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NUTRIO RENAL

Profa Claudia Iglesias

Doena Renal Crnica (DRC)

Sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e

irreversvel das funes renais.

Caracteriza-se pela presena de dano renal ou reduo das

funes renais por perodo igual ou superior a 3 meses.

Diagnstico:

- anormalidades estruturais e funcionais no rim por mais de 3 meses,

acompanhadas ou no de reduo da funo renal ou TFG < 60ml/min

por mais de 3 meses, mesmo que no ocorra piora da funo renal.

Incidncia: 8% por ano

Causas mais frequentes:

HAS mal controlada, diabetes mellitus, glomerulonefrite crnica, nefropatia

tbulo-intersticial crnica (pielonefrite), processos renais obstrutivos

crnicos (calculose, bexiga neurognica, etc), lupus eritematoso sistmico

e doenas hereditrias (rins policsticos).

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1. Fisiologia e Funo dos Rins

Manter o balano homeosttico com relao

aos lquidos, eletrlitos e solutos orgnicos.

PRINCIPAIS FUNES:

Excreo de produtos finais do

metabolismo (uria, creatinina, cido rico,

etc)

Manuteno do volume extracelular

(balano de Na e gua)

Manuteno da composio inica do VE

(Na, Cl, K, Mg, Ca, P, etc)

Regulao da presso arterial sistmica

Manuteno do equilbrio cido-bsico

(excreo de cidos no-volteis e

recuperao de HCO3)

Produo de hormnios e enzimas

(eritropoetina, 1,25-diidroxivitamina D,

renina, etc)

Degradao e catabolismo de hormnios

(insulina, glucagon, PTH, GH, etc)

Regulao de processos metablicos

(glicognese, metabolismo lipdico, etc)

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TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR

Estimada pela medida do Clearance de creatinina: capacidade dos rins de

depurar o plasma de vrias substncias, no caso a creatinina.

Valor de normalidade: 80 120 ml/mim/1,73m2

Estimativa do Clearance de creatinina:

Frmula de Cockcroft e Gault

Clcr(ml/mim)= [140 - I (anos)] x Peso atual (kg)

72 x Cr srica (mg/dl)

Para mulheres basta multiplicar o resultado por 0,85

Funo renal terapia renal substitutiva

dilise transplante renal

Acmulo de toxinas que deveriam ser

excretados na urina:

uremia ou sndrome urmica

Distrbios no metabolismo de:

Protenas: acidose metablica

carboidratos: intolerncia glicose

lipdeos: dislipidemias

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Principais Manifestaes Clnicas da Sndrome Urmica

Sistema nervoso

Alteraes do nvel de conscincia at coma

Distrbios do sono(sonolncia/insnia)

Fadiga

Convulses

Alteraes de comportamento

Demncia

Cefalia

Polineurite

Irritabilidade Muscular

Sistema Gastrointestinal

Soluos

Anorexia

Nuseas e vmitos

Hemorragia digestiva

Salivao

Epigastralgia

Hlito urmico

Diarria

Sistema hematolgico

Anemia

Sangramentos

Urolgico

Impotncia

Sistema respiratrio

Edema agudo de pulmo

Pleurite

Pele

Prurido

Colorao amarelo-palha

Palidez

Sistema endcrino

Intolerncia a glicose

Hiperparatireoidismo

Hiperlipidemia

Retardo de crescimento

Sistema cardiovascular

Pericardite

ICC

Edema

Hipertenso

Leso Glomrulo-Tubular

Reteno de

Substncias

nitrogenadas

Liberao de

renina

Distrbios dos

mecanismos de

concentrao e

diluio da urina

Impedimento de

excreo de

radicias H+

Deficit de

eritropoetina

Inabilidade no

Manejo de

eletrlitos

Distrbios do

Metabolismo

Do clcio e

fsforo

Anemia

uremia

Hipertenso

arterial

Poliria,

oligria,

Anria e

isostenria

acidose

Hiponatremia

hipercalemia

Osteodistrofia

Alteraes neuro-psquicas, cardiovasculares, digestivas, pulmonares, da pele, etc

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Desenvolvimento da osteodistrofia renal na IRC

Doena renal

Falncia do nfron

TFG

Reteno de fosfato

Fosfato srico

Clcio srico

Estimulao da

Paratireide para

Secretar o PTH

Hiperparatireoidismo

Ostete fibrosa cstica

Estimula a excreo

Tubular renal do

fsforo

Nfron doente no

Pode responder

Calcificao

metasttica

Elevao do Ca srico

Estimula a

Reabsoro renal

De clcio e a

Reabsoro do clcio sseo

Estgios da DRC

Estgio Classificao TFG (mL/min/1,73m2

1 Leso renal com TFG normal ou aumentada 90

2 Leso renal com leve na TFG 89 60

3 Leso renal com moderada da TFG 59 30

4 Leso renal com grave da TFG 29 15

5 Insuficincia renal terminal ou fase dialtica < 15

Fonte: adaptado de National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative.

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CUIDADO NUTRICIONAL

1) Avaliao Nutricional

Antropometria (peso, altura, circunferncia do brao e pregas cutneas)

Peso ajustado = (peso ideal (kg) peso atual (kg) x 0,25 + peso atual (kg)

Tcnicas de avaliao da composio corporal (bioimpedncia)

Parmetros laboratoriais (albumina, transferrina, creatinina, uria, clcio,

fsforo, potssio, etc)

Avaliao do consumo alimentar (recordatrio 24h, registro alimentar de

3 a 7 dias e o questionrio de freqncia alimentar)

Avaliao global subjetiva (AGS)

Parmetros Bioqumicos mais utilizados na avaliao nutricional do paciente com DRC

Parmetro Limites de

normalidade

Valores desejados na

DRC

Limitaes

Albumina

(g/dL)

3,5 a 5,0 > 4,0 Vida mdia longa (17 a 19 dias)

Aumenta na desidratao

Reduz na hipervolemia

Reduz na presena de inflamao

Pr-albumina

(mg/dL)19 a 38 > 30 Reduz na inflamao

Transferrina

(mcg/dL)

250 a 450 Dentro dos limites de

normalidade (DLN)

Reduz na inflamao

Aumenta na deficincia de ferro

Reduz na sobrecarga de ferro

Creatinina

(mg/dL)

0,6 a 1,2 Dilise > 9 Estgio no-dialtico da DRC

Contagem

total de

linfcitos

(mm)

1500 a 4000 DLN

< 1200 pode ser

significativo para DEP

Aumenta em infeces agudas

Diminui em doenas relacionadas

deficincia do sistema imune e ao

uso e corticosterides

Uria

(mg/dL)

10 a 45 No determinado Aumenta em estados

hipercatablicos

Colesterol

(mg/dL)

< 200 DLN

< 150 pode ser

significativo para DEP

Diminui na inflamao

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Frmulas para clculo do Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio (PNA)

Fase no-dialtica ou tratamento conservador

PNA (g protena/dia) = NUU (g) + (0,031 g N x kg) x 6,25

Em que:

NUU = nitrognio urico urinrio = volume urinrio 24h (L) x [uria urinria (g/L) 2,14]

Hemodilise

PNA do incio da semana

PNA (g/kg/dia) = NUS pr-dilise {[25,8 + (1,15 ktv)] + (56,4 ktv)} + 0,168

Em que:

NUS = nitrognio urico srico (mg/dL) = uria srica (mg/dL) / 2,14

Para pacientes com funo renal residual significativa, o nitrognio urico srico pr-dilise

(NUS) deve ser ajustado (NUSa):

NUSa = NUS {1 + [0,79 + (3,08 ktv)] x kr/V

Em que:

Kr = clearance de uria em mL/min

V = volume corporal em litros

Clculo do volume de gua corporal (volume de distribuio de uria) pela frmula de Watson:

Homens: V = 2,447 - [0,09156 x idade (anos)] + [0,1074 x estatura (cm)] + [0,3362 x peso (kg)]

Mulheres: V = - 2,097 + [ 0,1069 x estatura (cm)] + [0,2466 x peso (kg)]

Fonte: adaptado de National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative.

Recomendaes nutricionais na DRC

Energia (Kcal/kg/dia)

< 60 anos 35

> 60 anos ou atividade fsica leve 30

Lipdeo (% valor energtico total) 25 35

Saturados (% valor energtico total) At 7

cidos graxos poliinsaturados (% valor energtico total) > 10

cidos graxos monoinsaturados (% valor energtico

total)

> 20

Carboidratos (% valor energtico total) Restante das calorias

Fibras 20 25 g

Fonte: Vannucchi, 2008

Peso desejvel ou ajustvel

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Recomendaes de Protena

Tratamento conservador ou fase no-dialtica

TFG (mL/min) Protena (g/kg/dia)

70 Sem restrio

30 - 70 0,6 (50% protena de alto valor biolgico)b,c

30 0,6 (50% protena de alto valor biolgico) ou

0,3 + suplementao com mistura de aminocidos

essenciais e cetocidos) b,c

Dilise

Tipos de dilise Protena (g/kg/dia)

Hemodilise 1,2 (50% de alto valor biolgico)

Dilise peritoneal 1,3 (50% de alto valor biolgico)

Fonte: Vannucchi, 2008

Peso desejvel ou ajustado.

b Poder ser aumentado para at 0,75g/kg/dia caso o paciente tenha dificuldade de se adaptar

restrio protica, ou se o aporte total de energia da dieta no alcanar as necessidades do paciente.

cEm caso de proteinria superior a 3g/24h, aumentar 1g de protena de AVB para cada grama de

proteinria.

Recomendaes de eletrlitos, minerais, lquidos e vitaminas

Tratamento conservador Hemodilise Dilise peritoneal

Potssio (mEq/dia) 40 70 40 70 40 70

Sdio (mg/dia) 1000 3000 1000 3000 2000 3000

Fsforo (mg/dia/kg) < 10 8 - 17 8 - 17

Clcio (mg/dia) 1400 1600 < 1000 < 1000

Ferro (mg/dia) 10 18 10 18 10 18

Lquidos (mL/dia) Sem restrio 500 + diurese individual

Vitamina A e K No suplementar No suplementar desconhecido

Vitamina E (UI) 400 800 400 800 400 800

Vitamina B6 (mg) 5 10 10

Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4

Vitamina C (mg) 75 90 75 90 75 90

cido flico (mg) 1 1 1

Niacina (mg) 14 16 14 16 14 16

Biotina (mcg) 30 30 30

cido pantotnico (mg) 5 5 5

Fonte: Vannucchi, 2008

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Clculo para estimar a glicose absorvida na dilise peritoneal

Dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD)

1. Conhecer a prescrio da dilise peritoneal

Exemplo: 3 bolsas de 2 litros a 1,5% de glicose (1,5g de glicose/dL)

1 bolsa de 2 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)

2. Utilizar a seguinte frmula:

Glicose absorvida(g) = (11,3 x MGI 10,9) x Volume infundido

Clculo do MGI (mdia da concentrao de glicose infundida)

MGI (g/dL) = 3 (bolsas) x 1,5 (%glicose) = 4,5

1 (bolsa) x 4,25 (%glicose) = 4,25

8,75 / 4 = 2,19 g/dL

Clculo do Volume Infundido (VI)

VI = 4 (bolsas) x 2 (litros) = 8 litros

Glicose absorvida (g) = (11,3 x 2,19 10,9) x 8 = 110g/dia

3. Calcular o correspondente em energia em kcal/dia

Energia = 110 x 3,76 = 416 kcal/dia

Clculo para estimar a glicose absorvida na dilise peritoneal (continuao)

Dilise peritoneal automtica

1. Conhecer a prescrio da dilise peritoneal

Exemplo: 1 bolsa de 6 litros a 1,5% de glicose (1,5g de glicose/dL)

1 bolsa de 6 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)

1 bolsa de 2 litros a 4,25% de glicose (4,25g de glicose/dL)

2. Calcular o total de glicose infundida em gramas por dia:

a) Multiplique o valor em litros da bolsa por 10 para obter o volume em dL:

Exemplo: 6 litros x 10 = 60 dL

b) Multiplique o total em dL pela concentrao de glicose da bolsa:

Exemplo: 60 dL x 1,5 = 90 g de glicose

60 dL x 4,25 = 225 g de glicose

20 dL x 4,25 = 85 g de glicose

c) Some a quantidade de glicose de cada bolsa para obter o total infundido:

Exemplo: 90 + 225 + 85 = 430 g de glicose

3. Calcular a quantidade de glicose absorvida (60 80%)

Estimado que o paciente absorveu 60 a 80% do total infundido, temos:

Exemplo: 430g x 60 a 80% = 258 a 344 g de glicose absorvida/dia

4. Calcular o total de energia proveniente da glicose absorvida:

Exemplo: 258g x 3,76kcal = 970kcal/dia a 344g x 3,76 kcal = 1293 kcal/dia

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Transplante Renal

Fases do transplante

Pr-transplante

Avaliao nutricional criteriosa

Educao Nutricional

Ps-transplante imediato (4 a 6 semanas aps cirurgia)

estresse cirrgico

altas doses de imunossupressores

catabolismo protico

Dieta hiperprotica (1,4 a 3,0g/kg/dia)

Dieta hipoglicdica < 40% VET diminuir efeitos cushingides

Ps-tardio: obesidade, dislipidemia, intolerncia a glicose, osteoporose

Rejeio

Recomendaes nutricionais dirias para o transplante renal

Fase/Nutriente Recomendao

Ps-transplante imediato e na rejeio aguda

Quilocalorias 30 35 kcal/kg

Protena 1,3 2,0 g/kg

Lipdeos 30 35% do total das Kcals

Zinco Suplementao, se necessrio, para promover cicatrizao da ferida

Lquidos Restrio se disfuno do enxerto

Perodo ps-transplante tardio

Quilocalorias 25 -30 kcal/kg, ou suficiente para manter peso ideal

Protena 1,0 g/kg

Lipdeos < 30% do total das Kcals( < 10% saturado, 10-15% monoinsaturado,

10% poliinsaturado)

colesterol < 300 mg

Em qualquer fase

Carboidratos 50 % do total de Kcals

Fibras 25 - 30g

Sdio 3-4g; restrio (1-3g) somente se hipertenso, reteno hdrica ou

oligria.

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Em qualquer fase

Potssio Restrio (1-3g) somente na hipercalemia e/ou oligria

Fsforo 1200 1500 m; 800 mg na rejeio crnica

Clcio 800 1500 mg

Ferro A necessidade de suplementao depende das reservas corporais

Magnsio Suplementao, se necessrio, quando em uso de ciclosporina

Vitaminas

Hidrossolveis

Geralmente sem necessidade de suplementao. Na rejeio crnica e

em dieta hipoprotica pode haver necessidade.

Vitamina D3 1 a 2 mcg, se necessrio

Transplante Renal

Agentes imunossupressores efeitos e terapia nutricional

Medicamento Efeito colateral Plano nutricional

Glicocorticides

(Prednisona)

1. Hiperglicemia, diabetes ps-transplante, sndrome de cushing

2. Hiperlipidemia

3. Obesidade e ganho de peso

4. Sndrome de perda muscular

5. Reteno de sdio e lquido

6. Excreo acelerada de potssio

7. Secreo aumentada de suco gstrico

8. Aumento das perdas de clcio pela urina

1. 50% kcals em CHO, plano para diabetes

2. Dieta pobre em lipdeos, aumentar fibras, aumentar atividade fsica

3. Encorajar atividade fsica, controlar Kcals, modificar comportamento alimentar.

4. Aumentar atividade fsica, aumentar protenas da dieta

5. Restringir sdio da dieta

6. Aumentar potssio da dieta

7. Evitar irritantes gstricos

8. Monitorizar clcio e fsforo; suplementar Ca, se necessrio

Azatioprina

(Imuran)

1. Anemia macroctica, leucopenia,

trombocitopenia

2. Ulcerao esofgica e oral

3. Vmitos, diarria, disgeusia

1. Considerar complementao

com cido flico

2. Dieta conforme tolerncia

3. Monitorizar a ingesto

alimentar

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Medicamento Efeito colateral Plano nutricional

Ciclosporina

(CsA)

1. Nefrotoxidade

2. Hiperlipidemia

3. Hipertenso

4. Hipercalemia

5. hipomagnesemia

1. Restries alimentares conservadoras

2. Dieta pobre em lipdeos, rica em fibras e atividade fsica

3. Diminuir ingesto de sdio

4. Diminuir ingesto de potssio

5. Monitorizar nveis sricos, suplementar magnsio

Micofenolato

mofetil

(Cellcept)

1. Diarria 1. Monitorizar a ingesto

alimentar

2. Fornecer fibras solveis

Muromonab

(OKT3) e

Globulina

Antitimoctica

(AGT)

1. Anorexia, nuseas, vmitos e

diarria

2. Febre, nuseas, vmitos,

diarria, estomatite.

1. Monitorizar a ingesto

alimentar

2. Dieta conforme a tolerncia