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O Essencial sobre o Coração.indd2 2 04-02-2013 18:39:24


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O E S S E N C I A L S O B R E

O CoraçãoFernando de Pádua 2.ª edição

Prefácio

António Osório



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Índice

7 Prefácio

9 Introdução

11 Anatomia

15 Fisiologia

19 Patologia

37 Diagnóstico

41 Terapêutica



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Prefácio

A INCM decidiu agora reeditar O Essencialsobre o Coração, de 1986, por um conjunto de razões, das quais importa destacar as seguintes:

— Um dos principais objetivos desta coleção, «O Essencial», é contribuir para a formação de cidadãos mais informados. Nunca como hoje esse desígnio pareceu ser tão importante: a INCM quer estar na primeira linha, dando o seu contributo para uma cidadania mais ativa e participativa;

— A saúde pública é um assunto de inquestionável importância nas democracias contemporâneas. Este é um pequeno contributo para a sua melhoria;

— A INCM aproveita a organização de uma grande homenagem� ao Professor Pádua, médico, professor e cidadão exemplar, para se associar ao evento. É com muita honra que a INCM participa

� IncluídanasXVIIJornadasNacionaisPatientCare,umcongressomédicocommilharesdeparticipantes.



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numa distinção pública a uma figura que é uma referência para os Portugueses;

— A renovação do design e do formato da coleção, mais adequados aos tempos modernos, dá uma nova vida a um texto de grande qualidade do Professor Fernando de Pádua.

Por último, aproveito para aqui reafirmar o compromisso com a edição de serviço público. A Imprensa Nacional-Casa da Moeda é, antes de tudo, a editora pública, com um longo passado e um importante contributo para a edição em Portugal (de livros mas também de publicações oficiais). Desejamos que os leitores portugueses nos acompanhem não apenas por um passado indiscutivelmente distinto mas também, e sobretudo, por um presente e um futuro adequados às necessidades e às práticas do século xxI (este livro estará disponível em papel mas também em edição eletrónica). Queremos continuar a ser, simultaneamente, eficazes e eficientes.

Recordo, quando era jovem, a forma como o Professor Fernando de Pádua me fez apaixonar pelo coração. O modo, de uma simplicidade comovente mas, simultaneamente, de um rigor extremo, como abordava o tema despertou em mim um conjunto de paixões sobre este assunto tão importante para a saúde pública.

António OsórioPresidente do Conselho de Administração

da Imprensa Nacional-Casa da Moeda



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Introdução

O coração é um órgão musculoso, situado ameioenomeiodopeito,queservedemotorprin-cipalparaacirculaçãodosangue,fatoressencialdamanutenção da vida do nosso organismo: impul-siona deste modo o oxigénio e os nutrientes paratodas as regiões do corpo, ao mesmo tempo querecolheoanidridocarbónicoetodosos«detritos»donossometabolismo,afimdeseremeliminadospelos pulmões e pelos rins.

Com dimensões que em cada pessoa são com-paráveis às do seu punho fechado, o coração temno seu interior quatro cavidades—duas aurículase dois ventrículos—e funciona afinal como umabomba, isto é, cada um dos ventrículos dilata-see de certo modo facilita a entrada do sangue,proveniente dos vasos venosos e das aurículas, edepoisdecheiocontrai-seeprovocaaexpulsãodamaiorpartedessesangueparaosvasossanguíneosditos arteriais.

Antesdeexplicarmaisempormenorafisiolo-gia da circulação do sangue, vamos começar por



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descreveroórgãonoseuconjunto.Descritaaana-tomiadeste«motor»,falaremosdafisiologia,istoé,de como ele funciona em circunstâncias normais,paradepoisnosreferirmosaalgumasdasdoençasque o afligem, bem como aos princípios gerais doseutratamento,terminandoporlhesdaralgumasnoções de como tentar evitá-las, promovendoativamente e conscientemente a vossa boa saúde.

Éóbvioquetudoterádeserditodeformasu-cintaeem linguagem simplificada. Procuraremostodaviaqueanossatentativadesimplificaçãonãoaltere a verdade dos fatos, para que este começode cultura cardiológica possa servir não só de ali-mento ao vosso espírito e desejo de saber, comotambém e sobretudo possa ajudar à defesa dasaúde do corpo e promoção do vosso bem-estar.Será a nossa contribuição pessoal para que todospossam lutar por uma vida mais longa e tambémmais feliz.



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Anatomia

O músculo cardíaco é constituído sobretu-do por faixas circulares ou helicoidais de fibrasmusculares que contornam as câmaras cardíacas:a aurícula direita e o ventrículo direito e a aurí-cula esquerda e o ventrículo esquerdo. A aurículadireita está ligada por um lado às veias, oriundasdetodooorganismo,quenelavãodesaguaratravésdas veias cavas, e por outro ao ventrículo direito,através duma válvula tricúspida (isto é com trêscúspides ou valvas). O ventrículo direito por suavez comunica com a artéria pulmonar por umaoutra válvula, a válvula pulmonar, estabelecendoassim a continuidade com a chamada árvore ourede circulatória pulmonar.

Por seu lado, na aurícula esquerda, abrem-seasquatroveiaspulmonares,aomesmotempoquecomunicacomoventrículoesquerdopeloorifíciomitral,quetemumaválvulabicúspida,aquecha-mamos válvula mitral.

O ventrículo esquerdo, se por um lado comu-nicacomaaurículaesquerda,comunicaporoutro



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orifício com a aorta, a grande artéria principalde onde irradiam todas as outras para o resto doorganismo.

Esta bomba, ou este motor, que é o nosso co-ração,impulsionandoosanguequevitalizatodooorganismo,temporsuavezoseuprópriosistemade alimentação, mercê de artérias que saem daaortaeoenvolvemcomoumacoroa—eporissosechamam «artérias coronárias»—e de um sistemade veias que se reúnem no seio venoso coronário,desaguandonaaurículadireita.Temaindaocora-ção um sistema nervoso próprio, em relação como sistema nervoso vegetativo, e mercê dele podefazer toda a espécie de adaptações automáticas,acelerandooseuritmoouafrouxando,emrespostaàsalteraçõesdomeioexteriorouinterior,incluin-doasdaesferapsíquica,asemoçõesporexemplo.

Temalémdissoocoraçãooseuprópriosistemaelétrico, espécie de bateria que lança impulsos apartirdumazonaaquechamamosprimum movens (quesignifica«oprimeiroamover-se»)situadanaaurícula direita, daí partindo toda uma rede de«fios»queseespraiampelasduasaurículas,passamdepois por um condutor comum para os ventrí-culos e de novo se espraiam por toda a massa demúsculo(oumiocárdio)ventricular.Destemodoétransportadoatodasaszonasdocoraçãooimpulsoelétricoquevaidesencadearasalteraçõesmetabó-licas (movimento de iões, sódio, potássio e cálcio,paradentroeparaforadascélulas)quecondicio-namacontraçãodasfibrasmuscularescardíacas,eportantoobaterdocoração,econsequentementeo movimento da corrente sanguínea.



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Afimdefacilitarosseusmovimentosdecontra-ção e distensão (sístole e diástole), sem interferircomosoutrosórgãoscontidosnotórax,ocoraçãoé envolvido por uma membrana dupla, o pericár-dio, com um folheto interior aderente ao coraçãoe outro exterior, em contacto com os pulmões ecomoexterno,separadososdoisporumamínimaquantidade de líquido que atua como lubrificantee permite o constante mover do coração.



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Fisiologia

Mercê da circulação do sangue, os resíduosmetabólicos provenientes de todo o organismo,incluindo o anidrido carbónico, são trazidos ao«coração direito» (aurícula e ventrículo direitos).

Oventrículodireitocontrai-seebombeiaosan-guequerecebeparaocircuitopulmonar—artériapulmonar,capilarespulmonareseveiaspulmona-res—retornandodepoisaocoraçãoesquerdo(aurí-cula e ventrículo esquerdos). Nesta passagem dosanguepelacirculaçãopulmonar(aquechamamospequena circulação) o anidrido carbónico dissol-vidopassadosvasossanguíneosparaasviasaéreaseéexaladocomaexpiração,aomesmotempoqueemtrocaécaptadoooxigénioquechegouatéaosalvéolos pulmonares, mercê da inspiração.

O sangue, de novo oxigenado, que entra nocoração esquerdo vindo das veias pulmonares éimpulsionado pelo ventrículo esquerdo para aaortaedaíparatodasasoutrasartériasmaisperi-féricas, irrigando todo o organismo—é a grandecirculação.



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Comoatrásdissemos,estacirculaçãodosangue,mantida pela atividade do coração, para além depermitirastrocasgasosas(absorçãodeoxigénioeeliminaçãodeanidridocarbónico)permitetambémtransportardostecidosparaosórgãosexcretores,maisespecialmenteorim,oscatabolitos,istoé,osresíduos de toda a atividade metabólica do nossoorganismo. Por outro lado é também a circulaçãosanguínea que recebe do aparelho gastrointes-tinal todas as substâncias nutritivas absorvidasno estômago ou no intestino durante a digestão,fazendo-as passar em primeiro lugar pelo fígado,órgão desintoxicador por excelência e uma dasprincipais«fábricas»demateriaisnovosdonossoorganismo.

Todo este trabalho incessante, todo este cir-cular do fluido sanguíneo que mantém o cérebroa trabalhar e permite a manutenção da vida e detodos os processos vitais, vegetativos ou cons-cientes, é conseguido pelo pulsar constante dessemotor situado no centro do tórax, com a pontadesviada para a esquerda (onde nós o sentimos)batendomaisoumenos70vezesporminuto,todasas horas, todos os dias, todos os meses e todos osanos, a começar logo nas primeiras semanas davida intrauterina.

Já dissemos que esta pequena máquina (quehoje já pode ser substituída por uma máquinaartificial), para além de possuir uma verdadeirabateria—o nódulo sinusal—capaz de gerar portodo o seu tempo útil (toda a nossa vida!) as des-cargaselétricasqueasseguramopulsardocoração,conseguetambém(numrequintedeautossuficiên-cia)assegurarasuaprópriamanutenção,pormeio



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duma circulação sanguínea privada—as artériascoronárias,oscapilareseasveias—edumainerva-çãoprivativa,dependendodiretamentedosnúcleosnervosos centrais (vagal e simpático).

Assegurado o seu funcionamento constante, ocoração consegue bombear 70 a �0 centímetroscúbicos de sangue em cada batimento, ou seja,um débito de 4 a 6 litros por minuto. A força dacontração cardíaca e o volume de sangue impul-sionado transmitem à corrente sanguínea umacerta pressão, contrabalançada pela resistênciaà distensão oferecida pelas paredes arteriais: porissosefalaem«pressãosanguínea»ouem«tensãoarterial». O valor da pressão arterial no adultovaria entre 100 e 140 milímetros de mercúrio(100-140 mm Hg) para a pressão sistólica, oumáxima—consequente à contração do músculocardíaco e à expulsão do sangue—e entre 60 e90milímetrosparaapressãodiastólica,oumínima,correspondendo à fase de relaxamento muscularentre duas pulsações consecutivas. São estes osnúmeros de que normalmente falamos, quandodizemos, em centímetros, que a pressão arterialnormal varia entre 10/6 e 14/9, isto é, 10 a 14 cmpara a máxima e 6 a 9 cm para a mínima (entre10/6e14/9todososvaloressãonormais!)Note-setodavia que isto é só meia verdade—pois que asvariações da tensão arterial ao longo do dia e danoite,navigíliaenosono,sãoaindamaiores,numasópessoaenumsódia.Omesmoaliássucedecomapulsação,quesedizvariarnormalmenteentre60e100pulsaçõesporminuto.Fala-setambémaquidos valores obtidos nas condições mais habituaisde observação e exame.



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Diga-seporcuriosidadequeno«coraçãodirei-to»oregimetensional,sómensurávelcomtécnicasespeciais de cateterismo cardíaco, é muito maisbaixo, com pressão sistólica na artéria pulmonarnão excedendo 25 mm Hg. Por isso o ventrículodireito tem paredes musculares muito mais del-gadas que o ventrículo esquerdo: àquele bastauma pressão de 2,5 cm, enquanto este tem de teruma força de contração de entre 10 e 14 cm demercúrio.



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Patologia

Neste capítulo vamos falar-lhes, de formatambém simplificada, das diversas alterações queem condições anormais podemos encontrar numcoração doente.

Nãoénossaintençãoatemorizar,masinformar.Se o saber já habitualmente não ocupa lugar, nocasodocoraçãopodeatéajudar.Hátantacoisaquedependedenóspróprios,emtermosdeprevençãoe mesmo de apoio ao tratamento, que certo níveldeconhecimentospodenãosófacilitaroentendi-mento dos conselhos médicos como pode ajudar,e muito, a evitar adoecer. Todavia, caro leitor,se porventura se impressiona, pode saltar estaspáginaseleroscapítulosseguintes,dediagnósticoe de tratamento, mas, sobretudo, leia a parte quediz respeito à prevenção, aquilo que pode e devefazer por si.

Duma forma sistemática, e falando do queé mais frequente, diríamos que o coração podenascer anormal, como é o caso das doençascardíacascongénitas,oupodeadoecermaistarde,



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por influência de agentes externos, e falamos decardiopatias adquiridas.

Exemplos de doenças congénitas são as mal-formações cardíacas em que a anatomia surgeprofundamente alterada, às vezes porque a mãecontraiu rubéola durante a gravidez, outras pordoençahereditária,eamaiorpartedasvezessemque saibamos a sua verdadeira causa.

Os casos mais evidentes de doença cardíacacongénita são aqueles em que o bebé, ao nascerounosprimeirosdiasousemanasdevida,começaa ficar roxo—falam os médicos em cianose e osleigos em «doença azul». Reflete essa coloraçãoda pele a sua irrigação com sangue pobre emoxigénio, porque a anatomia alterada do coraçãodoente facilita que o sangue venoso se mistureao arterial.

Dentre a raridade destas situações, uma dasmaisfrequenteséachamada«tetralogiadeFallot»,doençacardíacacongénitaemqueaaorta,malcolo-cadasobreoseptoqueseparaosdoisventrículos,acabaporrecebersanguedeambos.Éaentradadesangue venoso, diretamente do ventrículo direitoparaaaorta(portantosempassarpelospulmões)que faz que pelas artérias da grande circulaçãocircule sangue não oxigenado—daí a coloraçãoroxa.Umaoperação,comcriaçãocirúrgicadeumacomunicaçãoentreaaortaeaartériapulmonar,irápermitirdesviarparaopulmãopartedosanguedaaortaafimdepoderreceberoxigénioemelhoraracianose. Este tratamento paliativo está hoje a sersubstituído por uma cura definitiva com recons-tituiçãocompletadaanatomianormal,mercêdosprogressos da cirurgia cardíaca.



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Outra doença cardíaca congénita cianótica,(i.e.,comcianose)aindamaiscomplexa,éa«trans-posição dos grandes vasos»: nesta malformação,as grandes artérias que saem do coração estão«transpostas», isto é, nascem trocadas, saindo aaorta do ventrículo direito e a artéria pulmonardo ventrículo esquerdo. Desta maneira o sanguevenoso que chega às cavidades direitas (aurículae ventrículo direitos) segue diretamente para aaorta,sempassarpelospulmões,oquedáorigemaintensacianose.Acriança,muitoroxa,sósobre-viveráserapidamenteforfeitauma«septostomia»,isto é, uma abertura no septo que separa as duasaurículas, de forma a que o sangue que vem dospulmões se possa misturar ao outro, que chegapelasveiascavasevaiseguirdiretamentedoven-trículo direito para a aorta e todas as artérias doorganismo, enriquecendo-o assim com oxigénio.Um ou dois anos mais tarde, depois de a criançamelhorada ter podido crescer, poderá então seroperada de forma completa, repondo os grandesvasos arteriais na sua zona de inserção normal,isto é, cada um deles no ventrículo que lhe devecorresponder.

Estes dois exemplos, mais paradigmáticos,permitem compreender o tipo de malformaçõescongénitas que podem estar na base da chamada«doença azul».

Outrasdoençascardíacascongénitassepodemobservar em que a anatomia do coração tambémestáalterada,masamisturadosangueoxigenadoenãooxigenadonãoprovocacianose,porquesefazemsentidoinverso:éocasodosdefeitosdoseptointerauricularouinterventricular,emquepersiste



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uma comunicação entre as duas cavidades, isto é,entreasduasaurículasouentreosdoisventrículos.Em qualquer dos casos, como o regime de pres-sões é mais alto no interior do coração esquerdo,o que acontece é que o sangue tem tendência apassar deste para o direito. Esse sangue, que daaurícula ou do ventrículo esquerdo passa para acâmara do mesmo nome no lado direito do cora-ção, é sangue já oxigenado, que assim volta umavez mais a circular pelos pulmões. Não há poiscoloraçãoarroxeada;oqueaconteceéacirculaçãopulmonar,«congestionada»,commaiorquantidadede sangue, dificultar de certo modo a entrada doarnospulmões,provocandocansaço, faltadeareinfeçõesrespiratóriasmaisfáceis.Obviamentequehá alterações da auscultação, da radiografia e doeletrocardiograma,entreoutrosexamespossíveis,as quais permitem fazer o diagnóstico, mas não édisso que falamos agora.

Efeitosemelhantesobreacirculaçãopulmonarpode ter a «persistência do canal arterial», que éumaestruturacanalicularqueligaaaortaàartériapulmonarduranteavidaintrauterina,encerrando-senormalmente poucos dias após o nascimento.Asuapersistênciaanormalpermitequealgumsan-gue passe através dele, desde a aorta, com regimede maior pressão, para a artéria pulmonar, compressão mais baixa, provocando, quando grande,os mesmos efeitos de congestão pulmonar.

Os erros congénitos do nosso «motor» (por«defeitos de fabrico ou de montagem» durante agravidez) podem dizer também respeito às vál-vulas que ligam as aurículas aos ventrículos, ouàs que dão saída para a aorta ou para a artéria



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pulmonar: o aperto ou a insuficiência da válvulaaórticaoudaválvulapulmonar,daválvulamitralou da válvula tricúspide, podem provir de lesõescongénitas (mas também podem ser adquiridosmais tarde por doença cardíaca reumática).Oapertoqueestreitaoorifício,semodeixarabrirtotalmente, ou a insuficiência que impede o seucompleto encerramento, criam alterações hemo-dinâmicas (por dificuldades de afluxo ou apare-cimento de refluxo) que se vão repercutir sobreo funcionamento do «nosso motor», como aliássucede com as válvulas de outro motor qualquer.

A coartação da aorta é um tipo diferente demalformaçãocongénita,poisque—talcomoaper-sistênciadocanalarterial—éexterioraocoração.Éaaorta,agrandeartériaquesaidocoração,quepodeestarapertadanumazonadoseutrajeto,maisfrequentemente depois da saída das artérias queirrigamametadesuperiordocorpo.Curiosamenteesseobstáculodáporissoorigemahipertensãonametadesuperiordocorpo,comhipotensãoparaládazonadecoartação.Háportantobaixadatensãoregistadanaspernas,comdeteçãodumapulsaçãomuito débil nas artérias femorais, por onde passao sangue que irriga os membros inferiores.

Convémcitar,apropósitodasdoençascardíacascongénitas,queemquasetodasháoperigodequal-quer pequena intervenção cirúrgica que se tornenecessário fazer sobre uma zona infetada—porexemplo a extração dum dente, uma apendicite,raspagem uterina, abertura dum abcesso—poderprovocar a entrada de bactérias para a correntesanguínea, as quais podem ir acantonar-se nazona anatomicamente alterada, dando origem a



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uma infeção focal que se transforme em infeçãogeneralizada e septicemia.

Umatãotemívelcomplicaçãopoderáserevita-daseguindoasrecomendaçõesmédicasdeingerir,1horaantes,umcomprimidocomumadosegrandede antibiótico—quando as bactérias entraremna corrente sanguínea, já não poderão proliferar,antes sucumbem rapidamente, frente à elevadaconcentração de antibiótico já absorvido.

Doenças cardíacas adquiridas

Regrageral,umcoraçãoquenascesãocontinuasaudável, até à idade em que costumam começara aparecer as doenças próprias das idades menosjovens, como sejam a angina do peito e o enfartedo miocárdio (ao assunto voltaremos adiantepara recordar que essas doenças começam afinala implantar-se, insidiosamente, ainda na infânciae na juventude). Todavia, por vezes, infeções porbactérias,víruseoutrosagentesinfecciosospodematacar várias das estruturas do coração, sendonotória no passado a sífilis que destruía a válvulaaórtica, provocando insuficiência aórtica; noutraslatitudes,porexemplonoBrasil,atripanossomíasequeprovocaamiocarditedaDoençadeChagas;ou,naszonastemperadasdoglobo,incluindoPortugal,afebrereumática(oureumatismoarticularagudo)que além de atacar as articulações ataca tambémo coração e sobretudo as válvulas do coração es-querdo, istoé,aválvulamitraleaválvulaaórtica.Nasequênciadeumaamigdalite(vulgo«angina»)provocadaporumabactéria,oestreptococo, surgea doença cardíaca reumática que afeta o músculo



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cardíaco (provocando miocardite), a membranaenvolventequechamamospericárdio(pericardite)eorevestimentointeriordocoração,oendocárdio(endocardite), sobretudo ao nível das referidasválvulas. Quando se não faz a profilaxia dessasamigdalitescomumainjeçãomensaldepenicilinalenta,podemrepetir-sesurtosdefebrereumática,cominflamaçãodasarticulaçõesedosconstituin-tes do coração, provocando ao cicatrizar lesõesmaisoumenosgravesdeapertoe/ouinsuficiênciada válvula mitral e/ou da válvula aórtica. Na suaevolução crónica, estas lesões valvulares vão can-sandocadavezmaisocoração,aolongodosanos,até que, para as mais graves, acaba por se imporumacorreçãocirúrgica,comreparaçãodaválvuladoente ou substituição por outra artificial.

Outra bactéria que pode atacar o coraçãoé o bacilo da tuberculose que, além de poderprovocar, por exemplo, pleurisia (inflamação damembrana que envolve o pulmão), pode causartambém pericardite (inflamação da membranaserosa que envolve o coração e que vimos poderobservar-se também na febre reumática). A peri-carditetuberculosacura-secomotratamentomas,mesmo assim, pode anos mais tarde vir a causardificuldades,porconstriçãodotecidocicatricialemvolta do coração, causando insuficiência cardíacarestritiva,quepodeobrigaraoperarpararemoveracarapaçadetecidofibrosoecalcificadoqueimpedeo trabalho normal do coração.

O próprio músculo cardíaco (ou miocárdio)também pode adoecer: por exemplo a febre reu-mática, como dissemos, pode causar miocardite;também a maior parte das doenças infecciosas



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agudaspodemprovocargrausmaioresoumenoresde miocardite, com destaque para a miocarditediftéricaouparaasmiocarditesvirais;certasdoen-ças (hemocromatose, amiloidose) podem infiltraro miocárdio com substâncias estranhas (ferro,amiloide) e prejudicar a sua função; por defeitogenético pode o músculo cardíaco ventricular seranormalmente desenvolvido, criando obstruçãoà entrada ou à saída do sangue nos ventrículos(cardiomiopatiahipertrófica);oupode,porrazõesignoradas,oufrenteacertostóxicoscomooálco-ol e outros, dilatar-se e perder a força contrátil(cardiomiopatia dilatada). Todavia, as causasmais frequentes de falência do músculo cardíacosão duas: hipertrofia e dilatação por aumento dotrabalho, ou incapacidade de trabalhar por des-truição parcial, causada por doença das artériascoronárias.

Ahipertrofiacompensadora—eporfimainsu-ficiência frente a um trabalho excessivo—é bemexemplificadaportodasascardiopatiasvalvulares,congénitasouadquiridas,nasquaisalesãodavál-vuladáorigemaumtrabalhoexcessivodocoração,queprimeirosehipertrofiaparaconseguirvenceradificuldade,edepois,algunsanosoumuitosanosmaistarde,acabaporcederedilatar-se—surgindoafaltadearouosedemas—oqueobrigaarepousoetratamento,medicamentosooumesmocirúrgico.Outro exemplo flagrante, talvez o mais comumatualmente,éodaresistênciaoferecidaaotrabalhodo coração pela hipertensão arterial, originandohipertrofiadoventrículoesquerdoe,muitosanosmais tarde, dilatação e falência do miocárdioventricular,comgravescrisesdedispneiaalémde



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outras complicações, como a esclerose renal e acongestãocerebral(todaselasevitáveis,sesetratarconvenientemente a hipertensão arterial!)

Aoutracausamaisfrequentededoençaefalên-ciadomúsculocardíaco,éadoençaateroscleróticadasartériascoronárias.Devidoamúltiplascausas,muitas delas ignoradas mas outras sobejamenteconhecidas—a hipertensão, o tabaco, o colesterolelevado no sangue, a diabetes, a obesidade, osedentarismo, etc., etc.—as nossas artérias vão«envelhecendo» ao longo dos anos, a começar nainfância, com depósitos de gordura e proliferaçãocelular,constituindoasplacasateroscleróticas,quevãomuitogradualmenteobstruindoointeriordasartérias.Noinício,essasplacasdeateroma(assimchamamosaessaslesõescausadorasdeobstruçãoarterial)sóocupamumafraçãodolumedasarté-rias,nãodandoorigemaquaisquersintomas.Toda-viaaoclusãogradualeprogressiva,eventualmenteacelerada por processos de trombose (coágulo desangue) à superfície da placa, ou hemorragia noseuinterior,ouespasmodaprópriaparedearterial(por emoções, tabaco, etc.), acabam por dificultarsuficientementeapassagemdosanguee,portanto,oaportedeoxigénioaomúsculocardíaco,paraqueesteseressinta,provocandodor,sobretudoquandoum esforço lhe exige maior trabalho—é a doranginosa, a meio do peito, que melhora logo quese suspende o esforço ou se administra um medi-camentovasodilatadorcoronário(sobalíngua,emspray, em pomada ou com um disco).

Quando a obstrução coronária se tornar defi-nitiva, e o coágulo (a trombose) obstruir porcompletoaartéria,omúsculonãoirrigadomorre.



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Éumazonadomúsculocardíacoqueficadestruídae é a isso que se chama «enfarte do miocárdio».O enfarte do miocárdio, sobretudo na fase aguda(emaisquetudonasprimeirashoras)éumasitua-ção gravíssima que obriga a internamento hospi-talar imediato, para vigilância eletrocardiográficae tratamento das complicações possíveis.

Hojeemdiaumanovaesperançasurgequandoseverificaque,seodoentecomenfartechegaraoHospital antes de passarem quatro horas sobre oseu início, é possível, por cateterismo cardíaco,canalizar a artéria coronária doente e injetarnela uma substância capaz de dissolver o coágulorecém-formado e de novo permitir a circulaçãodo sangue para a zona que estava ameaçada demorte. Por muito que esta terapêutica, quandoaplicada precocemente, possa ser salvadora eimpediroenfarte,ounadoranginosaresistentesefaçam enxertos com segmentos de vasos venososou arteriais que permitem ultrapassar a estenoseexistente, não podemos esquecer que tudo issopoderia ter sido evitado, a começar pela doençaarterial generalizada (a aterosclerose), se, em de-vidotempo,acomeçarnainfância,setivessefeitoumaeducaçãoparaasaúde,criandohábitos salu-tares de exercício, controlo do peso e das caloriasna alimentação, redução das gorduras saturadasda manteiga, queijo e ovos (e uso de insaturadas:milho,girassolesojaquesãopoli-insaturadas,alémdo azeite, que é monoinsaturado) e a prevençãoou a supressão do hábito de fumar, sem esquecera contenção no uso do sal.

Na evolução dum enfarte do miocárdio sãomuito frequentes arritmias cardíacas (e é para



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vigilância e combate às arritmias, eventualmentemortais, que se querem estes doentes em «unida-des coronárias»). Contudo perturbações do ritmocardíaco podem surgir também em quase todasas outras afeções cardíacas, valvulares ou outras(incluindoumalesãobenigna,muitofrequente,daválvula mitral, o «prolapso da válvula mitral», ouas chamadas «síndromes de pré-excitação ventri-cular»). Arritmia cardíaca pode inclusive surgircom relativa frequência em pessoas inteiramentenormais, sobretudo nas de natureza mais nervo-sa, quer sob stress, ou porque abusam do café,do tabaco ou do álcool, ou até com «colite», oucommeteorismoabdominal(distensãoporgases)exagerado.

Uma vez que o problema das arritmias é com-plexo, até para os cardiologistas (até já temos«arritmologistas»,istoé,especialistasdearritmias),diremossóqueotermoarritmiaémaisumtítulode um livro do que um diagnóstico, pois queengloba todas as perturbações do ritmo, e elassão muitas e variadas, desde as mais benignas àsmais graves.

Arritmias quase sempre benignas são as extras-sístoles,quetodossentimosocasionalmente:sobre-pondo-se ao ritmo habitual, de resto normal,surgem inesperadamente uma ou mais batidasirregulares que nos afligem (ao sentir uma falha,ouumapancadamaisforte),masnãotêmqualquerimportância:sãopancadas(sístoles)isoladaseforadoritmo,provocadasporexcitabilidadeaumentadadas fibras musculares cardíacas, quer auriculares,quer ventriculares, em resposta aos estímulos jácitados.



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«Arritmia completa» chama-se à fibrilhaçãoauricular, por ativação elétrica desordenada dasaurículas, passando o estímulo elétrico para osventrículosaintervalosirregulares,aindaquecon-troláveis pela nossa terapêutica medicamentosa.

Crises de taquicardia (frequência maior que100/m) ou bradicardia (menor que 60/m) po-dem corresponder a situações as mais das vezesbenignas, outras vezes por exemplo a doença dopróprio nódulo sinusal e o seu significado e o seutratamento exigem um diagnóstico eletrocardio-gráfico, com um registo obtido durante a crise.

Há outro tipo de arritmias em que, em vez dealteraçãodaexcitabilidade,quasesempreexagera-da,seidentificamperturbaçõesdacondutibilidade,com interrupção mais ou menos grave e mais oumenosintermitenteda passagem doestímuloelé-trico das aurículas para os ventrículos—é nestes«bloqueiosauriculoventriculares»(querelessurjamespontaneamente, quer no contexto dum enfarteagudo do miocárdio) que se impõe muitas vezes aimplantaçãodeumpacemaker («marca-passo»paraosbrasileiros)espéciedebateria,oupilhaelétrica,suplementar,capazdetomaràsuacontaaativaçãoelétricado músculocardíacoeconsequentementede manter as contrações cardíacas que assegurama vida e a integridade da circulação do sangue.

Sem querer pormenorizar exageradamente adescrição dos males que podem afligir o coraçãode cada um de nós, pareceu-nos todavia que oleitor teria interesse em conhecer um pouco oque pode eventualmente vir a passar-se consigo,ou com qualquer das pessoas que neste mundo



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sãoimportantesparasi,sobretudoparaquepossaevitá-lo,ouentãoajudaratratarmelhor,commaisconsciência do que faz ou do que tem de fazer.

Falta-nos ainda falar da hipertensão arterial.Talvez não saiba, por exemplo, que, para lá

da hipertensão arterial sistémica, aquela de quetodosfalam,hátambémumahipertensãoarterialpulmonar.

Nas doenças pulmonares crónicas, tipo bron-quitecrónicaouenfisema,adeficienteeliminaçãodeanidridocarbónicoeamácaptaçãodeoxigéniopelospulmõesdoentespodemdarorigemahiper-tensãonocircuitoarterialpulmonar(nachamadapequena circulação), duplicando ou triplicandoos habituais valores de 25 a 30 mm de mercúrio.Tantobastaparaqueocoraçãodireitopossafalhare entrar em insuficiência cardíaca, originando in-chaço(edema)dofígadoedosmembrosinferiores.A esta situação se chama «coração pulmonar cró-nico», por se apresentar como doença cardíaca oque é afinal insuficiência do coração direito faceà hipertensão no circuito pulmonar, por doençapulmonar—hipertensão pulmonar que, aliás, sómelhorarásignificativamentecomotratamentodaprópriadoençapulmonar,melhorandoaventilação(a absorção de O

2 e a eliminação de CO

2).

Ahipertensãoarterialdocircuitoarterialsisté-mico (grande circulação) é a vulgar «hipertensãoarterial», hoje em dia tão falada.

Embora seja quase sempre de natureza«essencial»—isto é, não se lhe conhece verda-deiramente a causa—a hipertensão arterial podenalguns casos relativamente raros (cerca de 5%)ser secundária a uma doença conhecida. Podem



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por exemplo provocar hipertensão arterial certasdoenças do rim (nefrite crónica, pielonefrite,estenose da artéria renal) ou alguns tumores dasglândulas suprarrenais (síndroma de Cushing,hiperaldosteronismo,feocromocitoma).Podetam-bémahipertensãoarterial(nametadesuperiordocorpo)dever-seàjácitadamalformaçãocongénitaque apelidámos de coartação da aorta. Também ouso prolongado de contracetivos orais pode con-dicionar uma gradual subida da tensão arterial, oque obriga à sua medição frequente, pelo menosnos primeiros meses de uso da «pílula» anticon-cecional. Se a tensão subir há que escolher outrométodo de planeamento familiar.

Na grande maioria dos casos (cerca de 95 emcada100)aelevaçãodapressãoarterialacimados14/9 (140/90 mm Hg) tem causa desconhecida, eporselhedesconheceraessênciasefalaemhiper-tensão essencial.

Acontecetodaviaqueasubidadatensãocomaidade se observa praticamente só nas populações«civilizadas»,queconsomemmaisde3a5gramasde sal por dia. Parece assim que o sal, decertosomado a influências genéticas, tem grandes«culpasnocartório»noquerespeitaàhipertensão.Aliás, o excesso de peso e o consumo exageradodeálcoolparecemtertambémefeitosignificativosobre a subida da pressão arterial. Não admirapois que os portugueses, consumindo cerca de1�gramas de sal por dia (!), com excesso de pesoe bebendo bastante, sejam neste momento «cam-peões mundiais» da hipertensão arterial.

Convémdizeraqui,paratermosumaideiamaiscorretadasgrandezas,queatéaos40anosdeidade



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se admite que a pressão sistólica normal possa iraté aos 140 mm, mas para efeitos práticos, e dadaesta subida com a idade, aceita-se que aos 50, 60ou 70 anos a pressão máxima (ou sistólica) possaatingir 150, 160 ou 170 mm Hg, respetivamente,sem exigir necessariamente tratamento medica-mentoso para a baixar.

Também no que respeita ao peso se podedizer que muitos portugueses ainda pensam que«gordura é formosura» e por isso é tão frequenteter «uma arroba» de peso a mais—não devemosexceder em quilos o número de centímetros quetemos acima do metro de altura (ou seja, porexemplo, não exceder 70kg se se mede 1,70 m ou60 kg para 1,60 m).

Ejáqueestamosafalardenúmeros,aindadireique o consumo diário de sal não deve exceder olimitesuperiorpermitidopelaOrganizaçãoMundialdeSaúde,quesãoos5gramaspordia,equequembeber vinho se deve limitar a um máximo de umdecilitro em cada uma das duas refeições maiores.

A hipertensão arterial só por si não dói nemcausa quaisquer outros sintomas. Só quando formuito alta originará cefaleias (dores de cabeça)pulsáteis, mais referidas à nuca.

A sua importância reside contudo no esforçoaumentadoqueexigeaocoração,levandoàhiper-trofiadoventrículoesquerdoeporfimàfalênciadocoraçãoesquerdo,comcansaçonosesforços,crisesdefaltadearnoturnas,«asmacardíaca»ouedemaagudodopulmão.Nasconsequênciassobreoutrosórgãos há que não esquecer a nefrosclerose comuremia, por insuficiência renal, podendo obrigar



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ao recurso ao rim artificial ou à transplantaçãorenal. Todavia, a principal importância da hiper-tensãoarterialemtermosdepatologiaconsistenoacelerardadoençaaterosclerótica dasartériasdoorganismo(associando-seaotabaco,aocolesterol,àdiabeteseàobesidade),favorecendoporumladoaoclusãodasartériascoronáriasdocoraçãoeporoutro os acidentes cerebrovasculares.

A oclusão das coronárias, já o dissemos, podeprovocar dor anginosa no esforço (angor pectoris ou insuficiência coronária) ou precipitar umenfarte agudo do miocárdio, com dor intensaem repouso, queda de tensão, arritmia cardíacae outras complicações (morte inclusive) deriva-das da necrose da zona do coração que a artériaobstruída irrigaria.

O acidente cerebrovascular (vulgo «congestãocerebral»), provocado por lesão ou oclusão dasartériasque irrigamo cérebro, sejanasuaporçãoextra ou na intracraniana, pode ser mais leve ougradualnoscasosdetromboseouembolia(oclusãopor um coágulo deslocado do coração, ou geradosobre uma placa aterosclerótica) ou ser maisbruscoe levandoaocoma,quandoháhemorragiaintracranianaqueinutilizaumaparteimportantedo cérebro. Além da perturbação de consciência,maior ou menor, a qual pode persistir para lá dafase aguda nos doentes que sobrevivem, é fre-quente a paralisia, total ou só paresia, localizadaaos membros: hemiplegia ou hemiparesia, direitaou esquerda, conforme o braço ou a perna comdificuldade em mover.

Quase cem mortes por dia, por acidente ce-rebrovascular, é tributo por de mais pesado, que



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todos nós pagamos, pela hipertensão que temos(um em cada três adultos!) e por a tratarmostão mal! Mas se soubéssemos que pelo menosoutras tantas congestões cerebrais não matammas deixam os doentes hemiplégicos, com gravesparalisiasetantasvezesdeterioraçãomental,nãopoderíamos deixar de nos aterrorizar!

Cercade70000acidentesvascularescerebraispor ano: 30 000 mortos e os outros 40 000 defi-cientes! A hipertensão arterial é na realidade oproblema n.º1 da saúde dos portugueses!



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Diagnóstico

Admiram-se que gastemos tanto tempo eenergia (até escrever este livro!) combatendoeprocurandoevitarahipertensãoarterial,quandosabemos ser ela a causadora de toda esta tragé-dia (em termos de sofrimento e de economia)e quando sabemos também que estes e outrosacidentes são evitáveis se a hipertensão fordiagnosticada?

Estepequenolivronãoéumtextomédicoparaensinar a tratar doenças. É o «essencial» sobre oseu coração, e aquilo que eu mais desejo é que oajudeamanterocoraçãonormal.Masseadoecer,façovotosparaquesejadiagnosticadoetratadoemdevido tempo—e aí pode você ajudar.

A súmula que vamos fazer agora diz respeitoaosmétodosdeexamedonossocoraçãoeescrevo--a para satisfazer a curiosidade do leitor, emboraabusedetermostécnicos.Osváriosexamesdequevoufalartantopodemservirparadiagnosticarumadoença como para observar a função do coraçãoquando normal.



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Para lá do interrogatório de queixas ou sinto-mas, que qualquer pessoa pode ter, e do examefísico detalhado, o coração pode ser observadopelas técnicas especiais seguintes:

Esfigmomanometria: medição da tensãoarterial, que representa afinal o esforço a queo coração é submetido em cada pulsação.

Radiografia ou radioscopia do tórax—per-mite ver o contorno e portanto a forma edimensões do coração, bem como dos vasosque dele saem ou a ele chegam.

Eletrocardiograma: registo da atividadeelétrica das aurículas e dos ventrículos obtidocom a aplicação de elétrodos à superfície dapele (membros e parede do tórax). Começoupor permitir estudar as arritmias mas poste-riormente veio a tornar-se de grande ajudapara identificar por exemplo a hipertrofia dascâmaras cardíacas, os efeitos da doença coro-nária (angina de peito, enfarte), a inflamaçãodo pericárdio, distúrbios metabólicos, efeitomedicamentoso, etc., etc.

Eletrocardiograma de esforço: registoantes,duranteedepoisdeumaprovadeesforço,quedantes consistia em subir uns degraus (provade Master) e agora se faz com uma bicicletaergométrica ou com um tapete rolante.

Eletrocardiograma dinâmico: registo doeletrocardiogramacontínuo,emfitamagnética,ao longo das 24 horas, usando um eletrocar-diógrafo portátil. Permite detetar arritmiasocasionais,muitasvezescausadorasdetonturas



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ou perdas de conhecimento, e que podem nãose verificar na altura do exame médico.

Eletrocardiograma programável: o mesmoqueoanterior,mascomregistosintermitentes,ao longo de três a cinco dias, permitindo aopaciente desencadear a gravação na altura emque tiver sintomas, para depois se analisar oque nesse momento se passou.

Vetocardiograma: registo da atividade elé-tricadocoraçãonumsistemaatrêsdimensões,permitindo uma visualização espacial.

Ecocardiograma: técnica mais recente, devalor extraordinário, que veio permitir, com orecurso aos ultrassons, a visualização a partirdo exterior de todas as estruturas do cora-ção—pericárdio,miocárdio,válvulas—paradasouemmovimento,emcoordenadaslinearesoua duas dimensões.

Pode conjugar-se com o método doppler para registo de débitos e fluxos e refluxos, oufazerecocardiografiadecontrasteparadetetarshunts nas anomalias congénitas.

Cardiologia nuclear: visualizaçãodascâma-ras cardíacas e dos vasos que delas saem, emimagens estáticas ou em movimento, mercêdasradiaçõesemitidasporisótoposradioativosinjetados em quantidade ínfima na correntesanguínea. Permite ainda evidenciar zonas denecrose miocárdica, por impregnação com umisótopodotecnésio(tecnésio99)ouzonasmalirrigadas por aporte insuficiente de isótopo(no caso o tálio 201) às zonas com isquémia.Acardiologianuclear(cintigrafia)podeacoplar-



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-se com o ECG de esforço, melhorando a suacapacidade diagnóstica.

Cateterismo cardíaco: foi este exame quena década de 50 mais fez progredir os conhe-cimentossobreafisiologiacardíaca,normaloualterada.Consistenaintroduçãodeumcateteroco, através de uma veia ou artéria (do braçoou da perna) empurrando-o até penetrar nocoração, direito ou esquerdo, respetivamente.

Umtrajetoanormaldocateterpodeidenti-ficar anomalias vasculares ou cardíacas; a sualigaçãoaumeletromanómetropermiteregistaras pressões nas diversas cavidades ou vasos; acolheita através dele de amostras de sanguepermite reconhecer shunts (curtos-circuitos)arteriovenosos ou tecnésio, ao verificar assaturações de oxigénio a cada nível; um oumais elétrodos na ponta facilitam o registo depotenciais elétricos intracavitários em relaçãocomcadaestrutura;eainjeçãodumasubstânciade contraste permite ver e fotografar a opaci-ficação (e portanto estudar a forma interior ea função) das várias câmaras cardíacas e dosvasosquedelassaem(angiocardiografia), visua-lizandoinclusiveaprópriacirculaçãocoronária(coronarioangiografia).

Adiantereferiremosoempregodocateterparadilatação das artérias coronárias doentes ou paradissolução do coágulo que deu origem ao enfarteagudo do miocárdio, ou mesmo para a «septosto-mia» referida atrás (p. 21).



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Terapêutica

Uma vez que falámos de doenças, importaresumir também, ainda que à vol d’oiseau, o sem--número de atitudes, medicamentosas ou outras,que permitem ajudar, melhorar ou curar os do-entesdocoração(atéparaoanimar,amigoleitor,se porventura alguma doença lhe tiver cabido emsorte).

O repouso em fases agudas da doença, ou oexercício nos períodos de recuperação, ou comintuitos de reabilitação.

A dieta com restrição de sal, nos hipertensosou nos edemaciados; com redução de gordurassaturadas e substituição por poli-insaturadas,nos hipercolesterolémicos (isto é com colesterolaumentado no sangue), ou com restrição de ca-lorias nos obesos, o que implica redução do totalde alimentos ingeridos, sobretudo os que maisengordam,comosejamtodasasgorduras,oaçúcar,docesemel,eoálcool,sobqualquerforma.Comoalternativaehábitodesejáveldevefazer-sesimul-taneamente maior consumo de fibras (vegetais,



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frutas e pão com farelo), de sopas de legumes oude hortaliça, de saladas, de carne e peixe magrose com poucos molhos, com fruta à sobremesa emvez de doces.

O oxigénio usável em todas as crises de faltade ar, ou de agravamento da cor arroxeada dosdoentes pulmonares, ou dos doentes cardíacoscongénitos cianóticos.

Os medicamentos, e temo-los para todos os«gostosefeitios»:anti-hipertensores,quepormeca-nismos muito diversos ajudam a baixar a tensãoarterial;coronariodilatadoreseantianginosos(quedilatamasartériascoronáriasdoentesoureduzemo trabalho ou as necessidades em oxigénio docoração doente); antiarrítmicos (que, conformeos casos, servem para moderar a excitabilidadeaumentadadocoração,enquantooutrosaaumen-tamnoscasos debloqueio); substânciascardiotó-nicas (a começar pelas velhas folhas de dedaleira,ouadigitalinadostemposantigos,aumentandoaforça contrátil do coração insuficiente); os vaso-dilatadoresperiféricos(quereduzemaresistênciaarteriolar e facilitam portanto o esvaziamento docoraçãoquandosecontrai);osanticoagulantes,deadministração oral ou injetável (para tratamen-to ou prevenção das situações de trombose ouembolia); os agentes fibrinolíticos (que permitema dissolução dos coágulos sanguíneos e são hojeumadasgrandesesperançasnotratamentomuitoprecoce do enfarte do miocárdio); os antiagre-gantes plaquetários (que procuram impedir queas plaquetas, pequenos elementos corpuscularesdo sangue, se unam entre si iniciando a formaçãodo coágulo, o qual tanto pode obstruir as artérias



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coronárias,levandoaoenfartedomiocárdio,comoos vasos cerebrais, provocando um acidente vas-cular cerebral—entre estes novos agentes é justodestacar a velha aspirina!); os betabloqueadores(medicamentosquefrenamaatividadedosistemanervoso simpático, bloqueando os seus impulsos,e por isso reduzem a excitabilidade do músculocardíaco e a contratilidade da sua musculatura edosvasos,peloquesãosimultaneamenteantiarrít-micos,antianginososehipotensores);oschamadosantagonistasdocálcio(osquais,modulandoodes-locamento destes iões nas membranas celulares,acabam por ter, por mecanismo completamentediferente, ações comparáveis às dos betabloquea-dores);osanticolesterolémicosreduzindoocoles-terol; etc., etc., etc.

Referênciaespecialmerecetambématerapêu-tica elétrica quevaidesdeospacemakers jáfalados(baterias instaladas, provisória ou definitivamen-te, no nosso organismo, para poderem assumir ocomando elétrico da atividade cardíaca quandoo nosso próprio motor falhar) até ao choque elé-trico, que pode converter uma arritmia completanumritmointeiramentenormal,masqueésobre-tudo empregado para ressuscitar imediatamenteum paciente quando acometido de morte súbita(éválidosomentenos3a4minutosaseguiràpara-gemcardíacaeporissosequeremosdoentescomenfarte agudo internados em unidades monitori-zadas).Todavia,oschamadosdesfibrilhadores—amorte súbita de causa cardíaca é quase sempreconsequente a uma arritmia brusca e gravíssima,a fibrilhação ventricular—os chamados desfi-brilhadores, dizia eu, são também essenciais nas



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salas de operações, nos locais em que se realizamprovasdeesforçomáximas,eaténoslocaispúbli-cos onde as grandes emoções possam provocar amorte súbita de causa cardíaca, notadamente nosrecintos para competições desportivas.

É ainda terapêutica elétrica o uso de mínimasdescargas elétricas dentro do coração, para fazerparar algumas arritmias.

As conquistas mais espetaculares no campoda Cardiologia, pela sua extrema complexidade epelo brilhantismo dos resultados alcançados, sãotodavia as alcançadas pela terapêutica cirúrgica.

Começandopelasuturadeferidasincisasnoco-ração(facada,porexemplo),aterapêuticacirúrgicamostrou que o coração não era o órgão intocávelquesejulgavanãopoderseroperado,semcausaramortedodoente.Depois,veioacuradapericarditeconstritiva, como que descascando o coração dacamadadetecidofibrosocicatricialemqueestavaenvolvido, não o deixando trabalhar.

A cura do aperto da válvula mitral começouporserfeitapelaintroduçãododedodocirurgiãoatravésdaaurículaesquerda,deformaaalargaroorifício estenosado.

Vieramdepoisasintervençõescirúrgicasditas«a céu aberto», isto é, em que o interior do co-ração passou a ser exposto durante a operação ecorrigidasasalterações,querasdasválvulas(que,quando não passíveis de correção, passaram a sersubstituídasporválvulasartificiais,umasvezesdemetal outras vezes de tecidos biológicos) quer asmalformaçõescongénitasdocoração.Começouporse fazer a laqueação do canal arterial persistente,e depois passaram a encerrar-se diretamente ou



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com um enxerto de material sintético os defei-tos do septo interauricular ou interventricular,fechando assim a comunicação anormal entre asduas aurículas ou entre os dois ventrículos queo desenvolvimento embriológico defeituoso dosseptos não permitira que se encerrassem.

Nãocabeaquidescrevertodasasintervençõescirúrgicasemmalformaçõesmaiscomplexas,em-borajátivéssemoscitadomaisatrásacorreçãodatransposição dos grandes vasos ou da tetralogiade Fallot.

Mais modernamente iniciou-se a cirurgia daslesões ateroscleróticas das artérias coronárias,hoje a operação mais frequente em países, comoosEstadosUnidos,quepraticamentejádebelarama febre reumática, com suas lesões valvulares, eveem morrer 60 % da sua população com anginadopeito,enfartedomiocárdio,oumortesúbitadecausa cardíaca. Hoje, quase em escala industrial,fazem-se verdadeiras «pontes», com um enxertotirado duma veia da perna, a veia safena, com eleseconstruindoumaponteouderivação,conectan-do a aorta com a artéria coronária doente, paralá da obstrução: isto é, com o fragmento de umaveia, outras vezes com a artéria mamária interna,ultrapassou-se o obstáculo criado pela placa deaterosclerose, fazendo com que o sangue a mon-tante passe pela derivação criada e volte a irrigarlivremente a rede arterial, a jusante da obstruçãocoronária,causadoradesintomas.Fazem-seassim,emcadadoente,2,3,4oumais«pontes»conformeafrequênciaeagravidadedaslesõesencontradasna coronariografia.



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Verdadesejaquehojeemdia,emmuitaspes-soasquesótêmumvasodoente,seestáatrataraoclusãocoronáriapeloquesechama«angioplastiatransluminal»:umcatetercomumpequenobalão,desinsuflado,éintroduzidoapartirdumaartériadapernaoudobraçoatéàcoronáriadoente.Umavez aí, o balão é insuflado a partir do exterior,com o que a artéria é distendida no interior doseu lume, a placa aterosclerótica ateromatosaé comprimida e esmagada, e a artéria volta aficar patente e a permitir a livre circulação dosangue.

Vem a propósito contar que em certas cardio-patiascongénitas,comoajáreferidatransposição,ouporexemploaatresiadaválvulatricúspida,comcianosemuitointensa,podeserprecisomuitocedocriar uma comunicação entre as duas aurículas,para permitir a mistura do sangue arterial como venoso. Isso se consegue também, nos bebés,introduzindo um cateter na aurícula, forçando-oa perfurar o septo entre as duas aurículas e nessaalturainsuflandotambémumpequenobalão,queagoravairasgarumaaberturaquevaisersalvadora(septostomia).

Voltando à doença coronária, cite-se que,depois do enfarte, há por vezes que remover azona enfartada, ou reconstruir o coração quandohá rotura das paredes, ou ressecar uma dilataçãoaneurismática que provoca arritmias mortais ouinsuficiência cardíaca intratável.

Está ainda nos primórdios mas já começoua ensaiar-se, nesta mesma doença, a destruiçãodas placas ateromatosas causadoras da obstruçãoarterial, por meio dos raios laser.



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Esse é o futuro já presente, como presente é jáatransplantaçãocardíaca—substituiçãototaldumcoração doente por outro obtido de pessoa jovem,falecidadedesastre.Asreaçõesimunológicasdere-jeiçãodessecoraçãoenxertado,peloorganismoqueorecebe,estãosendocadavezmaisbemdominadas,pelo que esta operação representa uma enormeesperança para todos os corações completamenteinutilizados pela gravidade extrema das lesõescomquenascem,pelaimpossibilidadedequalquermelhoria em cardiomiopatias incuráveis, pelo fimda história natural de lesões valvulares tão gravesque o coração já não as consegue superar, ou peladestruição quase total da massa muscular em con-sequênciadedois,trêsouquatroenfartessucessivosoulentafibrosecrónica.Equemdiztransplantação,dizcoraçãoartificial,feitodematerialplástico,queprocurareproduzirasfunçõesdomotornaturalquechegou ao fim do seu caminho.

É nesta altura que eu fico sempre impossibili-tadodecontinuaradescreverasmaravilhasconse-guidas com a terapêutica cirúrgica das doençascardíacas, medicamente já irremediáveis.

E fico incapaz de continuar porque não possodeixardeimediatamentedizerqueagrandemaioriadestasafeções,obrigandoàsintervençõescirúrgi-casmaisespetaculares,poderiamtersidoevitadas,e com elas anos de sofrimento impensável, parao doente e seus entes próximos, para já não falardos gastos económicos incomensuráveis: com odinheirodespendidonumatransplantaçãocardíacapordoençaevitável,poderiamter-sesalvomuitasdezenas ou centenas doutros doentes, talvez com



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amesmadoença,divulgandoefazendoemdevidotempo a terapêutica preventiva.

Aterapêuticapreventiva,ouprofilaxia,começouabemdizercomasdoençasvalvularesreumáticas,quando se descobriu que as lesões mais graveseramprovocadasnãoporummasporváriossurtosde febre reumática, desencadeados por infeçõesestreptocócicas da garganta (amigdalites ou angi-nas).Efoiassimquenasceuaadministraçãodiáriadepequenasdosesdesulfamidasaosdoentesparaevitarnovasamigdalites,porsuavezcausadorasdenovossurtosreumáticosenovoagravardaslesões.Posteriormente, passou a fazer-se a administra-ção diária de penicilina em comprimidos, maistarde substituída por uma única injeção mensalde 1200000 unidades de penicilina benzatínica,umapenicilinadeeliminaçãolenta.Nuncapoderáavaliar-sequantosmilharesoucentenasdemilhardepessoasficaramcomlesõesvalvularesmínimas,compatíveis com uma vida normal, em contrastecom os doentes que vieram a ser operados, apósumavidadedoença,quasetodoselesconfessandonunca terem feito essa profilaxia, por ignorância,desleixoouesquecimentodomédico.Umasimplesinjeçãomensalevitandodoençascardíacasgravís-simas,operaçõesmelindrosas,sofrimentoemorteem idades jovens!

Do mesmo modo, a maioria das lesões valvu-laresreumáticasetambémamaioriadasdoençascardíacas congénitas deverão fazer a prevençãoda endocardite bacteriana, para o que basta umaúnicadosedoantibióticoindicado,imediatamenteantes duma intervenção cirúrgica em terrenoinfetado—seja uma extração dentária, o abrir



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dum abcesso, uma raspagem uterina, a operaçãoao apêndice, ou uma simples algaliação. A sobre-vivênciadasbactériasqueentremparaacorrentesanguínea é assim evitada, e impedida portanto asuafixaçãonaslesõesexistentes,ondetantasvezestêmdadoinícioaumaendocarditebacteriana,focode desenvolvimento duma septicemia, que se nãoformortaldeixaráquaseseguramentegravesdanosatrás de si, destruindo válvulas que até aí tinhamlesões perfeitamente suportáveis.

Terapêutica preventiva também é a vacinaçãodasraparigascontraarubéola,antesdaidadefértil,poisqueestainfeçãoviral,emborabenigna,seafetarumamãegrávida,sobretudonasprimeirassemanasdegravidez,poderácausardanosextensosnoesboçodo coração do minúsculo feto, vindo este a nascercomgravesanomaliascongénitas.Tãofácilprevenire depois tão difícil ou impossível remediar!

A toxoplasmose é também uma doença infec-ciosafrequente,masraramentereconhecida,poisospoucoseinespecíficossintomaspassamsemquese façam ou necessitem fazer quaisquer examesespeciais.Todavia,namulhergrávida,podeigual-mente provocar malformações cardíacas congé-nitasgravíssimasnocoraçãodofeto.Aprevençãopode ser feita da maneira mais banal—comendouma vez ou outra um pouco de carne crua, antesda idade fértil. O toxoplasma é tão frequente nacarne crua que assim se conseguirá a inoculação,que atua como vacina.

Aproxima-seofimdolivroecomeleodanossamensagemparaaquelesinteressadosemconhecer«o essencial» sobre o coração.



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É chegado pois o momento de dizer a todosvós aquilo a que tenho dedicado grande parte domeuesforço,vaiparadezouquinzeanos:anossacivilização,comoshábitosquecriou,temvindoadisseminarumagrandeepidemia,emescalaquaseplanetária.

Omododeviverocidental,queoprogressodacivilizaçãovailevandoatodosospovos,temdentrode si alguns erros cada vez mais bem estudadose que em conjunto favorecem a disseminaçãoda grande «doença do século»: a chamada «ate-rosclerose» (forma particular de arteriosclerose,com formação de placas de ateroma ocluindo asartérias).

Doençaantigademilénios(oimperadorChang,4000 anos a.C., já atribuía às comidas copiosas esalgadas a paralisia dos membros—a nossa con-gestão cerebral!) e até há pouco associada com avelhice, aumentou incrivelmente desde o iníciodo século, ao ponto de mais de 60% das morteslhe serem hoje atribuídas, nos países mais desen-volvidos.

Na guerra da Coreia as autópsias de soldadosmortos em combate revelaram que quase metadetinha já grave doença nas artérias coronárias, aosvinteepoucosanos!Hojeemdiajásefaladaate-rosclerose como de uma doença pediátrica, parasignificar que são os erros e os hábitos iniciadosna mais tenra idade que vêm a estragar as nossasartérias, o nosso coração, ou o nosso cérebro, nasidadesmaisprodutivasdavida,ouquandofazemosmais falta àqueles que de nós dependem.

Foram já identificados mais de cem «fatoresde risco», alterações as mais diversas que de uma



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maneiraoudeoutrapõememriscoasaúdecardio-vascularefacilitamodesenvolvimentodadoençaateroscleróticaedasplacasateromatosasquevãoobstruir, lentamente, mas progressiva e inexora-velmente, as artérias do organismo. Provocam-sedeste modo doenças ou lesões muito distintasconforme os órgãos atingidos: hemorragia outrombose (acidente vascular cerebral) nos vasoscerebrais; angina do peito, enfarte do miocárdioou morte súbita nas artérias do coração; hiper-tensão, esclerose renal e uremia nas artérias dorim;aneurismasourotura,naaortaeseusramos;claudicaçãointermitenteegangrenanosmembrosinferiores.

Não valeria a pena findar este livrinho comumalistatãodesastrosadeconsequências,senãofossepoderdizerqueelassãotodasgrandementeevitáveis. Em qualquer máquina ou motor podehaverumacentenaoumaisdeerrospossíveis,mastodavia a principal fonte de complicações, causa-dora da enorme maioria dos desastres, resume-sehabitualmente a meia dúzia de cuidados maisimportantes, que há que ter desde o dia em quecompramos a máquina ou o automóvel: que tipode gasolina usar, qual o melhor óleo, que pressãopôr nos pneus, a que velocidade andar. O mesmose passa com o nosso coração!

O Prof. Paul D. White, que foi meu mestre naCardiologia Preventiva (completando EduardoCoelhoquemeensinaraaCardiologia),costumavadizer: a morte antes dos �0 é culpa do homem enão de Deus ou da Natureza. E Thoma Strasser,que me orientou na Cardiologia Comunitária,afirmava: a saúde é por de mais importante para



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estar só na mão dos médicos, cada qual tem desaber tomar conta da sua!

E é isso que agora aqui lhe deixo, tentandofechar com chave de ouro: o segredo da sua saú-de, da saúde das suas artérias e do seu coração, osegredo da sua vida.

1. Não fume: é a causa mais evitável de doençano mundo de hoje. Se não fuma, não comece; sefuma, deixe de fumar. Se não conseguir parar,reduza progressivamente. E fume longe dosoutros—não os obrigue a fumar o seu cigarro ouo fumo que deita para fora. Não obrigue a fumaro seu bebé, prejudicando-o gravemente. Nem osseusfamiliares,nemosseusamigos,nemninguém.Fumar é antissocial. Isole-se, se tem mesmo defumar. E explique às crianças a sua tragédia emnão conseguir parar, para que elas entendam enão comecem.

2. Faça exercício todososdias:andeapé,mar-che a pé, corra, salte à corda. Ande de bicicleta,na rua, ou em bicicleta fixa em casa. Corre, correcoração!Nãotenteseratletasenãoestáhabituadoou se se deixou engordar: se já passou dos trintaanos, faça um exame médico prévio, como aliás odeve fazer todo o que começa um desporto. Nasescolas o ginásio é tão importante quanto a salade aula: os jogos e o desporto são essenciais paraavidasã.Efazem-seporgosto.Quemfazdespor-to não fuma, ou porque lhe faltam as ocasiões ouporqueperdeaperformance, enãoengorda:ganhepois em três carrinhos!



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Nãoesqueçatambémqueumbompasseioapéé a melhor pílula calmante que há.

3. Evite o sal: o sal não nos faz falta, existe emquantidadesuficientenosalimentos.Comeríamoscerca de 5 g por dia se o não adicionássemos aosalimentos. Com o saleiro, na cozinha ou na mesa,mais o pão, o bacalhau, os enchidos, o presunto,a carne fumada, a salmoura, os queijos, os ali-mentos enlatados, etc., etc., etc. (para não falarnos salgadinhos, amendoins ou pevides), o portu-guês médio ingere cerca de 20 g de sal por dia: épreciso reduzir para 5 g. Não use sal e habitue oseu paladar gradualmente. O sal é a desculpa dasmás cozinheiras, as boas recorrem ao sabor dosalimentos (use panela de pressão!) ou adicionamtemperosvegetais:coentros,hortelã,limão,poejos,manjerona,estragão,eatécaril,pimenta,mostar-da não preparada, etc. Coma «pão do coração»:fabricado com receita da Fundação Portuguesade Cardiologia, contém dez vezes menos sal.Areduçãodosalevitaasubidadetensãoaolongodos anos até aos valores anormais, baixa a tensãoelevada e reduz a necessidade de remédios, se jásofre de hipertensão ou de insuficiência cardíaca.Verá que não custa, se se habituarem todos emcasa, gradualmente. Até vai gostar.

4. Coma mais fibras vegetais: se usar sopas dehortaliçasoupurésdelegumes,abóbora,cenoura,etc.,poderácomeramesmaquantidade,ingerindomenoscaloriasecontrolandoassimopeso.Sefornecessário, coma um prato de sopa, meia ou umahora antes de ir para a mesa. Coma salada logo a



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seguiràsopaouacompanhandooprato.Estedeveincluir um «verde»: couve, ervilhas, esparregado,feijão-verde. Prefira sempre fruta em vez de docequando comer sobremesa. Coma pão de segundaou pão com farelo (e não esqueça—sem sal!).

Aingestãodefibrasmelhoraotrânsitointesti-nal,pareceevitartumoresdocólon,ajudaabaixaro colesterol, reduz a quantidade de calorias naalimentação e consequentemente a obesidade, ahipertensão, a diabetes, o reumatismo.

5. Coma menos gordura e substitua quandopossível a gordura animal saturada (manteiga,banha, toucinho, gordura da carne) por gordurasvegetais,monooupoli-insaturadas(azeite,milho,girassol,soja,cártamo,etc.).Usemargarinasmoles,uma vez que o processo industrial que cria asbarras duras altera as gorduras.

As gorduras poli-insaturadas ajudam a baixarocolesterol,masqualquer gorduraengorda—con-trole o seu peso (manter menos quilos do que onúmero de centímetros acima do metro).

6. Reduza a ingestão de ovos paraomáximodetrêsouquatroporsemana.Umovotemaquanti-dade máxima do colesterol por dia (300 mg), quese soma ao da carne e outros alimentos. Se tem ocolesterol elevado reduza mais ainda. Em zonaspobres os ovos são todavia uma ótima fonte deproteínas, se outra não houver, mas quatro porsemana é já um bom total.

Ironicamente,diz-sequeacivilizaçãoamerica-na ia caindo por causa do bacon and eggs, isto é,ovos e presunto, ou fiambre, ao pequeno-almoço!



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7. Coma mais vezes e menos de cada vez: amesma quantidade de alimentos engorda menosse a dividir por mais refeições—coma o dobrodas vezes, metade de cada vez (e o dobro do quenão gosta e metade do que gosta...). Coma poucoà noite: é preferível jantar de manhã e tomar opequeno-almoço à noite.

�. Coma menos açúcar: o açúcar, tal comoo mel, é fonte gratuita de calorias—querendocom isto dizer que não tem fatores essenciais,vitaminas,etc.,sóengorda!Sabe bem, sobretudoporque nos habituaram, e sempre nos falaramnas coisas doces da vida. O café e o chá sabema café ou chá se não tiverem açúcar. Tal comoo sal, é tudo questão de hábito. Presentear ascrianças com rebuçados ou chocolates, em vezde fruta ou brinquedos desportivos, é criar-lhesa noção subconsciente de que só o que é doce ébom, e cria-lhes hábitos nocivos. Oito em cadadezcriançastêmosdentescariadosporcausadosdoces,rebuçados,pastilhaselásticas,bebidasaçu-caradas, cujo consumo é recomendado por umapropagandaconstantenaTV,semespaçoparaumesclarecimento do pobre consumidor.

Não quer isto dizer que se acabe com o bolode anos ou com o bolo de noiva! Moderação é apalavra de ordem.

9. Coma mais peixe — proteínas saudáveis,gordurasricasemácidosgordosessenciais,predo-minantemente insaturadas. Evite o peixe salgado(bacalhau inclusive). Coma peixe bem congelado.



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10.Modere a ingestão de álcool: sevaiconduzirnão beba, mas se quiser ter saúde também não!Ou antes, beba só com moderação. Um decilitroao almoço e ao jantar é uma boa conta, dizem oscardiologistas.Maisqueissoajudaaengordar,fazsubir a tensão arterial, provoca cirrose no fígado,faz aparecer gastrite alcoólica, favorece doençasnervosas. Uma gota de álcool pode descontrair,uma gota a mais pode matar, ao volante porexemplo.Sequermesmoreduzir,mateasedecomágua e molhe os lábios no vinho: fica-lhe o sabor,semoprejuízo.Beberparaajudaracomeréperderde duas ou três maneiras.

Bebervinhopoderádardecomeraummilhãode portugueses, mas ajuda a fazer número igualde doentes.

Acabámos. Coração é título para centenas delivros e milhares de revistas. «O essencial» é umcritério que pode ser usado para escrever umaslinhas, um capítulo, um livro ou uma biblioteca.Ficámos neste essencial—proteja o seu coração,para se ajudar a si e aos seus.

O coração é um órgão extraordinariamentesensível. Dói por ter enfarte de miocárdio e dóipor um desgosto. Palpita por uma arritmia gravee palpita por uma emoção boa. Dilata por doençaeencheopeitoporalegria.Háumcoração-motor,simples órgão muscular, e há um coração-alma,que talvez resida no cérebro mas se sente dentrodotórax.Tudooqueéexaltaçãonavidareflete-senocoração.Corre,paraoudesnorteiapelosmalesorgânicos citados, e tem as mesmas reações ante



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todos os fenómenos do espírito. O stress comoagressão, os problemas psicossociais, o ódio eo amor, tudo aquilo que nos sucede e nos podeafetar, para o bem ou para o mal, afeta o coração.E é o que falta mais estudar: os factos de per si, amaneira como encaramos os factos, e os «factos»quenósfabricamos.Onossomododeser,anossapersonalidade—sobrepondo-se à nossa cargagenética—maisqueonossocoração:onossopró-prio eu!

É que o essencial do coração—é o dono docoração!



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O Essencial sobre

1 Irene Lisboa Paula Morão

2 Antero de Quental Ana Maria A. Martins

3 A Formação da Nacionalidade

Ana Maria A. Martins

4 A Condição Feminina Maria Antónia Palla

5 A Cultura Medieval Portuguesa (Sécs. XI e XIV) Maria Antónia Palla

6 Os Elementos Fundamentais da Cultura

Jorge Dias

7 Josefa D’Óbidos Vítor Serrão

� Mário de Sá Carneiro Clara Rocha

9 Fernando Pessoa Maria José de Lancastre

10 Gil Vicente Stephen Reckert

11 O Corso e a Pirataria Ana Maria P. Ferreira

12 Os «Bebés-proveta» Clara Pinto Correia

13 Carolina Michaëlis de Vasconcelos Maria Assunção Pinto Correia

14 O Cancro José Conde

15 A Constituição Portuguesa Jorge Miranda

16 O Coração Fernando de Pádua

17 Cesário Verde Joel Serrão

1� Alceu e Safo Albano Martins

19 O Romanceiro Tradicional J. David Pinto-Correia

20 O Tratado de Windsor Luís Adão da Fonseca

21 Os Doze de Inglaterra A. de Magalhães Basto

22 Vitorino Nemésio David-Mourão Ferreira

23 O Litoral Português Ilídio Alves de Araújo

24 Os Provérbios Medievais Portugueses

José Mattoso

25 A Arquitectura Barroca em Portugal Paulo Varela Gomes

26 Eugénio de Andrade Luís Miguel Nava

27 Nuno Gonçalves Dagoberto Markl

2� Metafísica António Marques

29 Cristóvão Colombo e os Portugueses

Avelino Teixeira da Mota



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30 Jorge de Sena Jorge Fazenda Lourenço

31 Bartolomeu Dias Luís Adão da Fonseca

32 Jaime Cortesão José Manuel Garcia

33 José Saramago Maria Alzira Seixo

34 André Falcão de Resende Américo da Costa Ramalho

35 Drogas e Drogados Aureliano da Fonseca

36 Portugal e a Liberdade dos Mares

Ana Maria Pereira Ferreira

37 A Teoria da Relatividade António Brotas

3� Fernando Lopes Graça Mário Vieira de Carvalho

39 Ramalho Ortigão Maria João L. Ortigão

de Oliveira

40 Fidelino de Figueiredo A. Soares Amora

41 A História das Matemáticas em Portugal

J. Tiago de Oliveira

42 Camilo João Bigotte Chorão

43 Jaime Batalha Reis Maria José Marinho

44 Francisco de Lacerda J. Bettencourt da Câmara

45 A Imprensa em Portugal João L. de Moraes Rocha

46 Raul Brandão A. M. B. Machado Pires

47 Teixeira de Pascoaes Maria das Graças Moreira de Sá

4� A Música Portuguesa para Canto e Piano

José Bettencourt da Câmara

49 Santo António de Lisboa Maria de Lourdes Sirgado

Ganho

50 Tomaz de Figueiredo João Bigotte Chorão

51/ Eça de Queirós52 Carlos Reis

53 Guerra Junqueiro António Cândido Franco

54 José Régio Eugénio Lisboa

55 António Nobre José Carlos Seabra Pereira

56 Almeida Garrett Ofélia Paiva Monteiro

57 A Música Tradicional Portuguesa

José Bettencourt da Câmara

5� Saúl Dias/Júlio Isabel Vaz Ponce de Leão

59 Delfim Santos Maria de Lourdes Sirgado

Ganho

60 Fialho de Almeida António Cândido Franco

61 Sampaio (Bruno) Joaquim Domingues



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62 O Cancioneiro Narrativo Tradicional

Carlos Nogueira

63 Martinho de Mendonça Luís Manuel A. V. Bernardo

64 Oliveira Martins Guilherme d’Oliveira Mar-

tins

65 O Teatro Luso-Brasileiro Duarte Ivo Cruz

66 Almada Negreiros José-Augusto França

67 Eduardo Lourenço Miguel Real

6� D. António Ferreira Gomes Arnaldo de Pinho

69 Mouzinho da Silveira A. do Carmo Reis

70 O Teatro Luso-Brasileiro Duarte Ivo Cruz

71 A Literatura de Cordel Portuguesa

Carlos Nogueira

72 Sílvio Lima Carlos Leone

73 Wenceslau de Moraes Ana Paula Laborinho

74 Amadeo de Souza-Cardoso José-Augusto França

75 Adolfo Casais Monteiro Carlos Leone

76 Jaime Salazar Sampaio Duarte Ivo Cruz

77 Estrangeirados no Século XX

Ana Paula Laborinho

7� Filosofia Política Medieval Paulo Ferreira da Cunha

79 Rafael Bordalo Pinheiro José-Augusto França

�0 D. João da Câmara Luiz Francisco Rebello

�1 Francisco de Holanda Maria de Lourdes Sirgado

Ganho

�2 Filosofia Política Moderna Paulo Ferreira da Cunha

�3 Agostinho da Silva Romana Valente Pinho

�4 Filosofia Política da Antiguidade Clássica Paulo Ferreira da Cunha

�5 O Romance Histórico Rogério Miguel Puga

�6 Filosofia Política Liberal e Social

Paulo Ferreira da Cunha

�7 Filosofia Política Romântica


�� Fernando Gil Paulo Tunhas

�9 António de Navarro Martim de Gouveia e Sousa

90 Eudoro de Sousa Luís Lóia

91 Bernardim Ribeiro António Cândido Franco

92 Columbano Bordalo Pinheiro

José-Augusto França



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93 Averróis Catarina Belo

94 António Pedro José-Augusto França

95 Sottomayor Cardia Carlos Leone

96 Camilo Pessanha Paulo Franchetti

97 António José Brandão AnaPaulaLoureirodeSousa

9� Democracia Carlos Leone

99 A Ópera em Portugal Manuel Ivo Cruz

100 A Filosofia Portuguesa (sé-culos xix e xx)

António Braz Teixeira

101/ O Padre António Vieira102 Aníbal Pinto de Castro

103 A História da Universidade Guilherme Braga da Cruz

104 José Malhoa José-Augusto França

105 Silvestre Pinheiro Ferreira José Esteves Pereira

106 António Sérgio Carlos Leone

107 Vieira de Almeida Luís Manuel A. V. Bernardo

10� Crítica Literária Portuguesa (até 1940)

Carlos Leone

109 Filosofia Política Contemporânea (1887-1939) Paulo Ferreira da Cunha

110 Filosofia Política Contemporânea (desde 1940) Paulo Ferreira da Cunha

111 O Cancioneiro Infantil e Juvenil de Transmissão Oral

Carlos Nogueira

112 Ritmanálise Rodrigo Sobral Cunha

113 Política de Língua Paulo Feytor Pinto

114 O Tema da Índia no Teatro Português

Duarte Ivo Cruz

115 A I República e a Constituição de 1911


116 O Capital Social Jorge Almeida

117 O Fim do Império Soviético José Milhazes

11� Álvaro Siza Vieira Margarida da Cunha Belém

119 Eduardo Souto Moura Margarida da Cunha Belém

120 William Shakespeare Mário Avelar

121 Cooperativas Rui Namorado



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O livro o essencial sobreo coração (2.ª ed.)

é uma edição daimprensa nacional-casa da moeda

tem como autorfernando de pádua

com design e capa do ateliersilvadesigners

e composiçãoincm

tem o isbn 978-972-27-2152-3e depósito legal 354 646/13.

A segunda edição de 5000 exemplaresacabou de ser impressa no mês de fevereiro

do ano dois mil e treze.cód. 1019341

www.incm.ptwww.facebook.com/INCM.Livros

[email protected]



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