestão 444,88 707,53 1.364,94 904,96 Cooperativa Médica 686,59 782,58 1.549,72 991,46 Filantropia 303,05 716,99 1.872,18 849,29 Medicina de Grupo 403,71 1.006,82 1.375,29 981,57 Odontologia de Grupo 370,37 269,20 600,71 348,64 Seguradora 383,35 860,81 1.812,18 1.082,08
Seguradora Especializada em Saúde 398,21 875,07 1.761,62 1.125,44
Total Global 435,94 880,92 1.476,85 976,43 Fonte: ANS, 2004.
88
6 Conclusões
Este estudo teve como objetivo de analisar mudanças no perfil de utilização de
serviços de saúde prestados pelo SUS no Estado de São Paulo para beneficiários de planos
anteriores e posteriores à Lei 9656/98, através dos dados encontrados nas AIH identificadas
pela ANS com a finalidade de promover-se o ressarcimento ao SUS.
É no artigo 32 da Lei 9656/98 que vamos encontrar o dispositivo legal no qual se
baseia este estudo: o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde. Referido instituto dispõe
que serão ressarcidos pelas operadoras, de acordo com normas a serem definidas pela ANS,
os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas
ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). A base de dados do
ressarcimento ao SUS, possui dados de identificação de beneficiários de planos privados
quando da utilização de internações SUS, que permitiram a realização das análises aqui
realizadas.
A discussão da “devolução” aos cofres públicos dos valores gastos na assistência
por este financiada a beneficiários de planos privados de saúde ocupa lugar na agenda
desde há muito, podendo ser identificada já em 1975, em norma do extinto Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS). Tal norma previa a cobrança à empresa de
medicina de grupo de eventual atendimento realizado a pacientes oriundos dos chamados
“convênios empresa”, aos quais o instituto estava desobrigado. Entretanto, não
encontramos normas que viabilizassem estas cobranças.
No final da década de 80 surgem novamente normas neste sentido, isoladas em
alguns estados ou municípios, porém também nenhuma delas alcançou seus objetivos.
A questão assume especial importância se considerarmos que, 80% da rede
hospitalar tem vínculos com o Sistema Único de Saúde, atingindo a cifra de 91% na região
sul. Além disso, verifica-se que 40% dos hospitais tem vínculos contratuais com o Sistema
89
Único de Saúde e com empresas privadas de planos privados de assistência à saúde
(AMS/IBGE, 1992, in Bahia, 1999).
Esta configuração do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela sobreposição de
rede de atendimento entre o serviço financiado ora pelo público, ora pelo privado, mantêm
acesa uma discussão sobre qual seria a parcela da população de beneficiários de planos de
saúde que estaria utilizando, conforme garantia constitucional que possuem, os serviços
financiados pelo sistema público de saúde.
Questiona-se ainda para quais os tipos de internação estaria a rede pública sendo
utilizada para atendimento de pacientes vinculados a planos privados de assistência à saúde,
ou seja, se haveria uma seletividade orientada para o atendimento de alta complexidade ou
a procedimentos de alto custo.
É importante ressaltar que, o artigo 32 da Lei 9656/98 dispõe expressamente em seu
texto que
“serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o
inciso I e o parágrafo 1º do art 1º desta Lei, de acordo com
normas a serem definidas pela ANS, os serviços de
atendimento à saúde (grifo nosso) previstos nos seus
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e
respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de
Saúde”.
Como se percebe, não há no texto legal qualquer distinção entre os variados tipos de
atendimento, quais sejam: hospitalar, ambulatorial, hospital dia ou atendimento domiciliar.
Entretanto, até o presente momento somente as internações realizadas pelo Sistema Único
de Saúde são submetidas ao processo de identificação de beneficiários.
Nas normas regulamentadoras, é importante apontar, encontramos a discriminação
do objeto do ressarcimento ao SUS, e estas regras excluem do ressarcimento ao SUS os
atendimentos eletivos realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou
90
contratados pelo Sistema Único de Saúde – SUS. A exclusão do ressarcimento dos
procedimentos considerados eletivos, realizados na rede assistencial conveniada ou
contratada ao SUS exclui toda a Autorização para Procedimentos de Alto Custo (APAC)
realizada em prestador com natureza privada, tendo em vista que estes atendimentos
ambulatoriais, embora na maioria das vezes sejam dispensados a pacientes graves, não se
constituem propriamente em urgência e/ou emergência.
Dados de 2002 informam que cerca de 70% dos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde encontravam-se vinculados a planos anteriores à Lei 9656/98, portanto
sem as garantias de proteção oferecidas aos beneficiários de planos realizados em período
posterior à vigência do marco legal, entre as quais listamos algumas: tempo de internação,
consultas e exames ilimitados, tratamento de todas as doenças, inclusive câncer e Aids,
cirurgias cardíacas, transplante de rins e córneas, além do controle da Agência Nacional de
Saúde Suplementar sobre reajustes nos planos individuais.
No Estado de São Paulo, segundo os dados do Cadastro de Beneficiários da ANS, a
cobertura populacional por planos privados é de cerca de 46%, tendo sido observada
pequena queda, em termos absolutos e percentuais, entre o primeiro e o último ano
analisados, diferentemente do que pudemos constatar no Brasil, que em números absolutos
experimentou um aumento do número de beneficiários informados à ANS.
Chamou a nossa atenção o dado encontrado na tabela 6, que informa que a
identificação de beneficiários de planos de saúde utilizando o SUS é maior em planos
posteriores à Lei 9656/98 que em planos anteriores a este marco legal, nos anos de 2000 e
2002.
Em 2000, a taxa de identificação foi de 2,63 por mil para planos anteriores e de 2,82
por 1000 para planos posteriores à Lei. Esta situação repete-se em 2002. Entretanto, a
análise do perfil de utilização por capítulos da CID 10 trouxe possibilitou a o encontro de
informações que podem estar deste aumento de identificações em planos novos.
Isto porque, no capítulo XV – Gravidez, parto e puerpério o percentual de
identificações é maior nos planos posteriores do que nos planos anteriores à Lei. Os dados
encontram-se na tabela 7.
91
Com a finalidade de explicar estes dados buscamos informações relativas à variação
na quantidade de beneficiários vinculados a planos com cobertura obstétrica entre o total de
beneficiários no Estado de São Paulo, entre 2000 e 2002. Os dados, colocados na tabela 8,
mostraram que houve uma diminuição proporcional do número de beneficiários em planos
assistenciais posteriores à Lei 9656/98 com cobertura obstétrica, o que pode ser uma
explicação para o aumento da identificação neste capítulo da CID 10, apesar do aumento
em números absolutos tanto nos planos anteriores quanto nos planos posteriores.
Além disso, ainda em relação ao capítulo XV da CID 10, foi possível observar que
as AIH identificadas possuem valores médios superiores aos valores das AIH do SUS. Este
fato pode ser observado em quase todos os capítulos, podendo ser indicativo de
seletividade dos planos novos, apesar da maior abrangência de cobertura.
Esta análise mais detalhada do capítulo XV deu-se em virtude de ser este o grupo
com maior quantidade de beneficiários identificados no Estado de São Paulo, nos períodos
analisados, a exemplo do que ocorre, de maneira geral, também no Sistema Único de
Saúde. O capítulo IX –Doenças do Aparelho Circulatório foi o segundo grupo detalhado, e
isto porque é responsável por 13,23% com o gasto no Sistema Único de Saúde de 33% do
total de valores das AIH identificadas, o que parece demonstrar que há uma concentração
de atendimentos neste grupo e que estes são de valores maiores, e além disso, representa o
grupo de maior do Sistema Único de Saúde e o maior valor de AIH identificadas nos três
anos avaliados. Os dados demonstraram que os valores médios das AIH identificadas são
maiores que os valores das AIH, indicando uma utilização do SUS para os procedimentos
de maior valor.
Em apenas três capítulos da CID 10 os valores médios das AIH identificadas são
menores do que os encontrados no Sistema Único de Saúde: Doenças sangue órgãos
hematopoiéticos e transtornos imunitários (capítulo III), Doenças do sistema nervoso
(capítulo VI) e Algumas afecções originadas no período perinatal (capítulo XVI), conforme
tabela 4 anexo 2, excetuando-se as AIH identificadas no capítulo 5 –Transtornos mentais e
comportamentais, conforme apontamos logo no início do item V.III – A análise dos demais
capítulos.
92
O percentual de AIH identificadas para ressarcimento ao SUS é pequeno (em torno
de 2% das internações realizadas pelo SUS), e não coincidente com a informação da PNAD
1998, segundo a qual 6,3% das pessoas internadas pelo Sistema Único de Saúde referiram
possuir planos privados de assistência à saúde.
Neste ponto julgamos importante apontar que a quantidade de AIH identificadas é contrária
à hipótese existente na literatura, informadora de que haveria uma “invasão” do SUS por
beneficiários de planos de saúde.
Em que pese fatores como a sistemática adotada para a identificação de
beneficiários, que por falta de código unívoco do cidadão/beneficiário, é realizada através
do nome do paciente, a quantidade de internações identificadas para beneficiários de planos
privados de assistência à saúde atendidos pelo Sistema Único de Saúde é residual.
Entretanto, o mesmo não ocorre em relação aos valores das AIH identificadas: os
dados encontrados confirmam a hipótese de que o SUS seja responsável pelo pela
realização de procedimentos de alto custo e/ou de alta complexidade, tendo em vista os
valores financeiros mais elevados nas AIH identificadas para fins de ressarcimento ao SUS.
É importante notar que, mesmo em planos posteriores à Lei 9.656/98 os valores das
AIH identificadas são maiores que nas demais AIH (embora as AIH de beneficiários
vinculados a planos anteriores à lei tenham valores ainda mais elevados), realçando a
importância das discussões relativas às questões do financiamento da alta complexidade e
de pacientes de grupos de riscos mais elevados, como por exemplo, os idosos.
O maior percentual de AIH identificada, por sexo, é encontrado nas AIH
identificada de pacientes do sexo masculino, na faixa etária de 59 anos e mais, sendo deste
grupo de pacientes as AIH de maiores valores médios.
São de operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas como
medicina de grupo o maior número de AIH identificadas, com um percentual de 55,5% de
todas as identificações, sendo entretanto importante lembrar que este segmento do mercado
é o que possui maior quantidade de beneficiários. Em relação ao porte de operadoras com
93
maior percentual de identificações encontram-se as operadoras que possuem entre 10.001 e
100.000 beneficiários, seguida das maiores operadoras, com números de beneficiários
superiores a 200.000.
94
7 Referência bibliográfica ALMEIDA, C. 1998. O mercado privado de serviços de saúde no Brasil: panorama atual e
tendências da assistência médica suplementar. IPEA- texto para discussão nº 599
ALMEIDA, C. 2002. Equidade E REFORMA SETORIAL NA América Latina: um debate
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ANS, Resolução - RDC nº 18, de 30 de março de 2000.
ANS, Resolução da Diretoria Colegiada nº 4, de 18 de fevereiro de 2000.
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ANS, Resolução Executiva nº 5, de 10 de outubro de 2001.
ANS, Resolução Executiva nº 6, de 17 de dezembro de 2001.
BAHIA, L. & VIANA, A. L., 2002. Introdução. In: BRASIL. Ministério da Saúde.
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98
Anexo 1
Tabela 1: Morbidade no Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo, por Capítulos da CID 10, valores físicos e financeiros, anos de 2000 a 2002.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição Frequência % Valor (R$) % Frequência % Valor (R$) % Frequência % Valor (R$) %
1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias 95.113 3,97 42.620.262,73 3,62 101.961 4,35 47.188.138,30 3,86 110.630 4,69 53.193.397,13 4,03
2 Neoplasias (tumores) 88.514 3,69 61.593.665,59 5,23 90.648 3,87 69.976.003,76 5,72 114.816 4,86 95.527.123,58 7,23
3
Doenças sangue órgãos hemat. e transt. imunitários
14.207 0,59 4.266.701,81 0,36 14.741 0,63 5.185.201,69 0,42 16.854 0,71 6.026.523,28 0,46
4
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
63.696 2,66 18.249.529,94 1,55 64.775 2,76 18.578.625,08 1,52 63.561 2,69 18.917.339,28 1,43
5 Transtornos mentais e comportamentais 264.085 11,01 143.930.110,87 12,23 244.626 10,43 146.375.063,10 11,96 226.210 9,58 142.189.992,16 10,77
6 Doenças do sistema nervoso 69.246 2,89 66.313.581,94 5,63 67.836 2,89 67.174.228,32 5,49 67.039 2,84 70.564.161,61 5,34
7 Doenças do olho e anexos 23.642 0,99 8.338.131,78 0,71 20.011 0,85 6.986.005,09 0,57 20.402 0,86 8.018.216,01 0,61
8 Doenças do ouvido e da apófise mastóide 11.143 0,46 5.014.859,35 0,43 8.321 0,35 3.528.014,34 0,29 6.551 0,28 4.159.171,50 0,31
9 Doenças do aparelho circulatório 236.676 9,87 229.916.377,46 19,53 243.351 10,38 252.283.706,20 20,61 252.672 10,71 284.871.065,25 21,5710 Doenças do aparelho respiratório 276.033 11,51 104.799.936,48 8,90 268.200 11,44 103.591.574,07 8,46 263.864 11,18 112.235.807,97 8,50
11 Doenças do aparelho digestivo 193.442 8,07 76.858.720,22 6,53 195.405 8,33 79.973.701,61 6,53 197.531 8,37 91.327.371,85 6,91
12 Doenças da pele e do tecido subcutâneo 27.711 1,16 6.813.324,36 0,58 26.817 1,14 6.958.825,40 0,57 27.108 1,15 8.663.717,54 0,66
13 Doenças sist. osteomuscular e tec. conjuntivo
54.263 2,26 30.579.801,70 2,60 56.179 2,40 33.228.782,27 2,71 60.650 2,57 35.238.819,93 2,67
14 Doenças do aparelho geniturinário 140.387 5,85 43.789.174,69 3,72 133.947 5,71 44.018.583,45 3,60 138.242 5,86 52.675.620,70 3,99
15 Gravidez parto e puerpério 502.483 20,95 123.873.125,79 10,52 487.437 20,78 126.836.867,52 10,36 482.319 20,44 126.622.935,12 9,59
16 Algumas afec. originadas no período perinatal
44.837 1,87 37.020.765,96 3,14 44.929 1,92 38.346.055,18 3,13 40.339 1,71 39.019.869,77 2,95
17 Malformações cong. deformidades e anomalias cromossômicas
36.685 1,53 31.246.883,89 2,65 22.596 0,96 28.379.072,16 2,32 23.198 0,98 31.925.625,02 2,42
18
Sintomas e sinais e achados anormais ex. clín. e laborat.
46.067 1,92 13.886.512,27 1,18 44.366 1,89 13.245.714,92 1,08 38.953 1,65 11.325.028,93 0,86
19
Lesões enven e alg out conseq causas externas
154.889 6,46 88.599.141,04 7,53 150.327 6,41 86.451.433,01 7,06 170.089 7,21 107.081.995,04 8,11
20 Causas externas de morbidade e mortalidade 14.297 0,60 7.178.188,35 0,61 13.817 0,59 6.863.946,37 0,56 4.322 0,18 2.347.682,90 0,18
21 Contatos com serviços de saúde 40.928 1,71 32.325.767,53 2,75 44.909 1,91 38.776.391,93 3,17 34.860 1,48 18.880.938,99 1,43
Total 2.398.344 100 1.177.214.563,75 100 2.345.199 100 1.223.945.933,77 100 2.360.210 100 1.320.812.403,56 100Fonte: DATASUS, 2004.
2
Tabela 2: Morbidade nas AIH identificadas e no SUS, no estado de São Paulo, por Capítulos da CID 10, valores físicos, anos de 2000 a 2002.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS %
Anteriores % Posteriores % SUS % Anteriores % Posteriores % SUS % Anteriores % Posteriores %
1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias 95.113 4,27 1.437 4,13 399 3,27 101.961 4,68 1.215 4,84 494 4,50 110.630 5,08 1.255 5,40 715 4,832 Neoplasias (tumores) 88.514 3,97 1.858 5,34 632 5,19 90.648 4,16 1.542 6,14 670 6,10 114.816 5,27 1.523 6,55 939 6,343 Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár 14.207 0,64 247 0,71 86 0,71 14.741 0,68 193 0,77 100 0,91 16.854 0,77 147 0,63 113 0,764 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 63.696 2,86 945 2,72 375 3,08 64.775 2,97 741 2,95 303 2,76 63.561 2,92 741 3,19 411 2,785 Transtornos mentais e comportamentais 264.085 5,34 1.891 5,43 464 3,81 244.626 4,73 890 3,54 343 3,12 226.210 3,32 546 2,35 307 2,076 Doenças do sistema nervoso 69.246 2,32 1.146 3,29 336 2,76 67.836 2,19 750 2,98 364 3,32 67.039 1,88 602 2,59 338 2,287 Doenças do olho e anexos 23.642 1,06 476 1,37 120 0,98 20.011 0,92 246 0,98 103 0,94 20.402 0,94 265 1,14 111 0,758 Doenças do ouvido e da apófise mastóide 11.143 0,50 242 0,70 97 0,80 8.321 0,38 99 0,39 46 0,42 6.551 0,30 52 0,22 31 0,219 Doenças do aparelho circulatório 236.676 10,54 4.603 13,23 1.268 10,40 243.351 11,07 3.771 15,01 1.266 11,53 252.672 11,47 3.639 15,64 1.700 11,4810 Doenças do aparelho respiratório 276.033 12,39 3.145 9,04 1.281 10,51 268.200 12,30 2.483 9,88 1.154 10,51 263.864 12,12 2.103 9,04 1.435 9,6911 Doenças do aparelho digestivo 193.442 8,69 2.582 7,42 796 6,53 195.405 8,97 1.915 7,62 775 7,06 197.531 9,08 1.536 6,60 1.011 6,8312 Doenças da pele e do tecido subcutâneo 27.711 1,24 459 1,32 133 1,09 26.817 1,23 296 1,18 112 1,02 27.108 1,25 250 1,07 138 0,9313 Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 54.263 2,42 1.056 3,03 282 2,31 56.179 2,56 683 2,72 277 2,52 60.650 2,76 716 3,08 387 2,6114 Doenças do aparelho geniturinário 140.387 6,29 2.146 6,17 716 5,87 133.947 6,15 1.504 5,99 638 5,81 138.242 6,36 1.380 5,93 905 6,1115 Gravidez parto e puerpério 502.483 22,57 6.728 19,33 3.511 28,81 487.437 22,38 4.357 17,34 2.657 24,20 482.319 22,18 4.754 20,44 4.224 28,5316 Algumas afec originadas no período perinatal 44.837 2,01 145 0,42 67 0,55 44.929 2,06 97 0,39 64 0,58 40.339 1,85 30 0,13 26 0,1817 Malf cong deformid e anomalias cromossômicas 36.685 1,65 755 2,17 294 2,41 22.596 1,04 531 2,11 255 2,32 23.198 1,07 473 2,03 364 2,4618 Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 46.067 2,07 813 2,34 260 2,13 44.366 2,04 701 2,79 258 2,35 38.953 1,79 487 2,09 281 1,9019 Lesões enven e alg out conseq causas externas 154.889 6,92 2.813 8,08 692 5,68 150.327 6,88 2.154 8,57 708 6,45 170.089 7,78 2.265 9,74 1.079 7,2920 Causas externas de morbidade e mortalidade 14.297 0,64 321 0,92 86 0,71 13.817 0,63 194 0,77 76 0,69 4.322 0,20 50 0,21 43 0,29
21 Contatos com serviços de saúde 40.928 1,61 992 2,85 293 2,40 44.909 2,00 765 3,04 315 2,87 34.860 1,60 448 1,93 250 1,69
Total 2.398.344 100 34.800 100 12.188 100 2.345.199 100 25.127 100 10.978 100 2.360.210 100 23.262 100 14.808 100Fonte: ANS/DATASUS, 2004
2
Tabela 3: Morbidade nas AIH identificadas, no estado de São Paulo, por Capítulos da CID 10, valores financeiros (expressos em R$ divididos por 1000), anos de 2000 a 2002.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS % Anteriores % Posteriores % SUS % Anteriores % Posteriores % SUS % Anteriores % Posteriores %
1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias 42.620,26 3,6 735,43 2,5 272,93 2,6 47.188,14 3,9 585,90 2,3 2.899,14 3,1 53.193,40 4,0 634,15 2,2 394,91 2,6
2 Neoplasias (tumores) 61.593,67 5,2 1.673,02 5,7 710,52 6,9 69.976,00 5,7 1421,63 5,6 7.144,98 7,5 95.527,12 7,2 1608,30 5,6 1.197,20 7,9
3 Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár 4.266,70 0,4 71,79 0,2 22,63 0,2 5.185,20 0,4 54,16 0,2 293,23 0,3 6.026,52 0,5 55,84 0,2 45,66 0,3
4 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 18.249,53 1,6 451,37 1,5 217,42 2,1 18.578,63 1,5 298,20 1,2 1.323,88 1,4 18.917,34 1,4 473,49 1,6 207,82 1,4
5 Transtornos mentais e comportamentais 143.930,11 12,2 255,03 0,9 70,06 0,7 146.375,06 12,0 130,46 0,5 488,79 0,5 142.189,99 10,8 298,95 1,0 142,31 0,9
6 Doenças do sistema nervoso 66.313,58 5,6 725,45 2,5 250,66 2,4 67.174,23 5,5 692,66 2,7 3.034,27 3,2 70.564,16 5,3 704,63 2,4 479,22 3,1
7 Doenças do olho e anexos 8.338,13 0,7 186,96 0,6 57,50 0,6 6.986,01 0,6 95,03 0,4 455,81 0,5 8.018,22 0,6 135,63 0,5 56,88 0,4
8 Doenças do ouvido e da apófise mastóide 5.014,86 0,4 189,94 0,6 53,18 0,5 3.528,01 0,3 62,48 0,2 432,44 0,5 4.159,17 0,3 63,90 0,2 14,58 0,1
9 Doenças do aparelho circulatório 229.916,38 19,5 9.861,80 33,7 2.686,69 26,0 252.283,71 20,6 11506,28 45,1 31.866,90 33,6 284.871,07 21,6 13798,60 47,7 4.943,52 32,4
10 Doenças do aparelho respiratório 104.799,94 8,9 1.448,78 4,9 671,09 6,5 103.591,57 8,5 1292,73 5,1 5.651,81 6,0 112.235,81 8,5 2109,47 7,3 1.406,80 9,2
11 Doenças do aparelho digestivo 76.858,72 6,5 2.035,40 6,9 504,50 4,9 79.973,70 6,5 1101,75 4,3 5.748,63 6,1 91.327,37 6,9 1362,77 4,7 1.124,02 7,4
12 Doenças da pele e do tecido subcutâneo 6.813,32 0,6 145,39 0,5 41,41 0,4 6.958,83 0,6 92,40 0,4 423,73 0,4 8.663,72 0,7 92,14 0,3 69,74 0,5
13 Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 30.579,80 2,6 740,28 2,5 241,25 2,3 33.228,78 2,7 585,55 2,3 2.621,08 2,8 35.238,82 2,7 675,81 2,3 314,50 2,1
14 Doenças do aparelho geniturinário 43.789,17 3,7 1.230,05 4,2 404,54 3,9 44.018,58 3,6 866,84 3,4 3.626,64 3,8 52.675,62 4,0 1368,05 4,7 1.010,28 6,6
15 Gravidez parto e puerpério 123.873,13 10,5 2.202,99 7,5 1.463,73 14,2 126.836,87 10,4 1346,89 5,3 9.336,00 9,9 126.622,94 9,6 1629,06 5,6 1.566,11 10,3
16 Algumas afec originadas no período perinatal 37.020,77 3,1 61,78 0,2 51,07 0,5 38.346,06 3,1 36,14 0,1 231,23 0,2 39.019,87 3,0 25,79 0,1 14,37 0,1
17 Malf cong deformid e anomalias cromossômicas 31.246,88 2,7 1.279,89 4,4 648,68 6,3 28.379,07 2,3 1256,22 4,9 5.788,47 6,1 31.925,63 2,4 1190,36 4,1 929,93 6,1
18 .Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 13.886,51 1,2 388,23 1,3 108,30 1,0 13.245,71 1,1 229,35 0,9 874,15 0,9 11.325,03 0,9 120,89 0,4 65,01 0,4
19 Lesões enven e alg out conseq causas externas 88.599,14 7,5 1.849,41 6,3 562,90 5,5 86.451,43 7,1 1522,28 6,0 5.583,00 5,9 107.082,00 8,1 1632,71 5,6 845,76 5,5
20 Causas externas de morbidade e mortalidade 7.178,19 0,6 187,02 0,6 60,08 0,6 6.863,95 0,6 102,76 0,4 584,99 0,6 2.347,68 0,2 25,82 0,1 24,43 0,2
21 Contatos com serviços de saúde 32.325,77 2,7 3.579,49 12,2 1.222,80 11,8 38.776,39 3,2 2210,97 8,7 6.334,12 6,7 18.880,94 1,4 947,60 3,3 395,07 2,6
Total 1.134.636,92 100 29.299,51 100 10.321,95 100 1.223.945,93 100 25.490,70 100 94.743,30 100 1.320.812,40 100 28.953,97 100 15.248,15 100 Fonte: ANS/DATASUS, 2004
3
Tabela 4: Valores médios das AIH faturadas ao Sistema Único de Saúde e nas AIH identificadas para ressarcimento por época da contratação, por
capítulo da CID 10, no estado de São Paulo, anos de 2000 a 2000.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS Anteriores Posteriores SUS Anteriores Posteriores SUS Anteriores Posteriores
1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias
448,10 511,78 684,05 462,81 482,23 586,87 480,82 505,30 552,32
2 Neoplasias (tumores)
695,86 900,44 1.124,24 771,95 921,94 1.066,42 832,00 1.056,01 1.274,98
3 Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
300,32 290,66 263,16 351,75 280,63 293,23 357,57 379,86 404,06
4 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
286,51 477,64 579,78 286,82 402,43 436,93 297,62 638,99 505,66
5 Transtornos mentais e comportamentais
545,01 134,87 151,00 598,36 146,59 142,51 628,58 547,52 463,55
6 Doenças do sistema nervoso
957,65 633,02 746,02 990,24 923,54 833,59 1.052,58 1.170,48 1.417,82
7 Doenças do olho e anexos
352,68 392,78 479,19 349,11 386,30 442,54 393,01 511,80 512,46
8 Doenças do ouvido e da apófise mastóide
450,05 784,87 548,24 423,99 631,07 940,09 634,89 1.228,85 470,44
9 Doenças do aparelho circulatório
971,44 2.142,47 2.118,84 1.036,71 3.051,25 2.517,13 1.127,43 3.791,87 2.907,96
10 Doenças do aparelho respiratório
379,66 460,66 523,88 386,25 520,63 489,76 425,35 1.003,08 980,35
11 Doenças do aparelho digestivo
397,32 788,30 633,80 409,27 575,33 741,76 462,34 887,22 1.111,79
12 Doenças da pele e do tecido subcutâneo
245,87 316,76 311,32 259,49 312,16 378,33 319,60 368,56 505,36
13 Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
563,55 701,02 855,50 591,48 857,33 946,24 581,02 943,86 812,67
14 Doenças do aparelho geniturinário
311,92 573,18 565,00 328,63 576,35 568,44 381,04 991,34 1.116,33
15 Gravidez parto e puerpério
246,52 327,44 416,90 260,21 309,13 351,37 262,53 342,67 370,77
16 Algumas afec originadas no período perinatal
825,67 426,09 762,30 853,48 372,63 361,30 967,30 859,64 552,68
17 Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
851,76 1.695,22 2.206,39 1.255,93 2.365,76 2.269,99 1.376,22 2.516,62 2.554,74
18 Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
301,44 477,52 416,53 298,56 327,18 338,82 290,74 248,24 231,36
19 Lesões enven e alg out conseq causas externas
572,02 657,45 813,44 575,09 706,72 788,56 629,56 720,85 783,84
20 Causas externas de morbidade e mortalidade
502,08 582,61 698,60 496,78 529,71 769,72 543,19 516,50 568,22
21 Contatos com serviços de saúde
789,82 3.608,36 4.173,38 863,44 2.890,16 2.010,83 541,62 2.115,18 1.580,28 Total
490,84 841,94 846,89 521,89 1.014,47 863,03 559,62 1.244,69 1.029,72 Fonte: ANS/DATASUS 2004
2
Tabela 5: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São Paulo, em ordem decrescente de valores financeiros, por
Capítulos da CID 10, anos de 2000 a 2002, classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
9 Doenças do aparelho circulatório 19,5 33,6 26,0 20,6 45,1 33,6 21,5 47,6 32,421 Contatos com serviços de saúde 2,7 12,2 11,8 3,1 8,6 6,6 1,4 3,2 2,515 Gravidez parto e puerpério 10,5 7,5 14,1 10,3 5,2 9,8 9,5 5,6 10,211 Doenças do aparelho digestivo 6,5 6,9 4,8 6,5 4,3 6,0 6,91 4,7 7,3
19 Lesões envenenamentos e algumas outras consequências causas externas 7,5 6,3 5,4 7,0 5,9 5,8 8,1 5,6 5,5
Fonte: ANS/DATASUS, 2004.
Tabela 6: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São Paulo, em ordem decrescente de freqüência, por Capítulos da CID
10, anos de 2000 a 2002, classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
SUS (%)
Anteriores (%)
Posteriores (%)
15 Gravidez parto e puerpério 22,6 19,3 28,8 22,4 17,3 24,2 22,2 20,4 28,59 Doenças do aparelho circulatório 10,5 13,2 10,4 11,1 15,0 11,5 11,5 15,6 11,510 Doenças do aparelho respiratório 12,4 9,0 10,5 12,3 9,9 10,5 12,1 9,0 9,7
19 Lesões envenenamentos e algumas outras consequências causas externas 6,9 8,1 5,7 6,9 8,6 6,4 7,8 9,7 7,3
11 Doenças do aparelho digestivo 8,7 7,4 6,5 9,0 7,6 7,1 9,1 6,6 6,8Fonte: ANS/DATASUS, 2004.
3
Tabela 7: Percentuais de AIH identificadas em planos anteriores e posteriores à Lei 9656/98 em relação à ocorrência no Sistema Único de Saúde, no
estado de São Paulo, de 2000 a 2002.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS Ant. % Post. % SUS Ant. % Post. % SUS Ant. % Post. %
1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias 95.113 1.437 1,51 399 0,42 101.961 1.215 1,19 494 0,48 110.630 1.255 1,13 715 0,65 2 Neoplasias (tumores) 88.514 1.858 2,10 632 0,71 90.648 1.542 1,70 670 0,74 114.816 1.523 1,33 939 0,82
3
Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
14.207 247 1,74 86 0,61 14.741 193 1,31 100 0,68 16.854 147 0,87 113 0,67
4
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
63.696 945 1,48 375 0,59 64.775 741 1,14 303 0,47 63.561 741 1,17 411 0,65 5 Transtornos mentais e comportamentais 264.085 1.891 0,72 464 0,18 244.626 890 0,36 343 0,14 226.210 546 0,24 307 0,14 6 Doenças do sistema nervoso 69.246 1.146 1,65 336 0,49 67.836 750 1,11 364 0,54 67.039 602 0,90 338 0,50 7 Doenças do olho e anexos 23.642 476 2,01 120 0,51 20.011 246 1,23 103 0,51 20.402 265 1,30 111 0,54 8 Doenças do ouvido e da apófise mastóide 11.143 242 2,17 97 0,87 8.321 99 1,19 46 0,55 6.551 52 0,79 31 0,47 9 Doenças do aparelho circulatório 236.676 4.603 1,94 1.268 0,54 243.351 3.771 1,55 1.266 0,52 252.672 3.639 1,44 1.700 0,67
10 Doenças do aparelho respiratório 276.033 3.145 1,14 1.281 0,46 268.200 2.483 0,93 1.154 0,43 263.864 2.103 0,80 1.435 0,54 11 Doenças do aparelho digestivo 193.442 2.582 1,33 796 0,41 195.405 1.915 0,98 775 0,40 197.531 1.536 0,78 1.011 0,51 12 Doenças da pele e do tecido subcutâneo 27.711 459 1,66 133 0,48 26.817 296 1,10 112 0,42 27.108 250 0,92 138 0,51
13 Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 54.263 1.056 1,95 282 0,52 56.179 683 1,22 277 0,49 60.650 716 1,18 387 0,64 14 Doenças do aparelho geniturinário 140.387 2.146 1,53 716 0,51 133.947 1.504 1,12 638 0,48 138.242 1.380 1,00 905 0,65 15 Gravidez parto e puerpério 502.483 6.728 1,34 3.511 0,70 487.437 4.357 0,89 2.657 0,55 482.319 4.754 0,99 4.224 0,88
16 Algumas afec originadas no período perinatal
44.837 145 0,32 67 0,15 44.929 97 0,22 64 0,14 40.339 30 0,07 26 0,06
17
Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
36.685 755 2,06 294 0,80 22.596 531 2,35 255 1,13 23.198 473 2,04 364 1,57 18 Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 46.067 813 1,76 260 0,56 44.366 701 1,58 258 0,58 38.953 487 1,25 281 0,72
19
Lesões enven e alg out conseq causas externas
154.889 2.813 1,82 692 0,45 150.327 2.154 1,43 708 0,47 170.089 2.265 1,33 1.079 0,63 20 Causas externas de morbidade e mortalidade 14.297 321 2,25 86 0,60 13.817 194 1,40 76 0,55 4.322 50 1,16 43 0,99
21 Contatos com serviços de saúde 40.928 992 2,42 293 0,72 44.909 765 1,70 315 0,70 34.860 448 1,29 250 0,72
Total 2.398.344 34.800 1,45 12.188 0,51 2.345.199 25.127 1,07 10.978 0,47 2.360.210 23.262 0,99 14.808 0,63 Fonte: ANS/DATASUS, 2004.
4
Tabela 8: Cinco primeiros capítulos da CID 10, em AIH identificadas, no estado de São Paulo, em ordem decrescente utilização, por Capítulos da CID 10,
anos de 2000 a 2002, classificadas pela coluna anteriores do ano 2000.
2000 2001 2002
Capítulo Descrição SUS Anteriores % Posteriores % SUS Anteriores % Posteriores % SUS Anteriores % Posteriores %
21 Contatos com serviços de saúde
40.928 992 2,42 293 0,72 44.909 765 1,70 315 0,70 34.860 448 1,29 250 0,72
20
Causas externas de morbidade e mortalidade
14.297 321 2,25 86 0,60 13.817 194 1,40 76 0,55 4.322 50 1,16 43 0,99
8 Doenças do ouvido e da apófise mastóide
11.143 242 2,17 97 0,87 8.321 99 1,19 46 0,55 6.551 52 0,79 31 0,47
2 Neoplasias (tumores)
88.514 1.858 2,10 632 0,71 90.648 1.542 1,70 670 0,74 114.816 1.523 1,33 939 0,82
17
Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
36.685 755 2,06 294 0,80 22.596 531 2,35 255 1,13 23.198 473 2,04 364 1,57 Fonte: ANS/DATASUS, 2004.
Anexo 2
Tabela 1: Quantidade de beneficiários no estado de São Paulo, por segmentação de planos, em contratos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 2000 a 2002. ANTERIORES POSTERIORES
2000 2001 2002 2000 2001 2002
DESCRIÇÃO QTDE % QTDE % QTDE % QTDE % QTDE % QTDE %
Ambulatorial 40.781 0,31 46.553 0,39 59.477 0,55 18.235 0,42 31.477 0,59 32.409 0,53
Hospitalar com obstetrícia 28.286 0,21 29.339 0,25 30.667 0,28 63.732 1,48 86.594 1,62 33.610 0,55
Hospitalar sem obstetrícia 18.076 0,14 18.159 0,15 18.242 0,17 4.752 0,11 4.584 0,09 4.519 0,07Odontológico 81.974 0,62 99.344 0,83 118.242 1,09 559.486 12,95 745.831 13,97 930.578 15,23Referência 4.458 0,03 5.361 0,05 7.235 0,07 970.377 22,47 1.292.026 24,20 1.467.585 24,02
Amb+Hosp c/ obstetrícia 893.873 6,75 1.044.702 8,77 1.243.339 11,43 2.310.463 53,50 2.749.142 51,50 3.195.106 52,29
Amb+ Hosp s/obstetrícia 32.973 0,25 38.801 0,33 45.719 0,42 124.222 2,88 165.190 3,09 165.989 2,72Amb+Odont 1 0,00 1 0,00 1 0,00 1.549 0,04 1.367 0,03 1.165 0,02
Hosp c/ obstetrícia + Hosp s/ obstetrícia 0 0,00 0 0,00 0 0,00 432 0,01 482 0,01 578 0,01
Amb + Hosp c/s Obstetrícia 5 0,00 5 0,00 27 0,00 158.238 3,66 169.980 3,18 191.271 3,13
Amb + Hosp c/ Obstetrícia + Odont 73.022 0,55 88.336 0,74 95.217 0,88 124.401 2,88 121.176 2,27 117.644 1,93
Amb + Hosp s/ Obstetrícia + Odont 505 0,00 995 0,01 1.507 0,01 1.169 0,03 1.642 0,03 2.258 0,04
Não Identificado 12.073.850 91,14 10.536.036 88,48 9.258.488 85,11 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Total 13.247.804 100 11.907.632 100 10.878.161 100 4.318.821 100 5.338.014 100 6.110.303 100Fonte: ANS, 2004.
2
Tabela 2: Quantidade de AIH identificadas no estado de São Paulo, por segmentação de planos, em contratos anteriores e posteriores à Lei 9656/98, nos anos de 200 a 2002.
ANTERIORES POSTERIORES
2000 2001 2002 2000 2001 2002
DESCRIÇÃO QTDE % QTDE % QTDE % QTDE % QTDE % QTDE %
Ambulatorial 0 - 0 - 0 - 71 0,57 60 0,54 68 0,46
Hospitalar com obstetrícia 0 - 0 - 0 - 1.339 10,74 520 4,71 424 2,86
Hospitalar sem obstetrícia 0 - 0 - 0 - 42 0,34 27 0,24 33 0,22
Odontológico 0 - 0 - 0 - 3 0,02 5 0,05 8 0,05
Referência 0 - 0 - 0 - 3.175 25,48 3.640 32,94 5.207 35,11
Amb+Hosp c/ obstetrícia 0 - 0 - 0 - 6.139 49,26 5.557 50,29 7.647 51,56
Amb+ Hosp s/obstetrícia 0 - 0 - 0 - 1.115 8,95 958 8,67 1.200 8,09
Amb+Odont 0 - 0 - 0 - 1 0,01 0 0,00 0 0,00
Hosp c/ obstetrícia + Hosp s/ obstetrícia 0 - 0 - 0 - 1 0,01 2 0,02 0 0,00
Amb + Hosp c/s Obstetrícia 0 - 0 - 0 - 315 2,53 120 1,09 141 0,95
Amb + Hosp c/ Obstetrícia + Odont 0 - 0 - 0 - 256 2,05 156 1,41 89 0,60
Amb + Hosp s/ Obstetrícia + Odont 0 - 0 - 0 - 5 0,04 5 0,05 14 0,09
Hosp c/s Obstetrícia + Odont 0 - 0 - 0 - 1 0,01 0 0,00 0 0,00
Não classificado 35.578 - 25.245 - 23.262 - 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Total 35.578 100 25.245 100 23.262 100 12.463 100 11.050 100 14.831 100Fonte: ANS, 2004.
3
Tabela 3: Valores das AIH identificadas , seus percentuais e valores médios, por sexo e
faixa etária, no estado de São Paulo, nos anos de 2000 a 2002.
Homens Mulheres R$ % Valor Médio R$ % Valor Médio 0 a 18 anos 9.226.192,48 14,07 748,51 8.119.453,18 15,06 803,27 19 a 23 anos 2.211.602,16 3,37 815,19 4.057.149,50 7,52 426,31 24 a 28 anos 2.514.768,99 3,83 802,67 4.550.061,19 8,44 415,53 29 a 33 anos 2.762.844,12 4,21 867,73 3.857.759,01 7,15 477,86 34 a 38 anos 2.823.296,89 4,30 792,62 2.812.296,22 5,22 504,63 39 a 43 anos 3.520.246,46 5,37 972,98 4.855.888,33 9,01 1.198,10 44 a 48 anos 4.720.323,21 7,20 1.215,95 2.755.302,15 5,11 886,23 49 a 53 anos 5.454.633,12 8,32 1.478,22 3.659.499,84 6,79 1.090,11 54 a 58 anos 6.375.454,73 9,72 1.794,89 3.531.145,05 6,55 1.281,72 59 anos ou mais 25.983.690,39 39,61 1.883,97 15.725.011,96 29,16 1.372,76Total 65.593.052,55 100 1.227,14 53.923.566,43 100 782,07Fonte:ANS, 2004.
4
Tabela 4: Rede hospitalar do SUS no Estado de São Paulo, nos meses dezembro 2000,
2001 e 2002.
2000 % 2001 % 2002 %
Privado 521 71,9 493 68,8 439 69,5 Público 175 24,1 203 28,3 174 27,5 Universitário 29 4,0 21 2,9 19 3,0
Total 725 100,0 717 100,0 632 100,0 Fonte: DATASUS, 2004.
5
Anexo 3
6
Nota Técnica das Informações para o Memorando
495/2003/GGSUS/DIDES/ANS/MS
Objetivo
Disponibilizar informações consolidadas, em arquivo magnético em formato SAS,
geradas a partir das bases de dados do cadastro de Ressarcimento, Produtos, Operadoras
e Beneficiários existentes no banco de dados corporativos da ANS. O pesquisador
especificou as variáveis qualitativas e quantitativas referentes a cada uma das bases que
necessitava.
Arquivos e Descrições de Variáveis
Será gerado um arquivo Access com o nome MEMO 495.mdb, referente ao produto
final da solicitação, o qual será composto por uma tabela contendo as informações
solicitadas.
1 – Ressarcimento
Contém a relação dos atendimentos médico-hospitalares prestados no Estado de São
Paulo, no período de 2000 a 2002, a beneficiários de planos privados de saúde e objeto
de ressarcimento ao SUS. É importante salientar que a periodicidade da movimentação
do Ressarcimento é realizada pela GGSUS, e sua modificação pode ser feita a qualquer
momento. As variáveis se dividem em:
1 – Número da AIH
2 – Competência da AIH
3 – Caráter da internação
4 – Diagnóstico Principal (CID 10)
5 – Diagnóstico Secundário (CID 10)
6 – Data de Internação
7 – Data de Saída
8 – Código do Procedimento
9 – Tipo de Procedimento (Principal ou Especial)
10 – Descrição do Procedimento
11 – Grupo do Procedimento
12 – Quantidade do Procedimento
7
13 – Valor TUNEP do Procedimento
14 – Valor SUS do Procedimento
15 – Nome do Hospital
16 – Endereço do Hospital
17 – Código IBGE do Município do Hospital
18 – Nome do Município do Hospital
19 – Natureza do Hospital
Caráter da Internação:
Nome da
Coluna
Descrição
00 Ignorado
01 Eletiva
03 Urgência/Emergência, quando a AIH tiver sido emitida antes da internação.
04 Internação em AIH de alta complexidade
05 Urgência/Emergência, quando a AIH tiver sido emitida após a internação.
06 Quadro compatível com acidente no local de trabalho ou a serviço da empresa
07 Quadro compatível com acidente de trajeto entre a residência e trabalho
08 Quadro compatível com outros tipos de acidente de trânsito, não considerados
acidentes de trajeto entre residência e trabalho.
09 Quadro compatível com outros tipos de lesões e envenenamentos, por agentes
físicos ou químicos.
20 Urgência/Emergência em Unidade de Referência
26 Urgência/Emergência - quadro compatível com acidente no local de trabalho
ou a serviço da empresa
27 Urgência/Emergência - quadro compatível com acidente de trajeto entre a
residência e trabalho
28 Urgência/Emergência - quadro compatível com outros tipos de acidente de
trânsito, não considerados acidentes de trajeto entre residência e trabalho.
29 Urgência/Emergência - quadro compatível com outros tipos de lesões e
envenenamentos, por agentes físicos ou químicos.
8
2 – Produtos
Contém a relação dos produtos associados aos beneficiários selecionados no item 1 -
Ressarcimento. É importante salientar que a periodicidade da movimentação do
Cadastro de Produtos é realizada pela DIPRO, e sua modificação pode ser feita a
qualquer momento. As variáveis se dividem em:
1 – Código Segmentação
2 – Tipo de Contratação
3 – Código de Abrangência Geográfica
As informações listadas neste item só estão disponíveis para planos posteriores à Lei
9.656/98.
9
Tipo de Contratação do Plano:
Nome da Coluna Descrição
01 Individual ou Familiar 02 Coletivo Empresarial 03 Coletivo por Adesão
04 Individual ou Familiar + Coletivo Empresarial
05 Individual ou Familiar + Coletivo por Adesão
06 Coletivo Empresarial + Coletivo por Adesão
07 Individual ou Familiar + Coletivo Empresarial + Coletivo por Adesão
Abrangência Geográfica do Plano: Nome da Coluna Descrição
1 Nacional 2 Regional - A - Grupo de Estados 3 Estadual 4 Regional - B - Grupo de Municípios 5 Municipal 6 Outra
Segmentação Assistencial do Plano: Nome da Coluna Descrição
01 Ambulatorial 02 Hospitalar com obstetrícia 03 Hospitalar sem obstetrícia 04 Odontológico 05 Referência 06 Amb+Hosp c/ obstetrícia 07 Amb+ Hosp s/obstetrícia 08 Amb+Odont 09 Hosp c/ obstetrícia + Hosp s/ obstetrícia 10 Hosp c/ obstetrícia + Odont. 11 Hosp s/ obstetrícia + Odont 12 Amb + Hosp c/s Obstetrícia 13 Amb + Hosp c/ Obstetrícia + Odont 14 Amb + Hosp s/ Obstetrícia + Odont 15 Hosp c/s Obstetrícia + Odont
10
3 – Operadoras
Contém a relação das operadoras associadas aos beneficiários selecionados no item 1 –
Ressarcimento. É importante salientar que a periodicidade da movimentação do
Cadastro de Operadoras é realizada pela DIOPE, e sua modificação pode ser feita a
qualquer momento. As variáveis se dividem em:
1 – Identificador da Operadora
2 – Classificação da Operadora
3 – Porte de Beneficiários da Operadora (segundo RDC 24)
4 – Beneficiários
O cadastro de beneficiários tem a sua gestão na DIDES e a sua periodicidade de
alteração é mensal. As alterações são solicitadas pelas Operadoras, de forma que a ANS
não modifica e somente interpreta os dados. As variáveis se dividem em:
1 – Identificador Fictício do Beneficiário
2 – Sexo
3 – Idade (em 31 de janeiro de 2004)
4 – Faixa Etária (segundo RDC 04)
5 – Município de Residência
Considerações Finais:
Os Cadastros de Ressarcimento, Beneficiários, Operadoras e Produtos pertencentes ao
banco de dados corporativos da ANS foram utilizados como base de dados para a
solicitação. As competências e forma de atualizações dependem de regulação de cada
sistema. Foram utilizadas as seguintes competências para cada base:
- Ressarcimento: março de 2004
- Produtos: março de 2004
- Operadoras: março de 2004
- Beneficiários: janeiro de 2004
