Apresentação:Larissa Del Bianco, Mariana de Oliveira Amui Coordenação: Luciana Sugai
CASO CLÍNICO NEFROLITÍASE Apresentação:Carla Silveira – Interna Coordenação:Luciana Sugai...
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CASO CLÍNICO
NEFROLITÍASEApresentação:Carla Silveira – Interna
Coordenação:Luciana SugaiHospital Regional da Asa Sul
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24 de fevereiro de 2011
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• Admissão: 05/02/11
• Identificação: JWSF, masculino, 12 anos, pardo, estudante, natural e
procedente de Riacho Fundo – DF
• Queixa Principal: “ Dor nas costas há 2 dias”
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• HDA: Criança refere lombalgia direita há 2 dias, de início
súbito,forte intensidade, persistente, com irradiação para quadrante inferior de abdome, associada a vômitos e febre não aferida. Eliminações fisiológicas mantidas. Nega disúria e trauma local.
• Revisão de Sistemas: Nega outras alterações
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• Antecedentes:
• Condições de gestação, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor não informadas.
• Aos 4 anos, foi submetido a procedimento invasivo para retirada de cálculo em rim direito.
• Apresentou cinco internações prévias por quadro de litíase renal, sendo a última há 2 meses.
• Faz acompanhamento ambulatorial na nefrologia e urologia do HUB.
• Refere uso recorrente de cefalexina (dose não especificada), porém nega uso crônico de medicamentos.
• Nega história familiar de nefropatias.
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• Hábitos de vida: Alimentação normoprotéica e normolipídica. Nega animais domésticos e fumantes domiciliares
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• Ao exame físico:
BEG, eupnéico, hidratado, corado, afebril, acianótico, anictéricoACV: RCR 2T BNF sem soprosAR: MVF sem RA, ausência de esforço respiratório, FR: 20 irpmABD: flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sem visceromegalias, RHA+, Giordano positivo à direitaExt: bem perfundidas, sem edema
SN: sem sinais de meningismo, ativo e reativo
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Hipóteses Diagnósticas
• Apendicite
• Pielonefrite aguda
• Cistite bacteriana
• Nefrolitíase
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• Conduta: Hidratação venosa (75% Holliday) Ceftriaxona: 2g 1 vez/dia Enema glicerinado Sintomáticos EAS + urocultura Ecografia de trato urinário
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05/02 05/02
Ureia 29 Hg 12
Creatinina 0.8 HT 35.2
Na 142 Plaquetas 293.000
K 4.1 Leucócitos 15.500
Cl 106 Neutrófilos 81
EAS CED: 20, numerosos leucócitos
Bastões 3
Linfócitos 11
05/02- Urocultura: negativa
07/02 - Ecografia: Moderada dilatação pielocaliciana direita, mais evidente nos cálices. Não foram identificados cálculos renais.
09/02 - Encaminhado ao HBB para realização de ureteroscopia. Retorna com TC: presença de ureterolito distal direito com pequena hidronefrose a montante. Cicatriz renal direita
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NEFROLITÍASE
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Formação de cálculos
• Etapas:• supersaturação urinária• nucleação• crescimento • agregação
• Fatores inibidores: citrato, magnésio, proteína de Tamm-horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos
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Composição
• Oxalato de cálcio• Fosfato de cálcio• Estruvita• Ácido úrico• Cistina
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Composição
• Oxalato de cálcio:• mais frequente• precipitação favorecida por: concentração de cálcio e
oxalato, nucleação• evitar: redução de oxalato e cálcio na urina, aumento dos
inibidores• cristais urinários: ovalados
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• Fosfato de cálcio:
• cálculos mistos de hidroxiapatita e carbonato-apatita• precipitam em pH alcalino• evitar: manter solubilidade urinária , com redução da
saturação de cálcio e redução do pH• cristais urinários: octaédricos
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• Estruvita:• hexaidrato de fosfato de magnésio e amônio• aspecto coraliforme• favorecida por: concentração NH3 e ph alcalino• induzida por ITU• ação da urease : Ureia NH3 + CO2 H2O NH4 OH H2CO3
pH urinário + CO3 Estruvita e carbonato apatita
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• Ácido úrico:• produto do metabolismo das purinas• cálculo radiotransparente• induzido por: redução do pH e do volume urinários
• Cistina:• cistinúria – doença genética• ocorre em pH urinário alcalino• cristais hexagonais
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Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
• Cálculos de cálcio:
Causas: 60% - distúrbios metabólicos 20% - idiopáticos 20 % - acidose tubular renal, síndrome má absorção,
hiperparatireoidismo, imobilização prolongada, diuréticos de alça
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• Hipercalciúria Idiopática:
• Aumento da excreção de cálcio, na ausência de hipercalcemia• Pode ou não haver hiperuricosúria
QUADRO CLÍNICO
Hematúria macroscópica recorrente ou microscópica intermitente/persistente
Dores abdominais vagas ou em flancos
Assintomáticos
CAUSASAumento primário da absorção intestinal de cálcio, da reabsorção óssea e da síntese de vitamina D
Diminuição da reabsorção tubular de cálcio e de fosfato
Distúrbios tubulares renais
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• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:
• Absortivo:
- aumento da absorção e excreção de cálcio - restrição dietética: calciúria normal - supressão PTH : aumenta calciúria
Aumento ingestão Ca aumento transitório da absorção PTH hidroxilação vit D no rim limita absorção Ca intestinal Calciúria normal
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• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:
• Renal: - calcemia normal e aumento da excreção de Ca no jejum- Redução da capacidade tubular em reabsorver Ca- Perda crônica Ca: PTH, AMPc urinário, hidroxilação vit D absorção
intestinal de Ca, saída Ca do osso Calcemia normal
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• Acidose tubular tipo I: - redução da acidificação urinária - perda óssea de Ca hipercalciúria - pH urinário alcalino + hipocitratúria + hipercalciúria = Cristais Ca - nefrocalcinose
• Diurético de alça: reabsorção de Na e Ca hipercalciúria
• Imobilização: perda óssea de Ca e estase urinária
• Alterações dietéticas: dieta hiperssódica e hiperprotéica excreção de Ca
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Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
• Cálculos de ácido úrico: - idiopáticos - quando há redução pH urinário e hiperuricosúria: Doença mieloproliferativa Quimioterapia Erro Inato do Metabolismo Retocolite ulcerativa e ileostomia
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Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
• Cálculos de oxalato: - absorção de oxalato varia inversamente com a ingestão de Ca - tipos: 1) Hereditária ou primária:• deficiência AGT (peroxissomos hepáticos) = oxalato =
litíase, pielonefrite, IRC, doença óssea, nefrocalcinose• deficiência D-gliceratodesidrogenase (enzima mitocondrial)
= litíase branda sem IRC 2) Secundária ou entérica:• hiperabsorção intestinal de oxalato por doença intestinal
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Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase
• Estruvita: - bactérias: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia,
Micoplasma- EAS: piúria, bacteriúria, cristalúria
• Anormalidades do aparelho urinário: - obstrução funcional ou anatômica = estase e infecção - defeito da acidificação tubular distal como complicação da
obstrução
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Manifestações Clínicas
• Sintomas mais frequentes: - dor abdominal ou lombar - hematúria - ITU - crise nefrética: criança maior
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Investigação
• História clínica• Avaliação laboratorial inicial: Avaliação Laboratorial
Sangue: eletrólitos, ureia, creatinina, Ca, P, Mg, fosfatase alcalina, ácido úrico, PTH, gasometria venosa
Urina: EAS, urocultura, urina 24hs – Ca, P, Mg, oxalato, cistina, Na, citrato, ácido úrico, creatinina
Radiografia de abdome
USG rins e vias urinárias
Urografia excretória
Análise química do cálculo
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Tratamento Geral
• Analgesia: dipirona ou morfina
• Hidratação venosa
• Cateter de Foley: casos de obstrução vesical
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Tratamentos específico e invasivos
• Hipercalciúria idiopática: restrição salina , tiazídicos
• Invasivos: - LECO ( litotripsia extracorpórea por ondas de
choque) - Ureteroscopia - Nefrolitotripsia percutânea - Cirurgia aberta
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LOCE
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ANTES LOCE 1° DIA 2° DIA
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Ureteroscopia
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Ureterolitotomia
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Bibliografia
• A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças - J. Pediatr. (Rio J.) vol.78 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2002
• Pediatria Básica – 9 ed. Tomo III- Marcondes• Pediatria, diagnóstico e tratamento – Murahovschi• Tratado de Pediatria – 16 ed. Nelson