imunologia

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VÍRUS EPSTEIN-BARRMONONUCLEOSE INFECCIOSA

1. Introdução:

O vírus Epstein-Barr (EBV) é o principal agente da Mononucleose Infecciosa (MI).

Desde a descrição da síndrome em 1920, e dos anticorpos heterófilos na MI, em 1932, por

Paul e Bunnell, grandes avanços foram obtidos no estudo da história natural da infecção

pelo EBV. Em 1950, Epstein, Barr and Achong isolaram o EBV em tecidos de Linfoma de

Burkitt, implicando um papel carcinogênico ao mesmo. Atualmente o EBV têm sido

relacionado com outras doenças além da MI: leucoplasia pilosa, carcinoma de

nasofaringe, desordens mieloproliferativas, linfomas pós-transplantes, linfomas de

células T e Doença de Hodgkin (1,2,3).

Estima-se que 10 a 20% dos pacientes com quadro de MI não tenham infecção

pelo EBV. Síndrome de MI induzida pelo citomegalovírus (CMV) é descrita desde 1965,

sendo que na maioria dos casos não há faringite ou linfonodomegalia cervical posterior.

Ressalta-se que o diagnóstico é dificultado pela possibilidade de reação cruzada do IgM

anti-CMV com o EBV e o fator reumatóide (1,4).

2. Características do vírus:

O EBV pertence à família herpesviridae, infectando células epiteliais da

nasofaringe e linfócitos B que espalham o vírus pelo organismo. Antígenos nucleares

(EBNA) são encontrados nos linfócitos B infectados, que se tornam capazes de

proliferação contínua (imortalizados). Estes linfócitos B produzem imunoglobulinas que

reagem com hemácias de carneiro (anticorpos heterófilos). Pequena parte dos linfócitos B

lisados liberam antígenos específicos do EBV que são divididos em (5,6, 7):

(1) Antígenos precoces, que incluem os antígenos difusos (EA-D) e os antígenos

restritos (EA-R).

(2) Antígenos do Capsídeo Viral (VCA).

Como os demais herpesvírus, o EBV têm a capacidade de estabelecer infecção

crônica, em mais de 90% dos infectados (5,6, 7,8,9).

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3. Epidemiologia:

A transmissão do EBV ocorre através da secreção oral. O EBV está presente, em

secreção orofaríngea, em quase 20% dos adultos assintomáticos nos EUA (1,3,5).

Raramente transmissão sexual ou sangüínea é descrita. Homens e primatas são os

reservatórios do vírus, sendo o período de incubação de 30 a 50 dias (7).

Cerca de 90% dos adultos têm evidência sorológica de infecção prévia pelo EBV. A

incidência é maior nas classes sociais mais baixas. O pico de incidência da MI é entre 15 e

19 anos (1,8). Na América do Norte a incidência em brancos é 30 vezes maior que em

negros (1,7, 8).

4. Clínica:

Estima-se que 50 a 75% dos soroconvertidos desenvolvem quadro de MI,

entretanto, em crianças a infecção pelo EBV é geralmente assintomática. Os sinais e

sintomas mais encontrados são: fadiga (70%), mialgias e cefaléia (50%), odinofagia (80%),

exudato em amígdalas (30%), aumento das amígdalas (80%), febre (90%),

linfonodomegalia cervical posterior (80%), esplenomegalia (50%), hepatomegalia (10%),

exantema maculopapular (15%). Após o uso de ampicilina, mais de 90% dos pacientes

apresentam rash cutâneo (reação de hipersensibilidade transitória). O quadro clínico tem

pico em 7 dias e persiste por 1 a 3 semanas (1, 3, 9, 10).

Quadro clínico deve ser diferenciado de infecção pelo CMV, Toxoplasma, HIV, vírus

da Rubéola, Micoplasma, Streptococos beta-hemolítico, faringite viral e

hipersensibilidade por carbamazepina (3,10).

A maioria dos casos de MI têm evolução benigna, entretanto, complicação são

descritas:

• Hematológicas: anemia hemolítica, trombocitopenia e granulocitopenia

transitórias (10).

• Quadro neurológico: menos de 1% dos infectados pelo EBV têm complicações

neurológicas: meningite asséptica, encefalite, cerebrite, neurite óptica, retro-

bulbar, neuropatia do plexo braquial, mononeurite multiplex, mielite transversa,

paralisia de Bell e Síndrome de Guillain-Barre. A associação de EBV e esclerose

múltipla encontra-se sob investigação (11,12,13).

• Rotura esplênica: ocorre em 0,2% dos casos, em geral, associada a trauma (9).

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Não há associação descrita entre infecção por EBV na gestação e aborto ou

defeitos de nascimento (7).

Pacientes imunodeprimidos podem ter quadro clínico atípico, ou reativação de

doença prévia (5). Pacientes com HIV têm quantidade de linfócitos B imortalizados

circulantes 10 a 20 vezes maior que imunocompetentes. Leucoplasia pilosa oral,

Pneumonite Linfóide Intersticial, e Linfoma não-Hodgkin estão associados com o EBV em

portadores de SIDA (3).

5. Infecção crônica e Neoplasias:

Infecção ativa crônica pelo EBV é uma desordem rara, onde ocorre doença severa

com duração superior há 6 meses. Quadro atípico também podem ocorrer em pacientes

portadores de Doença Linfoproliferativa Ligada ao X (Doença de Duncan), uma vez que

não estão aptos a controlar a infecção pelo EBV (3,8).

Cânceres têm sido associados à infecção pelo EBV (1,3,5,6,7,8,10,14):

• Carcinoma nasofaríngeo: EBV está associado a essa neoplasia que apresenta baixa

incidência no ocidente.

• Linfoma de Burkitt: é um linfoma de células B de alta malignidade. Em geral,

tumores que se localizam na mandíbula, sendo que 90% dos casos associados ao

EBV. Esse linfomas podem também se apresentar como tumores abdominais.

• Doença de Hodgkin: material genético do EBV é detectado em 40 a 60% dos

pacientes com essa neoplasia (3,5).

• Doença linfoproliferativa: associada ao EBV em pacientes com imunodeficiência

congênita ou adquirida.

• Outros: Linfomas, Leiomiomas, Granulomatose Linfomatóide, Linfoadenopatia

angioimunoblástica, e Linfomas do Sistema Nervoso Central.

6. Diagnóstico laboratorial:

As alterações laboratoriais abaixo descritas são encontradas em pacientes com

quadro clínico de MI:

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• Linfocitose: absoluta (>4.500/mm3) e relativa (> 50% dos leucócitos) em 70% dos

casos. Níveis mais elevados são encontrados nas segundas e terceiras semanas.

Presença de linfócitos atípicos acima de 10% é sugestiva mas não é específica,

podendo também ocorrer na Citomegalovirose, SIDA, Toxoplasmose, Rubéola,

Roséola, Hepatite A, reação a medicamentos, infecções por adenovírus, influenza

A e B, e herpesvírus tipo 6 (15).

• Neutropenia: em 60 a 90% dos pacientes. A maioria dos casos cursa com

neutrófilos entre 2000 e 3000/mm3, com discreto desvio para esquerda (3,15).

• Trombocitopenia: 50% casos apresentam contagem de plaquetas inferior a

140.000/mm3. Anemia hemolítica ocorre em 3% dos casos de MI (1,5,15).

• Elevação de transaminases: aumentos em 2 a 3 vezes ocorrem em 90% dos

pacientes, com pico em 2 a 3 semanas (9).

• Alterações na sedimentoscopia: proteinúria e piúria são descritos. Hematúria

microscópica em 16% dos casos (5,9).

6.1. Sorologia:

A interpretação judiciosa dos anticorpos heterófilos e dos anticorpos contra

antígenos específicos é de fundamental importância na investigação das infecções pelo

EBV.

6.1.1. Anticorpos heterófilos:

• Monoteste

• Reação de Paul Bunnell Davidsohn

São anticorpos (IgM) que reagem contra antígenos da superfície de hemácias de

carneiro e cavalo, mas não com células renais de cobaia. Anticorpos heterófilos não

relacionados ao EBV reagem com células de rim de cobaia. (7,15,16).

• Reação de Paul Bunnell Davidsohn: caso ocorra aglutinação de hemácias de carneiro

(Paul-Bunnell) em título igual ou maior a 1/56 é efetuado a reação de Davidsohn, por

meio da absorção do soro com hemácias de boi e rim de cobaia. Na MI há redução de

90% do título após absorção por hemácias de boi. Essa absorção permite a

diferenciação dos anticorpos heterófilos da MI daqueles naturalmente encontrados

(anticorpos naturais de Forssman), e dos que ocorrem na Doença do Soro (7,9,15).

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• Monoteste: testes de aglutinação rápida, mais simples, apresentam sensibilidade

semelhante ou ligeiramente superior ao teste de Paul-Bunnell, com a vantagem de

serem mais rápidos (7,15).

• Interpretação dos Anticorpos Heterófilos: se tornam positivos na MI dentro de 4

semanas após a infecção, diminuem após a fase aguda, mas podem ser detectados por

6 a 12 meses (8,15,16). Cerca de 10 a 20% dos casos de MI podem não apresentar

anticorpos heterófilos. Este fato é mais comum em crianças, uma vez que menos de

50% dos menores de 4 anos de idade têm anticorpos heterófilos detectáveis a

qualquer momento (2,16). Avaliação de diferentes kits comerciais de Monoteste

mostrou sensibilidade de 63 a 84% com especificidade de 84 a 100% (17). Svahn et al.

encontraram sensibilidade de 78 a 85% e especificidade de 99 a 100% para o

Monoteste (5). Bruu et al. encontraram sensibilidade de 81 a 95% e especificidade de

98 a 100% para o Monoteste (18).

Falso-positivos para anticorpos heterófilos têm sido reportados em pacientes com

linfoma, hepatite viral e doenças auto-imunes. Deve-se lembrar que a maioria dos

pacientes imunodeprimidos não produz anticorpos heterófilos (1,5,17).

Nos pacientes com suspeita de EBV, quadro hematológico sugestivo e Monoteste

positivo não há necessidade de determinação de anticorpos para antígenos

específicos. Caso a pesquisa de anticorpos heterófilos seja negativa e ainda exista

suspeita de MI, anticorpos contra antígenos específicos devem ser solicitados (1,8,15).

6.1.2. Anticorpos contra antígenos específicos:

A tabela 1 mostra as características dos anticorpos contra antígenos específicos do

EBV (16). Dos anticorpos descritos os que agregam maior valor diagnóstico são Anti-VCA

IgM e IgG (1,2,7).

• Anticorpos anti-capsídeo viral: IgM e IgG anti-VCA se tornam rapidamente positivos

em 1 a 2 semanas de infecção. Após 6 meses, IgM anti-VCA se torna indetectável. A

presença de IgM anti-VCA usualmente indica infecção aguda pelo EBV, entretanto,

infecção aguda por outros herpesvírus, podem causar produção de IgM anti-VCA por

células que apresentam infecção latente pelo EBV (1, 19). Falso-positivos de IgM anti-

VCA também são citados em infecções outras infecções recentes (toxoplasmose,

adenovírus) e auto-anticorpos. IgM anti-VCA falso-negativo pode ocorrer devido à

natureza transitória do IgM (20, 21). IgM VCA persiste por 4 a 8 semanas. Anticorpos

IgG anti-VCA surgem na fase aguda, têm pico em 2 a 4 semanas, persistindo por toda

a vida.

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• Anticorpos anti-EBNA: se tornam detectáveis 6 a 12 semanas após a infecção,

persistindo juntamente com o IgG anti-VCA por toda a vida (5,7).

• Interpretação dos anticorpos contra antígenos específicos: Imunofluorescência

Indireta foi o método inicialmente utilizado na sorologia para EBV, entretanto é

técnica trabalhosa, apresentando menor reprodutibilidade que o imunoensaio

enzimático (5). Bruu et al. encontraram sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de

86 a 100%, utilizando imunoensaios enzimáticos para anticorpos contra antígenos

específicos do EBV. Svahn et al., utilizando imunoensaios enzimáticos (IgM anti-VCA),

encontraram sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de 89 a 100% para infecções

agudas por EBV. Observaram ainda sensibilidade de 74 a 88% e especificidade de

100% para o IgG anti-VCA, no diagnóstico de infecção passada (5). Shaade et al. citam

sensibilidade de 100% e especificidade de 97% utilizando imunoensaios enzimáticos,

entretanto, mostram baixa sensibilidade do IgM anti-VCA nos episódios de reativação

da infecção pelo EBV (22). Ressalta-se IgM anti-VCA, por imunoensaio enzimático,

pode ser pouco específico se densidade óptica for próxima ao valor de cutoff

(resultados indeterminados (18,22).

Tabela 1

Anticorpo

Específico

Surgimento Persistência Presença

na MI (%)

Comentário

VCA IgM Fase aguda 4 a 8 semanas

100

Alta sensibilidade e especificidade.

Principal teste para diagnóstico de

infecção primária.

VCA IgG Fase aguda Toda a vida

100

Infecção ativa ou pregressa. Útil

para diagnóstico epidemiológico.

EA-D Pico em 3 a 4

semanas.

3 a 6 meses

70

Correlaciona-se com doença grave.

Presente em pacientes com

carcinoma nasofaríngeo.

EA-R 2 semanas a

vários meses.

2 meses a mais

de 3 anos Baixa

Títulos elevados em portadores de

Linfoma de Burkitt Africano. Útil no

diagnóstico de reativação do EBV

em imunodeprimidos.

EBNA 3 a 4 semanas

após a infecção

Toda a vida

100

Aparecimento tardio. Útil no

diagnóstico da infecção aguda, onde

não é detectado.

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A determinação da carga viral do EBV têm sido descrita como método promissor

no diagnóstico e acompanhamento de pacientes imunossuprimidos e com formas atípicas

de infecção pelo EBV. Necessita-se ainda de padronização das técnicas de PCR utilizadas,

tendo em vista a grande discordância na sensibilidade e especificidade encontradas na

literatura (21,23,24,25).

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