SERVIÇO DE TRANSPLANTES DO APARELHO DIGESTIVO

HC-FMUSP

Dr. André Ibrahim David

Dr. Rafael A. A. Pécora

Dr. Paulo Hermann

IMPORTÂNCIA

Sexto câncer mais comum

Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA

Terceira causa de morte por câncer

Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005

Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009

Por que a incidência do

Carcinoma Hepatocelular continua a aumentar ?

1 – Melhor triagem

2 – Infecção epidêmica de VHC

3 – Epidemia de obesidade

Infecção por VHC

Morte por cirrose ou HCC

0

5

10

15

20

Incid

ên

cia

(po

r 1

00

.00

0)

Idade (anos)

1982 - 19841991 - 19932000 - 2002

Incidência do CHC nos EUA

Infecção pelo VHC

Source : National Center for Health Statistics

Relative Risk of Liver Cancer

BMI< 25 25-30 30-35 >35

Men 1.00 1.13 1.90 4.52

Women 1.00 1.02 1.40 1.68

New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USABr J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia

Epidemia de obesidade

Racional do Tratamento

Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos

Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04)

Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco)

Nathan H et al. Ann Surg. 2009

Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009

Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos

Fong Y et al. Ann Surg. 1999

Sobrevida ruim: 13% em 5 anos

Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15 anos

Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de Milão, 1996)

Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010

Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996

Racional do Tratamento

Cancer. 2011

Cancer. 2011

• 29 centros participantes

• 1405 pacientes incluídos

• Idade média: 59 anos

• Sexo– Masculino: 78%– Feminino: 22%

Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010

Inquérito Nacional do CHC

Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010

Inquérito Nacional do CHC

Child-Pugh

Distribuição dos pacientes de

acordo com 1° tratamento

Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010

Opções de tratamento

Ressecção

Transplante

Terapias ablativas

Quimioembolização

Quimioterapia sistêmica

Estadiamento

X

Função hepática

Opções de tratamento

Ressecção

Transplante

Terapias ablativas

Quimioembolização

Quimioterapia sistêmica

Estadiamento

X

Função hepática

Ressecção

Ressecção

Margens adequadas → remoção micrometástases → evitar recidiva

Preservação parênquima → sobreviver à cirurgia

Abordagem pré-operatória

TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da hepatectomia e doença hepática crônica

Reserva funcional

- CHILD-PUGH (A/B)

- MELD

- Hipertensão portal

- Biópsia

- Verde Indocianina

Volumetria (40-50% nos cirróticos)

Embolização portal

Belghiti J et al. HPB 2005

Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010

Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010

Kishi Y et al. Ann Surg 2009

Schindl MJ et al. Gut 2005

Quimioembolização do tumor

“Liver function assessment was based largely on the results of the

indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14%

at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major

hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%”

Fan ST et al, Ann Surg 2011

Verde de Indocianina

Reserva Funcional

Ressecção

- CHILD-PUGH A

- Bilirrubina ≤ 1mg/dL

- Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes –

- Verde Indocianina não utilizado

Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010

Aumento do volume residual→ resgate irressecáveis

Avaliar capacidade regeneração

750 cc

1015 cc

Embolização Portal

Ogata S et al. Br J Surg 2006

750 cc

1015 cc

Medidas intra-operatórias

Man K et al. Ann Surg 1997

Clavian PA et al. Ann Surg 2003

Imamura H et al. Lancet 2002

Belghiti J et al. Ann Surg 1996

USG intra-operatório

Preservação hepática:

- Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento)

- Pré-condicionamento (10 min)

- Oclusão intermitente

- Associação

- Evitar exclusão vascular total

Técnica de secção do parenquima

Ressecção x Função

Melhores candidatos à ressecção: - CHC único

- Child-Pugh A: Ausência de HP

Bilirrubina normal

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Sem hipertensão portal (n= 35)

Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15)

Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27)

Log Rank 0,00001

Sobre

vid

a (

%)

meses

74%

50%

25%

Llovet et al. Hepatology, 1999

n=77

Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004

135 ressecções CHC < 3cm

Morbidade 25% e mortalidade 2%

Impacto da Cirrose

Takayama T, Jpn J

Clin Oncol 2011

Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011

Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011

Mediana:

• 1ano – 80%

• 3 anos – 70%

• 5 anos – 50%

Ressecção

Recorrência :

• 5 anos – 77 a 100 %

• Fígado – 80%

• Ressecáveis – 20%

Ressecção

Annals of Surgery 2007

1 cm x 2 cm

n=169

Livre de doença Global

Ressecção

Surgery 2010

GlobalLivre de doença

≤ 5 cm

n=373

Ressecção

Multinodular

Invasão

macrcópica

J Gastrointest Surg 2009

Aspectos e princípios técnicos

Annals of Surgery. 2011

Aspectos e princípios técnicos

Anatômica X Não Anatômica

Annals of Surgery. 2011

Aspectos e princípios técnicos

Linfadenectomia

Annals of Surgery. 2011

Aspectos e princípios técnicos

Ressecções vasculares

Annals of Surgery. 2011

Aspectos e princípios técnicos

Annals of Surgery. 2011

Fatores Prognósticos

Livre de doença Global

Idade ≥ 60 a 0,040 CHILD B 0,0009

CHILD B 0,039 Cirrose 0,0027

Albumina < 3,5 0,086 Albumina 0,0028

ICGR -15(%) < 20 0,044 ICGR -15(%) < 20 0,0023

Análise Univariada

Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004

Poon R, Ann Surg 1999

Tratamento da Recidiva

Transplante

Transplante

Remove o tumor – margem

Metástases intrahepáticas

Remove a cirrose de base - Tu ‘de novo’

Child e MELD

Melhor sobrevida a longo prazo

Escassez de órgãos

Critérios restritivos N e T

Tempo de espera e drop out

Problemas de imunossupressão e recidiva

Transplante

0

200

400

600

800

1000

1200Número de pacientes em lista de espera

Número de transplantes realizados

Limitação de Órgãos

Drop out: 15-33%

Llovet et al. Hepatology 1998

TRANSPLANTE NO CHC

Maior ou igual a 2cm

Sem indicação de ressecção

Dentro dos critérios de Milão

Complicação de doença hepática crônica

Ausência de invasão vascular

Diagnóstico: critérios de Barcelona

IRRESSECABILIDADE

MELD > 10

CHILD-PUGH B ou C

Na+ < 135

Ressecções de dois ou mais segmentos

Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)

SITUAÇÃO ESPECIAL

MELD 20 3 meses MELD 24

CHC

MELD baixoTRANSPLANTE

TRANSPLANTE NO CHC

Mazzaferro et al. NEJM 1996

MILAN CRITERIA

• 1 nodule, < 5 cm

• < 3 nodules, < 3cm

• No macroscopic vascular invasion

Transplante Hepático para CHC

Resultados com os Critérios Restritivos

Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a

* Sobrevida 5a

Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%*

3 nódulos < 3cm

Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74%

3 nódulos < 3cm

Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75%

Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71%

3 nódulos < 3cm

Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011

Transplante Hepático para CHC

RESSECÇÃO VERSUS TRANSPLANTE

Indicação Cirúrgica no CHC

Is resection an appropriate treatment for HCC?

Hepatocellular Carcinoma

Effective Treatments

• Resection

• Liver Transplantation

How to choose ?

No RCT

Single Small Nodule + Good Liver Function + No Portal Hypertension

20-30% 5y GS

Chan et al. Ann Surg 2008

Survival according to treatment modality

Hepatocellular Carcinoma

0 20 40 60 80 100 120

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Resection

Liver Transplantation

Radiofrequency

TACEConservative

Months

Su

rviv

al

(%)

Treament

of the cancer

and

liver disease

Preserved liver function

Organ shortage

Progression in the waiting list

LT higher morbidity and mortality

Less expensive

Can be readily performed

Independent from age; tumor size or vein invasion

Independent of graft availability

Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004

HCC: Liver Resection

Rationale

Transplantation for HCC –

Intention to treat

Pelletier S et al, Liver Transpl 2009

Post-Transplant

Resection

Transplantation for HCC –

Intention to treat

Resection

=

LT

Fan et al, Br J Surg 2011

Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria

Liver Resection of HCC

RESULTS

• Similar results than LT intention to treat or for

Child A and within Milan

• However = higher recurrence rate

HCC: Liver Resection

BUT = more effective treatment for small recurrence is

more effective in resected patients than in transplanted

ones (re-resection; ablation; salvage LT)

Fan et al, Br J Surg 2011

Cherqui et al, Ann Surg 2009

Liver Resection for transpantable HCC

67 LLR (tumors within Milan)

Mortality = 4.5%

56% recurred (77% transplantable)

Liver resection before LT should be

considered in the treatment of HCC

•70 Primary OLT

•18 Secondary OLT (salvage)

after liver resection

Ann Surg, 2003

42%

51%

62%

41%

52%

Liver Resection – 5y Survival

Fong, 1999 (100)

Llovet, 1999 (77)

Takayama, 2000 (74)

Wayne, 2002 (249)

Lee, 2010 (130)

Hepatocellular Carcinoma

Time (months)

Dis

ease F

ree S

urv

ival (%

)

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180

80 %

54 %

36 %

33 %

Survival120 pacients resected

HCFMUSP

Mortality = 5.3%

5y GS = 63.6%

5y DFS = 36.3%

25

HCC Resection - Morbidity

21

1312

8

6

0

5

10

15

20 ASCITE

INSUF HEPÁTICA

DERRAME PLEURAL

ABSCESSO PAREDE

SEPSIS

Global – 36.5 %

HCFMUSP

Mortality – 400 liver resections

0 5 10

Intrahepatic

Lithiasis

Benign tumors

HCC – 93 casos

Metastasis

0 %

0 %

5.3 %

1.1 %

HCFMUSP

J Am Coll Surg 2010

OS

DFS

163 cases (3 centers)

Anatomic resection = 65%

Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%

Belli et al, Br J Surg 2009

HCC: Laparoscopic X Open Resection

7% of conversion2% of mortality

54 LLR X 125 OR

HCC: Laparoscopic Liver Resection

Advantages

No collateral vessels ligation = Less ascitis

Less bleeding

Fewer postoperative adhesions

Salvage transplantation possible (easier transplant)

HCC: Laparoscopic Liver Resection

PATIENT SELECTION

Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6)

Solitary nodule

Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated)

CHILD A patients

Absence or mild portal hypertension (Grade 1

varices; platelet count > 100.000)HCFMUSP

Indications (n = 105)

• Liver cell adenoma = 36

• Coloretal metastasis = 28

• HCC = 22

• FNH = 4

• Biliary cystoadenoma = 3

• Breast Ca metastasis = 2

• Intrahepatic lithiasis = 3

• Melanoma metastasis = 2

• Peripheric cholangioCa = 1

• Hemangioendothelioma = 1

• Liver fibroma = 1

• HCC Fibrolamellar = 1

• Angiomyolipoma = 1

Laparoscopic Liver Resection

University of São Paulo Experience

HCFMUSP

HCC = 22• Nodulectomy = 9

• Bi-segmentectomy 2+3 = 4

• Segmentectomy 6 = 4

• Bi-segmentectomy 6+7 = 2

• Right hepatectomy = 2

• Left hepatectomy = 1

Results• Morbidity = 3 (13.6%)

Ascitis = 1

Sepsis (pneumonia) = 1

Subphrenic abscess= 1

• Mortality = 0

Laparoscopic Liver Resection

13 (59%) anatomic resections

HCFMUSP

Hepatocellular CarcinomaTreatment Algorithm – CHILD A Patients

Centrally located small (<2cm) HCC

Solitary nodule

Peripheral, small (<5cm) HCC

Solitary nodule

Centrally located (>2cm) HCC

Solitary nodule

Large solitary nodule

LLR

RFA

Open resection;

TACE

Open resection +

PVE

Ressecção x TransplanteDentro dos Critérios de Milão

Poon RT, Ann Surg 2007

Invasão vascular microscópica -

Ressecção x TransplanteAlém dos Critérios de Milão

Lee et al, J Surg Onc, 2010

Ressecção x TransplanteAlém dos Critérios de Milão

Adam R et al. Ann Surg 2003

Ressecção antes do transplante

OLT after liver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty

of the surgery or impair survival after OLT

Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC.

70 Primary OLT 18 Secondary OLT after liver resection

11 Recurrence4 Deterioration of liver function3 Incomplete prior resection

( + margin or satellite nodules)

Ann Surg 2003

Cherqui et al. Annals of Surgery 2009

Cherqui et al. Annals of Surgery 2009

Sobrevida

Risco recorrência

Transplante secundário

Data do TX

Data Hepatectomia

Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011

Ressecção x Ablação

Chan ACY et al. Ann Surg 2008

Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento

0 20 40 60 80 100 120

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ressecção

Transplante Hepático

Radiofreqüência

QuimioembolizaçãoConservador

Meses

So

bre

vid

a (

%)

Tratamento do Carcinoma Hepatocelular

Opções terapêuticas em casos selecionados

A limitação é a função, e não o N ou T

Devemos melhorar nossa seleção

Tx Intervivos

No Brasil a lei desfavorece a ressecção

A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas

Conclusões

OBRIGADO !

andredavidmd@gmail.com

“Ainda que busquemos critérios científicos e

objetivos para a indicação adequada no tratamento

cirúrgico do CHC, nesta patologia, o bom

senso, será sempre decisivo”

Jacques Belghiti-2005