METÁSTASES PULMONARES

• NEOPLASIAS DE PULMÃO MAIS FREQÜENTES ENCONTRADAS NAS AUTÓPSIAS (20 a 30% DOS PACIENTES COM CÂNCER)

• 25% CONFINADAS APENAS NOS PULMÕES

• ATUALMENTE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA É O PRINCIPAL TRATAMENTO POTENCIALMENTE CURATIVO

METÁSTASES PULMONARES

HISTÓRICO

• 1882 – WEINLECHNER – SARCOMA DE PAREDE TORÁCICA

• 1944 – BLALOCK – RESSECÇÃO DA PRIMEIRA METÁSTASE DE TUMOR DE COLON

• 1947 – ALEXANDER E HAIGH – PRIMEIRA SÉRIE DE CASOS (24)

• ATÉ 1970 – CASOS SELECIONADOS• 1991 – THE INTERNATIONAL REGISTRY OF LUNG

CANCER (EUROPA 18, EUA 4, CANADÁ 1)

METÁSTASES PULMONARES

LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)

• 4572 PAC (88%) – RESSECÇÃO COMPLETA• 634 PAC (12%) - RESSECÇÃO INCOMPLETA

• TUMOR PRIMÁRIO: EPITELIAIS 2110 (43%)SARCOMAS 2173 (42%)CÉLULAS GERMINATIVAS 363 (7%)MELANOMAS 328 (6%)

• TEMPO MÉDIO DE SEGUIMENTO: 46 MESES

METÁSTASES PULMONARES

RESSECÇÃO COMPLETASV 5a: 36%SV 10a: 26%SV 15a: 22%média 35 meses

INTERVALO LIVRE DA DOENÇA0 – 11 meses : SV 5a: 33%> 36 meses : SV 5a: 45%

RESSECÇÃO INCOMPLETASV 5a: 13%SV 10a: 7%média 15 meses

METÁSTASES PULMONARES

LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)

METASTASECTOMIA É POTENCIALMENTE CURATIVA,SEGURA E DE BAIXA MORBIDADEOS MÉTODOS DE IMAGEM NÃO ERAM TOTALMENTE FIDEDÍGNOS RESSECÇÃO COMPLETA PROLONGA A S.V. MÚLTIPLAS RESSECÇÕES PODEM SER NECESSARIAS A IMPORTÂNCIA DO INTERVALO LIVRE DE DOENÇA

METÁSTASES PULMONARES

METÁSTASES MAIS FREQUENTES

• TUMORES COLON-RETAIS• SARCOMAS OSTEOGÊNICOS E DE TECIDOS MOLES• MELANOMAS• TUMORES DE MAMA• TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS• CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS• TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

METÁSTASES PULMONARES

DIAGNÓSTICO

• OLIGOSSINTOMÁTICOS (DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, HEMOPTISE)

• RADIOLÓGICO – CT HELICOIDAL DE ALTA RESOLUÇÃO

• PET CT (SEM VANTAGENS EM DETECTAR METÁSTASES. POSSIBILIDADE DE AVALIAR LINFONODOS HILARES E MEDIASTINAIS E LESÕES EXTRAPULMONARES)

METÁSTASES PULMONARESCA DE COLON (ÚNICA)

METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (CALCIFICAÇÃO)

METÁSTASE ÚNICA DE CA DE SUPRA RENAL

METÁSTASES PULMONARES

METÁSTASES PULMONARESCA DE TIREÓIDE (ENDOBRÔNQUICA)

METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (ESCAVADAS)

METÁSTASES PULMONARES

LINFANGITE CARCINOMATOSA EM TUMOR RENAL

METÁSTASES PULMONARESPET CT (CA DE COLON – RESSECÇÃO DE TRÊS METÁSTASES HEPÁTICAS – SEIS PULMONARES SINCRÔNICAS)

METÁSTASES PULMONARES

PET CT (CA DE TIREÓIDE– RESSECÇÃO DE 4 METÁSTASES PULMONARES SINCRÔNICAS E BILATERAIS )

METÁSTASES PULMONARESQuando operar ?CRITÉRIOS PRINCIPAIS DE SELEÇÃO

• NÓDULOS CONSISTENTES COM METÁSTASES• TUMOR PRIMÁRIO CONTROLADO• TODOS OS NÓDULOS POTENCIALMENTE

RESSECÁVEIS• RESERVA RESPIRATÓRIA ADEQUADA• AUSÊNCIA DE METÁSTASES EXTRA-TORÁCICAS • INTERVALO LIVRE DE DOENÇA LONGO

• CONFEREM UM PROGNÓSTICO +

METÁSTASES PULMONARESFatores prognósticos negativos

• MENOR INTERVALO LIVRE DE DOENÇA• RECORRÊNCIA APÓS A CIRURGIA• CEA ELEVADO EM CA DE CÓLON• METÁSTASE SINCRÔNICA FÍGADO – PULMÃO• LINFONODOS COMPROMETIDOS• TIPO HISTOLÓGICO DO TUMOR

• NÚMERO E TAMANHO DAS METÁSTASES E RESSECÇÕES REPETIDAS NÃO PARECEM PIORAR O PROGNÓSTICO

• Pfannschmidt, J. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324 - 338

METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?

• RESSECÇÃO ECONÔMICA DOS NÓDULOS, RARAMENTE ANATÔMICA

• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL ?• MELHOR ACESSO CIRÚRGICO ?• PAPEL DA VATS ?

METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?

• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

• LINFONODOS POSITIVOS INDICAM MENOR SOBREVIDA

• LINFADENECTOMIA RADICAL PARECE NÃO ALTERAR A SOBREVIDA

• FATOR PROGNÓSTICO• GUIA PARA TERAPIA ADJUVANTE

METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?

• VIAS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA

• DOENÇA UNILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO

• DOENÇA BILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO• EM DOIS TEMPOS (3 A 6 SEMANAS) OU NO MESMO

TEMPO ANESTÉSICO• ESTERNOTOMIA MEDIANA• CLAMSHELL

METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?

• VATS

• VANTAGENS• MENORES INCISÕES• MINIMIZA DOR E TRAUMA• ALTA PRECOCE• MENOS ADERÊNCIAS QUANDO REOPERAÇÃO• AUMENTA A TOLERÂNCIA A QUIMIOTERAPIA

METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIAThoracoscopic or open surgery for pulmonary metastasectomy. Eckardt J. STS 2014

72 pacientes

112 imagens suspeitasVATS

99 detectadosTORACOTOMIA

50 lesões não detectadas

20 metástases 29 benignos 1 ca. primário

METÁSTASES PULMONARES

Lung palpation for pulmonary metastasectomy. Cerfolio R. et al. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1696-701

159 pacientes

152 escolhidos

Toracotomia 101 pacientesApenas os nódulos diagnosticados pela

CT

Toracotomia 51 pacientes

Nódulos palpáveis Não observados na

CT30 pacientes

Nódulos malignos

21 pacientesNódulos benignos

METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIA• Acesso ideal permanece ainda não bem

estabelecido• Toracotomia com palpação bi manual identificará

a mais, em média um nódulo metastático para cada cinco pacientes

• Há consenso no uso da VATS como método diagnóstico

• VATS não pode ainda substituir completamente a toracotomia

• Nódulo único, com um intervalo livre de doença maior parece ser boa indicação para VATS

• Necessidade de estudos multicêntricos e prospectivos melhor definição do tratamento ideal

Obrigado !

Paulo Boscardim