INFARTO DO MIOCÁRDIO NO PERIOPERATÓRIO DE

CIRURGIA CARDÍACADr. Mário Barbosa

Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaJaneiro 2012

NOVA REGRA ORTOGRÁFICA DA LÍNGUA PORTUGUESA

INFARTO PERIOPERATÓRIO

Admissão

Anestesia

Cirurgia

Recuperação

INCIDÊNCIA DE INFARTO PERIOPERATÓRIO CONFORME A CIRURGIA

PROCEDIMENTO INCIDÊNCIA (%)Revascularização Miocárdica1,2 2 – 82%Cirurgia de Valva Aórtica3 4 – 26%Cirurgia de Válvula Mitral3 0 – 13%Cirurgia eletiva de Aorta4 2 – 5%

1Am Heart J. 1996;132(3):572-82J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6(5):612-23

3Br Heart. 1984; 51: 612-74Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S96-

104

FATORES DE RISCO PARA IAM PERIOPERATÓRIO NA CIRURGIA CARDÍACA

PRÉ-OPERATÓRIOS

Idade> 70 anosSexo femininoIAM prévioLesão de tronco ou doença triarterialRevascularização incompletaLeitos distais muito ruinsDoença prévia dos enxertos venososDisfunção de VE (FE <40%, HVE, PD2VE > 15 mmHg)Predisposição pró-trombótica pré-operatória

INTRAOPERATÓRIOS

TCA > 100 minutosTécnica anestésicaTécnica cirúrgicaProteção miocárdica inadequadaEndarterectomia coronária

PÓS-OPERATÓRIOS Reoperação

Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS

Aumento de catecolaminasHipotermiaLiberação de radicais livresAtivação e migração leucocitáriaAtivação plaquetáriaFenômeno de no-reflowHipóxia

ANATÔMICOSRoubo de fluxo por oclusão de artéria mamáriaOclusão distal do enxerto venosoEmbolização coronariana distal

CLÍNICOS Predisposição pró-trombótica pré-operatória

TÉCNICA CIRÚRGICAManipulação e traumaProteção miocárdica inadequada

Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocárdio no pós-operatório imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO

Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

Critérios para o Infarto Agudo do MiocárdioO termo infarto do miocárdio deve ser empregado quando houver evidência de necrose miocárdica em um contexto clinico consistente com isquemia miocárdica

INFARTO DO MIOCÁRDIO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

DIAGNÓSTICO DO INFARTO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

OU OU

DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

Dor torácica

Alterações eletrocardiográficas

Elevação dos marcadores

ECG NO PÓS-OPERATÓRIO

Nova onda Q em ≅ 5% dos pacientes após a cirurgia

Inversão de onda T é comum, surge em dias a semanas da cirurgia

Supra de ST significante

Infra de ST persistente, inversões profundas de onda T

Taquiarritmias ventriculares

Bloqueio de Ramo esquerdoINJÚRIA MIOCÁRDICA

SE PERSISTÊNCIA ≥ 48h

MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA

Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

Metanálise

7 trials, incluindo 18.908 pacientes

Seguimento de 3 meses a 5 anos

MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA

Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA

Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA

Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

A elevação de CK-MB ou troponina nas A elevação de CK-MB ou troponina nas primeiras 24h após a cirurgia de primeiras 24h após a cirurgia de

revascularização miocárdica está associada revascularização miocárdica está associada de maneira independente a mortalidade a de maneira independente a mortalidade a

médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)médio (30 dias) e longo prazo (1 ano)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA UTI

Evolução sem repercussão clínica

Síndrome de baixo débito

Débito adequado com baixa RVP

Ectopias ventriculares persitentes

SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO

Disfunção pós-cardiotomia

Stunning

Isquemia

Infarto perioperatório

SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO

Alterações de ST: nitroglicerina EV ou Bloqueador do Ca++ (espasmo)

Considerar Cate ou revisão cirúrgica dos enxertos

SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO

Considerar milrinone ou BIA a fim de minimizar o consumo de O2

SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO

CUIDADO COM A TAQUICARDIA CUIDADO COM A TAQUICARDIA SINUSAL!SINUSAL!

Resposta compensatória ao baixo débito

Pode perpetuar isquemia Tratar somente após melhora do

débito cardíaco

DÉBITO ADEQUADO COM BAIXA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Infartos menores

Débito cardíaco normal

Hipotensão

Agentes α-adrenérgicos

ECTOPIAS VENTRICULARES PERSITENTES

Isquemia, infarto ou arritmias de reperfusão

Lidocaína ou amiodarona

β-bloqueadores se VE preservado

PROGNÓSTICO

Fração de Ejeção residual e adequação da revascularização são os principais determinantes prognósticos no IAM perioperatório

Bojar, RM. Early Postoperative Care, in Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, Wiley-Blackwell, Oxford: 2010.

Force et al. Circulation1990;82:903-912

O prognóstico de pacientes submetidos a O prognóstico de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização completa cirurgia de revascularização completa evoluindo com um infarto e FE > 40% é evoluindo com um infarto e FE > 40% é

similar ao dos pacientes que não similar ao dos pacientes que não desenvolveram infarto perioperatóriodesenvolveram infarto perioperatório

PROGNÓSTICO