O papel do laboratório de microbiologia no controle das...
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Maria Goreth M de A BarberinoPhD, MsC em Biotecnologia e Saúde
Consultora do Serviço de Microbiologia do Hospital São Rafael
O laboratório de microbiologia no diagnóstico e controle das infecções
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O laboratório de Microbiologia...A rotina
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As etapas da rotina do laboratório de microbiologia
Material clínico
ProcessamentoDetecção
Identificação e teste de susceptibilidade aos ATMs
Laudo
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O dia-dia da bancada de Microbiologia
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Processamento das amostras clínicas
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Triagem das placas e tubos das culturas (18 a 24 horas de incubação)
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Placas positivas para testes de identificação e antibiograma
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Processando as amostras positivas .....
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Antibiograma – bancada manual
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KPC?
Arquivo pessoal
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Arquivo pessoal
Inconclusivo
Negativo
Positivo
Teste de Hodge
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Disco aproximação ESBL(+)
Arquivo pessoal
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Padronizações no laboratório de microbiologia
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brcast.org.bracesso em 18/05/2015
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Flujo de trabajo
18-24 h 48–72 h
Tempo total : 48 a 96 horasIdentificação 18-24 h
MicrobiologiaFluxo de trabalho manual (tradicional)
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A evolução do laboratório de Microbiologia........
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Microscan VITEK Phoenix
Sistemas automatizados para ID e TSA
6 – 16 horas
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• Mudança precoce na terapia antimicrobiana
• Menor custo do tratamento
• Menor número de exames para diagnóstico
• Diminuição dos procedimentos invasivos
• Menor tempo de internamento
Impacto dos sistemas automatizados
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Excesso de confiança do usuário no sistema automatizado...
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Microbiologista : não deixe a tecnologia lhe dominar...
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• Analise
• Interprete
• Questione
• Compare com provas tradicionais
• Confirme espécies raras
• Resolva as limitações da automação
Resultados.....como liberar?
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Inovação na Microbiologia......
O avanço da tecnologia na contribuição do diagnóstico laboratorial de doenças infecciosas e no uso racional de ATMs.
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Metodologia de espectrometria de Massa
Maldi: Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization
Tof: Time-Of-Fligh
Ionização por dessorção a laser
assistida por matriz
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Técnica – MALDI TOF
Tempo para ID = 1 min
16h
24h
64h
0
1000
2000
3000
4000
3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 100001100012000 m/z
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Preparo da placa - método direto
Placa com crescimento
misto ou puro Colônia (palito) Matrix – 10uL
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Resultados rápidos e com alta precisão
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MALDI- TOFBenefícios na gestão de ATMs
Acurácia- Convencional – 90 a 95%- Maldi > 95%
Rapidez- Convencional – 6 a 18 horas- MALDI 1 min.
Custo- Convencional – painéis $5 a 10- MALDI - $ 0.50 - 1
Martiny et al. JCM,2012
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Perspectiva do exame microbiológico
• Aumento da produtividade
• Informações rápidas
• Assertividade
• Benefícios a instituição /paciente
• Detecção de resistência bacteriana
• Redução de custos
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Entendendo as mudanças com a metodologia MALDI TOF nas ICS
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Flujo de trabajo
6 - 72h
18 - 24 hrs
6- 16 horas
MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina – VITEK 2
Tempo total para identificação: 27 a 40 horas
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Flujo de trabajo
6 - 72h
18 - 24 hrs
3 horas
MALDI TOFFluxo de trabalho da rotina
Tempo total para identificação: 21 a 27 horas
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Flujo de trabajo
6 - 72h
2 horas
MALDI TOFProtocolo direto da hemocultura (+)
Tempo total para identificação: 2 horas
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Microbiologia x Infectologia (Time de resposta rápida para ICS)
Ficha clínica e Microbiológica
Intervenção da equipe de infectologia na instituição, troca ou descalonamento de
antibióticos
Melhora no prognóstico do
paciente
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Novas tecnologias para o diagnóstico microbiológico
Detecção de genes de resistência: KPC, NDM, IMP, VRE, MRSA
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Interação com a CCIH
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Culturas de vigilância
Equipe da assistência
Pacientes
• Avaliar o estado de colonização ou infecção por MDR em pacientes transferidos ou hospitalizados por longo período
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Relatórios epidemiológicos e análise dos resultados
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Hemoculturas
•Total de amostras coletadas: 1426
•Negativas:1211
•% positividade: 15%
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Isolados em sangue – Maio - 2015
Micro-organismo Sangue
SCN 15
E.faecalis 14
S.aureus 14
E.coli 10
K.pneumoniae 9
P.aeruginosa 8
P.mirabilis 6
E.cloacae 5
Ac.baumannii 4
S.marcescens 3
S.pyogenes 2
H.influenzae 1
B.ovatus 1
C.koseri 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
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Prevalência e Perfil de susceptibilidade Unidade : UTI
ANTIMICROBIANO E.coli K.pneumoniae E.cloacae E.aerogenes P.penneri
AMICACINA 75% 100% 67% 75% 100%
AMP/SULBACTAM 25% 50% 0% 0% 40%
AZTREONAN 43% 72% NR NR NR
CEFEPIME 43% 72% 67% 50% 75%
CEFTRIAXONA 43% 72% NR NR NR
CEFTAZIDIMA 43% 72% NR NR NR
CIPROFLOXACINA 37% 83% 100% 75% 100%
COLISTINA 100% 100% 100% 100% 0%
ERTAPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
GENTAMICINA 75% 100% 67% 75% 100%
IMIPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
MEROPENEM 100% 100% 100% 100% 100%
PIPERAC/TAZOBAC 50% 100% 67% 75% 100%
TIGECICLINA 100% 100% 100% 100% 0%
E.coli = 57% ESBL / K.pneum. 28% ESBL
0
5
10
15
20
25
30
Sangue Urina Cateter
02468
1012
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Não há controle eficaz de IRAS sem Microbiologia de Qualidade
Resultados confiáveis e Clinicamente relevantes
Microbiologia de Qualidade?
Como a microbiologia pode ajudar a CCIH?
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
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Contribuição da microbiologia no controle epidemiológico
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
• Avaliar a resistência antimicrobiana com revisão das metodologia para detectar tendências de resistência emergente;
• Desenvolver testes de detecção de resistência para facilitar a vigilância de MDR
• Implementar medidas de controle de infecção para prevenir propagação secundária;
• Caracterizar clones de resistentes através de tipagem molecular para ajudar a focar apropriadas intervenções.
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Educação continuada das equipes
• Treinamentos
• Atualizaçõeshttps://sites.google.com/site/wwwenfermagemhomecombr/integrantes-da-equipe
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Mayo Clin Proc – March 2015; 90(3): 395-403
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Aumento da resistência! um sério problema global........
Aumento da mortalidade
(6.5%)
Aumento dos custos
($18,000 a $27,000)
Hospitalização prolongada(6.4 a12.7 dias)
RR Roberts, et al. 2009. Clin. Infect. Dis. 2009; 49:1175-84.
Masterlon, R.G. Int.J.Antimicrob Agents ,2009
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MDR impacto na mortalidade (%)
Jardim das carbapenemases slide curso F.Rossi
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O que precisamos para não perder esta guerra?
Resistência bacteriana
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• Novas metodologia para diagnóstico e resistência
• Desafios tecnológicos
• Atuação do laboratório de Microbiologia
Que armas podemos usar??
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Não podemos deixar acontecer...
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O antibiótico certo,
Para o paciente certo,
No momento certo,
Na dose certa,
Com menor dano para o paciente.
www/cdc.gov/getsmart/healthcare/inpatient-stewardship
Stewardship - Gestão do uso de ATMs
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Como lidamos com ATMs ???
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• Antibióticos não são ansiolíticos;
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Otimize a dose, a duração e as indicações para terapia antimicrobiana.
Assegure que culturas apropriadas sejam obtidas antes de iniciar antibióticos
Pontos para os prescritoresnão esquecerem ….
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• Reconhecendo a microbiota
• Reconhecendo prováveis contaminantes
• Identificando micro-organismos cujo tratamento beneficia o
paciente
• Identificando micro-organismos com propósitos epidemiológicos
• Estabelecendo o perfil de susceptibilidade desses patógenos
Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?
Não se deve permitir que mais de 48hs sejam passadas sem que oclínico tenha pelo menos uma identificação presuntiva do micro-organismo responsável pela infecção.
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• Funcionar diário e com fácil acesso,
• Exercer a vigilância do local da resistência antimicrobiana, incluindo a revisão anual de antibiogramas.
• Reportar susceptibilidade antimicrobiana de forma restritiva,
• Incluir nos laudos comentários interpretativos para orientar os prescritores,
• Desenvolver, ou fornecer acesso a métodos de diagnóstico rápido e preciso.
Como o laboratório de microbiologia pode ajudar o clínico?
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Falsos positivos = Falsa «infecção»
• Terapêutica desnecessária
• Prolongamento do internamento
• Pedidos adicionais de exames
• Falsa taxa de IRAS (↑↑)
Falsos negativos = Falsa «exclusão de infecção»
• Tratamento inadequado
• Risco para os outros doentes e profissionais
• Pedidos adicionais de exames
• Falsa taxa de IRAS (↓↓)
Como o resultado da cultura pode influenciar a decisão do clínico ?
CID 2007:44 (15 January) • Dellit et al.
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Microbiologia clinica x clínicoQual é o ideal?
✓ O microbiologista necessita ter bom conhecimento deinfectologia para ser capaz de emitir resultados deexames da maneira mais clara possível.
✓ O infectologista/clínico necessita ter bomconhecimento de microbiologia para ser capaz desolicitar exames adequados e saber interpretá-los.
✓ Há necessidade de um profissional com experiênciaem microbiologia e clínica para fazer uma ponte entreesses especialistas
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O papel do laboratório de Microbiologia
Resultados Rápidos e Seguros
CCIH
Controlar, monitorar e prevenir
resistência bacteriana
Médicos
Auxiliar no diagnóstico
e tratamento correto