O papel da estratégia Saúde da Família na Rede de Atenção a...

O papel da estratégia Saúde da

Família na Rede de Atenção a Saúde

do SUS

OFICINA - SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA – SOFTelessaúde Brasil no Modelo de Atenção do SUS

Setembro 2010

A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO

• 1º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20

• 2º CICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40

• 3º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS 60

• 4º CICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA, ANOS 70

• 5º CICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80

• 6º CICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, INÍCIO DOS

ANOS 90

• 7º CICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE, DE 1994 ATÉ O PRESENTE

(Mendes, 2009)

A MUDANÇA DA APS

Transformação e regulação do sistema de atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social em saúde

Atenção à saúde para toda a comunidade

Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto amplo de riscos e doenças

Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e mitigação dos danos sociais e ambientais sobre a saúde

Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos

Participação institucionalizada da sociedade civil no diálogo político e nos mecanismos de accountability

Sistemas pluralísticos de atenção à saúde operando num contexto globalizado

Crescimento dos recursos da saúde rumo à cobertura universal

Solidariedade global e aprendizagem conjunta

APS como coordenadora de uma resposta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atençãoampla em todos os níveis de atenção

APS não é tão barata e requer investimentos consideráveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas

“Sistemas de saúde que se organizaram em redes de atenção, tendo a APS como eixo de orientação, têm produzido resultados significativos e são apontados como mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário” (OPAS, 2009).

APS COMO COORDENADORA DO CUIDADO E ORDENADORA DA REDE

Redes de Atenção à Saúde são arranjos organizativos de unidades e ações de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio diagnóstico, logísticos e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço-população, prestando contas dos resultados sanitários e econômicos (...)

MINISTÉRIO DA SAÚDE

O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CEOS

CIEVS

Escolas

ServiçosDiagnóstico

Hospitais

CEREST

SAMU

NASF’s

Centro ComunitárioRedes Sociais

Equipes de Saúde da Família

ACS

NúcleosVigilância

CTAsAPS Sistema

O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS DE CONJUNTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR UMA MISSÃO ÚNICA, POR OBJETIVOS COMUNS E POR UMA AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE, QUE PERMITEM OFERTAR UMA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA POPULAÇÃO, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PRESTADA NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA E DE FORMA HUMANIZADA -, E COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA POR ESTA POPULAÇÃO

FONTE: MENDES (2009)

OS ELEMENTOS DASOS ELEMENTOS DASREDE DE ATENÇÃO À SAÚDEREDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

UMA POPULAÇÃO:A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

UM MODELO LÓGICO:O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE

UMA ESTRUTURA OPERACIONAL:OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE


• Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e “estratificação” da população )

• Ser a fonte regular de cuidado desta população • Sistemas de Informação para o registro•Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede• Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção)

•Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários• Ser resolutiva ( 80%)

Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção

• Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e “estratificação” da população )

• Ser a fonte regular de cuidado desta população • Sistemas de Informação para o registro•Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede• Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção)

•Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários• Ser resolutiva ( 80%)

Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção

MAIOR IMPORTÂNCIA PARA AS REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE

O momento atual da APS no Brasil

ESF/ACS/SB

ESF/ACS

ACS

SEM ESF, ACS E ESB

Nº ESF – 31.423Nº MUNICÍPIOS - 5.275

Nº ACS – 241.988Nº MUNICÍPIOS - 5.364

Nº ESB – 19.977Nº MUNICÍPIOS – 4.785

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, AGOSTO/2010

FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde

NASF 1

NASF 2

Nº NASF 1 – 1.115Nº MUNICÍPIOS - 676

Nº NASF 2 – 118Nº MUNICÍPIOS - 118

Situação de Implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da FamíliaBRASIL, AGOSTO/2010

FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008.

(1) Inclusive as pessoas moradoras em unidades domiciliares cujos componentes recebiam somente em benefício.

Nota: Exclusive as pessoas cuja condição na unidade domiciliar era pensionista, empregado doméstico ou parente do empregado doméstico.

A atenção básica (posto ou centro de saúde) foi o nível de atenção mais procurado (56,8%), principalmente entre as classes de rendimentos per capita mais baixas:

Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher

(PNDS 2007) e a Saúde da Família - Resultados Preliminares

1. A ESF privilegia os mais pobres. 2. Os benefícios são maiores onde as coberturas da ESF são mais altas (acima de 75%) 3. A presença da ESF está relacionada a maior acesso. A população coberta pela ESF refere:• 10% menos barreiras de acesso• 25% menos desconhecimento sobre onde procurar por serviço de saúde• 28% menos problemas de distância dos serviços de saúde• 31% menos problemas de falta de transporte para ter acesso a cuidados médicos• 25% menos preocupação com o risco de não receber cuidados na unidade de saúde

4. A cobertura da ESF está associada com padrões de boa qualidade técnica do cuidado, entre elas:

• 40% menos relatos de uso inapropriado de antibióticos em crianças com diarréia• 14% mais gestantes vacinadas contra tétano• 200% mais gestantes com suplementação de vitamina A

5. A cobertura da ESF está associada com a melhoria da saúde materno-infantil, inclusive:• 34% menos crianças com baixo peso (até 5 anos)• 40% menos fumantes nas áreas com altas coberturas da ESF• Menores taxas de obesidade

(Macinko, 2009. PNDS – 2007)

EVIDÊNCIAS SOBRE O PSF NO BRASIL

• AUMENTO DE 10% NAS EQUIPES DE PSF ENTRE 1992 E 2002 DIMINUIU A TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL EM 4,6% (MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006)

• REDUÇÃO DA MORTALIDADE COMPARANDO MUNICÍPIOS COM PSF HÁ 8 ANOS E SEM PSF (ROCHA, 2008): MORTALIDADE DE 0 A 1 ANO MENOR EM 20% MORTALIDADE DE 1 A 4 ANOS MENOR EM 22,1% MORTALIDADE EM ADULTOS MENOR EM 11,2%

• NAS REGIÕES NORTE E NORDESTE UMA CRIANÇA QUE MORA NUM MUNICÍPIO COM PSF HÁ 4 ANOS TEM UMA PROBABILIDADE 4,5% MAIOR DE FREQUENTAR A ESCOLA DO QUE UMA CRIANÇA QUE ESTÁ NUM MUNICÍPIO SEM O PROGRAMA (ROCHA, 2008)

• NO BRASIL, NO PERÍODO DE 1999 A 2007, AS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMARIA REDUZIRAM-SE EM (MACINKO et al.,2010): 24%

• EM BELO HORIZONTE, A REDUÇÃO DAS ICSAP EM 4 ANOS DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO DA SF FOI DE 17,9%, MAIOR EM MULHERES EM CONDIÇÕES DE MAIOR VULNERABILIDADE SOCIAL

Taxas padronizadas de ICSAP: total, em mulheres e homens. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Taxa

de

ICSA

P p

or 1

0.00

0 ha

b.

18

A presença do mesmo médico na equipe por mais tempo associou-se à redução de internações, com uma amplitude inter-quartílica de 21 a 40 meses (-11/10.000 em mulheres por ano)

e

Escore Médios Escore Alto (≥ 6,6) % Utrad ESF P- valor Utrad ESF P- valor

Acessibilidade 4,7 5,1 0,0018 26(8,7)

35(18,4)

0,0014

Longitudinalidade 6,2 6,7 < 0,0001 121(40,3)

106(55,8)

< 0,0008

Coordenação 6,9 7,0 0,5301 191(63,7)

127(66,8)

0,4730

IntegralidadeServ. disponíveis

7,1 7,9 < 0,0001 217(72,3)

171(90,0)

<0,0001

IntegralidadeServ. prestados

5,9 8,3 <0,0001 143(47,7)

172(90,5)

<0,0001

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA E EXTENSÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA, NO ANO DE 2008.

Desafios da próxima década

UM CASO: O SUS NO DISTRITO FEDERAL

FONTE: DPPS/SUPRAC/SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL (2010)

0

5

10

15

20

25

30

%

DAC 19,9 25,3 27,8

NEO 9,6 12,8 18,0

CE 15,4 21,1 17,7

DAR 12,5 7,8 8,5

DAD 3,9 4,5 5,6

DENM 3,3 4,0 5,2

DIP 12,9 8,6 4,6

PERI 13,1 7,0 2,8

1980 1990 2008

O PROBLEMA A RESPOSTA SOCIAL

X

A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO

•REDUÇÃO DAS INCERTEZAS DAS PRÁTICAS MÉDICAS:

64% das dúvidas dos profissionais de saúde não são esclarecidas

•FALTA SEGURANÇA PARA DECISÃO (MACWHINNEY)

F

Uso de pessoas e não da literatura para decisão (J Farm Pract, 1990)

U

•QUANTO É CUSTO EFETIVO MUDANÇAS NO COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:

Intervenções educacionais tem efeito variável: nível de efeito 6% - cada dólar investido economiza 2 em uso medicamentos

A REGRA DOS 50% NAS RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS E PESSOAS USUÁRIAS

• 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM (Roter & Hall, 1989)

• 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS (Schillinger et al., 2003)

• 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS (Schillinger et al., 2005)

“Dr. Nurse will see you now”

REVISÕES SISTEMÁTICAS MOSTRAM QUE ENFERMEIRAS NA APS:

•Ofertam melhor qualidade nos cuidados preventivos;

•Seguem melhor a rotina nos pacientes com doenças crônicas

•Melhor resposta no 1º contato para doenças simples

•CASOS CONTROLE:

•Pacientes mais satisfeitos; recebem mais informações sobre suas

doenças e as consultas são mais longas

BMJ 20 sept 2008, Vol. 337

A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS

• MÉTODO: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE/SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS

• RESULTADOS: ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR

ANO OU 3,5 HORAS POR DIA

ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INESTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA

• CONCLUSÕES: MAIS CONSULTAS MÉDICAS NÃO SIGNIFICAM MAIS SAÚDE

FONTE: DUKE UNIVERSITY DEPARTMENT OF COMMUNITY AND FAMILY MEDICINE (2005)

A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO

• ATENÇÃO PRESCRITIVA E FOCADA NA DOENÇA (Grol et al., 2000)• COMUNICAÇÃO COM FORTE COMPONENTE DE QUESTÕES FECHADAS E COM FOCO NA QUEIXA

PRINCIPAL (Rollnick et al., 2009;Cavalcanti, 2010)• ATENÇÃO CENTRADA NA CONSULTA PRESENCIAL, FACE-A-FACE• UM MÉDICO DE APS GASTARIA 7,4 HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS PREVENTIVOS E MAIS 10,6

HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS CURATIVOS PARA UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS (Yarnall et al., 2003; Ostbye et al., 2005)

• MENOS DE 50% DOS CUIDADOS PRESTADOS TÊM BASE EM EVIDÊNCIAS (Bodenheimer, 2008)• O MÉDICO INTERROMPE A PESSOA, EM MÉDIA, APÓS 23 SEGUNDOS, IMPEDINDO A

NARRATIVA DA HISTÓRIA PESSOAL (Marvel et al., 1999)• 42% DOS MÉDICOS DE APS MANIFESTAM QUE NÃO TÊM TEMPO SUFICIENTE PARA ATENDER

BEM ÀS PESSOAS (Center for Studying Health System Change, 2008)• 60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO NÃO ESTÃO

CONTROLADOS (Saydah et al., 2004; Roumie et al., 2006)

O CONTROLE DO DIABETES

NO BRASIL

• GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 427,00

• APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS

• APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS

• 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS

• 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS

• 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS

NOS ESTADOS UNIDOS

• GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 6.719,00

• 17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE DIABETES COM DIAGNÓSTICOS E 5,7 MILHÕES (32%) SEM DIAGNÓSTICO DA DOENÇA

• 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS

• 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS CARDIOVASCULARES

• 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS

• 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES

FONTES: BARR et al. (1996); IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008); UNIFESP/FIOCRUZ (2009); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2009)

ANO EVOLUÇÃO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE

1990 HOMEM DE 40 ANOS COM OBESIDADE, ESTRESSE E HISTÓRIA FAMILIAR DE DIABETES

1995 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL

2002 DIAGNÓSTICO DE DIABETES

2008 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO FEITA NO HOSPITAL X

2009 CIRURGIA E REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COMPLICADA POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO COM SEQUELAS MOTORAS CUSTO DAS INTERVENÇÕES: 50 MIL REAIS

2009 ATENÇÃO DOMICILIAR E GESTÃO DE CASO

A EVOLUÇÃO DE UM CLIENTE DE UMA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO

FONTE: CAMPOS et al. (2009)

• A MELHORIA DOS PROCESSOS EDUCACIONAIS NA GRADUAÇÃO E NA PÓS-GRADUAÇÃO

Pró-Saúde I : 89 cursos (38 são da medicina, 27 de enfermagem e 24 de odontologia)

Pró-Saúde II :68 projetos (265 cursos da área da saúde, com impacto)

• 97.000 alunos das 14 áreas envolvidas

PET Saúde:Número Total de Projetos : 461 Grupos

Número de Estudantes envolvidos: 13.830

Número de Profissionais de Saúde envolvidos: 2.766

O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: “now more than ever”

• O INCREMENTO DAS RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE


8%

38%

20%

25%

9%

Pró-Residência - Edital 7/2009Distribuição de Vagas na Área de Atenção Básica por

Região (N= 272)

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

• A INSTITUCIONALIZAÇÃO DE PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE, COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA ANDRAGOGIA, EM TEMPO PROTEGIDO

Ex: PEP/Minas Gerais • O INCREMENTO DA EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA

UNASUS

Número total de Profissionais Especializados:

35.028 ( 2008/09)



• O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

Cadernos de Atenção Primária



• A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E EQUIPAMENTOS PT 2226 e PAC II


• A IMPLANTAÇÃO DE EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS Universalização do NASF: Plano do Crack e Da Redução da Obesidade

• A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE

Número de Equipes com acesso: 8.500

Os cidadãos satisfeitos com os serviços que recebem defenderão o

modelo público e aprovarão o financiamento necessário para sua

manutenção

Valorização Social e Política da APS e do SUS

Obrigada

Claunara Schilling Mendonça

[email protected]

www.saude.gov.br/dab

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