NÁUSEAS E VÔMITOS NA GRAVIDEZ (NVG)

Segurança maternofetal, eficácia e tolerabilidade.

CORINTIO MARIANI NETOHospital Maternidade Leonor Mendes de Barros

Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)

Declaração de Conflito de Interesse

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de

Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária declaro que:

Sou consultor científico e conferencista para Biolab Sanus

Farmacêutica.

NVG

70-90% das gestantes + 3,0 milhões de brasileiras / ano

35% sintomas relevantes

Qualidade de vida (depressão, vida social e trabalho)

Mudanças de hábitos alimentares

Medicamentos vários disponíveis – época crítica (organogênese)

Terapias alternativas

Produtos naturais mais usados

• Camomila / Pimenta / Folha de framboesa

• Gengibre

NVG

Destes, apenas o gengibre tem sido avaliado em ensaios

controlados para tratamento de NVG resultados muito

satisfatórios.

Wilkinson JM. Midwifery 2000;16:224–8

NVG

Características

Ocorrência comum

Fatores de risco

• 0p, jovem, pele clara, gestação múltipla, psico, feto fem., etc.

Formas mais graves raras (hiperêmese)

Época

ESTÍMULO AFERENTE - FATOR DESENCADEADOR

INTEGRAÇÃO DO REFLEXO NO NÍVEL CENTRAL (ZDQ*)

COMANDO MOTOR EFERENTE

NÁUSEAS E VÔMITOS:

MECANISMO GERAL

TRÊS COMPONENTES

Centro

do Vômito

* Zona Deflagradora dos Quimiorreceptores

ESTÍMULOS DESENCADEADORES DE NÁUSEAS E VÔMITOS

QUÍMICOSquimioterápicos, anestésicos, estrogênios, álcool,

opióides, AAS, toxinas (neoplasias, infecções) , alterações metabólicas (eletrolíticas, uremia,

hipoxemia)

ALTERAÇÕES DO SNCaumento da pressão intracraniana, presença de

prostaglandinas como nas meningites, alterações diretas no centro do vômito, enxaquecas.

ALTERAÇÕES VESTIBULARES medicações, labirintopatias, cinetoses, etc.

VISCERAIS OU GASTRINTESTINAIS distensões, contrações, irritações por temperatura,

soluções hipertônicas, infecções.

GESTAÇÃO

Rezende, 2013

NVG - ETIOLOGIA

- Hormônios tireoidianos

- ACTH e cortisol

- Estrógenos

- Progesterona (?)

- Helicobacter pylori (+ em > 90% HG)

- Carência nutricional (complexo B)

- Psicossomáticos

- hCG

PROVÁVEL ETIOLOGIA MULTIFATORIAL

ESTÍMULOS QUE ATINGEM O CENTRO DO VÔMITO (TRONCO

CEREBRAL) RESPONSÁVEIS PELAS NVG

Camano, 2001

RELAÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA

DE NVG E O NÍVEL DE hCG

Niebyl, 2010 N Engl J Med. 363(16):1544-50

* Prevalência semanal de NVG

PROGNÓSTICO

Redução do risco de abortamento espontâneo 1

Melhor resultado fetal 2

Evolução natural 3

Complicações excepcionais 4

(1) Weigel & Weigel, J Obstet Gynaecol 1989; 96:1312–1318

(2) Furneaux et al, Obstet Gynecol Surv 2001;56:775–782

(3) ACOG - Obstet Gynecol 2004;103:803–814

(4)Selitsky et al, Obstet Gynecol 2006;107:486–490

COMPLICAÇÕES (RARAS)

1. Hidroletrolíticas ( Na, K, Cl) desidratação

2. Metabólicas perda de peso, desequilíbrio ácido básico, alterações

da função hepática, cetoacidose e hipoglicemia.

3. Neurológicas mialgia, hiporreflexia, alucinações e coma .

4. Instabilidade hemodinâmica

TRATAMENTO

NÃO FARMACOLÓGICO

CONDUTA INICIAL

TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO

Hábitos alimentares

Acupuntura / acupressão

Psicoterapia de apoio

Ebrahimi et al, 2010

TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO

CATEGORIA EXPLICATIVO STATUS

Medicamentos que não foram constatados riscos para o feto em ensaiosclínicos cientificamente desenhados e controlados.

BMedicamentos que os estudos com animais de laboratório nãodemonstraram risco fetal (mas não existem estudos adequados emhumanos) e medicamentos cujos estudos com animais indicaram algumrisco, mas que não foram comprovados em humanos em estudosdevidamente controlados.

CAUTELA

CMedicamentos para os quais os estudos em animais de laboratóriorevelaram efeitos adversos ao feto, mas não existem estudos adequadosem humanos e medicamentos para os quais não existem estudosdisponíveis.

RISCO

DMedicamentos para os quais a experiência de uso durante a gravidezmostrou associação com o aparecimento de malformações, mas que arelação risco-benefício pode ser avaliada.

ALTO RISCO

XMedicamentos associados com anormalidades fetais em estudos comanimais e em humanos e/ou cuja relação risco-benefício contraindica seuuso na gravidez.

PERIGO

Fonte: Food and Drug Administration (FDA)- EUA

CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS CONFORME O RISCO NA GRAVIDEZ

COMPARAÇÃO ENTRE OS

ANTIEMÉTICOS DE ACORDO

COM A CATEGORIA DE RISCO

DE TERATOGENICIDADE (FDA)

Adaptado de Niebyl, 2010

FÁRMACO DOSE NOME COMERCIALPOSOLO

GIAEFEITOS ADVERSOS

CATEGORIA

FDA

VITAMINASVitamina B6

(piridoxina)10-25 mg GOB 6® 8 / 8 h

Ausência de efeitos colaterais significativos

ou efeitos adversos na gravidez.A

ANTIHISTAMÍNICOS

Doxilamina 12,5-25 mg ------- A

Difenidramina 25-50 mg B

Meclizina 25 mg Meclin 6 / 6 h Depressão do SNC. B

Dimenidrinato 50-100 mg Dramin/

Dramin B6

4 / 4 h Sonolência e sedação. B

Hidroxizine 50 mg C

ANTAGONISTAS DO

RECEPTOR 5

HIDROXITRIPTAMINA 3

Ondansetrona 4-8 mgVonau flash

/

Zofran

8 / 8 h B

ANTAGONISTAS

DOPAMINÉRGICOS

Metoclopramida 10 mg Plasil 8 / 8 h Sonolência e sedação; efeitos extrapiramidais. B

Trimetobenzamide 300 mg C

Droperidol 1,25-2,5 mg C

FENOTIAZINASPrometazina 25 mg C

Proclorperazina 5–10 mg - C

GLICOCORTICÓIDES Metilprednisolona 16 mg C

MODULADOR NA FORMAÇÃO E DEGRADAÇÃO DE NEUROTRANSMISSORES

ACETILCOLINA

NORADRENALINA

HISTAMINA

DOPAMINA

SEROTONINA

ENCEFALINAS

GABA

ENDORFINAS

SUBSTÂNCIA P

PIRIDOXINA – MECANISMO DE AÇÃO

ESTABILIZAÇÃO

REDUÇÃO DAS NÁUSEAS E VÔMITOS

Método: 342 gestantes com NVG e IG < 17 semanas

Piridoxina 10mg 3x/dia (30mg diários) durante 5 dias (N=168)

Resultados:

- Redução significativa das náuseas (p=0,0008)

- Grande redução da média dos episódios de vômitos (p=0.0552)

Vutyavanich et al., 1995

Pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy:

A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Método: 59 gestantes com NVG no 1º trimestre

Piridoxina 25 mg cada 8 horas por 72 horas (n=31)

Resultados:

- Redução significativa dos episódios de náuseas e vômitos em

geral (p=0,005) e nos casos de náuseas severas (p<0,05)

Sahakian et al, 1991

Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of

pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study.

Pré-terapia Pós-terapia

Placebo36%

Placebo54%Piridoxina

48%

Piridoxina26%

% d

e P

acie

nte

s c

om

vô

mit

os

Ocorrência de vômitos em todas as pacientes com náuseas

Piridoxina: 31 pacientesPlacebo: 28 pacientes

Adaptado de Sahakian et al, 1991

p < 0,005

Pré-terapia Pós-terapia

Placebo60%

Placebo70%Piridoxina

58%

Piridoxina 25%

% d

e P

acie

nte

s c

om

vô

mit

os

Ocorrência de vômitos em pacientes com náuseas severas

Piridoxina: 12 pacientesPlacebo: 10 pacientesAdaptado de Sahakian et al, 1991

p < 0,05

CONCLUSÃO DO ESTUDO

A piridoxina 25mg cada 8 horas (75mg/dia) por

via oral foi mais efetiva que o placebo no

controle das náuseas e vômitos na gestante.

Sahakian et al, Obstet Gynecol 78:33-6, 1991.

Revisão de 28 estudos randomizados incluindo diferentes anti-histamínicos, vitamina B6 (piridoxina), doxilamina, acupressão em P6 e gengibre.

Objetivo: avaliar os efeitos de diferentes métodos de tratamento das NVG

Conclusões: A medicação antiemética parece reduzir a frequência de NVG

- Entre os tratamentos, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetivana redução da severidade das náuseas.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 05, 2012

INTERVENÇÕES PARA NÁUSEAS E VÔMITOS NO INÍCIO DA GRAVIDEZJewell David, Young Gavin

EFICÁCIA E SEGURANÇA DO GENGIBRE

REVISÃO DA BASE DE DADOS COCHRANE :

– Situação: avaliação da eficácia e a segurança do uso do gengibre para

combater NVG.

– Resultado: Todos os estudos comprovaram a eficácia do gengibre e a

ausência de efeitos colaterais significativos ou efeitos adversos na

gravidez.

– Conclusão: o gengibre pode ser uma opção de tratamento eficaz e

seguro para NVG.

Jewell , Young Cochrane Database Syst Rev 2009;(10):CD000145.pub2

EFICÁCIA E SEGURANÇA DO GENGIBRE

• Revisão sistemática de três estudos randomizados e

controlados :

– Situação: uso de 500 ou 1.000 mg diários de gengibre

com placebo no combate às NVG.

– Resultado: Em todos, o gengibre foi eficiente de maneira

significativa, com resultados avaliados em 2 a 7 dias.

Borrelli et al. Obstet Gynecol 2005;105:849-56.

Diagn Tratamento. 2010;15(4):174-8.

Resolução

Orientar dieta e suporte emocional

Rotina pré-natal

Não Resolução

Descartar causas que não sejam gestação

Achado NEGATIVO = NVGAchado positivo

Tratamento da causa

Resolução

Rotina pré-natal

Não Resolução

Checar eletrólitos e corpos cetônicos

Anormal

(HG)

Normal

Anorma

l

Hidratação, hospitalização, antieméticos

IV, corticóides

NormalOutros antieméticos*

Não Resolução

(HG)

Resolução

Rotina pré-natal

Não Resolução Resolução

Rotina pré-natalNão

Resolução

Considerar nutrição parenteral

e avaliação maternofetal

PIRIDOXINA / GENGIBRE

ALGORITMO DE TRATAMENTO ACOG, AAFP

Piridoxina e gengibre constituem a 1ª escolha de tratamento contra NVG, segundo Guideline do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e da Academia Americana de

Médicos de Família.

Flake ZA et al. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician 2004;69:1169-76

ACOG practice bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803-14

NVG - SUMÁRIO

NVG são extremamente comuns no primeiro trimestre, podendo afetar até 90%

das gestantes, a partir da 4a semana e excepcionalmente vão além da 16a - 17a

semana.

Não há uma causa específica, porém há uma relação temporal estreita entre o

pico das NVG e os níveis de β-hCG.

Sempre devem ser pesquisadas e descartadas causas não gestacionais.

Os primeiros cuidados devem estar voltados aos hábitos alimentares, bem

como, suporte emocional.

MENSAGENS FINAIS

A piridoxina isolada poderia ser utilizada como 1ª escolha, graças à sua

Eficácia melhora das náuseas e redução dos vômitos, quando comparada

ao placebo, em estudos randomizados e controlados.

Segurança não apresenta risco teratogênico algum (categoria A do FDA)

Conforto ausência de efeitos colaterais, especialmente:

sonolência, sedação e sintomas extrapiramidais .

O gengibre é o melhor tratamento alternativo a ser empregado, graças à sua eficácia

e segurança, comprovadas por ensaios clínicos controlados e randomizados.

Piridoxina + gengibre (GOB6®) deve ser a 1ª escolha para tratamento das NVG e

pode ser associada a outras terapias, quando necessário.

RESUMO DO GOB6®

Contém piridoxina (vit. B6) como princípio ativo e extrato de gengibre como

excipiente.

Atende as recomendações do ACOG e da AAFP.

Indicado exclusivamente para o tratamento de NVG.

Posologia: 1 cp (25mg) VO 8/8 h durante 3 dias

O comprimido pode ser mastigado ou deglutido com água.

A apresentação (cx com 18 cp) permite repetir a posologia por mais 3 dias.

Se necessário, pode ser associado a outras terapias.

Por sua composição e por ser categoria A da FDA, vem preencher uma lacuna

importante na farmacopeia nacional.

Obrigado!