Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2010

Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

V O L U M E 4 • N Ú M E R O 3 • J U L / A G O / S E T 2 0 1 0

ISSN 1981-8289

editorial

Mudanças para uma sociedade que envelhece .....................................................................................121

artigos originais

Declínio da evocação livre com preservação da memorização em idosos ..............................................123Valéria Teresa Saraiva Lino, Ricardo Oliveira-Souza, Luciana Correia Alves

Caracterização dos idosos de um programa de atendimento domiciliar quanto à saúde e à capacidade funcional ....................................................................................................................129Caroline Nagaoka, Naira de Fátima Dutra Lemos, Aparecida Yoshie Yoshitome

Capacitação dos profissionais de enfermagem em gerontologia: um estudo de caso do estado da Bahia .............................................................................................................................135Fernanda Vieira Lago Arruda, Leila Mangabeira Tosta Santos, Ana Carla Petersen

Nível de atividade física de idosas atendidas em Unidade de Saúde da Família no estado do Ceará ......141Nelyse de Araújo Alencar, Márcia de Assunção Ferreira, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Estélio Henrique Martin Dantas

O papel da enfermagem e da fisioterapia na dor em pacientes geriátricos terminais ............................146Vanessa Tamborelli, Aline Freitas da Costa, Vanessa Vieira Pereira, Márcia Torturella

artigo especial

Atenção farmacêutica ao idoso: fundamentos e propostas ...................................................................154André Luis Lima de Meneses, Maria Lúcia Barreto Sá

comunicaçÃo Breve

Atividade física por idosos na orla carioca: subutilização da ciclovia e riscos associados à caminhada no calçadão ....................................................................................................................162Antonio Gil Castinheiras Neto, Bruna Medeiros Neves, Irineu Rodrigues Costa Filho, José Henrique Salvi Elkfury Júnior

artigo de revisÃo

Envelhecimento e alterações do estado nutricional .............................................................................168Ana Célia Oliveira dos Santos, Myrtes Maria de Oliveira Machado, Elder Machado Leite

agenda de eventos

instruçÕes aos autores

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

brazilian


Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology

ISSN 1981-8289V O L U M E 4 • N U M B E R 3 • J U L / A G O / S E T 2 0 1 0

editorialChanges for an ageing society............................................................................................................................................ 121

original articlesFree recall impairment with preservation of memorization in the elderly ......................................................................... 123Valéria Teresa Saraiva Lino, Ricardo Oliveira-Souza, Luciana Correia Alves

Characterization of the elderly from a home care program regarding health and functional capacity ............................. 129Caroline Nagaoka, Naira de Fátima Dutra Lemos, Aparecida Yoshie Yoshitome

Training of professional nursing in gerontology: a case study of the state of Bahia ......................................................... 135Fernanda Vieira Lago Arruda, Leila Mangabeira Tosta Santos, Ana Carla Petersen

Physical activity among primary care elderly women at Family Health Unit in Ceara state, Brazil .................................. 141Nelyse de Araújo Alencar, Márcia de Assunção Ferreira, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Estélio Henrique Martin Dantas

The role of nursing and physiotherapy on managing the pain of geriatric patients with terminal disease ...................... 146Vanessa Tamborelli, Aline Freitas da Costa, Vanessa Vieira Pereira, Márcia Torturella

special articlePharmaceutical care of the elderly: basis and proposals ................................................................................................... 154André Luis Lima de Meneses, Maria Lúcia Barreto Sá

Brief communication Physical activity for the elderly at Rio de Janeiro’s seafront: underutilization of the bikeway and the risks associated with walking on the sidewalk .......................................................................................................................... 162Antonio Gil Castinheiras Neto, Bruna Medeiros Neves, Irineu Rodrigues Costa Filho, José Henrique Salvi Elkfury Júnior

review articleNutritional status: changes with ageing ........................................................................................................................... 168Ana Célia Oliveira dos Santos, Myrtes Maria de Oliveira Machado, Elder Machado Leite

meetings

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Geriatria & GerontoloGia

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RIO GRANDE DO SUL (2010/2012)Presidente: Marianela Flores de Hekman2a Vice-Presidente: Jussara RauthDiretor Científico: João Senger

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Membros Natos do Conselho Consultivo Adriano César Gordilho (BA) Antônio Jordão Neto (SP) Elisa Franco de Assis Costa (GO)Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flávio Aluízio Xavier Cançado (MG) Laura Mello Machado (RJ) Margarida Santos (PE) Maria Aulixiadora Cursino Ferrari (SP) Paulo César Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimarães (DF) Sônia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP)Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)

Representantes no Conselho da Associação Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG)João Carlos Barbosa Machado (MG)Myrian Spínola Najas (SP)Claudia Burlá (RJ)

Comissão dos Associados Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)

Comissão de Educação ContinuadaElisa Franco de Assis Costa (GO)

Comissão de Ética e NormasMarianela Flores de Hekman (RS)

Comissão de Formação Profissional e CadastroGeriatria – Carlos Paixão Montes Junior (RJ)Gerontologia – Eloisa Adler (RJ)

Comissão de InformáticaDaniel Lima Azevedo (RJ)

Comissão de PublicaçõesEditor-chefe – Revista G&G: João Macêdo (CE) Editor-chefe – Boletim Eletrônico: Sabri Lakhdari (DF)

Comissão de Título de EspecialistaGeriatria – Siulmara Cristina Galera (CE)Gerontologia – Tereza Bilton (SP)

editorial

Mudanças para uma sociedade que envelhece

Changes for an ageing society

O aumento do número de pessoas idosas e a rapidez com que isso vem ocorrendo no Bra-sil estão bem documentados. Esse fenômeno requer mudanças importantes na sociedade que façam com que o envelhecimento populacional represente de fato uma conquista, com inúmeras oportunidades, e não um problema do ponto de vista social e existencial.

A presente edição de Geriatria & Gerontologia ilustra diversos desafios para uma socie-dade que envelhece. O primeiro deles é o enfrentamento de condições comuns na idade avançada e a necessária, mas nem sempre fácil, separação entre o normal e o patológico. Exemplos dessas condições são o declínio cognitivo e as mudanças no estado nutricional com o avançar da idade. Quanto ao primeiro, o estudo dos mecanismos associados à perda de memória em idosos saudáveis é importante para o aprimoramento da acurácia diagnóstica de condições patológicas altamente prevalentes, como a doença de Alzhei-mer. Lino et al. identificaram que a evocação livre imediata (EL-i) apresentaria declínio com o avançar da idade, o qual poderia ser minimizado com a escolaridade. Por sua vez, Santos et al., em artigo de revisão, destacam as várias alterações da senescência que reper-cutem sobre o estado nutricional do idoso.

Outro desafio seria a adaptação do ambiente urbano para práticas de promoção de saúde do idoso. Um estudo por Castinheiras Neto et al. assinala vários obstáculos e riscos aos idosos para a prática de atividade ao ar livre na orla marítima carioca. A necessidade de se pensar estratégias urbanas que facilitem e deem segurança à mobilidade dos idosos é ilustrada pelo estudo de Alencar et al., que observaram níveis relativamente altos de atividade de caminhada entre mulheres idosas de um município de porte médio.

A estruturação dos serviços de saúde para atender às necessidades da população idosa tem como ponto de partida o treinamento e a formação de recursos humanos em geria-tria e gerontologia. Iniciativas neste sentido estão em curso no país e o estudo por Arruda et al. apresenta a experiência de capacitação dos profissionais de enfermagem, dentro do Programa Nacional do Idoso – PNI, no estado da Bahia. Uma medida importante seria também a implementação de serviços essenciais para o idoso, como os programas de atendimento domiciliar (PADs), já em desenvolvimento em muitas instituições de refe-rência, e de atenção farmacêutica geriátrica. Nagaoka et al. descrevem as características clínico-funcionais dos idosos atendidos no PAD vinculado à Universidade Federal de São Paulo, e Menezes e Sá apresentam os fundamentos de uma proposta para um serviço de

editorial

atenção farmacêutica em âmbito da comunidade, capaz de realizar cuidados e ações educa-tivas, tanto em nível individual quanto coletivo, aos idosos usuários de medicamentos. Por último, um artigo de revisão por Tamborelli et al. destaca o desafio da atenção ao idoso no final da vida, bem como as principais estratégias terapêuticas utilizadas pela enfermagem e a fisioterapia no tratamento da dor em pacientes terminais geriátricos.

Esperamos que esta edição possa representar bem o propósito da revista em publicar artigos relevantes que contribuam para a promoção do conhecimento na área do envelheci-mento humano e a melhoria das práticas voltadas à promoção da saúde do idoso.

Os Editores

artiGo oriGiNal

Recebido em 24/3/10Aceito em 18/10/10

Free recall impairment with preservation of memorization in the elderlyDeclínio da evocação livre com preservação da memorização em idosos

Valéria Teresa Saraiva Lino¹, Ricardo Oliveira-Souza², Luciana Correia Alves¹

Endereço para correspondência: Valéria Teresa Saraiva Lino • Rua Alzira Brandão, 60 − 20520-070 − Rio de Janeiro, RJ • Tel.: (21) 3872-5112/Telefax: (21) 2234-7543 • E-mail: [email protected]

1 Escola Nacional de Saúde Pública,

Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz),

Rio de Janeiro. 2 Universidade Federal

do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

ABSTRACTintroduction: The free and cued selective reminding test (FCSR) assesses pathological forgetfulness (recalling of 16 items encoded by a visuo-verbal semantic strategy), distinguishing encoding from retrieval deficits. Immediate free recall (FRimm) is a predictor of learning capacity, which declines with age and increases according to education level. objective: To test the effects of age and education on the ecrt subscores, focusing on FRimm. Method: 104 independent volunteers with normal Mini-Mental State scores were grouped as “adults” (N = 32; age: 33 ± 11 years; education: 14 ± 2 years) and “elders” (N = 72; age: 72 ± 7 years; education: 5 ± 5 years). The association between FRimm and age and education was estimated by multiple binary logistic regression and the results pre-sented as the odds ratio (OR), with 95% confidence intervals. results: The chance of decline in performance was 22% (p ≤ 0,01) as the age increased, while that the subjects with more years of education have 31% less chance of decline in performance (p ≤ 0,05) in the FRimm. Conclusion: The normal ageing was associated to a decline in the learning process, while the education level had a protective effect against this decline.

Keywords: Free recall, elderly, selective reminding test, memory assessment.

RESUMOintrodução: O Teste de Evocação Seletiva Livre e Auxiliada (TESLA) avalia a recordação de 16 itens codifica-dos visual e verbalmente, controlando a atenção, distinguindo problemas de codificação daqueles de evocação. A evocação livre imediata (EL-i) é um indicador de capacidade de aprendizado, que declina com a idade e aumenta com a escolaridade. objetivo: Testar os efeitos da idade e escolaridade no TESLA, interessando principalmente o desempenho na EL-i. Método: 104 voluntários independentes (74 mulheres) foram subdivididos em “adultos” (n = 32; idade 33 ± 11; escolaridade 14 ± 2 anos) e “idosos” (n = 72; idade 72 ± 7; escolaridade 5 ± 5 anos). A associação entre EL-i com a idade e escolaridade foi avaliada por meio de regressão logística binária múltipla e os resultados apresentados como odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95%. resultados: Com o avançar da idade, as chances de declínio na EL-i aumentam em 22% (p ≤ 0,01), ao contrário da escolaridade, que, quanto mais elevada, diminui em 31% as chances de deterioração (p ≤ 0,05). Conclusão: Com relação ao aprendizado, o envelhecimento normal se associou a um declínio da aquisição de informações, ao passo que a escolaridade teve um efeito protetor contra esse declínio.

Palavras-chave: Evocação livre, idosos, teste de evocação seletiva, avaliação de memória.

124

iNtrodUCtioN

Senescence, or natural aging, is the process by which the individual successfully copes with the limitations posed by advancing age and remains active until the later decades of life1. Numerous authors have attemp-ted to characterize the phenomenology of normal aging and recognize the early signs of pathological aging (or “senility”)2. From the neurological point of view, senescence is commonly portrayed as a loss of mental (“bradyphrenia”) and motor agility (“bra-dykinesia”), as well as by a disinclination to change and preference for stability3. An outstanding aspect of this syndromic constellation is the occurrence of complaints of “forgetfulness”, both by patients and their relatives.

The study of underlying patterns and mechanisms of forgetfulness in normal elders is important for at least two reasons. First, the refinement of standards for normal aging is essential for diagnostic accuracy in abnormal cases. Second, given the growing eviden-ce that the typical forgetfulness of Alzheimer’s disease (AD) differs in fundamental ways from that obser-ved in frontotemporal dementia, it is essential to de-fine diagnostic techniques that differentiate between them, while saving time and resources.

Given a complaint of forgetfulness, no effort should be spared to establish (i) its onset and mode of progression and the degree to which it interferes in daily activities; (ii) whether it results from genuine memory impairment, and if so, (iii) whether the for-getfulness is normal or pathological. Although it may sound strange at first sight, the latter item is justified by the fact that forgetfulness is frequently not due to memory problems in a narrow sense, but to indirect factors like inattention or drowsiness.

Neuroimaging studies of normal adults corro-borate the neuropsychological evidence indicating that memory formation and recall are mediated by different neural networks. Generally speaking, the structure comprising the hippocampal-mammillary circuit are essential for the formation of memory tra-ces4, while circuits related to the prefrontal cortex, especially the pole (Brodmann area 10) and dorsola-teral region (areas 9 and 46), are essential for recall5. These frontal areas are among those that display clear structural modifications with normal aging, as hi-ghlighted by the reduction in the number of synaptic terminals in the basal dendrites of layer III pyramidal neurons. Some authors suggest that the reduction in the area of synaptic contact is related to the decrease

in executive flexibility and memory recall that attend normal aging6. In principle, this suggestion translates as a greater difficulty in retrieving the memory trace (frontal circuits), without jeopardizing its encoding (temporal circuits).

The current study was designed to test the hypo-thesis that forgetfulness in the normal elderly is not due to a genuine memory decline, but primarily to impaired recall. For this purpose, we chose a reliable test with sufficient discriminatory power to recom-mend its clinical use7. Among the many tests with these attributes, the Free and Cued Selective Remin-ding test (FCSR) has proven useful for diagnosing Alzheimer’s dementia (AD), especially in the initial phases8, in addition to its association with structural and metabolic changes measured by neuroimaging techniques9. Additional advantages of the FCSR in-clude its low dependence on linguistic and cultural factors, the possibility (at the end of the test) of attri-buting forgetfulness to genuine memory impairment, and the contrast it establishes between the inability to encode and retrieve the memory trace. The results of the performance of patients in different phases of dementia on the FCSR will be reported in a separate article.

The objectives of this study were analyze the per-formance of young adults and elderly in the immedia-te and delayed free recall, total recall and recognition FCSR subscores, and verify the influence of age and education in free recall.

PartiCiPaNtS, Material, aNd MetHodS

One hundred and four normal volunteers entered the study, which was conducted from March to Decem-ber 2007, after providing written informed consent. The study has been approved by The Federal Univer-sity of Rio de Janeiro State Ethics Committee and the participants were recruited from a geriatric outpatient clinic and two public and private hospitals in Rio de Janeiro. Tests and inventories were applied in a single session, lasting approximately 40 minutes, after the regular consultation. Participants were further allo-cated to subgroups, according to their age, as “young adults” (18 to 59 years) and “elderly” (≥ 60 years).

Inclusion criteria consisted of (i) independent abi-lity to go shopping, go out alone, administer personal finances, and follow medical prescriptions10 and (ii) a score on the Mini-Mental State Examination11,12

≥ 18 for illiterates and ≥ 24 for those with more than

Geriatria & Gerontologia. 2010;4(3):123-128

125Free recall impairment in the elderly

8 years of formal education. Exclusion criteria were: a history of head trauma with loss of consciousness, a reduced level of wakefulness at the moment of the clinical evaluation, illnesses manifesting by psychosis, liver disease, chronic renal failure, moderate visual impairment (inability to read a brief text or see letters printed in size 10 font), and severe hearing disability (inability to answer a question when standing in front of the examiner). Individuals on benzodiazepines or neuroleptic drugs in the previous three months and those with a history of illicit drug or alcohol abuse were also excluded.

Memory test

The FCSR consists of four sheets of A4 paper in lan-dscape orientation, each containing four drawings de-picting body parts, living beings or inanimate objects (e.g., elephant, hammer, sofa, butterfly), totaling 16 drawings whose names (e.g., revolver) are associated with semantic cues (e.g., gun) in the encoding phase. This 16-item list constitutes the material that will be recalled immediately after the encoding phase over three trials (E1-E3). A final trial (E4), identical to the previous ones, is repeated after a 40-minute delay. The result of each trial is expressed as the number of items recalled without the examiner’s aid, the “free re-call” (immediate free recall or delayed free recall) and the number of items recalled with semantic cueing from the examiner. Cueing consists of mentioning the semantic cue associated with the unrecalled item. The sum of the items recalled with and without cueing constitutes the “total recall” score for each trial. Addi-tional information, including test sheets and instruc-tions may be obtained from the authors on request.

Statistical analysis

We analyzed performance on total recall, immedia-te free recall (or free recall), delayed free recall, and recognition memory. The statistical significance of the differences between the means was assessed with Student’s t test. We adopted a two-tailed significance level (α) of 0.05 for all statistical tests. All the dimen-sional results are summarized by means and standard deviations.

The association between free recall with age and education was estimated by multiple binary logistic regression and the results presented as the odds ra-tio (OR), with 95% confidence intervals. The inde-pendent variables were age and education (complete years), and the dependent variable was free recall per-formance. This measure was dichotomized as “with

decline” and “without decline”13,14, using scores ≤ 25 as the cutoff point for defining memory impairment (“with decline”) and scores of 26 to 48 as lack of im-pairment (“without decline”).

reSUltS

The participants’ age ranged from 18 to 87 years old. The mean and median were 60 and 68 years, respecti-vely (SD = 19,9).The mean age in the young adults’ group was 32,9 (SD = 10,9) and in the elderly one was 72 years old (SD = 6,7). The sample was formed mainly by women (72,1%) and the number of years of education was 8,2. The young adults and the el-derly studied for 14,2 years (SD = 2,3) and 5,5 (SD = 4,8), respectively.

Table 1 summarizes performance on FCSR between elderly (n = 72) and young adults (n = 32). Total delayed recall and recognition did not show major differences between the groups, although total recall reached statistical significance.

Figure 1 demonstrates the free and cued recall of young adults and elderly. Despite normal total recall scores in both groups, younger adults had a signifi-cantly higher ability to freely retrieve material from memory.

table 1. FCSR performance among young and elder adultsadults x ± sd¹

elderlyx ± sd

p-value

FCSRImmediate tests: E1-E3Total recall (0-48)482 47.7 ± 0.5 0.01

Free recall (0-48)39.4 ± 4.5 32.2 ± 5.1 0.0001

Recognition (0-48)482 47.8 ± 0.49 ns.

Delayed trial: E4 (0-16)Total delayedrecall162 15.9 ± 0.33 ns.

Delayed freerecall14.2 ± 1.6 12.2 ± 2.3 0.0001

¹ Mean ± standard-deviation;2 Ceiling effect;

ns: non-significant.

126

Table 2 demonstrates the odds ratio obtained from the binary multiple logistic regression analysis for the free recall. The ageing process increases the odds of a decline in the person’s performance by 22% (p ≤ 0,01), suggesting that education is an important pro-tection factor against the decrease of learning that ac-companies ageing. It must be noted that the subjects with more years of education have 31% less chance of decline in performance (p ≥ 0,05) in the free recall.

retrieval, undergoes a drastic reduction with age6,15. As predicted, we observed that normal aging is ex-pressed by the preservation of engram formation, with a decrease in recall capacity. These results can help understand memory in the normal elderly and determine the effects of different types of dementia on FCSR performance.

Memory testing is crucial for the screening of de-mentia because its decline is one of the central criteria for a diagnosis of dementia in most current sche-mes16. The FCSR test has shown adequate reliability and sensitivity for identification of memory and re-call impairment8,17,18.

In our study, free recall performance by the elderly was worse than that of young adults. This difference was due to a decreased retrieval capacity, with little difference in encoding ability between groups. Other researchers have demonstrated the effect of age on re-call. Grober et al.17, using the FCSR, showed an asso-ciation with age and learning decline in 266 elderly. Davis et al.18 studied the performance of 20 younger adults and 18 elderly at two moments, with a ten-year interval, and showed a decline in free recall in the older group over time. Lamar et al.19 analyzed verbal memory in 385 elderly individuals and documented a decline in recall at one to two-year intervals.

Free recall also correlates with the early neuropatho-logical alterations of Alzheimer’s disease17. In the precli-nical phase, patients are still able to retain information, and their performance shows normal learning curves9. Thus, periodic free recall testing has also been used to detect dementia, demonstrating memory impairment associated with functional decline over time. Grober and Kavas9 conducted a longitudinal study on elderly individuals without cognitive impairment and observed that individuals in the preclinical phase of Alzheimer’s disease also showed learning deficits on the FCSR. Later, Grober et al.13 conducted periodic tests on 264 elders without dementia and observed that a recall of fewer than 26 words on the free recall trials indicated a genuine memory deficit. In the study, the five-year de-mentia incidence in the group that showed such scores at baseline was greater than among individuals with in-tact free recall. The authors suggested the use of learning ability to identify preclinical Alzheimer’s disease.

In our study, the subgroup of the elderly had low schooling, with a mean free recall of 32 ± 5 words. According to the aforementioned authors, we can consider free recall scores of less than 27 as suggesti-ve of the need for more in-depth evaluation of cog-nition. In a Turkish study, the mean free recall for

Figure 1. Free and cued recall of young (left) and elder adults (right).

Num

ber o

f ite

ms per t

rial

Free recall

E1 E2

Delayed recallImmediate recall

E3 E4

Cued recall

Total recall(Free + Cued)

16141210

86420

Num

ber o

f ite

ms per t

rial

Free recall

E1 E2

Delayed recallImmediate recall

E3 E4

Cued recall

Total recall(Free + Cued)

16141210

86420

table 2. Odds ratio of the multiple binary logistic regression to memory impairment

Variablea or (odds ratio) value-p

AgeEducation

1,220,69

0,010,05

a Dependent variable: free recall performance.

diSCUSSioN

The purpose of this study was to test the hypothesis that normal aging is accompanied by a relative de-cline in recall capacity without impairment in the engram formation (the molecular substrate of the “memory trace”). This idea emerged from the ana-tomical observation that the number of synapses in the prefrontal cortex, which is essential for memory


127

normal elderly was 30 ± 620, showing the usefulness of the FCSR in screening for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment.

Grober et al.17 verified little influence of formal education on free recall, as did Grober e Kavas9, according to whom neither years of schooling nor ethnicity modified free recall performance. Con-trary to those authors’ findings, in the current study FCSR performance was influenced by edu-cation. Other researchers have shown worse per-formance by elderly with less education. Assessing the influence of demographic aspects in the elderly performance on FCSRT Grober et al.17 observed that education was the best predictor of performance in free recall17. Beauchet et al.21, used the same test to asses the association between 24h blood levels and cog-nitive performance among 1.011 community-dwelling adults aged 65 years and older and verified that a high education level was associated with high performance in free recall (adjusted OR = 0.9 [0.8;0.9])21.

With regard to delayed free recall, performan-ce by the two groups in our study also reached a statistically significant difference. Lamar et al.19 showed a similar finding. However, unlike our findings, the authors observed better performance by women.

As expected, total recall was significantly different between young adults and the elderly. This fact may relate to the minimum results obtained for total recall, the same as that found in the FCSR validation study for screening for dementia, in which all the 70 elderly with dementia scored 44 or less. Use of the FCSR allowed a correct classification of 69 indivi duals, and only one individual with pure amnesia was conside-red demented8. The similarity in the results between the two studies was expected, given the improvement in recall with semantic cueing, which involves a cei-ling effect in normal elderly17.

Finally, recognition memory did not show signifi-cant differences between young adults and the elder-ly, as expected, given the ease of the task, which can be normal even in the initial stages of dementia8.

The current study was limited to a hospital-based convenience sample, so it is not possible to generali-ze the findings to population-based samples. The di-fference in education between young adults and the elderly can also lead to biased results, to the detri-ment of the latter. However, we believe that the lower performance by the elderly helped us set minimum performance values for the low level education Bra-zilian elderly.

In summary, our results demonstrate the ade-quacy of the FCSR test to elicit an individual’s best recall ability according to the age and educational le-vel and suggest its potential application in primary care settings.

CoNFliCtS oF iNtereSt

The authors declare they have no potential conflicts of interest.

reFereNCeS

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artiGo oriGiNal

Caracterização dos idosos de um programa de atendimento domiciliar quanto à saúde e à capacidade funcionalCharacterization of the elderly from a home care program regarding health and functional capacity

Caroline Nagaoka1, Naira de Fátima Dutra Lemos1, Aparecida Yoshie Yoshitome2

1 Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

2 Escola Paulista de Enfermagem

(EPE), Unifesp.


RESUMOintrodução: O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e traz como consequência o aumento de morbidades decorrentes do processo de envelhecimento, que podem levar o idoso à fragilidade. Assim, há neces-sidade de diversos serviços de saúde que atendam essa parcela da população, como o atendimento domiciliar. A avaliação dos idosos deve ser abrangente, por meio de instrumentos específicos, e é importante no contexto da assistência domiciliar. objetivo: Caracterizar os idosos de um programa de atendimento domiciliar quanto à saúde e à funcionalidade. Método: Estudo quantitativo, descritivo e retrospectivo, realizado com dados coletados de prontuários dos idosos usuários do Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso, do período desde a admissão do idoso no programa até o final do ano de 2008. Utilizou-se um roteiro semiestruturado para análise documental. Analisaram-se os dados por frequência simples obtida. resultados: Verificou-se que 75,4% dos idosos tinham 80 anos ou mais, 77% eram semidependentes para atividades de vida diária, 50,8% estavam acamados, 42% tinham déficit cognitivo, 90,2% eram incontinentes e 52,4% sofreram pelo menos uma queda. Conclusão: Os idosos do programa apresentam fragilidade e sua avaliação por equipe interdisciplinar permite intervenções que contribuem para a melhor assistência e qualidade do serviço.

Palavras-chave: Idoso, vulnerabilidade e saúde, avaliação geriátrica, assistência domiciliar.

ABSTRACTintroduction: The growth of the elderly population is a worldwide phenomenon that brings as consequence an increase in morbidities associated with the aging process, which may lead the elderly to the fragility. Then, there is need for the different health services that attends this portion of the population like the home care. The evalua-tion of the elderly should be done widely, by using specific instruments, and it is important in the context of home care. objective: Characterize the elderly from a home care program regarding health and functionality. Method: Quantitative, descriptive and retrospective study, realized with data collected from elderly’s medical records that user the Home Care Program for Elderly, from period of elderly’s admission in the program until end of 2008. It was used a semi-structured guide to documental analysis. Data were analyzed by simple frequency obtained. results: It was found that 75.4% of the elderly were 80 years old or more, 77% were semi-dependent for activities of daily living, 50.8% were bedridden, 42% had cognitive impairment, 90.2% had urinary incontinence and 52.4% had at least one fall. Conclusion: The elderly from the program showed fragility. Their evaluation by an interdisciplinary team allows interventions that contribute to a better medical care and quality of service.

Keywords: Elderly, health vulnerability, geriatric assessment, home care.

Endereço para correspondência: Caroline Nagaoka • Rua Napoleão de Barros, 754 – 04024-002 – São Paulo, SP. • Email: [email protected]

130

iNtrodUÇÃo

O envelhecimento populacional é resultado do declí-nio das taxas de fecundidade e mortalidade e aumento da esperança de vida1. No Brasil, segundo a Pesqui-sa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) de 2008, os idosos representam 11,1% dos brasileiros, e projeções indicam que a expectativa de vida, ao nas-cer, será de 81,3 anos em 20502. Entre os indivíduos com 60 anos e mais, a proporção de pessoas com 80 anos e mais também cresce, indicando a maior longe-vidade da própria população idosa3.

O envelhecimento humano é um processo de per-das biológicas e sociais diferenciadas por gênero, ida-de, grupo social, entre outros, e que são afetadas pelas necessidades humanas básicas, pelas capacidades ad-quiridas e pelo contexto social. Nesse processo, podem existir ainda uma alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, limitações físicas, perdas cognitivas e sensoriais, sintomas depressivos, acidentes e isola-mento social, podendo levar o idoso à fragilidade4.

A fragilidade é uma síndrome multidimensional que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais, deixando o idoso vulnerável. Os sinais são sarcopenia, osteopenia, alterações do equilíbrio e marcha, limita-ções funcionais, descondicionamento físico e má nu-trição. Os sintomas são caracterizados por perda de 4,5 kg ou 5% do peso total no último ano, fadiga, di-minuição da força de preensão e redução da atividade física e da velocidade de marcha1. É acompanhada por dependência para as atividades de vida diária (AVDs), diminuição na qualidade de vida, manifestações de doenças agudas, hospitalizações e até mesmo morte5.

O grupo de maior risco é o dos idosos de idades mais avançadas1. Intervenções clínicas têm grande potencial de reduzir a sua progressão e, assim, torna-se necessário o estabelecimento de critérios que iden-tifiquem a condição subclínica da síndrome.

Seguindo as diretrizes do Ministério da Saúde, a atenção à saúde do idoso deve ser realizada por meio da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), pois enfatiza funcionalidade e detecção de riscos. Os parâmetros avaliados são: grau de dependência para AVDs, ris-co nutricional, sintomas depressivos/condições emo-cionais, déficit sensorial, função cognitiva, suporte familiar, condição de equilíbrio/mobilidade e risco ambiental6.

A AGA serve como medida precisa em estudos clí-nicos e identificação de populações de risco e permite investimento em saúde, qualidade de vida e bem-

-estar, além de servir para planejamento de ações e políticas de saúde7.

O aumento da população idosa, em especial o idoso frágil, requer diversidade de serviços como ins-tituições de longa permanência para idosos, ambu-latórios, hospitais, Programas de Saúde da Família e atendimento domiciliar.

O atendimento domiciliar exerce ações de promo-ção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde, com o apoio de equipe interdisciplinar, no local em que o paciente reside8. Esse tipo de serviço reduz os custos com internações, humaniza o aten-dimento, permite ao idoso ficar com a família, fa-vorecendo sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares9.

O Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso (PADI), implantado em 1999 para atender os idosos usuários da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cujas condições clínicas e sociais impediam o seu acesso ao atendimento ambulatorial, atende atualmente os ido-sos usuários de todo o complexo Unifesp e os enca-minhados por outros serviços, desde que preencham os critérios de inclusão.

O cuidado a um idoso frágil na família que possui doenças crônicas, dependência para as AVDs, sinto-mas depressivos, dificuldade de locomoção e comu-nicação verbal, incontinência urinária, entre outras características de fragilidade, traz mudanças de papéis entre os membros da família e gera alto nível de can-saço físico e psicológico, ansiedade e estresse.

Entende-se, assim, a importância de serviços como o PADI, que presta assistência integral e indi-vidualizada ao idoso com equipe multiprofissional e interdisciplinar e que possibilita a permanência do idoso com a família na residência. O objetivo deste estudo foi caracterizar os idosos de um PADI quanto à saúde e à funcionalidade, um aspecto im-portante para o planejamento das ações no âmbito do PADI.

MÉtodoS

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e re-trospectivo, realizado na sede do PADI, no período de setembro de 2008 a abril de 2009. Os dados co-letados referiram-se ao período da admissão do idoso no PADI até o final do ano de 2008.

Foram pesquisados os prontuários dos idosos atendidos pelo programa, totalizando 61 documen-


131Caracterização dos idosos do PADI

tos. Incluíram-se todos os idosos do PADI de 2008, mesmo aqueles que foram a óbito nesse mesmo ano. Foram excluídos do estudo apenas os idosos que se desligaram do programa nesse mesmo ano.

Foram considerados idosos frágeis aqueles que ti-nham idade avançada, déficit cognitivo e dependên-cia para executar as AVDs e que eram acamados.

Utilizou-se um roteiro semiestruturado com variá-veis qualitativas (faixa etária, patologias associadas, incontinência urinária, déficit cognitivo, capacidade para execução das AVDs, equilíbrio e mobilidade, déficit sensorial, estado nutricional, sintomas depres-sivos, risco ambiental e suporte familiar e social) para a realização da análise documental. Os dados foram analisados pela frequência simples obtida.

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi utilizado pelo PADI em alguns dos idosos para detec-tar o déficit cognitivo. Aqueles que obtiveram pon-tuação menor que 17 foram considerados indivíduos com elevado grau de déficit cognitivo.

O estudo foi autorizado pela coordenação do pro-grama e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o protoco-lo CEP 1721/08.

reSUltadoS

A idade dos idosos variou de 65 a 101 anos, com mé-dia de 84,5 anos. Observou-se que 75,4% (n = 46) dos idosos apresentavam 80 anos ou mais. Todos os idosos necessitam de auxílio de pelo menos um cui-dador para a realização das AVDs.

Quanto às patologias, verificou-se que 67,2% (n = 41) dos idosos apresentavam hipertensão arte-rial. A fragilidade como diagnóstico médico foi ob-servada em 11,5% (n = 7) de todos os prontuários analisados. Observou-se que 90,2% (n = 55) tinham incontinência urinária, 8,2% (n = 5) eram continen-tes e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, não havia a sua descrição.

Dos que tinham a pontuação do MEEM descrita em prontuário, apenas 16% (n = 5) obtiveram pon-tuação maior que 24 e 42% (n = 13), menor que 17. No estudo, verificou-se que 50% (n = 30) dos idosos do programa tinham demência.

A avaliação da capacidade para execução das AVDs determina o comprometimento funcional do indivíduo e a necessidade de auxílio de um cuidador. O PADI utilizou como instrumentos a Older Ame-

ricans Resources and Services (OARS)10, que é útil em idosos independentes, favorecendo a intervenção pre-ventiva ou o retardamento das incapacidades, a Medi-da de Independência Funcional (MIF)11, que verifica o desempenho do idoso em 18 tarefas referentes ao autocuidado1, e a Escala de Barthel12, que utiliza a observação direta de desempenho e expressa o que o idoso pode fazer em 10 AVDs.

Verificou-se que 19,7% (n = 12) dos idosos eram totalmente dependentes para as AVDs, 77% (n = 47) eram semidependentes e apenas 3,3% (n = 2) eram independentes, sendo a maior dependência nas ativi-dades relacionadas ao autocuidado.

Em relação ao equilíbrio e mobilidade, 50,8% (n = 31) eram acamados, 47,6% (n = 29) deambula-vam e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, não havia o registro desses dados. A instabilidade postural e a alteração da marcha aumentam o risco de quedas. Durante a permanência no PADI, 52,4% (n = 32) dos idosos sofreram pelo menos uma queda.

O processo natural de envelhecimento traz o défi-cit sensorial e os aspectos mais observados são a acui-dade visual e auditiva, que, embora diante de uma doença grave sejam desvalorizados pelos profissionais de saúde, são um importante fator de risco para con-fusão mental e quedas7. Dos idosos, 47,6% (n = 29) apresentavam déficit visual e auditivo, 29,5% (n = 18), apenas déficit visual, 8,2% (n = 5), apenas déficit auditivo, 13,1% (n = 8) não tinham qualquer déficit sensorial e, em 1,6% (n = 1) dos prontuários, havia apenas a descrição “não fala”.

Do ponto de vista nutricional, observam-se nos idosos a redução do teor de água corporal, da mas-sa muscular e óssea e modificações na distribuição da gordura corporal, com tendência à diminuição da gordura subcutânea dos membros e aumento da gordura intra-abdominal7. No acompanhamento do estado nutricional, o Sistema de Vigilância Alimen-tar e Nutricional utiliza a classificação do índice de massa corpórea (IMC) específica para o indivíduo idoso, recomendado pela Organização Mundial de Saúde e adotado pelo PADI. Dos idosos, 21,3% (n = 13) apresentavam baixo peso, 9,8% (n = 6), peso adequado e 9,8% (n = 6), sobrepeso; em 59,1% (n = 36) dos prontuários não havia dados referentes ao IMC do idoso.

É essencial diferenciar a tristeza da depressão, pois sintomas depressivos podem ser comuns nessa faixa etária, ocorrendo com frequência, no contexto de desordens médicas e neurológicas1. É importan-te pesquisar a depressão e um dos instrumentos mais

132

utilizados é a Escala de Depressão Geriátrica (EDG) de Yesavage, que possui duas versões validadas, uma com 15 itens e outra com 30. Dos idosos com pon-tuação na EDG, 58,4% (n = 7) apresentaram pon-tuações menores ou iguais a cinco, indicando baixa prevalência de sintomas depressivos.

Ambientes inadequados afetam a capacidade funcional do idoso e tornar a casa adequada garan-te independência e segurança. Para análise dos riscos ambientais, alguns itens da estrutura da casa do ido-so foram selecionados e constatou-se que, em 39,3% (n = 24) dos casos, não havia barras de apoio no ba-nheiro e, em 29,5% (n = 18) dos prontuários, não havia riscos ambientais descritos.

Na disponibilidade de suporte familiar e social, os prontuários traziam relatos de cansaço físico e emo-cional do cuidador, além de preocupação com o es-tado de saúde do idoso, evidenciando relação entre cuidador e idoso. Entretanto, não havia dados sobre as relações com outros membros da família e a parti-cipação na sociedade em que vive.

Os principais resultados obtidos no estudo podem ser observados no quadro 1.

Estudos revelam que cerca de 40% dos indivíduos com 65 anos ou mais precisam de ajuda para reali-zar pelo menos uma atividade instrumental de vida diária14. No PADI, todos os idosos necessitavam de auxílio de um cuidador para as AVDs. Escolher um cuidador para o idoso implica um processo que en-volve todo o sistema familiar, movimentando todo o núcleo, culminando por influenciar na decisão de quem vai cuidar15.

Na pesquisa realizada em Florianópolis, a hi-pertensão arterial foi prevalente, correspondendo a 75,6%, e o diabetes mellitus, a 53%16. No presente estudo, 67,2% dos idosos apresentavam hipertensão, seguida por osteoartrose (32,8%), diabetes mellitus (26,2%) e dislipidemia (23%). A hipertensão é um importante fator de risco para doenças cardiovascula-res, cerebrovasculares e renais crônicas.

Estudo realizado em Los Angeles mostrou uma prevalência de incontinência urinária de 10% a 20% naqueles que vivem na comunidade, 19% a 35% em hospitalizados e cerca de 50% nos lares e residências de enfermagem17. No PADI, 90,2% tinham incon-tinência urinária, dado superior aos encontrados na literatura.

Dos idosos do programa, 50% tinham demência. Uma pesquisa de 2002 mostrou que a prevalência média de demência, acima dos 65 anos, foi de 2,2% na África, 5,5% na Ásia, 6,4% na América do Nor-te, 7,1% na América do Sul e 9,4% na Europa18. A demência é fator que pode causar perda gradual da autonomia e declínio funcional progressivo1.

A demência é uma síndrome clínica decorrente de doença ou disfunção cerebral, de natureza crônica e progressiva, na qual ocorre perturbação de múlti-plas funções cognitivas, incluindo memória, atenção e aprendizado, pensamento, orientação, compreen-são, cálculo, linguagem e julgamento. A incidência e a prevalência aumentam exponencialmente com a idade1. Assim, pode-se associar a alta prevalência de demência dos idosos do PADI com a elevada faixa etária da maioria desses idosos.

Considerando os instrumentos utilizados no pro-grama para verificação da capacidade de execução das AVDs e as descrições feitas nos prontuários, observou-se que 77% são idosos semidependentes e somente 3,3%, independentes, indicando a necessidade de au-xílio para executar determinadas tarefas instrumentais de vida diária e de autocuidado.

Neste estudo, verificou-se um elevado número de idosos acamados, correspondendo a todos os idosos

Quadro 1. Características dos idosos atendidos pelo Programa de Atendimento Domiciliar ao Idoso (PADI) da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), 2009

resultados % n

Idade ≥ 80 anos 75,4 46

Hipertensão arterial 67,2 41

Incontinência urinária

90,2 55

Elevado déficit cognitivo

42 13

Semidependência para AVDs

77 47

Acamado 50,8 31

Quedas 52,4 32

Fonte: PADI – São Paulo, SP, 2009.

diSCUSSÃo

No estudo com os prontuários do PADI, encon-traram-se 75,4% dos idosos com 80 anos ou mais, diferente de pesquisa realizada em 1993, em que foi observada apenas 10% da população com 80 anos e mais13, o que evidencia o processo de envelhecimento dentro do próprio grupo de idosos.


133

totalmente dependentes e aos 40,4% dos idosos semi-dependentes, o que reflete um dos critérios de inclu-são no programa: possuir enfermidade e/ou condição social que impossibilitem ou dificultem o compareci-mento sistemático do idoso aos serviços de saúde.

Quanto às quedas, 52,4% dos idosos do PADI sofreram pelo menos um episódio. Embora houvesse avaliação física, o registro de quedas não era sistema-tizado por protocolo, o que não permitiu conhecer as causas de todas as quedas ocorridas. Pesquisas em comunidades americanas mostraram que 30% das pessoas acima de 65 anos caem pelo menos uma vez ao ano – 40% delas têm idade acima de 80 anos19.

Os idosos são propensos à desnutrição em conse-quência do uso de medicações, dificuldades com a ali-mentação, depressão e alterações da mobilidade com dependência funcional1. Dos prontuários que traziam o IMC, 52% descreviam baixo peso. Perda de apetite e emagrecimento estavam descritos nos prontuários.

O estudo mostrou baixa prevalência de sintomas depressivos, mas se observaram antidepressivos pres-critos em grande número de prontuários e alta por-centagem de idosos com déficit cognitivo, o que pode ter influência sobre tais sintomas.

Os registros sobre adequação do ambiente não seguiam o protocolo, mas os responsáveis por essa avaliação faziam a descrição das sugestões feitas à fa-mília. Sabe-se que medidas como colocação de barras de apoio no banheiro, ambiente iluminado, retirada de tapetes soltos, entre outros, podem evitar grandes complicações.

Não havia registro sobre a rede social, porém a equipe de saúde do PADI, informalmente, conhece o sistema local de apoios e conflitos em que cada idoso está inserido, contribuindo para suas condições clíni-cas e seu estado funcional6.

Conclui-se que a maioria dos idosos do programa tinha 80 anos ou mais, era hipertensa, tinha inconti-nência urinária, era semidependente para as AVDs, acamada, sofreu pelo menos uma queda; 42% apre-sentavam elevado déficit cognitivo e todos necessita-vam de um cuidador para executar alguma AVD. Os prontuários não descreviam o suporte familiar e social do idoso.

Os idosos do PADI apresentam características de fragilidade. E a avaliação gerontológica é indispensá-vel para detectar fatores de risco e acompanhar a saú-de do idoso, contribuindo para a melhor assistência e qualidade do serviço. O registro sistemático de indi-cadores de saúde dos idosos de um PADI, como pre-

coniza a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, é necessário para planejamento e avaliação do impacto das ações por parte da equipe multidisciplinar.

aGradeCiMeNtoS

Agradecemos a Deus, à orientadora deste trabalho, Aparecida Yoshie Yoshitome, e à coordenadora do PADI, Naira Dutra Lemos.

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

Capacitação dos profissionais de enfermagem em gerontologia: um estudo de caso do estado da BahiaTraining of professional nursing in gerontology: a case study of the state of Bahia

Fernanda Vieira Lago Arruda¹, Leila Mangabeira Tosta Santos¹, Ana Carla Petersen²

1 Faculdade de Tecnologia e Ciências

(FTC), Salvador.2 Universidade Federal

da Bahia (UFBA) e FTC.Endereço para correspondência: Fernanda Vieira Lago Arruda • Rua Ubaldino do Amaral, 360, ap. 55, Alto da Glória – 80060-190 – Curitiba, PR • Telefones: (41) 9943-0432/(41) 3026-3392/(11) 8283-1355 • E-mails: [email protected] ou [email protected]


RESUMOCom o crescente aumento da população idosa em nosso país, torna-se cada vez mais frequente a presença de idosos nos serviços de saúde. Nesse contexto, o objetivo deste estudo é descrever como ocorre a capacitação dos profissionais de enfermagem, segundo a atuação da Área Técnica de Saúde do Idoso, órgão responsável no estado da Bahia, tendo por base o Programa Nacional do Idoso (PNI) e as políticas públicas relacionadas a esse contingen-te populacional. Trata-se de uma pesquisa qualitativa de campo na qual utilizamos o método documental do tipo descritivo/exploratório. Composta por 417 municípios, a Bahia conta com apenas três profissionais responsáveis por capacitar e cobrir todo o território. A capacitação da equipe de saúde é imprescindível para o atendimento ade-quado ao idoso. Tornam-se necessários a reflexão e o senso crítico que nos incitem a buscar o conhecimento, por intermédio dos setores responsáveis, para proporcionar uma assistência diferenciada e de qualidade ao idoso.

Palavras-chave: Idoso, capacitação, enfermagem.

ABSTRACTWith the increasing number of elderly people in our country, it becomes increasingly frequent presence of elderly in the health services. In this context, the objective of this study is to describe how is the training of nursing profes-sionals, second performance of the Technical Department of Health of the Elderly, the body responsible in the state of Bahia, based on the National Program for the Elderly (PNI) and public policies related to this population. This is a qualitative field research where we use the documentary method of descriptive and exploratory. Composed of 417 municipalities, Bahia has only three professionals responsible for training and cover the whole territory. The training of health staff is essential for the proper care for the elderly. Becomes necessary reflection and critical thinking which compel us to seek knowledge, through the responsible sectors to provide a differentiated and quality care to the elderly.

descriptors: Elderly, training, nursing.

136

iNtrodUÇÃo

O crescimento da população de idosos, em números absolutos e relativos, é um fenômeno mundial e está ocorrendo de forma descompassada. Em 1950, eram cerca de 204 milhões de idosos no mundo e, já em 1998, quase cinco décadas depois, esse contingente alcançava 579 milhões de pessoas, um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. As proje-ções indicam que, em 2050, a população idosa será de 1.900 milhões de pessoas, montante equivalente ao da população infantil de 0 a 14 anos de idade. Uma das explicações para esse fenômeno é o aumento, ve-rificado desde 1950, de 19 anos na esperança de vida ao nascer em todo o mundo, segundo dados do Insti-tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)1.

Os números mostram que, atualmente, uma em cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais e, para 2050, estima-se que a relação será de uma para cinco em todo o mundo e de uma para três nos países de-senvolvidos. Estima-se que, nos próximos 20 anos, a população idosa do Brasil poderá ultrapassar os 30 milhões de pessoas e deverá representar quase 25% da população ao final desse período. Essa população re-presenta hoje um contingente de quase 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade, o que equivale a 8,6% da população brasileira. No estado da Bahia, esse contingente representa 8,2% da população1.

O envelhecimento é um fato inegável, um proces-so natural e está ocorrendo de forma acelerada, con-sequência do aumento da expectativa média de vida da raça humana, o que constitui em um desafio para a sociedade, que não está preparada e que conta com poucos recursos2.

O envelhecimento da população influencia o consu-mo, a transferência de capital e propriedades, impostos, pensões, o mercado de trabalho, a saúde e assistência médica, a composição e a organização da família3.

Embora haja um crescente aumento da popula-ção idosa no estado da Bahia, ainda se encontra uma escassez de profissionais de enfermagem habilitados, visto que poucas instituições de ensino oferecem es-pecialização na área de geriatria e gerontologia, tendo assim, por consequência, uma assistência pouco foca-da nos reais problemas desses indivíduos.

Na Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1944, que diz respeito à Política Nacional do Idoso no âmbito da saúde, o governo visa garantir ao idoso assistência à saúde nos diversos níveis de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), mediante cooperação entre

as secretarias de saúde dos estados, do Distrito Fede-ral e dos municípios e entre os centros de referência em geriatria e gerontologia, capacitando profissionais para prestar assistência, buscando a prevenção, a pro-moção e a recuperação da saúde do idoso4.

Com o crescente aumento da população idosa em nosso país, torna-se cada vez mais frequente a presen-ça de idosos nos serviços de saúde. Pudemos observar que os profissionais têm uma deficiência no conheci-mento sobre o processo de senescência e senilidade, ocorrendo, assim, a dificuldade de prestar assistência mais específica às peculiaridades desse grupo.

O objetivo deste estudo é analisar as políticas pú-blicas (Política Nacional do Idoso, Estatuto do Idoso e Política Nacional de Saúde do Idoso) no que con-cerne à capacitação dos profissionais para atuarem com indivíduos de 60 anos ou mais, com ênfase na atuação da Área Técnica de Saúde do Idoso (ATSI) no estado da Bahia.

MÉtodoS

Trata-se de uma pesquisa qualitativa de campo na qual se utilizou o método documental do tipo descri-tivo-exploratório5.

A coleta de dados ocorreu do período de janeiro a maio de 2008, no núcleo da ATSI localizado no Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do Idoso (CREASI). Iniciou-se a coleta de dados primei-ramente por meio de uma visita técnica à instituição, em que, por meio de esclarecimentos prestados pela coordenadora do programa e por alguns membros da equipe, se pôde observar como ocorre a sistematização do processo de capacitação dos profissionais de saú-de. Obtivemos acesso aos relatórios e dados da ATSI e, mediante leituras exaustivas, realizamos levanta-mento, análise e interpretação dessas informações, tabulando e descrevendo em gráficos para favorecer a compreensão do leitor.

A análise dos dados coletados permitiu estabelecer uma comparação entre o que é preconizado no PNI e o vivenciado na prática da ATSI.

reSUltadoS e diSCUSSÃo

Envelhecimento e políticas públicas no Brasil

A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) de-fine envelhecimento como “um processo sequencial,


137Capacitação em gerontologia

individual, acumulativo, irreversível, universal, não patológico, de deterioração de um organismo madu-ro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, au-mente sua possibilidade de morte”6.

O crescente aumento da população idosa em nos-so meio tem sido constatado por estudos demográ-ficos, os quais demonstram que no ano de 2025 o Brasil ocupará o sexto lugar no mundo, com aproxi-madamente 34 milhões de idosos7.

Em virtude da mudança da pirâmide populacio-nal, em que se nota o enfático aumento da popula-ção idosa, observado pelo estreitamento da sua base e alargamento de seu ápice, existe uma grande preocu-pação e integração dos profissionais de diversas áreas da saúde em relação a esse grupo.

Tal ênfase é corroborada a partir de dados demo-gráficos, de instituições oficiais de informação e de estudos epidemiológicos. Surge, assim, uma preocu-pação maior com essa camada da população, pois os custos econômicos e sociais relacionados a ela vêm transcendendo as projeções consideradas para esse grupo, numa situação vigente de um sistema de saúde pública espoliado ao extremo8.

Na Lei nº 8.842/1994, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, consta que o governo tem de de-senvolver formas de cooperação entre as secretarias de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municí-pios e os centros de referência em geriatria e geronto-logia para treinamento, capacitação e reciclagem dos recursos humanos de equipes interprofissionais para prestação de serviços4.

Segundo as diretrizes da Portaria GM nº 1.395/1999 da Política Nacional de Saúde do Ido-so, define-se que no âmbito da execução de ações, de forma mais específica, a capacitação buscará preparar os recursos humanos para a operacionalização de um elenco básico de atividades, que incluirá, entre outras: a prevenção de perdas, a manutenção e a recuperação da capacidade funcional da população idosa e o con-trole dos fatores que interferem no estado de saúde dessa população9.

Essa capacitação será promovida pelos centros co-laboradores de geriatria e gerontologia, os quais terão a função específica de capacitar os profissionais para prestar a devida cooperação técnica demandada pelas demais esferas de gestão, no sentido de uniformizar conceitos e procedimentos que se tornarão indispen-sáveis para a efetivação dessa Política Nacional de

Saúde do Idoso, bem como para o seu processo con-tínuo de avaliação e acompanhamento7.

Diante da atual situação da pirâmide etária bra-sileira, considerando os baixos índices de desenvol-vimento humano apresentados por nossa sociedade, pensando talvez em amenizar o impacto social que o processo de envelhecimento de nossa população oca-sionará cedo ou tarde ao país como um todo, é que o Governo brasileiro confeccionou e promulgou a Lei nº 10.741/2003, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso10.

Cuida o presente diploma legal dos direitos assegu-rados às pessoas com 60 anos ou mais. Dentre os dis-positivos que constituem o rol de garantias no referido estatuto, destacam-se: capacitação e reciclagem dos re-cursos humanos nas áreas de geriatria e gerontologia e na prestação de serviços aos idosos; garantia de aten-ção integral à saúde do idoso, por intermédio do SUS, assegurando-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afe-tam preferencialmente os idosos; unidades geriátricas de referência, com pessoal especializado nas áreas de geriatria e gerontologia social; necessidade de as insti-tuições de saúde atenderem aos critérios mínimos para o atendimento às necessidades do idoso, promovendo o treinamento e a capacitação dos profissionais.

Capacitação dos profissionais de enfermagem para o cuidado com o idoso

A atuação da enfermeira em relação ao idoso deve es-tar centrada na promoção, manutenção e recuperação da saúde, no cuidar tendo como base o conhecimento do processo de senescência e senilidade e no retorno da capacidade funcional para a realização das suas ati-vidades, com objetivo de atender às suas necessidades básicas e alcançar sua independência e autonomia11.

A avaliação funcional do idoso faz parte do cui-dado de enfermagem, com ênfase na pessoa e nos sistemas de apoio com que ela pode contar. Assim, consideramos que a enfermeira, inserida numa equi-pe multidisciplinar, deve assistir o idoso de maneira individualizada, levando em consideração as suas li-mitações físicas, psíquicas e ambientais12.

Para o desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos especializados, a PNSI conta com a partici-pação do Ministério da Educação e das instituições de ensino superior (IES), por intermédio dos centros colaboradores de geriatria e gerontologia. Embora es-ses órgãos tenham a função específica de capacitar os profissionais para prestar a devida cooperação técnica

138

demandada pelos diferentes níveis de gestão, a for-mação dos profissionais na área da saúde do idoso, na realidade, se depara com vários obstáculos que com-prometem a competência e a qualidade da assistência prestada a essa clientela13-15.

A ausência de sintonia da maioria das IES brasi-leiras com o atual processo de transição demográfica e suas consequências médicas e sociais, a escassez de conteúdo gerontogeriátrico nos currículos, a falta de campos específicos para a prática, além da inexperiên-cia do corpo docente, são algumas das limitações pre-sentes nos cursos de graduação da área da saúde15.

Especificamente para o curso de enfermagem, a OPAS recomenda que não sejam oferecidos conteú-dos gerontogeriátricos parciais integrados a outras disciplinas, para não se correr o risco de diluí-los ou reduzi-los ao longo da grade curricular, bem como que os conteúdos sobre o cuidado ao idoso sadio precedam os referentes ao cuidado do idoso enfer-mo ou institucionalizado, permitindo ao estudante visualizar essa etapa da vida como um período em que o ser humano sofre limitações da idade, mas que também pode desfrutar de uma fase de bem-estar e desenvolvimento14,16.

É interessante perceber que a enfermagem geronto-lógica destaca-se num processo específico baseado na compreensão de parâmetros físicos, emocionais e de ordem social, pelo qual a atuação da equipe interdisci-plinar desmistifica o papel de cada profissional e deixa claras as especificidades de suas funções. É um proces-so que ocorre fundamentalmente de forma educativa para todas as partes, em direção à clientela idosa.

Dessa forma, a avaliação funcional do idoso faz parte do cuidado de enfermagem, com ênfase na pes-soa e nos sistemas de apoio com os quais possa contar. A enfermagem inserida numa equipe interdisciplinar

deve assistir o idoso de maneira individualizada, le-vando em consideração as suas limitações físicas, psí-quicas e ambientais.

Capacitação do profissional de enfermagem no estado da Bahia

No estado do Bahia, há como instituição definida pelo governo o CREASI, e dentro desse órgão há a ATSI, responsável por realizar a capacitação dos pro-fissionais de saúde.

A ATSI tem por objetivo formular e articular po-líticas, diretrizes e estratégias estaduais para o desen-volvimento da atenção à saúde da população idosa de modo integral e com equidade. E tem como estraté-gias: acompanhar, por meio de indicadores, a situação de saúde da população idosa no estado; propor pro-tocolos assistenciais que possibilitem a organização da rede de serviços; fornecer apoio matricial aos muni-cípios em questões relacionadas ao envelhecimento e realizar a promoção do envelhecimento ativo. Baseia-se, entre todos os princípios e diretrizes, na formação e educação permanente dos profissionais do SUS na área de saúde da pessoa idosa.

O estado da Bahia é composto por 417 municí-pios, divididos em nove macrorregiões e subdivididos em 31 Diretorias Regionais de Saúde (DIRES). Para cobrir essa totalidade de municípios, a ATSI conta com três profissionais, sendo uma assistente social e duas terapeutas ocupacionais responsáveis por capa-citar e cobrir todo o território.

Segundo dados fornecidos pela ATSI, no ano de 2007, das 31 DIRES que compõem o estado, um percentual de 61,3% recebeu capacitação provenien-te desse órgão estadual. Será ilustrado, no gráfico 1, o percentual de municípios capacitados em relação às macrorregiões pertencentes ao estado da Bahia.

Gráfico 1. Quantidade de municípios capacitados (total de 417) em relação às DIRES no estado da Bahia.

100908070605040302010

0

Centro

-leste

Centro

-norte Les

te

Nordest

eNort

eOest

e

Sudoe

ste Sul

Extrem

o Sul

32,4% 40,5%

Minicípios

Capacitados

31,8% 0,0% 71,4% 39,5% 20,8% 7,4% 0,0%


139Capacitação em gerontologia

Proporcionalmente à quantidade de municípios que compõem cada macrorregião, nota-se a representa-tividade do norte, que alcançou 71,4% de municípios capacitados, seguido do centro-leste e leste, cada um com 32,4% e 31,8%, respectivamente. O nordeste e o extremo sul do estado não obtiveram nenhuma capa-citação. Esse dado ressalta a ínfima quantidade de pro-fissionais que compõem a ATSI, por esse motivo não conseguem atender aos municípios de maneira unifor-me e organizada, sobretudo pelo aparente desinteresse dos gestores na qualificação de seus profissionais.

O treinamento prestado pela ATSI é contemplado em duas etapas. A primeira etapa tem uma aborda-gem gerontológica, realizada nos municípios a priori para as categorias profissionais que mantêm assistên-cia direta aos idosos: enfermeiro, médico, fonoaudió-logo, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Outros grupos também receberam esse tipo de treinamento, cuja posição no gráfico é especificada como afins. São eles: farmacêuticos, estudantes de en-fermagem e medicina, secretários de saúde, coorde-nadores da atenção básica, musicoterapeutas, técnicos administrativos, educadores e auxiliares de odonto-logia. Na segunda etapa, abordam-se assuntos per-tinentes ao diagnóstico e tratamento das patologias próprias do estado senil, numa visão geriátrica.

Pode-se observar melhor essa distribuição de acor-do com o gráfico 2.

Como se pode observar no gráfico 2, a enferma-gem destaca-se com 54% de participação, em de-trimento de 17% da classe médica, caracterizando, assim, a preocupação da enfermagem em capacitar-se para prestar assistência diferenciada.

Os conteúdos ministrados no treinamento realiza-do pela ATSI apresentam uma abordagem gerontoge-riátrica bastante diversificada. São eles:

• Apresentação da ATSI;

• Discussão sobre os mitos do envelhecimento;

• Epidemiologia do envelhecimento;

• Direitos e benefícios previdenciários da pessoa idosa;

• Avaliação multidimensional e prevenção em ge-rontologia;

• Escalas de avaliação: Barthel e Mini-Mental;

• I’s geriátricos;

• Reabilitação;

• Violência contra a pessoa idosa.

Além da discussão dos conteúdos acima propos-tos, também é apresentada aos profissionais a ca-derneta do idoso e seminários sobre demências. Ao final do treinamento, que acontece em dois dias, os profissionais devem estar aptos a planejar estratégias direcionadas ao idoso.

CoNSideraÇÕeS FiNaiS

Até 2025, o Brasil será o sexto país do mundo com o maior número de pessoas idosas, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)1.

Em um país como o Brasil, que vê sua pirâmide populacional ser modificada gradativamente, torna-se pertinente o conhecimento de entidades que têm o compromisso de se capacitar e se dedicam a mudar o

Gráfico 2. Percentual de profissionais capacitados no estado da Bahia – 2007.

Enfermagem

Assistente social

Odontologia

Médico

Psicologia

Nutrição

Terapia ocupacional

Fisioterapia

55%17%

8%

6%

1%2%2%6%3%

140

perfil dos profissionais de saúde que ainda são desin-formados sobre as particularidades do envelhecimen-to em nosso contexto social.

A capacitação da equipe de saúde é imprescindível para o atendimento adequado ao idoso15. Assim, tor-nam-se necessários a reflexão e o senso crítico que au-xiliem no questionamento das ações dos profissionais com vistas ao atendimento qualificado desses idosos.

É notório o comprometimento da equipe da ATSI para realizar a capacitação dos profissionais, porém a demanda, ou seja, a grande quantidade de muni-cípios do estado, inviabiliza uma maior cobertura, devido ao número insuficiente de profissionais que atuam nessa equipe. Em contrapartida, os coordena-dores das DIRES responsáveis por enviar os profissio-nais de seus municípios à capacitação não o fazem, aparentemente, por não perceberem a importância e a necessidade do aperfeiçoamento de suas equipes multiprofissionais no conhecimento do processo de senescência e senilidade.

Deve-se considerar, no entanto, as limitações do es tudo, uma vez que é necessário investigar as ra-zões para a alta quantidade de profissionais que não participam do processo de capacitação prestada pelo ATSI e importância/ausência do médico e enfermeiro especializados e experientes na complementação da equipe interdisciplinar para realização da capacitação. Dessa forma, sugere-se a reali zação de outros estudos sobre o tema, com outros enfoques.

Torna-se necessária a disponibilização, por parte do governo, de recursos humanos, para fazer valer o cumprimento das políticas públicas no que concerne à capacitação da equipe de saúde, a fim de proporcio-nar assistência diferenciada e de qualidade ao idoso.

reFerÊNCiaS

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artiGo oriGiNal

Nível de atividade física de idosas atendidas em Unidade de Saúde da Família no estado do CearáPhysical activity among primary care elderly women at Family Health Unit in Ceara state, Brazil

Nelyse de Araújo Alencar1, Márcia de Assunção Ferreira2, Rodrigo Gomes de Sousa Vale1, Estélio Henrique Martin Dantas1

1 Universidade Castelo Branco

(UCB), Rio de Janeiro, RJ, Universidade de Ribeirão Preto

(UNAERP), SP, e Escola de Saúde Pública do

Ceará (ESP-CE). 2 Escola de Enfermagem

Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (UFRJ).Endereço para correspondência: Nelyse de Araújo Alencar • Rua Dr. Mário Malzone, 384 – 63040-680 – Juazeiro do Norte, CE • Telefone: (88) 3571-1435 • E-mail: [email protected]


RESUMOobjetivo: Avaliar os níveis de atividade física em 122 mulheres idosas cadastradas e acompanhadas por uma equipe de Saúde da Família da cidade do Crato, estado do Ceará, Brasil. Métodos: Para determinar o nível de atividade física, utilizou-se o Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI). O tratamento estatístico foi com-posto por análise descritiva e inferencial. Os dados foram analisados por meio do SPSS versão 16.0 para Windows. O nível de significância e erro estatístico considerados foi de 5% (p < 0,05). resultados: De acordo com os re-sultados do QBMI, observa-se a prevalência de níveis altos de atividade física (NAF ≥ 2,10) na maioria das idosas estudadas (67,2%), influenciados pela prática da atividade de lazer (93,4%), que se constituía da realização regular da caminhada. Nível de atividade física médio (1,70-2,10) foi observado em 32,8% da amostra, influenciado princi-palmente pelas atividades domésticas (26,2%). Conclusões: Os níveis de atividade física de acordo com o QBMI apresentaram-se altos nas idosas que praticavam atividade física regular, que, mesmo sendo de intensidade leve, foi capaz de contribuir para o aumento do nível dela. Recomenda-se a realização de estudos complementares por meio de intervenções que possam incrementar os níveis de atividade física.

Palavras-chave: Saúde, idoso, atividade física.

ABSTRACT objective: To assess the physical activity among 122 elderly women attending a family health practice from Crato city, Brazil. Methods: To determine the level of physical activity it was used the Questionnaire Baecke Modified for seniors (QBMI). The statistical analysis was composed of descriptive and inferential analysis. The data were analyzed using SPSS version 16.0 for Windows. The significance level and statistical error considered was 5% (p < 0,05). results: According to the results of QBMI, it was found high prevalence of physical activity (NAF ≥ 2.10) in most older studied (67,2%), which was mainly due to the practice of leisure activity (93,4%) as regular walk. Level of physical activity medium (1,70-2,10) was found in 32,8% of the participants, mainly influenced by indoor activi-ties (26,2%). Conclusions: It was found that the levels of physical activity assessed by QBMI were relatively high among elderly women who practiced regular physical activity. Further studies aimed to investigate interventions that may increase the physical activity levels among elderly people are recommended.

Keywords: Health, elderly, physical activity.

142

iNtrodUÇÃo

A atividade física (AF) é uma área relevante de in-vestigação por sua relação inversa com as doenças degenerativas, visto que indivíduos ativos tendem a apresentar menor morbimortalidade por essas doen-ças1. Dessa forma, várias instituições e organizações, tais como a International Federation of Sports Medi-cine, a American Heart Association2, a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Medici-na Desportiva, têm enfatizado a importância da ado-ção de AF regular para a melhoria dos níveis de saúde individual e coletiva, especialmente para a prevenção e a reabilitação da doença cardiovascular3.

O envelhecimento acentuado da população mun-dial tem sido prevalente nos países em desenvol-vimento como o Brasil. Todavia, a grande situação problemática no Brasil é a carência dos serviços de saúde e de programas que englobem a promoção de saúde e prevenção de agravos direcionados ao idoso4.

Apesar da existência de inúmeros medicamentos que permitem maior controle e tratamento das doen-ças infectocontagiosas e crônico-degenerativas e esti-mulam o aumento da expectativa de vida, eles por si só não acarretam melhora significativa na qualidade de vida dos gerontes. A inclusão da AF de intensidade moderada (40% a 75% do VO2máx ou 55% a 85% da frequência cardíaca máxima) pode ser uma medida importante para melhorar o condicionamento físico e a expectativa de vida do idoso4. Sabe-se que o melhor meio de promover a saúde do idoso é prevenir ou di-minuir os agravos mais frequentes no processo de en-velhecimento, que podem ser acentuados por diversos fatores, como o sedentarismo5.

O treinamento das habilidades físicas vem cor-roborar a reinserção do idoso à sociedade, pois as adaptações neuromusculares o torna mais hábil para desempenhar as atividades da vida diária, aumentan-do sua autoestima e autoimagem e acarretando reper-cussões psicofisiológicas positivas para ele6.

A projeção da população no Brasil mostra a ten-dência de crescimento do número de idosos, sendo sua maioria composta por mulheres. Em 2006, o nú-mero de mulheres acima de 60 anos superava o de homens em 27% em todo o Brasil. Tal diferença é explicada pelos diferenciais de expectativa de vida en-tre os sexos, fenômeno mundial, mas que é bastante intenso no Brasil, haja vista que, em média, as mulhe-res vivem cerca de oito anos a mais que os homens. A relação entre gênero e envelhecimento baseia-se nas mudanças sociais ocorridas ao longo do tempo e nos acontecimentos ligados ao ciclo de vida7,8.

Um ponto importante para a escolha do gênero feminino como foco deste estudo deve-se à predomi-nância da demanda de mulheres no atendimento nos serviços de saúde nos municípios onde se realizou a pesquisa.

Esse fato possivelmente deve ocorrer pela menor inserção das mulheres no mercado formal de traba-lho, com maior disponibilidade de tempo, além de uma possível percepção diferenciada do seu processo saúde-doença. Enquanto a demanda masculina por serviços ambulatoriais é descrita, em sua maior parte, como gerada pelo trabalho ou pelo seguro social, a demanda feminina apresenta-se essencialmente como voluntária, revelando maior propensão das mulheres a buscar cuidados de saúde de modo espontâneo9.

Nesse contexto, ressalta-se a importância de es-tudos que busquem a necessidade de incentivar um padrão de vida ativo na população de forma geral, especialmente entre o público idoso.

Com base no exposto, a presente pesquisa teve como objetivo avaliar o nível de atividade física (NAF) de idosas cadastradas em uma unidade básica de saúde da família.

MÉtodoS

A amostra foi constituída por 122 idosas, com idade igual ou superior a 60 anos (67,9 ± 6,9), cadastradas em uma Unidade de Saúde da Família da cidade do Crato, município de porte médio no estado do Ceará, Brasil, mediante aceitação em participar do estudo, de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil). As precauções éticas da pesquisa foram corroboradas pela aprovação do pro-jeto no Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Castelo Branco (UCB-RJ), sob o nº 0159/2008.

Com o objetivo de conhecer o NAF, utilizou-se o Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI), que avalia o NAF em três domínios es-pecíficos: tarefas domésticas, atividades esportivas e atividades de lazer. Para avaliar o NAF, somam-se os valores, entendendo que a valência é diretamente proporcional à sua respectiva classificação, isto é, à medida que o valor de pontuação (escore) cresce, o NAF aumenta10.

O questionário de Baecke et al.11 teve origem na Holanda e foi publicado em 1982. Ele fornece três escores de AF dos últimos 12 meses, que se caracte-rizam por atividades ocupacionais, exercícios físicos e atividades de lazer e locomoção. O instrumento tem


143Atividade física em idosas

sido empregado em pesquisas epidemiológicas num contexto mundial12, validado para amostra brasileira por Mazo et al.13 e utilizado na população brasileira para avaliação da AF habitual14.

A análise dos dados foi realizada utilizando-se o pacote estatístico SPSS, versão 16.0 para Windows. Os resultados da análise estatística descritiva são apre-sentados com média, mediana, erro-padrão e desvio-padrão. Para todos os procedimentos, adotou-se um intervalo de confiança de 5% (p < 0,05).

reSUltadoS

Para a avaliação do NAF pelo QBMI, dividiu-se a distribuição dos escores segundo o método tercil 1, 2 e 3, em que o NAF de acordo com os escores foi classificado em: alto, médio e baixo15.

Os valores de corte dos NAFs identificados são apresentados na tabela 1:

da realização regular da caminhada, e de NAF médio em 32,8%, influenciado principalmente pelas ativi-dades domésticas (26,2%).

tabela 1. Valores de corte para o tercil do escore geral, atividades domésticas e atividades de lazer

Classificação escore geral

atividades domésticas

atividades de lazer

Baixo ≤ 1,90 ≤ 1,70 0,00

Médio Entre 1,90 e 3,08

Entre 1,70 e 2,10

0,00

Alto ≥ 3,08 ≥ 2,10 ≥ 0,86

Baseando-se nesses escores do QBMI da amostra estudada, obteve-se o valor de corte para as atividades domésticas (NAF baixo, ≤ 1,70; NAF médio, entre 1,70 e 2,10; NAF alto, ≥ 2,10).

Para o NAF do escore geral do questionário das participantes da pesquisa, encontraram-se os seguin-tes valores: NAF baixo, ≤ 1,90; NAF médio, entre 1,90 e 3,08; NAF alto, ≥ 3,08. Ressalta-se que as ido-sas não praticavam atividade esportiva alguma.

Os valores percentuais de classificados quanto ao NAF no QBMI e seus componentes, a partir dos va-lores do tercil obtidos no próprio grupo pesquisado, são apresentados na tabela 2.

De acordo com os escores do QBMI na amostra avaliada, observa-se uma prevalência de NAF alto em 67,2% das idosas pesquisadas, influenciado pela prá-tica da atividade de lazer (93,4%), que se constituía

tabela 2. Classificação percentual do nível de atividade física (NAF) das idosas segundo valores de corte do Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI)

Classificação escore geral

atividades domésticas

atividades de lazer

Baixo - 14,8 6,6

Médio 32,8 26,2 -

Alto 67,2 59,0 93,4

A tabela 3 apresenta a estatística descritiva e infe-rencial do NAF pelo instrumento de Baecke.

Destaca-se que a média das atividades de lazer (2,36) foi maior que a das atividades domésticas (2,09), resultando num escore geral de NAF = 4,45, caracterizando um NAF elevado de acordo com os valores de corte encontrados nesse grupo estudado, inferindo-se que esse resultado foi possivelmente in-fluenciado pela prática regular da caminhada.

tabela 3. Estatística descritiva do nível de atividade física avaliado (NAF) pelo Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI)

Média desvio-padrão

erro-padrão

Mediana

Domésticas 2,09 0,37 0,05 2,1

Lazer 2,36 1,63 0,21 3,15

Geral 4,45 1,70 0,22 4,75

diSCUSSÃo

É fato que a prática de AF regular é de grande impor-tância para a manutenção de boa saúde para o idoso, como também que os idosos apresentam uma ampli-tude muito grande de NAF. Dessa forma, o método de avaliação do NAF, por meio do QBMI, mostrou-se capaz de fazer essa análise, como esperado16,17.

De acordo com os resultados do estudo quanto ao NAF, conforme classificação do QBMI (Tabela 2), observa-se que a maioria das idosas avaliadas (67,2%) apresentou NAF ≥ 2,10. Pode-se constatar que esse resultado foi muito influenciado pela prática de ati-

144

vidades de lazer. Segundo Gobbi et al.18, indivíduos que realizam somente atividades da vida diária não possuem o mesmo NAF quando comparados com pessoas engajadas em programas de AF regular.

Apesar de o NAF das idosas ter sido considera-do alto dentro do grupo, observou-se que os esco-res médios do QBMI geral estão muito aquém dos valores de estudos semelhantes que envolveram ido-sos. Toma-se como exemplo o estudo de Miyasike da Silva19, realizado com 61 idosos divididos em três grupos, em que, por meio do QBMI, foi encontrada uma média de 3,19 pontos para um grupo de idosos sedentários e em outros dois grupos de idosos fisica-mente ativos, médias de 8,53 e 7,82 pontos. Tam-bém no estudo de Menezes20, as médias encontradas foram superiores às médias desta pesquisa; para ido-sos participantes de um grupo de AF supervisionada, a média foi de 12,73, enquanto para idosos que não apresentavam tal participação foi de 7,48. O fato de as idosas da presente pesquisa não praticarem ativi-dade esportiva pode ter contribuído para os baixos NAF delas quando comparadas a outros grupos fisi-camente ativos.

A prevalência de baixos NAF foi observada por Kuhnen et al.21, em um estudo realizado em Floria-nópolis com idosos, em que, aproximadamente, 40% deles apresentaram níveis insuficientes.

A AF é condição fundamental para o envelheci-mento bem-sucedido22. Berlezi et al.23 demonstraram, em estudos realizados com idosas, que a flexibilidade e a resistência muscular localizada podem ser melho-radas mediante a prática da AF regular. A AF também afeta o bem-estar psicológico no que diz respeito a habilidades, bem-estar pessoal, habilidades sociais e autoestima22.

A prática regular de exercício físico, mesmo de in-tensidade leve, é capaz de contribuir para o aumento do NAF, que poderá exercer efeito benéfico na pre-venção de condições associadas ao envelhecimento, enquanto se manter sedentário pode fazer com que os NAF sejam reduzidos, repercutindo em agravos nas condições básicas de saúde do indivíduo.

A identificação dos NAF dos idosos pode subsi-diar informações relacionadas à sua capacidade em realizar atividades de vida diária de forma autôno-ma e independente, aproximando o profissional de saúde da realidade vivida por eles. Estudos de inter-venção que possam incrementar os NAF em idosos poderiam subsidiar políticas de saúde voltadas a essa população.

reFerÊNCiaS

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Atividade física em idosas

artiGo oriGiNal

o papel da enfermagem e da fisioterapia na dor em pacientes

geriátricos terminaisThe role of nursing and physiotherapy on managing the

pain of geriatric patients with terminal disease

Vanessa Tamborelli1, Aline Freitas da Costa1, Vanessa Vieira Pereira1, Márcia Torturella1

1 Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira.

Endereço para correspondência: Vanessa Tamborelli • Rua Carlos dos Santos, 302, Jardim Brasil – 02234-000 – São Paulo, SP • Telefones: (11) 2951-9862/(11) 9131-4300 • E-mails: [email protected]/[email protected]


RESUMO introdução: A dor é o sintoma mais frequente nos pacientes terminais, e o alívio da dor tem um papel de destaque, buscando, acima de tudo, o bem-estar e o conforto do paciente, e o seu controle propicia melhora da qualidade de vida do paciente até a sua morte. A enfermagem é preponderante no tratamento da dor, tendo como foco principal o cuidado e a manutenção da qualidade de vida em todas as fases do processo da doença, ou seja, diagnóstico, tratamento, reabilitação. E a fisioterapia possui um grande arsenal de técnicas que complementam o tratamento de dor em pacientes terminais, muitas delas já comprovadas, porém outras precisam de mais estudos aprofundados. objetivo: Este estudo tem como objetivo abordar as principais estratégias terapêuticas utilizadas pela enferma-gem e pela fisioterapia no tratamento da dor em pacientes terminais geriátricos. Métodos: O estudo foi do tipo revisão sistemática da literatura. Os trabalhos consultados foram localizados por meio de pesquisa nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme. Conclusões: A abordagem da equipe interdisciplinar é de suma importância no tratamento desses pacientes em virtude da alta complexidade, pois cada profissional possui seus próprios recursos de tratamento e métodos de avaliação, podendo, assim, abranger todos os aspectos como biológico, espiritual, social e psicológico envolvidos no tratamento da dor.

Palavras-chave: Dor, doente terminal, idosos, fisioterapia, enfermagem.

ABSTRACTintroduction: Pain is the most common symptom in terminally ill patients, pain relief and has a prominent role, se-eking above all the welfare and comfort of the patient and his control provides improved quality of life of the patient until his death. Nursing is predominant in the treatment of pain, focusing mainly on the care and maintenance of quality of life at all stages of the disease process, i.e., diagnosis, treatment, rehabilitation. And the physiotherapist has a large arsenal of techniques that complement the treatment of pain in terminally ill patients, many of these proven, but others need more extensive studies. objective: This study aimed to address the main therapeutic stra-tegies used by nursing and physical therapy to treat pain in terminally ill geriatric. Methods: The study design was systematic review of the literature, the studies reviewed were located by searching the databases Lilacs, Medline and Bireme. Conclusions: The interdisciplinary team approach is paramount in treating these patients because of high complexity, because each has its own professional resources for treatment and evaluation methods, and thus can cover all aspects such as: biological, spiritual, social and psychological treatment involved.

Keywords: Pain, terminally ill, aged, physical therapy, nursing.

147

iNtrodUÇÃo

O paciente terminal é aquele que se encontra além da possibilidade de terapêutica curativa e que necessita de um tratamento paliativo visando ao alívio de inú-meros sintomas que o atormentam, sempre levando em consideração a melhoria da qualidade de vida de uma maneira global, ou seja, biológica, espiritual, so-cial e psicologicamente1-7.

Dentro da geriatria, a presença do paciente ter-minal se torna cada vez mais frequente pela grande quantidade de doenças crônicas nesses pacientes, junto com as alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que vão alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas1.

Entre os sintomas, a dor é considerada um dos mais temidos no final da vida. O sofrimento causado pela dor incessante toca todos os aspectos da qualida-de de vida (atividade, apetite, sono, entre outros)4-5.

A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor clas-sificaram a dor como o quinto sinal vital, que deve ser avaliado com os outros sinais vitais como temperatu-ra, pulso, frequência respiratória e pressão arterial6-8.

A avaliação da dor é extremamente importante no ambiente clínico, tornando possível a adoção de uma medida de tratamento ou conduta terapêutica, porém muitas vezes a avaliação é subjetiva e de difícil apli-cação. Em outras palavras, não existe um instrumen-to-padrão – para tal há algumas escalas que podem ser usadas como escala verbal descritiva, escala visual analógica, escala numérica e escala das faces8-10.

O alívio da dor tem um papel de destaque em pacientes terminais, buscando, acima de tudo, o bem-estar e o conforto deles. A fisioterapia possui um grande arsenal de técnicas que complementam o tratamento de dor em pacientes terminais, muitas de-las já comprovadas, porém outras precisam de mais estudos aprofundados5,11,12.

A equipe de enfermagem convive mais tempo com os pacientes, já que estes se tornam dependentes dos seus cuidados, que vão dos mais simples até os mais complexos. Dessa forma, o enfermeiro deve imple-mentar estratégias de alívio da dor, utilizando diversas técnicas, que podem ser desenvolvidas de forma dire-ta ou indireta6,8.

A abordagem multidisciplinar é de suma impor-tância a esses pacientes por causa de sua alta com-plexidade, pois implica demonstrar que nenhuma

profissão consegue abranger todos os aspectos en-volvidos no tratamento da dor, o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a si-nergia de habilidades para promover uma assistência completa4,5,9,13,14.

Na literatura, há descrições de tratamentos tera-pêuticos da dor em pacientes terminais, porém não existem muitos relatos específicos da abordagem da fisioterapia e da enfermagem diferenciada em pa-cientes geriátricos terminais. O aprofundamento, a busca de novos tratamentos, condutas terapêuticas e a adequada avaliação da dor nesses pacientes são im-portantes, assim como admitir o significado do alívio da dor desde o início do tratamento de uma doença até as últimas horas de vida, tornando uma condição fundamental para que todas as especialidades possam trabalhar da melhor forma possível com o paciente e seus familiares1-3,6,15,16.

MÉtodoS

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas ba-ses de dados bibliográficos Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bireme e Medline. Os critérios para a seleção de artigos foram adotados conforme os objetivos da pesquisa, visando à uniformização na escolha deles. Os critérios adotados foram: artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais no período de 1986 a 2007; artigos in-dexados com as palavras-chave ou descritores de saú-de: “dor”, “doente terminal”, “idosos”, “fisioterapia”, “enfermagem”, “pain”, “terminally ill”, “elders”, “phy-siotherapy” e “nursing”; artigos publicados em inglês, espanhol e português; artigos referentes a interven-ções da enfermagem e da fisioterapia no tratamento de dor em pacientes idosos terminais; artigos dispo-níveis nas bibliotecas do Brasil, em formato impres-so e por meio eletrônico por meio do portal Capes e SciELO. Foram identificados 44 artigos científicos, sendo 13 artigos na área de fisioterapia e 9 na área da enfermagem, até 30 de janeiro de 2008.

a dor No PaCieNte idoSo terMiNal

A dor de um paciente portador de uma doença fora de possibilidade de cura pode ter uma conotação terrível pelo fato de anunciar-lhe de certa forma que a sua morte está a caminho1. Fierro17 afirma que o sintoma mais comum em doenças avançadas é a dor (60%-75%), podendo aumentar em até 80% em pacientes institucionalizados e ser ainda maior em pacientes

Enfermagem e fisioterapia na dor

148

hospitalizados17. Em outro estudo, Kutner et al.18 referem que os idosos que estavam em hospice em cuidados paliativos apontaram a dor como sintoma mais prevalente e angustiante (92%)18. Em pacientes geriátricos, a dor pode vir acompanhada de peculia-ridades como o efeito cumulativo da progressão de doenças crônicas dolorosas e o aumento na incidência de condições associadas à dor. Além disso, é comum a ocorrência de múltiplas complicações médicas e mais efeitos colaterais de diferentes tratamentos durante a velhice9.

As principais causas de dor no idoso (especial-mente a dor crônica) são: doenças osteoarticulares (principalmente degenerativas), fraturas, doenças vasculares periféricas, neuropatia diabética, neuralgia pós-hérpica, síndrome dolorosa pós-acidente vascular encefálico (AVE), neuropatias periféricas, polimialgia reumática e, principalmente, doenças neoplásicas13.

Diversos autores afirmam que os níveis de sensibi-lidade da dor aumentam regularmente com a idade. É necessário recordar que isso não significa ausência de dor e, portanto, o paciente geriátrico com dor pre-cisa de um adequado tratamento2,8,9,19. Os princípios do tratamento da dor (procedimentos paliativos em geral) são similares em adultos e nos idosos, porém deve-se conhecer as peculiaridades dessa etapa da vida e fazer um enfoque terapêutico mais adequado e ra-cional14. Os aspectos precisos sobre o que a idade alte-ra nos mecanismos de dor não estão bem esclarecidos, sendo muitos autores contraditórios.

aValiaÇÃo da dor No idoSo

A avaliação da experiência dolorosa é fundamental para compreender a origem e a magnitude da dor, para a implementação de medidas analgésicas e verifi-cação da eficácia das terapias instituídas20,21.

A avaliação da dor compreende a identificação das características da dor, ou seja, da localização, in-tensidade, duração, qualificações, fatores de melhora e piora do quadro álgico e as influências da dor no desempenho das atividades de vida diária, visando identificar as repercussões da dor no funcionamento biológico e psicossocial do paciente9.

Os objetivos da avaliação da experiência dolorosa são determinar os elementos que possam justificar, manter ou exacerbar a dor, o sofrimento e a incapaci-dade, apurar o impacto da dor na vida do indivíduo e verificar a eficácia das intervenções terapêuticas pro-postas8.

A Sociedade de Geriatria Americana (AGS) des-creve como indicadores não verbais da dor as mudan-ças em padrões de atividade ou rotinas como: recusa de alimento, mudança de apetite, confusão aumenta-da, irritabilidade, alterações da respiração, movimen-tos ou restrito, entre outros22.

A observação dos comportamentos de dor, voca-lização (choro, gemidos), expressão facial (contração muscular) e movimento postural (postura de prote-ção) deve ser cautelosa, pois, na dor crônica, não há comportamentos específicos9.

A necessidade de quantificar e qualificar a sensa-ção dolorosa e medir o alívio obtido com as terapias levou ao desenvolvimento de instrumentos de avalia-ção de dor que facilitam a comunicação do paciente, permitem comparações individuais e grupais, possi-bilitam maior compreensão da experiência dolorosa e das repercussões dela na vida do doente. Em síntese, a escala deve ser adequada ao paciente e ao objetivo que se pretende atingir21.

Vários métodos têm sido utilizados para mensu-rar a percepção/sensação da dor. Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar a severidade e a intensidade da dor. Os instrumentos multidimensionais, no entanto, são empregados para avaliar e mensurar diferentes dimensões da dor. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afeti-va e a avaliativa23.

Entre as escalas para a avaliação da dor citadas na literatura, destacam-se:

• Escala verbal: o paciente quantifica a experiência dolorosa usando frases que representam diferen-tes intensidades subjetivas de dor, como “nenhu-ma dor”, “dor leve”, “dor moderada”, “dor forte”, “dor insuportável” e “a pior dor possível”. A va-riação dessa escala, em forma de termômetro, é preferida para pacientes com alterações modera-das e severas ou para pacientes que têm dificulda-des de abstração e de comunicação verbal8,10,21,23.

• Escala numérica: permite quantificar a intensi-dade da dor utilizando números. Geralmente, possui 11 pontos, de 0 a 10. O ponto 0 repre-senta “nenhuma dor” e 10 representa a “pior dor possível”. Os demais números representam quantidades intermediárias de dor. Pode ser aplicada gráfica ou verbalmente8,10,23.

• Escala analógica visual: consistente numa linha reta, de 10 cm, que representa o contínuo da dor, ancorada pelas palavras “sem dor” e “pior dor”. Porém, pode ser uma linha vertical ou


149

curva, de diferentes comprimentos. Solicita-se que o indivíduo marque na linha o lugar que representa a intensidade da dor sentida. O ob-servador deve medir, em centímetros, a distân-cia entre a extremidade ancorada pelas palavras “sem dor” e a marca feita pelo paciente, que corresponderá à intensidade de sua dor. Esse tipo de escala requer nível maior da função cognitiva, por isso pode ser inapropriada para pacientes com baixos níveis de educação e com alterações cognitivas e visuais10,24.

• Escala de faces: consiste de uma série de faces expressando níveis progressivos de angústia. Solicita-se ao paciente que escolha a face que representa a intensidade da sua dor. Essa escala é utilizada para mensuração da dor em idosos com demência. É uma alternativa fidedigna para avaliar a intensidade da dor em indivíduos com baixo nível educacional, sem alterações cogni-tivas ou com alterações cognitivas leves, porém apresenta limitações quando utilizada em pa-cientes com alterações cognitivas graves8,10,24.

• Escala analógica de cores: avalia de forma não verbal a intensidade da dor. As várias posições da escala são marcadas por tons de vermelhos progressivamente mais escuros, que facilitam a seleção de uma posição que melhor identifique a intensidade de sua dor. O escore é o valor nu-mérico no verso da escala que coincide com a posição escolhida24.

• Questionário de Dor de McGill: é um instru-mento validado, provavelmente o mais conhe-cido dos instrumentos multidimensionais para medir a dor; é uma escala de descritores verbais diferenciados; inclui um diagrama corporal para localização da dor, uma escala de intensidade e 78 descritores de dor agrupados em 4 grandes grupos e 20 subgrupos, que descrevem os com-ponentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor. Pimenta, Cruz Barbosa e Teixeira organizaram a versão reduzida do questionário para a língua portuguesa visando facilitar o uso em situações rotineiras23-25.

Na avaliação da dor no idoso, deve-se estar atento à presença de alterações cognitivas que podem alterar a avaliação do quadro doloroso. A comunicação não verbal é essencial para avaliação dos idosos com al-terações cognitivas, assim como informações obtidas dos cuidadores e familiares9,13,24.

Os principais instrumentos utilizados na avaliação da dor requerem habilidades de comunicação verbal

e cognitiva. A escala Pain Assessment in Advanced De-mentia (PAINAD) foi desenvolvida para ser usada em pacientes nos estágios avançados de demência e é composta por cinco itens: padrão respiratório, vocali-zação negativa, expressão facial, linguagem corporal e necessidade de consolo23,26-28.

De modo geral, aferir a intensidade da dor é fun-damental para o planejamento e a verificação da tera-pia proposta. Para isso, a equipe multidisciplinar deve analisar a sua intervenção e, a partir dela, avaliar a reação do paciente às ações que lhe foram executadas e alterá-las, se necessário. Assim, poderá ser conside-rada satisfatória a assistência ao paciente diante da problemática da dor10,13,25.

A avaliação da dor no idoso, portanto, é uma ta-refa complexa que deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. A escolha das escalas existentes deve ser criteriosa, conforme a individualidade e especifici-dade de cada caso e com registro adequado9,10,13.

o PaPel da eNFerMaGeM No trataMeNto da dor

O papel da enfermagem é preponderante no trata-mento da dor, tendo como foco principal o cuidado e a manutenção da qualidade de vida em todas as fases do processo da doença, ou seja, diagnóstico, trata-mento, reabilitação29.

Por meio da compreensão dos múltiplos fatores envolvidos na dor, o enfermeiro pode atuar em rela-ção ao paciente e à família objetivando uma assistência eficaz do ponto de vista técnico, científico, humano e ético. Para isso, é necessário estar disponível para ouvir, compreender e fornecer as orientações quan-tas vezes for necessário, estabelecendo uma relação de empatia com o paciente23.

A Sistematização do Atendimento de Enfermagem (SAE) envolve uma abordagem sistemática e científi-ca na assistência ao indivíduo com dor e suas famílias. O enfermeiro coleta dados, identifica problemas, planeja, implementa e avalia intervenções (farmaco-lógicas e não farmacológicas), bem como propõe alte-rações baseadas nas avaliações23.

O paciente com dor pode ser incapaz de partici-par das atividades habituais da vida cotidiana ou de realizar seu costumeiro autocuidado. Cabe à equipe de enfermagem atender às necessidades físicas e de autocuidado do paciente, como cuidados na higiene, conforto e alimentação, intervenções na vigência de tratamento farmacológico, intervenções não farma-


150

cológicas, monitorização de sinais vitais e medidas educativas para o doente e a família23,28.

Em suma, a enfermagem pode realizar diversas ações para o alívio da dor e a manutenção da qualida-de de vida do paciente idoso terminal, entre as quais se destacam:

• Posicionamento confortável: frequentes mu-danças de posição são necessárias para aliviar e redistribuir a pressão sobre a pele do paciente. Nos idosos, a pele apresenta alterações, como a diminuição dos fosfolipídios, em que os mús-culos sofrem atrofia e as estruturas ósseas ficam proeminentes, fazendo com que os idosos se tornem mais suscetíveis a úlceras por pressão, as quais provocam dor e sofrimento23,28.

• Controle dos fatores ambientais: criar um am-biente calmo, diminuindo estímulos luminosos e sonoros, podendo ser criado um espaço para que os entes queridos permaneçam com os ido-sos, se desejável23,28.

• Controle da ansiedade relacionada com a dor: o paciente ansioso a respeito da dor pode ser menos tolerante a ela. A ansiedade pode ser reduzida mediante explicações que indicam o grau de alívio da dor esperado a partir de cada medida. Existem estratégias que podem ser uti-lizadas pela enfermagem como a terapia cog-nitivo-comportamental (TCC) e a técnica de orientação educativa28-30.

As TCC são utilizadas, principalmente, para con-trolar a dor, o medo e a ansiedade. Os princípios norteadores do seu uso são que os comportamentos humanos são socialmente aprendidos – o indivíduo pode aprender ou reaprender comportamentos que lhe tragam melhor funcionalidade e bem-estar. São utilizadas técnicas de relaxamento, distração e imagi-nação dirigida28,30.

A atuação educativa do enfermeiro é realizada por meio de consultas individuais, demonstração, filmes, folhetos e manuais e pode ocorrer em diferentes con-textos. O objetivo é tornar os pacientes e familiares agentes de autocuidado e participantes ativos do pro-cesso terapêutico29.

No tratamento farmacológico, observa-se no idoso a predisposição para desenvolver sedação e confusão men-tal quando faz uso de diferentes drogas2. O enfermeiro deverá conhecer a farmacocinética e a farmacodinâmica das drogas utilizadas para uma correta monitorização, que determinará a eficiência da analgesia, o ajuste das doses e o manejo dos efeitos colaterais23.

Enfim, o enfermeiro deve possuir conhecimentos técnicos e científicos suficientes para assistir os pa-cientes com afecções dolorosas, contribuindo com a equipe multidisciplinar para um adequado controle álgico23.

“O grande ensinamento da Medicina Paliativa e dos Cuidados ao Fim da Vida é que há um limite para a cura, não para os cuidados. Sempre haverá alguma medida, por menor que seja, até mesmo um toque, que aliviará e confortará o paciente em sua fase final”30.

o PaPel da FiSioteraPia No trataMeNto da dor

O fisioterapeuta tem um papel fundamental no con-trole da dor de pacientes sem possibilidade de cura, podendo utilizar métodos e recursos não invasivos ex-clusivos de sua profissão, que são imensamente úteis no controle da dor, fazendo com que sua atuação co-labore com o tratamento multiprofissional, necessário para o atendimento desses pacientes5,11,12.

A literatura científica demonstra a efetividade das técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados por idosos que se encontram restritos ao leito por tempo prolongado. No entanto, não há muitos artigos de revisão bibliográfica que compilem todos os dados referentes à abordagem que a fisioterapia pode desen-volver com esse paciente, dentro da equipe multidis-ciplinar, do contexto da dor31.

É muito importante deixar claros os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe como para os fami-liares e o paciente a ser tratado, facilitando, assim, a aceitação e a adesão ao tratamento proposto5.

Entre os métodos analgésicos, há os meios físicos e a terapia manual. A eletroestimulação traz resulta-dos rápidos, no entanto esse alívio é variável entre os pacientes4,12.

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método que utiliza a corrente elétrica para induzir analgesia. Alguns autores já demonstra-ram que a TENS de baixa e alta frequência, aplicada em animais e humanos, induziu analgesia principal-mente por liberação de opioides endógenos. Já outros estudos de experimentação mostraram que a TENS de baixa frequência é menos efetiva em animais tole-rantes à morfina, quando comparada à TENS de alta frequência. A partir desses estudos, é possível obser-var que pacientes em uso crônico de morfina podem não se beneficiar da analgesia induzida pela TENS de baixa frequência, sendo mais indicada a de alta


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frequên cia (maior que 50 Hz), por apresentar outro mecanismo de analgesia11,32-36.

O estudo de Hamza et al.37 comparou o uso de TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), constatando uma diminuição no escore da escala aná-loga visual (VAS) e a incidência de náuseas e de prurido local de forma significativa37. McQuay et al.38, numa ampla revisão sistemática, não encontraram evidências para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém encontraram efeitos analgésicos em dor crônica38.

A TENS, se bem indicada, pode trazer inúmeros benefícios no controle da dor5,11,12,32,33.

O uso da corrente interferencial é bem estabele-cido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modu-lada de frequência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez essa diferença esteja relacionada com as característi-cas individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente; variações de lípides, água e íons interferem na geração da corrente interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenô-meno no interior dos tecidos5,39.

A termoterapia superficial (bolsa térmica e com-pressa de parafina) também pode ser utilizada para aliviar a dor de pacientes geriátricos em controle pa-liativo, tendo como objetivo promover relaxamento muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, to-mando apenas o cuidado com a pele desses pacientes que estão mais fragilizados4,11.

Mense40 demonstrou que o aquecimento da pele, por meio do calor superficial, é capaz de reduzir a atividade dos motoneurônios gama, na medula es-pinhal, e a atividade elétrica das fibras intrafusais, reduzindo o espasmo muscular e a dor40. O calor su-perficial possibilita, também, a remoção de produtos do metabolismo, bem como de mediadores químicos responsáveis pela indução da dor e, consequentemen-te, do espasmo muscular reflexo. O uso do calor su-perficial é bem semelhante ao da crioterapia, em que o tempo recomendado é de 15 a 20 minutos, sempre reforçando a proteção do local exposto ao calor5,11.

A crioterapia provoca vasoconstrição por aumento da atividade simpática, após estimulação dos recep-tores de frio na pele. Essa ação vasoconstritora reduz os mediadores químicos que são liberados no local da lesão e, dessa forma, controlam o contato desses mediadores inflamatórios com os nociceptores, redu-zindo, assim, a dor11,41. A crioterapia tem um históri-co expressivo como tratamento de dor, com eficácia

comprovada, baixo custo e fácil aplicação. Porém, por sua simplicidade, deixou de ser utilizada e seu uso fi-cou reduzido a apenas alguns casos, como torções e contusões. Não há estudos sobre a diminuição de dor em pacientes em fase terminal por meio de criotera-pia, mas sua aplicação pode ser útil para dores muscu-loesqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada duas a três vezes ao dia durante 15 a 20 minutos11.

Os métodos como mobilizações articulares, alongamentos e massoterapia também podem ser utilizados para complementar o tratamento da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circu-lação tecidual, prevenindo rigidez e deformidades ar-ticulares e agindo também para diminuir a ansiedade, muito comum nesses pacientes4,11,12,42.

O alongamento é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre com orienta-ção de um fisioterapeuta ou fisiatra. A queixa de uma dor muscular pode ser devida à perda da flexibilidade, que leva a um encurtamento da musculatura. O alon-gamento mostra ser eficaz na diminuição da dor e na melhora de outros sintomas, como a ansiedade, em comparação ao condicionamento físico9,11,12.

A massoterapia também é uma técnica comumen-te utilizada como terapia complementar nos pacientes, com o objetivo de analgesia12. A massoterapia é defini-da como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com o propósito de produzir efeitos benéficos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso. A massoterapia produz a estimulação me-cânica dos tecidos, mediante a aplicação rítmica de pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem-estar, e pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o alívio da dor11. Em um estudo de Ferreira e Lauretti43 que utilizou massoterapia para alívio da dor e melho-ra da qualidade de vida em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos, conclui-se que a realização de 10 dias subsequentes de massagem padronizada em pa-cientes com dor oncológica resultou em menor con-sumo diário de morfina, melhor qualidade de vida, sem, contudo, aumentar a incidência dos efeitos ad-versos, revelando-se uma técnica adjuvante alternativa para o tratamento da dor oncológica43.

Muitos profissionais tendem a evitar tocar em pa-cientes idosos, especialmente os que sofrem de doen-ças em fase terminal, porém o toque e a proximidade física podem ser a maneira mais importante de entrar em comunicação com uma pessoa na terminalidade,


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transmitindo-lhe a noção de que é importante como ser humano44.

É importante ressaltar que, antes de utilizar qual-quer técnica, se deve avaliar e levar em conta a con-traindicação de cada recurso fisioterápico, respeitando a individualidade de cada paciente, observando e ana-lisando as patologias apresentadas por eles4,5,9,11,12.

CoNClUSÕeS

O moderno enfoque do tratamento da dor com equi-pe multidisciplinar (união de diversos profissionais como médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, assistente social e outros) permite abranger muitos dos aspectos que afetam o paciente em fase terminal, que na geriatria se torna mais complexo pelas comorbidades apresentadas.

Dentro da abordagem dos pacientes geriátricos terminais com dor, a identificação à primeira vista pode ser difícil. Com isso, um bom preparo dos pro-fissionais para a escolha da ferramenta adequada a ser utilizada e saber identificar o sintoma são de suma importância para que sejam estabelecidos objetivos e condutas adequados para cada paciente, sempre res-peitando sua individualidade. Isso tende a tornar as terapias mais eficazes.

A fisioterapia e a enfermagem possuem vários recursos para redução de dor, tendo como objetivo principal a melhora da qualidade de vida dos pacien-tes sem possibilidades curativas.

É de vital importância que, além da equipe mul-tidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cui-dam dele ou convivem com ele estejam empenhados em seu tratamento.

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artiGo eSPeCial

atenção farmacêutica ao idoso: fundamentos e propostas

Pharmaceutical care of the elderly: basis and proposals

André Luis Lima de Meneses1, Maria Lúcia Barreto Sá2

1 Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e Pós-Graduação em Saúde do Idoso da Universidade Estadual do Ceará (UECE). 2 Pós-Graduação em Saúde do Idoso da Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Endereço para correspondência: André Luis Lima de Meneses • Pós-Graduação em Saúde do Idoso da Universidade Estadual do Ceará • Av. Paranjana, 1700, Campus do Itaperi – 60740-000 – Fortaleza, CE • Telefones: (85) 3101-9819/(85) 9139-4201 • E-mail: [email protected]


RESUMO A Atenção Farmacêutica (AtenFar) foi reconhecida no Brasil como uma estratégia de atuação social e multidisci-plinar do farmacêutico junto ao paciente e à sociedade. Sua prática deve estar orientada para educação em saú-de, orientação farmacêutica, dispensa de medicamentos, atendimento, acompanhamento farmacêutico, registro sistemático de atividades e avaliação dos resultados, visando a terapias eficientes e seguras. O estudo tem como proposta apresentar estratégias facilitadoras para implantar o serviço de AtenFar, em farmácia comunitária, capaz de realizar cuidados e ações educativas, tanto em nível individual quanto coletivo, aos idosos usuários de medica-mentos. O serviço engloba ações que visam a uma melhor qualidade de vida dos idosos referente a medicamentos e saúde como: utilização do método Dáder de seguimento farmacoterapêutico (SFT); orientações farmacêuticas impressas sobre medicamentos e riscos à saúde; serviços de informação ao paciente idoso; atividade para promo-ção do uso racional de medicamentos (URM); workshops voltados para as necessidades farmacoterapêuticas de idosos. Nesse contexto, pensamos que é possível oferecer atendimento diferenciado ao idoso com a implantação da AtenFar e demais serviços em farmácias comunitárias, tendo como adicional atividades de promoção à saúde, possibilitando a ele compreender a dinâmica do uso adequado de medicamento, como também promover a saúde dessa população usuária.

Palavras-chave: Idoso, farmácia comunitária, atenção farmacêutica.

ABSTRACTThe Pharmaceutical Care (AtenFar) was recognized in Brazil as a strategy of social and multidisciplinary enga-gement of the pharmacist in terms of the patient and the society. The practice of such activities as education in health, pharmacological drive, distribution of medicines, systematic registry with evaluation of the results, this occurred in order to achieve good and safe therapies. The survey has the objective of recognizing individual and social comparative education parameters in terms of community pharmacies. The study envisions education for the elderly in terms of lifestyle and treatment of various diseases. For this purpose, the utilization of Dáder method of pharmacological and therapy driven follow-up (SFT), so that a written document meant to instruct the community is distributed about therapy and dangers of medications, service of study of medications for the elderly and their effects, activity for the rational use of medications (URM), workshops for the need of pharmacological and therapy approaches for the elderly. In this way one can conceive that it is possible to give special attention to older people in the community pharmacy, so that the elderly few more integrated into their community as well as educated in terms of medicines for all.

Keywords: Elderly, community pharmacy, pharmaceutical care.

155Atenção farmacêutica ao idoso

iNtrodUÇÃo

A proporção de idosos na população brasileira vem crescendo rapidamente desde o início da década de 1960, quando a queda das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida começaram a alterar sua estrutura, estreitando progressivamente a base da pirâmide populacional e alargando seu ápice, o que ocasiona redefinição nas responsabilidades familiares e nas demandas por políticas públicas, alterando até mesmo as relações de gênero no seio familiar1,2.

Estima-se que, em 2025, a população brasileira terá um aumento de cinco vezes em relação à de 1950, ao passo que o número de pessoas com idade superior a 60 anos terá aumentado aproximadamen-te 15 vezes. Como consequência, o Brasil assumirá a sexta posição entre os países mais envelhecidos do mundo3. Em geral, com o aumento da idade crono-lógica, ocorre uma maior prevalência de condições crônicas de saúde, o que predispõe os idosos a um maior consumo de medicamentos. Vale ressaltar que esse grupo etário apresenta peculiaridades em relação à utilização da farmacoterapia, se comparado ao res-tante da população4. Somada a essas peculiaridades, muitas vezes se observa falta de qualidade da terapia medicamentosa, com a presença de polifarmácia, do uso de medicamentos inadequados e da duplicidade terapêutica, o que contribui para um maior risco de reações adversas e interações medicamentosas5.

Estudos têm mostrado que a intervenção farma-cêutica por meio de ações educativas e orientações sobre o regime terapêutico traz benefícios à saúde do paciente e ao processo de promoção da saúde. Essa orientação pode ser destinada ao paciente idoso, ao seu acompanhante, familiar, cuidador e, ainda, ao médico prescritor e demais profissionais de saúde en-volvidos diretamente na assistência à saúde6-9.

A Atenção Farmacêutica (AtenFar), prática desen-volvida no contexto da assistência farmacêutica, tem aumentado muito nos últimos anos e sua consolida-ção tem sido gradativa, sobretudo nos países em de-senvolvimento. O objetivo da AtenFar não é intervir no diagnóstico ou na prescrição de medicamentos, atribuições do médico, mas garantir uma farmacote-rapia racional, segura e custo-efetiva. Envolve macro-componentes como a promoção e educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensa, atendimento far-macêutico e seguimento farmacoterapêutico (SFT), além do registro sistemático das atividades, mensu-ração e avaliação dos resultados, incluindo todos os problemas relacionados aos medicamentos (PRMs),

erros de medicação e conciliação de medicamentos em idosos2,6,7.

A proposta é apresentar estratégias facilitado-ras para implantar o serviço de AtenFar ao paciente idoso e que essas estratégias sejam um referencial aos estabelecimentos farmacêuticos, nos quais o fator co-mercial deve ser substituído por uma concepção de serviços avançados de saúde para a realização de ações educativas, tanto individual quanto coletivamente, na prática da AtenFar. A AtenFar é um dos principais objetivos do programa, mas, ainda hoje, não se realiza a prática desse serviço no paciente idoso como deve-ria ser, o que reforça a importância dessa proposta.

CaraCteriZaÇÃo da ateNÇÃo FarMaCÊUtiCa No MUNdo

Em 1975, Mikeal et al.10 definem a AtenFar como o cuidado que um paciente recebe para alcançar o uso racional de medicamentos (URM). Também, em 1975, o Informe Millis (Farmacêuticos para o futuro) da Associação Americana de Faculdade de Farmácia (AACP) faz um resumo da situação profissional da-quele momento, assinalando a necessidade de envol-ver os farmacêuticos no controle do URM10.

Já em 1990, Hepler e Strand publicam o artigo “Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical Care”, estabelecendo conceito e objetivos. Em 1992, há o desenvolvimento do Minnesota Pharmaceutical Care Project, projeto realizado em 20 farmácias, com 12.376 atos de Pharmaceutical Care identificando 2.434 PRMs, dos quais 43% apresentavam um PRM e 70% deles melhoraram com o SFT. Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publica o informe sobre o papel do farmacêutico no sistema de saúde e estabelece que ele deve cumprir funções orientadas ao paciente (controle da farmacoterapia) e à comunidade (promoção à saúde e à prevenção de enfermidades). Em 1993, a AtenFar é desenvol-vida nos Estados Unidos e difundida e adaptada em outros países do continente americano e europeu. A Universidade de Granada, em 1993, cria um grupo de investigação em AtenFar, cujo objetivo é desenvol-ver programas de formação para treinar farmacêuti-cos para que implantem a AtenFar11.

Em 1994, a rede europeia cria a Pharmaceutical Care Network European (PCNE) com a intenção de propa-gar a filosofia da AtenFar. Em 1995, celebra-se em Al-calá de Henares (Espanha) um simpósio sobre farmácia comunitária, no qual Hepler motiva a implementação da AtenFar e o envolvimento de todas as instituições.

156

Como avanço, em 1996, é publicado o primeiro livro sobre Pharmaceutical Care, com autoria de Knowton e Penna, presidentes da Associação Americana de Farmá-cia (APhA) e da AACP, no qual enfatizam a importân-cia do paciente como centro do Pharmaceutical Care. Também, nesse mesmo ano, é elaborada pela Conferên-cia Nacional de Diretores das Faculdades de Farmácia da Espanha (Documento de Barcelona) a declaração na qual se afirma que se deve proporcionar a docência orientada às recentes tendências de AtenFar, fomentan-do o aprendizado do trabalho em equipe e em comuni-cação com os profissionais das ciências da saúde12.

Em 1997, a Universidade de Granada cria um Máster presencial em AtenFar, no qual formam e capacitam farmacêuticos da Espanha e outros países para implementar serviços de AtenFar na farmácia comunitária e hospitalar e desenvolver projetos nes-sa área. Esse modelo de formação motivou outras universidades de outros países a criar esse tipo de programa de formação continuada e pós-graduação. No mesmo ano de 1997, o projeto TOMCOR, na Espanha, valoriza o novo modelo de atividade pro-fissional empregado nas visitas à farmácia comunitá-ria, na qual priorizam as enfermidades coronarianas. Um marco foi a criação do Journal of Pharmaceuti-cal Care, em 1997, pela Universidade de Northeast Lousiana (EUA), primeira revista científica sobre AtenFar1,13.

Em 1998, celebra-se o primeiro Consenso de Granada, que contribuiu com o conceito ajustado de PRM e sua classificação, com base nos requisitos básicos da farmacoterapia: necessidade, efetividade e segurança. Também, em 1998, Cipolle, Strand e Morley publicam o livro O exercício da AtenFar, dan-do os conceitos e ferramentas necessários para efetuar o SFT adaptado aos Estados Unidos. Nesse mesmo ano, cria-se a Fundação Pharmaceutical Care, na Es-panha, cujo intuito é o desenvolvimento e a difusão da prática de Pharmaceutical Care, no sistema de saú-de espanhol. Em 1999, é celebrado o primeiro Con-gresso Nacional de Atenção Farmacêutica, em San Sebastian, no qual ocorre uma difusão em massa do conceito e resultados de AtenFar, na Espanha e prin-cipalmente nos Estados Unidos1,13.

Em 2000, cria-se o programa Dáder de SFT, na Universidade de Granada, com o seguinte lema: “Aprender fazendo”. Esse programa foi uma retroa-limentação na prática do SFT. De 2001 são os Do-cumentos de Consenso sobre AtenFar e, de 2002, o Segundo Consenso de Granada: conceito de PRM a partir da prática de SFT e ajuste da proposta de clas-sificação sobre PRM definida em 199814,15.

No ano de 2004 até a data atual, é a funcionali-dade do Fórum de Atenção Farmacêutica (Ministé-rio da Saúde e Consumo, Conselho Geral da COF, Sociedade Científica de Farmácia Comunitária, Far-macêuticos de Atenção Primária e Farmácia Hospi-talar, Fundação Pharmaceutical Care Espanha, Real Academia Nacional de Farmácia e Grupo de Inves-tigação e Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada)14,15.

Em 2007, o Terceiro Consenso de Granada abor-da PRMs e resultados negativos associados a medi-camento (RNM), que adotam definições de PRM e RNM propostas pelo fórum, assim como a relação de PRM. É proposta uma classificação de RNM e adap-tada a definição de Seguimento Farmacoterapêutico do Documento de Consenso de 200115.

CaraCteriZaÇÃo da ateNÇÃo FarMaCÊUtiCa No BraSil

Em 2002, é publicado o relatório intitulado Atenção Farmacêutica no Brasil: Trilhando Caminhos, que repre-senta o registro do caminho trilhado até o momento para a promoção da AtenFar no Brasil, proposto pelo grupo coordenado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) e com a participação de profissionais de vá-rias partes do país, que teve como finalidade divulgar os trabalhos realizados até a presente data, como um instrumento para ampliar a participação de entidades e profissionais interessados16.

O objetivo foi elaborar uma proposta de pré-consenso para a promoção da prática farmacêutica relacionada à promoção da AtenFar, elaborar e imple-mentar recomendações e estratégias de ação e incen-tivar a criação de mecanismos de cooperação e fórum permanente16.

Entre as estratégias e recomendações propostas es-tão as que são voltadas para a formulação de políticas nacionais de medicamentos e do repensar o papel do farmacêutico no sistema da atenção à saúde, ilustrado pelo informe das reuniões promovidas pela OMS em Nova Délhi, Tóquio, Vancouver e Haia, além do Fó-rum Farmacêutico das Américas16.

Atenção Farmacêutica no Brasil: o caso do Ceará

A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará implantou, em 1988, com o advento do Sistema Descentralizado de Saúde e posteriormente do Sistema Único Saúde


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(SUS), a área da Assistência Farmacêutica, iniciando a transformação por meio da Divisão de Assistência Farmacêutica, sendo, portanto, pioneira no país na oficialização de estrutura formal e organizacional nes-se âmbito17.

O então Departamento de Assistência Farmacêu-tica, consciente de sua missão e do papel social como articulador e coordenador dessa política, influencian-do o processo de mudança, propôs e efetivou o as-sessoramento da OPAS/OMS. A partir de 1993, foi estabelecido um modelo organizacional para essa área de abrangência no sistema de saúde do Ceará, funda-mentada na Teoria de Sistemas, o que representou um projeto piloto para a OPAS/OMS e para o país, com o desenvolvimento do Sistema Integral de Assistência Farmacêutica mediante a promoção e a participação ampla em todos os níveis de atenção, propondo a es-truturação farmacêutica em cada subsistema especí-fico de saúde, com a participação de todos os atores envolvidos em uma avaliação permanente17.

Nesse contexto, mais uma vez, o estado do Cea-rá, por meio de sua Secretaria de Saúde, estabeleceu uma parceria com OPAS/OMS/Ministério da Saúde, Conselho Federal de Farmácia e Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar para a realização de uma ofi-cina de trabalho para o desenvolvimento da AtenFar no país, caracterizando-se como o marco inicial para elaboração do Consenso Brasileiro. Esse momento configurou-se como referencial histórico na definição e consolidação de conceitos e harmonização de estra-tégias que visam difundir e efetivar ações de AtenFar no Brasil17.

USo de MediCaMeNtoS Por idoSoS

Embora o uso de medicamentos seja uma questão re-levante em todas as faixas etárias, as pesquisas sobre o assunto têm se dedicado, com frequência, ao paciente idoso, em decorrência das peculiaridades desse grupo etário. Os idosos, de acordo com a farmacocinética clínica, possuem uma série de alterações que interfe-rem diretamente nos processos de absorção, distribui-ção, metabolização e eliminação dos medicamentos. Os efeitos tóxicos nesses pacientes podem ocorrer de maneira mais proeminente devido à diminuição das funções hepática e renal, assim como a menor quan-tidade de água no organismo observada nos idosos, fatores que influenciam os resultados e efeitos espe-rados dos medicamentos. Os pacientes idosos são os principais consumidores e os maiores beneficiários da farmacoterapia moderna4,5,18.

No Brasil, o consumo de produtos farmacêuticos aumenta com a idade, seja no interior ou nas principais capitais, e normalmente o número de produtos utiliza-dos varia entre dois e cinco medicamentos. Os idosos chegam a representar 50% das pessoas que fazem uso de vários medicamentos ao mesmo tempo, sendo mais suscetíveis às reações adversas provocadas por eles4,5,18.

Na realidade, há carência quase absoluta de estu-dos independentes na área de utilização de medica-mentos no país, além da omissão do poder público no tratamento da questão. Esse dado, além de preo-cupante no que se refere à necessidade de adoção de novas medidas que previnam os agravos à saúde da população, gera reflexos sobre os custos inerentes às ações desenvolvidas no SUS18. Dados do SUS mos-tram que os idosos, em 1996, foram responsáveis por 23% dos custos hospitalares no Brasil e por 39% das internações hospitalares registradas no SUS em 200118,19.

O tratamento do idoso frequentemente exige inter-venções de maior custo envolvendo tecnologia complexa para um cuidado adequado. A falta de serviços domici-liares e/ou ambulatoriais adequados, muitas vezes, faz com que o primeiro atendimento se dê em estágio avan-çado no hospital, aumentando os custos e diminuindo a possibilidade de um prognóstico favorável18.

O envelhecimento e o curso das doenças associadas que podem acometer o paciente idoso resultam em mudanças no organismo desses indivíduos, mudanças essas que podem interferir no processo de absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos. Cabe lembrar que os fármacos podem apresentar muitas variáveis que influenciam na forma de serem absorvidos e também na sua atuação no organismo do usuário. Autores também refletem sobre a questão da absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos no organismo do idoso, que possuem características importantes de diferenciação em rela-ção à população jovem, principalmente disfunções renais e hepáticas, que comprometem a farmacoci-nética e a farmacodinâmica dos fármacos. Esses são fatores fundamentais que devem ser considerados no momento da prescrição para esses usuários20,21.

iMPortÂNCia da ateNÇÃo FarMaCÊUtiCa ao idoSo

No paciente idoso com múltiplas patologias, a ten-dência é levar o paciente a consumir mais medica-mentos (polifarmácia). Falhas na aderência com o regime terapêutico e erro de administrações também

Atenção farmacêutica ao idoso

158

aumentam com a idade, que derivam, em parte, da confusão causada por terapias múltiplas, distúrbios cognitivos, dificuldade visual e destreza manual prejudicada, e a semelhança na embalagem dos me-dicamentos também pode dificultar a aderência tera-pêutica do paciente idoso22.

O desvio do padrão normal da farmacocinética e farmacodinâmica ocorre com mais frequência em pacientes idosos do que em pacientes mais jovens. A perda da capacidade de reserva funcional do co-ração, fígado e rins e a deterioração do controle homeos tático colaboram para alavancar a vulnerabi-lidade dos idosos aos fármacos. Assim, diante do que já foi citado, uma AtenFar adequada ao idoso é de suma importância no cenário atual que vivenciamos. A farmacoterapia ao idoso deve ser planejada de for-ma a promover o URM e consequentemente trazer benefícios à qualidade de vida dele2,20,22.

eStratÉGiaS NeCeSSÁriaS Para a PrÁtiCa da ateNÇÃo FarMaCÊUtiCa

As estratégias propostas para a realização de AtenFar aos idosos serão baseadas na literatura e nas experiências dos participantes. Com relação ao SFT, será proposto o método Dáder, pois trata de um procedimento ope-rativo simples que permite realizar esse seguimento em qualquer paciente, em qualquer âmbito assistencial, de forma sistematizada, continuada e documentada.

Adequação física/equipamentos/mobília/recursos

É necessário disponibilizar na farmácia uma sala ex-clusiva, com privacidade para os usuários do servi-

ço de AtenFar. Nessa área, que muitos consideram como consultório farmacêutico, será executada a prática da AtenFar. Basicamente, os equipamentos necessários são: aparelho telefônico, computador com drive para CD-ROM, estetoscópio, esfignoma-nômetro, impressora multifuncional e termômetro clínico de vidro. Como mobília, serão necessários: arquivos para documentos, cadeiras, estantes para livros, mesa para computador e atendimento, lixeira com pedal e mesa para impressora. É necessária uma bibliografia atualizada para dar maior suporte ao ser-viço prestado.

Seguimento farmacoterapêutico: o método Dáder

O método Dáder de SFT foi desenvolvido pelo grupo de investigação em AtenFar da Universidade de Gra-nada (Espanha), em 1999 e, atualmente, centenas de farmacêuticos em diversos países vêm utilizando esse método em seus usuários de medicamento. Esse mé-todo baseia-se na obtenção da história farmacotera-pêutica do doente, isto é, nos problemas de saúde que se apresentam com os medicamentos que utiliza e na avaliação do seu estado numa determinada data, de forma a identificar e resolver os possíveis PRMs que o doente apresenta. Após essa identificação, realizam-se as intervenções farmacêuticas necessárias para resol-ver os PRMs e, posteriormente, avaliam-se os resul-tados obtidos.

O método Dáder seria recomendado por ser um método mais abrangente na análise situacional, no plano de seguimento, na adequada avaliação e por dar ênfase às preocupações do usuário e aos PRMs. As fases do método Dáder são apresentadas na figura 1:

Figura 1. Fases do método Dáder de seguimento farmacoterapêutico (SFT).

1. Oferta do serviço

Método dáder

2. Primeira entrevista

3. Estado de situação

4. Fase de estudo5. Fase de avaliação

6. Fase de intervenção

7. Visitas sucessivas


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O conceito de PRMs encontra-se definido no Se-gundo Consenso de Granada como: problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados do tratamento farmacológico, que, produ-zidos por diversas causas, têm como consequência o não alcance do objetivo terapêutico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejáveis23.

Treinamento dos profissionais envolvidos

Propõe-se um treinamento para farmacêuticos e aten-dentes que dispensam os medicamentos e fazem parte desse projeto de AtenFar ao paciente idoso.

O treinamento seria acerca da metodologia empre-gada (método Dáder) e dos demais processos envol-vidos na prática do serviço, sendo propostas também reuniões periódicas para a discussão de casos clínicos pertinentes que se apresentem na farmácia.

Padronização dos procedimentos

Adaptações de fichas utilizadas para os registros do usuário via sistema da farmácia em questão, interven-ções e resultados clínicos seriam recomendadas. Essas adaptações ocorreriam de acordo com a realidade da farmácia.

Divulgação, convite de participação e sensibilização dos usuários idosos

São importantes divulgações do serviço de AtenFar via comunicação oral, folders explicativos na farmá-cia comunitária, entre outras estratégias, para captar usuários em potencial que necessitem do serviço a ser prestado, a exemplo: uma vez que o farmacêutico ou auxiliar identificar necessidades dessa ordem – não conhecer a patologia, não saber sobre a indicação dos medicamentos, não saber como administrar o medicamento, não obter melhora nos usuários que tomam dois ou mais medicamentos, entre outras ne-cessidades. O idoso também poderá chegar à farmácia devido a queixas relacionadas ao medicamento, pro-curando o serviço de AtenFar.

Plano de cuidado ao idoso

Um plano de cuidado ao paciente-cliente idoso, a partir dos PRMs, ou a outros que o profissional farmacêutico possa resolver ou minimizar, é parte fundamental da AtenFar, assim como identificar al-ternativas para resolver os problemas encontrados utilizando intervenções, caso necessário. O usuário seria acompanhado até que todos os seus problemas fossem resolvidos. Enfatiza-se que geralmente as pa-

tologias que mais acometem idosos que procuram as farmácias comunitárias são doenças como hiperten-são, diabetes e doenças do sistema osteomuscular.

deSeNVolViMeNto

Realização e documentação dos atendimentos e in-tervenções farmacêuticas específicas para o idoso, tentar resolver os problemas de saúde e dos medica-mentos que ele utiliza, como também avaliação de seu estado de saúde em uma data determinada, a fim de identificar e solucionar os possíveis PRMs apresen-tados por esse usuário de idade avançada. Para isso, é preciso seguir parâmetros para essa identificação, realização das intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRMs e posteriormente avaliação dos resultados obtidos.

Por isso, optou-se pela utilização do método Dá-der de SFT, que, segundo o Consenso de Granada, estabelece uma classificação em seis categorias, que, por sua vez, se agrupam em três subcategorias: Neces-sidade, Efetividade e Segurança, como demonstra o quadro 1 abaixo:

Quadro 1. Classificação de problemas relacionados a medicamento (PRMs), segundo Consenso de Granada (2002)

Necessidade

PRM 1 - O usuário apresenta um problema de saúde por não utilizar a farmacoterapia que necessita

PRM 2 - O usuário apresenta um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita

efetividade

PRM 3 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma inefetividade não quantitativa da farmacoterapia

PRM 4 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma inefetividade quantitativa da farmacoterapia

Segurança

PRM 5 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa de um medicamento

PRM 6 - O usuário apresenta um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento

Orientações farmacêuticas, por meio de edu-cação em saúde, ao idoso, melhorando o uso de medicamentos e reduzindo riscos à saúde. Esta orientação deverá ser verbal ou escrita para cada ido-so, quando este adquire um medicamento que requer informações necessárias para melhorar o seu uso como também reduzir riscos à saúde.


160

Elaboração e disponibilização do serviço de informação ao paciente idoso cadastrado no pro-grama. Este serviço é necessário porque, mesmo após a dispensação do medicamento, sempre há futuros questionamentos no tocante a medicamentos. Este serviço agendado com comunicação prévia deverá ser feito pessoalmente pelo farmacêutico quando o idoso ou o seu acompanhante se dirige à farmácia para escla-recimentos. Quando não for possível o deslocamento à unidade farmacêutica, poderá ser disponibilizado um número de telefone móvel do farmacêutico, pos-sibilitando, assim, ao usuário esclarecer suas dúvidas pertinentes.

Realização de workshops voltados para as neces-sidades farmacoterapêuticas e sanitárias do grupo em estudo. Esta atividade poderá ser feita de acor-do com a necessidade e o interesse do paciente ido-so usuário de medicamentos. Nesses encontros serão abordados temas de interesse como cuidados a serem tomados com medicamentos, armazenamento de me-dicamentos, reações adversas que os medicamentos podem trazer quando administrados de forma errada, entre outros.

Poderão ser ministradas minipalestras para tentar deixar os idosos mais interessados a respeito do as-sunto. O tipo de informação repassada ao idoso será com vocabulário de fácil compreensão para que o entendimento seja o foco principal. Esses encontros poderão ser um momento ímpar de confraternização, conhecimento e educação, no tocante a medicamento e saúde.

Atividade de promoção do uso racional de medicamentos

A necessidade para essa atividade acerca do URM é prática importante para a população idosa, por causa da presença frequente de múltiplas patologias, reque-rendo diversas terapias, as quais podem resultar no uso concomitante de vários medicamentos. De fato, torna-se necessária uma estratégia que amenize os ris-cos de efeitos colaterais ou adversos e de interações medicamentosas.

Também há idosos que se utilizam da automedi-cação com produtos de venda livre, que são indicados e até fornecidos por pessoas próximas. Por isso, a não adesão ao tratamento de uso racional passa a aumen-tar com a idade2,21.

Esse quadro pode ser agravado por alterações fi-siológicas, tais como: redução da memória, da visão e da destreza manual; não acesso ao(s) medicamento(s); perda da capacidade de reserva funcional de órgãos vi-

tais; deterioração do controle homeostático; alterações na velocidade e extensão de metabolização do fárma-co, com consequência na ação farmacológica24,25.

reSUltado eSPerado

A proposta de AtenFar ao paciente idoso é ser um referencial para estabelecimentos farmacêuticos nos quais o fator comercial, mercantilista, seja substituí-do por uma concepção de serviços avançados de saú-de, como também de realização de ações educativas, tanto individual quanto coletivamente, na prática da AtenFar.

A AtenFar é um dos principais objetivos do pro-grama, mas, ainda hoje, não se realiza facilmente em farmácias comunitárias a prática desse serviço ao pa-ciente idoso, o que reforça a importância das propos-tas de estratégias deste trabalho.

Divulgação dos futuros resultados da proposta nos meios científicos, técnicos e sociais que lidam com saúde do idoso, quando executados ou colocados em prática.

CoNClUSÃo

Neste cenário atual que vivemos no Brasil, estratégias para a implantação do serviço de AtenFar nas farmá-cias comunitárias são de suma importância para suprir a carência de informação, no tocante a medicamentos, em especial, da população com faixa etária avançada.

Essas estratégias facilitadoras, além de trazerem a ampliação dos serviços, trazem concomitantemen-te um farmacêutico diferenciado que necessitará de conhecimentos específicos relativamente ao pacien-te idoso, como também a necessidade incessante de promulgar seus conhecimentos para com os demais profissionais, sendo, assim, um desafio para a classe.

Esse profissional farmacêutico diferenciado, ao realizar a prática da AtenFar, aumentará a sua respon-sabilidade por responder, ética e legalmente, junto com os outros profissionais de saúde, pelos resultados obtidos pela farmacoterapia.

Nessa prática, os idosos são ouvidos e suas opi-niões são relevantes, pois são motivados a exercerem um papel essencial na prevenção e cura de doenças. O farmacêutico, ao entender o contexto no qual está inserido o idoso que está em SFT, em uma aborda-gem mais holística, faz com que essa nova prática o torne mais humano (pois foi o que sempre quiseram


161

os novos estudiosos da área farmacêutica) e, ao mes-mo tempo, comprometido com a saúde dos pacientes com idade avançada.

Essa proposta com estratégias facilitadoras para implantar a AtenFar, direcionada ao paciente idoso, servirá como uma base de sensibilização a gestores, farmacêuticos empresários, universidades de farmácia, entre outros. Servirá também para demonstrar que a sua implantação deve ser considerada primordial ou importante no contexto atual, tendo em vista uma legislação como a RDC nº 44/2009, que favorece a prática da AtenFar no Brasil.

É imprescindível que sejamos ousados para desen-volver e implantar experiências práticas para a reali-dade da população idosa brasileira, pois os grandes beneficiados são os que mais precisam desse serviço – os idosos.

reFerÊNCiaS

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CoMUNiCaÇÃo BreVe

atividade física por idosos na orla carioca: subutilização da ciclovia e riscos

associados à caminhada no calçadãoPhysical activity for the elderly at Rio de Janeiro’s seafront: underutilization

of the bikeway and the risks associated with walking on the sidewalk

Antonio Gil Castinheiras Neto¹, Bruna Medeiros Neves¹, Irineu Rodrigues Costa Filho¹, José Henrique Salvi Elkfury Júnior²

1 Universidade Salgado de Oliveira (Universo), Niterói.2 Universidade Veiga de Almeida (UVA), Rio de Janeiro.

Endereço para correspondência: Antonio Gil Castinheiras Neto • Rua Evandro de Castro Lima, 114, ap. 108, Recreio dos Bandeirantes – 22795-235 – Rio de Janeiro, RJ • E-mail: [email protected]


RESUMOobjetivo: Analisar a utilização dos espaços destinados à prática de atividade ao ar livre na orla marítima carioca, discutindo aspectos importantes para a promoção da saúde da população. Métodos: O método utilizado foi o ob-servacional, realizado em um local específico da orla carioca (Barra da Tijuca) em um horário de grande movimento (às 9h). Foram determinados a idade dos frequentadores, os tipos de atividades físicas realizadas e o estado de conservação das vias. resultados: Foram detectados vários problemas no calçadão como: 1) tampas de bueiros acima dos níveis do solo; 2) piso desnivelado; 3) pedras portuguesas soltas; 4) buracos pela ausência de pedras portuguesas; 5) encaixes de guarda-sol dos quiosques sem sinalização, levando os usuários a ficarem expostos a riscos de quedas e tropeços. Durante 30 minutos de observação, verificou-se que 112 pessoas utilizaram a ciclovia e o calçadão como meio para realizar atividades físicas. O percentual de idosos foi de 65% (64 ± 6,2 anos) e o de adultos jovens e de meia-idade, de 35% (43 ± 5,5 anos). Entre os idosos, 84% caminhavam e 16% corriam ou an-davam de bicicleta. Entre os não idosos, 56% corriam, 22% caminhavam e 22% andavam de bicicleta. Já a ciclovia apresenta bom estado de conservação, mas apenas 12% das pessoas a utilizam para o ciclismo. Conclusão: Há necessidade de rever as normas de utilização desses locais, tendo em vista que as ciclovias são subutilizadas e o calçadão expõe os usuários a diversos fatores de risco, levando inclusive à exclusão de pessoas idosas.

Palavras-chave: Exercício, promoção da saúde, política de saúde.

ABSTRACTobjective: The aim of this study was to assess the use of the sidewalk and bicycle paths as a means to encourage physical activity and health promotion of the population. Methods: The method used was obser-vational and performed in a local specific of Rio de Janeiro in a time of great motion (at 9 am). Determined the age of patrons, the types of physical activities and the conservation status of the roads. results: Several problems were identified on the sidewalk, as: 1) manhole cover above the levels of the ground, jutting out to the sidewalk; 2) uneven floor; 3) Portuguese loose stones; 4) holes for the absence of Portuguese stones; 5) fit of the parasols of the kiosks, without signaling, leading to users, especially the elderly to be exposed to the risk of falls and stumble. One hundred and twelve people used the sidewalk and bike as a means to perform physical activities. The percentage of elderly people was 65% (73 people, 64 ± 3.2 years) and young adults and middle-aged 35% (27 people; 43 ± 5.5 years). Among the elderly, walking 84% and another 16% ran or rode a bicycle. Among young and middle-aged 56% ran, six walking (22%) and six rode a bicycle (22%). Regarding the use of bicycle paths, despite the good conservation, only 12% of people use it for cycling. Conclusion: There is a need to revise the standards for the use of the sidewalk and bicycle paths, given that they are underused or expose the users to various risk factors, leading to the exclusion of older people. Keywords: Exercise, health promotion, health policy.

163Atividade física na orla carioca

iNtrodUÇÃo

A orla marítima do município do Rio de Janeiro re-presenta um dos mais belos cartões-postais do mundo, tendo essa cidade uma geografia peculiar e atraente à prática de atividades físicas ao ar livre1.

As ciclovias cariocas foram implementadas em 1992, sendo motivadas pelo sucesso da malha ciclo-viária de Amsterdã, na Holanda. Foram adotadas ob-jetivando resolver alguns problemas de ordem social, urbana e de meio ambiente e tendo como objetivos: 1) facilitar o deslocamento mediante a construção de ciclovias, utilizando as bicicletas como meio de trans-porte; 2) minimizar o impacto da poluição ambiental e 3) tornar as pessoas mais ativas2.

No entanto, diferentemente do hábito da Europa, onde o ciclismo é utilizado como meio de transpor-te primário para deslocamento em trajetos de cur-tas distâncias3, no Rio de Janeiro, a cultura carioca, entre outras razões, parece adotar preferencialmente a caminhada como um meio de locomoção para o deslocamento entre pequenos trajetos4. Além disso, exercícios como a caminhada e a corrida são recomen-dados por diversas agências da saúde como estratégia não farmacológica para a prevenção ou tratamento de diversas doenças crônicas não transmissíveis5-8.

A orla carioca apresenta duas condições para a rea-lização de atividades físicas: o calçadão e a ciclovia. Entretanto, a atividade física realizada no calçadão não é formalizada tampouco possui normas para sua utilização, diferentemente da ciclovia, que é exclusi-va para a prática de ciclismo, corrida e patinação. As práticas físicas ou de lazer realizadas no calçadão são irrestritas, indo desde a caminhada, os passeios em grupo, os passeios com animais até a presença de car-rinhos de bebê, fatores esses que descaracterizam esse trecho para a realização de atividades físicas.

Dessa forma, pode-se entender que o calçadão não foi projetado para receber frequentadores de ativida-des físicas. A presença de obstáculos nesse trecho da orla marítima carioca, como tampas de bueiros acima dos níveis do solo e se sobressaindo à calçada, piso desnivelado, pedras portuguesas soltas e seus respec-tivos buracos e encaixes de guarda-sol dos quiosques fixados no solo sem qualquer sinalização, torna arris-cada a prática de atividade física no calçadão.

Por outro lado, a ciclovia carioca apresenta exce-lente estado de conservação, mas esse espaço da orla carioca destina-se “exclusivamente” a atividades como corrida, patinação e ciclismo. Portanto, verifica-se que a ciclovia atende um público específico e de aptidão

física elevada, sob o ponto de vista da dificuldade ou exigência motora que essas atividades requerem, ex-cluindo os demais frequentadores.

A exclusão oferecida pelas normas de utilização das ciclovias se dá de acordo com a Lei n° 2.392/95, que regulamenta a utilização da malha cicloviária no município do Rio de Janeiro, determinando que os pedestres não podem usufruir desse espaço, mesmo que comprovadamente não encontrem a segurança necessária para a realização dessas atividades no cal-çadão9.

Outro ponto a ser abordado é o aumento da ex-pectativa de vida no Brasil. Sob esse aspecto, no Rio de Janeiro, as maiores concentrações demográficas de idosos se encontram em bairros da orla carioca10.

Os idosos, por sua vez, apresentam morbidades as-sociadas ao processo de envelhecimento, como baixa aptidão cardiorrespiratória, lesões osteomioarticulares ou doenças neurológicas que não permitam a eles cor-rer, andar de bicicleta ou tampouco patinar, sendo, portanto, discriminados pela legislação vigente que normatiza a utilização das ciclovias cariocas. Dessa forma, vê-se que as ciclovias na orla marítima carioca pouco atendem a população idosa e que as atividades deliberadas são, em sua maioria, contraindicadas aos idosos e portadores de doenças crônicas limitantes11. Isso representa um contrassenso, tendo em vista as políticas de promoção da saúde e diretrizes médicas nacionais e internacionais5,12.

É possível presenciar a ocorrência de quedas da própria altura em frequentadores locais, durante prática laboral ou mesmo no lazer, o que remete à ideia de que o calçadão, por conta dos obstáculos oferecidos, é inapropriado para a realização de ativi-dades físicas.

Isso faz repensar e discutir a problemática da uti-lização da orla marítima carioca como meio para a promoção da saúde da população, assim como das normas de utilização da malha cicloviária, visando adequar esse espaço para que possa atender todos (ou mesmo a maioria), promovendo, assim, a inclusão e a sua correta utilização.

Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo analisar a utilização dos espaços destinados à prática de atividades ao ar livre na orla marítima carioca pelos seus frequentadores, discutindo aspectos importantes para a promoção da saúde da população idosa. Por tra-tar-se de uma investigação inédita, este estudo poderá fomentar políticas públicas, visando contribuir para o aperfeiçoamento dos programas de atividades físicas

164

existentes destinados à população, principalmente aos idosos, bem como fornecer subsídios para se adaptar o meio ambiente disponível a essas práticas.

MÉtodoS

Este estudo teve como principal característica o mé-todo observacional (realizado pelos autores) para a análise qualitativa quanto aos tipos de atividades fí-sicas realizadas e ao estado de conservação das vias. Utilizou-se também entrevista, com uma única per-gunta orientada (para a determinação da idade dos frequentadores), visando distinguir idosos de não idosos (adultos jovens e de meia-idade) com a aplica-ção de estatística descritiva. A subjetividade das infor-mações torna-o empírico e de caso, pois foi estudado especificamente um ponto da orla do município do Rio de Janeiro.

Os dados foram coletados em um trecho específi-co da orla marítima do município do Rio de Janeiro (ciclovia/calçadão), localizado no bairro da Barra da Tijuca (posto 5), em um horário de grande movimen-to (9h) de uma terça-feira e em um período corres-pondente a 30 minutos de observação.

Esse trecho foi escolhido pelo fato de os autores atuarem como personal trainers de idosos que residem na orla do bairro de Barra da Tijuca. Além disso, o posto 5 da Barra da Tijuca é um dos trechos mais movimentados de toda a orla desse bairro.

O horário de 9h foi escolhido justamente por apresentar o maior volume de pessoas que utilizam a orla para se exercitar, de acordo com a percepção dos autores, cuja atuação profissional já foi realizada em diferentes horários naquela mesma localidade.

O período de 30 minutos foi selecionado visando obter uma amostra representativa, já que o horário das 9h foi considerado pelos autores como o de maior número de frequentadores, sendo desnecessária uma observação superior a 30 minutos. Dessa forma, seria possível observar (em 30 minutos) como as diversas pessoas se relacionam com as modalidades físicas rea-lizadas tanto na ciclovia quanto no calçadão. Da mes-ma forma, optou-se por uma terça-feira.

A observação do local foi feita pelos autores du-rante uma caminhada entre os postos 4 e 5 da praia da Barra da Tijuca (extensão de 1 km), sendo registra-dos os sinais de irregularidades quanto ao pavimento e demais aspectos que pudessem expor os praticantes a riscos como quedas, escorregões e tropeços, tanto na ciclovia quanto no calçadão.

Durante o período de observação, 112 pessoas utilizaram esse local específico para se exercitar. Os sujeitos foram observados e abordados de diferentes maneiras enquanto se exercitavam, por quatro pro-fissionais de educação física uniformizados e alocados em uma tenda desportiva devidamente sinalizada. Cada profissional ficou responsável pela abordagem de cada uma das modalidades de exercício, que foram caminhada (um), corrida (um) e ciclismo (dois), ten-do um profissional em cada sentido da ciclovia.

No caso da caminhada, com o intuito de não in-terromper ou atrapalhar a exercitação dos sujeitos, o pesquisador abordava os pedestres enquanto caminha-vam, dando continuidade ao exercício para aqueles que se recusavam a parar. Já quanto aos corredores, a abordagem era feita durante a corrida (o pesquisador perguntava ao corredor, no momento de sua passagem, se haveria a possibilidade de fornecer a idade, para que pudesse desenvolver-se um estudo sobre atividades fí-sicas realizadas na orla marítima carioca). No caso dos ciclistas, ocorreu o mesmo tipo de abordagem feita aos corredores, primeiramente por meio de caminhada/corrida e, em última instância, de bicicleta.

Não houve recusa de participação, visto a simpli-cidade das informações requeridas. A totalidade dos respondentes indicou a idade assim que questionada e foi esclarecida sobre os objetivos do estudo.

Dessa forma, a estatística apresentada pelo estudo reflete fielmente o número total de usuários que pra-ticavam atividade física na orla no período delimitado para análise.

reSUltadoS

Quanto à observação do local, no calçadão, verificou-se que a via oferece alguns obstáculos para os frequen-tadores, como: 1) tampas de bueiros acima dos níveis do solo, se sobressaindo à calçada; 2) piso desnivelado; 3) pedras portuguesas soltas; 4) buracos pela ausência de pedras portuguesas; 5) encaixes de guarda-sol dos quiosques fixados no solo sem qualquer sinalização. Ainda, em dias de chuva, imensas poças d’água se for-mam (tanto na ciclovia quanto no calçadão) entre os postos 4 e 5, dificultando a caminhada e predispondo os frequentadores a quedas, visto que o piso, além de irregular, é escorregadio.

Em relação à ciclovia, o trecho analisado oferece excelentes condições e sinalizações, adequadas às prá-ticas desempenhadas, sob o ponto de vista de nivela-mento, sinalização e estado de conservação.


165

Analisou-se também o número de usuários fre-quentadores que desempenhavam suas atividades físicas na ciclovia e no calçadão. Verificou-se que 112 pessoas (55 ± 8,5) (65 mulheres e 47 homens, respectivamente 58% e 42%) utilizam a ciclovia e o calçadão como meio para realizar atividades físicas. O percentual de idosos foi de 65% (73 pessoas; 64 ± 3,2 anos) e o de adultos jovens, de 35% (39 pessoas; 43 ± 5,5 anos).

Entre os idosos, 61 (84%) apenas caminhavam (13 na ciclovia e 48 no calçadão, respectivamente 21% e 79%) e outros 12 corriam ou andavam de bicicleta (6,5% e 13%, respectivamente), todos na ciclovia.

Entre os não idosos (idade entre 18 e 59 anos), 18 pessoas (46,5%) corriam (todos na ciclovia), 12 (31%) eram ciclistas (todos na ciclovia) e 9 caminha-vam (22,5%) (dois na ciclovia).

No total, 62,5% das pessoas caminhavam, 19,5% corriam e 18% andavam de bicicleta.

Assim, pode-se afirmar que as ciclovias atendem uma minoria dos frequentadores e que, dessa forma, consequências sob a dimensão dos riscos inerentes a essa exclusão são evidenciadas.

Outro dado importante é que 21% dos idosos caminhavam na ciclovia, desrespeitando as normas de utilização. Apesar do foco do presente estudo não ser o de análise do discurso, quando comentávamos que o objetivo do estudo era analisar a utilização dos espaços destinados à prática de atividade ao ar livre na orla marítima carioca, discutindo aspectos impor-tantes para a promoção da saúde da população idosa, o argumento comumente utilizado para justificar a infração das normas de utilização da ciclovia era: “Sei que é proibido e que irrita os ciclistas”; “É mais se-guro”; “Já tropecei em pedra solta”; “Tenho medo de cair”. Ainda, algumas pessoas referiram ter presencia-do quedas, inclusive com fraturas.

Sob esses aspectos, talvez um estudo qualitativo de análise de discurso possa fornecer subsídios para a compreensão do motivo pelo qual optam pela cami-nhada na ciclovia em vez do calçadão.

diSCUSSÃo

Foi possível verificar que, nesse trecho específico da orla carioca, a maioria dos frequentadores adota a caminhada como forma de manter-se ativa (60%). Considerando que as ciclovias não permitem a eles realizar esse tipo de atividade, eles passaram a realizá-

la no calçadão, local inapropriado por expor os prati-cantes ao risco de quedas e de sua integridade física. Indivíduos de meia-idade e idosos, apesar de serem maioria (cerca de 80%), não encontram local ade-quado para praticar atividade física apropriada às suas condições e limitações físicas. Com relação à ciclovia, uma minoria das pessoas a utiliza para correr e andar de bicicleta (27%).

Na verdade, a abordagem realizada pelos autores possibilitou, por exemplo, compreender o porquê al-gumas pessoas caminham na ciclovia, infringindo as normas de utilização da ciclovia. De maneira geral, pelos relatos de caso de alguns idosos que caminha-vam pela ciclovia, pode-se inferir que o medo de sofrer quedas ou machucar-se em decorrência dos obstácu-los oferecidos pelo calçadão era o agente motivador. Outro discurso interessante foi o de um senhor de 66 anos: “Sei que é proibido, que irrita os ciclistas, porém é mais seguro”. Esses relatos dão margens para a ampliação da investigação aqui iniciada, partindo para uma análise do discurso, incorporando outras questões evidentemente relevantes.

Uma estratégia viável seria tornar o espaço físico das ciclovias da orla do Rio de Janeiro um instrumen-to para promover a saúde da maioria dos frequenta-dores. Para isso, seria necessário modificar o termo “exclusivo a ciclistas, patinadores e corredores” para “preferencialmente a pedestres”. Dessa forma, a maio-ria seria beneficiada e ganharia um local apropriado para realizar atividade física com mais segurança. Nesse caso, as políticas de promoção da saúde devem fazer valer a sua existência. De acordo com dados re-portados pela World Health Organization13, nos Es-tados Unidos, para cada dólar investido em medidas para estimular a atividade física moderada houve uma economia de 3,2 dólares em despesas médicas.

Os frequentadores, cada vez com idade mais avan-çada, precisam de cuidados especiais, como adequa-ção do meio ambiente, como umas das formas de tornar mais acessível a prática de atividades físicas e de lazer a pessoas com pouca independência funcio-nal. Segundo Souza Júnior et al.14, essas evidências levam a incluir o desenvolvimento do meio ambiente como um dos aspectos importantes na promoção da saúde da população idosa. O documento ressalta a importância em adaptar os meios de transporte, as moradias e as calçadas e a urgência de uma concepção de urbanismo que facilite sua realização pessoal.

Já que a ciclovia da orla marítima carioca, nos mais de 15 anos de existência, ainda não vingou como uma via utilizada eminentemente como meio

Atividade física na orla carioca

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de transporte, pode-se aventar que esse espaço, atual-mente restrito a ciclistas e corredores, passe a absorver um percentual mais significativo da população que adota a caminhada em detrimento da corrida, ciclis-mo ou patinação. Dessa forma, a ciclovia necessita adaptar-se a essa evidência, que não fora pensada no momento de sua implantação, modificando as nor-mas de utilização, passando a dar preferência à maio-ria das pessoas, visando promover saúde por meio da realização da caminhada como atividade física em ambiente seguro.

Algumas propostas visando adaptar os espaços pú-blicos na orla marítima para a realização de atividades físicas e minimizar os riscos de lesão perante os obs-táculos oferecidos foram elaboradas: 1) pavimentação do calçadão; 2) nivelamento do piso; 3) inserção de faixas coloridas no meio-fio entre ciclovia e calçadão; 4) recolocação das tampas de bueiros fora da área do calçadão; 5) retirada dos encaixes de guarda-sol dos quiosques localizados no meio da área transitada ou sinalização deles; 6) facilitação do escoamento de água do solo. Essas medidas garantiriam a segurança desejada aos frequentadores. Entretanto, esses cuida-dos vêm sendo negligenciados desde a construção das ciclovias. Este estudo pode subsidiar a prefeitura da cidade do Rio de Janeiro, na discussão de alguns as-pectos, visando otimizar os espaços destinados para a prática de atividade física na orla marítima carioca.

Vale ressaltar que o trecho analisado não reflete toda a extensão da malha cicloviária da orla carioca. Apesar de os autores não conhecerem toda a exten-são da orla carioca, bairros em expansão imobiliária, como o Recreio dos Bandeirantes (zona oeste do Rio de Janeiro), apresentam pessoas mais jovens utilizan-do a orla para se exercitar. Nesse sentido, o percentual de usuários e das preferências adotadas para as ativi-dades físicas realizadas em outros pontos específicos da orla carioca pode diferir significativamente.

No entanto, pelo fato de os autores atuarem como personal trainers em diversos bairros do município do Rio de Janeiro, como Barra da Tijuca, Leblon, Ipane-ma e Copacabana, há consenso no que diz respeito à similaridade do público frequentador e dos proble-mas associados a esses locais como os apresentados pelo presente estudo.

Da mesma forma, torna-se evidente a importância em se atentar para a possibilidade de os problemas apresentados neste estudo ocorrerem em outros pon-tos da orla da cidade do Rio de Janeiro, bem como nos diversos pontos de atividade física ao ar livre dis-poníveis em nosso país.

Conclui-se que o calçadão não é um local apropria-do para a realização de atividades físicas, oferecendo riscos aos usuários, e que a ciclovia está subutilizada. Esses fatores desencorajam os sujeitos menos ativos, principalmente os idosos, excluindo-os e dificultando o acesso à atividade física em relação à maioria da po-pulação. Isso leva a prejuízos econômicos do governo, pois o impacto que a inatividade física traz aos cofres públicos se dá principalmente pela maior necessidade de gastos médicos e hospitalares para o tratamento de doenças crônicas não transmissíveis. Finalmen-te, denota-se a necessidade de se reverem as normas de utilização das ciclovias, bem como de adaptar o calçadão ao tráfego de pedestres. Essas modificações permitirão a adoção de hábitos mais saudáveis de vida por parte da população, indo a consenso às políticas da promoção da saúde. Recomenda-se que este es-tudo seja ampliado, devendo ser dada atenção a as-pectos demográficos e a percepções individuais dos frequentadores locais e relacionados ao meio ambien-te. A identificação da prevalência de doenças crônicas entre os frequentadores e a determinação da ativida-de física preferida devem ser alvo de novos estudos. Da mesma forma, parece interessante aprofundar as questões aqui aventadas pela análise do discurso dos frequentadores. Esses fatores poderão desmarginalizar a maioria dos idosos, no momento em que os progra-mas públicos de promoção da saúde estejam alinha-dos às projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) quanto ao aumento da expectativa de vida da população brasileira, favorecendo a com-pressão da morbidade e melhor qualidade de vida.

CoNFlito de iNtereSSeS

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

reFerÊNCiaS

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8. Farinatti PTV, Ferreira MS. Saúde, promoção da saúde e atividade física: conceitos, princípios e aplicações. Rio de Janeiro: Editora da UERJ; 2006, p. 124-8.

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ma cicloviário e dá outras providências. Disponível em: <http://www.rio.rj.gov.br/ipp/pu_cicl2.htm>. Acessado em: 8 Dez 2009.

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Atividade física na orla carioca

artiGo de reViSÃo

envelhecimento e alterações do estado nutricional Nutritional status: changes with ageing

Ana Célia Oliveira dos Santos1, Myrtes Maria de Oliveira Machado2, Elder Machado Leite3

1 Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade de Pernambuco (UPE). 2 Especialização em Geriatria da UPE. 3 Neuropsiquiatria pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).


Endereço para correspondência: Ana Célia Oliveira dos Santos • Rua Arnóbio Marques, 310 – 50100-130 – Recife, PE • Tel.: (81) 3183-3522 • E-mail: [email protected]

RESUMOO Brasil vem passando por mudanças consideráveis na distribuição etária da sua população, sendo os idosos responsáveis por quase 15 milhões de habitantes. Aliada a essa realidade, encontra-se uma série de desordens nutricionais nesse segmento populacional. Este estudo tem por finalidade destacar as alterações da senescência que repercutem sobre o estado nutricional do idoso, fundamentar uma abordagem atualizada sobre os principais métodos de avaliação nutricional utilizados no idoso e identificar o perfil nutricional do idoso brasileiro. O trabalho foi realizado por meio de uma revisão da literatura publicada no período de 1987 até 2009, sendo baseado na pes-quisa em livros-textos e em bases de dados do SciELO, Lilacs e Medline. Mediante o estudo, foi possível observar que os distúrbios nutricionais estão cada vez mais prevalentes entre os idosos, estando a obesidade em curva ascendente mais significativa. Em relação aos métodos de avaliação nutricional, não existe um método considera-do padrão-ouro, devendo-se considerar as alterações fisiológicas do envelhecimento durante todo o processo de avaliação nutricional do idoso.

Palavras-chave: Idoso, distúrbios nutricionais, índice de massa corpórea (IMC), antropometria.

ABSTRACTBrazil has suffered remarkable changes concerning to its age groups distribution. Elderly actually do a sum of 15 millions of people. In this reality are found various nutritional disorders within this age group. This study aims to hi-ghlight the ageing modifications, which influence the nutritional state, to establish a more updated approach on the main nutritional assessment methods and to identify the nutritional profile of Brazilian elderly population. This work was performed through a review on publications from 1987 to 2009, based on textbooks, SciELO, Lilacs e Medline data bases. Through this search work was possible to observe that nutritional disorders are even more prevalent among elderly, being obesity in a much more ascending rate. Considering the nutritional assessment methods now available, there is no golden standard that claims hegemony. One should emphasize the physiological alterations of ageing through out the whole process of nutritional evaluation in elderly people.

Keywords: Elderly, nutritional disorders, body mass index (BMI), anthropometry.

169Envelhecimento e nutrição

iNtrodUÇÃo

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e acomete países desenvolvidos e em desen-volvimento como o Brasil1,2. Estima-se que, consi-derando a população mundial, o número de pessoas com 60 anos ou mais crescerá mais 300% nos próxi-mos 50 anos, chegando a quase 2 bilhões em 20501.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Es-tatística (IBGE), 9% da população brasileira é cons-tituída por idosos e o Brasil será considerado a sétima população de idosos do mundo, de acordo com pro-jeções realizadas para 20252,3.

A transição demográfica em países subdesenvolvi-dos tem se caracterizado por um perfil preocupante da população idosa, pois na sua maioria é formada por mulheres, negras, viúvas, com baixa escolaridade e sem apoio familiar2.

Dentro desse universo, está a necessidade crescente de um melhor entendimento do que seja envelhecer. O envelhecimento, apesar de ser um processo natu-ral, submete o organismo a diversas alterações ana-tômicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, com repercussões sobre as condições de saúde e nutrição desses indivíduos4. O idoso, diante de tantas peculia-ridades, deve ser avaliado de maneira ampla e inter-disciplinar. Dentro desse contexto, está a importância da avaliação do seu estado nutricional, evitando-se, portanto, a visão de que as alterações nutricionais do idoso fazem parte do processo normal do envelheci-mento5.

Normalmente, o padrão dietético do idoso con-tinua semelhante àquele estabelecido pelos hábitos da juventude e o estado nutricional continua a ser adequado mesmo nessa fase da vida. No entanto, a incidência aumentada de doenças e incapacidades associadas a mudanças no estilo de vida nesse gru-po populacional vem determinando uma prevalên-cia crescente de distúrbios nutricionais nessa fase da vida6.

A obesidade e a desnutrição são dois problemas que coexistem nos tempos atuais. Apesar de a desnu-trição em idosos se apresentar como um fator mais fortemente associado à mortalidade do que o excesso de peso, a obesidade tem sido observada em curva ascendente na faixa geriátrica e traz consigo impor-tantes repercussões clínicas. Sua importância está as-sociada ao fato de acelerar o declínio funcional do idoso e agravar suas limitações, gerando, assim, perda de independência e autonomia7.

A avaliação nutricional no idoso deve ser realizada de maneira criteriosa e devem ser consideradas as al-terações que ocorrem na composição corpórea e que são decorrentes do processo de senescência. O idoso, por exemplo, tende a ter, de maneira geral, uma dis-creta diminuição de seu peso e da sua altura e esses dados não devem ser interpretados como patológicos. Seu peso diminui por causa da perda de massa óssea e massa muscular e da redução fisiológica do apetite. A altura, por outro lado, sofre alterações, sendo ob-servada uma diminuição dela ao longo das décadas; isso se deve, entre outros fatores, ao achatamento plantar, à diminuição da altura das vértebras e discos intervertebrais e a alterações posturais4.

Durante a avaliação nutricional do idoso, várias ferramentas podem ser utilizadas: exame físico, indi-cadores antropométricos, parâmetros bioquímicos, questionários para avaliação nutricional subjetiva, impedância bioelétrica, entre outras. A experiência do profissional nesse momento é fundamental para que haja uma avaliação fidedigna, em que serão con-sideradas as limitações de cada instrumento e as alte-rações do próprio envelhecimento5.

Vários parâmetros antropométricos são citados na literatura, como: peso, altura, índice de massa corpó-rea (IMC), circunferência abdominal (CA), circunfe-rência da panturrilha (CP), circunferência do braço (CB), circunferência do quadril (CQ), altura do joe-lho, envergadura do braço e pregas cutâneas5.

Quanto à avaliação bioquímica, destacam-se as dosagens de albumina plasmática, pré-albumina, transferrina, colesterol, o índice creatinina-altura, entre outros. Considerando a avaliação subjetiva, destacam-se a Miniavaliação Nutricional (MAN) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG)5,8.

Diante da prevalência crescente dos distúrbios nu-tricionais no idoso, do aumento da morbimortalidade associada a eles, da inexistência de parâmetros ou cri-térios de classificação específicos para essa população, da necessidade de um maior domínio do profissional de saúde sobre como avaliar o estado nutricional do geronte e da frequente exclusão da avaliação nutricio-nal na rotina dos atendimentos aos idosos, este tra-balho tem como objetivos: destacar as alterações da senescência que repercutem sobre o estado nutricio-nal do idoso; fundamentar uma abordagem atualizada sobre os principais métodos de avaliação nutricional utilizados no idoso e identificar o perfil nutricional da população idosa brasileira.

Este estudo foi realizado a partir de uma revisão da literatura publicada no período de 1987 até 2009,

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sendo baseado na pesquisa de livros-texto e das bases de dados do SciELO, Lilacs e Medline.

ProCeSSo de eNVelHeCiMeNto e aValiaÇÃo NUtriCioNal

O envelhecimento é considerado o período da vida que sucede a fase da maturidade e que é caracterizado pelo declínio das funções orgânicas e da capacidade funcional do indivíduo, tornando-o mais suscetível à eclosão de doenças, que terminam por levá-lo à morte. As alterações observadas ocorrem em todos os sistemas e órgãos, atingem de maneira significati-va seu estado nutricional e não ocorrem de maneira uniforme em todos os indivíduos. Considerando a prevalência crescente dos distúrbios nutricionais no idoso, torna-se imprescindível o conhecimento das alterações morfológicas e das mudanças na compo-sição corpórea que ocorrem nessa população e o co-nhecimento de como elas devem ser interpretadas em uma avaliação clínica nutricional8.

Entre tantas mudanças, a sarcopenia, a osteopenia e a diminuição da água corporal repercutem de ma-neira importante no estado nutricional do idoso e em parâmetros que são utilizados frequentemente na ava-liação nutricional. A água é o principal componente da composição corpórea e com o envelhecimento há redução de 20% a 30% da água corporal total. Além do exposto, o envelhecimento provoca diminuição de 20% a 30% da massa muscular (sarcopenia) e da massa óssea (osteopenia), causada pelas alterações neuroendócrinas e inatividade física8.

A sarcopenia é definida como perda involuntária de massa, força e função musculoesquelética, limitan-do a capacidade funcional do indivíduo. Ela interfere na capacidade de locomoção e na força mandibular necessária para a oclusão mandibular, afetando direta-mente o consumo alimentar. Também está associada ao maior risco de desenvolvimento de desidratação, pois a ocorrência de sarcopenia diminui a quantidade de líquido do organismo8.

Em relação à osteopenia, a redução da estatura observada nos idosos é uma das suas consequências. A cifose torácica, a redução dos discos intervertebrais e o achatamento plantar contribuem nesse processo. A redução chega a ser de 1 cm nos homens e 1,5 cm nas mulheres por década, a partir dos 40-50 anos. Por outro lado, a osteopenia, a diminuição da água corporal e, principalmente, a sarcopenia contribuem na redução do peso, e essa última, especialmente, na redução dos tecidos metabolicamente ativos. Como

consequência, há diminuição do metabolismo basal, que leva à anorexia e à redução da ingestão alimentar. Essas mudanças no organismo do geronte o tornam mais sus-cetível a desenvolver um quadro de desnutrição6.

Apesar da suscetibilidade para desenvolver desnu-trição, o idoso tem um aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5%/década, após os 40 anos) e modificação da sua distribuição, tendendo a uma localização mais central. No sexo masculino, a gordura se deposita na região abdominal e, no femi-nino, na região das coxas e nádegas. Há diminuição do tecido gorduroso nos membros superiores e dimi-nuição da massa magra nas pernas. Em virtude dessas mudanças, o idoso pode apresentar alterações em al-gumas variáveis antropométricas, como aumento da circunferência da cintura e diminuição da CB e da dobra cutânea triciptal7.

Podem ser citadas outras alterações fisiológicas do envelhecimento que comprometem as necessidades nutricionais do idoso8:

– redução do olfato e paladar, devida à redução nos botões e papilas gustativas sobre a língua;

– aumento da necessidade proteica;

– redução da biodisponibilidade de vitamina D;

– deficiência na absorção da vitamina B6;

– redução da acidez gástrica com alterações na ab-sorção de ferro, cálcio, ácido fólico, B12 e zinco;

– xerostomia;

– dificuldade no preparo e ingestão dos alimentos;

– tendência à diminuição da tolerância à glicose;

– atividade da amilase salivar reduzida;

– redução da atividade de enzimas proteolíticas como a amilase e a lipase pancreáticas;

– redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de fil-tração glomerular.

Outros fatores contribuem para o desenvolvimen-to da desnutrição: menor acesso ao alimento devido a causas físicas, como sequela de acidente vascular en-cefálico, ou sociais, como a institucionalização; uso de medicações que causam inapetência; depressão; desordens na mastigação, causadas por próteses mal adaptadas; alcoolismo; entre outros5.

O idoso, portanto, passa por uma série de altera-ções, que são, na verdade, fisiológicas e naturais ao processo de envelhecimento, mas que, sem dúvida, o tornam mais frágil ao desenvolvimento de distúrbios


171

nutricionais e podem, por fim, agravar seu estado de saúde e levá-lo à morte.

MÉtodoS de aValiaÇÃo do eStado NUtriCioNal

Os objetivos da avaliação nutricional são identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar com-plicações associadas ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada, e moni-torar a eficácia da intervenção dietoterápica9,10.

A avaliação nutricional em idosos é complexa em virtude da grande heterogeneidade que envolve esse grupo etário e pelo fato de seu valor preditivo estar associado a um conjunto de fatores não apenas rela-cionado às mudanças biológicas da idade, às doenças e às mudanças seculares, mas também às práticas ao longo da vida (fumo, dieta, atividade física) e aos fa-tores socioeconômicos9. Essa avaliação compreende toda e qualquer condição que coloque em risco as reservas corporais existentes, o que se denomina risco nutricional10.

aValiaÇÃo aNtroPoMÉtriCa

A antropometria é utilizada na avaliação nutricional do idoso em nível ambulatorial e hospitalar, constituindo-se um método não invasivo, de fácil execução, baixo custo operacional, seguro e com valor preditivo acura-do para identificar populações em risco nutricional9.

O IMC é um dos parâmetros mais utilizados na avaliação antropométrica. É útil em nível individual e populacional, permitindo comparações entre estudos nacionais e internacionais, tem boa correlação com mortalidade e morbidade, além de expressar as re-servas energéticas do indivíduo10,11. No entanto, tem algumas limitações, como baixa correlação com a esta-tura, sofre a influência da proporcionalidade corporal, baixa correlação com a massa livre de gordura, princi-palmente em homens, não expressa a distribuição da gordura corporal nem a composição corpórea11.

Considerando as modificações corporais que ocor-rem com o envelhecimento, foram propostos novos pontos de corte por Lipschitz11. Os pontos de cor-te para baixo peso e sobrepeso são, respectivamente, IMC abaixo de 22 e acima de 2711.

Em alguns idosos, a aplicação do IMC se torna difícil, como nos idosos que não podem deambular. Nesses casos, as medidas de peso e estatura podem

ser obtidas por meio das equações de estimativas desenvolvidas por Chumlea et al.10,12. A medida da envergadura do braço no cálculo do IMC tem uma sensibilidade de 93,5% e especificidade de 82% para o diagnóstico de desnutrição. Para o diagnóstico de obesidade, apresenta sensibilidade de 83% e especifi-cidade de 100%13.

A CP é um indicador sensível de alterações mus-culares no idoso. Trata-se de um procedimento sim-ples, barato e não invasivo e parece ser relevante no diagnóstico da condição nutricional, da capacidade funcional e de saúde14. Uma CP inferior a 31 cm é considerada atualmente o melhor indicador clínico de sarcopenia e está relacionado à incapacidade fun-cional e ao risco de queda8.

A circunferência muscular do braço e a área mus-cular do braço são parâmetros que permitem verificar a quantidade de tecido muscular no idoso15. A CB vem sendo empregada para avaliação da desnutrição em idosos e apresenta uma sensibilidade de 89,1%, com valor preditivo negativo de 97,9%, sendo um método confiável para o diagnóstico de desnutrição14.

As pregas cutâneas estimam a gordura corporal to-tal, uma vez que mais de 50% da gordura do corpo se deposita no tecido subcutâneo. A região do tríceps é o local mais frequentemente utilizado, pois se considera que seja o mais significativo da camada subcutânea de gordura9.

A CA é usada como um indicador de obesidade e de distribuição de gordura corporal. Segundo a Orga-nização Mundial de Saúde (OMS), valores acima de 80 cm, para as mulheres, e 94 cm, para os homens, traduzem risco elevado de morbimortalidade associa-da a várias doenças16.

A razão cintura/quadril tem sido usada como in-dicador de obesidade abdominal e expressa o risco de morbidade e mortalidade do indivíduo obeso. Para homens, seu ponto de corte é maior que 1 e, para mulheres, maior que 0,8517.

aValiaÇÃo BioQUÍMiCa

Os parâmetros bioquímicos são úteis para monitorar o impacto da terapia nutricional e para determinar risco nutricional, podendo detectar problemas nutri-cionais não observados durante a avaliação antropo-métrica ou clínica8. A interpretação dos parâmetros bioquímicos na avaliação nutricional no idoso deve ser criteriosa, tornando-se pouco fidedigna em algu-mas situações8.

Envelhecimento e nutrição

172

A albumina é a proteína mais utilizada na ava-liação nutricional, estando associada ao aumento da incidência de complicações clínicas, mortalidade e morbidade, quando em baixas concentrações. É um importante marcador para identificação do estado nutricional, principalmente quando utilizada conjun-tamente com outros indicadores. Sua reserva corporal é grande e sua meia-vida é longa. Algumas limitações em seu uso são: diminuição na hepatopatia, na infla-mação, na infecção e síndrome nefrótica5,18.

A transferrina e a pré-albumina têm meia-vida de 7 a 8 dias e de 2 a 3 dias, respectivamente, e têm baixa sensibilidade e especificidade na avaliação nutricional quando utilizadas isoladamente. Uma limitação no uso da transferrina é que ela pode estar aumentada na anemia ferropriva e nas hepatites agudas e diminuída na anemia hemolítica, hepatopatia crônica, neopla-sias, inflamação e infecção. A pré-albumina também pode sofrer alterações e está diminuída na inflamação, infecção, estresse e deficiência de zinco5,8,19.

Em relação aos linfócitos, sua contagem reflete indiretamente o estado nutricional do idoso, pois de-sequilíbrios na ingestão de nutrientes podem causar imunossupressão3,4. A relação CD3/CD4 inferior a 50 também está associada a quadros de déficits nutri-cionais e de imunossupressão8,20.

Quanto à contagem total de colesterol, seu valor alterado pode traduzir aumento de morbidade e mor-talidade. Colesterol total abaixo de 160 mg/dl pode ser indício de redução dos níveis de lipoproteínas e, consequentemente, de proteínas viscerais. Sua redu-ção se manifesta tardiamente no curso da desnutrição, limitando seu uso na avaliação nutricional, sendo, as-sim, mais utilizado como método de prognóstico21.

Outro indicador de seguimento nutricional é a proteína transportadora de retinol. Sua vida média é de 12 horas e, como os demais parâmetros, tem suas limitações, encontrando-se diminuída na doença he-pática, infecção e estresse grave8.

O índice creatinina-altura é um indicador do ca-tabolismo muscular, não tendo valor prognóstico ou para seguimento nutricional quando utilizado isola-damente19.

Vitaminas e minerais, como selênio, podem ser utilizados na avaliação nutricional de idosos desnu-tridos, uma vez que eles podem estar reduzidos na desnutrição22.

Outros parâmetros bioquímicos podem ser uti-lizados na avaliação nutricional, como hemograma, creatinina e enzimas hepáticas8.

aValiaÇÃo NUtriCioNal SUBJetiVa

Dentre outras ferrramentas aplicavéis à avaliação nu-tricional subjetiva (Nutritional Screening Initiative, Malnutrition Universal Screening Tool, Nutrition Risk Screening, Malnutrition Screening Tool, Short Nutritio-nal Assessment Questionnaire), destacam-se, para uso no idoso, o exame físico, a ASG e a MAN23,24.

O exame físico deve sempre fazer parte da avalia-ção nutricional, mas apresenta baixa especificidade, pois muitas alterações são devidas ao processo de se-nescência25.

A ASG foi criada em 1990 para avaliação de ris-co nutricional em pacientes cirúrgicos, mas tem sido utilizada em outras situações clínicas, como em pa-cientes geriátricos23. É um método de avaliação clíni-ca que engloba alterações da composição corporal e alterações funcionais. É um método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser aplicado à beira do leito26. Pode ser aplicado por profissionais treinados, em ambiente hospitalar ou domiciliar. Seus resulta-dos podem diferir daqueles encontrados por outros métodos objetivos, pois combinam informações so-bre alterações na ingestão de nutrientes, digestão e absorção como seus efeitos na função e na composi-ção corpórea26,27.

A ASG vem sendo considerada como o melhor método para iniciar a avaliação nutricional do geron-te, em virtude da rapidez da sua realização, do fato de ser de fácil aprendizagem e da validade convergente e preditiva da ferramenta26,28.

O diagnóstico de desnutrição, realizado por meio da ASG, em pacientes geriátricos hospitalizados as-sociou-se à maior mortalidade após a alta hospitalar, assim como à recuperação funcional mais lenta e à maior chance de internações em clínicas geriátricas29.

A complementação da ASG com outras técnicas de avaliação nutricional é sugerida, uma vez que o método não possui sensibilidade adequada para iden-tificar pequenas variações no estado nutricional, não sendo indicado como método de acompanhamento da evolução de paciente em terapia nutricional23.

A MAN foi criada em 1989 e desde o início foi di-recionada aos pacientes idosos. Seu objetivo é avaliar o risco de desnutrição em idosos, assim como iden-tificar aqueles que possam se beneficiar com a inter-venção dietoterápica precoce24,30. Pode ser aplicada a idosos em nível ambulatorial, hospitalizados, institu-cionalizados e em atendimento domiciliar5.


173

A MAN compreende quatro categorias: avaliação antropométrica, avaliação geral, avaliação dietética e avaliação subjetiva. Pode ser utilizada tanto para tria-gem como para apreciação diagnóstica24,27. É um méto-do de avaliação simples e rápido. Quando, por meio da sua aplicação, se obtém uma pontuação que indica des-nutrição, esta última deve ser mais bem analisada me-diante parâmetros bioquímicos e antropométricos24,30.

A ASG e a MAN são avaliações consolidadas na literatura, porém não há um padrão-ouro para o diag-nóstico de desnutrição. Um estudo prospectivo e ran-domizado evidenciou que tanto a ASG quanto a MAN representam um bom indicador de risco de desenvol-vimento de complicações atribuídas à desnutrição31.

BioiMPedÂNCia

A análise de bioimpedância (BIA) é um método rápi-do, não invasivo e relativamente barato para avaliar a composição corporal do idoso. Tem como finalidade estimar a água corporal total e, a partir disso, a massa isenta de gordura32.

A BIA não requer alto grau de habilidade do ava-liador, é confortável, não invade a privacidade do indivíduo, pode ser utilizada na avaliação da compo-sição corporal de indivíduos obesos e possui equações específicas a diferentes grupos populacionais33.

Algumas desvantagens podem ser consideradas: depende de grande colaboração por parte do avalia-do; apresenta custo mais elevado que as outras téc-nicas duplamente indiretas; é altamente influenciada pelo estado de hidratação do avaliado e nem sempre os equipamentos dispõem das equações adequadas aos indivíduos que se pretende avaliar33.

SitUaÇÃo NUtriCioNal da PoPUlaÇÃo idoSa BraSileira

Uma das dificuldades de estudar o perfil nutricional do idoso é a utilização de diferentes métodos de ava-liação nutricional, dificultando a comparação entre os diversos estudos. No entanto, no início do século XXI, diferentes estudos mostravam o perfil nutricio-nal que vem prevalecendo entre os idosos brasileiros: aumento da obesidade, principalmente no sexo fe-minino.

Uma pesquisa realizada em 2001 com idosos ambulatoriais com 60 anos ou mais retratou maior prevalência de obesidade entre as mulheres (23,8%), em relação aos homens (9,3%). Na análise de acordo

com a idade, foi observada menor prevalência da obe-sidade em homens octogenários e em mulheres34.

Em 2004, um estudo realizado na cidade de Ve-ranópolis evidenciou que a obesidade, apesar de ser menos prevalente entre os octogenários, apresenta crescimento relevante nesse segmento populacional. Neste estudo, foi encontrada prevalência de 23,3% de obesidade, sem diferença entre os sexos, quando utilizados os critérios da OMS35.

Em 2005, um trabalho realizado com mulheres entre 60 e 89 anos mostrou que 25,6% das idosas eram obesas, havendo um predomínio da obesidade na faixa etária dos 60 aos 79 anos, com uma taxa de 28,8% na faixa de 60 a 69 anos e 24,6% entre 70 e 79 anos36. Na zona da mata mineira, em 2006, a obesida-de atingiu 40,8% dos idosos estudados, sendo tam-bém o sexo feminino o mais atingido. Neste trabalho, a desnutrição esteve presente em 15,1% dos idosos37.

Em 2007, alguns autores identificaram maior pre-valência de obesidade em relação à desnutrição em idosos, com destaque para o sexo feminino38. No ano seguinte, um estudo realizado em um município da região metropolitana de Curitiba confirmou essa ten-dência e mostrou que 57,4% dos idosos apresentaram obesidade e 9,6%, baixo peso39.

Quanto aos idosos hospitalizados, uma pesquisa realizada com 41 idosos hospitalizados em Minas Ge-rais mostrou que 48,8% estavam em risco nutricional e que 36,6% estavam desnutridos40.

O elevado índice de desnutrição em pacientes hospitalizados também é verificado em pacientes ins-titucionalizados. Um estudo realizado em instituições privadas e públicas de Santa Catarina, com 167 ido-sos (média de idade de 80 anos) de ambos os sexos, mostrou uma prevalência de 45,5% de baixo peso, 7,85% de sobrepeso e 13,2% de obesidade. Foi ob-servada uma taxa de desnutrição de 42,2% entre as mulheres e 59,4% entre os homens. Em concordân-cia com trabalhos mais antigos, este estudo mostrou uma menor prevalência de obesidade e sobrepeso em idosos longevos41.

Em 2009, um estudo realizado com 596 idosos do município de Pelotas retratou, como as demais pesquisas, um aumento da obesidade no idoso, em especial no sexo feminino42.

CoNSideraÇÕeS FiNaiS

A prevalência crescente dos distúrbios nutricionais entre os idosos tem sido retratada em vários estudos


174

realizados no Brasil, apresentando a obesidade um crescimento mais significativo em relação à desnu-trição. A obesidade e a desnutrição foram mais pre-valentes no sexo feminino, sendo a desnutrição mais observada entre os idosos hospitalizados, institucio-nalizados e entre os octogenários.

Quanto aos métodos de avaliação nutricional, nenhum método é considerado padrão-ouro, não havendo parâmetros de classificação específicos para essa população. A mensuração do risco nutricional na terceira idade requer a análise conjunta dos diver-sos métodos existentes para a avaliação nutricional, a fim de obter diagnóstico global e análise acurada do estado nutricional do idoso. Durante esse processo, devem ser consideradas sempre as alterações da senes-cência sobre o estado nutricional do geronte.

CoNFlito de iNtereSSe

Não houve conflito de interesse em relação ao pre-sente artigo.

reFerÊNCiaS

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aGeNda de eVeNtoS

Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP, ou por e-mail: [email protected]

2010

Vi encontro de ex-residentes e ex-estagiários de Geriatria

Realização: IPSEMGData: 20 de novembro de 2010Cidade: Belo Horizonte, MGLocal: Centro de Estudos do Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMGInformações: (31) 3237-2532 ou 3237-2254 (Fernanda) [email protected]

iii Jornada Goiana de Geriatria e Gerontologia – “longevidade, Saúde e envelhecimento”

Realização: SBGG-GOData: 26 e 27 de novembro de 2010Cidade: GoiâniaLocal: Auditório do CRM-GOSeccional: GoiásInformações: (62) 3215-9595 das 8h às 12h (62) 3091-3950 das 8h às 18h

XXi Simpósio de Geriatria e Gerontologia da aeronáutica

Realização: CGABEGData: 26 de novembro de 2010Cidade: Rio de Janeiro, RJLocal: Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro Eduardo GomesInformações: www.cgabeg.aer.mil.br

Workshop de reabilitação Cognitiva

Realização: SBGG-RJData: 27 de novembro de 2010Cidade: Rio de Janeiro, RJLocal: SESC TijucaSeccional: Rio de JaneiroInformações: www.sbggrj.org.br

Curso de Metabolismo Ósseo

Realização: SOBEMOM-RJData: 27 de novembro de 2010Cidade: Rio de JaneiroLocal: Hotel FlóridaSeccional: Rio de JaneiroInformações: (21) 2527-1487

i Seminário tématico em envelhecimento: envelhecer com Saúde não tem idade

Realização: SBGG-BAData: 3 de dezembro de 2010Cidade: SalvadorLocal: Escola Politécnica da UFBA - Campus da FederaçãoSeccional: BahiaInformações: (71) 3245-3093

2011

iV Congresso internacional de Stress

Data: 31 de março a 2 de abril de 2011Cidade: Campinas, SPLocal: Centro de Convenções Rebouças - Av. Rebouças, 600.Informações: (11) 3069-6188E-mail: [email protected]

XXiii Congresso interamericano de Cardiologia

Sociedade Interamericana de Cardiologia Cidade: Cartagena de Indias, Colombia Data: 10 a 12 de março de 2011Informações: www.congresoscc.com

Curso de atualização em Geriatria

Data: 19 de março a 23 de maio de 2011Local: Sede da SBGG, RJCidade: Rio de Janeiro, RJInformações: www.sbggrj.org.br

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Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclu-sive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300 dpi de resolução].Devem ser apresentados na sequência:a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (in-cluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados

iNStrUÇÕeS aoS aUtoreS

de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço, telefone(s), fax e e-mail. resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para os artigos originais e comunicações breves, os resumos de-vem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas in-formações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraí-dos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS – www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encon-trados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscri-to, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Mé-todos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resul-tados. Devem se limitar a des crever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resul-tados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão. Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prá-tica profissional.agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em pará-grafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.

conflIto de Interesses

Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos, vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, par-ticipação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos co-merciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envol-vidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstân-cias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a interpretação dos resultados.

referêncIas bIblIográfIcas As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar: “Uniform Require ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencio-nados no texto do artigo são de responsabili dade do autor.

livrosKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

Capítulos de livrosSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

artigos de periódicosOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

dissertações e tesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacien-

tes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.

trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encon-tros, seminários e outros Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E

as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract O1-05-05.

artigos em periódicos eletrônicosBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para cur-

so de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

textos em formato eletrônicoInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.

background

Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) – G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology Society) aim ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontol-ogy, including their several subareas and interfaces. G&G accepts article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print content is available for SBGG members, and the online content can be accessed at: www.sbgg.org.br.

InstructIons for manuscrIpt sendIng

Papers should be sent either by e-mail to: [email protected]; [email protected] or by mail in CD or DVD to: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will re-ceive message acknowledging the paper receipt; should this do not occur up to seven working days from the sending, the author should get in touch with the journal. Concurrently, the author should send by mail a declaration stat ing that the manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the cession of copyright.

manuscrIpt evaluatIon by peer revIew Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for authors will be referred to editors who will evaluate the their scien-tific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might return for authors’ approval of in case of changes made for editorial and standardization purposes, according to the journal style. Manu-scripts not accepted will not be returned, unless they are requested by the respective authors within three months.Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction, even partial, in other journals or translation into another language is unauthorized.

research InvolvIng human subjects

Articles related to research involving human subjects should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (in stitutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compli-ance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000) shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as fulfillment of specific law requirements of the nation the research was performed in. The subjects included in the research should have signed a Free and Informed Consent Term.

categorIes of manuscrIpts

G&G accepts the following submissions:original articles. Contributions aiming at release of unpublished research results considering the theme relevance, its range and the

knowl edge generated for research purposes. Original articles should contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures [not exceed ing 5]) and references [not exceeding 30].review articles. Critical and systematic evaluation of literature on a certain subject containing a comparative review of papers in that area, discussing methodological limitations and ranges, indicating further study needs for that research area, and containing conclu-sions. The proceedings adopted for the review, as well as search, selection, and article evaluation strategies should be described, in-forming the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words and 50 references.Brief communications. These manuscripts are short articles aiming at release of preliminary results of research; study results involving low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Ge-riatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words (tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The structure should follow what is requested in an original article.Case reports. These manuscripts report unpublished and interesting clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduc-tion, Case Report (describing the patient, clinical examination results, follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature), and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and should not exceed 1,500 words and 15 references.letters to the editor. Section designed for publication of comments, discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words and 5 references.

InstructIons for manuscrIpt preparatIon

Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables); fig ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi resolution].Manuscripts should be prepared according to the sequence below:a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 charac-ters; b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name, indicating institutional affiliations for each one of them; d) corre-sponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For original articles and brief communications, abstracts should be structured to include objective, methods, results, and conclusions. For other man uscript categories, abstract models could be narrative, but rather carrying the same information. Abstracts should not con-tain quotations and abbreviations. At least three and at most six key words should accompany the Abstracts, being extracted from the vo-cabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompany-ing abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu script theme, words or expressions of known use might be indicated.

iNStrUCtioNS For aUtHorS

text: except for Review Articles, papers should assume formal structure of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated literature review, being appropriate to the theme, suitable to the prob-lem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods. This section should have clear and brief description of proceed-ings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement instruments; statistical analysis, among other features. Results. This sec-tion should be limited to describing the results found without including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and hav-ing statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and objectively explore the results, discussed in the light of further observa-tion already registered in literature. It is important to point out the study limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for professional practice.acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that ef-fectively contributed to the paper.

conflIct of Interest

Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent shar ing related to marketed products or technology involved in the manu-script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation.

references Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic al Journals. Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated according to style used in MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness of references consulted and cited in the text.

Examples of reference style:

BooksKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

Book chaptersSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

Journal articlesOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

essays and thesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes

idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.

Papers introduced in congresses, symposiums, meetings, seminars etc.Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin

E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract O1-05-05.

articles from electronic journalsBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para

curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

texts in electronic formatInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br • [email protected]

diretor-geral: Idelcio D. Patricio diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Eli Proença e Marcela Crespi Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana diretora de arte: Renata Variso Peres designer: Flávio Santana revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 10402.12.10

Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº 96/08.

Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2010

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