O HUMANITAS CONTRA O CORONAVíRUS...Gestão predial e das instalações 9 A UTI 16 Setor de...

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O HUMANITAS CONTRA O CORONAVíRUS Orientações para enfrentar a Covid-19, cuidados com pacientes e proteção da saúde dos profissionais

O HUMANITAS CONTRA O CORONAVÍRUS

Orientações para enfrentar a Covid-19, cuidados com pacientes e proteção da saúde dos profissionais 2

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 3

1. SUGESTÕES DA DIREÇÃO 4

2. RESPOSTAS DOS PROFISSIONAIS DO HUMANITAS 9

Gestão predial e das instalações 9

A UTI 16

Setor de Emergência 21

Testes de Laboratório 24

Experiência do paciente 27

Comunicação interna e externa 30

Coordenação: Walter Bruno e Monica Florianello, do Humanitas

Edição e diagramação: Zadig srl

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INTRODUÇÃO

O desafio: transformar um hospital policlínico de alta tecnologia e altamente especializado em um hospital totalmente diferente, voltado para doenças infecciosas e grande presença de pacientes com a Covid-19. Enquanto isso, seguindo as indicações das autoridades locais de saúde (região da Lombardia), o hospital continuou atendendo pacientes que necessitam cuidados imediatos (AVC) e pacientes oncológicos, como parte dos serviços de emergência. Trata-se de um desafio inédito para o Humanitas, que nem contava com um setor dedicado a doenças infecciosas. Isso aconteceu em Rozzano, assim como em outros hospitais do Grupo, localizados na Lombardia (em Milão, Bergamo e Castellanza), Piemonte e Sicília. Uma mudança muito rápida de layout, realizada sob grande pressão para lidar com a epidemia da Covid-19 e as novas necessidades médicas, com total segurança tanto para os pacientes quanto para os profissionais do Humanitas. Um trabalho em equipe que envolveu profissionais do Grupo de áreas que vão de serviços técnicos, engenharia clínica, serviços gerais e tecnologia da informação (TI). Cada um com o seu conhecimento contribuiu para o desenho, a criação e a operação de uma nova realidade de atendimento de saúde. Este trabalho foi desenvolvido por engenheiros da Direção de Operações, que revisaram e ajustaram cada detalhe do planejamento das atividades clínicas em função das necessidades que foram surgindo, pela Direção Médica e pelos médicos, pessoal auxiliar e da linha de frente no atendimento dos pacientes. Estes últimos podem realizar seu trabalho com segurança, com a criação de rotas e espaços exclusivos para pacientes com a Covid-19. Um trabalho em equipe complexo que envolveu toda a expertise e os profissionais do hospital, os funcionários e o serviço de atendimento ao cliente, para prepará-los para atender aos pacientes e às suas famílias. Os capítulos deste documento foram elaborados pelos vários profissionais do Humanitas envolvidos na emergência da Covid-19, a título de recomendações e ações a implementar. O objetivo é compartilhar a experiência que já temos com outros profissionais, inclusive de outros países do mundo todo que estão enfrentando a epidemia.



1. SUGESTÕES DA DIREÇÃO

Elena Azzolini, Direção Médica

Riccardo Bui, Direção de Operações

Resumo: Transformar um hospital policlínico altamente especializado em um hospital voltado para doenças infecciosas de pacientes com a Covid-19 exige uma orientação sólida e a colaboração de toda a equipe. Precisa ser criado um Comitê de Crise, com um representante de cada um dos departamentos que devem estar envolvidos. O comitê deve se reunir todos os dias para fazer um balanço da situação e decidir que medidas serão tomadas de acordo com a evolução do quadro. Deve haver uma equipe executiva para executar o trabalho de transformação do hospital e se antecipar a novas necessidades, assim como providenciar o abastecimento de materiais (por exemplo, equipamentos de proteção individual): a prioridade é ter capacidade para receber e tratar pacientes suspeitos de estarem com a Covid-19 sem reduzir o nível de segurança dos demais (pacientes e funcionários). Rotas e espaços de tratamento exclusivos devem ser criados, para permitir fazer uma separação clara entre os pacientes com suspeita da Covid-19 dos outros. Só devem ser mantidas as atividades para os atendimentos urgentes e devem ser encontradas alternativas para realizar as demais atividades, incluindo as administrativas. É importante envolver e empoderar todos os funcionários, e para isso a comunicação também é estratégica. Ela deve ser coordenada, transparente e atualizada de acordo com as diretrizes internacionais mais respeitadas.

MÉDICOS, ENFERMEIROS, DIREÇÃO: TRABALHEM JUNTOS!

Em primeiro lugar, monte um comitê de crise com responsabilidades claras. Liderado pelo diretor médico, o comitê deve envolver os setores de emergência, UTI, medicina interna, compras e operações. Essa equipe deve se reunir pelo menos uma vez por dia para fazer um balanço da situação. A primeira medida deve ser criar um núcleo central, com membros da direção do hospital, o COO (chief operations office), as áreas de recursos humanos, administração das instalações, comunicação e abastecimento, e representantes dos médicos e enfermeiros. Além disso, devem ser definidas as referências internas e externas ao hospital. As referências internas devem incluir membros das áreas de administração, relações públicas, recursos humanos, enfermagem e médicos, segurança, farmácia, biossegurança, controle de infecções, UTI,

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emergência, doenças infecciosas e pneumologia, administração predial, laboratório, limpeza e gestão de resíduos, e necrotério. As referências externas devem incluir contatos locais, regionais, nacionais e internacionais de fornecedores, notificação de casos, gestão de casos, outros hospitais, autoridades locais, etc.

SEPARE OS FLUXOS DE PACIENTES

O setor de emergência é o primeiro que precisa ser redesenhado porque o fluxo de pacientes com sintomas começa por lá. Devem ser criados dois setores de emergência separados: um para pacientes com problemas respiratórios (suspeitos) e outro para os demais. Uma pré-triagem deve ser feita do lado de fora do hospital, e casos suspeitos ou confirmados devem ser separados dos outros pacientes. Devem ser definidas rotas exclusivas para os pacientes com suspeita de estarem com a Covid-19, como da emergência para as enfermarias, das enfermarias para a radiologia, das enfermarias para as salas de cirurgia, etc.).

CRIE ÁREAS EXCLUSIVAS NO HOSPITAL PARA PACIENTES COM COVID-19

Devem ser criadas UTI e enfermarias exclusivas para pacientes com teste positivo para a Covid-19, de preferência com pressão negativa. As rotas cruzadas devem ser minimizadas, usando equipamentos de tomografia computadorizada e raio-X diferentes. Os pacientes com código verde, por exemplo, podem ser tratados em uma barraca fora da área de emergência. Deve haver áreas exclusivas para pacientes com sintomas respiratórios tanto na emergência como nas enfermarias. Idealmente, os pacientes devem estar a 2 metros de distância um do outro. Contar com áreas exclusivas para pacientes com teste positivo vai otimizar o trabalho de atendimento aos doentes e o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Antes de tomar qualquer decisão, pense nas próximas áreas que serão destinadas aos pacientes positivos para a Covid-19. Um plano de escalada deve levar em conta as rotas.

AUMENTE OS RECURSOS PARA SERVIÇOS CRÍTICOS E SUSPENDA AS ATIVIDADES NÃO PRIORITÁRIAS

Os serviços críticos devem ser ampliados rapidamente. Além do setor de emergência, UTI e enfermarias exclusivas, os doentes também precisarão de serviços de laboratório e limpeza. Por isso, preste atenção nos recursos humanos para essas áreas. Prepare e treine a equipe para ser transferida.



Alerte os funcionários para verificarem todos os possíveis sintomas de doença antes de ir trabalhar a cada dia. Monitore as faltas, principalmente por motivos de saúde (crie uma política de RH) ou para cuidar de familiares em casa (as escolas estão fechadas). O trabalho remoto pode ser adotado quando for possível. Evite a exaustão da equipe reduzindo as jornadas de trabalho (de 8 para 6 horas) e respeitando um tempo de descanso minimamente razoável entre os turnos. Ofereça apoio psicológico se for necessário.

Para reduzir as atividades não essenciais, adie as internações eletivas não urgentes e transfira os procedimentos para diagnósticos não urgentes e cirurgias eletivas para áreas ambulatoriais, se for possível. Remarque consultas ambulatoriais não urgentes (mantenha menos de 30%). Quanto à ocupação do hospital, implemente um sistema para monitorar a ocupação de leitos, principalmente nas áreas de isolamento. Leve em conta o aumento do tratamento de resíduos infecciosos e prepare-se para lidar com um número crescente de óbitos de pacientes, o que acarretará um aumento do uso de materiais, geladeiras e áreas exclusivas.

CENTRALIZE A DISTRIBUIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E AVALIE A TECNOLOGIA

O setor de compras é um dos mais críticos. É importante contar com uma equipe reforçada dedicada a fazer

imediatamente as compras para contar com os materiais e suprimentos necessários, e para monitorar e atualizar o estoque diariamente. De acordo com a nossa experiência, existe escassez principalmente de: • Equipamentos de proteção individual • Ventiladores • Medidor de vazão de ar para ventiladores • Swab para nasofaringe • Kits para teste para Sars-CoV-2 • Solução à base de álcool para higiene de mãos • Medicamentos (como lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina,

tocilizumabe)

Deve ser garantido o fornecimento ininterrupto de materiais para UTI, área de isolamento, bombas de infusão, limpeza e desinfecção de materiais, recipientes para resíduos infectados.

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PLANEJE PARA PELO MENOS 1 SEMANA…

O aumento dos pacientes infectados é exponencial (não linear). Por isso, faça um plano para a escalada (Pergunte-se: de quantos leitos de UTI a mais vamos precisar na próxima semana?). Leve em conta um aumento considerável do número de leitos de UTI, ventiladores mecânicos (o dobro) e leitos nas enfermarias tradicionais. Sugerimos calcular de 30% a 50% da capacidade exclusivamente para pacientes infectados.

…MAS ADAPTE AS SOLUÇÕES DIARIAMENTE

As situações mudam rapidamente! Use o Comitê de Crise para testar o plano de escalada, compartilhar informações e adaptar soluções. Monitore diariamente e compartilhe informações sobre: • Estoque e consumo de EPIs • Nível de treinamento e saúde de enfermeiros e médicos • Ocupação de recursos (UTI, enfermarias, emergência, equipamentos médicos)

REDUZA FLUXOS E INTERAÇÕES

Um primeiro ponto de controle deve ser instalado nas entradas do hospital, principalmente na emergência, para avaliar as condições dos pacientes que chegam. Se houver sintomas decida se o paciente deve voltar para casa ou ir para a emergência. Um segundo ponto de controle deve ser instalado para os médicos antes de começarem a examinar. Com o objetivo de reduzir as interações, explore alternativas às visitas presenciais e à triagem dos pacientes antes que eles se dirijam ao hospital usando um sistema de teletriagem (por exemplo, mensagem de texto ou ligação). Minimize o contato “social” dentro do hospital: todos os visitantes devem passar por uma triagem antes de entrar nas instalações e as visitas não essenciais devem ser proibidas. Deve ser criado um serviço de entrega de objetos pessoais entre pacientes e familiares; lojas e restaurantes devem ficar fechados. Devem ser abertas exceções para situações críticas por compaixão e deve ser implementado um sistema de videochamadas para pacientes infectados que não podem ver seus familiares.

COMUNIQUE-SE COM TODOS OS FUNCIONÁRIOS

É importante estabelecer um serviço de comunicação interna para todos os funcionários a fim de compartilhar notícias, decisões e mudanças relativas ao hospital. Alguns comunicados internos por dia podem ajudar a reforçar diretrizes, aumentar a conscientização e o espírito de grupo. Um boletim diário deve ser divulgado pelo porta-voz oficial (por exemplo, o diretor médio, o chefe de anestesia, um especialista em tomografia computadorizada pulmonar) para



garantir uma comunicação transparente com a equipe do hospital, tanto profissionais da saúde como outros funcionários (sobre dados do surto, a situação do hospital, procedimentos e mudanças, regras para o uso dos EPIs, medidas de prevenção e proteção, e qualquer outra informação relevante). As mensagens devem ser personalizadas de acordo com os vários públicos: profissionais da saúde, outros funcionários, pacientes, visitantes, etc. No caso da comunicação externa, todas as mensagens para os meios de comunicação e para o público devem ser aprovadas antes de serem divulgadas. Também é aconselhável criar uma rede com outros hospitais para entender a evolução da epidemia e compartilhar melhores práticas.

SIGA AS ORIENTAÇÕES DOS ESPECIALISTAS

Uma última recomendação: siga as orientações oficiais para proteger a sua equipe e os seus pacientes. Forneça treinamentos gerais e específicos para o pessoal, principalmente sobre: • Uso dos EPIs: qual, quando e como • Procedimentos de limpeza de áreas exclusivas para pacientes infectados • Definição e notificação de casos • Higiene de mãos e respiratória • Acomodação e movimento de pacientes infectados • Uso de CPAP (máquina de pressão positiva contínua) – treinamento para

enfermeiros • Formação e procedimentos sobre triagem • Formação sobre tratamento da Covid-19 para médicos e criação

de equipes multidisciplinares

Link para orientações oficiais:

Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) WHO Interim guidance, 02.27.2020

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2. RESPOSTAS DOS PROFISSIONAIS DO HUMANITAS

GESTÃO PREDIAL E DAS INSTALAÇÕES

Simone Arduca, Gestão predial e das instalações Marco Barbierato, Comissionamento, Compras e Serviços Gerais Marco Massaron, Direção Técnica Paolo Oliva, Engenharia Clínica Davide Rizzi, TI Gabriele Tunesi, Engenharia Clínica Roberto Zito, Departamento Técnico

Resumo: Dentro do hospital, enfermarias de internação, centros cirúrgicos e UTI foram radicalmente transformados para abrigar adequadamente os pacientes da Covid-19. Além disso, ao mesmo tempo foram criados espaços de atendimento então chamados de “temporários” do lado de fora do hospital: barracas, contêineres, banheiros, construções pré-fabricadas. As enfermarias para os pacientes infectados são diferentes das outras porque têm um sistema de ventilação com pressão negativa, então não existe circulação de ar dessas áreas para as demais áreas do hospital. Para combater a insuficiência respiratória de muitos pacientes, um grande volume de oxigênio e ar comprimido tem que chegar com segurança aos novos leitos criados para atender aos pacientes da epidemia. Os novos espaços criados para terapia intensiva foram equipados com sistemas de monitoramento, camas elétricas, ventiladores mecânicos e todos os aparelhos úteis para cuidar desse tipo de paciente. Os fluxos de pessoas e materiais dentro do hospital foram reformulados para isolar de forma clara os pacientes suspeitos dos outros, com rotas exclusivas para cada processo, dos ingressos à retirada de resíduos. As entradas do hospital foram reduzidas e em cada uma foram instalados pontos de controle que funcionam como pontos de triagem. O trabalho remoto e as redes, graças ao trabalho do departamento de TI, agora são muito importantes na organização do hospital.



DEPARTAMENTO TÉCNICO

Ventilação, oxigênio e ar comprimido

Os pacientes com a Covid-19 têm um quadro infeccioso e problemas respiratórios que na maior parte dos casos podem exigir ventilação

mecânica. Por isso, enfermarias, setores de cirurgias e UTI do hospital passaram por uma profunda transformação para serem adequados para este tipo de paciente. As enfermarias para pacientes infectados são diferentes das outras porque têm um sistema de ventilação com pressão negativa. A UTI precisa ter um sistema elétrico para locações médicas Grupo 2 e, se possível, também um sistema de pressão negativa. É preciso transformar uma área que em geral tem pressão neutra ou alta (como setores de cirurgia ou UTI) em área de pressão negativa para controlar a ventilação, que deve cumprir padrões muito precisos. Nos centros cirúrgicos [áreas com Unidade de Tratamento de Ar (UTA) exclusiva para cada sala com caixa de saída; sistema de ar externo pré-pós com caixas de entrada e saída], a área escolhida para os pacientes de cuidados intensivos eram os locais pré-pós, fechando os dampers corta-fogo da área de captação e abrindo totalmente as caixas de saída. As salas de cirurgia foram instaladas em regime baixo (6 rec/h) e todas as ejeções foram fechadas, transformando-as num reservatório para a renovação de ar do pré-pós. Assim as portas das salas são deixadas abertas e os sugadores de ar pré-pós ficam em pressão negativa (5 Pa). Se os pacientes também tiverem que ser acomodados em salas de cirurgia, é preciso colocá-los em pressão negativa, deixando a entrada aberta no pré-pós, e fechando a entrada e fechando a saída nas próprias salas.

Nas enfermarias (sistema de total ar externo com caixas de entrada e saída) desconectamos os dutos de alta pressão do corredor em frente para manter as áreas sob alta pressão. Fechamos manualmente todas as caixas de entrada de cada quarto, deixando completamente aberta a saída. Deste modo, a pressão criada no corredor se soma à depressão presente em cada quarto, e atingimos de 3 a 11 Pa. Como a regulagem da temperatura em cada quarto ocorre no pós-aquecimento por baterias, nós instalamos a UTA de maneira a ter um fluxo total, a fim de termos uma faixa de temperatura adequada. Esta mudança aumenta o ruído nos corredores e torna impossível ajustar manualmente a temperatura nas enfermarias.

No setor de diálise (sistema de total ar externo com caixas de entrada e saída), a fim de isolar claramente os leitos dos pacientes com Covid-19, em uma noite criamos uma área exclusiva com quatro leitos em um espaço aberto: a

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ventilação foi feita com aberturas de entrada e saída com venezianas para cada área, assim nós abrimos completamente as venezianas de saída e fechamos as de entrada.

Nas UTIs, [a geral, para pacientes de cirurgias cardíacas, e a para pacientes com coronavírus] (sistema com UTA exclusiva, com total ar externo com pós-aquecimento por baterias por área e caixas de saída) nós criamos uma depressão fechando um dos dois dampers ou reduzindo o fluxo de entrada de ar e abrindo completamente a saída: isto permite obter a depressão de 4 Pa sem excluir o ar fresco.

Um grande volume de oxigênio é necessário para tratar a insuficiência respiratória de muitos pacientes. A experiência dos hospitais Humanitas mostram um aumento de 15 vezes em comparação com o consumo normal: em Bergamo, no hospital Gavazzeni o consumo de oxigênio líquido subiu de 350 para 5.000 litros/dia no período de pico, com 230 pacientes com a Covid-19, 30 deles em UTI, em um total de 260 leitos. No hospital de Rozzano o aumento foi de 1.200 para quase 4.000 litros/dia, com 180 pacientes com a Covid-19, dos quais 25 na UTI, em um total de 770 leitos.

Para que o evaporador/trocador trabalhe melhor, ele deve ser lavado com água quente para reduzir a formação de gelo. É preciso contar com dois evaporadores/trocadores por leito, para ter uma unidade extra, em caso de emergência. Os tubos de oxigênio precisam ser adequados. Redutores de pressão não devem ser usados em equipamentos que consomem mais de 400 l /minuto.

Deve-se calcular cerca de 22 litros de oxigênio líquido por dia por paciente, usando equipamentos com ventiladores (10-15 litros/minuto de oxigênio gasoso), CPAP (20-50 litros/minuto), cânula nasal (2-4 litros/minutos) e máscaras (20-22 litros/minuto). Devido ao alto consumo de oxigênio, por motivos de segurança é preciso manter a janela aberta (cerca de 15 segundos a cada 2 horas) nas áreas com pacientes que estiverem usando ventiladores com alto consumo de oxigênio: a porcentagem de oxigênio no local deve ser sempre inferior a 23-24%. Também é fundamental adotar todos os procedimentos para permitir o reabastecimento nos prazos adequados e o ajuste dos estoques de oxigênio. Também é preciso ter cilindros de oxigênio de reserva para áreas sem bocais de gás medicinal.

Por último, os pacientes com ventilação mecânica também precisam de ar

comprimido. Esse recurso em geral está disponível nas UTIs e setores de cirurgia: em outras áreas, como algumas enfermarias, é preciso usar ventiladores com turbina.



Espaços temporários e de armazenamento

Para isolar adequadamente os pacientes com Covid-19 dos demais, é fundamental ampliar e criar novos espaços exclusivos para proteger a segurança de toda a comunidade hospitalar. Portanto, é preciso fazer modificações internas para criar mais espaço (principalmente na emergência), acrescentando câmeras para a observação de pacientes. Além disso, pode ser necessário providenciar adequadamente espaços

chamados de temporários fora do hospital: barracas, contêineres, banheiros, construções pré-fabricadas... É fundamental que esses espaços contem com energia elétrica [essas áreas médicas podem funcionar com gerador e/ou UPS (Ininterruptible Power Source)], telefone, água potável, água quente (se não for fornecida por aquecedores elétricos já presentes nas estruturas), ar-condicionado/aquecimento (unidades independentes movidas a energia elétrica – UTA e refrigerador incorporado), e cilindros de gases de uso medicinal (em espaços de uso médico). Também é preciso fornecer e ativar a conexão com o sistema de esgoto.

Para terminar, também é essencial ampliar o necrotério por meio de ambientes resfriados instalados nos espaços existentes ou em barracas externas adequadamente resfriadas ou contêineres com armazenamento a frio. Além disso, não se pode esquecer que, como é preciso estocar muitos

equipamentos (equipamentos de proteção individual como máscaras, roupa descartável, etc.), também é fundamental contar com o espaço de armazenamento adequado: por exemplo, usando um espaço externo (galpão, depósito), ou, se isso não for possível, contratando empresas que serão responsáveis pelo armazenamento do material nos seus depósitos e os entregarão ao hospital de acordo com o previsto e as urgências.

ENGENHARIA CLÍNICA

Criação de leitos exclusivos para a Covid-19 (UTI e hospitalização geral)

Para contar com leitos de UTI exclusivos para pacientes com a Covid-19, nós utilizamos as áreas de preparação e observação dos setores cirúrgicos, já montadas com barras técnicas equipadas com tomadas elétricas e conexões para gás medicinal, ar, oxigênio e vácuo.

Equipamos cada leito com: sistema de monitoramento (batimentos cardíacos, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e pelo menos duas pressões arteriais invasivas, temperatura e índice bispectral); cama elétrica regulável (altura regulável, trilhos laterais, cadeira cardíaca,

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colchão antidecúbito) com a possibilidade de extensão a fim de, se for preciso, colocar o paciente em posição prona; ventilador pulmonar de alta performance equipado com umidificador, capaz de fornecer qualquer tipo de ventilação; carrinho elétrico se possível equipado com transformador isolador que pode ser conectado a pelo menos 6 bombas de seringa, 2 bombas volumétricas, 1 bomba de infusão; carrinho para medicamentos e instrumentos; suporte para soro; fluxômetro para oxigenoterapia de alto fluxo do tipo rotâmetro de esfera dupla com máscara de Venturi para usar o CPAP no capacete.

Cada UTI para pacientes com a Covid-19 está sempre equipada com aparelho de eletrocardiograma, analisador de hemogás, ecotomógrafo, videolaringoscópio para intubações complexas, sistemas para broncoscopia de um paciente sistema de radiografia portátil.

Parte dos 40 leitos de enfermarias foram reservados exclusivamente para pacientes com a Covid-19. Equipamento tecnológico específico foi fornecido para cada enfermaria: sistemas de monitoramento telemétrico na enfermagem com Interface Gráfica do Usuário (GUI) para monitoramento permanente de pelo menos 10 pacientes (os casos mais complexos); monitores stand alone com oxímetros de pulso portáteis e termômetros auriculares equipados com protetores descartáveis para outros pacientes menos complexos. Cada leito é equipado com fluxômetro para oxigênio e borbulhador para oxigenoterapia.

Além disso, cada área dedicada à Covid-19 foi equipada com: carrinho de emergência completo duplo, com desfibrilador e aspirador cirúrgico; no mínimo 5 sistemas de ventilação com CPAC no capacete; unidade de broncoaspiração para ser anexada ao bocal de vácuo; aparelho de eletrocardiograma; analisador de hemogás; ecotomógrafo.

SERVIÇOS GERAIS

Ingressos e fluxos, depósito de resíduos, higienização, alimentação

Manter uma clara separação dos fluxos assim como rotas exclusivas são medidas-chave para a segurança dos pacientes e funcionários. Nesta situação excepcional, implementamos tudo que foi possível, incluindo sinalização interna, para ajudar a separar os fluxos, identificar itinerários diferentes para pacientes com a Covid-19 e evitar o acesso a áreas restritas. Melhoramos o serviço de transporte de carga, para que todas as alterações nos layouts pudessem ser feitas para transformar as várias enfermarias em áreas para pacientes da Covid-19. Além disso, reforçamos o serviço de ambulância para transportar pacientes com a Covid-19: sempre que necessário, uma ambulância exclusiva é usada (com operadores equipados com os elementos de proteção necessários), que é higienizada depois de cada viagem.



Todas as entradas das enfermarias para pacientes com a Covid-19 instalaram uma sala equipada com todos os elementos de proteção necessários para o correto processo de troca de roupa da equipe.

As entradas do hospital foram reduzidas às essenciais, e em cada uma criamos pontos de controle, verdadeiros pontos de triagem (administrados pelo pessoal de saúde: SAS, alunos e residentes da Universidade Humanitas). Nestes pontos, todo mundo que entra no hospital – pacientes, visitantes, funcionários e fornecedores – está equipado com máscaras cirúrgicas e passa por verificação da temperatura e medidas de higiene. Também reforçamos o serviço de segurança, fornecendo aos funcionários os equipamentos de proteção necessários.

Com o objetivo de manter as distâncias seguras, telas de plexiglas ou obstáculos (tipo fradinhos) foram instados nos pontos de ingresso de pacientes. No refeitório, é usada apenas a metade dos assentos.

Depósitos de resíduos e higienização também são especialmente importantes nesta situação, e procedimentos especiais precisam ser respeitados. Os resíduos de enfermarias com pacientes com a Covid-19 são coletados em recipientes amarelos exclusivos. Quando estão cheios, são lacrados e enviados para o incinerador. O procedimento de higienização prevê a limpeza, duas vezes por dia, de todas as superfícies com produtos à base de cloro. Sempre que possível, o trânsito de um paciente com a Covid-19 é seguido pela higienização de toda a área envolvida (que fica fechada de 40 a 50 minutos), com produtos à base de cloro.

Para higienizar as roupas (lençóis, jalecos e uniformes de médicos e enfermeiros…), a lavagem normal a 60-90° C é suficiente. Mas durante a epidemia será necessário desinfetar todos os colchões, cobertores e travesseiros. A roupa suja deve ser sempre colocada em uma sacola dupla, inclusive a que será entregue a familiares dos pacientes. Devido à suspensão das visitas aos pacientes internados, a fim de garantir uma proteção maior, foi instalado um ponto fora do hospital para a entrega de roupas limpas pela lavanderia e coleta das sujas.

TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO

Trabalho remoto e rede

Neste momento, muitos profissionais do hospital estão colaborando por meio do trabalho remoto. Isto não seria possível sem o trabalho do departamento de TI, que configurou o acesso remoto ao software do Humanitas de modo seguro (por VPN, ou rede privada virtual) e equipou

os funcionários com os dispositivos necessários (notebooks, softphones…). Além disso, o trabalho do departamento de Tecnologia da Informação do hospital permite o pleno uso rapidamente de todos os aplicativos e recursos nas novas áreas montadas.

Quando áreas de hospitalização foram criadas em lugares não previstos para esse uso ou áreas precárias foram montadas fora da estrutura, a equipe de TI precisou levar a conexão de rede para essas novas enfermarias

para permitir o correto funcionamento de todo o hardware e que os relatórios médicos possam ser preenchidos e exibidos. Eles tiveram que instalar a rede de wifi para que os prontuários médicos sejam preenchidos em tempo real, garantir conexões telefônicas com as outras instalações do hospital. Tudo isso garantindo também, obviamente, o serviço para todo o restante do hospital.

Além disso, foi preciso conectar os instrumentos do laboratório e ativar celulares em curtíssimo tempo, além de conectá-los a um sistema de fornecimento de energia elétrica ininterrupto para evitar interrupções.

Destinamos recursos de hardware exclusivos para as enfermarias de Covid-19: rede de discos rígidos, séries de videoconferências com orientadores para compartilhar situações críticas. É preciso garantir a flexibilidade na

configuração dos sistemas – ao mesmo tempo que se mantém o respeito à privacidade – para apoiar as mudanças constantes nas necessidades do hospital em relação à Covid-19. Nós fornecemos/instalamos ferramentas para permitir chamadas a distância e equipamos as enfermarias com pacientes da Covid-19 com tablets para que os pacientes possam ver as pessoas queridas à distância, já que as visitas estão suspensas.


Orientações para enfrentar a Covid-19, cuidados com pacientes e proteção da saúde dos profissionais

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A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Maurizio Cecconi, Anestesia e UTI

Massimiliano Greco, Anestesia e UTI

Resumo: Para enfrentar a pandemia da Covid-19, o Humanitas Research Hospital reorganizou totalmente suas áreas críticas de atendimento, de 0 para 45 leitos de UTI para Covid-19, mais 3 leitos de UTI na emergência para pacientes com a Covid. A primeira área destinada a pacientes da Covid-19 foi a Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) de um centro cirúrgico para cirurgias ambulatoriais, escolhida por ser grande, separada do restante do hospital, com fornecimento de oxigênio/ar para ventiladores já instalados e facilmente ampliável. Durante a primeira semana do surto, a UTI para a Covid-19 tinha condições de receber 4 pacientes, mas o número de pacientes que precisam de cuidados de UTI aumentou exponencialmente desde então. A área de TI do hospital instituiu um sistema de teleconferência para permitir que os médicos dentro da UTI pudessem falar com colegas do lado de fora a fim de compartilhar decisões e informações. Rapidamente a UTI para a Covid-19 recebia 16 pacientes, com 4 equipes formadas por 9 enfermeiros de UTI e 2 anestesistas/intensivistas, em turnos de 6 horas por dia. Para receber mais pacientes da Covid-19, foram abertas 2 novas UTIs exclusivas, com 9 leitos na área da UTI de cirurgias cardíacas e 7 leitos na UTI coronariana. Uma terceira UTI para a Covid-19 foi aberta, com 10 leitos na UTI polivalente. O setor de UTI também está atendendo 8 pacientes em leitos que não são para a Covid-19, seguindo ao pedido do centro de coordenação regional de permanecermos ativos como centro de referência para pacientes oncológicos e vítimas de AVC, com um total de 53 leitos de UTI para pacientes em ventilação mecânica.

Em condições normais, a área de atendimento a situações críticas do Humanitas é composta de 15 leitos na UTI polivalente, 9 leitos na de pacientes de cirurgias cardíacas e 7 leitos semi-intensivos na Unidade Coronariana.

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Para enfrentar a pandemia da Covid-19, o Humanitas Research Hospital reorganizou totalmente sua UTI, passando de nenhum leito para 45 leitos de UTI para a Covid-19. Veja a seguir um resumo de como foi esse processo.

1ª ETAPA – CRIAR ÁREAS EXCLUSIVAS PARA PACIENTES COM A COVID-19

Na sexta 21 de fevereiro, a direção do hospital e o chefe do Departamento Anestesia e UTI foram informados do início da epidemia de Covid-19 nas áreas de Lodi e Milão, com dezenas de pacientes precisando de ventilação mecânica e cuidados de UTI. Informações sobre a epidemia na China indicavam que era obrigatório cuidar da saúde e isolar o paciente para enfrentar a emergência da Covid-19, a fim de evitar a propagação do vírus e proteger tanto os pacientes como as equipes. Por isso, o serviço de UTI começou imediatamente a organizar um plano de ação com áreas exclusivas para a Covid-19 na UTI, enquanto o hospital reduzia e depois cancelava todas as atividades eletivas, cumprindo as determinações regionais.

A Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) de um centro cirúrgico para cirurgias ambulatoriais foi a primeira área destinada a ser UTI para pacientes com a Covid-19. A UCPA (chamada Covid-BOE) foi escolhida por ser uma área grande, separada do restante do hospital, com fornecimento de oxigênio/ar para ventiladores já instalados. A área tinha diversas vantagens: era a mais próxima do setor de emergência, tinha acesso fácil sem elevador, e também era perto do serviço de radiologia exclusivo para pacientes da Covid-19. Os vestiários foram reservados para a troca de roupa da equipe. A Covid-BOE oferecia outra grande vantagem: era grande e facilmente ampliável, o que era importante diante da incapacidade de prever o impacto da chegada em massa de pacientes para a UTI nos dias seguintes.

A UTI estava plenamente equipada desde o início. Contava com um ventilador de UTI para cada leito, um equipamento de ultrassonografia cardíaca e pulmonar, e canulação de veias principais, moderna aparelhagem para intubação e equipamento de fibra ótica, e sistemas de Terapia Renal Substitutiva. Inicialmente, 4 leitos foram reservados na UTI, com outros 4 leitos para profissionais de saúde que precisavam ser hospitalizados. Os primeiros três dias dessa etapa foram dedicados a reorganizar as áreas e o treinamento da equipe para o uso de materiais perigosos e dos equipamentos de proteção individual. Enfermeiros, médicos e pessoal auxiliar foram treinados em menos de 72 horas. O centro de simulação do Humanitas se envolveu profundamente nos treinamentos e testes da equipe para situações críticas, como procedimentos de intubação. O serviço de TI do hospital implantou um sistema de teleconferência, para que médicos dentro da UTI possam



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falar com colegas do lado de fora e compartilhar decisões e informações: ou seja, o primeiro exemplo de tele-UTI. A equipe da UTI também participou da reorganização da área crítica do setor de emergência: 5 ambulatórios de emergência foram transformados em áreas amarelas/vermelhas para casos suspeitos de Covid-19, para receber pacientes que precisam de ventilação mecânica não invasiva ou de oxigênio. Como no início a confirmação dos casos suspeitos demorava (mais de 24 horas), a área com código vermelho – a área “crítica” da emergência – era dedicada aos casos suspeitos em ventilação mecânica à espera da confirmação do teste de laboratório. Um enfermeiro de UTI e um médico intensivista atendiam até dois casos suspeitos nessa área.

A UTI Covid-BOE estava pronta para receber seus primeiros quatro pacientes durante a primeira semana da epidemia, e o número de pacientes que precisam de cuidados de UTI aumentou exponencialmente desde então. Com um número crescente de pacientes chegando à emergência, o hospital mudou completamente sua organização e abriu a primeira enfermaria exclusiva para pacientes com a Covid-19. Por isso, os 4 leitos foram removidos da área Covid-BOE e toda a área foi aberta para pacientes de UTI. Em menos de 10 dias, 16 pacientes foram internados na área UCPA- Covid (chamada de Covid-BOE), e rapidamente ficou claro que mais leitos seriam necessários.

2ª ETAPA – AUMENTO EXPONENCIAL DOS LEITOS DE UTI

Nos dias seguintes, a área Covid-BOE recebeu 12 pacientes, e outros 4 leitos foram abertos no espaço de confinamento da pré-anestesia. A Covid- BOE tinha 16 pacientes, com 4 equipes formadas por 9 enfermeiros de UTI e 2 anestesistas/intensivistas, em turnos de 6 horas por dia.

Para poder receber mais pacientes na UTI da Covid-19, decidimos reunir todos os pacientes não infectados em 15 leitos na UTI polivalente. A redução das cirurgias eletivas permitiu isso, já que diminuiu o número de pacientes que não tinham a doença. Consequentemente, foram abertas 2 novas UTIs exclusivas, com 9 leitos na área da UTI de cirurgias cardíacas e, alguns dias depois, 7 leitos na Unidade Coronariana.

No setor de emergência, uma zona vermelha para casos suspeitos em ventilação mecânica foi ampliada de 2 para 3 leitos. Além disso, o hospital tinha sido escolhido pelo centro de coordenação regional como um centro de referência em oncologia e casos de AVC, e diversos leitos de UTI não reservados para a Covid-19 eram usados por esses pacientes.

Em menos de três semanas o hospital tinha condições de atender mais de 32 pacientes com Covid-19 na UTI e outros 3 casos suspeitos na

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emergência.

3ª ETAPA – ÁREAS EXCLUSIVAS PARA PACIENTES SEM COVID-19

Com mais de seis enfermarias do hospital reservadas para pacientes com a Covid-19, a pressão da coordenação regional pelos leitos de UTI foi deslocada para as enfermarias. Uma grande porcentagem de pacientes com a Covid-19 internados em enfermarias comuns agora precisa de fornecimento de oxigênio, CPAP (o último recurso antes da intubação) e vários deles acabam precisando de ventilação mecânica. Por isso, a UTI reforçou sua equipe externa. Em condições normais a equipe externa de

UTI conta com um intensivista, encarregado de impedir a piora dos pacientes na UTI, prever a necessidade de transferência para a UTI e atender a emergências.

Neste estágio da epidemia, agora há duas equipes externas de UTI. A nova equipe conta com um intensivista, um enfermeiro e um anestesista residente para acompanhar dezenas de pacientes em CPAP/Ventilação Mecânica não Invasiva (NIV) nas enfermarias comuns e prever a necessidade de intubação e transferência para a UTI. A equipe externa padrão foi mantida para acompanhar pacientes não infectados, e para colaborar com emergências de outros hospitais.

Como cada vez mais pacientes precisam ser transferidos da enfermaria para a UTI, a UTI para a Covid-19 foi ampliada de novo. A UTI para outros casos passou a ocupar 8 leitos em outra área UCPA, atendendo a pacientes que estavam nas UTIs polivalentes, de cirurgias cardíacas e Unidade Coronariana. A UTI polivalente foi transformada em uma nova UTI para a Covid-19, com mais 10 leitos de uso exclusivo.

Depois de 25 dias enfrentando a epidemia, o hospital agora tem 42 leitos de UTI para a Covid-19, outros 3 leitos de UTI na emergência para pacientes infectados, com um total de 45 leitos com ventilação para

pacientes da Covid-19. O serviço de terapia intensiva também é responsável por 8 leitos para pacientes não infectados, atendendo a solicitação feita ao hospital pelo centro de coordenação regional de se manter como referência para pacientes oncológicos e vítimas de AVC, com um total de 53 leitos para pacientes que precisam de ventilação mecânica. As duas equipes externas de UTI também estão colaborando com o atendimento de emergências e com dezenas de pacientes usando CPAP/NIV nas enfermarias comuns.

O FUTURO

Esta semana (23 de março), pela primeira vez o número de novos casos começou a diminuir. À espera de saber se a redução continuará, o



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departamento de UTI planeja novos aumentos dos leitos de UTI – para isso está solicitando novos ventiladores – e também está testando técnicas de salvamento de último recurso, como o uso de um ventilador para dois pacientes. Com a ajuda de toda a equipe envolvida (enfermeiros, médicos, residentes e auxiliares), a direção do Humanitas Research Hospital e a população vêm salvando dezenas de vidas.

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SETOR DE EMERGÊNCIA

Antonio Desai, Setor de Emergência

Antonio Voza, Setor de Emergência

Resumo: Em dois dias conseguimos instalar 4 barracas, com 20 leitos, do lado de fora do hospital, mas ao lado do setor de emergência, e reorganizamos amplamente os espaços dentro da emergência. Fizemos uma separação clara de pacientes “sem coronavírus” e “suspeitos” para cada código de gravidade e criamos seis novas rotas exclusivas específicas. Com um equipamento de radiologia exclusivo, bem separado da central de radiologia, os pacientes não precisam se deslocar. Os turnos de trabalho das equipes de emergência foram drasticamente alterados. Em muitos casos a equipe do turno da noite foi duplicada e as equipes diurnas foram reforçadas.

Em 24 de março de 2020, o novo coronavírus (Sars-CoV-2) já tinha infectado mais de 387.742 pessoas e provocado 16.782 mortes no mundo todo. Os recuperados eram 102.404 e 12.062 estavam em estado grave na UTI. Desde o início da pandemia na Itália, o Humanitas Research Hospital e seu setor de emergência não foram pegos despreparados. Graças aos esforços dos diversos profissionais e áreas (médicos, enfermeiros, equipe sanitária, técnicos, TI, etc.) reconfiguramos a

arquitetura das instalações do setor de emergência para torná-lo funcional para as necessidades impostas pela Covid-19.

Para começar, cursos e aulas foram implementados para ensinar a comunidade do hospital as principais normas de higiene e sanitárias que devem ser seguidas para evitar o contágio, além da função e do uso correto dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) indispensáveis – sempre e oportunamente fornecidos junto com desinfetantes à base de álcool e água. Tudo amplamente ilustrado e claramente transmitido.

Os turnos de trabalho dos profissionais da saúde sofreram mudanças drásticas devido ao fluxo de pacientes com suspeita da doença. Em muitos casos a equipe do turno da noite foi duplicada e as equipes diurnas foram reforçadas.



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É fundamental criar 6 novas rotas exclusivas específicas: – Pré-triagem – “Sem coronavírus” Código verde – “Suspeitos” Código verde – “Sem coronavírus” Códigos amarelo/vermelho – “Suspeitos” Códigos amarelo/vermelho – “Suspeitos e intubados” Código vermelho

Cada uma destas rotas tem sua própria identificação e está efetivamente separada da outra. Isso garante que todos os pacientes recebem o melhor tratamento clínico rapidamente e evita que os não infectados se exponham ao Sars-CoV-19.

PRÉ-TRIAGEM

Na sala de espera foi criado um novo posto: o de pré-triagista, que é a pessoa encarregada de cooperar especificamente com a emergência de casos da Covid-19. Este profissional da saúde (enfermeiro), adotando os EPIs adequados, faz a avaliação inicial do paciente, usando um filtro eficaz para pacientes com febre, sinais ou sintomas de insuficiência respiratória, ageusia, anosmia e diarreia.

CÓDIGO VERDE “SEM CORONAVÍRUS”

Uma área reservada para pacientes sem sintomas respiratórios e/ou febre (verificados previamente na pré-triagem) e com código de baixa prioridade foi montada em instalações anteriormente usadas para outros fins, próximas ao setor de emergência. Os pacientes “sem coronavírus” são avaliados por um dos dois médicos presentes em duas consultas, auxiliados por dois enfermeiros e por pessoal da equipe sanitária. Se for necessário fazer exames radiológicos, estes serão realizados no setor de radiologia (também para pacientes “sem coronavírus”).

CÓDIGO VERDE “SUSPEITO”

Em 48 horas, 4 barracas de campanha foram montadas na área externa, mas próximo ao setor de emergência. As barracas, com capacidade para cinco leitos cada uma (total de 20 leitos), foram equipadas por cortesia da Proteção Civil e são destinadas aos pacientes com febre e/ou sintomas respiratórios e com código de baixa prioridade. Equipes com dois médicos, quatro enfermeiros e dois profissionais da equipe sanitária (todos usando os EPIs adequados) estão se revezando 24 horas para atender os pacientes até eles serem internados ou até que saia o resultado do swab para nasofaringe para Sars-CoV-2.

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Contando com um serviço de radiologia exclusivo, os pacientes não precisam se deslocar. Em muitos casos, contar com o raio-X na cabeceira do paciente, junto com a ultrassonografia, evita a necessidade de tomografia computadorizada de pulmão. Quando é necessário fazer uma tomografia computadorizada, o paciente é acompanhado para uma área exclusiva de radiologia na emergência (reservada para pacientes suspeitos de estar com a Covid-19).

CÓDIGOS AMARELO/VERMELHO “SEM CORONAVÍRUS”

As principais áreas com códigos, junto com a sala de choque, têm a mesma função: receber pacientes sem febre e/ou sintomas respiratórios, mas com código de alta prioridade (amarelo ou vermelho). Quando é necessário fazer tomografia computadorizada, os pacientes são levados para o serviço de radiologia (“sem coronavírus”). Como medida de prevenção, todos os pacientes que estão na área de observação e na sala de choque, assim como os médicos que os assistem devem ser usar máscara cirúrgica. Os profissionais também usarão uma máscara FFP2, avental e luvas descartáveis em cada visita.

CÓDIGOS AMARELO/VERMELHO “SUSPEITO”

A grande força e o dinamismo do Humanitas encontraram sua expressão máxima na capacidade de reorganizar profundamente inclusive espaços dentro do setor de emergência. A área antes dedicada a examinar pacientes ambulatoriais e pós-triagem foram inteiramente reservadas para pacientes com sintomas respiratórios e/ou febre com código alto de prioridade. Cinco ambulatórios clínicos (dois deles com pressão negativa) e área pós-triagem têm no total 15 leitos, cada um com telemetria e preparada para ventilação mecânica não invasiva (NIMV). Um aparelho de ultrassonografia de uso exclusivo também está disponível para diagnóstico precoce de doença pulmonar intersticial. Quando o paciente precisa de tomografia computadorizada, conta com um serviço de radiologia exclusivo. Esta área funciona 24 horas, com 2 enfermeiros e 2 médicos por turno, todos usando EPIs (com proteção biológica elevada) para garantir o mais alto nível de proteção individual.

CÓDIGO VERMELHO “SUSPEITO E INTUBADO”:

Como se sabe, a Covid-19 pode causar insuficiência respiratória muito grave e, em uma pequena porcentagem dos casos, exigir intubação orotraqueal. O processo para salvar vidas infelizmente expõe os profissionais a um alto risco de infecção. Por isso, foi criada uma área exclusiva para o trabalho das equipes de UTI, dentro do setor de emergência, onde o procedimento pode ser feito com segurança, evitando o risco de contágio dos profissionais e de outros pacientes.



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OS TESTES DE LABORATÓRIO

Maria Teresa Sandri, Testes de laboratório

Resumo: A atividade laboratorial do hospital foi rapidamente adaptada para coletar e testar amostras suspeitas de serem Covid-19, cujo resultado é uma prioridade para a gestão clínica. Nós começamos com a escolha de duas salas que seriam transformadas no laboratório Covid e equipadas com os requisitos de biossegurança laboratorial de nível 2; depois fizemos a escolha dos melhores kits de diagnóstico por PCR (antes que a região da Lombardia centralizasse o suprimento). Criamos procedimentos mais rigorosos para que os operadores de laboratório pudessem trabalhar com segurança. Também aumentamos o número de operadores e ampliamos o horário de trabalho. Assim, o resultado do teste agora pode ser fornecido até 12 horas após a chegada da amostra.

Quando se enfrenta um grande surto como o provocado pelo Sars-CoV-2, é fundamental reconhecer que o impacto na atividade do laboratório é muito desafiador. Nesses casos, a coleta e a testagem rápidas de amostras de pacientes com suspeita de estarem com a Covid-19 é uma prioridade fundamental para a gestão clínica. Casos suspeitos devem ser testados com uma validação por método PCR, e deve ser implementada uma trajetória bem desenhada. Há um mês, no Humanitas, tivemos que rapidamente implementar o diagnóstico molecular da Covid-19. Imediatamente começamos a analisar os possíveis riscos relacionados com esse tipo de diagnóstico para poder identificar os riscos reais correlacionados com os novos procedimentos. A exposição ao vírus durante a análise das amostras está bem descrita em “Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (Covid-19) in suspected cases – Interim guidance 2 March 2020” (Testes laboratoriais para a doença do coronavírus 2019 – Covid-19 – em casos suspeitos – orientação provisória, 2 de março de 2020), publicada pela Organização Mundial da Saúde. Decidimos implementar procedimentos mais rigorosos para proteger os operadores de laboratório, além de proporcionar maior confiança. Tivemos que lidar principalmente com determinadas questões: onde implementar o “laboratório Covid”; os instrumentos e as tecnologias a serem usados; o suprimento de kits; os recursos humanos e a formação específica; o fluxo de trabalho do diagnóstico e os Procedimentos Operacionais Padrão (POP).

Em primeiro lugar, a locação: desde o início, vimos os espaços atualmente

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ocupados pelo laboratório de diagnóstico, mas não havia salas compatíveis com as nossas necessidades. Por isso, decidimos dedicar a esse processo de diagnóstico duas salas separadas, uma para os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) usados e outra para a análise de amostras, de acordo com as características de um laboratório de nível 2 de biossegurança, equipada com dois gabinetes de biossegurança BSL-2 e todos os outros equipamentos laboratoriais necessários.

Uma segunda questão foi a escolha do método de diagnóstico PCR. A disponibilidade da sequência do genoma do Sars-CoV-2 permitiu o desenvolvimento de um grande número de diferentes ensaios. Alguns já haviam sido validados clinicamente, então decidimos implementar duas

linhas analíticas, baseadas nos kits de diagnóstico licenciados. A escolha foi realizada com o objetivo de avaliar a confiabilidade e a concordância dos dois métodos, e também porque desde o início foi fortemente sugerido testar as amostras com dois sistemas diferentes. Uma semana depois, tínhamos um grande número de amostras testadas com 100% de

concordância dos resultados. Portanto, decidimos, também de acordo com as novas orientações regionais, realizar o teste em um único instrumento, mas mantendo ativas as duas linhas analíticas para aumentar a nossa taxa

de transferência. Fizemos isso não só para processar as amostras que vinham dos pacientes hospitalizados em Rozzano, mas também dos pacientes de outros dois hospitais localizados em Bergamo e Castellanza, e de colegas que desenvolveram sintomas. Os dois estudos têm resultados em quatro horas. Como a Lombardia está enfrentando grandes volumes de solicitações de teste devido ao alto número de pacientes infectados, a distribuição dos kits foi centralizada pela Região. Assim, todos os hospitais equipados para fazer diagnóstico da Covid-19 podem confiar no suprimento adequado. Foi possível organizar isso graças à comunicação diária pela internet com a Região. A equipe foi identificada considerando as suas habilidades e atitudes, e foi capacitada para seguir precauções de segurança padrão quando estivesse manuseando amostras clínicas, já que todas elas poderiam conter material infeccioso. As precauções-padrão incluem a higiene das mãos e o uso de EPIs, tais como capotes de laboratório, jalecos, luvas, óculos de proteção e cirúrgicos, ou máscara PFF2.

O pessoal que trabalha neste laboratório para a Covid-19 fez cursos intensivos sobre os sistemas analíticos para atingir um nível adequado de competência, e os Procedimentos Operacionais Padrão (POP) foram preparados de acordo com as especificações do sistema. Foram treinadas oito pessoas desde o início, e agora estamos ampliando o número de profissionais qualificados para fazer os testes, graças também ao fato de que muitas pessoas se ofereceram para ajudar, independentemente do papel que elas costumam desempenhar. O laboratório está aberto todos os dias da semana, das 8:00 às 20:00. Quando começamos, os requisitos eram feitos preenchendo um formulário, mas



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realizamos uma transição rápida para a requisição eletrônica para o teste molecular da Covid-19, para minimizar o problema de ter amostras não rotuladas ou amostras sem o pedido específico. As amostras são transportadas rigorosamente tampadas e em um contêiner de plástico para o laboratório central, além de serem levadas em mãos e não enviadas por tubos pneumáticos, o que poderia aumentar o risco de se perderem no caminho ou de ocorrerem vazamentos. No laboratório, as amostras são checadas quanto à sua adequação, e processadas em lotes: normalmente o primeiro processamento é realizado às 9:00, o segundo às 14:00 e o último às 19:00 (processamento noturno). Com esta organização, nós podemos fornecer resultados em 12

horas a partir da chegada da amostra. Os resultados são comunicados imediatamente aos médicos do setor de emergência, e assim os pacientes podem ser tratados adequadamente. Conseguimos vencer o desafio graças a um esforço colaborativo: em apenas uma semana partimos da ideia do desenvolvimento do diagnóstico molecular da Covid-19 à sua implementação. Agora esperamos contar, no futuro muito próximo, com testes muito rápidos que possam proporcionar resultados em de 60 a 90 minutos, para que a abordagem dos nossos pacientes possa ser ainda mais rápida.

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EXPERIÊNCIA DO PACIENTE

Chiara Ariotti, Departamento de Experiência do Paciente Monica Porli, Departamento de Experiência do Paciente

Resumo: O acesso ao hospital foi reservado para os pacientes e negado aos acompanhantes, com poucas exceções que deveriam ser formalmente autorizadas. Essa restrição é ainda maior para o setor de emergência. Portanto, foram organizados diversos serviços para os familiares dos pacientes: para informar as condições de saúde dos pacientes e a administração em casa quando eles tiverem alta; para garantir a trocar de roupa e a recuperação dos pertences deles; para permitir a comunicação à distância em condições seguras. Também foi organizada a comunicação remota, por meio de parcerias com patrocinadores privados. Damos especial atenção à comunicação de esfregaços positivos, o que também envolve um serviço de apoio psicológico. Pacientes em isolamento também podem precisar de apoio psicológico, assim como de assistência espiritual, de acordo com a religião de cada um.

De acordo com a Administração Sanitária foi decidido proibir, por razões de segurança, o acesso ao hospital de familiares e acompanhantes, com exceção apenas para pacientes em tratamento oncológico diário (hospital-dia), pacientes terminais e pacientes não autossuficientes, a fim de ajudá-los durante as refeições. O acesso dos casos especiais é administrado com autorizações solicitadas por médicos e/ou coordenadores hospitalares, e emitidas centralizadamente. Após suspender as visitas, é necessário ativar uma série de ações imediatas, como:

– Serviço de informações para os familiares sobre o estado de saúde dos pacientes, dadas diretamente pelo médico na Unidade Operacional responsável pelo paciente. Todos os dias é fornecida aos médicos encarregados da Unidade Operacional uma lista dos pacientes hospitalizados com os números de telefone dos seus familiares; pede-se que os médicos entrem em contato uma vez por dia. Este sistema tranquiliza os pacientes internados e suas famílias. O serviço exige planejamento de equipe, por isso sempre há uma pessoa responsável.

– Serviço de trouca de roupa para os pacientes: um serviço que garanta aos pacientes que cuidadores lhes entreguem roupa limpa e recolham a roupa



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suja em dias definidos. Isso foi organizado em espaços adequados para a atividade fora do hospital (como em barracas perto da entrada) com uma equipe de atendimento ao cliente, equipe de lavanderia e o apoio de vigias.

- Serviço de entrega de dispositivos de comunicação (telefones, tablets, etc.) e mensagens para os pacientes (livros, poemas, desenhos feitos por crianças, etc.). Devido à situação de isolamento dos pacientes, as

comunicações de familiares, especialmente de idosos e pacientes debilitados, são problemáticas. Foi organizado um sistema de comunicação usando celulares e/ou tablets com uma equipe de voluntários que, enquanto passavam pelas enfermarias, permitiam o contato entre familiares e pacientes. Os tablets foram fornecidos por associações ou doadores particulares; para o serviço foi recrutado quem estivesse no hospital, mas não diretamente envolvido na linha de frente. Além disso, é importante garantir a recuperação dos pertences, especialmente dos objetos de valor, dos pacientes que morreram (ou de quem tiver entrado na UTI).Com o expressivo número de mortes, foi necessário personalizar o contato com os familiares, organizando um encontro para a retirada dos pertences no hospital. Sempre que possível, para não perder nada, foi feita uma tentativa de usar o mesmo canal da lavanderia. Também foi proposto reorganizar a distribuição de medicamentos aos pacientes em tratamento fora do hospital. Para isso, os pacientes foram divididos por tipo: pacientes que vieram de outra Região; em quarentena/isolados; frágeis, imunodeprimidos ou incapazes de se mover. Depois da verificação da situação de cada paciente realizada pela equipe médica à frente da situação, quando possível foi organizada a entrega de medicamentos em domicílio. Para os outros pacientes, foi estabelecido um cronograma para permitir um acesso ordenado, possivelmente fora do hospital. É recomendável proibir a permanência na emergência de

acompanhantes de pacientes que tiverem entrado via o telefone de emergências italiano (118) ou que se apresentaram espontaneamente, para reduzir a presença de pessoas no hospital. Para administrar o fluxo na emergência é necessário contar com um médico clínico no front office do setor, a fim de enviar os acompanhantes para casa e fornecer algumas informações básicas, assim como com uma equipe de suporte no back office, para ligar para as famílias e atualizá-las sobre a situação atual dos pacientes. Em sua maioria, as ligações são para atualizar sobre os códigos menos sérios (verde e amarelo), para comunicar um teste positivo e orientar a reorganização da vida em casa com relação a comportamentos e precauções para manter a presença de um membro da família que testou positivo. No nível de back office, são fornecidas informações básicas sobre

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como se comportar em casa no caso ter um membro da família infectado, mas a comunicação sobre o resultado positivo do teste, que frequentemente provoca ataques de pânico e ansiedade, requer apoio psicológico. Foi ativado um serviço para dar apoio psicológico às pessoas envolvidas (incluindo os pacientes em isolamento). Também foi ativado um sistema de assistência religiosa para pacientes que solicitarem, considerando o momento crítico nas suas vidas e sua crença religiosa. É recomendável fazer uma ativação com canais telefônicos e/ou de videoconferência com as principais instituições religiosas: católica, ortodoxa cristã, muçulmana, judaica e testemunhas de Jeová.

Também é preciso ativar um serviço de informação de alta hospitalar e de cuidados depois da alta para todas as famílias de pacientes que podem voltar para suas casas ou para residências adequadas para realizar a quarentena após a alta. Onde for possível, é útil ter uma residência sob a administração do hospital onde pacientes com dificuldades sociais (por exemplo: casas com poucos cômodos e sem dois banheiros; com pessoas com imunodepressão severa) possam seguir as regras de isolamento e as instruções para monitorar a saúde (por exemplo: medição de temperatura e congestionamento duas vezes por dia), além de contar com apoio de pessoal médico, cuidados, refeições e limpeza. Em conjunto com os Departamentos que lidam com Comunicação e Captação de Recursos (Fundraising), é aconselhável definir as necessidades e identificar possíveis parcerias com fornecedores que “doem serviços de suporte”, assim como dispositivos (como tablets), para oferecer uma assistência abrangente aos pacientes e às suas famílias.



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COMUNICAÇÃO INTERNA E EXTERNA

Elisa Accurso, Departamento de Comunicação Walter Bruno, Departamento de Comunicação Monica Florianello, Departamento de Comunicação Alessia Morello, Departamento de Comunicação Paolo Pedemonte, Departamento de Comunicação

Resumo: A administração da comunicação durante uma situação tão específica como a pandemia da Covid-19 exige que todos os porta-vozes reestruturem as mensagens que divulgam, tanto interna como externamente, por meio de jornais, TVs, portais ou redes sociais. A mensagem agora tem objetivos totalmente novos. Deixou de ser meramente informativa ou comemorativa. Deve ser tranquilizadora e educativa, transparente e não enganosa, para poder manter o engajamento da comunidade interna no nível mais alto possível. O Departamento de Comunicação foi transformado em uma equipe editorial ativa todos os dias da semana, um verdadeiro hub que centraliza todo o fluxo de comunicação e informações. Por meio de diversos canais internos e externos, e de ferramentas disponíveis – vídeo, e-mails diretos, sinalização interna, galeria de fotos, revista, etc. – o departamento aborda a questão e a transmite ao público-alvo.

O Departamento de Comunicação, presente ao lado da alta direção na sala do Comitê de Crise para determinar as linhas de comunicação, foi transformado em uma equipe editorial ativa todos os dias da semana, um verdadeiro hub que centraliza todo o fluxo de comunicação e informações. Por meio de diversos canais internos e externos, e de ferramentas disponíveis, o departamento aborda a questão e a transmite ao público-alvo.

VÍDEO: UMA HISTÓRIA INTERLIGADA ENTRE A COMUNICAÇÃO INTERNA E EXTERNA E O TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS

O vídeo, que neste momento histórico é o conteúdo multimídia mais popular para todas as faixas etárias, certamente é a ferramenta mais imediata e adequada para transmitir mensagens simples e diretas. Graças à sua versatilidade, também pode ser facilmente adaptado para os diversos canais de comunicação (interna, externa e para a capacitação de profissionais).

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DISCURSO INTERNO: com o envolvimento de todos os grupos internos (direção médica, recursos humanos, médicos, enfermeiros, etc.), vídeos de no máximo 2 minutos serão dirigidos a todo o pessoal por e-mails diretos e pela intranet para:

– Tranquilizar a equipe, por meio de esclarecimentos, sobre como lidar com a Covid-19 – tanto funcionários envolvidos na linha de frente, como médicos e enfermeiros, como da segunda linha, como funcionários ou pessoas em home office (parte da equipe e pesquisadores)

– Informar os profissionais da saúde sobre todas as notícias e descobertas relativas à gestão e ao diagnóstico da Covid-19 (como uso de aparelhos de tomografia computadorizada e de ultrassom para o diagnóstico), a sobre a maneira correta de lidar com esta emergência com segurança (uso de EPIs) dentro do hospital

– Fornecer a todos os funcionários ferramentas e orientações para enfrentar, não só no hospital, mas também em casa, esta situação momentânea de desconforto (por exemplo, como explicar a Covid às crianças, serviços de apoio psicológico, etc.)

– Apoiar os diversos profissionais da linha de frente, que se colocaram à disposição do hospital e às necessidades de mudança nos cuidados, mantendo seu engajamento alto.

DISCURSO EXTERNO: paralelamente ao conteúdo definido para a divulgação interna, uma mensagem deve ser transmitida por meio dos portais e redes sociais do Humanitas. São divulgados dois tipos de vídeo: – Vídeos com alto conteúdo científico, realizado em duas versões (italiano

e inglês), destinado a um público-alvo de profissionais do setor e, por isso, transmitido pelo LinkedIn

– Vídeos informativos, realizados em italiano, com o objetivo de informar a população sobre como lidar com a Covid-19. Eles foram transmitidos por todas as redes sociais (LinkedIn, Instagram e Facebook) e sites da internet.

TREINAMENTO DE PROFISSIONAIS: uma necessidade decorrente da reorganização do hospital para o gerenciamento da Covid-19, do ponto de vista estrutural e de recursos humanos, foi treinar a equipe para colocá-la em áreas afetadas (por exemplo, como lidar com um paciente infectado, como colocar e tirar a roupa, etc.). O vídeo foi identificado como uma ferramenta excelente para atingir o público interno, e foi distribuído aos profissionais interessados por e-mail do diretor médico e pelo portal de e-learning.



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COMUNICAÇÃO DA ALTA DIREÇÃO

O e-mail foi a ferramenta escolhida pela alta gerência da instituição, em alguns momentos específicos, para motivar os profissionais do hospital (todos ou alguns, às vezes focando em categorias profissionais específicas, como os enfermeiros) e agradecer o compromisso, a dedicação e o entusiasmo com que eles fazem o seu trabalho, permitindo que o Humanitas possa garantir a continuidade do cuidado dos seus pacientes.

BOLETINS DA DIREÇÃO MÉDICA: ATUALIZAÇÕES PARA TODOS OS FUNCIONÁRIOS

Foi criada uma ferramenta para informar e atualizar todos os funcionários sobre as ações realizadas para transformar o hospital em uma unidade comprometida com o tratamento de pacientes afetados pela Covid-19. Uma mensagem do diretor médico diariamente atualiza o cenário geral da epidemia e as medidas adotadas pelas autoridades sanitárias, contextualiza as ações realizadas no Humanitas, resume os sucessos e as dificuldades, e antecipa os desafios que os profissionais deverão enfrentar. É um compromisso fixo muito apreciado pela equipe interna, que a considera uma ferramenta válida para fazer com que todos se sintam “parte do mesmo time” e para manter todos alinhados e informados, mesmo quem estiver trabalhando temporariamente de casa. O boletim é enviado diretamente pelo diretor médico para a equipe e postado nos canais internos (intranet).

COMUNICAÇÃO DE NOVOS FLUXOS: ATENDIMENTO AO PACIENTE

A reorganização dos espaços do hospital, começando pela emergência, também impôs a redefinição dos fluxos de pacientes e a consequente mudança da sinalização. O apoio do Departamento de Comunicação, em estreita colaboração com os Serviços Gerais e com o setor dedicado à Experiência do Paciente, é fundamental para que a racionalização das mensagens e o estudo da sinalização possam ser usados corretamente pelos pacientes e que não sejam alarmantes. Ao mesmo tempo, foram criados infográficos com informações úteis para os pacientes e seus familiares, assim como folhetos educativos (por exemplo, sobre boas práticas) e comunicação gráfica coordenada em displays.

ROTEIRO E DECLARAÇÃO: ADMINISTRAÇÃO REMOTA DE PACIENTES

As regulamentações regionais e nacionais, que primeiro estabeleceram o adiamento das intervenções não urgentes e depois o fechamento das clínicas de pacientes ambulatoriais, e tornaram necessário suspender as visitas a pacientes hospitalizados, exigiram uma estreita colaboração entre o Departamento de Comunicação, o Atendimento ao Paciente e o setor de

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Relacionamento com o Paciente, para haver uma comunicação adequada com os pacientes e seus familiares. O Departamento de Comunicação preparou uma série de declarações para:

– Atendimento ao Paciente: engajado em entrar em contato para adiar procedimentos ambulatoriais ou reagendar hospitalizações

– Relacionamento com o Paciente: para o gerenciamento de reclamações ou solicitações de informações relacionadas à modificação de atividades ambulatoriais e hospitalares, ou procedimentos de acesso hospitalar

– Equipe de Saúde: diretamente em contato com os pacientes e seus familiares para questões relacionadas com a modificação das atividades ambulatoriais e hospitalares, ou as metodologias de acesso hospitalar.

HISTÓRIAS: QUANDO A HISTÓRIA SE TORNA UMA NECESSIDADE

Em uma situação de tensão e estresse como esta, a história – oral, escrita ou visual – assume uma importância quase terapêutica e se torna uma ferramenta fundamental. Por isso o Departamento de Comunicação se transformou em coletor de todas as histórias do hospital: – Fotos dos operadores na linha de frente: reunidas pelo Departamento de

Comunicação e distribuídas internamente por meio de uma galeria de fotos exclusiva

– Voz e mensagens de texto de vários profissionais (incluindo voluntários)

– Desenhos de filhos e netos dos funcionários: reunidos por meio de uma “competição” criada ad hoc e exibida nos corredores do hospital.

INTRANET: ATUALIZAÇÃO EM TEMPO REAL

Pela intranet e pelo app para os enfermeiros, todos os funcionários podem ficar informados sobre as notícias de organização do hospital, e também sobre comunicações importantes relacionadas com a administração da pandemia da Covid-19. Foi criada uma seção exclusiva contendo todas as atualizações e ferramentas implementadas. Todas as informações contidas na intranet também são transmitidas para os funcionários por meio de DEMs exclusivos (a média é de um DEM enviado por dia).



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REVISTA: O CORONAVÍRUS EXPLICADO PELOS NOSSOS ESPECIALISTAS

Uma edição especial da Humanitas Magazine, resultado da colaboração de todos os grupos do hospital, foi distribuída em todas as unidades e aprimorada por meio de um plano editorial digital/social. O objetivo da revista é publicar serviços e fazer divulgação, com os conteúdos organizados em quatro grandes categorias: – Foco com especialistas internacionais sobre a Covid-19 – Educação: sintomas e exames, comportamento, isolamento domiciliar

e respostas a perguntas frequentes – Atividades dos Hospitais Humanitas – Foco familiar: para mães e grávidas, crianças e bem-estar

psicológico.

MÍDIA: CONTANDO PARA O MUNDO O COMPROMETIMENTO HUMANITAS

A mídia tem o papel extremamente importante de transmitir ao mundo o compromisso das instituições na linha de frente da emergência, com um grande impacto na sua reputação. Por isso, o Departamento de Comunicação tomou muito cuidado na definição das mensagens-chave a serem divulgadas por meio da mídia nacional e internacional, compartilhando-as com a direção, selecionando porta-vozes e só distribuindo após a aprovação interna. Entre as principais atividades realizadas pelo Departamento de Comunicação estão: – Monitoramento das agências de notícia e da mídia, todos os dias, com

seleção e envio de relatório para a alta direção – Redação e divulgação de releases para a imprensa e de declarações corporativas – Entrevistas para jornais nacionais (como Corriere della Sera; La

Repubblica; La Stampa, Il Sole 24 Ore) de porta-vozes médico-científicos

– Entrevistas para canais de TV nacionais (como Sky, Rai, TGcom24, LA7) e internacionais (como CNN, JAMA Network)

– Entrevistas para rádios nacionais (como Radio Rai, Radio 24, Radio RTL, Radio Capital).

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IRCCS Istituto Clinico Humanitas Via Manzoni 56 20089 Rozzano (Milano, Italia) Tel. +39 02 82241 www.humanitas.it

O HUMANITAS CONTRA O CORONAVíRUS...Gestão predial e das instalações 9 A UTI 16 Setor de...

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