O que mudou?Marcus B. Conde

Comissão de Tuberculose/SBPT Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ

marcusconde@hucff.ufrj.br

Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:

a) Tosse ≥ 1 semana

b) Tosse ≥ 2 semanas

c) Tosse ≥ 3 semanas

d) Tosse ≥ 4 semanas

Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:

b)Tosse ≥ 2 semanas

Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:

a) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro

b) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro

c) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro e telerradiografia de tórax

d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax

Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:

d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax

Enarson D A e cols. A guide for low-income countries. 5th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.

Classicamente a recomendação de pesquisa de BAAR era em tres amostras

Amostra Referência BAAR + Referência C+

1° 85,8% 85,8%

2° 11,9% 11,1%

3° 2,3% 3,1%

Revisão sistemática (37 estudos)

Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008;8:15.

Análise dos dados de 42 laboratorios em 4 paises com alta prevalencia de TB: terceira amostra de escarro aumentou o rendimento de 0,7% a 7,2%.

Sensibilidade 50-60%

Sensibilidade 85-90%

Sensibilidade 80%

Limitação principal: capacitação em radiografia de tórax

O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?

a) Sim

b) Não, somente nos casos de re-tratamento de TB

c) Não, somente nos casos de TB em tratamento que apresentem pesquisa de BAAR positiva persistente durante o tratamento

d) Não, somente nos casos com suspeita de TB-MR

O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?

a) Sim

MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAPROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes – Versão 2

Observação: Em todos os casos de recidiva após cura ou retorno após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade no início do tratamento.

Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.

Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer o teste anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were for patients with previous TB. HIV status was positive in 31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was associated with any resistance in newly diagnosed patients (P < 0.01). Working in a hospital was not associated with resistance.

Prevalence of anti-TB drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil

Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61

Fármacos Resistência primária

Inquérito 1997

Resistência primária

Inquérito 2006/08*

R 0,2% 1,5%

H 3,5% 6,0%

RH 0,9% 1,4%

Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81

*Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009)

Padrão de resistência

Resistência medicamentosa  

N= 134 (comunidade, HIV -, VT)21 (15,7%) casos de resistência primária 

 

H R R + H  S S + H H + Et/S/E

7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8%  7 / 5,2% 1/ 0,8% 4 / 19%

Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007

11% dos pacientes seriam medicados com esquema duplo

Lancet 2009; 373:1183-1189

Revisão de 9 ensaios clínicos internacionais utilizando RHZ (supervisionado) mostrou que 6% (11 em 178 recidivas) das recidivas eram resistentes à H (94% dos casos inicialmente sensiveis eram sensiveis na recidiva também)

Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10-15 ; J Bras Pneumol. 2009;35(6):555-560

Estudos no Brasil e os números do MS mostram: Resistência adquirida à H: 15,8% a 21,9% Resistência primária à H: 4,6 % a 6,8%

• Taxas de abandono de tratamento: em torno de 25%

• Elevada resistência nas recidivas deve estar mais ligada ao abandono do que a falta de esterilização da lesão

Conversão do BAAR – RHZE – 85 casos sensiveis

22,2

36,8

75,473,564,364,7

52,948,6

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

semana de tratamento

% B

AA

R n

egat

ivo

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Lancet 2009; 373:1183-1189

Conversão do BAAR – RHZE - 27casos resistentes

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

% B

AA

R n

egat

ivo

semana de tratamento

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Lancet 2009; 373:1183-1189

BrazilPeru

50%

TB no Brasil 2007

WHO, 2010. All forms of TB.

60-65% dos casos notificados são BAAR postivo

35-40% (cerca de 30 mil) pacientes são tratados sem confirmação bacteriológica

Cultura para TB: R$ 21,00

HIV 1&2 ANTICORPOS ELISA: R$ 52,00HIV 1&2 WESTERN-BLOT ANTICORPO: R$ 222,00

Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?

a) RHZE nos casos de recidiva em função da taxa de resistência primária elevada

b) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)

c) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de retratamento pós abandono para aumentar a adesão

d) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)

Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?

e) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)

Mitchison D A. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10–15

Previnem a emergência de resistência em associação com H

R>S>E

AJRCCM 2005; 171: 699-706

Existem niveis de não adesão ao tratamento

Abandono

Uso irregular

Uso errado (seleção dos medicamentos)

Adesão NÃO É sinônimo de abandono

FDC previne

Esquema básico (2RHZE/4RH) Casos novos de todas as formas de TB (excetomeningoencefalite) e recidiva e retorno após abandono

Esquema Fármacos Peso Unidades/dose

2RHZE RHZE Até 20 Kg 10/10/35/25 (mg/Kg/dia)

20 a 35 Kg 2 comprimidos

35 a 50 Kg 3 comprimidos

> 50 Kg 4 comprimidos

4 RH RH Até 20 Kg 10/10 (mg/Kg/dia

20 a 35 Kg 2 comprimidos

35 a 50 Kg 3 comprimidos

> 50 Kg 4 comprimidos

RHZE: 150/75/400/275

RHZ (atual)

Primeira fase: 6 comprimidos por 60 dias: 360 comprimidos

Segunda fase: 2 comprimidos por 120 dias: 240 comprimidos

600 comprimidos

Primeira fase: 4 comprimidos por 60 dias: 240 comprimidosSegunda fase: 4 comprimidos por 120 dias: 480 comprimidos

FDC (RHZE)

720 comprimidos