O desafio das Operadoras de Planos de Saúde, regulamentadas pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar

Por: Wanda Lúcia dos Reis Brandão e Silva

Orientador

Mestra. Aleksandra Sliwowska

Niterói

2007

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

O desafio das Operadoras de Planos de Saúde,

regulamentadas pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar

Apresentação de monografia à Universidade

Candido Mendes como requisito para a conclusão

do Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu”

Especialista em Gestão Estratégica.

Por: Wanda Lúcia dos Reis Brandão e Silva

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela oportunidade da VIDA.

Ao Augusto, meu marido, pela sua

compreensão e incentivo aos estudos.

Ao Dr. Fernando Costa de Medeiros,

pela oportunidade do conhecimento

profissional no setor da Saúde

Suplementar, e toda a experiência

adquirida em suas empresas de saúde.

Ao Dr. Hamilton Paiva de Barros, pela

indicação e realização do Curso,

priorizando em sua gestão o valor do

capital intelectual .

DEDICATÓRIA

A minha mãe.

RESUMO

A história respalda o desafio das operadoras participantes e ativas na

Medicina Suplementar na conjuntura das leis, regimentos, normas. Quando

levantamos a questão da medicina suplementar o grande desafio perpassa a

amplitude que essa vem tomando no mercado nacional face às normas regidas

pela Agência Nacional de Saúde.

Um histórico das bases nacionais é relevante para que se possa

contextualizar as leis em vigor da ANS. Apontar o quadro atual também foi fator

preponderante para situar a pesquisa nas normas atuais. Por fim, propor

soluções para unir a diversidade do quadro da Medicina Suplementar face a

um tronco de leis que podem possibilitar maior gama de benefícios.

Palavras-chave: Medicina Suplementar, Estado, ANS.

METODOLOGIA

Os métodos aplicados nesta monografia foram baseados no cotidiano

profissional e em pesquisas na internet, através de sites e em Relatório de

Gestão do Órgão regulador – ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar,

revistas, entrevistas e em diversos livros que complementam o estudo do tema

proposto.

Devido às constantes mudanças decorridas das resoluções normativas

publicadas sobre a legislação e as informações publicadas diariamente,

buscou-se informar o desenvolvimento do setor, baseando-se no conhecimento

do mercado da saúde suplementar para todos os que queiram consultar.

Portanto, a parte teórica delimitará a problemática, sem abordagem

específica de nenhuma operadora, para não expor sua imagem e por questões

éticas.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I - A História 11

CAPÍTULO II - O Mercado 20

CAPÍTULO III – A Proposta 39

CONCLUSÃO 47

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 52

8

INTRODUÇÃO

A escolha do tema tem como objetivo questionar como o mercado das

operadoras de planos de saúde vem se comportando desde sua origem,

principalmente após a criação da ANS – Agência Nacional de Saúde

Suplementar tendo como finalidade regular o mercado da saúde suplementar

nos termos da Lei 9656/98.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, interviu em um

segmento econômico com alto número de empresas regradas, que até então

eram inexistentes para a entrada, permanência e saída de mercado e que

resultavam em ameaças aos direitos dos consumidores e a qualidade dos

serviços.

Atualmente, deparamo-nos com um cenário de muitas mudanças, em

todos os segmentos, em função da globalização, com muitas inovações e

crescimentos tecnológicos. Nesse caso, envolvendo os principais atores:

gestores, empresários, governo e consumidores e, estes precisam unir suas

forças para encontrar um ponto de equilíbrio e promover uma sociedade digna.

Estamos diante de uma realidade na qual o setor público não absorve

um contingente que necessita de assistência a saúde e que, efetivamente,

conta com a saúde suplementar. Sendo um fato relevante, faz-se necessário

refletirmos sobre a problemática enfrentada pelas empresas de saúde

suplementar para se manterem no mercado competitivo e a todo instante tendo

que cumprir todas as normas impostas pela Lei que regulamenta e exige o

melhor desempenho social para a nação.

9

CAPÍTULO I

A Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil

1. O Estado Liberal

No seu conceito clássico de inspiração liberal, o Direito Constitucional

tem basicamente por objeto determinar “a forma de Estado, a forma de governo

e o reconhecimento dos direitos individuais” (Eismein apud Bonavides, 2002:

35)

Na visão de Bonavides (2002: 36), a origem da expressão Direito

Constitucional, consagrada há cerca de um século, prende-se ao triunfo político

e doutrinário de alguns princípios ideológicos na Organização do Estado

moderno. No entanto, desde a Revolução Francesa que tais princípios eram

impostos, bem como as formas políticas do chamado Estado liberal, Estado de

direito ou Estado constitucional. (idem, ibidem, 36).

Nesse sentido pode-se dizer que a idéia fundamental era a limitação da

autoridade governativa, que se lograria tecnicamente mediante a separação de

poderes (as funções legislativas, executivas e judiciárias, atribuídas a órgãos

distintos) e a declaração de direitos (Bonavides, 2002: 36)

Sabe-se, portanto, que o constitucionalismo liberal emana o poder que

deveria se mover em órbita específica, a ser traçada pela Lei Maior do País.

Com a concepção concebe-se restritiva da competência dos órgãos

estatais, empregou-se o instrumento constitucional que se fez dominante.

Ingressou o termo Constituição na linguagem jurídica, exprimindo uma técnica

de organização do poder aparentemente neutra. O pensamento liberal

10

encobria sobre ela o seu pensamento de legitimidade, que eram os valores

ideológicos , doutrinários, filosóficos e políticos.

O conceito de Constituição, pelo liberalismo, fez aquilo que já fizera com

o conceito de soberania nacional, uma teoria abstrata de universalização com

seus princípios e dominada da historicidade de seus interesses concretos.

Exteriormente, a doutrina liberal não buscava inculcar a sua constituição,

mas a racionalidade e a lógica, cuja vontade constituinte legislava como

conceito literalmente válido de constituição, aplicável a todo gênero humano,

porquanto iluminado pela luz da razão universal.

Do ponto de vista histórico, aquilo que fora como produto revolucionário,

a constituição de uma classe que se transformava pela imputação dos liberais,

no conceito genérico de Constituição.

Com a crise social do século XX, foram feitas novas Declarações de

Direitos, invalidando o substrato individualista daquelas constituições

ultrapassadas.

A herança mais importante considerada pela tese liberal era constituir a

noção jurídica e a forma de uma Constituição tutelar de direitos humanos.

O princípio das Constituições sobreviveu quando foi possível discernir

e separar na constituição o elemento material ( núcleo da ideologia liberal) do

elemento formal das garantias ( o núcleo de um Estado de direito).

Esse princípio traz a razão universal e traz a perenidade a que aspiram

as liberdades humanas.

11

O neoliberalismo do século XX preserva nas constituições democráticas

do nosso tempo, pois, sem ela, jamais poderia exprimir a fórmula de um

Estado de Direito eficaz.

Durante a expansão napoleônica, a França comunicara à Itália os

princípios da Revolução. Era uma sociedade política com princípios fundados

sobre o contrato social, sobre uma ordem jurídica apoiada na razão humana

que se curvava á liberdade individual.

Entretanto, através das invasões francesas ao norte da Península, surge

o termo direito constitucionale, filho de idéias francesas e criações de

ideologias antiabsolutistas.

Guizot, ministro da Instrução Pública, determinou na Faculdade de

Direito de Paris, em 1834, a cadeira de Direito Constitucional . A expressão

“constitucional” chegou ao dicionário da Academia, um ano após a sua

iniciativa.

O Direito Constitucional se difundiu a outros países, tornando-se comum

no vocabulário político e jurídico dos últimos cem anos, período que passou

a atribuir o estudo das regras constitucionais .

A partir dessa origem histórica, sustentou-se o ponto de vista da

doutrina, em que O Direito Constitucional e a Constituição, eram distintos.

Contempla-se que o eram, precisamente, por admitir-se, em coerência

com a doutrina recém-exposta, a existência de Estados “sem Constituição” ou

apenas com uma “Constituição de fato”, nos quais não haveria lugar para o

Direito Constitucional. Países dotados de Constituição de fato eram países sem

Direito Constitucional, segundo o que prevaleceu no entendimento, dos liberais

da Europa continental durante a primeira metade do século XIX.

12

O período seguinte teve um desdobramento constitucional cuja doutrina

liberal não logrou interromper. A Constituição já deixara assimilar-se genérica e

exclusivamente a certa forma de organização política - a do liberalismo

individualista e sua ideologia passou a representar a imagem real de toda e

qualquer organização política.

Segundo a observação aguda de Bardeau, aquele “canal por onde o

Poder passa de seu titular, o Estado para seus agentes de exercícios – os

governantes”. (Bardeau apud 2002: 44)

Fundamentando todas a regras de estruturação, funcionamento e

organização do poder , independe do regime político nem a forma de

distribuição de competências aos poderes estabelecidos são a matéria do

Direito Constitucional.

Lassale (Id., 2002:43) já assinalava: “O Estado ou toda sociedade

politicamente organizada, possui uma Constituição ou um Direito

Constitucional”.

O constitucionalismo do Estado de direito ou o Estado de direito da

sociedade liberal, cede lugar ao constitucionalismo político e social, amputador

da ordem jurídica nas garantias fundamentais do cidadão, em proveito daquela

segurança que a razão do Estado legisla e impõe, deixando-os inseguros em

termos de assegurar os direitos, o cidadão e a sociedade.

Aquele constitucionalismo político e social com o qual já nos tornamos

mais familiarizados , surge assim das ideologias, dos fatos, da pressão das

necessidades sociais.

Todavia, é de se observar que não haverá lugar para a liberdade e a

segurança dos cidadãos no constitucionalismo social e suas instituições

políticas se esse não se converter num constitucionalismo jurídico diante das

13

transformações sociais oriundas dos processos de mudança e a readaptação

do homem a uma sociedade tecnicamente revolucionada, através dos

progressos da Ciência, sobre a qual o homem pareça haver perdido a

jurisdição dos fins.

O Direito Constitucional evolui, deixa de ser o que fora no século XIX :

na doutrina, uma filosofia do Direito; na prática uma espécie de direito público

do liberalismo.

Enfim, pode-se concluir com Prélot que “o termo direito constitucional,

epíteto e nem determinativo, corresponde logicamente a qualquer conjunto de

normas que venham à governar uma coletividade humana”. (Bonavides id.,

ibid.: 41)

O Direito público divide-se em duas partes fundamentais: O Direito

Público externo (Direito internacional) e o Direito Público interno. O primeiro

regula relações entre estados, o segundo marca a extensão da ordem jurídica

de um determinado Estado.

O Direito Constitucional é a base do Direito Público interno, que

estabelece normas fundamentais da organização jurídica e condiciona sob

seus princípios, e os demais ramos do Direito Público, com os quais se

relaciona.

O jurista Mario Bernaschina Gonzalez afirma que “as Constituições

clássicas continham somente princípios relativos ao governo e as garantias

individuais: hoje em dia as leis fundamentais assinalam as bases primárias de

toda a organização jurídica do Estado e daí suas múltiplas e importantes

relações com outros ramos do Direito”. (Mário apud Bonavides, 2002: 43)

O Direito Constitucional e o Direito Administrativo são as Ciências do

Direito Público as que se apresentam mais afim. São tão afins, que alguns

14

tratadistas confessam ter dificuldades para estabelecer distinção clara entre as

duas matérias . Ao mesmo passo que outros chegam a qualificar o Direito

Administrativo como parte do Direito Constitucional. (Bonavides, 2002:43)

Os juristas da Inglaterra ressaltam que a falta de uma Constituição faz

difícil a delimitação dos assuntos referentes àquelas disciplinas. Ao contrário do

que se observa nos Estados Unidos, França e demais Estados onde a

presença do texto constitucional facilita muito aquela tarefa.

Segundo Mario B. Gonzalez, (apud Bonavides, 2002: 32) um bom

constitucionalista chileno, escreve:

“O Direito Administrativo estuda os serviços públicos e o pessoal

encarregado de realizar a função administrativa do Estado. Poder-se–ia dizer

que o Direito Administrativo está para Direito Constitucional assim como o

decreto está para a lei . Os órgãos fundamentais dos Estados são matéria da

Constituição e os órgãos secundários são matérias de uma lei : os serviços

postais e educacionais, de cobrança e arrecadação de impostos, de saúde,

trabalho e a administração local, entre outros são parte do Direito

Administrativo “.

Em geral, as Constituições trazem princípios básicos de Direito

Administrativo, haja visto a esse respeito a Constituição brasileira , que contém

disposições de Direito Administrativo, como as concernentes à desapropriação

por necessidade e/ou utilidade pública ou interesse social (Constituição:

República Federativa do Brasil, Senado Federal, artigos 182, 184 e 185), as

que estabelecem poderes ou atribuições ao Presidente da República e dos

Ministros de Estado ( Id., art. 84 e 87, parágrafo único), bem como aquelas

pertinentes à Administração pública , definindo o regime jurídico dos servidores

públicos civis e militares e as referentes à constitucionalização administrativas

das Regiões, que se acham contidas nas quatro seções do Capítulo VII do

Título III, relativo a organização do Estado ( Id., art. 37 ao art.43 ). Sendo

ainda de teor administrativo os que se referem à competência tributária dos

15

Municípios e lhes concedem autonomia, disciplinando aspectos da vida

municipal (Id., arts. 30 e 31).

1.2 O Estado Totalitário Contemporâneo

As principais características históricas do estado totalitário

contemporâneo são: a alternância do real do poder político, com um sistema

de partido político único, a presença de uma ideologia política que delimita e

explica totalmente a realidade social com base em premissas e argumentos

pretensamente científicos. A existência de um aparelho burocrático altamente

desenvolvido de estrutura administrativa complexa a serviço do Estado e não a

serviço do indivíduo e da Sociedade.

Os partidos políticos existentes nesses Estados Totalitários não passam

de meras máquinas políticas vinculadas ao sistema burocrático estatal,

destituídas de um programa político fundamentado e real, visando interesses

da nação e da sociedade como um todo. Tais partidos têm por função reforçar

o controle político sobre a população, sendo que seus membros constituem

uma parte da elite burocrática do estado totalitário.

É importante ressaltar que uma outra função essencial nos partidos

políticos existentes nos estados totalitários contemporâneos é servir como um

veículo entre a elite governante e o povo, mais no sentido descendente e

menos no sentido ascendente, pois os partidos políticos nos estados totalitários

contemporâneos se constituem menos num veículo de transmissão de

propaganda ideológica governamental e de controle político sobre toda a

população.

As ideologias totalitárias freqüentemente encontram ampla ressonância

entre as massas populares, à medida que as tais ideologias contém propostas

ou teses com uma elevada dose de salvacionismo social e econômico, quer em

16

função dos problemas enfrentados pela coletividade popular, referencial de

uma determinada classe social específica, dessa forma a realidade do

cotidiano é diluída a fim de que possa ser interpretada à luz da ideologia.

A realidade dos fatos distorcem a aplicação das múltiplas técnicas de

propaganda, apresentando a informação de acordo com os interesses do

estado totalitário, em especial das elites detentoras do poder político e

econômico . Destarte, os oligarcas dos estados totalitários contemporâneos,

regra geral se locupletam e, social e economicamente, à custa não só da

miséria econômica geral a que está submetida grande parte da população, mas

também da apatia cultural e política de amplos segmentos populares.

Ao contrário dos estados despóticos da Antiguidade Clássica e da

Época Moderna, centrado na figura do tirano absolutista ou do monarca

absolutista, não raro apoiado somente no seu carisma pessoal para se manter

no poder, o estado totalitário contemporâneo, via de regra sob o comando de

um líder carismático de, grande apelo demagógico junto à grande parcela da

população, não pode prescindir de uma ideologia política que lhe dê integral

suporte com a finalidade de manter continuamente o apoio da ampla maioria

das massas populares .

Independentemente do aspecto político em que estão situadas

(esquerda ou direita), as ideologias políticas que dão suporte ao estado

totalitário contemporâneo têm um ponto comum: a de impor o grupo político ou

a coletividade cultural ao indivíduo em nome de inexoráveis leis do “destino

histórico”, leis essas tidas como auto-evidentes e de aplicação universal.

Neste sentido e sobre os mais diversos pretextos e considerações, tais

como: “conferir uma racionalização administrativa mais eficaz aos recursos

sócio-econômicos da Coletividade” (Alves, 2006:2) e a superação dos

antagonismos interinos advindos dos conflitos de classe” (Id., ibid.:2) com base

na ditadura de classe operária ou a “depuração racial da Nação Ariana, os

17

regime totalitários contemporâneos acabaram por instituir uma estrutura

burocrática alicerçada na padronização e regularidade administrativa que se

pretende açambarcar a totalidade da vida social do estado.

A máquina da burocracia estatal dos estados totalitários se constitui

numa estrutura onipotente, mas tão somente que no decorrer de sua rotina

diária. Ela se apresenta comprometida com o ideal e a visão oficialmente aceita

de estabelecer uma determinada “ordem” social, política e econômica,

independente de quaisquer restrições morais ou éticas de caráter pessoal ou

social que os indivíduos que compõem tal estrutura burocrática possam ter

enquanto indivíduos.

1.3 A evolução constitucional do Brasil

Concebe-se de que o Estado, pelos seus poderes delimitados não

abrange a totalidade política, social e econômica no que tange o seu poder

expresso nas demarcações a ele responsabilizadas. Considerando esse

aspectos decorrer-se-á sobre as limitações restringidas ao Estado como

unidade federativa e não complacente com as demais unidades federativas

dispostas na nossa geopolítica.

Paulo Bonavides (2000: 2) abrange a estrutura histórica brasileira

fomentando a busca de construção através de obstáculos consideráveis pelo

Brasil. É o assentamento da construção histórica pela constituição nacional, a

Lei Majoritária:

O nosso constitucionalismo [...] levantou-se sobre as ruínas sociais do colonialismo, herdando-lhe os vícios e as taras, e ao mesmo passo, em promiscuidade com a escravidão trazida dos sertões da África e com o absolutismo europeu, que tinha a hibridez dos Braganças e das Cortes de Lisboa, as quais deveriam ser o braço da liberdade e todavia foram para nós contraditoriamente o órgão que conjurava a nossa recaída no domínio colonial.

18

De acordo com Bonavides (id., ibid.,) barreiras sociológicas e

econômicas desestabilizaram ao longo dos séculos a firmeza política

constitucional, fatores que desnivelam a nossa política frente à política

européia.

Não se vigora um ponto de partida bem definido para a iniciação do

Constitucionalismo nacional, logo, definir e delinear o que se pode considerar

uma linha evolutiva, não é inviável, porém considerar-se-á todos as prévias

dificuldades e obstáculos que pontilharam o rumo dessa evolução

constitucionalista.

Considerar-se-á, ainda, que balizar essa evolução constitucional com

enfoque histórico e nacional e explana-la ao longos dos feitos e fatos que

perpassaram a história brasileira, seria indispensável no presente estudo. Fato

é relevar fatos que marcaram tal crescente de modo a moldar um resultado

presenciado pelos brasileiros na atualidade. Como diz Bonavides (id., ibid.):

Toda a nossa evolução constitucional, já ao longo do Império, já ao longo da República é entrecortada de crises e rupturas. Não é, como se poderia cuidar à primeira vista, uma evolução tranqüila, isenta das tormentas de sangue e violência que se estamparam na crônica de outros povos e nações.

A Carta Imperial atrelou-se a uma constituinte meramente ´’dissolvida’,

outorgada sob protestos constitucionais. A primeira Constituição republicana foi

outorgada em 1889, sendo considerada uma das mais estáveis historicamente.

Por 39 anos, sobreviveu a decretos e ditaduras. Esses acontecimentos

respaldam a finalidade de promulgação da lei assentada em bases políticas

firmes.

19

Reescrever, reestruturar conduz ao recolonizar. E recolonizar, a partir

do anos de 2000 não deveriam ser as pretensões condignas de uma nação que

cruzou momentos históricos instáveis para que encontrar-se pacificamente cm

a liberdade.

1.4- Política de Regulação e falhas de mercado

Administração Pública Federal Brasileira vem desenvolvendo o modelo

regulador das novas funções assumidas para os serviços de utilidade pública,

de provisão de bens públicos e de proteção ao consumidor.

Entende-se como regulação, o conjunto de instrumentos através dos

quais os governos estabelecem (Relatório de Gestão – 4 anos da ANS –

Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2003: 18) regras de conduta para

empresas e cidadãos.

A política pública reguladora caracteriza-se em três categorias:

econômica , social e administrativa.

A regulação econômica é expressa pela intervenção nas decisões de

entrada e saída do mercado, formação de preços e competição com a

finalidade de obter o aumento e a eficiência econômica e redução nos

obstáculos pela privatização ou competição.

A regulação social pública consiste na intervenção nas áreas da saúde,

meio ambiente, segurança, com incentivos a provisão dos bens e proteção do

interesse público.

20

O governo realiza a regulação administrativa visando eliminar

formalidades desnecessárias, simplificar as que são necessárias, promover

transparência nos mecanismos de tramitação dos processos que podem gerar

ônus ao desempenho das empresas.

As políticas reguladoras em relação as demais formas de intervenção do

governo apresentam diferenças nas atividades de empresas e cidadãos.

Pela intervenção, os agentes públicos objetivam que todos os setores

sejam beneficiados pelo bem público gerado e ganhadores por permitir o

consenso entre agentes públicos, empresas e consumidores. (id., ibid.:19)

As falhas do mercado têm motivado o crescimento das atividades

reguladoras e estimulado a intervenção crescente do governo em nome de

consumidores, na proteção de contratos e na provisão de bens públicos,

pressupondo que o mercado, por si só, pode não gerar recursos otimizados.

A distribuição desproporcional da informação entre empresas e

consumidores prejudicam as relações de consumo , como a transferência de

um protagonista para o outro ( externalidade negativa), a concentração do

mercado em apenas uma empresa , entre outras.

Nesses casos, a política pública reguladora incide fortemente para coibir

ações que inibam a produção com a finalidade de favorecer o aumento de

preços e causar distorções da alocação de recursos, pra estimular as práticas

competitivas e a quebra de monopólios naturais ou organizacionais.

Situações originadas de falhas de alocação eficiente do mercado, pelas

quais a atividade de indivíduos ou empresas impõe custos a outros indivíduos

ou empresas, sem a compensação correspondente, são externalidades

negativas .

21

As atividades produtivas que poluem a água e o ar são exemplos de

externalidades negativas.

A regulação governamental veio para reduzir oi custo privado das

atividades poluentes e o verdadeiro custo para a sociedade.

Na formação do mercado competitivo é a falta de informação suficiente

para o consumidor avaliar a qualidade do que lhe é oferecido para a compra, é

outra falha de mercado. Para alguns itens esse poder de escolha é satisfatório.

Para outros a sofisticação dos novos produtos e a avaliação dos consumidores

para exercerem outras escolhas.

A falha ou a assimetria de informação motivadas por exigências legais

demonstram que a informação para a escolha não existe ou é

assimetricamente distribuída entre empresas e consumidores, profissionais e

clientes.

No mercado de Planos de Saúde, a maioria dos consumidores não

detém a informação necessária para as suas escolhas. Portanto, no modelo

clássico de troca perfeita em um ambiente de competição entre provedores que

pressupõe o oferecimento seus aos consumidores da melhor escolha

associada ao seu melhor interesse.

O indivíduos são compelidos a delegar ao profissional médico a decisão

sobre o tratamento. Decidindo inclusive os serviços demandados, originando

um potencial conflito de interesses.

A assimetria de informação está relacionada à possibilidade, de

indivíduos de maior risco buscarem mais a prevenção de despesas

inesperadas com atenção à saúde pela compra de plano de saúde.

22

Esse conceito de seleção negativa ou adversa resume a situação em

que o perfil de usuários são significativamente diferentes da população como

um todo, por apresentar um grupo de com uma maior probabilidade de risco

de utilização de serviços de saúde .

Outra causa da falha de mercado, pode ser a possibilidade da seleção

negativa, a seleção de risco, estratégia de preferência por operação com

indivíduos de baixo risco, evitando idosos, pacientes com doenças ou lesões

pré existentes e mulheres com idade fértil.

Aparece também o problema do risco moral, quando os pacientes não

arcam com todos os custos marginais do excesso da utilização refletido no

crescimento da cobertura da atenção à saúde.

No lado dos provedores pelo incentivo ao excesso de utilização de

serviços médicos, quando uma terceira parte (governo ou operadoras), é

responsável pelo pagamento de serviços que os médicos prescrevem para

os pacientes.

1.4.1 - Agências Reguladoras e serviços de utilidade

pública

A reforma reguladora tem o objetivo de operar mudanças na indústria de

serviços de utilidade pública e nas economias industriais à deriva, em suas

características essenciais da forma como instituições estatais, localizadas no

Executivo, equilibram os interesses organizados ou procuram corrigir as falhas

de mercados descritas anteriormente.

O Estado tem sido fundamental na reforma reguladora porque objetiva

ampliar o padrão de eficiência macroeconômica pela indução à concorrência

23

em áreas de monopólio natural e porque define a implementação de políticas

públicas. (id., ibid.:18)

1.4.2 - Histórico da reforma reguladora

Durante décadas, a regulação pela propriedade pública configurou a

estrutura econômica, diretamente pelas decisões de produção e indiretamente

pelas decisões na formação de preços. Na área de infra-estrutura: gás,

eletricidade, ferrovias, serviços telefônicos etc.. Foram os principais meios de

regulação.

Nas últimas décadas tornou-se aceitável a opção pela preservação e

desenvolvimento do interesse público, por meios de controles legais e

incentivos organizacionais, direcionado por organismos reguladores

independentes, como as agências.

Como modo de regulação a propriedade pública foi substituída pela

concessão ao setor privado dos serviços públicos e de outras atividades de

relevância publica, passando a regulação a ser feita por agências

especializadas, estabelecidas como autoridade independente e com a

permissão para operar fora da linha de controle hierárquico e supervisão do

governo central .

O governo assume novas tarefas, além do monitoramento e autorização

para o funcionamento, assume a intervenção na qualidade dos serviços, nas

condições das atividades concedidas e na estrutura de preços.

Quando é necessário realizar mudanças, modificando condutas e

expectativas, e os assuntos são tecnologicamente complexos, torna-se mais

difícil sua execução.

24

A regulação tem se tornado mais eficiente, com abertura da participação

social, quando feita em ambiente democrático, substituindo o poder coercitivo

por credibilidade como recurso da decisão política .

Foram implementadas muitas iniciativas de auto-regulação, em geral, os

mecanismos de competição obrigam a inovação e a redução de custos,

envolvendo a reestruturação do Estado, o que tem preservado as soluções

mais orientadas e aquelas voltadas para o mercado.

O modelo de regulação por agencias, adotado no Brasil, os quais

ocorreram reformas patrimoniais nos setores de infra-estrutura, iniciaram os

processos de mudanças do regime, através de soluções internacionais.

A nova gerência pública internacional, trouxe o aprendizado que indicou

a necessidade de buscar soluções organizacionais para definir o atendimento

ao cidadão.

Foi a partir de outubro de 1997 que ocorreu a implementação da

primeira Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) e a Agência Nacional

de Energia Elétrica (Aneel) e depois a demais agências, cada uma com seus

objetivos .

Para regular os setores bem diferenciados, suas legislações mostram

convergência e têm o foco na promoção de incentivos à maior competitividade

e a desconcentração de capitais, associados à orientação normativa, pelo qual

os mercados promovem maiores ganhos sociais com seus numerosos

participantes.

1. 4 .3 - A Agência Nacional de Saúde Suplementar

25

Criação: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob forma de

autarquia especial, foi criada pela Medida Provisória 2.012-2 , de 30 de

dezembro de 1999 e, posteriormente pela Lei 9.961/00.

Características: Autonomia Administrativa, materializada no mandato de

seus dirigentes e na flexibilidade de gestão, autonomia financeira, pela

arrecadação direta de Taxa de saúde Suplementar .

4.2.3 - Finalidade: Sua finalidade é regular os mercados de saúde

suplementar, nos termos da Lei 9656/98 (atualmente na forma da MP 2,177-

44), vinculada ao Ministério da Saúde e com Contrato de Gestão assinado o

qual repercute na atuação da Diretoria Colegiada, por apresentar cláusula de

exoneração.

Sua diretoria é composta por até cinco diretores com mandatos não

coincidentes.

O diretor-presidente é escolhido dentre os membros da Diretoria

Colegiada, pelo Presidente da República e acumula as funções de direção-

geral da ANS, de presidente do colegiado de diretores, presidente da câmara

de Saúde Suplementar e Secretário Executivo do Conselho de Saúde

Suplementar.

A ANS dispõe de Procuradoria-Geral, Corregedoria, Ouvidoria e de um

órgão consultivo permanente, a Câmara de Saúde Suplementar (CSS), cujos

assentos são previstos na Lei 9656/98, assegurando representantes do

executivo, de entidades representativas no setor de saúde e no mercado

setorial e do Conselho Nacional de Saúde, que proporciona à ANS grande

interface societária.

26

Estratégia de Ação: O primeiro desafio da Agência Nacional de Saúde

surgiu em função das falhas de mercado observada s entre operadoras de

planos de saúde e os consumidores.

Suas funções se orientam, dessa forma, para corrigir desequilíbrios,

tendo exigido transparência do padrão de competitividade proposto para o

setor.

A ANS intervém em um segmento econômico, com alto número de

empresas com regras até então inexistentes de entrada e saída de mercado,

que resultaram em ameaça aos direitos dos consumidores e a qualidade dos

serviços.

Pela ausência de modalidade auto-reguladoras pela quais as próprias

empresas ou associações poderiam estabelecer padrões e de monitoramento

de desempenho é que são feitas as intervenções, para que sejam orientadas

para garantir o cumprimento dos contratos , a equidade nas condições de

cobertura e a qualidade mínima nos padrões de atenção.

A criação da ANS representou o estabelecimento de jurisprudência

reguladora sobre a medicina de pré-pagamento, das cooperativas e dos planos

de empresas.

Após os primeiros anos de regulação, a política governamental atuava

sobre o mercado de planos de saúde, apresentando as características

esperadas para as funções reguladoras.

Normas, padrões, sanções, esses são os processos de regulamentação,

que passam a ser cobradas pela qualidade dos contratos e pela adequação da

administração financeira.

27

O desenvolvimento institucional da ANS, demanda elevados

investimentos no aprimoramento técnico dos profissionais para a correção das

falhas de mercado. Existe pouca experiência internacional de regulação de

mercados pulverizados e com características de assimetria de informações e

de baixa mobilidade de escolha dos consumidores, como é o caso do mercado

dos planos de saúde no Brasil.

1.4.3-A origem da legislação da saúde

Suplementar

Informações em Saúde Suplementar:

De acordo com o Caderno de Informações de Saúde Suplementar

publicado em setembro/2006.p.13 www.ans.gov.br :

“A informação em saúde suplementar possibilita o conhecimento da

abrangência e da especificidade desse campo e constitui insumo

indispensável para a formulação, implementação e avaliação das políticas

publicas e privadas de saúde.”

O setor de planos privados de assistência a saúde, inclui mais de 40

milhões de adesões de beneficiários, sendo que 84% possuem planos de

assistência médica com ou sem odontologia e 16% exclusivamente

odontológicos.

São aproximadamente duas mil empresas operadoras, e milhares de

prestadores de serviços incluindo médicos , dentistas e outros profissionais de

saúde em consultórios, clinicas, laboratórios e hospitais.

Quanto à cobertura da população por município dos cerca de 5.500

municípios do Brasil, 72% apresentam menos de 5% de cobertura e 3% não

possuem beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

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Os municípios de maior atividade econômica, concentram as maiores

taxas de cobertura e estão situados na região Sudeste , especialmente no

estado de São Paulo.

Fontes de Dados:

• SIB – Sistema de Informações de Beneficiários

• CADOP- Sistema de Cadastro de Operadoras

• DIOPS – Documento de Informações Periódicas das Operadoras

de Planos de assistência a Saúde

• FIP - Formulário de Informações Periódicas

• RPS Sistema de Registro de Produtos

• SIP – Sistema de Informação de Produtos

• SCPA – Sistema de Cadastro de Planos anteriores a Lei 9656/98

Beneficiários – o número de beneficiários ativos é calculado de acordo

com as datas de adesão e cancelamento do plano, informados ao SIB (Sistema

de Informações de Beneficiários)

O termo beneficiário refere-se ao vínculo ao plano de saúde, podendo

existir podendo existir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

Considerando que uma mesma pessoa física pode estar vinculada a

mais de um plano, o número de cadastrados é superior ao número de

indivíduos que possuem planos de saúde.

Coberturas assistenciais do plano:

A cobertura assistencial de um plano de saúde é o conjunto de direitos:

tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos

– adquirido pelo beneficiário a partir da contratação do plano.

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Os tipos são definidos pela ANS como segue:

• Ambulatorial: Cobertura de consultas médicas em clínicas básicas

e especializadas: serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros

procedimentos ambulatoriais.

• Hospitalar: Cobertura de internações hospitalares, com exclusão

de procedimentos obstétricos; internações em CTI (Centro de terapia

Intensiva, ou similar, com todas as despesas de honorários médicos, serviços

gerais de enfermagem e alimentação: exames complementares indispensáveis

a evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de

medicamentos,anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de

quimioterapia, e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente ,

realizados durante o período de internação hospitalar : cobertura de toda e

qualquer taxa , incluindo materiais utilizados, bem como remoção do paciente

para outro estabelecimento hospitalar: despesa com acompanhante, no caso

de pacientes menos de 18 anos.

• Obstetrícia: Cobertura assistencial ao recém–nascido, filho natural

ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta

dias após o parto; inscrição assegurada ao recém-nascido, isento do

cumprimento do período de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo

máximo dos trinta dias do nascimento ou adoção.

• Odontológico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou

complementares, procedimentos preventivos de dentística e endontia: cirurgias

orais menores, realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

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Capítulo II As Estratégias

2.1 O Começo da História:

Em meados do século, nos Estados Unidos, surgiram as primeiras

apólices de Seguro individual de Saúde. Após os anos 20 do século seguinte,

evoluindo para o seguro coletivo.

Logo depois, desenvolveram-se organizações empresariais, formadas

por grupos de médicos que negociavam a um nível inferior aos praticados,

seus honorários, compensados pela garantia da oferta e ampliação de

clientela.

Ao final daquela década, surge naquele país, em Dallas e Texas, a nova

forma de financiar a atividade médico hospitalar, o plano de assistência

médica.

No Brasil, em meados de 1950, no Governo do presidente Juscelino

Kubitscheck, o país teve um grande surto no desenvolvimento econômico, com

a chegada da indústria automobilística, indústria naval, da abertura de estradas

e da construção de hidroelétricas, obras volumosas com a implantação da nova

capital do país, no planalto central, Brasília.

A procura de mão-de-obra, em todos os níveis crescia, levando os

empregadores a ofertarem assistência médico-hospitalar para os seus

trabalhadores, não somente como atrativo, mas também para diminuir o

absenteísmo. Os serviços públicos de saúde eram precários e o custo da

medicina liberal, era elevado.

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A indústria automobilística trouxe um crescimento para a região

metropolitana de São Paulo, chamada ABC , atraindo muita mão-de-obra de

todo o interior. Revelou a incapacidade dos serviços médicos oferecidos pelo

Instituto de Previdência e Aposentadoria dos Industriários, o IAPI , em atender

à demanda. Foi quando a Volkswagen começou a contratar serviços médicos

hospitalares para atender seu pessoal e familiares.

2.2 Convênio Empresa

Em 1956, uma greve de da Ultragás, empresa que operava com gás

liquefeito, determinou o cancelamento da assistência médica aos seus

funcionários, que era feito por meio de um serviço próprio. Extinto esse, os

médicos desempregados reuniram-se em busca de alternativas para a

situação. Foi quando, um deles, o Dr. Juljan Czapski, teve a idéia de organizar

o grupo de colegas e buscar empresas interessadas no atendimento á saúde

dos seus empregados. Procurou o dono da conhecida recauchutadora de

pneus a Tyresoles, propondo assistência-médico-hospitalar ao seu pessoal,

mediante o sistema de pré-pagamento fixo através da Policlínica Central ,

empresa de medicina de grupo em formação, precursora do setor.

Pouco depois, o presidente da Ultragás, Pery Igel, revogava a medida

punitiva e buscar os demitidos, que lhe ofereceram a opção empresarial, logo

aceita e em seguida pela Volkswagen, Chrysler, Motores Diesel, Brinquedos

Estrela, Alcan e Sanbra.

Assim, foi iniciado no país o sistema de atendimento a saúde, através

dos chamados convênio-empresa ou planos coletivos de saúde.

Na época os institutos de previdência prestavam atendimentos apenas a

categoria econômica filiada. Alguns como os dos bancários, o IAPB, dispunha

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de grandes recursos, os dos motoristas profissionais IAPTEL, eram entidades

com monos recursos, em função de um reduzido número de filiados e da

conseqüente carência de contribuição, que tripartite, governo, empregado e

trabalhador.

O IAPI, em 1964 foi o pioneiro em celebrar convênio com as empresas

que ofereciam atendimento médico-hospitalar aos seus funcionários e

dependentes, beneficiando-as com um reembolso de 2% sobre a folha de

pagamento.

Em 1966, o Decreto-Lei nº 66, unificou a Previdência Social, ratificando

o processo em curso, que até então só era concedido pelo IAPI , tornando-o

extensivo a todas as categorias de trabalhadores.

Era ministro da pasta recém criada e denominada Previdência Social, o

sr. Luiz Gonzaga Nascimento e Silva e o presidente do Instituto Nacional de

Previdência Social foi o Deputado Reinhold Stefhanes .

Em 1979 o ministro Jair Soares ao assumir o Ministério da Previdência

Social, extinguiu o convênio e o respectivo subsídio.

2.3 Os Planos Individuais

Os planos individuais de assistência à saúde desenvolveram-se a partir

dos planos coletivos, interessando ao cidadão que se dispôs a pagar particular

por assistência de serviços médico-hospitalares.

Ainda hoje, os chamados planos coletivos ou empresariais são

predominantes, situando-se em torno de 70% do mercado.

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A partir das primeiras operadoras da modalidade de Medicina de Grupo,

segmento que detém 40% do mercado, surgiram as Cooperativas Médicas, os

sistemas de Autogestão, Seguro-saúde e os planos Odontológicos.

Sistema de Medicina de Grupo - Oferece aos seus usuários serviços

médico-hospitalares por meio de recursos próprios e contratados (rede própria,

credenciada ou referenciada de hospitais, médicos, clínicas e laboratórios),

mediante um valor mensal per capital fixo.)

Cooperativas Médicas - Têm o mesmo formato salvo na sua

organização jurídica , que é a de cooperativa de trabalho , em que as Unimeds

são maioria.

Seguro Saúde – Essa modalidade é diferente: não tem hospitais, nem

médicos contratados, permitindo livre escolha, com reembolso das despesas

no limite da apólice contratada.

Autogestão – É o sistema de atendimento médico-hospitalar em geral

oferecido por grandes empresas, exclusiva para seus funcionários,

administrada diretamente ou por terceiros.

As entidades que congregam esses quatro segmentos são

respectivamente:

Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), a Unimed do

Brasil, a Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e

Capitalização (FENASEG) e a União Nacional das Instituições de Autogestão

em Saúde (UNIDAS).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – órgão responsável

pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades das

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operadoras, cooperativas, instituições filantrópicas, autogestões (patrocinadas

ou não), seguradoras especializadas em saúde, medicina ou odontologia.

O reconhecimento legal do setor se fez na Constituição Brasileira de

1988, por meio do art. 199 dispondo “A assistência à saúde é livre a

iniciativa privada”, podendo participar “de forma complementar do

sistema único de saúde” (Artigo Revista Medicina Social nº 194 –Jul/Ag/Set

2006 p. 02 cont.33)

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Capítulo III: Alterações do cenário

Analisando o cenário em questão, relativo aos serviços de saúde

pública e privada no país, é que estamos atentos às informações transmitidas.

diariamente, através da mídia escrita, radiofônica e televisiva.

A importância que o poder público vem destinando em especial para os

planos privados de assistência á saúde está presente em todos esses veículos.

Sabendo realmente que o cuidado com a saúde publica da população é

questão de relevância pública e tanto que a Constituição implementada em

1988 que considera como direito de todo o cidadão e dever do Estado em

provê-los.

Por outro lado, a mesma Constituição considera livre a iniciativa privada

a atuação no setor.

Para a regulação e fiscalização das atividades dos planos privados de

assistência a saúde, foi promulgada a Lei 9656/1998, que estabelece as

normas e critérios de funcionamento dessas operadoras e a Agência Nacional

de Saúde Suplementar – ANS, órgão responsável e em cumprimento da

referida Lei, que vem exercendo suas funções com rigor, exigindo das

operadoras condições econômico-financeira que muitas delas não conseguiram

e nem conseguem cumprir.

Os dirigente s da ANS alegam que nada mais fazem, senão proteger o

consumidor dos planos de saúde privados, que por si só, seria indefeso

perante essas operadoras.

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De tal forma vem se conduzindo a referida Agência, que centenas de

Operadoras de portes diversos estão submetidas ao regime de intervenção ou

de administração fiscal ou mesmo fechando as portas por ela determinada.

Conseqüentemente, centenas de milhares de usuários de planos

privados desativados, sem condições financeiras para adquirir planos com

“selo de qualidade” da ANS, estão voltando às filas do Sistema Único de

Saúde.

A regulação e a fiscalização vêm elitizando a população de beneficiário

de planos privados de assistência a saúde.

A implementação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

e a publicação do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar pela ANS,

definirão para o mercado quais as melhores operadoras em atividade deverão

merecer a escolha de seus usuários, na ótica da ANS.

Em meio a todas essas questões, analisamos em contrapartida as

tristes condições dos serviços públicos de saúde, incapazes de atender

quantitativamente e qualitativamente a demanda de mais de 140 milhões de

brasileiros pelos serviços de atenção a saúde, que lhes são garantidos

constitucionalmente.

Como fica o Serviço Público? Que não cumpre com o seu dever de

Estado e para tanto inexiste quem avalie, fiscalize e puna, com a mesma

intensidade e freqüência, como assim faz a ANS nos serviços privados de

assistência a saúde, hospitais públicos e privados credenciados pelo SUS.

O que se constata é que o serviço público, não suporta e nem garante o

atendimento e assistência médico-hospitalar a população, entende-se que a

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prioridade que se podia esperar vem sendo dada a fiscalização e a regulação

dos serviços de saúde privados e que alcançam 20% da população do país.

Se a mesma tenacidade e o esforço dos responsáveis pelo órgão

regulador do setor privado de assistência à saúde fossem dedicados à melhoria

dos serviços públicos, certamente a sociedade menos favorecida, do ponto de

vista sócio econômico estaria com um dos seus direitos constitucional

garantido.

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Capítulo IV: Conclusão

A unificação da realidade de se trabalhar com a Medicina Supletiva fica

como proposta decisiva para os profissionais da área. Visto o volume de

problematização da área – dos atendimentos práticos à burocracia

implementada para os beneficiários – ter uma união convergente e única para

os grupos responsáveis é essencial.

Destarte, seguradoras, cooperativas médicas e autogestões não

estariam de acordo com essa proposta, dispersando as forças para se

enfrentar um quadro único na Medicina Suplementar.

Há também a necessidade de fincar a bandeira partidária política com as

práticas e sugestões dela advindas.

A ressonância das vozes únicas podem erguer esse estandarte de modo

que a Medicina Suplementar, futuramente, seja considerada um bloco único de

ativação e melhoria para hospitais, clínicas, laboratórios de análises clínicas e

todos os ambientes envolvidos na área.

Que o presente projeto de pesquisa possa ser ampliado neste sentido: o

de tornar próspera a união e participação da iniciativa privada da Medicina

Suplementar.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

Alves, Ricardo Luiz. “ O estado totalitário contemporâneo: uma breve

reflexão histórica” – site Jus Navigandi

Bonavides, Paulo. Curso de Direito Constitucional – 19ª. Ed. Atual. –

Malheiros Editores, 2002

Caderno de Informação de Saúde Suplementar – beneficiários, operadoras e

planos – Set/ 2006

Lobato, David Menezes et ali. Estratégia de Empresas. 3ª. Ed. Revisada e

atual. – Rio de Janeiro: Editora FGV, 2004.

Medicina Social de Grupo – ANO XXII – No. 191 – OUT/NOV/DEZ/ 2005

____________________. ANO XXII – No. 190 – JUL/AGO/SET/ 2005

____________________. ANO XXIII – No. 192 – JAN/FEV/MAR/ 2006

____________________. ANO XXIII – No. 194 – JUL/AGO/SET/2006

Relatório de Gestão – 4 anos da ANS – 2000 a 2003

Tavares, Mauro Calixta. Gestão estratégica. 2ª. Ed. São Paulo: atlas, 2005

Programação Cultural