O acompanhamento terapêuticoO acompanhamento terapêuticode pacientes : de pacientes :

qual estratégia de intervenção ?qual estratégia de intervenção ?

Catherine Tourette-TurgisCatherine Tourette-TurgisProfessora - Maître de conférences des universités em psicologie da saProfessora - Maître de conférences des universités em psicologie da saúdeúde

Maryline RébillonMaryline RébillonPsicPsicóóloga, Diretora da Comment Direloga, Diretora da Comment Dire

ContextoContextoContextoContexto

• Mudança radical do prognóstico da infecção pelo HIVcom a chegada dos anti-retrovirais (HAART)

• Melhora clínica e biológica dos pacientes tratados com HAART

• Os tratamentos apresentam limites :

• ausência de cura, tratamento de duração indeterminada

• toxicidade, efeitos colaterais

• adesão (« observance ») elevada requerida para o sucesso terapêutico

• Mudança radical do prognóstico da infecção pelo HIVcom a chegada dos anti-retrovirais (HAART)

• Melhora clínica e biológica dos pacientes tratados com HAART

• Os tratamentos apresentam limites :

• ausência de cura, tratamento de duração indeterminada

• toxicidade, efeitos colaterais

• adesão (« observance ») elevada requerida para o sucesso terapêutico

ContextoContextoContextoContexto

• Os TARV necessitam de uma « observance » ( adesão ) superior a 95 % para sua eficiência terapêutica.

Como ajudar o paciente a conseguir este resultado ?

• A « observance » é uma variável dinâmica que flutua

durante todo o tratamento.

Em quais momentos intervir ? Existem momentos cruciais ?

• Os TARV necessitam de uma « observance » ( adesão ) superior a 95 % para sua eficiência terapêutica.

Como ajudar o paciente a conseguir este resultado ?

• A « observance » é uma variável dinâmica que flutua

durante todo o tratamento.

Em quais momentos intervir ? Existem momentos cruciais ?

Contexto

• A « observance » é associada a fatores ligados a vivência dos medicamentos e aos acontecimentos da vida do paciente.

Como ajudar o paciente a reduzir os obstáculos Como ajudar o paciente a reduzir os obstáculos que ele encontra para seguir seu tratamento e que ele encontra para seguir seu tratamento e tomar seus medicamentos ? tomar seus medicamentos ?

É preciso obter um escore de É preciso obter um escore de « observance » « observance » de de 100%?100%?É preciso obter um escore de É preciso obter um escore de « observance » « observance » de de 100%?100%?

• A « observance » inicial é preditiva da resposta viral e imunológica posterior.

• O nível requerido de “observance” durante o tratamento parece ser menos severo que o do período inicial

• os programas de apoio devem ser reforçados no início do tratamento

• no entanto, uma « observance » para ser considera apenas « moderada » deve ser superior a 80 % !

• LIMITES

IP, 3ans

• A « observance » inicial é preditiva da resposta viral e imunológica posterior.

• O nível requerido de “observance” durante o tratamento parece ser menos severo que o do período inicial

• os programas de apoio devem ser reforçados no início do tratamento

• no entanto, uma « observance » para ser considera apenas « moderada » deve ser superior a 80 % !

• LIMITES

IP, 3ans

« Recomendá-se que as equipes de saúde implantem programas específicos de escuta e de ajuda para os pacientes, contando com profissionais especialmente capacitados para isso.»

« Todos os pacientes tratados devem poder ter acesso à consultas de “observance„ … »

RecomendaçõesRecomendações

[ Cuidar de pessoas infectadas pelo HIV –

Recomendações do grupo de experts ]

Relatório 2002

Princípios de orientação para a elaboração do modelo de intervenção

Princípios de orientação para a elaboração do modelo de intervenção

1.1. Construcão de uma Construcão de uma definição operacionaldefinição operacional da da « observance » « observance » terapêutica.

2.2. Escolha de uma Escolha de uma abordagem centrada na pessoaabordagem centrada na pessoa..

3.3. Criação de uma Criação de uma intervenção breve e estruturadaintervenção breve e estruturada..

4.4. Um dispositivo de Um dispositivo de treinamento e acompanhamentotreinamento e acompanhamento das das equipes.equipes.

1.1. Construcão de uma Construcão de uma definição operacionaldefinição operacional da da « observance » « observance » terapêutica.

2.2. Escolha de uma Escolha de uma abordagem centrada na pessoaabordagem centrada na pessoa..

3.3. Criação de uma Criação de uma intervenção breve e estruturadaintervenção breve e estruturada..

4.4. Um dispositivo de Um dispositivo de treinamento e acompanhamentotreinamento e acompanhamento das das equipes.equipes.

1/ uma definição operacinal da « observance » terapêutica 1/ uma definição operacinal da « observance » terapêutica

• A « observance » terapêutica designa as A « observance » terapêutica designa as capacidades de uma capacidades de uma

pessoapessoa em tomar uma medicação segundo a prescrição. Estas em tomar uma medicação segundo a prescrição. Estas

capacidades são influenciadas positivamente ou negativamente capacidades são influenciadas positivamente ou negativamente

porpor co-fatores co-fatores que se interagem entre eles :que se interagem entre eles :

comportamentaiscomportamentais

emocionaisemocionais sociaissociais

cognitivoscognitivos

MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002

Exploração dos co-fatores de « observance » Exploração dos co-fatores de « observance »

ComportamentaisComportamentaisManejo dos efeitos colaterais e dos Manejo dos efeitos colaterais e dos 

esquecimentos - rotinasesquecimentos - rotinasUso de droga e de alcoolUso de droga e de alcool

Aprendizagem e competênciasAprendizagem e competências

SociaisSociais

Apoio da familia / companheiro(a)Apoio da familia / companheiro(a)Comunicação sobre a soropositividadeComunicação sobre a soropositividadeEstigmatização                                        Estigmatização                                        

        Qualidade da oferta sanitQualidade da oferta sanitáária e social ria e social Condições sociais de existênciaCondições sociais de existência

EmocionaisEmocionaisVivência da soropositividade Vivência da soropositividade 

Vida afetiva, amorosa Vida afetiva, amorosa Traumas, esperança, Traumas, esperança, Depressão, anxiedadeDepressão, anxiedade

CognitivosCognitivosCrençasCrençasMotivaçõesMotivaçõesExpectativas Expectativas 

Objetivos na vidaObjetivos na vidaGrau de informaçãoGrau de informação

Antecipação de obstAntecipação de obstááculosculos

MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002

2/ uma intervenção centrada na pessoa que :2/ uma intervenção centrada na pessoa que :

• ajuda a pessoa a continuar seu ajuda a pessoa a continuar seu desenvolvimentos pessoaldesenvolvimentos pessoal,,

• parte do princparte do princípio que aípio que a motivaçãomotivação é um processo dinâmico que é um processo dinâmico que se genera e se mantém sob certas condições, se genera e se mantém sob certas condições,

• ajuda a pessoa a desenvolver ajuda a pessoa a desenvolver estratégias de ajusteestratégias de ajuste ativas e ativas e apropriadas a sua soropositividade e a seu histapropriadas a sua soropositividade e a seu histórico terapêutico,órico terapêutico,

• ajuda a pessoa a anticiper um conjunto de ajuda a pessoa a anticiper um conjunto de incidentes crincidentes críticoíticoss dotandodotando-a de competência para encará-los.-a de competência para encará-los.

MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002

3/ uma intervenção breve e estruturada3/ uma intervenção breve e estruturada

• 4 quatro entrevistas :

• Os instrumentos :• Um planejamento terapêutico (tabela terapêutica ) Um planejamento terapêutico (tabela terapêutica ) • Um manual de entrevistaUm manual de entrevista• Uma ficha de diagnUma ficha de diagnósticoóstico de « observance » de « observance » • Uma ficha de acompanhamento e de avaliaçãoUma ficha de acompanhamento e de avaliação

MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002

4/ un treinamento espec4/ un treinamento específico,ífico, um acompanhamento das intervençõesum acompanhamento das intervenções

• treinamento inicial das equipes e intervenções (5 à 8 dias) :

« observance » terapêutica« observance » terapêutica aconselhamentoaconselhamento utilização de ferramentas da consultautilização de ferramentas da consulta

• acompanhamento e apoio metodológico (2 dias/trimestre):

análise das dificuldades encontradas na prática e ao nanálise das dificuldades encontradas na prática e ao níível vel institucional, institucional,

estudos de caso, estudos de caso, gerenciamento de crise…gerenciamento de crise…

Exemplos de programas Exemplos de programas Exemplos de programas Exemplos de programas

1. A consulta de « observance » do CHU de Nice (França)

2. A consulta de preparação ao tratamento do CHU de Fort de France ( Martinica )

3. A consulta de « observance » de Marigot Hospital (Saint Martin das Caraíbas – Caribe)

4. A consulta de preparação, falha terapêutica e mudança terapêutica do Hospital de Tours (França)

1. A consulta de « observance » do CHU de Nice (França)

2. A consulta de preparação ao tratamento do CHU de Fort de France ( Martinica )

3. A consulta de « observance » de Marigot Hospital (Saint Martin das Caraíbas – Caribe)

4. A consulta de preparação, falha terapêutica e mudança terapêutica do Hospital de Tours (França)

A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice :

• Público :

Pacientes em tratamento acompanhados em 3 serviços do CHU Nice

• Atores :

4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador

• Freqüência das entrevistas:

4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)

• Instrumentos :

Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.

• Público :

Pacientes em tratamento acompanhados em 3 serviços do CHU Nice

• Atores :

4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador

• Freqüência das entrevistas:

4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)

• Instrumentos :

Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.

Exemplo de planejamento terapêuticoExemplo de planejamento terapêutico

Didanosine

Stavudine

Abacavir

[Seu tratamento no dia-dia]

CaracterCaracteríísticassticasna inclusãona inclusão

IntervençãoIntervençãon=123n=123

ControleControlen=121n=121

Idade médiaIdade médiaSexo (F)Sexo (F)Infecção por IVInfecção por IV2°2° grau ou mais grau ou maisSem empregoSem emprego

Estado CEstado CCD4 medianoCD4 medianoCV logCV logCV CV indetectável indetectável

Virgens de ARV à Virgens de ARV à M0M0

Duração mediana Trt Duração mediana Trt anterior (mês)anterior (mês)

pp

4029 %33 %32 %25 %

32 %3402.741 %

28 %

29

3825 %30 %30 %24 %

30 %3612.640 %

29 %

26

0.260.520.640.640.82

0.500.590.600.98

0.94

0.20

IntervençãoIntervençãon=123n=123

ControleControlen=121n=121

pp

Diminuição média da Diminuição média da charge viralecharge virale

% de pacientes% de pacientesCV indetectCV indetectááveisveis em M6em M6

-0.22 +0.12 0.002p=0.01 NS

64 % 54 % 0.12

Sub grupo de Sub grupo de pacientes detectpacientes detectááveis veis na inclusãona inclusão

% de patients% de patientsCV CV indetectáveisindetectáveisem M6em M6

n=73 n=73

42% 25% 0.036

Pradier, Hiv Clin Trials 2003

Evolução da « observance » entre M0 e M6Evolução da « observance » entre M0 e M6

p=0.04p=0.04 p=0.59p=0.59

Grupe intervençãoGrupe intervenção Grupe controleGrupe controle

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

70%70%

80%80%

IGIG CGCG

% p

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« o

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M0M0

M6M6

A consulta do CHU de Fort de France :A consulta do CHU de Fort de France :a preparação ao tratamentoa preparação ao tratamento

MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002

• Público alvo :Público alvo : Indicação a um tratamento anti-retroviralIndicação a um tratamento anti-retroviral Pacientes nunca antes tratadosPacientes nunca antes tratados Pacientes já tratados mas tendo parado os Pacientes já tratados mas tendo parado os medicamentos depois de ao menos 1 mêsmedicamentos depois de ao menos 1 mês

• Atores :Atores : Médicos que prescrevemMédicos que prescrevem 11ªª aconselhadora terapêutica (enfermeira) aconselhadora terapêutica (enfermeira)

• Instrumentos :Instrumentos : Manual de entrevista, Ficha de Manual de entrevista, Ficha de diagnóstico, Ficha de acompanhamentodiagnóstico, Ficha de acompanhamento

Entrevista n°2Entrevista n°1 Entrevista n°3

SimulaçãoTratamento real

D -7 D 0 D 15

A consulta do CHU de Fort de France :A consulta do CHU de Fort de France :a preparação ao tratamentoa preparação ao tratamento

A simulaçãoA simulação

Congela

dor

Entrevista n°1Diagnóstico das necessidades

Exploração do grau de preparação

Capacidade de apoio dos seus

Entrevista n°3 ou 4 (D15)

Impacto do tratamento na vida e no cotidiano

Antecipação dos eventos de non-observance

Verificação das rotinas Começo do tratamento

SIM NÁ0

Paciente pronto ?

Entrevista n°3Avaliação da situação do

paciente

Outro plano de ação

SimulaçãoReprodução do desenrolar do tratamento

Une semaine

Entrevista n°2Vivência da simulação

Identificar e resolver as dificuldades

Plano de  ação

Prescrição do tratamento pelo médicoPrescrição do tratamento pelo médico

Consulta com a aconselhadora terapêuticaConsulta com a aconselhadora terapêutica

Consulta de preparação ao tratamento Consulta de preparação ao tratamento CHU de Fort de France (Martinica)CHU de Fort de France (Martinica)

A consulta de « observance » do hospital de Saint Martin des Caraïbes

• Construção e definição do projeto : 18 meses.

• Atores : 2 enfermeiras hospitalares consultantes a meio expediente, 1médico hospitalar apto a prescrever os TARV.

• Tipo de intervenção : Entrevistas individuais (aconselhamento) prescritas pelos os médicos.

• Suporte para intervenção : Uso de guias de entrevista MOTHIV, fichas de acompanhamento e de avaliação.

• Treinamento inicial das enfermeiras :

- 4 dias de oficina sobre as técnicas de entrevista e de relação de ajuda,

- 5 dias de oficina em aconselhamento de « observance » para o HIV,

…/…

• Treinamento continuado e acompanhamento da intervenção :

- Supervisão no lugar de trabalho das enfermeiras, e análise dos conteúdos das entrevistas (Garantia de Qualidade).

• Avaliação :

Impacto sobre a saúde “bio-clínica” dos pacientes Indicadores : carga viral, CD4, renovação das receitas

Impacto sobre a melhora do comportamento de « observance » e sua manuteção

Indicadores : planejamento terapêutico, freqüência nas consultas

• Análise das entrevistas : Fichas de avaliação.

Dados socio-demográficos e clínicos na inclusão

– Número de pessoas incluídas na consulta no dia 1 de outubro : 40 pessoas

– Sexo : 28 mulheres ( 8 grávidas de 30 semanas), e 12 homens.

– Idade média : 40 anos

– Origem geográfica : Haiti (28 pessoas, sendo 70 % da fila ativa “observance”), França (4 pes. sendo 3 de St Martin), St Domingue (3), Sta Lucie (3), Guyanna (1), Jamaica (1).

– Estatuto profissional : 68 % sem profissão ou com trabalho informal.

Resultados intermediResultados intermediário emário em 6 meses 6 meses

1- Número total de entrevistas MOTHIV : 193

• na consulta de rotina : 105

• em uma re-inicialização de tratamento : 29

• em um começo de tratamento : 10

• em consultas PTME : 28

• em visitas e/ou entrevistas durante a hospitalização : 21

Resultados intermediResultados intermediário emário em 6 meses 6 meses

2 – Comparativo da renovação das receitas (Farmácie do CH de St Martin) :

amostra de 10 pacientes em falha virológica (Cv > 50.000), seguidos depois de mais de um ano com tratamento TARV fornecido na farmácia do hospital

0

1

2

3

4

5

6

7

A B C D E F G H I J

Patient

Nb

re d

'ord

on

nan

ce

dé

livré

e s

ur

6 m

ois

de Sept 2001 à Mars 2002 (sans consultation OBS)

d'Avril 2002 au 1er Oct 2002 (avec consultation OBS)

n° r

ecei

tas

dada

s em

6

mes

es

Pacientes

de setembro 2002 à março 2002 (sem consultas « Observane »)

de abril 2002 ao 1 de Out. 2002 (com consultas « Observance »)

A consulta « observance » do CHRU de Tours

• Tipo de intervenção : - Consulta « observance » prescrita pelos médicos do serviço e com a implicação de toda a equipe.

• Esquema : - Inclusão no protocolo MOTHIV

• Atores : - 2 enfermeiras da consulta externa - 2 enfermeiras de hospitalização

• Público prioritário : - Iniciando um tratemento TARV- Mudando de tratamento por cause de falha terapêutica- Diagnósticado pelo médico como tendo dificuldades de

« observance »

• Suportes da intervenção : - Guias de entrevistas - Fichas de acompanhamento e de avaliação

• Modalidades do funcionamento da consulta « observance » :

- 4° feira de manhã

- ou depois das consultas médicas

- ou depois da coleta de sangue para os exames

Metodologia : (apartir de 2 indicadores) - Fila ative CISIH ( Centro de Informação e cuidados de Imuno-deficiencia Humana)

- Staff terapêutico

Resultados :

Inclusão de 10 pacientes/mês segundo 2 critérios :- Início TARV- Switch TARV (Intolerância, falha, observance)

Ou seja, em 10 meses : 100 pacientes

Volume previsional da consulta :

- 400 entrevistas por ano de 45min cada, ou seja : 300hs./ano/serviço (7H/semana para 2 enfermeiras)

Simulação do número de pacientes podendo beneficiar-se da consulta de « observance » de Tours