O papel das Perturbações do Humor na fisiopatologia da ...
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2018/2019 Ana Catarina Pereira de Abreu O papel das Perturbações do Humor na fisiopatologia da Bulimia Nervosa The role of Mood Disorders in the physiopathology of Bulimia Nervosa março, 2019
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2018/2019
Ana Catarina Pereira de Abreu
O papel das Perturbações do Humor na fisiopatologia da Bulimia Nervosa
The role of Mood Disorders in the physiopathology of Bulimia Nervosa
março, 2019
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Psiquiatria e Saúde Mental
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Professora Doutora Isabel Brandão
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Médica Portuguesa
Ana Catarina Pereira Abreu
O papel das Perturbações do Humor na fisiopatologia da Bulimia Nervosa
The role of Mood Disorders in the physiopathology of Bulimia Nervosa
março, 2019
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O papel das Perturbações do Humor na
fisiopatologia da Bulimia Nervosa
The role of Mood Disorders in the
physiopathology of Bulimia Nervosa
Autores: Ana Catarina Abreu1; Isabel Brandão2
Filiação:
1 Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto
2 Médica Especialista em Psiquiatria no Centro Hospitalar de São João do Porto e
Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Correspondência:
Ana Catarina Pereira de Abreu
Morada: Rua Porfírio Gomes Moreira nº15, 4740-286 Esposende
E-mail: [email protected]
Título Breve
Perturbações do Humor e Bulimia Nervosa
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O papel das Perturbações do Humor na
fisiopatologia da Bulimia Nervosa
Resumo
Introdução: Esta revisão tem como objetivo compreender a relação quer temporal quer
fisiopatológica das Perturbações do Humor, em particular a Doença Depressiva, com o
desenvolvimento de Bulimia Nervosa (BN).
Materiais e Métodos: Após pesquisa restrita aos últimos 5 anos na PubMed foram
selecionados 49 artigos através da leitura do resumo ou do artigo na íntegra.
Resultados: A sobreavaliação do peso e forma do corpo, o medo de ganhar peso e o desejo de
perder peso são sintomas nucleares no diagnóstico de BN. Estes fatores estão relacionados com a
insatisfação corporal que se associa a menor auto-estima e, por sua vez a comportamentos
compensatórios e sintomas depressivos. A instabilidade emocional está também relacionada com
comportamentos bulímicos. Os sintomas depressivos, na maioria dos casos surgem antes ou ao
mesmo tempo que a BN.
Discussão: A BN inclui os comportamentos bulímicos que são despoletados pelos sintomas
psicológicos de insatisfação corporal, patologia interpessoal e instabilidade emocional. Os fatores
nucleares no diagnóstico de BN relacionam-se multidirecionalmente entre si e com a insatisfação
corporal e a patologia interpessoal que têm um papel chave no desenvolvimento da instabilidade
emocional e dos sintomas depressivos. A relação temporal ainda não está totalmente esclarecida,
mas parece mais provável que a depressão surja à priori ou no contexto do diagnóstico de BN.
Conclusão: A associação entre os fatores psicológicos e os comportamentos bulímicos, a
plausibilidade biológica e a relação temporal existente entre a BN e a depressão permitem concluir
que existe uma vínculo entre a ocorrência de depressão e os fatores fisiopatológicos despoletadores
de BN.
Palavras-chave: Bulimia Nervosa, Depressão, Perturbações Do Humor, Doença Depressiva,
Perturbações Do Comportamento Alimentar
Abstract
Introduction: The goal of this review is to understand how Mood Disorders (in particular
Depressive Disorder) interfere with the physiopathology and the chronology of development of
Bulimia Nervosa (BN)
Methods: After researching the articles of the last 5 years on PubMed database we selected 49
of them after reading the abstract or the whole article.
Results: The overevaluation of weight and body shape, the fear of putting weight on and the
drive for thinness are core symptoms for the diagnosis of BN. These aspects are associated with
body dissatisfaction that relates to a lower self-esteem which, in turn, leads to depressive
3
symptoms and compensatory behaviours. Emotional instability is also connected to bulimic
behaviours. Most of the time depressive symptoms occur before or at the same time as BN.
Discussion: The development of BN encompasses bulimic behaviours and psychopathological
symptoms such as body dissatisfaction, anti-social behaviours and emotional instability. The core
symptoms are interconnected between them and with body dissatisfaction and anti-social
behaviours which, in turn, are key factors to the development of emotional instability and
depressive symptoms. The temporal relation between BN and depression is not yet clarified.
However given their relation it’s more likely for depression to occur before or at the same time as
BN.
Conclusion: The association between psychological factors and bulimic behaviours, the
biological plausibility and the temporal relation support the bond between the development of
depression and the physiopathology of BN.
Keywords: Bulimia Nervosa; Depression; Mood Disorders; Depressive Disorder; Feeding and
Eating Disorders.
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Introdução
A bulimia nervosa (BN) é uma Perturbação do Comportamento Alimentar caracterizada por
uma perturbação alimentar compulsiva, ou seja, episódios repetitivos de ingestão descontrolada de
uma quantidade exagerada de alimentos, seguida de comportamentos compensatórias
inadequados.(1) Os comportamentos compensatórios podem ser purgativos, como o vómito, uso de
diuréticos ou laxantes, ou não purgativos, como o exercício físico excessivo e o jejum prolongado.(2,
3) Os critérios de diagnóstico para BN de acordo com a DSM-5 encontram-se na Tabela 1.(2) Esta
doença tem uma prevalência mundial estimada de 1%
(4) e é 10 vezes mais frequente no sexo feminino do que
no masculino.(3) Surge mais frequentemente na
adolescência tardia e no início da vida adulta sendo por
isso mais comum entre os 16 e os 40 anos de idade e é
normalmente acompanhada de um IMC normal.(3)
A morbilidade associada a esta pertutrbação
relaciona-se quer com os comportamentos purgativos,
sendo algumas das possíveis complicações: distúrbios
hidroeletrolíticos, arritmias cardíacas, astenia, lesão
renal e destruição do esmalte dos dentes;(3, 5) quer com
as comorbilidades associadas. Segundo Ulfvebrand S. et
al e Kessler R.C. et al, cerca de 85% a 94,5% da população com BN tem critérios de diagnóstico para
outra patologia psiquiátrica,(4, 6) sendo as Perturbações do Humor das mais frequentes.(6-9) A
Depressão Major é o diagnóstico de doença psiquiátrica mais frequentemente associado à BN.(10)
As Perturbações do Humor incluem as Doenças Depressivas e as Doenças Bipolares nas quais
há uma alteração para um humor depressivo ou de mania.(2, 3)
A Doença Depressiva caracteriza-se por sintomas como o humor depressivo, perda do
interesse, diminuição da auto-estima, da confiança e concentração, pensamentos negativos de
pessimismo, culpa e desesperança, apatia, anedonia, lentidão e por alterações no sono, apetite e
ideações suicidas.(2, 3)
Atualmente, o tratamento preconizado para a BN é a Terapêutica Cognitiva e Comportamental
(TCC) que se fundamenta na Teoria Comportamental Cognitiva.(3) Esta teoria baseia-se na
existência de sintomas nucleares na BN, sobre os quais a TCC pretende atuar, que perpetuam a
doença e desencadeiam os sintomas depressivos e os comportamentos bulímicos.(11)
O objetivo desta revisão é tentar compreender com base na evidência científica atual de que
forma é que as Perturbações do Humor e os sintomas associados a estas, em particular a Doença
Depressiva, se correlacionam temporal e fisiopatologicamente com o desenvolvimento de BN.
Critérios Diagnósticos de BN
Pelo menos uma vez por semana durante 3
meses:
Ocorrência repetida de episódios de
alimentação compulsiva.
Ocorrência repetida de comportamentos
compensatórios inapropriados para
evitar o excesso de peso.
Sobreavaliação do peso e formas corporais.
Estes comportamentos não devem ocorrer
exclusivamente durante episódios de
anorexia nervosa
Tabela 1 - Critérios diagnósticos para a BN
de acordo com o DSM-5.
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Materiais e Métodos
Com o objetivo de percebermos o papel da Depressão na fisiopatologia da BN utilizamos a
PubMed como base de dados para obtenção dos artigos em inglês e português dos últimos 5 anos
que relacionassem estes dois temas. Os termos de pesquisa incluíram: Depression AND Bulimia;
("Bulimia Nervosa"[Mesh]) AND "Mood Disorders"[Mesh] e “Mood disorders” AND Bulimia. Desta
pesquisa, realizada pela última vez dia 22 de Setembro de 2018, após terem sido eliminados os
artigos repetidos, resultaram 344 artigos. Após a análise do título e resumo destes resultados
excluímos 279 artigos por não evidenciarem qualquer associação entre as Perturbações do Humor
e a BN ou por referirem esta associação em grupos muito restritos tirando portanto conclusões não
generalizáveis para a população. Assim, após a remoção destes artigos obtivemos um total de 65
artigos que foram lidos e revistos na íntegra sendo que 19 foram excluídos por não referirem
nenhuma associação entre a Bulimia e a Depressão que fosse relevante para a construção desta
revisão.
Além destes foram acrescentados 3 outros artigos encontrados na base de dados Scopus que
nos pareceram relevantes para a associação revisada.
Desta forma, o número total de artigos incluídos foi de 49.
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Resultados
As Perturbações do Humor e da Ansiedade são das patologias psiquiátricas mais comuns entre
os doentes com BN.(6-9) Os sintomas depressivos (humor depressivo, sintomas neurovegetativos,
retardamento psicomotor, sintomas psicóticos)(12) surgem frequentemente em doentes com BN (12-
17), mais frequentemente do que em indivíduos saudáveis.(5, 18) Não só surgem simultaneamente ao
diagnóstico de BN, como a probabilidade de um doente com este diagnóstico vir a ter um episódio
de uma Perturbação do Humor ao longo da sua vida é de cerca de 80-90% de acordo com Keski-
Rahkonen A. et al.(9) Além disso, o diagnóstico psicopatológico mais frequentemente associado à BN
é a Depressão Major,(6, 9, 19) sendo que segundo Al-Asadi A.M. et al e Godart N. et al cerca de 50-60%
dos doentes com BN apresentam este diagnóstico.(10, 20)
Atualmente vários sintomas psicopatológicos parecem estar na base da interação entre a
depressão e a BN.(21) São sintomas nucleares no diagnóstico de BN a sobreavaliação do peso e forma
do corpo, o medo de ganhar peso e o desejo de perder peso.(18, 22)
Insatisfação Corporal
Quando comparados com indivíduos saudáveis com o mesmo IMC os doentes com BN têm
tendêcia a sentir-se mais pesados.(23) A sobreavaliação do peso e da forma corporal e o desejo de
perder peso estão associados a maior insatisfação corporal nestes doentes.(18, 22, 24-26)
Tanto a baixa auto-estima como a insatisfação corporal são fatores que se encontram
frequentemente presentes em doentes com BN.(27, 28) A insatisfação corporal é preponderante(28, 29)
sendo que, uma maior insatisfação corporal se associa a uma menor auto-estima que
consequentemente está relacionada com o afeto negativo e com a depressão.(22, 28, 29) Os doentes
com depressão têm tendência a estar mais insatisfeitos com o corpo do que indivíduos
saudáveis.(30) A baixa auto-estima está associada a comportamentos compensatórios inadequados
característicos da BN(22) e ao perfecionismo, que é mais comum nos doentes com BN do que em
indivíduos saudáveis, e que se relaciona com mais sintomas depressivos.(31) A insatisfação corporal
associa-se a maior auto-consciência corporal, o que aumenta a auto-avaliação negativa que os
doentes fazem de si mesmos e que se relaciona com sintomas depressivos.(32)
A impulsividade presente nos doentes com BN relaciona-se com a ocorrência de
comportamentos bulímicos.(27, 31) Está também associada a mais insatisfação corporal, mais
sintomas depressivos e a maior instabilidade emocional.(33)
Instabilidade emocional
A instabilidade emocional caracteriza-se por picos de afeto negativo, normalmente associados
a episódios de alimentação compulsiva, e por picos de afeto positivo, mais frequentes nos dias não
associados a comportamentos bulímicos.(34)
Dada a carência de estratégias adaptativas para lidar com as emoções característica dos
doentes com BN,(7, 26, 35) o afeto negativo pode levar a que os doentes usem a alimentação
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compulsiva como estratégia maladptativa para lidar com esses mesmos afetos.(24, 25, 36) Outro
mecanismo usado pelos doentes com BN é a supressão das emoções.(35)
Estes episódios são despoletadores de stress o que leva a que os doentes com BN, que se
caracterizam por serem intolerantes à incerteza, se preocupem excessivamente com a alimentação,
peso e forma corporal como mecanismo de tentativa de ganho de controlo sobre estes eventos.(37)
O sentimento de culpa(32) e a projeção negativa de si próprio no futuro(38) relacionam-se quer
com a depressão quer com a BN.
Interação Social
Existem fatores relacionados com a interação social que influenciam os sintomas depressivos.
A instabilidade emocional parece estar relacionada com o evitamento social e com a vinculação
insegura que estão associados a maior insatisfação corporal e a mais sintomas depressivos.(39) O
afeto negativo, a baixa auto-estima e a insatisfação corporal relacionam-se com o uso das normas
impostas pela sociedade como modelo de comparação.(26)
Plausibilidade biológica
Na BN os níveis de Hormona de Crescimento (Growth Hormone - GH) estão aumentados e de
Fator de Crescimento semelhante à insulina tipo 1 (Insulin Growth Factor - IGF-1) diminuídos
comparativamente a indivíduos saudáveis. Os níveis de aumentados de GH correlacionam-se com o
desejo de perder peso e com a depressão. Estes valores de GH e IGF-1 estão associados a menor
auto-estima, insatisfação corporal, humor depressivo e à carência de mecanismos para lidar com as
emoções.(40)
A depleção de catecolaminas induz sintomas depressivos que podem conduzir a uma recidiva
de BN.(41)
Tratamento da BN
A TCC é atualmente a psicoterapia convencionada para o tratamento da BN. Tentar direcionar
a TCC para a regulação emocional tem um efeito mais significativo na melhoria dos sintomas
psiquiátricos do que direcionando-a para os comportamentos bulímicos.(42) Esta regulação
emocional é um fator preditivo de bom outcome e de menores níveis de depressão pós-
tratamento.(42) Ainda que aparentemente a melhoria dos comportamentos bulímicos possa ter
efeito na melhoria dos sintomas depressivos,(43) o efeito inverso parece ser mais eficaz.(42) O
tratamento da depressão é um preditor mais eficaz de remissão a longo prazo da BN do que uma
diminuição nos comportamentos compensatórios purgativos.(44)
Além da TCC existem outras psicoterapias como a Psicoterapia Interpessoal (IPT), a
Psicoterapia Integrada Cognitiva-Afetiva (ICAT) e a Psicoterapia Familiar Comportamental (FBT)
que demonstraram ser igualmente eficazes na diminuição dos comportamentos bulímicos e dos
sintomas psiquiátricos como o humor depressivo.(45-48)
8
Relação temporal entre BN e depressão
Existem três relações temporais possíveis entre a BN e a depressão. A depressão pode surgir
antes, ser consequência ou ocorrer simultaneamente à BN.
Depressão à priori – Nos estudos de Okamoto Y. et al, Ranta K et al e Golschmidt A.B. et al,
os autores referem que após um seguimento de entre 2 a 10 anos os doentes que tinham mais
sintomas depressivos e mais insatisfação corporal tinham mais probabilidade de vir a desenvolver
BN no final do seguimento.(49-51) Além disso, segundo Okamoto Y.et al doentes que se encontravam
clinicamente bem no inicio do seguimento e que desenvolveram depressão tiveram mais
diagnósticos de BN do que outros doentes que pareciam estar em risco de desenvolver BN e que se
encontraram clinicamente bem no final do seguimento. (49) No estudo de Godart N. et al verificou-se
que em cerca de um terço dos doentes o diagnóstico de depressão major precedeu o diagnóstico de
BN.(10)
Depressão e BN simultâneas – Na análise de doentes com BN é frequente encontrar-se o
diagnóstico simultâneo de depressão. Godart N. et al, que avaliaram a relação temporal entre o
diagnóstico de BN e Depressão Major concluíram que em cerca de um terço dos doentes estes dois
diagnósticos surgiam simultaneamente.(10)
Depressão à posteriori – Um doente com BN tem associado um maior risco prospetivo de
vir a desenvolver depressão comparativamente a um indivíduo saudável.(8) Segundo Godart N. et al,
em cerca de 20% dos casos de BN a Depressão Major surgiu posteriormente ao diagnóstico da
Pertubação Alimentar (10)
9
Discussão
As Perturbações do Humor e, em particular, a Doença Depressiva estão intimamente
relacionadas com o diagnóstico de BN.
É importante perceber de que forma surge esta relação, visto que poderá ser relevante não só
no diagnóstico destas doenças mas também no seu tratamento e prevenção.
A base fisiopatológica da BN parece assentar em sintomas psicológicos que despoletam a
perturbação alimentar compulsiva e os comportamentos compensatórios que são característicos
para o diagnóstico da mesma.(21)
Assim, a BN inclui: (38)
Comportamentos bulímicos (comportamentos restritivos, purgativos e
perturbação alimentar compulsiva);
Insatisfação corporal (desejo de perder peso, medo de ganhar peso, perfecionismo,
sobreavaliação do peso e forma corporais, auto-avaliação negativa);
Patologia Interpessoal (evitamento social, vinculação insegura, comparação
social);(18)
Instabilidade emocional (depressão, sentimentos de culpa, prospeção negativa de
si mesmo).(18, 33)
Todos estes fatores parecem relacionar-se entre si conduzindo aos comportamentos bulímicos
que caracterizam a BN.
O desejo de perder peso, o medo de ganhar peso e a sobreavaliação do peso e forma corporal
destacam-se, segundo a Teoria Comportamental Cognitiva das Perturbações do Comportamento
Alimentar, como fatores nucleares para o desenvolvimento da BN(18, 22, 37). Estes fatores relacionam-
se diretamente com a insatisfação corporal e esta, por sua vez, conduz a uma maior auto-
consciência e menor auto-estima:(22, 28, 29)
Os doentes mais auto-conscientes irão ter mais tendência a auto-avaliar-se
negativamente(32) conduzindo a uma exacerbação dos sentimentos de sobreavaliação do
peso e forma corporais.
Os doentes com menor auto-estima têm mais tendência a ter um humor mais
depressivo e a desenvolver comportamentos compensatórios inadequados, pelo que, a
auto-estima faz uma ponte entre BN e depressão.(22, 28)
Os doentes que fazem uma sobreavaliação do peso e da forma corporal têm também tendência
a ser mais perfecionistas.(31) O perfecionismo associa-se a uma menor auto-estima uma vez que os
doentes não consideram ter o peso e forma corporal por eles idealizado.
Características como a intolerância da incerteza e o défice de estratégias para lidar com as
emoções estão presentes nos doentes com BN.(24, 37) Assim, o défice de mecanismos para lidar com
as emoções, associado aos picos negativos da instabilidade emocional e à impulsividade
características da BN, levam por um mecanismo de má adaptação, aos episódios de alimentação
compulsiva.(7, 24, 33) A intolerância da incerteza associada às excessivas preocupações com o corpo
conduzem à tentativa de retomar o controlo sobre os eventos despoletadores de stress induzindo
10
os mecanismos compensatórios inadequados característicos da BN, que podem ser
comportamentos purgativos ou restritivos.(37)
A insatisfação corporal associa-se não só a estes componentes da BN mas também aos fatores
sociais. Os doentes com menor auto-estima e maior insatisfação corporal terão tendência a ter um
comportamento de evitamento social maior(18) bem como serão mais inseguros nas suas relações, o
que poderá por sua vez ter um papel preponderante no desenvolvimento de um humor mais
depressivo. Serão ainda mais vulneráveis a adotarem as normas que a sociedade impõe como
medida para si mesmos avaliando-se assim através da comparação social o que poderá exacerbar
os sintomas nucleares da BN.
Por sua vez, os doentes com depressão têm tendência a ter pensamentos mais negativos, com
mais pessimismo, sentimentos de culpa e desesperança, prespetivação negativa do futuro,(38) falta
de interesse, apatia, diminuição da auto-estima e da confiança e anedonia, mas também têm
associados alguns sintomas físicos relacionados com o apetite, alterações do sono e da atividade
sexual. Não só os sintomas psíquicos se relacionam intimamente com alguns aspetos centrais da
fisiopatologia da BN como também os sintomas físicos, como o apetite, parecem fazer a ponte entre
os sintomas depressivos e os comportamentos bulímicos.(21)
Estes aspetos comuns entre a depressão e a BN poderão explicar a fisiopatologia comum entre
ambos os diagnósticos mas poderão também ser fatores confundidores no diagnóstico e
diferenciação de ambas as patologias.
Além dos sintomas que fazem a ponte entre estas duas patologias existem também fatores
fisiológicos que parecem confirmar a base fisiopatológica comum.
A BN associa-se a uma alteração dos valores da GH e IGF-1. Estes valores não se encontraram
alterados por razões nutricionais mas sim por estarem na base fisiopatológica da BN. Os valores de
GH e IGF-1 estão relacionados com alterações em sintomas como o desejo de perder peso e a
insatisfação corporal o que vem confirmar a relação dos mesmos enquanto sintomas nucleares de
base da BN.(42) Além disso, relacionam-se com o humor depressivo apoiando assim a hipótese de
uma base fisiopatológica comum para os sintomas depressivos e os comportamentos bulímicos.
Uma maior dificuldade em lidar com as emooções parece estar associada a estes marcadores o que
confirma a importância desta capacidade no desenvolvimento dos comportamentos bulímicos.(24, 40)
Os neurotransmissores, particularmente a serotonina, estão na base fisiopatológica da
depressão(3) pelo que, o facto de a sua depleção estar associada a uma recidiva da BN apoia a
relação entre estas duas patologias.(41)
O facto destas doenças terem uma base fisiopatológica comum quer a nível fisiológico quer a
nível sintomático, poderá ter influência no seu tratamento.
Atualmente a TCC é a psicoterapia preconizada para o tratamento da BN. Contudo,
comprovou-se que quer estas quer outras psicoterapias como a IPT, ICAT e a FBT são igualmente
eficazes quer no tratamento dos comportamentos bulímicos quer no tratamento dos sintomas
depressivos. Direcionar a TCC para a regulação emocional é um fator preditivo de bom prognóstico,
de menores níveis de depressão pós-tratamento, e que, consequentemente, leva a uma diminuição
dos comportamentos bulímicos.(42) Os comportamentos bulímicos são perpetuadores dos sintomas
11
depressivos e da diminuição da auto-estima,(46) de tal forma que a persistência destes
comportamentos é um fator de mau prognóstico.(52) Por outro lado, os sintomas de instabilidade
emocional e insatisfação corporal parecem ser responsáveis pela manutenção dos comportamentos
bulímicos.(18, 34) Assim, com a TCC, atua-se na instabilidade emocional diminuindo
consequentemente os comportamentos bulímicos que iriam perpetuar os sintomas depressivos, de
baixa auto-estima e insatisfação corporal. A instabilidade emocional também se relaciona
diretamente com estes sintomas pelo que a TCC irá atuar diretamente neles bem como na
sobreavaliação do peso e no desejo de perder peso. A eficácia da TCC que baseia a sua atuação nos
sintomas psiquiátricos de instabilidade emocional e nos sintomas associados à perceção corporal
está de acordo com a prespetiva de estes poderem estar na base fisiopatológica da BN.
Relação temporal entre BN e Depressão
A forma como os sintomas depressivos e o diagnóstico de depressão se relacionam
temporalmente com o aparecimento de BN tem sido alvo de estudo mas permanece ainda pouco
esclarecida. Existem três possíveis relações entre estes comportamentos. A depressão poderá
surgir antes da BN, poderão ocorrer simultaneamente ou poderá ser uma consequência da BN.
Depressão à priori – Dado que alguns dos fatores psicopatológicos centrais na
fisiopatologia da BN estão também presentes na depressão faz sentido que o diagnóstico de
depressão possa conduzir ao desenvolvimento de BN à posteriori pelo aparecimento de
comportamentos bulímicos que são influenciados pela instabilidade emocional, pelos
comportamentos sociais e pela insatisfação corporal. Esta relação é apoiada por se verificar que
após o seguimento durante alguns anos de doentes com e sem sintomas depressivos, o
desenvolvimento de BN é mais frequente nos doentes com sintomas depressivos. (49-51)
Depressão e BN simultâneas – Faz sentido que estes diagnósticos surjam simultaneamente
uma vez que os comportamentos de insatisfação corporal e instabilidade emocional vão contribuir
para o desenvolvimento e para perpetuar duas das principais características do diagnóstico da
BN.(18) Quando a prevalência da BN e da Depressão foi estudada simultaneamente verificou-se que
existe uma associação entre estes dois diagnósticos, ou seja, os doentes com BN tendem a
apresentar mais sintomas depressivos e diagnósticos de Perturbações Depressivas do que os sem
doença.
Depressão à posteriori – Tendo em conta a fisiopatologia da BN descrita ao longo desta
revisão parece pouco provável que a mesma se desenvolva sem que tenham surgido sintomas
depressivos à priori ou no seu decurso. Contudo, parece existir um risco prospetivo de vir a
desenvolver depressão após a BN.(8) Ainda que esta possibilidade não aparente ser a mais plausível
ou frequente, é possível que os sintomas depressivos se intensifiquem posteriormente em
consequência do impacto social que a BN tem nos doentes.(10) Além disso, um doente que tenha tido
alguns sintomas depressivos que despoletaram a BN, mesmo após a cura desta patologia, é um
doente com mais probabilidade de vir a desenvolver uma depressão no futuro. De qualquer modo,
os restantes 80% dos casos tenderão a que a depressão ocorra à priori ou simultamente à BN, o que
está de acordo com o facto destas parecerem as situações mais plausíveis.
12
Limitações
Os estudos desenvolvidos no âmbito das Perturbações do Humor e das Pertubações do
Comportamento Alimentar apresentam várias limitações que se poderão refletir nesta revisão.
Os estudos desta área avaliam sintomas psicopatológicos que por si só têm um grande
componente subjetivo. Os sintomas avaliados dependem da perceção do doente e do valor e
significado que lhes atribui. Esta perceção associa-se também a outros fatores inerentes aos
participantes como o grau de escolaridade ou o nível de sensibilização para estes temas. Diferentes
estudos usaram diferentes questionários para avaliar os mesmos componentes o que dificulta a
comparação dos resultados entre estudos.
Acresce ainda que o número de participantes envolvidos varia na ordem de grandeza entre
estudos o que poderá afetar o significado dos resultados e a sua comparabilidade.
13
Conclusão
Existe uma relação comprovada entre a BN e as Perturbações do Humor, mais particularmente
com a depressão. A BN atualmente assenta em quatro características chave que são os
comportamentos bulímicos, a insastisfação corporal. a patologia interpessoal e instabilidade
emocional. Estes aspetos parecem relacionar-se entre si multidirecionalmente sendo que os
relacionados com a insatisfação corporal e a patologia interpessoal parecem ter um papel chave no
desenvolvimento da instabilidade emocional e dos sintomas depressivos. Esta instabilidade vai
influenciar diretamente os comportamentos bulímicos que parecem ser um mecanismo
maladaptativo usado como para lidar com as emoções e com o afeto negativo.
Além de ambas as doenças apresentarem sintomas semelhantes, esta relação é apoiada por
existir uma ponte comum entre as suas bases fisiopatológicas.
A relação temporal entre a BN e a Depressão ainda não está totalmente esclarecida. Contudo,
tendo em conta o papel que a depressão tem na fisiopatologia da BN parece provável que a mesma
surja à priori ou no contexto de um diagnóstico de BN, ainda que os doentes com BN tenham maior
risco de vir a desenvolver depressão no futuro.
Assim sendo, a BN envolve uma série de sintomas psicopatológicos com um papel versátil
relevante no desenvolvimento desta doença que demonstraram estar associados à ocorrência de
Pertubação Depressiva.
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Bibliografia
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Agradecimentos
À Professora Isabel Brandão pela simpatia e disponibilidade sempre demonstada.
Aos meus pais e aos meus amigos pelo apoio incondicional.
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ANEXOS
Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 1
Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines
Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESAActa Med Port 2016, 30 dezembro 2016
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1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí-nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec-tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país.
2. VALORES Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. Independência e imparcialidade editorial. Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.
3. VISÃO Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada quali-dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni-co, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orienta-ção. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa”
4. INFORMAÇÃO GERAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. É publicada continuamente desde 1979, estando indexa-da na PubMed / Medline desde o primeiro número. Desde 2010 tem Factor de Impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - Thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. Todos os seus artigos estão disponíveis de for-ma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A Acta Médica Portuguesa não cobra quaisquer taxas
relativamente ao processamento ou à submissão de arti-gos. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa, em 2014, foi de aproximadamente de 20% dos mais de 700 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “Submissões Online” http://www.actamedicaportuguesa.com / revista/ index.php/amp/about/submissions#onl ine Submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do International Com-mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR Network Resource Centre Guidance on Good Research Report (de-senho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Edi-torial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of Science Editors), dispo-níveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qual-quer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publica-dos ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portugue-sa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de co-mercialização do artigo enquanto parte integrante da revis-ta (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor de-verá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Com-mons ‘Atribuição – Uso Não-Comercial – Proibição de Rea-lização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os auto-res ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados.
5. CRITÉRIO DE AUTORIA A revista segue os critérios de autoria do “International
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Commitee of Medical Journal Editors” (ICMJE). Todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que:1. Têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo2. Participam na análise e interpretação dos dados3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascu-nhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final4. Concordam que são responsáveis pela exactidão e inte-gridade de todo o trabalho As condições 1, 2, 3 e 4 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o ma-nuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. Todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. Todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulá-rio de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright (modelo dispo-nível em http://www.actamedicaportuguesa.com/info/AMP_template-Declaracao-Responsabilidade-Autoral.doc). O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de sub-missão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a origi-nalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”.
6. COPYRIGHT / DIREITOS AUTORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o carregamento na plataforma electrónica de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo:Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação.
Editor da Acta Médica PortuguesaO(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: ____________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apre-sentadas como factos são baseados na investigação do(s)
Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direi-to da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. Todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo.Todos os Autores devem assinarData:__________________________________________Nome (maiúsculas):______________________________Assinatura:_____________________________________
7. CONFLITOS DE INTERESSE O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. Se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor.
8. CONSENTIMENTO INFORMADO e APROVAÇÃO ÉTICA Todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-mento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito (modelo disponível em http://www.actamedica-portuguesa.com/info/consentimento_informado_do_doen-te.doc). A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-são de dados ou a apresentação de dados menos específi-cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-mos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição de acordo com a de-claração de Helsínquia.
9. LÍNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-tuguês e em inglês.
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ÃO10. PROCESSO EDITORIAL
O autor correspondente receberá notificação da recep-ção do manuscrito e decisões editoriais por email. Todos os manuscritos submetidos são inicialmente re-vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus-critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub-metidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter-nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re-jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consulto-res científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem-poral: •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores. •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electróni-co, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores. •No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de-verá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci-são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica-ções, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modifica-ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá no prazo máximo de vinte dias, carregar na plataforma electrónica da Acta Médica Portuguesa uma versão revista do artigo, com as alterações inseridas destacadas com cor diferente, bem como um novo Documento Suplementar respondendo a todas as questões colocadas. •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci-são sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes
da primeira revisão. •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo. •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-tar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos. •No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-tigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-rações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc. •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído. •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-mentos às normas que regem os direitos de autor.
11. PUBLICAÇÃO FAST-TRACK A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-guesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-mente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O Gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. Se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-visão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação
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fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) Se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti-vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação.
12. REGRAS DE OURO ACTA MÉDICA PORTUGUESA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso-ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões edi-toriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra-balho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe-culativo; informação desactualizada. l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados pa-drões éticos. m) Todas as partes envolvidas no processo de peer re-view devem declarar qualquer potencial conflito de interes-ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente.
13. NORMAS GERAISESTILO Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto-res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico.
Os componentes do manuscrito são: Página de Título, Resumo, Texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. Inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PDF.
SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Sub-missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/submissions#onlineSubmissions. Todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-firmação de recepção e um número para o manuscrito.
Na primeira página/ página de título: a) Título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-ção, cidade, país) c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-lização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-pondência relativa ao manuscrito e) Título breve para cabeçalho
Na segunda página a) Título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informa-ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
Na terceira página e seguintes: Editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-cisam de resumo.
Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria
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ÃOdeverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo
resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava-liação. Deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re-ferências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. Só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo.
Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes sec-ções: Introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto-dos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos (se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa-lavras, excluindo referências e ilustrações. Deve ser acom-panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe-las e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Con-clusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do ICMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo ICMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). Todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONSORT Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise siga as PRISMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOSE guidelines e apresente como um ficheiro comple-mentar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as STARD guidelines. Num estudo observacional, siga as STROBE guideli-nes. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a GRADE guidance para classificar a evidência.
Artigos de Revisão: Destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito-rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis-são, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-vidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in-cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Con-clusão.
Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de pu-blicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão, Refe-rências. A linha de autoria deste tipo de artigos não deverá ex-ceder quatro autores. Outros contributos poderão ser reco-nhecidos no final do texto, sob o parágrafo “Agradecimen-tos”. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 refe-rências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-perior a 5. Inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-clusões do artigo.
Imagens em Medicina (Imagem Médica): A Imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. Deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias».
Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialida-des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-ções de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-mida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.
Cartas ao Editor: Devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Deve seguir a seguinte estrutura geral: Identificar o arti-go (torna-se a referência 1); Dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma
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experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-cias. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub-metida quatro semanas após a publicação do artigo.
Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível re-correr a abreviaturas não consagradas, devem ser defini-das na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, al-tura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múlti-plos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “Units of Measure” no website da AMA Manual Style. Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão.
IMAGENS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 pala-vras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Ta-bela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são re-feridas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1
Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada le-genda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”.
Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elabora-das e submetidas em documento word, em formato de ta-bela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/largas do que duas páginas A4 serão publicadas como Apêndice ao artigo. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva le-genda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessida-de de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do cor-po da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, signi-ficado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶,
Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quan-tas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos de-verá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em fi-cheiros word. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é res-ponsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessá-rias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e reme-tida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe.
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ÃO• Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com
300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional.• Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros se-parados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto.
AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objectivo agrade-cer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome.
REFERÊNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas nume-ricamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Se forem citados mais de duas referências em sequên-cia, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sen-do separadas por traço.5-9
Em caso de citação alternada, todas as referências de-vem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18
As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quais-quer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, co-municação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journalsNotas: Não indicar mês da publicação.
Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências.
Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: pági-
nas. 1. Com menos de 6 autoresMiguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autoresNorte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Lei-te C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5.
Monografia: Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores:Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor:Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Capítulo de monografia:Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome altera-tions in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: Mc-Graw-Hill; 2002. p. 93-113.
Relatório Científico/Técnico: Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an ex-pedition in Antarctica: with comment on behavioural adap-tation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science No. 0126
Documento electrónico: 1.CD-ROMAnderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da InternetVan Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biosta-tistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic col-lection 3. Homepage/WebsiteCancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Asso-ciation of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consul-tado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.
PROVAS TIPOGRÁFICAS Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deve-rão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Edito-rial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas.
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ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Altera-ções posteriores à publicação assumirão a forma de errata.
NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este as-sunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do Interna-tional Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org.
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