Morte Durante Manutenção de Equipamentos Elétricos

Resumo de Acidente Analisado

Inspeo n: 101871120

Morte durante manuteno de equipamentos eltricos

Palavras-chave: Morte Contato Equipamento energizado

1. Dados do empregador

Razo Social: Tradio Tecnologia e Servios LTDA

Nmero de empregados: 23

CNPJ: 03.292.418/0001-08 CNAE: 4321-5-00 Grau de Risco: 03

End.: Rua Sousa Giro N. 663

Bairro: Ftima Municpio: Fortaleza UF: CE

Informaes Complementares: O acidentado era empregado da contratada TRADIO TECNOLOGIA E SERVIOS LTDA, e se vitimou quando realizava ensaio eltrico em equipamentos de 15.000/8.000 Volts no laboratrio de transformadores de medio da contratante CAM BRASIL MULTISERVIOS LTDA, localizado na Av. Eusbio de Queiroz, 3494 - Centro - Eusbio/CE. Esta, por sua vez, prestava servios COMPANHIA ENERGTICA DO CEAR COELCE. Foi reconhecido, por meio do Auto de Infrao n. 017487986 hiptese de terceirizao ilcita pela CAM BRASIL MULTISERVIOS, lavrado em outra fiscalizao.

2. Informaes sobre o Acidente do Trabalho

N. de trabalhadores acidentados: 01

Data do Acidente: 13/05/10 Hora aproximada: 09:30 horas

Local do Acidente: O acidente ocorreu no laboratrio de transformadores de medio, localizado no interior do estabelecimento da empresa CAM Brasil Multiservios Ltda, com endereo na Avenida Eusbio de Queiros, 3494 Centro/Eusbio/CE.

3. Informaes sobre o Acidentado

Sexo: Masculino Idade: 34 anos

Escolaridade: Sem informao

Ocupao: Eletrotcnico CBO: 0-34.05

Tempo na Funo: 18 dias

Horas aps incio da jornada de trabalho: 01 hora Tipo de jornada do acidentado: Sem informao

4. Resumo da Anlise

Os ensaios eltricos nos transformadores de corrente, potencial e de medio no laboratrio de transformadores eram realizados pelo eletrotcnico acidentado, empregado da empresa Tradio Tecnologia e Servios Ltda, sob a superviso de outro eletrotcnico, empregado da CAM Brasil Multiservios Ltda. Consoante dados colhidos em campo, os equipamentos testados no laboratrio eram de propriedade da Companhia Energtica do Cear COELCE. Para realizar o ensaio eltrico num conjunto de medio era necessrio coloc-lo na gaiola de segurana e conect-lo a um outro equipamento, composto de uma fonte de potencial, e de um comparador de relao de transformao. Estes equipamentos eram conectados a outro, denominado de equipamento de teste de transformao. Tal equipamento fazia a comparao entre os valores medidos de tenso e corrente eltrica com os dados provenientes do fabricante. O equipamento de teste de transformao era alimentado por uma das tomadas do laboratrio de transformadores de medio.


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O conjunto de medio a ser testado era transportado para dentro da gaiola de segurana por meio de um carrinho. Antes de iniciar o ensaio eltrico no conjunto de medio era essencial fechar as duas portas do laboratrio e a porta da gaiola de segurana, de modo a possibilitar a energizao das instalaes eltricas dentro da gaiola de segurana. Se aberta qualquer uma dessas portas, o sistema de segurana composto por dispositivos de fim de curso, contactores e rels, interromperia o fornecimento de tenso eltrica na gaiola de segurana. No dia anterior ao acidente, 12/05/10, o eletrotcnico acidentado, aps realizar vrios ensaios em transformadores de corrente, iniciou o ensaio eltrico no conjunto de medio com 03 (trs) elementos, marca SERTA, NC 4313928, nmero do equipamento 9005739, 10/5 A, 15.000 V, ano de fabricao. Conforme informao do supervisor, foi concludo o ensaio eltrico de um dos elementos do conjunto de medio, ficando para o dia seguinte o ensaio dos outros dois elementos. Na manh do dia 13/05/10, antes de dar continuidade ao ensaio eltrico interrompido na vspera, o eletrotcnico acidentado entregou ao supervisor algumas planilhas com dados de transformadores de corrente ensaiados no dia anterior. Enquanto o acidentado realizava os ensaios eltricos no segundo e terceiro elementos do conjunto de medio, o supervisor analisava em seu bir as planilhas de ensaios. De repente, o supervisor ouviu o grito do seu colega de trabalho e correu para verificar o ocorrido. O acidentado estava cado nas proximidades da gaiola de segurana e, ainda consciente, informou que havia sofrido uma descarga eltrica. Os trabalhadores da CAM foram comunicados do acidente do trabalho e deslocaram-se at o laboratrio de transformadores de medio. Ao chegarem ao local, viram a vtima inconsciente e com o rosto roxo tendo ao seu lado o supervisor, que realizava os primeiros socorros. Desligaram o equipamento de teste de transformao da tomada das instalaes eltricas e prosseguiram com os primeiros socorros. O Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) foi acionado e conduziu a vtima at o Hospital de Eusbio/CE, onde, pouco depois, foi constatado o bito.

5. Fatores que Contriburam para Ocorrncia do Acidente

Falha na antecipao / deteco de risco / perigo

Falha na elaborao do projeto

Outros fatores ligados a concepo / projeto no especificados

Falhas na coordenao entre membros de uma mesma equipe

Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados

Inexistncia ou inadequao de sistema de permisso de trabalho

Subcontratao de empresa sem a qualificao necessria

Circulao de informaes deficiente entre contratante(s) e contrata

Ausncia / insuficincia de treinamento

Falta de EPI

6. Autos de Infrao Tradio Tecnologia e Servios LTDA

N AI NR Item Descrio da Ementa

017465249 NR-5 Item 5.39.1 Deixar de constituir Comisso Eleitoral da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA.

020286015 NR-7 Item 7.4.3.1 Permitir que o trabalhador assuma suas atividades antes de ser submetido avaliao clnica, integrante do exame mdico admissional.

017465257 NR-7 Item 7.4.5 Deixar de registrar em pronturio clnico individual os dados obtidos nos exames mdicos dos trabalhadores, as


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concluses e as medidas aplicadas.

017467012 NR-10 Item 10.4.3.1 Deixar de inspecionar e testar os equipamentos, dispositivos e ferramentas que possuam isolamento eltrico, de acordo com as regulamentaes existentes ou recomendaes dos fabricantes.

017467039 NR-10 Item 10.7.4 Permitir que seja realizado trabalho em instalao eltrica energizada em alta tenso sem que haja ordem de servio especfica para data e local, assinada por superior responsvel pela rea.

017467021 NR-10 Item 10.13.3 Deixar de propor e adotar medidas preventivas e corretivas quando da ocorrncia de acidentes de trabalho envolvendo instalaes e servios em eletricidade.

7. Autos de Infrao CAM Brasil Multiservios LTDA


020265204 NR-5 Item 5.50 Deixar de acompanhar a adoo das medidas de segurana e sade no trabalho pelas empresas contratadas que atuam no seu estabelecimento.

020265247 NR-6 Item 6.6.1, alnea b

Deixar de exigir o uso dos equipamentos de proteo individual - EPI.

020265166 NR-7 Item 7.4.5 Deixar de registrar em pronturio clnico individual os dados obtidos nos exames mdicos dos trabalhadores, as concluses e as medidas adotadas.

017467055 NR-10 Item 10.2.1 Deixar de adotar, em todas as intervenes em instalaes eltricas, medidas preventivas de controle do risco eltrico e de outros riscos adicionais, mediante tcnicas de anlise de risco, de forma a garantir a segurana e a sade no trabalho.

017467080 NR-10 Item 10.2.5 Deixar de constituir pronturio de instalaes eltricas.

017467128 NR-10 Item 10.2.9.2 Utilizar vestimentas de trabalho inadequadas s atividades em instalaes eltricas.

017467047 NR-10 Item 10.3.1 Deixar de especificar, no projeto de instalaes eltricas, dispositivos de desligamento de circuitos que possuam recursos para impedimento de reenergizao, para sinalizao e advertncia com indicao da condio operativa.

020265239 NR-10 Item 10.3.7 Deixar de disponibilizar o projeto de instalaes eltricas para os trabalhadores autorizados e para as autoridades competentes.

020265255 NR-10 Item 10.7.1 Permitir a interveno em instalaes eltricas energizadas com alta tenso, exercida dentro dos limites estabelecidos como zonas controladas e de risco, por trabalhador que no atenda ao disposto no item 10.8 da NR-10.

020265182 NR-10 Item 10.7.4 Permitir que seja realizado trabalho em instalao eltrica energizada em alta tenso sem que haja ordem de servio especfica para data e local, assinada por superior


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responsvel pela rea.

020265174 NR-10 Item 10.7.6 Permitir a realizao de servios em instalaes eltricas energizadas em alta tenso sem que haja procedimentos especficos, detalhados e assinados por profissional autorizado.

017467136 Item 10.7.8 Deixar de submeter os equipamentos, ferramentas e dispositivos isolantes ou equipados com materiais isolantes, destinados ao trabalho em alta tenso, a testes eltricos ou ensaios de laboratrio peridicos.

020265190 Item 10.8.6 Deixar de consignar no sistema de registro de empregado da empresa a condio de autorizao a trabalhar em instalaes eltricas.

017467071 Item 10.8.8 Deixar de submeter os trabalhadores autorizados a intervir em instalaes eltricas a treinamento especfico sobre os riscos decorrentes do emprego da energia eltrica e as principais medidas de preveno de acidentes em instalaes eltricas, de acordo com o estabelecido no Anexo II da NR -10.

017467110 Item 10.8.8.2 Deixar de realizar treinamento de reciclagem sobre os riscos decorrentes do emprego de energia eltrica e as principais medidas de preveno de acidentes em instalaes eltricas, de acordo com o estabelecimento no Anexo II da NR-10.

017467063 Item 10.13.3 Deixar de propor e adotar medidas preventivas e corretivas quando da ocorrncia de acidentes de trabalho envolvendo instalaes e servios em eletricidade.

8. Autos de Infrao Companhia Energtica do Cear - COELCE


020262523 NR-5 Item 5.50 Deixar de acompanhar a adoo das medidas de segurana e sade no trabalho pelas empresas contratadas que atuam no seu estabelecimento.

017467152 NR-10 Item 10.7.4 Permitir que seja realizado trabalho em instalao eltrica energizada em alta tenso sem que haja ordem de servio especfica para data e local, assinada por superior responsvel pela rea.

020262515 NR-10 Item 10.7.6 Permitir a realizao de servios em instalaes eltricas energizadas em alta tenso sem que haja procedimentos especficos, detalhados e assinados por profissional autorizado.

017467144 NR-10 Item 10.13.3 Deixar de propor e adotar medidas preventivas e corretivas quando da ocorrncia de acidentes de trabalho envolvendo instalaes e servios em eletricidade.

Notificaes: 1. Implementar sistema de gerenciamento e controle na contratao de empresas terceirizadas de modo a evitar a precarizao das condies de trabalho, excluindo empresas inidneas tecnicamente;


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2. Garantir a efetiva integrao entre contratantes e contratadas viabilizando o cumprimento da legislao trabalhista; 3. Aprimorar sistema de gerenciamento de riscos eltricos que viabilize compulsoriamente o cumprimento das determinaes da NR-10 por contratantes e contratadas, de modo a: 3.1 elaborar e manter atualizados esquemas unifilares e projeto eltrico das instalaes eltricas; 3.2. elaborar e repassar os procedimentos de execuo e de segurana no trabalho; 3.3. emitir ordem de servio especfica; 3.4. realizar avaliao adequada dos riscos; 3.5. definir medidas de controle, inclusive exigir o uso de EPI adequado; 3.6. rever critrios de qualificao, capacitao e treinamento de segurana no trabalho para os empregados; 3.7. estabelecer critrios para o exerccio de superviso de equipe. 4. Realizar ensaios eltricos em equipamentos de 15.000/8.000 Volts somente se cumpridas as determinaes da NR-10 quanto anlise preliminar de riscos, emisso de ordem de servio, conhecimento dos procedimentos de trabalho e de segurana do trabalho, uso de equipamentos coletivos e individuais especficos, vestimenta e ferramentas adequadas e proviso prvia de qualificao/capacitao e treinamento de segurana dos trabalhadores; 5. Disponibilizar e repassar formalmente aos trabalhadores envolvidos em instalaes e servios em eletricidade toda documentao prevista na NR-10, a exemplo de esquemas unifilares e projetos eltricos das instalaes eltricas, procedimentos de trabalho e ordens de servio; 6. Assegurar que toda documentao de mquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas pelos trabalhadores esteja disponvel em portugus; 7. Providenciar, em lngua portuguesa, e afixar placas e indicaes de sinalizao em mquinas e equipamentos e ferramentas utilizadas pelos trabalhadores; 8. Aperfeioar a metodologia de anlise de acidente do trabalho de modo a contemplar no relatrio todos os fatores relacionados ocorrncia do acidente quer sejam de ordem gerencial, administrativa, ambiental, tecnolgica ou pessoal, culminando com a indicao das medidas a serem implementadas, privilegiando aquelas de carter coletivo, seguidas por outras de carter administrativo ou organizacional e, por ltimo, aquelas de carter individual, como assim determina o item 9.3.5.4, alneas, da NR-9 e o item 10.13.3 da NR-10. As empresas, contratante e contratada, devem sugerir e adotar medidas preventivas e corretivas, alm de registrar recomendaes, se o caso couber. Ademais, o relatrio deve elaborado em lngua portuguesa; 9. Promover, para os membros do SESMT e da CIPA das empresas envolvidas no infortnio laboral, capacitao em anlise de acidentes de trabalho, observando a metodologia referida no item 8, o disposto no item 4.12, alnea h, da NR-4 e no item 5.33, alnea b, da NR-5 da Portaria n 3.214/78; 10. Garantir plena integrao entre SESMT e CIPA da contratante e contratada quando da elaborao do relatrio de acidente do trabalho; 11. Promover a qualificao/capacitao especfica dos trabalhadores que venham a intervir em instalaes eltricas e equipamentos de 15.000/8.000 Volts; 12. Promover reciclagem em segurana no trabalho para os trabalhadores que intervm em instalaes eltricas, observando as peculiaridades das suas atividades e a habilitao/qualificao dos instrutores. Em regra, os cursos previstos na NR-10 exigem uma equipe multidisciplar de instrutores (rea eltrica, segurana no trabalho e sade). 13. Manter, permanentemente, acessvel Fiscalizao do Trabalho toda documentao prevista na NR-10; 14. Manter, permanentemente, acessvel os pronturios clnicos individuais originais, e na sua ntegra, aos mdicos examinadores em todas as consultas realizadas, bem como exibi-los Fiscalizao do Trabalho sempre que notificado.

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