T C B C K A T I A F E R R E I R A G Ü E N A G A M É D I C A R E S P O N S Á V E L – S E R V I Ç O D E

C O L O P R O C T O L O G I A D A S A N T A C A S A D E S A N T O S A G O S T O 2 0 1 4

Preparo intestinal: análise crítica

Boa sorte na sua cirurgia amanhã. Não esqueça de

tomar o seu saboroso suco!

A preocupação do cirurgião

Mortalidade

Deiscência anastomótica

Fístula

Peritonite

Infecção da ferida operatória

A preocupação do cirurgião

Taxas de infecção:

Estomago: 2 a 5%

Intestino delgado: 3 a 7%

Cólon: 4 a 10%

Reto: 3 a 27%

Taxas de deiscência:

Local Autor Taxa

Colorretal Goligher JC 1977 35%

Colorretal Martins Jr A 1986 21,3%

Colorretal Matthiessen P

2004 12%

Colorretal Walker KG 2004 5.1%

Cólon Lipska MA 2006 2.2%

Reto Lipska MA 2006 7.4%

Cólon Buchs NC 2008 3.8%

Colorretal Ruggiero R 2011 8.7%

Colorretal 1992 - 2000 5.2%

Por quê?

Aprimoramento da técnica cirúrgica

Grampeadores

Antibioticoprofilaxia

Protocolos

Equipe cirúrgica

Serviço de Infecção Hospitalar

Fatores de risco:

Sexo masculino

Tabagismo

Obesidade

Etilismo

Uso de medicamentos:

Corticóides

AINH

Tempo cirúrgico

Transfusão sanguínea

A culpa das complicações é do preparo intestinal!

Preparo mecânico do cólon

Maunsell HW (1845 – 1895)

Halsted WS (1852 – 1922)

Goligher JC (1912 – 1998)

Conjunto de medidas empregadas com o objetivo de eliminar a maior quantidade possível do conteúdo bacteriano do cólon, o que inclui o esvaziamento mecânico e também a utilização de agentes antimicrobianos.

Preparo intestinal

Anterógrado

Aproveita o sentido natural do trânsito intestinal

Retrógrado Eliminação do conteúdo do

cólon

Lavagem intestinal ou clister glicerinado ou solução salina

Gota a gota

Sonda retal

Rápido

Preparo intestinal

Anterógrado

Dietas

Sem resíduos

Laxativos

Bisacodil

Leite de magnésia

Derivados de Senna

Picossulfato de sódio

Solução salina isotônica por SNG ou nasoentérica

Manitol

Explosão de cólon

Aumento da concentração de Escherichia coli

Polietilenoglicol (PEG)

Fosfossoda oral

Lactulose

Preparo intestinal – Stuações especiais

Ostomizados

Obstrução

Constipação Diverticulose

Diarréia crônica Doença Inflamatória

Intestinal

Realização de exame radiológico baritado

Crianças

Hemorragia digestiva baixa

Gravidez

Preparo intestinal

Medicamento Dieta restritiva /

tempo

Laxante na

véspera Complicações

Manitol 750 a 1500 ml Sim / 24 horas Sim Desidratação, distúrbios HE,

náuseas e vômitos

PEG 4 litros

(2 tomadas) Não Não Náuseas e vômitos

PEG ou similares

2 litros Sim / 12 a 24

horas Sim Náuseas e vômitos

Fosfato de sódio

90 ml (2 tomadas)

Sim / 12 horas Não

Desidratação, hipovolemia,

hiperfosfatemia, hipocalcemia,

alterações endoscópicas

Questionamentos

Controvérsia

Cirurgias de urgência e experimentais

Cirurgias eletivas

Hughes ESR (1919 – 1998)

Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal

surgery

J. C. M. Santos, J. Batista, M. T. Sirimarco, A. S. Guimarães, C. E. Levy

BMJ volume 81 Issue 11 (November 1994) Pages: 1673-1676 DOI: 10.1002/bjs.1800811139 Online: Dec 14, 2005

ARTIGO É PUBLICADO NA

REVISTA DA SOCIEDADE

BRASILEIRA DE

COLOPROCTOLOGIA

Controvérsias

Graus de recomendação Avaliação, Desenvolvimento e Evolução

Nível de Evidência Grau de Recomendação

I – Revisão sistemática

II - Grande estudo, bem conduzido, prospectivo e randomizado

III – Pequeno estudo, bem conduzido, prospectivo e randomizado

IV – Estudo observacional, não randomizado (coorte)

V – Estudo caso-controle

A – Evidências fortes = consenso

B – Evidências que não são definitivas; requer mais pesquisas

C – Quando a terapêutica é contra-indicada

Atallah AN 2004 – Fundamentos da Epidemiologia – Capítulo 21

Estudos Prospectivos Casualizados

Pesquisa “in vitro”

Pesquisa com animais

Série de casos

Relato de caso

Estudo caso-controle

Estudo coorte

REVISÃO SISTEMÁTICA

Revisão Sistemática e Metanálise

Resposta ao questionamento

Ensaio clínico casualizado

Revisão sistemática da literatura

Metanálise

Linha Média

ESTUDOS

Resultado

Revisão Sistemática e Metanálise

Não preparo é não preparo

Métodos já testados entre si

Estudos multicêntricos

Experiência do cirurgião

Cuidados na inclusão de estudos

Prospectivos

Casualizados

Anastomose primária

Análise de sensibilidade

Desfechos clínicos = nossas preocupações

Deiscência anastomótica

Global - colorretal

Retal e cólica

Mortalidade

Infecção da ferida operatória

Revisão Sistemática e Metanálise

Comparação 1: PREPARO X NÃO PREPARO

18 estudos: 5805 participantes

Grupo A (com preparo): 2906

Grupo B (sem preparo): 2899

Comparação 2: PREPARO X ENEMA RETAL

5 estudos: 1300 participantes

Grupo A (com preparo): 601

Grupo B (enema retal): 609

Preparo X Não Preparo - Deiscência anastomótica

Preparo X Enema retal - Deiscência anastomótica

Mortalidade

Infecção da ferida

operatória

E agora? Preparo intestinal?

Para a prática Para a pesquisa

Implicações

Cirurgia do cólon

Inclusão de novos estudos

Estudo indiano publicado

Estudo italiano em andamento

Cirurgia laparoscópica

Cólon cheio e pesado

Cirurgia retal

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Momento

Duração

Espectro

SCIH

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Organismos: Anaeróbios: 1.000–10.000

vezes

B. fragilis

Aeróbios

E. coli

Escolha: Custo

Segurança

Facilidade de administração

Farmacocinética

Atividade bactericida

Anaeróbios

Aeróbios

Quando?

60 minutos antes do procedimento

Repetir?

2 meia-vidas

Transfusão de sangue

Duração:

Dose única?

24 horas?

Drenos, sondas e catéteres?

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Instituição Data Oral Parenteral Tempo

CBC 2002

Sulfato de neomicina + eritromicina 20, 18 e 9 horas antes da cirurgia

Cefoxitima Ceftriaxona + metronidazol Cefuroxima + metronidazol Gentamicina + metronidazol

Indução anestésica e o tempo da cirurgia

USP 2005

Opcional: neomicina + metronidazol Na véspera (13h, 14h e 23h)

Cefoxitima Indução anestésica + cada 4 horas até o final da cirurgia

HSL 2013

Opcional: Neomicina + metronidazol Na véspera (13h, 14h e 23h)

Cefoxitima

Indução anestésica + 2/2 horas durante a cirurgia e 6/6 horas por 24 horas

Força Tarefa Americana

2013

Opcional: Neomicina + Eritromicina Neomicina + metronidazol

Cefazolina + metronidazol Cefoxitina Cefotetan Ampicilina-sulbactan Ceftriaxona + metronidazol Ertapenem

60 minutos antes Dose única ou no máximo 24 horas

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

OBRIGADA!