Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ?

Dra. Ana Luisa Godoy FernandesDra. Ana Luisa Godoy FernandesProfProfaa Associada Livre-Docente de Associada Livre-Docente de

PneumologiaPneumologiaUniversidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloCoordenadora do Programa de Pós-Coordenadora do Programa de Pós-

graduação em Pneumologia da Unifespgraduação em Pneumologia da Unifesp

Potencial conflito de interessePotencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico.

Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis

Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPMCoordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia

Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da Comissão de Asma da SBPT

Diretrizes & Guidelines

• São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento

• São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas

nívelFonte da referência

da evidênciaDescrição

AEnsaio clínico randomizado (ECR)

Grande quantidade de dados

Dados gerados de ECR aplicados na população de

indicação ,consistente evidencia e farto número

de participantes

BEnsaio clínico randomizado (ECR)

Quantidade de dados limitada

ECR com menor número de participantes, sub grupo, post-hoc,meta-analise, difere da poulaçao alvo

CEstudos obervacionais

Não randomizados

Dados de estudos observacionais nao

randomizados

D Painel de consenso baseada na experiência clínica

Quando a recomendação é necessária mas não tem

dados suficientes na literatura

Jornal Brasileiro de Pneumologia

J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

2006

I. 1992II. 1998III. 2003IV. 2006

199319952002...2006

www.gina.org

2006

Asma é um problema sério de saúde pública

Pessoas de todas as idades em todos os

países são acometidas

A prevalência de asma está aumentando em

todos os locais, especialmente entre as

crianças

Acarreta custos com a saúde, perda de

produtividade e redução da qualidade de vidaPaul O’Byrne,

2000….2006 o terceiro milênio• 1998- Dia nacional da Asma (SBPT)

– Primeiro dia do inverno

• 2001- Dia mundial da asma (GINA)

• Esforço mundial para educar pacientes, familiares e

profissionais da saúde sobre o entendimento e o

correto tratamento e controle da asma

• Contraste entre a disponibilidade de uma terapia

efetiva e ausência de tratamento adequado em

inquéritos epidemiológicos

Avaliação do tratamento da asma no mundo

7

10

25

9

23

29

15

10

13

47

26

59

53

19

30

0 10 20 30 40 50 60 70

Hospitalização

Emergência

Visitas nãoagendadas

% asmáticos

Europa EUA Asia-Pacifico Japão Brasil

AIRLAAIRLA

2000 2003 1998 2002 2005

2000….2006 o terceiro milênio

• 1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998)

– Primeiro dia do inverno

• 2001- Dia mundial da asma (GINA)

• Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto

tratamento e controle da asma

• Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento

adequado em inquéritos epidemiológicos

• 2005 - GINA

….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade....

Dados clínicos antes do tratamento

Intermitente Leve Moderado Grave

Sint diu < 1x/sem> 1x/sem

< 1x /diadiários diários

Sint not < 2x/mes < 2x/mes > 1x/sem frequentes

VEF1

Var PFE

>80%prev

< 20% var

>80%prev

20-30% var

60-80%prev

>30% var

<60%prev

>30% var

Exacerb Breves

Afetam

atividade

e sono

Afetam

atividade

e sono

frequentes

Classificação de gravidadeinicial

IV Diretrizes Asma & GINA 2006

Recomendações paraAcessar

Tratar e ManterO

CONTROLE DA ASMA

Sintomas mínimos durante o dia e a noite

Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas

Exacerbações infreqüentes

Ausência de limitação das atividades físicas

Função pulmonar normal

Definição do Controle da AsmaDefinição do Controle da Asma

Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos

que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse

Limitação variável ao fluxo aéreo

Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores

ASMAASMADefiniçãoDefinição

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

Asma Asma Broncoespasmo - RemodelamentoBroncoespasmo - Remodelamento

EXACERBAÇÃO

Inflamação crônica

Remodelamento

Sintomas

clínicos

TempoAdaptado de Barnes PJ

Monitoramento

SINTOMAS Índice multidimensional

TosseTosse Dispnéia Dispnéia OpressãoOpressão Chiado Chiado ExpectoraçãoExpectoração Limitação físicaLimitação física

FreqüênciaFreqüência IntensidadeIntensidade DuraçãoDuração

DIAS LIVRES DEDIAS LIVRES DE SINTOMASSINTOMAS

Controle da AsmaControle da Asma

2 dias com escore >1

2 dias em 4 ocasiões

> 80% do predito

GINA“BEM CONTROLADO”

Dois ou mais de:Parâmetros:

Sintomas Diurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal

Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos

NenhumNenhum

NenhumaNenhuma

NenhumaNenhuma

Sem necessidade de Sem necessidade de

mudar o tratamentomudar o tratamento

Nenhum

Nenhum

>80% do predito

GOAL“CONTROLE TOTAL”

Todos de:

Nenhum

Nenhuma

Nenhuma

Sem necessidade de

mudar o tratamento

GINA 2002

GINA - 2004

BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004

Nível de controle do paciente com asma

Características ControladoParcialmente controlado

Não controlado

Sint diurnosNenhum ou

Min < 2x/sem>2 x/sem

3 ou mais parametros presentes

em qualquer semana

Lim de atividades nenhuma alguma

Desp noturnos nenhum pelo menos 1

Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem

PFE ou VEF1nl

próxima ao nl

< 80 % prev ou MVR

(se conhecido)

Exacerbaçao nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qq sem

IV Diretrizes Asma & GINA 2006

Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos

Nível de controle Conduta

CONTROLADOManter e encontrar a mínima

dose suficiente para o controle

PARCIALMENTE

CONTROLADOConsiderar o aumento de uma

etapa para obtençao do controle

NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle

EXACERBADO Tratar como exacerbaçao

aum

ento

red

uçã

o

ETAPAS DO TRATAMENTO

aumento

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Educação e Higiene ambiental

β 2 curta s/n β 2 curta s/n

Medicamentomanutençao

Selecione

um

Selecione

um

Adicione

1 ou maisAdicione 1 ou ambos

1a opçãoCI baixa

doseCI baixa

dose+LABA

CI media alta dose +LABA

Corticoide

Oral

Outras opções

Anti-LT CI media Anti-LT Anti-IgE

CI baixa +Anti-LT

Teofilina

CI baixa +Teofilina

redução

FÁRMACO Dose baixa

(mcg/d) Dose média

(mcg/d)Dose elevada

(mcg/d)

Adultos

Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000

Budesonida 200-400 400-800 > 800

Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320

Fluticasone 100-250 250-500 > 500

Crianças      

Beclometasona 100-400 400-800 >800

Budesonida 100-200 200-400 >400

Bud nebulização 250-500 500-1000 >1000

Fluticasona 100-200 200-500 >500

Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

Asma insuficientemente controlada apesar de uma Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doençagravidade clínica da doença

Consenso Latinoamericano, 2006Consenso Latinoamericano, 2006

Asma de difícil controleAsma de difícil controle

Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença.doença. ATS proceedings, 2000 ATS proceedings, 2000

ATS ATS proceedings, 2000proceedings, 2000

CritériosCritérios Maiores (1)Maiores (1) CO > 50% tempo no último anoCO > 50% tempo no último ano

CI em doses altas + LABA contínuoCI em doses altas + LABA contínuo

CritériosCritérios Menores (2)Menores (2) Necessidade de outro medicamento além do CINecessidade de outro medicamento além do CI VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20%VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20%

Uso diário de B2 de curta duraçãoUso diário de B2 de curta duração Cursos de CO mais de 3 xs no último anoCursos de CO mais de 3 xs no último ano Uma ou mais visitas ao PS no último anoUma ou mais visitas ao PS no último ano

Exacerbação com risco de morteExacerbação com risco de morte Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CEPerda rápida da função pulmonar quando diminui o CE

Doenças associadas Quando é difícil obter controle

Rever a associação

Rinosinusiopatia

Refluxo gastro-esofágico

Insuficiência cardíaca esquerda

Rever o uso de outros medicamentos

beta-bloqueadores

colírios

Avaliação clínica

Monitorização dos sinais e sintomasMonitorização dos sinais e sintomas

Intensidade e FreqüênciaIntensidade e Freqüência

Monitorização da função pulmonarMonitorização da função pulmonar

Espirometria - PFEEspirometria - PFE

Monitorização qualidade de vidaMonitorização qualidade de vida

Impacto da doença sobre a atividade e vida do pacienteImpacto da doença sobre a atividade e vida do paciente

Monitorização história e exacerbaçõesMonitorização história e exacerbações

Monitorização da farmacoterapiaMonitorização da farmacoterapia

Monitorização da comunicação e satisfação do pacienteMonitorização da comunicação e satisfação do paciente

Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos

Bettencourt e col.J Pneumol,2002

O que é asma?Medicações de alívio

Medicações de prevenção

Medidas de ProfilaxiaSinais de controle e descontrole Preenchimento do registro

Uso correto do aerossol

Questões % de acertos na 1° consulta

22,7

0

54,522,7

00

22,7

36,4

Identificação de fatores desencadeantes

PERCEPÇÃOEscores de sintomas

Como medir controle?

Efetividade do Efetividade do tratamentotratamento

Avaliação do controle

Componentes individuais e instrumentos de composição

Parametros NAEPP ACQ ATAQ ACT ACS

Diurnos

Noturnos

Limit atividd

Med de alívio

Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE

Auto percepção

Gravidd sintomas

Marc inflamação %Eos esc

Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na

ERROS COMUNS

• Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis

• Interrupção da medicação na ausência de sintomas

• Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam

• Uso incorreto da medicação inalatória

DIFICULDADES NA DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTOADESÃO AO TRATAMENTO

• Conceitos e idéias pré-concebidas

• Má percepção dos sintomas e gravidade

• Dificuldade em seguir o esquema terapêutico

• Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios

• Efeitos indesejáveis : corticofobia

• Custo

Causas de insucesso

• Exposição constante a fatores desencadeantes

• Falha no reconhecimento da piora dos sintomas

• Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas

• Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada

• Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos

 

PORQUE O TRATAMENTO PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ?PODE FALHAR ?

• Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas.

• Indicação inadequada de broncodilatadores

• Falta de prescrição de medicamentos de manutenção

• Diversidade e complexidade de tratamento

• Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma

IndividualizadoIndividualizado

Monitorização de sintomas e/ou PFEMonitorização de sintomas e/ou PFE

Reconhecimento precoce da Reconhecimento precoce da

exacerbaçãoexacerbação

Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção

Tratamento domiciliar da crise leveTratamento domiciliar da crise leve

Indicações claras de emergênciaIndicações claras de emergência

PLANO DE AÇÃOPLANO DE AÇÃOElaborado médico+doenteElaborado médico+doente

1

3

2

4

Avaliação

e

Monitoramento

Evitar Fatores

Agravantes

Terapêutica

FarmacológicaEducação do

Paciente

Sucesso no Manejo da AsmaSucesso no Manejo da Asma

Tratamento IdealASMA

• Diagnóstico precoce

• Educação em relação à cronicidade da doença

• Uso correto das medicações

de manutenção e de alívio

técnicas inalatórias

• Medidas de controle ambiental e higiêne

• Reconhecimento da piora da doença através do

moniroramento de sintomas e função pulmonar

Menos que 40%adere ao tratamento