Noções gerais sobre Cirurgia Cardíaca

8/3/2019 Noes gerais sobre Cirurgia Cardaca

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Noes gerais sobre Cirurgia Cardaca

NOES GERAIS SOBRE CIRURGIA CARDACA

O que o cardiologista deve saber para orientar seupaciente.

Cludia Helena Cury Domingos Roselino

Paulo Roberto B. vora

CECORP - Centro Especializado do Corao e PulmoHospital do Corao de Ribeiro PretoHospital da Beneficncia Portuguesa de Ribeiro PretoHospital So Lucas de Ribeiro PretoDiviso de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da

Faculdade de Medicina da UNAERP

INTRODUO

Ao indicarmos uma cirurgia cardaca, criamos uma ansiedade e umasrie de dvidas no paciente, como, "o que est acontecendo comigo?"e, principalmente, "o que ainda est por vir?". So perguntas comuns:

* Por que isto aconteceu comigo ?

* Como isto poder afetar minha famlia, emprego, e vida social ?

* O que acontecer comigo enquanto eu estiver no hospital ?


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* Em que isto poder mudar a minha vida ?

* normal sentir-me deprimido ?

* Como isto afetar a minha sexualidade ?

Por esta razo, apresentaremos algumas orientaes para esclarecer asdvidas do paciente quanto sua doena, os mtodos diagnsticos, acirurgia propriamente dita, os cuidados hospitalares e ao retorno ssuas atividades habituais. Como se trata de texto para mdicos, masdirigido para a orientao de pacientes candidatos cirurgia cardaca,adotaremos uma linguagem simples, at certo ponto informal, comodeve ser o dilogo com o paciente. Assim, abordaremos os seguintes

aspectos:* O corao normal

* Os Fatores de Risco para a Doena Cardaca

* Os Exames Diagnsticos

* A Angioplastia

* Os Marca-Passos Cardacos* A Cirurgia Cardaca

* O Tratamento Cirrgico nas Coronariopatias

* O Tratamento Cirrgico nas Valvopatias

* O Tratamento Cirrgico nas Cardiopatias Congnitas

* O Perodo Hospitalar

* O Retorno ao Lar e as Atividades Habituais

* O Programa de Reabilitao Cardaca

Estas informaes foram adaptadas dos manuais da Mayo Clinic, do


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folheto de orientaes para pacientes do CECORP e de folhetosilustrativos da American Heart Association.

O CORAO NORMAL

Quando conversamos com nosso paciente sobre a doena cardaca,muitas vezes esse paciente no tem noo nenhuma do que estamosfalando, por isso muito importante que ns consigamos explicar demaneira clara, qual a funo do corao , como ele exerce esta funoem pouco sobre a anatomia do corao e seu ritmo.

Podemos explicar da seguinte maneira:

O corao est localizado na caixa torcica, atrs do esterno (ossochato no meio do peito), do lado esquerdo.

O corao, na caixa torcica, fica dentro de um saco protetor formadode tecido fibroso, chamado pericrdio.

O corao formado por 3 camadas de tecido: o picrdio, omiocrdio e o endocrdio.

O corao dividido em 4 cmaras, sendo 2 superiores chamadas detrios e 2 inferiores chamadas de ventrculos. O que divide ostrios o septo inter-atrial e o que divide os ventrculos o septointerventricular; normalmente estes septos so ntegros e nopermitem que o sangue passe de um lado para o outro.

Para ajudar na impulso do sangue no interior do corao, ele possui umsistema de valvas, que tambm no deixam que o sangue retorne de

onde veio. So elas: a valva mitral (que separa o trio esquerdo doventrculo esquerdo) , a valva tricspide (que separa o trio direitodo ventrculo direito), a valva artica (que est entre o ventrculoesquerdo e a artria aorta) e, por fim, a valva pulmonar (que estentre o ventrculo direito e a artria pulmonar).


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O corao funciona como uma bomba, pois recebe o sangue de todo ocorpo atravs de duas grandes veias, chamadas veia cava superiore veia cava inferior, que desembocam no trio direito. Este sangue,pobre em oxignio e nutrientes, ento levado ao ventrculo direito

passando atravs da valva tricspide. Do ventrculo direito, o sangue vaipara a artria pulmonar, passando atravs da valva pulmonar, sendo quea artria pulmonar se divide em direita e esquerda, levando o sanguepara os dois pulmes. Nos pulmes o sangue oxigenado e se torna ricoem nutrientes, e levado para o trio esquerdo pelas veias pulmonares,do trio esquerdo passa para o ventrculo esquerdo atravs da valvamitral, do ventrculo esquerdo vai para artria aorta passando pelavalva artica, e ento levado para todo o corpo. Este ciclo que mantm

a vida repetido milhares de vezes ao dia.Para fazer o seu trabalho, o corao necessita oxignio e nutrientescomo qualquer outro msculo do corpo. Por isso possui uma circulaosangnea composta por duas artrias principais que nutrem o msculocardaco. So elas: a coronria direita e a coronria esquerda.A artria coronria direita tem os seguintes ramos: artria cnica,artria do ndulo S-A, artria marginal aguda, artria descendenteposterior com ramos septais, artria do n A-V, artria ventricular

esquerda posterior. A artria Coronria esquerda tem os seguintesramos: artria descendente anterior esquerda com ramos septais, ramomediano, artria diagonal, primeiro ramo septal, artria circunflexaesquerda, artria circunflexa atrial esquerda, artria marginal obtusa.Cada ramo d origem a pequenos ramos intramiocrdicos, que seinterconectam dando origem circulao colateral.

Com respeito aos territrios de irrigao das artrias coronrias, que,embora apresentem inmeras variaes, tm uma disposio mais

freqente. Em linhas gerais, a coronria direita se encarrega dairrigao do trio e ventrculo direitos , da poro posterior do septointerventricular, dos ns sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte daparede posterior do ventrculo esquerdo. A coronria esquerda responsvel pela irrigao da parede ntero-lateral do ventrculoesquerdo, do trio esquerdo e da poro anterior e mais significativa


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do septo interventricular. Portanto percebemos que as artriascoronrias so as responsveis pela nutrio do miocrdio econsequentemente do seu bom funcionamento.

FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDACA

Podemos entender como fatores de risco, todos os hbitos oucaractersticas pessoais de um indivduo que, quando combinados entresi aumentam o risco da doena cardaca se instalar.

Esses fatores de risco podem ser em dois tipos: os fatores de riscoincontrolveis e os controlveis.

Os fatores de risco incontrolveis so aqueles que no temos controle,ou seja, no podemos modific-los. So eles: 1 - Histria Familiar deDiabetes, Acidente Vascular Cerebral e Doena Coronariana; 2 - Idade;3 - Sexo, que apesar de no podermos modific-los, muito importanteque os conheamos, para no som-los aos fatores de riscocontrolveis.

Os fatores de risco controlveis so aqueles que temos controle epodemos modific-los e at exclu-los. Alguns so dependentes danossa vontade, outros no, mas podemos contorn-los. So eles: 1 -Hipertenso Arterial; 2 - Hiperlipidemia; 3-Obesidade; 4 - Tabagismo;5 - Sedentarismo; 6 - Alcoolismo; 7 - Stress; 8 - Tipo de personalidade.

Falaremos um pouco a respeito de cada um, pois voc pode orientar seupaciente e alert-lo quanto importncia em diminuir esses fatores derisco.

1 - Hipertenso Arterial

importante no controle da H.A. O uso correto da medicao anti-hipertensiva, caso ela tenha sido prescrita, fazer uma dieta com pouco


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sal, fazer algum tipo de exerccio fsico, por exemplo uma caminhada,que dever ser planejada junto ao seu paciente, no caso de obesidade, aperda de peso importante para o controle da hipertenso arterial.

2 - HiperlipidemiaO aumento do colesterol e dos triglicrides no sangue, causamdepsitos de gordura no interior das artrias contribuindo para aaterosclerose. Com uma dieta adequada podemos retardar essedepsito de gorduras nas artrias. O colesterol est presente nosalimentos ricos em gorduras saturadas , como leos, carnes gordurosas(de boi, porco, galinha), ovos, manteigas, salsichas, salames, lingias,bacon, presunto, tortas, pats, creme de leite, leite condensado,

cremes artificiais, queijos com gordura integral (amarelo ou cremoso),iogurte integral, batata frita, massas compradas, molhos base demanteiga, sorvete de leite, etc. O ideal uma mudana gradual noshbitos alimentares para que ela possa durar para sempre.

3 - Obesidade

No indivduo obeso, o corao tem que trabalhar pesado para conseguirbombear o sangue para todo o corpo, podendo causar um aumento na

presso arterial. Se seu paciente for obeso, encoraje-o a perder peso,orientando-o com dietas saudveis porm com alimentos de baixascalorias e pratica de exerccios fisicos, que auxiliam na perda depeso.

4 - Tabagismo

Sabemos que o hbito de fumar um problema nacional. Muito j seescreveu sobre o cigarro e o cncer de pulmo, bronquite e enfisema

pulmonar. Portanto, sabemos que a quantidade de cigarros que se fumapor dia e o tempo de fumante est diretamente relacionado ao risco deum ataque cardaco, principalmente por dois principais mecanismos, queso a vasoconstrio causada pela nicotina e a diminuio da oxigenaodos tecidos causada pelo depsito de monxido de carbono nashemcias. Por isso, importantssimo que o mdico estimule seu


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paciente a parar de fumar ou pelo menos diminuir a quantidade decigarros por dia ( menos que 6).

5 - Sedentarismo

Consideramos uma pessoa sedentria quando seu trabalho no envolveatividade fsica e quando ela no pratica nenhum esporte, caminhada ouacademia de ginstica. Isso pode ser mudado facilmente, bastandoorientar e preparar seu paciente para algum tipo de exerccio fisico,que pode ser desde um esporte, at, por exemplo, o costume de subirescadas para o trabalho ou para casa.

6 - Alcoolismo

Sabemos que o lcool tem vrios efeitos sobre o sistema circultorio,alguns at considerados benficos, como o caso de uma baixa dose devinho (um clice por dia), porm, na maioria das vezes, o indivduo queconsome lcool, o faz de maneira excessiva, que no nada bom para osistema cardiovascular, devendo ser controlado ou eliminado. Podemosauxiliar nosso paciente e at mesmo encaminh-lo a serviosespecializados, caso este paciente se enquadre no perfil de umalcolatra.

7 - Stress

So de dois tipos, o stress fsico e o stress emocional. Ambos podemacarretar excessiva demanda ao corao e presso sangnea.Podemos esclarecer ao nosso paciente quais situaes podem serevitadas para que se possa controlar o aparecimento do stress.

Sabemos que o stress emocional pode ser causado por situaes boasou ruins, ou seja, por qualquer sentimento que cause excitao,

ansiedade ou nervosismo. J o stress fsico pode ser o resultado demuito trabalho, excessiva exausto ou quando ocorre um traumacorporal (cirurgias, doenas ou acidentes ). Em todas estas situaes, opaciente pode desenvolver clnica de Angina do peito ou outros sinaiscomo frio ou "n" no estmago, taquicardia, dispnia, sudorese emextremidades, tenso muscular, cefalia ou insnia. Sabemos que


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impossivel ignorarmos as emoes do dia a dia; temos que nos adaptar aelas e compensar o stress com tcnicas de relaxamento.

8 - Tipos de personalidade

Foram estudados dois tipos de personalidade: o tipo A e o tipo B.Embora ambos os grupos sejam formados por indivduos bem sucedidose dedicados ao trabalho, existe uma diferena no estado emocionaldeles, que acarreta algumas conseqncias.

O tipo A aquele individuo perfeccionista , que exige muito de si, quetende a ser agressivo e impaciente. Geralmente este tipo de pessoafuma muito e consome muito lcool, tem presso arterial alta e,

portanto, tem um fator de risco para desenvolver doena do corao.O tipo B aquele indivduo tranqilo, relaxado, que se dedica ao quefaz, porm com serenidade, sem acarretar risco.

Muito bem, falamos um pouco sobre cada um dos fatores de risco paradoena cardaca.Basta agora voc listar com seu paciente quais osfatores pertencentes a ele e iniciar um plano para mud-los ou elimin-los.

OS EXAMES DIAGNSTICOS

Falaremos um pouco sobre os exames subsidirios mais solicitados paraum paciente com suspeita de doena cardaca ou para aquele que jtenha se firmado um diagnstico conm indicao cirrgica. Os exames,de uma maneira geral, so importantes porque fazem uma avaliao naatual condio de sade do paciente e auxiliam na escolha do melhortratamento.

Os exames e procedimentos que comumente so solicitados ao pacientecardaco so:

1 - Anamnese e exame fsico: logo na primeira consulta, jpodemos firmar a hiptese diagnstica, apenas com uma boa anamnesee um exame fsico bem feito. Partindo desta hiptese, solicitaremos os


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exames que mais nos traro informaes sobre a patologia e a melhorconduta a ser tomada.

2 - Eletrocardiograma: este um exame que solicitado de rotina

ao paciente com suspeita de doena cardaca. Atravs dele podemosavaliar e identificar alteraes anatmicas, metablicas, inicas ehemodinmicas, sendo o padro ideal para o diagnstico de arritmias.

3 - Radiografia de trax: Fornece-nos informaes detalhadas arespeito da estrutura e da funo cardaca, com exatido. O aspectodo corao e dos pulmes nas radiografias de trax rotineiras,freqentemente indica a presena de doena cardaca e, s vezes, diagnstico de anormalidade cardaca especfica. A interpretao

correta da imagem cardaca na incidncia frontal particularmenteimportante, pois a radiografia de trax nesta incidncia faz parte damaioria dos exames mdicos de rotina, servindo como um mtodosatisfatrio de triagem para deteco de doenas cardacas, at entono suspeitadas .

Nos pacientes com alterao cardaca conhecida, til nadeterminao da sua severidade, na documentao da progresso dadoena, na avaliao quanto a presena e a gravidade de complicaessecundrias, e como indicador da eficcia do tratamento.

4 - Exames de Laboratrio: estes exames tm uma infinidade deaplicaes , podendo ser solicitados exames mais ou menos especficos,dependendo de nossa hiptese diagnstica.

Em geral, fazem parte da investigao cardiolgica os seguintesexames: hemograma completo, dosagem de triglicrides, colesteroltotal e suas fraes, glicemia de jejum, uria creatinina, cido rico,potssio, sdio, clcio, magnsio e coagulograma completo,principalmente para os pacientes que iro submeter-se cirurgia.Atravs destes exames podemos determinar as condies de nossopaciente.

5 - Holter 24 horas: geralmente solicitamos este exame , quando


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queremos registrar as alteraes, principalmente do ritmo cardaco, asquais o conseguimos detectar com o eletrocardiograma comum, j ques temos o registro de alguns segundos . Desta forma podemosinterpretar o traado eletrocardiogrfico durante as atividades

normais e rotineiras de nosso paciente, e firmarmos com mais exatidoo diagnstico.

6 - Ecocardiograma: este um exame que a cada dia vem setornando mais e mais utilizado, pois nos fornece uma srie deinformaes, atravs de uma tcnica no invasiva de muita utilidade.Bastante utilizado para avaliar o tamanho e a funo do ventrculoesquerdo, identificar sobrecargas cavitrias , avaliar alteraesdecorrrentes da hipertenso arterial sistmica, avaliar a presena dehipertenso pulmonar , diagnosticar leses valvares, como, endocarditebacteriana, tumores cardacos , miocardiopatias, doena coronriana,doenas do pericrdio e cardiopatias congnitas na criana e no adulto.

7 - Cineangiocoronariografia (Cateterismo Cardaco): comoem qualquer procedimento diagnstico, a deciso para se realizar umcateterismo cardaco deve estar baseada no cuidadoso equilbrio entreo risco do procedimento e o valor antecipado da informao obtida. O

cateterismo cardaco geralmente recomendado quando hnecessidade de se confirmar a presena de uma condio suspeitaclinicamente, para se definir sua gravidade fisiolgica e anatmica epara se determinar a presena de condies associadas. Estanecessidade geralmente aparece quando a avaliao clnica sugere que opaciente pode se beneficiar com uma cirurgia cardaca . O cateterismocardaco est em geral acoplado ao exame angiogrfico e/ouartriografico e pode fornecer informao que ser crucial paradefinir a necessidade de uma cirurgia cardaca , assim como os seus

riscos e o seu benefcio antecipado para um determinado paciente.

Em geral existe necessidade de se realizar um cateterismo cardaco:em pr-operatrios de cirurgia cardaca; no esclarecimento dodiagnstico em pacientes com dor torcica de etiologiadesconhecida, nos quais h confuso concernente presena de


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coronariopatia obstrutiva; na monitorizao das presses atriaisesquerdas e direitas, presses sistmicas e do dbito cardaco empacientes que esto recebendo uma terapia farmacolgica especfica,como o caso de alguns pacientes da UTI; e nos casos denominados de

"terapia intervencional", por exemplo angioplastia , valvoplastia, ablaoeletrofisiologica e lasers.

Assim como importante considerar as indicaes para o cateterismocardaco para cada paciente, tambm igualmente importante verificarse h alguma contra-indicao presente. Em geral considera-se comocontra-indicaes: a irritabilidade ventricular incontrolvel, ahipocalemia no corrigida ou intoxicao digitlica , a hipertenso nocorrigida, a doena febril intercorrente, a insuficincia cardacadescompensada, os problemas de coagulao, a alergia severa aocontraste radiogrfico, a insuficincia renal severa ou anria.

O preparo emocional do paciente responsabilidade dohemodinamicista. de boa prtica informar sempre os pacientes e osseus familiares de que h riscos envolvidos e especific-los (porexemplo, morte , ataque cardaco, derrame). Em certas condies pode-se assegurar moderadamente, aos pacientes e aos seus familiares, que

provavelmente no surgiro problemas especiais. Contudo, odesconforto e a durao do procedimento no devem ser subestimados.

Geralmente, os pacientes escalonados para o cateterismo cardaco soadmitidos no hospital 24 horas antes do procedimento. Alguns centrosagora esto realizando o cateterismo em pacientes ambulatoriais,quando se trata de pacientes selecionados, nos quais as condies soestveis.

So inmeras as utilidades destes e de vrios outros examesdiagnsticos, ficando impossvel, fazer uma abordagem mais detalhadasobre o assunto. Basta que saibamos indicar e interpretar o exameadequado para cada tipo de suspeita clnica.

ANGIOPLASTIA CORONRIA


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atualmente umas das principais opes no tratamento da doenacoronariana , principalmente devido ao grande avano ocorrido nessarea. Hoje podemos considerar, como disponveis, duas formas derevascularizao do miocrdio: a percutnea e a cirrgica

A angioplastia transluminal coronria um processo no cirrgicodesignado para dilatar artrias coronrias obstrudas.

Suas indicaes, inicialmente ficavam restritas a casos de anginacrnica (< 6 meses), em pacientes com idade inferior a 60 anos e queapresentassem anatomia coronriana favorvel (leses proximais,subtotais, com extenso menor que 10mm , em vasos no calcificados).Atualmente as indicaes da angioplastia passaram a incluir situaes

de maior complexidade, podendo-se dividir as indicaes em duascategorias: anatmicas e clinicas. As indicaes baseadas nascaractersticas anatmicas passaram a ser mais ousadas, tolerando-seleses de extenso maiores (10-20mm), e outras caractersticas quevai depender muito do hemodinamicista que ir realizar oprocedimento. As indicaes baseadas em dados clnicos foramdivididas em indicaes aceitas (angina estvel, refratria aotratamento clnico e angina instvel), e em indicaes em evoluo

(anginas estveis ou instveis em pacientes multiarteriais; angina emcasos de ocluso coronria, h menos de trs meses; angina discreta ouausente, aps tratamento clnico, porm com provas funcionais muitoalteradas; angina vasoespstica com leses fixas importantes noinfarto agudo do miocrdio; anginas em pacientes j revascularizados;angina em casos inoperveis e angina em pacientes idosos (>75 anos).

As limitaes deste mtodo ficam resumidas s reestenoses, e aoscasos onde h alto ndice de no se obter sucesso primrio.

Os resultados obtidos so, em resumo, imagem de sua eficcia, quepodemos dividir em trs respostas :

1 - Sucesso primrio: a obteno de uma leso residual menor que50% ao final do procedimento, na ausncia de complicaes na fasehospitalar.


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2 - Complicaes: decorrentes da ocluso aguda do vaso tratado,que ocorrem em 3-5% dos casos, variando conforme o tipo de lesodilatada. O tratamento para esta complicao pode ser feito atravsde redilatao, cirurgia de emergncia ou tratamento clnico.

3 - Reestenose: definida em reestudo angiogrfico, como umaestenose de grau igual ou superior a 50% no(s) local(is) previamentedilatado(s). Ocorre em torno de 25%-40% dos casos, manifestando-seem geral, nos primeiros 6 meses aps a dilatao. Na maior parte dadas situaes, o manuseio da primeira reestenose uma novaangioplastia; nos casos com anatomia inadequada e grande rea demiocrdio em risco, a alternativa a cirurgia de revascularizaomiocrdica.O tratamento clnico fica reservado aos casos em que aquantidade de msculo cardaco em risco pequena.

Protocolo de acompanhamento tardio

Trs itens merecem meno especial:

1 - Consultas ambulatoriais

Os pacientes, em geral so avaliados aos 3 (pico da reestenose) e aos 6meses (final da fase de consolidao do procedimento) aps ainterveno. Aps o sexto ms, as consultas so realizadassemestralmente. As causas mais freqentes de antecipao dosretornos so a recidiva da angina e os sintomas sugestivos de falnciaventricular esquerda.

2 - Medicaes habituais

A maioria dos casos tratados atravs da dilatao com balo e pelasaterectomias, recebe alta hospitalar em uso de um bloqueador dos

canais de clcio (em geral, diltiazem, na dose de 180mg/dia) e aspirina(200mg/dia). Nos submetidos a implante de prteses intracoronriasque no necessitam de anticoagulao oral, associa-se, por exemplo, ticlopidina (500mg/dia); caso haja indicao de anticoagulao oral,prescreve-se cumarnico por 30 dias, com dose que mantenha o tempode protrombina entre 16 e 18 segundos. medida em que h indicao


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ou necessidade, o uso de outros frmacos pode ser considerado, emsubstituio ou associao aos j citados. Sendo possvel, osantianginosos so suspensos entre trs e seis meses aps oprocedimento.

3 - Provas funcionais detectoras de isquemia

Em decorrncia do fato de que 30% das reestenoses ocorrem de formasilenciosa, parece fundamental a realizao de, pelo menos, uma provafuncional no final do sexto ms de evoluo. Aps esta fase inicial deavaliao, os exames so realizados, uma vez por ano, com o objetivo dedetectar a progresso da aterosclerose.

Alm da angioplastia por dilatao com balo , dispomos hoje de outrosmtodos como a aterectomia direcionada e rotacional, e os stents, queno sero detalhadas aqui.

MARCA-PASSOS CARDACOS

Os marca-passos cardacos atuais devolvem vida normal para ospacientes com bradiarritmias, tanto na sua qualidade quanto comrelao ao tempo de sobrevida. Os marca-passos convencionais sosistemas que monitoram constantemente o ritmo cardaco, estimulandoininterruptamente o corao , desde que a freqncia cardacaespontnea seja menor que a programada.

Basicamente so constituidos por: fonte de energia (gerador), circuitoeletrnico e eletrodos.

Os marca-passos podem ser:

Temporrios: utilizados para tratamento de bradicardias

reversveisDefinitivos: utilizados para bradicardias irreversveisMonopolares: somente um plo est em contato com o miocrdio

(geralmente o negativo)Bipolares: os dois plos esto em contato com o miocrdio.Unicamerais: somente os trios ou os ventrculos so estimulados


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*Bicamerais: os trios e os ventrculos soestimulados/monitorados pelo mesmo sistema.

Competitivos ou assincrnicos: no respeitam o ritmo prprioe estimulam de forma permanente e independente da presena ou

no do ritmo prprio do paciente.De demanda: respeitam o ritmo prprio do paciente,tambm

conhecidos como no competitivos"Endocrdicos: os eletrodos so implantados por via transvenosa no

miocrdioEpicrdicos: os eletrodos so implantados por toracotomia.No-programveis: no se reprograma de forma no invasiva

depois de instalado,ou

Programveis e multi-programveis: apresentam apossibilidade de programao no invasiva depois de implantados,sendo que os primeiros, com at dois parmetros programveis eo segundo, com mais de dois parmetros programveis. Isto possvel atravs da troca de informaes entre programador egerador do marcapasso, por telemetria ou radiofrequncia.

Como interpretar as siglas dos modos de estimulao: com asofisticao da tecnologia, duas outras letras surgiram, a quarta equinta letras, que permitem programar externamente o marcapasso e

controlar arritmias.

Primeira Letra = cmara estimulada : A-trio V-ventrculo; D-ambas

as cmaras

Segunda Letra = cmara detectada ou : A-trio; V-ventrculo;

D- ambas as cmaras; T-sincronizado ou

deflagrado; O-nenhuma (assncrono)

Terceira Letra = modo de resposta do : I-inibido; D-dupla resposta;

O-no se aplica; T-sincronizado ou deflagrado

Quarta Letra = parmetros programveis: O- sem parmetro


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programvel; P- programvel em dois parmetros;

M- proramveis em dois ou trs parmetros

Quinta Letra = funes especiais para: R- com modulao de

freqncia; O- nenhuma funo antiarrtmica ; B- trem de pulsos comfreqncia alta; N- competio com

ritmo normal; S- resposta em varredura; E- controle

externo.

Quanto s indicaes para implante do marcapasso cardacodefinitivos, os sequintes quadros clnicos, desde que irreversveise sintomticos, so considerados:

-sindrome do seio carotdeo hipersensvel;-doena do n sinusal ;-sndrome braditaquicardia que no responde a drogas antiarrtmicas;-fibrilao atrial com freqncia ventricular reduzida;

-bloqueio atrioventricular de terceiro grau;-bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I;-bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II;-bloqueio atrioventricular avanado;-leso His-Purkinje grave (intervalo H-V maior que 70ms);-bloqueio de ramo alternante.

Indicaes que so consideradas discutveis:

- pacientes com sncopes de repetio e bloqueio bifascicular, sem

nenhuma outra causa aparente que justifique o quadro;

- bloqueio de ramo alternante assintomtico;

- bloqueio Mobitz II assintomtico;


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- bloqueio atrioventricular congnito.

As indicaes para o marcapasso temporrio faz-se para o tratamentode quadros reversveis, at que ocorra a recuperao do paciente em

procedimentos diagnsticos, ou, de forma profiltica, conforme odescrito abaixo:

- controle de emergncia de qualquer bradiarritmia sintomtica;

- como profilaxia em:

*IAM com bradicardia ou infarto anterior com bloqueio de ramo

recente;

*cateterismo cardaco direito em portador de bloqueio de ramo

esquerdo;

*grandes cirurgias gerais em portadores de distrbios do

sistema excitomotor do corao;

*testes farmacolgicos.

-disfuno do marcapasso definitivo em pacientes definitivo;

-ps-operatrio de cirurgia cardaca;

-simulao de marcapasso definitivo para a escolha do tipo demarcapasso;

-procedimentos diagnsticos (estudo eletrofisiolgico invasivo).

Como podemos ver so vrias as aplicaes dos marcapassos, e, para umadequado seguimento desses pacientes, devemos estar familiarizadoscom o funcionamento dos vrios tipos de marcapassos existentes esaber reconhecer as possveis complicaes relativas estimulaocardaca artificial . Estas complicaes podem apresentar-seprecocemente ou tardiamente. Felizmente so muito raras.


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As complicaes precoces so:

-pneumotrax ou hemotrax;

-sangramento/ hematoma da loja do gerador;

-embolia gasosa;

-taquicardia ou fibrilao ventricular;

-perfurao atrial ou ventricular;

-pericardite;

-estimulao frnica/diafragmtica;-deslocamento do eletrodo;

-falha da conexo do gerador;

-falha de comando e/ou de sensibilidade;

-infeco

As complicaes tardias, tambm muito raras, ocorrem aps 30 dias deimplante:

-falha de comando e/ou sensibilidade;

-deslocamento de eletrodo;

-estimulao muscular esqueltica;

-eroso ou pr eroso;

-migrao do gerador;

-infeco;

-falha do isolante;


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-fratura do eletrodo;

-falha eletrnica do circuito;

-trombose venosa;

-endocardite;

-arritmias induzidas ou mediadas pelo marcapasso;

-sndrome do marcapasso;

-oversensing;

Para um adequado seguimento do paciente portador de marcapasso,este dever retornar anualmente ao consultrio, onde ser realizadauma avaliao eletrnica peridica que verificar a presena desintomas prvios e novos, a condio da loja do gerador de pulsos, aintegridade dos componentes mecnicos e eletrnicos do aparelho, ainter-relao entre o marcapasso e corao do paciente. Para estaavaliao necessrio alguns exames complementares, como oeletrocardiograma, o raio X de trax. Quando se tem suspeita deanormalidade, faz-se outros exames mais especficos, como, o teste

ergomtrico, o holter 24 horas, o ecodopplercardiograma e o teste deinclinao (Tilt Table Test). Dessa forma fica fcil o reconhecimentode qualquer alterao. Lembramos que os marcapassos existentesatualmente posuem uma vida til de aproximadamente 10 anos .

Igualmente importante o conhecimento das fontes de interfernciapara o marcapasso, principalmente para que, aquele paciente, que dependente do marcapasso, no corra riscos desnecessrios. Podemosdescrever estas fontes como :

1 - Fontes de interferncia domiciliar ou cotidiana:

-Equipamentos eltricos mal-aterrados - interferncia tipogalvnica: ocorre aqui um risco de inibio do gerador de pulsos,quando a corrente eltrica de fuga de certos equipamentos em


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funcionamento (chuveiro eltrico, refrigeradores), encontrandoresistncia no circuito mal aterrado, utilize o corpo humano como viaauxiliar de passagem.

-Detectores de metais - interferncia acopladamagneticamente: tambm podem inibir os geradores de pulso. Porisso o paciente portador de marcapasso deve portar sua carteirinha eser submetido revista manual, se necessrio.

-Sistemas de Ignio de motores a combusto -interferncia de acoplamento eltrico: muito raramente leva inibio do gerador de pulso. No existe qualquer impedimento direo do carro.

-Fornos de microondas - interferncia acopladaeletromagneticamente: teoricamente no deve ocorrer fuga dosinal dos fornos de microondas, mas se isto ocorrer pode causarinibio prolongada do gerador de pulso. O paciente portador demarcapasso deve se afastar do forno de microondas, quando esteestiver em funcionamento.

-Telefone celular - interferncia eletromagntica: pode

ocorrer quando se coloca o aparelho sobre o gerador de pulsos,entretanto, com o uso normal, distante mais que 10 cm do marcapasso,ela no ocorre.

-ms - interferncias acopladas magntostaticamente: om colocado sobre o gerador de pulsos do marcapasso causa umareverso para o modo assincrnico e pode colocar o paciente em riscode fibrilao ventricular.Outros equipamentos que emitem sinaismagnticos so as lixadeiras e furadeiras eltricas.

2 - Fontes de interferncia hospitalar ou deprocedimentos mdicos

-Cardioverso, Desfibrilao e Eletrochoque: embora osgeradores de pulsos sejam protegidos contra descargas de at 300Joules, este tipo de energia pode danificar permenentemente o


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sistema, afetando a sensibilidade e aumentando o limiar deexcitabilidade com perda do comando.

-Eletrocauterizao: esta forma de energia tambm pode ocasionar

disfuno permanente por alterao do gerador ou fulgurao dainterface eletrodo-miocrdio. Existe ainda o risco de que a correnteeltrica aplicada tenha a intensidade suficiente para utilizar omarcapasso como um condutor e induzir fibrilao ventricular. Porm orisco mais comum a inibio do gerador pela corrente do bistureltrico, que quase sempre ocorre. Portanto, o uso de um m sobre ogerador, um recurso muito til, para proteger o gerador e tambmpara evitar que ocorram perodos de assistolia.

-Radiaes ionizantes: por terem caractersticas cumulativas,alteram devinitivamente os parmetros do transmissor CMOSutilizados nos marcapassos, na faixa de 1.000 a 1.500 rads. O geradorde pulsos deve ser sempre protegido por placa de chumbo durante asaplicaes,e , caso o tumor a ser irradiado esteja prximo sua loja,como o caso dos tumores de mama ou de pulmo homolateral, amudana da posio do aparelho obrigatria.

-Ressonncia magntica: embora poucos estudos demonstrem osefeitos deste exame sobre os sistemas de estimulao cardacaartificial, este sistematicamente contra-indicado em portadores demarcapassos. Alm das alteraes da prpria imagem quando o examevisa a um rgo torcico, ele pode promover o movimento ou deflexodo sistema e a reverso ao modo assincrnico .

-Litotripsia: as ondas de choque da litotripsia, embora no causemdano direto ao sistema, podem acarretar inibies, desde que sejam

emitidas em freqncia maior programada no marcapasso. Oscuidados com o paciente devem ser o de evitar a assistolia, sendo que amonitorizao cardaca, o uso do m ou a reprogramao para o modoassncrono so suficientes para evitar complicaes.

-Diatermia ou Ondas Curtas: estes equipamentos podem inibir ogerador de pulso e at mesmo danificar o sistema caso haja


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proximidade entre o local da aplicao e o gerador de pulsos. Sugere-seque, quando indispensveis, estes tratamentos sejam realizados sobrigorosa monitorizao eletrocardiogrfica e que a linha principal decorrente a ser aplicada no intercepte o eixo eltrico de estimulao

do marcapasso.

-Equipos de consultrios odontolgicos: no apresentam orisco de danificar o marcapasso ou causar alteraes graves aopaciente. A inibio temporria do gerador de pulsos, entretanto, podeocorrer com o uso de certos tipos de motores utilizados pelo dentista.Se o paciente apresentar tonturas durante as aplicaes, esta deve serimediatamente interrompida, para que o marcapasso volte a funcionarem suas condies normais.

CIRURGIA CARDIACA

Recomenda-se cirurgia cardaca quando a probabilidade de sobrevidacom vida til maior com o tratamento cirrgico do que com otratamento clnico.

Idealmente, a cirurgia cardaca deve ter uma mortalidade hospitalar quque uma cirurgia curativa , quando o limite superior do intervalo de

confiana de 70% da sobrevivncia ps-operatria, incluindo os bitosintra-hospitalares, se sobrepe sobrevida de uma populao geral,pareada quanto idade, raa e sexo.

As cirurgias cardacas podem ser de vrios tipos:

Cirurgia Reparadora: em geral so as que mais produzem cura ouefeitos paliativos excelentes e prolongados. Estas cirurgias incluem ofechamento do ducto arterial persistente, janela aorto-pulmonar,

defeito do septo ventricular e do septo atrial, reparao da estenosemitral e a reparao simples da tetralogia de Fallot.

Cirurgia Reconstrutora: so mais complexas e consomem maistempo que as reparaes simples; nem sempre so curativas e areinterveno pode ser necessria. So elas as cirurgias de


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revascularizao do miocrdio, as tcnicas transanulares parareparao da tetralogia de Fallot e a reconstruo de valvasincompetentes.

Exciso: so as menos comuns e consiste na remoo de mixomasatriais e a exciso de aneurismas do ventrculo esquerdo.

Cirurgia Ablativa: procedimento relativamente novo usado notratamento da sndrome de Wolff-Parkinson-White e da taquicardiaventricular intratvel, onde se faz ablao das vias de reentrada.

Cirurgia Compensatria: ocasionalmente, um procedimentocirrgico compensa, em vez de corrigir, uma alterao cardaca.

Geralmente so preliminares reparao da cardiopatia congnita.Como exemplo, podemos citar a cirurgia de Blalock-Taussig ou um dosprocedimentos modificados.

Cirurgia Substitutiva: as mais comuns so as cirurgiassubstitutivas de vlvulas cardacas por proteses biolgicas ousintticas.Tambm neste grupo de cirurgia cardaca esto a assistnciaou substituio ventricular, no qual a substituio parcial ou total,anatmica ou funcional, do ventriculo esquerdo ou direito tem sido

possvel, usando-se o msculo grande dorsal previamente preparado; otransplante cardaco e a substituio cardaca por dispositivosmecnicos (corao artificial).

Para se obter um resultado timo da cirurgia cardaca, vrios fatoresdevem ser levados em considerao. Falaremos rapidamente sobre eles.

-Condies pr-operatrias que afetam os resultados dacirurgia: inclui-se aqui as condies cardacas (a leso, a funo

ventricular, a sobrecarga de volume, a sobrecarga de presso, a lesoisqumica, a presena de arritmias), as anormalidades de subsistemassecundrios (pulmes, rins, sangue, fgado, sistema nervoso central ), oestado funcional e a idade do paciente.

-Condies intra-operatrias que afetam os resultados dacirurgia: podemos citar a circulao extracorprea, a hipotermia, a


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parada circulatria total, a proteo miocrdica e outras como amagnitude da reparao, a instituio onde se realiza a cirurgia.

-Assistncia ps-operatria dos subsistemas: os

determinantes primrios do sucesso de uma cirurgia cardaca so oseventos que ocorrem na sala cirrgica. Entretanto, todo paciente comcirrgia cardaca requer uma assistncia ps-operatria intensiva, ondetodos os subsistemas so importantes e devem ser analisados como umtodo.

Os resultados da cirurgia cardaca so melhores apresentadosatualmente, no apenas em termos da prevalncia de eventos ps-operatrios (bito, retorno da angina, endocardite na prtese valvular,

e assim por diante), mas tambm em termos de sua ocorrncia emrelao a data da cirurgia. A simples descrio de "bitosoperatrios"`ou "bitos hospitares" j no mais suficientementeinformativa, visto que estes atualmente, em geral, so baixos, mastambm porque eles levam subestimativa dos riscos precoces globaisda cirurgia. Atualmente tm sido desenvolvidos mtodosespecificamente destinados a este estudo dos eventos relacionadoscom o tempo aps uma cirurgia cardaca.

CIRURGIA CARDACA NAS CORONARIOPATIAS

Antes da dcada de 50 e nos anos 50, as primeiras idias de promovercirurgicamente o aumento da circulao coronariana indireta foram ainduo de pericardite e a cirurgia de Vineberg (1951), que preconizouo implante pediculado da artria mamria interna (AMI). Estesprocedimentos no obtiveram aumentos do fluxo coronariano a pontode diminuir os sintomas da isquemia miocrdica. Em 1967 Favaloroprops a revascularizao direta das coronrias utilizando-se pontes deveia safena invertidas. Em 1964, aps o advento da cinecoronariografia(Sones, 1962), Spencer props, experimentalmente, o uso da AMI paraRM, que passou a ser usada, clinicamente, apenas em 1968. As medidasde fluxo intra-operatrias mostraram-se maiores nas pontes desafenas quando comparadas com o fluxo de AMIs, razo pela qual estaartria foi, na prtica, renegada a um plano secundria. Na dcada de


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80, com base na observao de uma maior potncia a longo prazo dasAMIs, o interesse na RM usando segmentos arteriais, pediculados oucom enxerto livre, ressurgiu com ampla utilizao atual.

As indicaes cirrgicas nas coronariopatias podem assim serresumidas:

A. Na angina estvel. A RM est indicada em pacientes comimportantes sintomas devidos isquemia miocrdica e que noapresentam alvio dos sintomas com betabloqueadores, antagonistas doclcio e nitratos. Quando no existem dvidas quanto ao quadroanginoso, incluindo teste teraputico, o paciente deve ser submetido cinecoronariografia. Leses acima de 75% dos 3 vasos principais

implicam em uma indicao cirrgica relativamente urgente. Leses detronco e leses proximais da DA, tambm constituem-se em umacondio cirrgica. As leses uni-arteriais so na maiora das vezestratadas com angioplastia coronariana.

B. Na angina instvel. Indica-se a RM quando no se obtmresposta com o tratamento clnico durante 2 a 7 dias. Com a melhorados resultados cirrgicos observa-se uma tendncia indicao maisliberal da RM, no s na angina estvel, mas tambm nos casos de IAMcom menos de 4 a 8 horas

C. Aps angioplastia. Existem 4 situaes a serem consideradas:

1. Falha sem leso vascular. Embora ocorra decepo por partedo paciente esta no uma situao para RM de emergncia, podendorealizar-se, muitas vezes, de forma eletiva.

2. Falha com angiografia mostrando leso arterial (em

geral uma disseco) mas sem sinais de isquemia. Existe apossibilidade da formao de trombo com conseqente IAM. A cirurgiadeve ser realizada sem grande pressa, como se fosse uma cirugiaeletiva, pois trata-se de uma urgncia.

3. Falha com leso vascular, isquemia, mas seminstabilidade cardiocirculatria. A cirurgia deve ser realizada


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dentro de 4 a 6 horas, e muitas vezes a instalao de assistnciacirculatria com balo pode ser til para evitar a progresso daisquemia.

4. Falha com leso vascular, isquemia e instabilidadecardiovascular. Trata-se de uma emergncia e o paciente deve serlevado imediatamente ao centro cirrgico para RM.

D. Aps tromblise. No caso da utilizao de doses elevadas deSTK ou tPA, a cirurgia pode ser realizada aps 4 dias. No caso denecessidade de RM urgente, a cirurgia e as punes venosas devem serrealizadas com cuidado. Pode-se tentar o uso de antifibrinolticos,como o cido psilo-amino-caprico ou o cido tranexmico, porm os

resultados so incertos.Todas as decises a favor ou contra a RM devem ser tomadas demaneira individual para cada paciente. A avaliao de risco-benefciodeve ser rigorosamente observada. A predio da possibilidade derevascularizao ou no de difcel previso pela anlise dacinecoronariografia. A cirurgia tem sido realizada em pacientes combaixa frao de ejeo (20 a 30%), com melhora da qualidade de vida .Idade elevada deixou de ser um fator limitantepara a RM,

dependendo, evidentemente, do estado fsico do paciente. A RM noest indicada nos casos de espasmo coronariano. raramente indicadanos casos de pontes miocrdicas extensas da DA,aps estudosconclusivos com teste de esforo com tlio.

Quanto aos resultados cirrgicos alguns comentrios merecemdestaque:

A. Mortalidade operatria. A mortalidade operatria no

tratamento das anginas instvel e estvel declinou nitidamente apesarde que a idade mdia dos paciente submetidos RM tenha aumentadoem 15 anos desde que a cirurgia foi desenvolvida na dcada de 60.Mortalidades de 1 a 2% so compatveis com a atualidade, ressaltando-se que o tratamento primrio das lesesuniarteriais pela angioplastiadeslocou este patamar (3 a 6%). A mortalidade maior em grupos


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especiais como, pacientes obesos, pacientes de baixa estatura,mulheres jovens com menos de 40 anos, diabticos, pacientes com IAMprvio, reoperaes, leso de tronco da coronria esquerda etc. Amortalidade operatria nas emergncias alcanam cifras de 11% a 15%,

sendo 8% nos pacientes submetidos plicatura ou resseco deaneurisma ventricular, at 24% nos casos de troca da valva mitralassociada.

B. Disfuno intelectual. Os distrbios de comportamento so,relativamente comuns no PO imediato da RM. Isto ocorre, muitas vezessem causa aparente. importante alertar os familiares que o problema, em geral, transitrio.

C. Distrbios da conduo intraventricular. Significam doenamiocrdica difusa e associam-se a um prognstico desfavorvel. No certo se o implante profiltico de marca-passo ou no benfico.

D. Complicaes noobeso. Embora os pacientes obesos tenhamuma maior chance de hipertenso e hiperlipidemia perioperatria, suamortalidade no significantemente maior. Os pacientes mais obesos,alm destes dois problemas, so mais suscetveis a infeces,necessitando de uma terapia respiratria agressiva.

E. Hipertenso. Pode ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes noperodo ps-operatrio. O mecanismo no claro, mas pode estarrelacionado aos nveis de catecolaminas e renina circulantes.

G. IAM perioperatrio. Pode ocorrer em at 5% dos casos de RMcirrgica.

H. Resultados sintomticos. Um alvio sintomtico da angina

pectoris ocorre na maioria dos pacientes operados. Fatores queinterferem na volta ao trabalho incluem angina ps-operatria, aumentoda idade e incapacidade no perodo pr-operatrio. Cerca de 50% dospacientes voltam atividade aos nveis do pr-operatrio, muitosexperimentando melhora fsica e da funo sexual. Aps 10 anos no senotam, em alguns estudos, diferenas marcantes entre os pacientes


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operados e os submetidos a tratamento clnico.

I. Revascularizao do miocrdio no IAM. At recentemente, amaiora das instituies evitavam a RM em pacientes com AMI,o devido

aos maus resultados obtidos nos primrdios desta cirurgia, em parte,pelo conceito de que o cateterismo cardaco pudesse agravar o IAM. Olugar real da abordagem mais agressiva do IAM depende em parte nademonstrao da reduo do infarto e da resultante cicatriz,reduzindo as seqelas tardias, tais como, instabilidade eltricaventricular, morte sbita, reinfarto, insuficincia cardaca e aneurismado VE. Para alcanar estes objetivos a cirurgia deve ocorrer dentro deum certo limite de tempo aps a ocorrncia do IAM. A extenso doinfarto em humanos parece alcanar 7 a 18 horas no mximo. Existem,ainda, provveis benefcios da RM de urgncia em casos de angina ouchoque, mais de 8 horas aps o IAMm e pode-se impedir a extenso doIAM. Por outro lado, os conceitos de "miocrdio atordoado" e"miocrdio hibernado" tm reforado a validade da RM de urgncia,alm da publicao de sries de pacientes operados nesta situao, commortalidade de 0 a 7%.

CIRURGIA CARDACA NAS VALVOPATIAS

A deteriorao na funo cardaca causada por uma leso valvar comfreqncia pode ser bloqueada ou eliminada pela cirurgia adequada. Atrecentemente, as indicaes para a cirurgia valvar eram extremamentepadronizadas. Entretanto, os testes incruentos mais modernos e atendncia para a reconstituio da valva enferma permitiram umaprimoramento das indicaes cirrgicas.

semelhana do que ocorre em todos os campos da cirurgia, asindicaes bsicas para operar as leses valvares consistem no alviodos sintomas e na preveno da morte ou das complicaes induzidaspela doena. Para a cirurgia valvar, estas indicaes costumamsuperpor-se, pois a maioria dos pacientes com sintomas gravescausados por valvas doentes apresenta uma expectativa de vidaextremamente reduzida.


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Apesar da tendncia para a cirurgia reparadora de valvas doentes, aexpectativa da utilizao de uma prtese valvar real e, equivale asubmeter o paciente a uma cirurgia iatrognica. As prteses sosuscetveis trombose, embolia, endocardite, deteriorao valvar, e,

freqentemente, s complicaes da anticoagulao. Portanto muitoimportante a comparao da histria natural da doena com a histrianatural destas prteses.

Em geral, os resultados a longo prazo da cirurgia valvar so melhoresquando as leses so tratadas em um estgio mais precoce. Operar umou dois anos antes com freqncia corresponde a aumentar aexpectativa de vida do paciente em muitos anos. Por causa desse fato edo desejo de evitar complicaes de uma prtese valvar, quando sedeve realizar a cirurgia? A resposta sera "pouco antes da funocardaca do paciente sofrer um dano irreverssvel". difcil determinaresse momento ideal e quase sempre melhor operar um pouco maiscedo do que um pouco mais tarde.

Alguns aspectos especficos do tratamento cirrgico das valvopatiasadquiridas merecem destaque por serem teis na orientao aospacientes:

A. Prteses valvares. Todas as prteses valvares, at hojeinventadas, podem ser agrupadas em duas classes: valvulasmecnicas e valvulas biolgicas. Ambas apresentam a mesmataxa de tromboembolismo quando se consegue uma boa anticoagulaodos pacientes portadores de vlvulas mecnicas. A principal vantagemdas vlvulas biolgicas que alguns pacientes evitaro o risco daanticoagulao. O preo pago por isso so as vlvulas biolgicas quecomportam uma hemodinmica mais precria nos pacientes com nulos

pequenos e menor durabilidade que as vlvulas mecnicas. Ambos ostipos de vlvulas so suscetveis a infeces de uma maneirasemelhante. Parece que os homo-enxertos articos criopreservadosapresentam resultados superiores quanto a este aspecto. As outrasconsideraes abaixo listadas no constituem problemas importantesem qualquer uma das modernas prteses valvulares.


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a. Caractersticas da vlvula cardaca ideal: Boahemodinmica, ausncia de problemas tromboemblicos, durvel,resistente infeco, ausncia de hemlise inerte e atxica, fcil deintroduzir, nenhuma interferncia nas outras estruturas, barata,

companhia fabricante fidedigna, bom controle de qualidade, silenciosa.

b. Tipos de prteses: (1) Bola e gaiola (Starr-Edwards); (2)Disco basculante (disco esfrico Bjork-Shiley, disco concavo-convexo Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster, Hall-Kaster, Medtronic-Hall,Omniscience, Omnicarbon, Sorin); (3) Com dois folhetos (St.Jude,Duromedics); (4) Biolgicas (pericrdio bovino e porcinas devariadas marcas, duramter humana); (5) Valvas humanas (homo-enxerto artico criopreservado, valvas articas homlogas montadasem suportes sintticos.

B. Plastias valvares. Considerando-se a curva de aprendizadoespecfica de cada servio cirrgico, pode-se afirmar que praticamentetodas as leses mitrais puras so passveis de correo por mtodosplsticos, (Cerclagens, comissurotomias, papilotomias, cordiotomias,encurtamento de cordas, transposio de cordas, neocordas,resseces de segmentos prolapsados etc.) A plastia mitral factvel

pelo fato de que a coaptao de suas duas lascneas no se fazem aonvel de suas bordas livres e pelo fato de possurem um sistemasubvalvar que permita uma variedade de tticas, muitas vezesassociadas criatividade do cirurgio. Ressalta-se a importncia dofolheto anterior mitral, o que torna possvel, na maioria das vezes, acorreo da insuficincia apenas com a cerclagem do anel posterior. Emcasos de absoluta necessidade, pode-se considerar o avano e aampliao do folheto posterior com pericrdio bovino ou autlogo. Acerclagem do anel mitral pode ser feita com anis (Carpentier, Duran).

O anel de Duran flexvel e pode ser cortado para utilizao dacerclagem apenas do anel posterior que tem se mostrado como umatendncia.

As correes plsticas da valva artica so um desafio da cirurgiacardaca moderna, pois a valva artica no tem aparelho de sustentao


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e o seu fechamento faz-se pela perfeita coaptao das bordas livresdas lascneas. As possibilidades conservadoras incluemcomissurotomias, ampliao de folhetos a partir de sua base ou bordalivre, cerclagens, levantamento de comissuras ou ainda trocando-se a

valva artica pela prpria valva pulmonar do paciente, a qual substituda por prtese biolgica.

Quanto s plastias valvares tricspides, observa-se tendncia aotratamento conservador nos casos de IT funcionais, pela grandechance de regresso aps o tratamento da leso valvar promriaassociada. A IT pode ser corrigida por cerclagens utilizando-se anisrgidos ou maleveis, ou simplesmente cerclando-se o anel em suaporo septal como proposta por DeVega.

C. Cirurgia valvar na criana. O especto da cirurgia valvar nogrupo etrio peditrico bastante diferente daquele observado nosadultos. Crianas e adolescentes podem partilhar alguma patologia dosadultos, tipo endocardite bacteriana subaguda e doena valvareumtica, caso em que as indicaes cirrgicas so semelhantesquelas dos adultos. Entretanto, a maioria dos problemas valvaresobservados em lactentes e crianas pequenas difere consideravelmente

das leses dos adultos. Alguns princpios que se aplicamespecificamente a este grupo etrio precisam ser enfatizados.

A primeira considerao geral que o corao de lactentes e crianascrescero, porm, as prteses valvares no crescem. Portanto, asubstituio arnicos um problema, pois as doses variamconsideravelmente e o dia comum, neste grupo etrio, contm muitomais traumatismos do que os que existem num dia comum do adulto. Asvalvas naturais no necessitam de coagulao, apesar de serem

doentes. A utilizao de valvas biolgicas, que no necesitam deanticoagulao, apresentam calcificao e degenerao aceleradasneste grupo de pacientes. A tentativa de substituies valvares comvalvas de carvo bioltico, baixo perfil e fluxo central (tipo St. Jude),sem a utilizao de anticoagulante, ainda est longe de ser uma regra.


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CIRURGIA CARDACA NAS CARDIOPATIAS CONGNITAS

O desenvolvimento dos mtodos diagnsticos, a melhoria das tcnicasde preservao miocrdica, de circulao extracorprea e os cuidadosintensivos pr, intra e ps-operatrios possibilitaram a correocirrgica da maioria das cardiopatias congnitas. O transplantecardaco infantil surge na atualidade como alternativa de tratamentode algumas cardiopatias congnitas com mau prognstico cirrgico,como a hipoplasia de corao esquerdo ou na falncia do tratamentocirrgico convencional.

De modo a tornar mais compreensvel, ser dividido o assunto em trstpicos principais:

A-Cirurgias paliativas

B-Cirurgias extracardacas

C-Cirurgias intracardacas

A - Cirurgias Paliativas

Visam fundamentalmente atingir os seguintes objetivos:

1 - Aumentar o fluxo arterial pulmonar: AnastomosesSistmico-Pulmonares. Esta cirurgia tem como objetivo aumentaro fluxo pulmonar e a saturao de oxiggio sistmico em doentes com

cardiopatias congnitas cianognicas.

A cirurgia de Blalock-Taussig clssica, realizada com a anastomose daartria subclvia direita na artria pulmonar direita, foi substitudapela tcnica modificada com emprego de enxerto de PTFE (Goretex),pois permite a preservao da artria subclvia, mantendo a irrigao


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do membro superior.

2 - Reduzir o fluxo arterial pulmonar: Bandagem doTronco Pulmonar. Pode ser usada como cirurgia paliativa em

cardiopatias com hiperfluxo pulmonar:a) Acianognicas - defeito total do septo trio-ventricular, duplavia de entrada ventricular e em algumas formas de dupla via de sadade ventrculo direito sem estenose pulmonar.

b) Cianognicas - ventrculo nico, transposio das grandesartrias com comunicao interventricular, hipoplasia do coraoesquerdo e atresia mitral.

A tendncia atual para a correo primria da maioria das cardiopatiascongnitas fez com que a bandagem pulmonar fosse cada vez menosutilizada.

3 - Aumentar a mistura arteriovenosa: Atriosseptectomiacirrgica Blalock-Hanlon). Atualmente indicada em alguns casosde transposio das grandes artrias em pacientes com idade superiora trs meses, na falha do procedimento por balo e em algumas lesescomplexas no-susceptveis de imediato correo total, como a duplavia de ventrculo direito ou esquerdo com estenose pulmonar ehipoplasia de um dos ventrculos, atresia mitral e tricspide outransposio corrigida das grandes artrias com estenose pulmonar.

B - Cirurgias Extracardacas:

1 - Persistncia do canal arterial

O canal arterial deve ser sempre corrigido devido ao risco da doena

vascular pulmonar por hiperfluxo ou desenvolvimento de endocarditeinfecciosa. Outros defeitos associados devem ser investigados,principalmente os do tipo canal dependente, assim como a orientao doarco artico e a presso pulmonar.

A correo em carter de urgncia est indicada nos casos de


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insuficincia cardaca congestiva refratrios ao tratamento clnico ouna presena de endocardite do canal com sinais de embolizaopulmonar.

2 - Coartao de aorta: o objetivo do tratamento cirrgico corrigir a obstruo no nvel da regio coarctada com o mnimo risco dereestenose. Ainda se discute qual a melhor tcnica cirrgica, a idadeideal para correo ou se efetuada em dois tempos na presena dedefeitos intracardacos associados. Geralmente, a correo cirrgica indicada em crianas assintomticas, com gradiente pressricosignificante aos seis meses de vida; as sintomticas so operadas emcarter de urgncia e na presena de defeitos associados, opta-se pelacorreo em um nico tempo cirrgico.

3 - Interrupo de arco artico: uma anomalia rara, com altondice de mortalidade. Cerca de 80% das crianas morrem at oprimeiro ms de vida,se no tratadas cirurgicamente.

C - Cirurgias Intracardacas

1 - Defeitos do septo interatrial: podem ser classificados emvrios tipos: forame oval patente, ostium secundum ((tipo fossa oval),seio venoso (tipo veia cava superior) e seio coronrio.

Defeitos atriais amplos, com relao de fluxo pulmonar/sistmico 1,5:1,em pacientes assintomticos, devem ser operados. Geralmente so bemtolerados na infncia e so corrigidos eletivamente aos 4 ou 5 anos deidade.

2 - Drenagem anmala parcial das veias pulmonares: pode-se classificar como: drenagem tipo seio venoso (forma maisfreqente ), drenagem anmala das veias pulmonares direitas na veia


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cava superior, drenagem anmala das veias pulmonares direitas na veiacava inferior (Sindrome da Cimitarra), drenagem anmala parcial dasveias pulmonares esquerdas, drenagem anmala parcial das veiaspulmonares direitas e esquerda.

3 - Defeitos do septo ventricular: morfologicamente soclassificados em vrios tipos: perimembranoso (80% dos casos), via desada (5-7%), via de entrada (5-8%) e muscular (5-20% ).

A identificao do tipo de defeito importante para correocirrgica, pois permite a localizao aproximada do sistema deconduo. A magnitude do desvio de sangue da esquerda para a direita a principal determinante da evoluo clnica dessa anomalia. A

correo cirrgica deve ser indicada em:

-defeitos amplos com Qp/Qs de 1,5:1, RVP/RVS de 0,5 e resistncia

arteriolar pulmonar de 7U/m2 devem ser corrigido no primeiro ano de

vida;

-defeitos associados insuficincia artica devem sempre ser

corrigidos;

-a bandagem do tronco pulmonar reservada para os lactentes de

baixo peso com defeitos do septo ventricular mltiplo e insuficincia

cardaca refratria;

-nos casos com hiper-resistncia pulmonar fixa, o transplante

corao-pulmo estaria indicado.

4 - Canal trio-ventricular comum: uma anomalia dodesenvolvimento embrionrio dos coxins endocrdicos mediais, gerandodefeitos nas cspides septais das valvas atrioventriculares e podendoimpedir a formao completa dos septos interatrial e interventricular.


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Pode ser na forma total, valva atrio-ventricular comum e grandescomunicaes intercavitrias, ou na forma parcial, conexo incompletaentre as cspides superior e inferior esquerdas, com comunicaointer-atrial presente e interventricular ausente. A indicao cirrgica

na forma total precoce, nos primeiros seis meses de vida. Na formaparcial, a hipertenso pulmonar encontra-se geralmente ausente e ainterveno pode ser realizada eletivamente aps o primeiro ano devida. A bandagem do tronco pulmonar, como cirurgia paliativa somente realizada na presena de severo desbalano ventricular.

5 - Drenagem anmala total das veias pulmonares:representa 1-3% do total das cardiopatias congnitas, caracterizadapela ausncia total de comunicao direta entre as veias pulmonares e o

trio esquerdo, realizando-se a sua drenagem direta ou indiretamenteno trio direito. Classifica-se em: tipo supracardaco, tipo cardaco,tipo infracardaco e tipo misto. Esta malformao representa uma dasraras situaes na qual a cirurgia de emergncia pode ser necessria,particularmente nas formas obstrutivas.

6 - Atresia tricspide: uma malformao complexa, caracterizadapela ausncia de comunicao direta entre o trio direito e o ventrculodireito, associada a uma comunicao inter-atrial, graus variveis dehipodesenvolvimento do ventrculo direito e comunicao entre ascirculaes sistmica e pulmonar, via de regra, atravs de um defeitodo septo interventricular. Classifica-se em :

Tipo I: Relao normal dos vasos da base: a) com atresia pulmonar,

b) com estenose pulmonar, c) sem estenose pulmonar.

Tipo II: D -Transposio dos vasos da base: a) com atresia pulmonar,

b) com estenose pulmonar, c) sem estenose pulmonar.

Tipo III: L -Transposio dos vasos da base: a) com estenose

pulmonar, b) com estenose artica.


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A indicao cirrgica encontra-se relacionada magnitude do fluxosangneo pulmonar, variando a ttica de acordo com a idade dopaciente. Pacientes com fluxo pulmonar reduzido que necessitem decirurgia antes dos 6 meses de idade, so submetidos anastomose

sistmico-pulmonar. Aps os 6 meses a anastomose cavo-pulmonarbidirecional realizada nos pacientes com bom desenvolvimento darvore arterial pulmonar. Em idades mais avanadas a tendncia o daanastomose cavo-pulmonar tipo Fontan modificado.

7 - Anomalia de Ebstein: representa menos de 1% do total dascardiopatias congnitas, caracterizada pela malformao edeslocamento da valva tricspide para a cavidade ventricular direita.Geralmente as cspides septal e posterior encontram-se aderidas aoventrculo direito e a anterior maior que o normal, em forma de "velade navio". Classifica-se em quatro tipos:

Tipo A: o volume do ventrculo direito verdadeiro adequado.

Tipo B: h uma extensa poro atrializada do ventrculo direito,

porm a cspide anterior movimenta-se livremente.

Tipo C: a cspide anterior apresenta severa restrio em suamovimentao.

Tipo D: completa atrializao do ventrculo direito com exceo da

sua pequena regio infundibular.

A indicao cirrgica est relacionada ao grau de insuficncia, presena de cianose e insuficincia cardaca.

8 - Cor triatriatum: representa 0.2% do total das cardiopatiascongnitas, caracterizada pela presena de uma terceira cmara atrial.A forma clssica denominada cor triatriatum sinistrum, na qual umamembrana fibromuscular divide o trio esquerdo em duas cmaras quese comunicam atravs de um stio restritivo. A cmara proximal recebe


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as veias pulmonares e a distal, a valva mitral. Classifica-se em:

Tipo A: Cmara proximal e distal, seio venoso normal. Subtipo A: comfossa oval na cmara proximal. Subtipo B: com fossa oval na cmara

distal. As veias pulmonares podem apresentar-se com drenagem nacmara proximal, na cmara proximal e distal, anmala parcial no triodireito, anmala parcial na veia cava superior ou com conexo pulmonarvenosa adicional.

Tipo B: Cmara proximal adjacente cmara distal na regio inferiordo septo inter-atrial, seio venoso rudimentar, fossa oval na cmaradistal. A drenagem venosa pulmonar pode ser total na cmara proximalque se conecta ao trio direito ou parcial e algumas drenam na cmara

proximal outras na distal.

Tipo C: Cmara proximal mediana, situada superiormente e interpostaao trio direito e cmara distal, seio coronrio normal, fossa oval nacmara proximal, todas as veias pulmonares drenam na cmara distal.

A indicao cirrgica faz-se nas formas restritivas, onde asintomatologia faz-se presente precocemente.

9 - Estenose artica congnita: ocorre uma obstruo aoesvaziamento do ventrculo esquerdo, localizado ao nvel valvar,subvalvar ou supravalvar. A indicao cirrgica deve ser consideradasempre que o gradiente de presso ventriculo esquerdo-aorta forsuperior a 50mmHg, independentemente da presena de sintomas ouem pacientes com gradiente menor que este, porm com hipertrofiaventricular esquerda importante. Em neonatos pode ocorrer ainterveno de emergncia, em condies crticas, decorrentes dofechamento do canal arterial.

10 - Valvopatia mitral congnita: ocorre em 0.6% do total dascardiopatias congnitas, caracterizada pela alterao nodesenvolvimento de um ou mais componentes do aparelho mitral,produzindo estenose, insuficincia ou ambos. A identificao precisa domecanismo da disfuno mitral fundamental para o reparo cirrgico


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adequado.

11 - Estenoses pulmonares: rene-se aqui uma srie de mal-formaes cardacas caracterizadas pela obstruo do fluxo sangneo

do ventrculo direito para os pulmes, que pode ocorrer ao nvel doinfundbulo, da valva pulmonar, do anel pulmonar ou do tronco pulmonar.A indicao cirrgica est diretamente relacionada ao grau deestenose.

12 - Atresia pulmonar com septo interventricular ntegro:representa 1-1,5% do total das cardiopatias congnitas, caracteriza-sepela atresia da valva pulmonar ou do infundbulo do ventrculo direito,conexes atrioventricular e ventriculoarterial concordantes, e septo

interventricular ntegro. A indicao cirurgica precoce, pois osuprimento sangneo pulmonar ducto dependente.

13 - Atresia pulmonar com CIV: apresenta uma grande variaoanatmica em relao ao suprimento sangineo pulmonar sendo oobjetivo cirurgico inicial, promover adequado, uniforme e completofluxo, com baixa presso, a todos os segmentos de ambos pulmes emum ou mais estgios.

14 - Tetralogia de Fallot: caracteriza-se pelo hipodesenvolvimentodo infundbulo do ventriculo direito com deslocamento do septoinfundibular, produzindo estenose ou atresia da via de sada doventrculo direito e comunicao interventricular. Em sua descriooriginal, descrito como elementos bsicos, a estenose pulmonar, adextroposio da aorta, a comunicao interventricular e a hipertrofiado ventrculo direito.A indicao cirrgica e a ttica de abordagemdependem das numeras variveis anatmicas e clnicas.

15 - Dupla via de sada do ventrculo direito: na sua definioclssica , caracteriza-se como uma malformao cardaca na qual ambosos vasos da base se originam totalmente do ventrculo direito, ou emsua maior parte (50% ). Geralmente associa-se CIV. A indicaocirrgica varia de acordo com o espectro da malformao.


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16 - Tronco arterioso comum: representa 1-2% do total dascardiopatias congnitas, na qual um vaso nico origina-se da base docorao atravs de uma vlvula semilunar nica, sendo responsvelpelas circulaes sistmica, pulmonar e coronria. Geralmente uma

ampla CIV encontra-se associada. A indicao cirurgica absoluta.

17 - Janela aorto-pulmonar: uma anomalia rara, com importanterepercusso hemodinmica. classificada em:

Tipo I: a janela aorto-pulmonar est localizada na parede pstero-medial da aorta ascendente, acima do seio de Valsalva com a coronriaesquerda prxima ao defeito.

Tipo II: A janela aortopulmonar est mais distal na aorta e envolve aorigem da artria pulmonar direita do tronco pulmonar.

Tipo III: A artria pulmonar origina-se do defeito, localizado naporo posterior da aorta, e est isolada do tronco pulmonar.

A correo cirrgica est indicada em todos os casos, mesmo nosassintomticos, por volta dos trs meses de idade.

18 - Transposio das Grandes Artrias (TGA): uma m-formao, que representa 8-10% do total das cardiopatias congnitas,caracterizada pela presena de conexo atrio-ventricular concordantee conexo ventrculo-arterial discordante: a aorta se origina doventrculo direito e o tronco pulmonar do ventrculo esquerdo. Acomunicao entre as circulaes sistmica e pulmonar pode acorrer nonvel atrial, ventricular ou arterial. Vrias so as formas anatmicas

que so de fundamental importncia para o tratamento cirrgico.19 - Transposio Corrigida das Grandes Artrias: anomaliarara: 0,43% das cardiopatias congnitas caracteriza-semorfologicamente por uma discordncia atrio-ventricular e ventrculo-arterial. A maioria dos casos apresenta outras mal-formaesassociadas como defeito do septo ventricular, obstruo da via de


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sada do V.E., Ebstein ou alteraes do sistema de conduo. Acorreo cirrgica est indicada nos defeitos associados.

20 - Ventrculo nico: compreende as malformaes cardacas

caracterizadas pela presena de valva nica ou duas valvas atrio-ventriculares relacionadas ao mesmo ventrculo, sendo possvel, emalguns casos, a identificao de um segundo ventrculo rudimentar.

A indicao cirrgica precoce nos pacientes sem estenose pulmonarassociada, e nos pacientes com estenose pulmonar associada, aindicao est relacionada sua magnitude.

21 - Hipoplasia do Corao Esquerdo: sob esta denominao

agrupa-se um largo espectro de malformaes cardacas com vriosgraus de hipodesenvolvimento do ventrculo esquerdo e valva mitral,compreendendo desde estenose artica crtica na sua forma maisbranda, at a ausncia do ventrculo esquerdo com hipoplasia ouinterrupo do arco artico na sua forma mais grave. Classifica-se deacordo com o grau de envolvimento valvar :

Tipo I: Estenose mitral e artica

Tipo II: Atresia artica e mitralTipo III: Atresia artica e estenose mitral

Tipo IV: Estenose artica e atresia mitral

A indicao cirrgica seque-se ao diagnstico, geralmente em situaocrtica ou aps reanimao cardiopulmonar.

22 - Anomalia Congnita das Artrias Coronrias: Incluem

agenesia, estenose, orgem anmala de uma artria, de ambas ou de seusramos, e as fstulas coronrio-cavitrias.

O PERODO HOSPITALAR


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Durante o perodo hospitalar o paciente conviver com situaesdesconhecidas. Por isso muito importante que possamos orient-lo,para que no haja surpresas, pois ele j estar bastante ancioso.

As orientaes bsicas resumem-se em:-Exames pr-operatrios: devero ser realizados uma semanaantes da data prevista da cirurgia.

-Internao: dever ocorrer um dia antes da data prevista dacirurgia.

-Transfuso de sangue: em cirurgia cardaca quase sempre necessrio o uso de sangue. Para isso a famlia do paciente deverprovidenciar, antes da cirurgia, uma quantidade mdia de 10 doadoresde sangue, que devero comparecer ao hemocentro.

-Objetos de uso pessoal: o pac ver ter o acompanhamento dame).

-Refeies: o paciente dever consumir apenas as refeiesfornecidas pelo servio de nutrio do hospital, pois esta selecionadapor uma equipe de nutricionistas, juntamente com a prescrio mdica.Permanecer de jejum pelo menos 8 horas antes da cirurgia.

-Fisioterapia: o seu paciente receber a visita de um fisioterapeuta,que o orientar antes e depois da cirurgia, quanto aos exercciosrespiratrios, a melhor maneira de tossir, etc...

-Preparo pr-operatrio: aproximadamente 3 horas antes dacirurgia o paciente ser submetido tricotomia (trax, abdome,membros e regio inguinal) e tomar banho com soluo antissptica.

-Pr-medicamentos: aproximadamente 1 hora antes da cirurgia opaciente receber uma medicao pr-anestsica que geralmente aplicada intramuscular.

-Centro cirrgico: durante o perodo que o paciente permanecer na


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cirurgia, os familiares podero obter notcias na recepo do hospital.Em geral as cirurgias cardacas demoram de 2 a 5 horas.

-Trmino da cirurgia: o paciente ser transferido para a UTI, onde

permanecer por 2 a 3 dias, se tudo estiver bem. Na UTI elepermanecer em ventilao mecnica por aproximadamente 12 a 24horas; o que geralmente totalmente desconhecido pelo paciente. NaUTI no se permite visitas.

-Alta da UTI: o paciente retornar ao quarto, seus familiares seroavisados, e agora ele poder retornar as atividades habituais, como irao banheiro, banhar-se e barbear-se. No dia seguinte ele poder andarnos corredores do hospital, o que diminuir o desconforto muscular e

sseo.

-Ocorrncias normais no ps-operatrio: a presena de dornas incises cirrgicas sero comuns nesta fase e devem melhorar coma realizao dos exerccios orientados pela fisioterapeuta. Se fornecessrio, poder ser administrado um analgsico. Tambm comum oaparecimento de inchao prximo s incises cirrgicas, quedesaparece no final das primeiras semanas. Aproximadamente, nodcimo quinto dia, pode aparecer picos febris, que correspondem aoperodo de desaparecimento da secreo pulmonar e dos hematomas.Uma transpirao excessiva pode ocorrer por alguns dias aps a altahospitalar. Devido ao "stress" cirrgico, pode haver algum perodo deconfuso mental, que passageiro.

Lembramos tambm que no perodo hospitalar, o paciente estar sob oscuidados de uma equipe bem treinada, que no medir esforos paraque ele tenha uma evoluo mais tranqila possvel.

O RETORNO AO LAR.

O paciente espera por esse momento com muita ansiedade, eretornando para casa, algumas inseguranas tornam-se evidentes, poisagora no haver o auxlio da equipe hospitalar. Geralmente so muitasas dvidas: quando, como e quando retornar s suas atividades


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habituais.

Algumas informaes so importantes para esta fase :

-Preveno de infeces: todo paciente que tenha sido submetido cirurgia cardaca dever ter cuidado especial para evitar infeces.Se ocorrer febre, calafrios, perda de peso e apetite, dever se fazeruma investigao quanto presena de infeco.

-Acompanhamento mdico: logo aps a alta hospitalar o pacientedeve ser orientado para retornar ao seu mdico assistente a fim de darcontinuidade ao seu tratamento. Ser fornecido um relatrio sobre acirurgia e sobre toda a evoluo do paciente durante a internao.

-Alimentao: em geral a dieta retorna ao normal, estando liberadotodo tipo de alimento, porm no aconselhvel engordar. As bebidasalcolicas so desaconselhadas neste perodo .

-Cigarros: so absolutamente proibidos. Geralmente o pacientetabagista permanece por todo o perodo da internao sem fumar, nodevendo retornar a este hbito.

-Cuidados com a inciso: deve- se lavar a inciso diariamente,geralmente durante o banho com sabonete neutro, para no irritar apele e sec-la bem. Deve-se evitar o uso de pomadas ou talcos. Sehouver irritao, inchao ou drenagem no local cirrgico com a presenade febre ou calafrios, o paciente deve procurar seu mdico.Geralmente ocorre um certo desconforto no trax que poderpermanecer por uns dois meses. Se a cirurgia foi de revascularizao,no local de retirada da safena, poder surgir uma dormncia cominchao que melhora com repouso e o uso de meia elstica

-Reincio das atividades profissionais: em geral aps 3 ou 4semanas, o paciente poder retornar sua atividade profissional, deforma moderada. Por volta do segundo ms de ps-operatrio opaciente poder exercer suas funes de maneira integral.

-Viagens: podem ser realizadas, desde que sejam curtas, aps 3 ou 4


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semanas. As mais prolongadas s devero ser programadas aps oquinto ms.

-Descanso: dormir demais e ficar muito sentado no bom, pois

ocorre comprometimento da circulao dos tecidos e desconfortomuscular. aconselhvel dormir bem a noite .

-Caminhadas: importante caminhar no ps-operatrio. Durante asprimeiras semanas deve-se caminhar no perodo matutino e vespertino,de 20 a 30 minutos, diariamente. Depois poder ser criado umprograma especfico para cada paciente.

-Esportes: devero ser evitados at o segundo ms, sendo permitidos

somente aps a indicao do clnico .-Atividades sexuais: aps o primeiro ms, pode-se reassumir asatividades sexuais desde que se adote posies confortveis. Sehouver algum mal-estar durante a atividade sexual, esta dever serinterrompida.

-Automvel: aconselhavel no dirigir durante o primeiro ms deps-operatrio

Dever ser esclarecidas as dvidas do paciente, para que ele noencontre dificuldades no retorno s suas atividades.

PROGRAMA DE REABILITAO CARDACA.

O tempo mdio de reabilitao para a maioria dos pacientes deve variarde seis a doze meses, sendo que dever dividir-se em fases I, II e III.Estas fases clnicas diferem de intensidade, durao, frequncia, locala ser desenvolvido o programa, manifestao do paciente e tipo deatividade.

Com os inmeros problemas originados pelo repouso no leito e a


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cirurgia, h necessidade de que o ritmo de progresso da atividade sejalento e individual.

Fase I: A parte inicial do programa conduzida em unidade

cardiovascular de tratamento intensivo assim que o paciente seencontrar estvel. O paciente deve permanecer monitorizado durante oprograma.

O ideal para esta fase que a freqncia das sesses sejam de 2 a 3vezes por dia, com atividade de baixa intensidade, alcanando de 2 a 3MET, e durao de 20 minutos cada sesso.So realizados exercciosde mobilidade passiva, deambulao e exerccios de calistenia leve(simular subir degraus).

J no final desta fase, as sesses podero ser conduzidas em salas deexerccio especialmente equipadas, pois os pacientes tambm somonitorizados. A proporo paciente- profissional deve ser de 1:1.

A progresso ser obtida com o aumento da durao e da freqnciadas sesses e com a manuteno da intensidade do treinamento (2-3at 5 MET).

Opaciente s ter alta no programa hospitalar se for certificada suasegurana nas atividades do cotidiano. Para isso, o paciente sersubmetido a um teste de esforo a fim de se avaliar os sintomaspresentes com intensidade de at 5 MET da capacidade funcional.

Em geral, o programa hospitalar tem durao de 8 a 10 dias.

Fase II: Esta fase a continuao das atividades hospitalares e deveter incio to logo o paciente receba alta da fase I. Esta uma faseintermediria na qual o paciente passa de um programa, cujo nvel detreino no totalmente definido, para um treinemento mais amplo e demaior estabilidade.

Esta fase tem como objetivo a independncia dos pacientes nas


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atividades cotidianas, o reinicio das atividades ocupacionais, aintroduo de hbitos positivos e principalmente fazer atingir um gastoenergtico de 300 calorias por sesso.

Faro parte desta fase os pacientes com capacidade funcional igual ousuperior a 5 MET; a freqncia das sesses ser de 3 a 4 vezes porsemana, a intensidade mxima ser de 50 a 70% da capacidadefuncional e ter durao inicial de 10-15 minutos com progresso, para30 a 60 minutos. Os pacientes com capacidade funcional inferiordevero permanecer na fase I at que adquiram maior resistncia. Nafase II a proporo paciente/ profissional de 4:1.

O programa inclui mobilizao articular, caminhada, marcha e ciclismo.

Pode ser realizado em hospitais, em servios especializados ou noprprio lar, nos casos de pacientes estveis. Esta fase ter durao deaproximadamente 3 meses.

Fase III: Esta fase do programa geralmente acontece em ambientescomunitrios, de forma organizada e supervisionada. Para ingressar nafase III, preciso que o paciente tenha evoludo em sua capacidadefuncional observada nos testes de esforo. O ingresso nesta faseocorre, em mdia, aps 3 meses da cirurgia cardaca.

A intensidade nesta fase do programa est em torno de 70% dafreqncia cardaca mxima, podendo ser ajustada at 85%. Com umacapacidade funcional de 8 a 10 MET, o indivduo j pode participar deatividades como jogging, natao ou calistenia com durao de 30 a 60minutos e freqncia de trs a cinco sesses por semana. A proporopaciente:profissional nesta fase de 8:1.

importante mencionar que a intensidade deve ser personalizada eevoluir gradativamente. A princpio a evoluo se d com o aumento dadurao da sesso e posteriormente incrementa-se a intensidade daatividade.

Uma capacidade funcional de 8 MET ou mais aceitvel, e a partirdeste estgio o indivduo entra em fase de manuteno.


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Durante as sesses preciso que sejam observadas a freqnciacardca, a presso arterial, o ritmo cardaco e a escala de Borg depercepo do nvel de esforo. Para o acompanhamento da evoluo, ospacientes devem ser submetidos a testes de esforo e avaliaes

clnicas peridicas (por exemplo 3, 6 e12 meses aps o incio destafase).

Manuteno: Esta fase por tempo indeterminado, deve ter umafreqncia de 3 a 5 vezes por semana, com intensidade mdia de 60 a90% da capacidade funcional, com durao de 15 a 60 minutos. Asatividades includas nesta fase so a caminhada, a natao e esportesde resistncia. A relao paciente/profissional de 10:1.

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Noções gerais sobre Cirurgia Cardíaca

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