Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo.
NEFROLITÍASE
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NEFROLITÍASE
Madson Correia de FariasI3 – UNIFOR
Nefrologia HGF – Junho/2012
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Epidemiologia12% dos homens um episódio de nefrolitíase sintomática até os 70 anos5% das mulheres
Nos EUA, houve um aumento da prevalência nos últimos 30 anos
3,8 5,2 %
Relação Homem:Mulher
3:1 <2:1
Aumento da detecção ? Mudanças no estilo de vida ? Obesidade entra a população feminina ?
RAÇALOCALIDADE
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EpidemiologiaA detecção de um cálculo renal deve ser interpretado como um distúrbio permanente!
Recorrência:
10% no primeiro ano 35% em cinco anos 50% em dez anos
Um distúrbio metabólico corrigível é o fator precipitante na maior parte dos pacientes. Podendo ser identificado pelas análises bioquímica do soro e da urina!
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Tipos de CálculosSais de cálcio – 70-80%
Oxalato de Cálcio puro Oxalato de Cálcio + Hidroxiapatita Fosfato de Cálcio (Hidroxiapatita) Oxalato de Cálcio + Ácido Úrico
Fosfato de Amônio Magnesiano (Estruvita) – 10-20%
Ácido Úrico – 5-10% (50% - Gota)
Cistina
radiotransparente
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Patogênese
SUPERSATURAÇÃO
Hiperexcreção de solutos
Volume urinário reduzido
Alterações do pHInibidores da cristalização
Ultrapassar o ‘produto de formação de cristais’ ou ‘limite superior da metastabilidade’
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PatogêneseNucleaçãohomogênea ou heterogênea
Formação de cristais
Crescimento e Agregação
CÁLCULO FORMADO
Concentração dos solutospH urinárioIngesta hídrica
Fluxo urinário/ingesta híd.Urotélio
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PatogêneseInibidores fisiológicos:
Água ([iônica], fluxo)
Citrato → citrato de cálcio
Magnésio → oxalato de magnésio
Pirofosfato (inibe o crescimento e agregação)
Glicoproteínas Tamm-Horsfall Nefrocalcina Uropontina
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PatogêneseInfluência do pH:
O produto de solubilidade sofre influência direta do pH
pH > 7,0
Fosfato de cálcio (Apatita) Fosfato de amônio magnesiano (Estruvita)
pH < 5,0
Ácido Úrico Cistina
A solubilidade do Oxalato de Cálcio não é afetada pela alterações do pH
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Quadro ClínicoCurso assintomático
Cólica nefrética deslocamento obstrução
Hematúria (2ª causa) 90% dos pacientes
Infecção Pielonefrite complicada
Obstrução Parcial Hidronefrose
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Quadro ClínicoCálculos Coraliformes Estruvita, Ácido Úrico e Cistina
Associados a um mau prognóstico Indicação de terapia intervencionista
NefrocalcinoseFosfato de cálcio
Múltiplas calcificações papilares por cálculos de cálcio que se desenvolvem nas papilas
Associada à ATR distal (tipo I) Hipercalciúria significativa
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DiagnósticoDeve compreender:
A constatação da nefrolitíase
A provável composição do cálculo
Fator predisponente
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DiagnósticoMétodos de Imagem:
TC Helicoidal sem contraste (padrão-ouro) S 98% e E 100% Vantagens: não utiliza contraste iodado evidencia os cálculos de ácido úrico possível diagnóstico de outras causas de dor abdominal
Radiografia simples de abdome: S 62% e E 67% Capaz de identificar a posição anatômica dos cálculos radiopacos
Ultrassonografia S total 85% Método examinador dependente Maior facilidade para cálculos localizados na pelve e cálices renais
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DiagnósticoMétodos de Imagem:
Urografia excretora Perde em acurácia para a TC helicoidal Fornece dados funcionais (atraso de enchimento, ausência de enchimento)
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DiagnósticoComposição do cálculo:
Métodos de imagem podem sugerir Análise direta (Colorimétrica, Cristalografia óptica e difração)
Identificação de fatores predisponentes:
Avaliação ambulatorial prática consiste em:
Urina 24h – Duas amostras (semana e fim de semana) cálcio, ácido úrico, eletrólitos, creatinina, pH, volume, oxalato e citrato
Soro cálcio, ácido úrico, eletrólitos e creatinina
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TratamentoTratamento Clínico e Cirúrgico combinado
Fatores determinantes:
Localização do cálculo Extensão da obstrução Natureza do cálculo Função do rim afetado e do não-afetado Presença ou ausência de infecção associada Progressão da passagem do cálculo Risco cirúrgico-anestésico
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TratamentoTratamento clínico pode acelerar a progressão dos cálculos renais:
Inibidores α1-adrenérgico orais relaxam a musculatura ureteral reduzem o tempo necessário até a eliminação do cálculo reduzem a necessidade de remoção cirúrgica
Obstrução grave, infecção, dor refratária e sangramento significativo são indicações para a remoção do cálculo
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TratamentoAvanços na tecnologia urológica tornaram a cirurgia convencional para os cálculos um evento raro
Litotripsia extracorpórea (onda de choque de alta intensidade) causa fragmentação in situ dos cálculos no rim, na pelve ou no ureter utiliza a água como meio de condução
Nefrolitotomia percutânea realização de pequena incisão no flanco para a introdução de um instrumento semelhante ao cistoscópio dentro da pelve renal utiliza um transdutor ultrassônico ou laser de hólmio
Ureteroscopia com laser de hólmio tradicionalmente utilizado para a fragmentação de cálculos localizados nos ureteres
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TratamentoCálculos de Cálcio
Hipercalciúria idiopática anormalidade metabólica mais comum entre os portadores de litíase renal traço familial poligênico / ligada ao X – Doença de Dent (rara)
Dx: Hipercalciúria sem hipercalcemia ausência de outros distúrbios sistêmicos que afetam o metabolismo mineral
Etiologia – Hiperatividade da vitamina D ?
Tto: Dieta pobre em Sódio e Proteínas Tiazídicos (redução de 50% em 3 anos) Observar hipocalemia redução do citrato urinário
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TratamentoCálculos de cálcio
Hiperuricosúria: 20% dos formadores de cálculos de Oxalato de Cálcio
Urato precipita o Oxalato de Cálcio
Tto: Dieta pobre em purinas (carne, peixes e aves)
Alopurinol 100mg 2x/dia
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TratamentoCálculos de cálcio:
Hiperparatireoidismo primário: Hipercalciúria
Hipercalcemia que não pode ser explicada de outra maneira associada a níveis elevado de Paratormônio
Tto cirúrgico
Paratireoidectomia deverá ser realizada antes de ocorrer algum dano renal ou doença óssea
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TratamentoCálculos de cálcio
Acidose Tubular Renal Distal Néfron distal não consegue estabelecer um gradiente normal de pH entre a urina e o sangue Acidose metabólica hiperclorêmica
Hipercalciúria, Urina alcalina e ↓ Citrato urinário Fosfato de Cálcio, Nefrocalcinose, Osteomalácio ou Raquitismo Dx – Teste de sobrecarga com Cloreto de Amônio Pacientes não conseguem reduzir o pH até abaixo de 5,5
Tto – Álcalis suplementares – Bicarbonato de Na Citrato de potássio
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TratamentoCálculos de Cálcio
Hiperoxalúria
Oxalato – produto final metabólico dos seres humanos 40-50% tendo origem em fontes dietéticas
Hiperoxalúria ligeira (50-80mg/dia) – Ingesta excessiva (espinafre, nozes e chocolate) Dieta pobre em cálcio (>100mg/dia) – Hiperoxalúria entérica (bypass, Crohn, ins pancr)
Hiperoxalúria primária – Doença AR rara que cursa com hiperoxalúria grave Cálculos recorrentes de Oxalato de Cálcio na 2ª infância
Tto – Dieta pobre em gorduras e oxalato, com suplementação de cálcio Resina fixadora de oxalato – Colestiramina 8 a 16g/dia Hiperoxalúria primária – alta ingesta hídrica, fosfato neuro, piridoxina Tx hepático e renal combinado
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TratamentoCálculos de Cálcio
Hipocitratúria 20-40% dos pacientes formadores de cálculos
Idiopática ou associada a distúrbios sistêmicos (ex.: ATR)
Tto – Suplementação dietética com Álcalis – Aumentam a excreção renal de citrato
Sais de bicarbonato ou de Citrato Sais de Potássio (sem sobrecarga de sódio – reduz excreção de cálcio)
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TratamentoLitíase idiopática decorrente do Cálcio
Alta ingestão de líquidos objetivando manter a DU ≤ 1,005 durante o dia e a noite
Diuréticos Tiazídicos Alopurinol Terapia com citratos Fosfato oral aumentar o pirofosfato urinário
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TratamentoCálculos de Ácido Úrico
Gota, Litíase idiopática, Desidração (pH < 5,4)
Em pH↓ - A forma protonada de Ácido Úrico predomina Solúvel na urina somente em concentrações de 100mg/dl Urina com pH baixo pode ser supersaturada com Ácido Úrico não-dissociado apesar de taxa de excreção diária ser normal
Síndrome mieloproliferativas, Tratamento Quimioterápico e Síndrome de Lesch-Nyhan Geram produção maciça de ácido úrico Hiperuricosúria com formação de cálculos e lama de ácido úrico até mesmo com o pH urinário normal
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TratamentoCálculos de Ácido Úrico
Tratamento
Elevar o pH da urina
Álcalis suplementares 1-3mmol/kg : 3-4x/dia Objetivo: pH urinário: 6,0-6,5 em urina de 24h
Reduzir a excreção urinária excessiva de Ácido Úrico para < 1g/dia
Dieta pobre em purina Caso não haja resposta, Alopurinol
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TratamentoCistinúria e Cálculos de Cistina
Distúrbio hereditário caracterizado por:
Transporte tubular proximal e jejunal dos aminoácidos dibásicos defeituoso
Cisteína (dissulfeto de cisteína), lisina, arginina e ornitina
São perdidas quantidades excessivas dessas substâncias na urina
Gerando insolubilidade da Cistina
Triagem é obrigatória para todos os pacientes que apresentem cálculos de Cistina
Tto – Ingesta hídrica (Diurese > 3L) Suplementação com Álcalis (pH > 7,5) Dieta pobre em sal (reduz em até 40% a excreção de Cistina) Penicilamina e Tiopronina (formam complexos solúveis)
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TratamentoCálculos de Estruvita (Fosfato de Amônio Magnesiano)
Resultado de uma infecção urinária por germes produtores de urease (Proteus ssp)
Urease – Degrada uréia em NH3 e CO2
NH3 sofre hidrólise para NH4+ pH da urina para 8 ou 9
CO2 é hidratado H2CO3 CO32- + Cálcio CaCO3 precipitado
NH4+ precipita PO4
3- e Mg2+ para formar MgNH4PO4 (Estruvita)
Resultado: Cálculo de Carbonato de Cálcio misturado com Estruvita
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TratamentoTratamento dos Cálculos de Estruvita
Paciente tolera procedimento? - Nefrolitotomia percutânea - Litotripsia extracorpórea + Abordagem percutânea + irrigação com Hemiacidrina Remoção completa do cálculo com subsequente esterilização do trato urinário
Antibioticoterapia guiada por antibiograma Reservada para tratamento da infecção aguda e para manutenção de uma urina estéril após a cirurgia
Pacientes não candidatos à cirurgia?
Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) Efeitos adversos: cefaléia, tremores e tromboflebite
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