SONIA MARIA CIPRIANO BAKONYI

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1 - CONSIDERAES INICIAIS

H pouco mais de um sculo, cicatrizao incompleta e complicaes das feridas eram a regra e no a exceo nos processos de reparao tecidual aps uma determinada injria. Os cirurgies permaneciam impotentes e pouco podiam fazer, alm de drenar feridas e supuraes invasivas. O desenvolvimento da antissepsia por LISTER e da cirurgia assptica com HALSTED (Figura 1), representaram dramticos avanos para a medicina cirrgica no final do sculo XIX e incio do sculo XX, tanto at quanto a descoberta da anestesia. Apesar disso, ainda nos tempos atuais, a cicatrizao pobre ou excessiva e as infeces de feridas operatrias continuam sendo causas de seqelas e morte (Figura 2).

No presente trabalho, objetivamos revisar os mecanismos fisiopatolgicos da cicatrizao, aplicando-os para prevenir e, onde for o caso, utilizar tcnicas apropriadas para intervir onde se possam minimizar os efeitos estticos dela decorrentes. Aplicaremos, tambm, tais conceitos em um estudo de caso onde a cicatriz se apresenta de maneira inesttica, comprometendo a qualidade de vida do paciente.

fato que as cicatrizes surgem como respostas fisiolgicas injria tecidual, sejam de natureza energtica controlada, tais quais as conseqentes de procedimento operatrio, sejam de natureza no-controlada, tais quais as que surgem em traumatismos diversos. Assim sendo, veremos no prximo captulo uma breve reviso dos mecanismos envolvidos na reparao tecidual.FIGURA 1 CIRURGIA USANDO LUVAS DE LTEX (HALSTED)

FONTE: LYONS & PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, p.555

FIGURA 2 OPERAO CESARIANA (meados do sc. XVII)

FONTE: LYONS & PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, p. 555

2 - CICATRIZAO

A alterao das relaes anatmicas teciduais em resposta a uma injria, seja essa intencional, por exemplo, em um ato operatrio, ou decorrente de um traumatismo ocasional, resulta na formao de uma ferida. A capacidade biolgica em repor clulas doentes ou mortas, assim como reparar os tecidos aps a injria crucial para a sobrevivncia das espcies. D-se o nome genrico de cicatrizao a esta capacidade.

Do mesmo modo que geram desordem no interior celular, as agresses desencadeiam mecanismos que servem no apenas para conter o dano, mas tambm para preparar aquelas clulas injuriadas a serem replicadas, repondo as clulas mortas durante a agresso. Um exemplo o processo de apoptose, onde clulas com DNA avariado, potencialmente perigosas para o organismo, disparam sinais intracelulares em resposta aos quais, a clula mortalmente agredida tem suas organelas envoltas por membranas que sero posteriormente eliminadas de maneira ordenada para o interstcio tecidual.

2.1 BIOLOGIA DA CICATRIZAO

A arquitetura tecidual pode ser reparada por meio de dois processos distintos: (1) regenerao, ou seja, a reposio das clulas injuriadas por clulas do mesmo tipo, algumas vezes sem sequer deixar vestgios da leso prvia, tal qual ocorre, por exemplo, na regenerao da cauda amputada de uma lagartixa, ou (2) fibrose, que a substituio das clulas injuriadas por outras, originadas de fibroblastos, deixando uma cicatriz permanente, isto , um tecido de preenchimento que no corresponde arquitetura tecidual antes da injria.

De fato, na maioria dos casos, ambos os processos contribuem para a reparao tecidual; no obstante, tanto regenerao quanto fibrose so determinadas por dinmicas celulares essencialmente semelhantes, quais sejam: migrao celular, proliferao, diferenciao e interaes com a matriz celular. Nos tecidos adultos, o tamanho de uma populao celular determinado por um delicado equilbrio entre a proliferao, diferenciao celular e apoptose (Figura 3). A proliferao celular pode ser estimulada pela injria, pela morte celular ou pela deformao mecnica dos tecidos, sendo o mecanismo chave na regenerao. A replicao celular controlada, sobretudo, pelos fatores qumicos do microambiente tecidual onde as clulas esto inseridas, os quais estimulam ou inibem a proliferao.

O crescimento tecidual (hiperplasia) pode ser obtido pelo encurtamento do ciclo celular (Figura 4), mas os fatores mais importantes so aqueles capazes de recrutar as clulas que esto em estado de repouso celular ou quiescente.FIGURA 3 REGULAO DA POPULAO CELULAR (MECANISMOS).

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.

As clulas que esto em um estado quiescente, possuem um determinado grau de diferenciao e, por isso mesmo, demonstrando um pequeno grau de diviso. No entanto, em decorrncia de estmulos qumicos ou mecnicos, tais clulas podem rapidamente sair do estado latente (assim chamado de G0) e entrar em ciclo reprodutivo G1.

Nesta categoria encontram-se as clulas do parnquima de quase todos os rgos glandulares do organismo, tais quais o fgado, rins e pncreas, clulas mesenquimais, ou seja, fibroblastos e msculo liso e as clulas endoteliais.FIGURA 4 ESTADOS DO CICLO CELULAR.

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p. 90.

Apesar de clulas lbeis e quiescentes apresentarem capacidade de regenerao, no significa obrigatoriamente que a arquitetura tecidual seja restabelecida. Neste sentido, a integridade da membrana basal, contribui para a organizao da estrutura do tecido a ser reparado.

Exemplo disso a infeco pelo vrus da hepatite, que destri o parnquima heptico, mas no tm capacidade de destruir as clulas do tecido conjuntivo do rgo. Assim, aps a resoluo de uma hepatite viral, a arquitetura do lbulo heptico restabelecida. Em contraste, um abscesso heptico pode ser agressivo o suficiente para destruir no apenas o hepatcito, mas tambm o tecido conjuntivo, levando a uma cicatriz, conhecida por cirrose.

CICATRIZAO POR PRIMEIRA E SEGUNDA INTENO

Desde os tempos iniciais da cirurgia cientfica, costumam-se classificar, em termos de tcnica operatria, os processos de cicatrizao como sendo de primeira ou de segunda inteno (Figura 5).

Cicatrizao por primeira inteno (ou cicatrizao primria) ocorre quando o tecido est regular e com bordas geometricamente exatas, a reaproximao (coaptao) dos bordos da ferida e o reparo ocorrem sem complicaes.

A cicatrizao por segunda inteno (cicatrizao secundria) ocorre nas feridas abertas, mediante o surgimento do tecido de granulao e eventual cobertura do defeito por migrao espontnea de clulas epiteliais. A maioria das feridas infectadas e das queimaduras cicatriza-se deste modo.

Observa-se que a cicatrizao de primeira inteno mais simples e requer menos tempo e menor energia que a cicatrizao por segunda inteno. Pode ocorrer de a mesma ser possvel, mas no haver aporte vascular adequado ou, ainda, pode no haver reserva nutricional no tecido para permitir a cicatrizao secundria. Exemplo disso: se um brao ou perna isqumica, forem operados em ambiente assptico, podem cicatrizar primariamente, mas, se a ferida abrir e infectar-se secundariamente, no haver cicatrizao. Assim, costuma-se classificar este tipo de cicatrizao, como sendo cicatrizao por terceira inteno (ou fechamento primrio retardado), isto , quando uma ferida deixada propositalmente aberta durante alguns dias e, aps o controle da infeco, fechada como se fosse de cicatrizao em primeira inteno.

Fique-se claro que a classificao anterior uma classificao emprica, apoiada na tcnica operatria em si e na observao experimental do fenmeno de cicatrizao.

FIGURA 5 CICATRIZAO PRIMRIA E SECUNDRIA

FONTE: COTRAN, KUMAR & COLLINS, Robbins: Pathologic basis of disease, p.108.

A despeito da classificao vista anteriormente, a cicatrizao costuma ser, didaticamente, estudada em trs etapas distintas: (1) fase inflamatria, (2) fase proliferativa e (3) fase de remodelagem. Apesar de serem descritas como eventos distintos, h uma grande sobreposio temporal e variabilidade entre tais fases (Tabela 1).FASE INFLAMATRIA

Imediatamente aps injria, ocorre sangramento, como conseqncia da ruptura de vasos sangneos. A hemostasia obtida mediante vasoconstrio inicial e subseqente tampo plaquetrio e formao de cogulo.FASE PROLIFERATIVA

O cogulo formado na fase inflamatria prov o substrato para a principal clula na fase proliferativa, o fibroblasto. Adicionalmente, fatores de crescimento estimulam a angiognese capilar. Os fibroblastos e os capilares formam o substrato conhecido histologicamente e clinicamente como tecido de granulao (ver 2.1). Os fibroblastos produzem colgeno, que a principal molcula da cicatriz final. A sntese de colgeno um processo dinmico, na dependncia de sinalizadores intra e extracelular.

FASE DE REMODELAGEM

Em mdia, 2-3 semanas aps a leso inicial, o acmulo de colgeno atinge um estado de equilbrio, onde h quantidade de colgeno produzida similar quantidade metabolizada. Durante a remodelao, as fibrilas desorganizadas de colgeno do lugar s fibrilas estruturalmente organizadas, mediante a ao da colagenase tecidual. Este processo persiste por at muitos anos; a cicatriz continua a ganhar resistncia nessa fase sem, no entanto, nunca atingir o valor do tecido original, mas cerca de 80% do mesmo.TABELA 1 AS FASES DA CICATRIZAO

FaseResposta celularResposta vascularCaractersticas

Inflamatria(reativa)- Polimorfonucleares;

- Macrfagos e

- Linfcitos- Tampo plaquetrio;

- Vasoconstrio seguida de vasodilatao- Limita a agresso;

- Previne injrias adicionais;

- Durao de cerca de quatro dias (se 1a inteno) ou at a ferida fechar (se 2a inteno)

Proliferativa(regenerativa)- Fibroblastos- Clulas do endotlio- Angiognese;

- Deposio de colgeno- Tecido de granulao;

- Sntese de colgeno;

- Aumento na resistncia mecnica;

- Epitelizao;

- Durao de cerca de cinco dias at trs semanas

Remodelagem(maturao)- Fibroblastos- Organizao do colgeno;

- Equilbrio dinmico entre a sntese e a lise de colgeno- Contrao;

- Durao de 3 semanas a 01 ano

Nota: os intervalos de tempo aqui apresentados dependem de vrios fatores locais ao stio da injria e de fatores sistmicos.

DINMICA DA CICATRIZAO

Os principais componentes na cascata de reparao tecidual so: fatores de crescimento, complemento, mediadores inflamatrios clssicos e sinalizadores metablicos tais quais hipxia e lactato acumulado nos tecidos injuriados.

Freqentemente, vrios sinais podem controlar quaisquer etapas do processo mostrando, dessa forma, que muitos mecanismos da cicatrizao so redundantes. A cicatrizao, em seu todo, um processo seqencial e lgico, que tem incio na coagulao e inflamao, chegando at a fibroplasia, deposio de matriz, epitelizao, maturao do colgeno e, finalmente, retrao da ferida.

Imediatamente aps a injria, os produtos da coagulao (fibrina, fibrinopeptdeos) e componentes do complemento atraem clulas inflamatrias, particularmente os macrfagos. As citoquinas, ativadas pela liberao plaquetria, atraem leuccitos e fibroblastos ao stio da leso. A leso endotelial ativa a cascata do complemento, mediante C5a, TNF- , IL-1 e IL-8 expressando, na membrana dos leuccitos, receptores para as molculas de integrinas. Isso permite que os leuccitos circulantes possam aderir ao endotlio lesado.FIGURA 6 SEQNCIA DE EVENTOS NA CICATRIZAO

FONTE: WAY, Lawrence & DOHERTY, Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.17.

Outros sinalizadores: histamina, serotonina e bradicinina agem inicialmente causando vasoconstrio, no sentido de favorecer a hemostasia; posteriormente, causam vasodilatao, para permitir o livre trnsito de plasma e leuccitos. Tal aporte celular eleva a demanda metablica no stio da leso e, haja vista que a microcirculao est comprometida pelo trauma, aumentam as concentraes de CO2 (i.e., hipxia) e de lactato. Nessas condies novas clulas inflamatrias so recrutadas, agora em resposta ao stress metablico. Certas situaes, corpos estranhos ao tecido, fibrina, bactrias, para exemplificar algumas, podem elevar ainda mais a demanda metablica. Certo que tais eventos reparativos apresentam-se apoiados nos macrfagos, que secretam a maior parte dos fatores de crescimento quando os eventos de resposta inicial leso passam no mais desempenhar o seu papel.

Ao redor do terceiro ou quarto dia aps a leso, as clulas comeam a se enfileirar, em um padro espacial bastante peculiar (Figura 7).FIGURA 7 CICATRIZ NA FASE INFLAMATRIA

FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.

A menos que a ferida torne-se infectada, a populao de polimorfonucleares, que era a principal populao celular no incio, diminui. Os macrfagos agora cobrem a superfcie incisada, com fibroblastos imaturos (uma resposta aos fatores de crescimento) imediatamente abaixo e neovascularizao j pode ser observada. Este arranjo espacial demonstra como os macrfagos promovem um centro de crescimento em resposta ao metabolismo alterado no stio da injria e tentam melhorar as condies de oxigenao no local. Concomitantemente, fibroblastos maduros sintetizam e depositam colgeno recm formado (chamado de neocolgeno) nessa rea ainda rica em lactato, mas com melhor oxigenao. Esta oxigenao a chave para mais sntese de colgeno e sua deposio.

Ao longo do curso da cicatrizao, a fibroplasia (replicao de fibroblastos) estimulada por mltiplos mecanismos, iniciando com a liberao de citoquinas plaquetrias, continuando como resposta aos fatores de crescimento liberados pelos macrfagos, pelos prprios fibroblastos e outras clulas adventcias (msculo liso, lipcitos e pericitos). Nesse aspecto, o tecido conjuntivo cumpre um fator fundamental atravs das proteoglicanas. A sntese de colgeno no est perfeitamente elucidada, mas provavelmente multifatorial e dependente da liberao de fatores de crescimento e do aporte metablico. Os genes que promovem a sntese de colgeno tm stios de ligao aos corticides, TGF- e aos retinides, controlando assim sua expresso gnica. Evidncias sugerem que o RNAm leva a um aumento do procolgeno. Vrias enzimas transpeptidases e hidroxilases permitem a deposio do colgeno no espao extracelular (Figura 8).FIGURA 8 CICATRIZ NA FASE DE REEPITELIZAO

FONTE: SINGER, Adam J; CLARK Richard A.F., Cutaneous Wound Healing, New England Journal of Medicine, 1999, 341(10) : 738-746.

O tecido conjuntivo assume ainda o papel adicional na angiognese, etapa crucial sem a qual no ocorreria a reparao. A angiognese visvel na histologia no quarto dia, embora os sinais qumicos que estimulam iniciem cerca de dois dias antes, com os j citados fatores de crescimento liberados pelas plaquetas e macrfagos. Na cicatrizao por primeira inteno, os vasos neoformados encontram-se entre as bordas da ferida, at fecharam a circulao. Contrariamente, nas feridas abertas, os capilares fundem-se com os de sua vizinhana e se forma o tecido de granulao. A angiognese uma resposta tecidual visando diminuir a hipxia e o acmulo de lactato no stio da leso.2.2 CICATRIZAO EM TECIDOS ESPECIALIZADOS

Foram vistos vrios fatores que influenciam a evoluo da reparao tecidual. Alguns destes fatores so, freqentemente, controlveis (ou reversveis): natureza da injria, isquemia, temperatura, tcnica operatria, corpos estranhos, infeco, hematoma, seroma. Outros, tais quais idade do indivduo, nutrio, tabagismo, doenas crnicas, imunossupresso, colagenoses e doena vascular perifrica, so considerados irreversveis ou no-controlveis. No obstante, sabe-se que a maior especializao de um tecido implica em clulas mais diferenciadas e que demandam uma reparao mais especializada. Assim, a despeito do rgido mecanismo de reparao tecidual, natural esperar-se variaes do processo cicatricial entre indivduos e tecidos histologicamente distintos, conforme ser visto a seguir.TECIDO NERVOSO

O tecido nervoso no encfalo cicatriza mediante a diferenciao das clulas da glia e perivasculares em fibroblastos.

Por outro lado, quando um nervo perifrico injuriado, sua extremidade distal degenera-se (degenerao Walleriana), ficando o axnio na dependncia da clula de Schwan para orientar sua reparao.

Desta forma, o resultado funcional da regenerao neural mais satisfatrio quando os nervos perifricos so reaproximados por tcnicas microcirrgicas. Recentes avanos nas pesquisas de reparao com clulas-tronco apontam para um futuro promissor nesta rea.INTESTINO

A razo de reparo do tecido intestinal varia, de uma poro a outra do tubo digestivo, dependente de suas respectivas vascularizaes. As anastomoses do clon e esfago comportam-se de maneira precria, ao contrrio daquelas do estmago e do intestino delgado. Experimentos revelam que certos frmacos, fluoracil por exemplo, limitam a colagenlise, prevenindo quanto perda precoce de resistncia nas suturas colnicas.

Aspecto relevante nas cirurgias abdominais diz respeito s aderncias. Ao contrrio do que se imagina, a leso peritoneal insuficiente, per se, para causar aderncias. Quando h traumatismos, isquemia, infeco, corpos estranhos e tcnica no apurada, aumenta-se a incidncia de aderncias. As tentativas de prevenir aderncias mediante a sutura dos defeitos peritoneais, acaba por piorar ainda mais o problema, pois as suturas causam isquemia e granuloma de corpo estranho.TECIDO SSEO

O reparo sseo controlado por muitos dos mecanismos de reparao dos tecidos moles. Ocorre tambm em trs estgios funcionais: inflamao, reparao e remodelagem, cada qual dependendo do local e natureza da fratura. Inicialmente aps a fratura, h formao de hematoma a partir dos vasos lesados no peristeo, endsteo ou tecidos circunvizinhos. Algumas horas aps a injria, um infiltrado inflamatrio de neutrfilos e macrfagos que fagocitam os tecidos lesados e a superfcie fraturada; tal processo continua por dias at semanas. No estgio de reparao, o hematoma gradualmente substitudo por tecido de granulao especializado, chamado aqui de calo sseo. Este tecido se desenvolve em ambas extremidades da fratura e compe-se de fibroblastos, clulas endoteliais, condroblastos e osteoblastos. Estas duas ltimas clulas especializadas sintetizam colgeno e possuem a propriedade de depositar cristais de hidroxiapatita; por sua vez, as clulas endoteliais modelam a vascularizao. O resultado final que o processo permite regenerar o osso propriamente dito, sem deixar uma cicatriz, como a que se v nos tecidos de partes moles.TECIDO EPITELIAL

As clulas epiteliais respondem a vrios estmulos de maneira anloga a que fazem os fibroblastos e clulas endoteliais. Uma variedade de fatores de crescimento regula a sua replicao, ao passo que o TGF- tende a manter as clulas epiteliais em estado de diferenciao e permanente mitose. Os maiores estmulos mitognicos, no entanto, so o TGF- e o fator de crescimento dos queratincitos (KGF).

No processo de cicatrizao, as mitoses aparecem apenas umas poucas camadas de clulas abaixo da superfcie lesada. Essas novas clulas migram umas sobre as outras, desde os bordos da ferida, at a rea no cicatrizada, atravs da ao de citoquinas e de fatores de crescimento, ancorando-se umas s outras, formando assim um novo bordo da ferida. Esse arranjo ocorre na presena de baixa presso de oxignio, o que estimula as clulas epiteliais a produzirem TGF-, o que favorece a diferenciao celular e aumenta o nmero de mitoses. A epitelizao e diferenciao atingem o mximo para uma PaO2 de 700mmHg e quando a superfcie da ferida mantida umedecida.

Ao contrrio do pensamento clssico, at mesmo curtos perodos sem umidade no stio de cicatrizao, podem comprometer o processo. As feridas devem ser mantidas midas. O exsudato dos ferimentos superficiais agudos e no infectados, ajuda a manter na superfcie os fatores de crescimento e o lactato encontrados no substrato mais interno da ferida.

O processo de cicatrizao do epitlio e da matriz extracelular tem sua chave na maturao das fibras colgenas e do contnuo rearranjo das mesmas atravs de um processo de colagenlise em equilbrio com a colagenognese, num processo extremamente dinmico.2.3 CICATRIZAO PATOLGICA

Quando os mecanismos de regulao entre sntese e destruio de colgeno so afetados, surgem alteraes patolgicas no processo de cicatrizao, por excesso ou falta de colgeno. Certos mecanismos so constitucionais, alterados por doenas de base: cirrose heptica, esclerodermia, febre reumtica, estenose custica do esfago e escorbuto.

Outros mecanismos so, por assim dizer, idiopticos: as cicatrizes hipertrficas e quelides surgem devido a desordens fibroproliferativas que ocorrem na derme, associadas aos traumatismos e inflamaes. Podem ocorrer espontaneamente, em especial na regio esternal.CICATRIZ HIPERTRFICA

Cicatrizes hipertrficas so elevadas, tensas, pruriginosas, hiperemiadas e freqentemente dolorosas. No ultrapassam os limites das leses que as originaram e apresentam tendncia a regresso, ao menos parcial, em intervalos de tempo variveis.

QUELIDES

Tm a forma tumoral e ultrapassam os limites dos traumatismos ou inflamaes que os originaram. No apresentam tendncia a regresso e, s vezes, so pediculados. So avermelhados ou violceos, ocasionam dor e prurido e apresentam alta tendncia a recidiva aps a exciso.

Cicatrizes hipertrficas e quelides so processos anormais de cicatrizao caracterizados por alteraes: na migrao e proliferao de clulas; inflamao; aumento na sntese de citoquinas e protenas da matriz extracelular e remodelamento da matriz sintetizada. O fenmeno fundamental a deposio exagerada de protenas da matriz extracelular. Na derme, a matriz extracelular composta de fibras colgenas e elsticas, bem como de substncia fundamental amorfa. Os trs componentes se originam dos fibroblastos. Infeco e prolongamento da fase inflamatria em grandes feridas aumentam a atividade de citoquinas fibrognicas. Tanto a sntese exagerada de colgeno, fibronectina e proteoglicanos, quanto a deficincia na degradao e remodelamento da matriz extracelular pelas proteases, resultam em hipertrofia cicatricial. A cicatriz normal resulta do equilbrio entre sntese e degradao da matriz.

Histologicamente, o nmero de mastcitos est cerca de quatro vezes aumentado na cicatriz hipertrfica; a liberao de histamina por essas clulas explica o prurido e o eritema.

O teor de gua est aumentado nas hipertrofias cicatriciais. Cadeias de glcides hidroflicas, associadas aos glicosaminoglicanos explica tal acmulo, que se refaz rapidamente ao serem removidas as compresses com gel de silicone e malhas elsticas.

Alguns fatores so conhecidamente predisponentes ao surgimento de quelides e cicatrizes hipertrficas. So estes:

Raa: indivduos de raa africana e oriental so mais susceptveis do que os caucasianos;

Hereditariedade: freqentemente, indivduos com acometimento severo apresentam histria familiar positiva. Entretanto, no foi estabelecido um padro de transmisso gnico, quer autossmico, quer ligado ao sexo;

Idade: em um mesmo indivduo, a tendncia hipertrofia cicatricial pode estar presente em certa idade e, posteriormente, ficar atenuada ou desaparecer. Jovens so mais susceptveis do que adultos; os idosos so menos afetados;

Fatores locais: as regies mais propensas hipertrofia cicatricial so as deltides (Figura 9), a pr-esternal e a face. So comuns os quelides ocasionados por perfuraes nos lbulos das orelhas. A mesma cicatriz pode apresentar segmentos normais e hipertrficos intercalados. comum a coexistncia, na mesma regio, de cicatrizes normais e quelides. So fatores importantes: a tenso entre as bordas da ferida, a ocorrncia ou no de infeces, a orientao da ferida em relao s linhas de tenso da pele e a correta sntese da ferida (sem espaos mortos, corpos estranhos e reas de necrose por pontos muito apertados).

Merece registro o fato de que a pele do quelide pode servir como enxerto. Os quelides tendem a recidivar em seu stio primitivo, mas as reas receptoras podem no apresentar tal propenso.

FIGURA 9 CICATRIZES HIPERTRFICAS

FONTE: Arquivo clnico pessoal.FIGURA 10 QUELIDE

FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a. ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.

DEISCNCIA E ALARGAMENTO DE CICATRIZES

Para que uma cicatriz mantenha unidas as bordas dos tecidos que foram suturados, fundamental que ela desenvolva resistncia mecnica trao, evitando, assim, alargamento da cicatriz (Figura11)

Segundo PEACOCK, o cirurgio deve escolher criteriosa e analiticamente a melhor fibra artificial de sntese (sutura) para manter as bordas da ferida coaptadas at que a fibra natural (i.e., o colgeno) seja produzida.

Vasos sangneos, elementos celulares, substncia fundamental amorfa e fibrina contribuem para estabelecer a tnue resistncia tenso nos primeiros dois a cinco dias. A resistncia efetiva da cicatriz fornecida por fibras colgenas. Feridas que foram suturadas com fios que apresentem degradao antes que se desenvolva a resistncia ideal sofrem alargamento ou mesmo deiscncia. Isso especialmente verdadeiro quando se refere s estruturas de cicatrizao mais lenta (pele, tendo e fscia).

Os objetivos da sntese so: obliterar espaos mortos, promover a hemostasia, alinhar as camadas e restaurar a resistncia fsica dos tecidos lesados pela ferida. Pontos dados no tecido adiposo ou epitelial pouco contribuem para a resistncia ao passo que pontos dados na fscia e na derme, unem estruturas fibrosas fortes e l devem permanecer at que a resistncia obtida pela fibroplasia seja adequada.

Na maioria das regies, para que possa haver retirada precoce dos pontos da pele, necessria a sutura subcuticular da camada profunda da derme com pontos inabsorvveis ou de absoro lenta.

A pele um rgo de reparao lenta, ao contrrio dos rgos internos, que cicatrizam rapidamente. Em feridas cutneas incisas e suturadas, a quantidade de colgeno alcana nvel mximo por volta de quarenta dias. A resistncia tnsil aumenta at cerca de dois anos aps a leso e a ferida mantm nveis elevados de enzimas colagenolticas.

Durante esse perodo ocorre contnuo remodelamento do colgeno, cujo resultado uma cicatriz mais resistente. Nunca, porm a resistncia tenso do tecido ntegro atingida, ficando em torno de 70-80% de seu valor.FIGURA 11 CICATRIZ ALARGADA

FONTE: HABIF, Thomas P. Dermatologia Clnica Guia colorido para diagnstico e tratamento, 4a. ed. Porto Alegre : Artmed, 2005, p.175.

3 CORREO DE CICATRIZES

A anlise de fatores prognsticos uma importante ferramenta na avaliao de cicatrizes patolgicas. No entanto, freqentemente torna-se difcil, na prtica, prever se uma cicatriz tornar-se- hipertrfica ou no.

Com freqncia a cicatrizao normal, a cicatriz precoce tem excelente aspecto e aps algum tempo aparece um quelide. Isso pode inibir o cirurgio a tomar medidas preventivas precoces para combater a hipertrofia cicatricial, porque freqentemente essas medidas so caras, desconfortveis e demandam tempo. A tenso entre as bordas, a orientao da ferida em relao s linhas de tenso da pele, o stio anatmico, a inflamao prolongada e a idade do paciente, so os fatores prognsticos mais importantes.3.1 ABORDAGENS CLNICAS

O tratamento conservador das cicatrizes patolgicas aborda uma srie de procedimentos no-invasivos destinados queles pacientes onde haja contra-indicao de correo por meio de cirurgia ou, ainda, onde o no seguimento ps-operatrio possa conduzir a resultados aqum dos esperados.COMPRESSO

Consiste em aplicar roupas de malhas elsticas e talas. A presso ideal no bem determinada, parecendo estar acima de 25mmHg, embora sejam relatados bons resultados com presso entre 5-15 mmHg.

O mecanismo de ao da compresso, seja celular, seja molecular, no bem conhecido. A compresso levaria ocluso de pequenos vasos dentro da cicatriz, determinando um ambiente de hipxia que reduziria a proliferao de fibroblastos e a sntese de colgeno na fase proliferativa. O nmero de mastcitos diminui com o uso de compresso. O nmero de ndulos vai decrescendo, o espao entre as fibras colgenas diminui e estas se alinham paralelamente epiderme.

A compresso deve ser usada por cerca de nove meses e de maneira contnua. A interrupo do tratamento pode fazer recrudescer a hipertrofia.

CORTICOTERAPIA INTRALESIONAL

A injeo intralesional de triancinolona, atravs de agulhas ou de aparelhos de jato de presso, tem sido usada com sucesso no tratamento de quelides e cicatrizes hipertrficas. Em alguns casos h dramtica reduo do volume das cicatrizes; em outros, h considervel reduo da dor e do prurido. O corticosteride atuaria reduzindo a sntese de macroglobulina-alfa-2, que inibidor da colagenase. Inibiria ainda a sntese de procolgeno, fibronectina, TGF- e outras citoquinas.

A sndrome de Cushing pode ser evitado, realizando um intervalo de quatro semanas entre as aplicaes. Concentraes superiores a 10mg/ml podem causar atrofia de tecido subcutneo, telangiectasias, necrose, ulcerao e alteraes de pigmentao. A prudncia nas aplicaes de triancinolona, usando-se pequenos volumes e baixas concentraes ajuda a evitar complicaes.

O corticosteride deve ser diludo em anestsico local e injetado sob a pele fina do quelide ou na massa do mesmo. Injees na pele normal prxima ao quelide ou no tecido subcutneo levam a atrofias. A maneira mais simples e economicamente vivel de se fazer injeo intralesional de triancinolona com seringa de 1-3ml, tipo Luer-Lock e agulha hipodrmica fina (no mximo, calibre 25X7), ou de aparelhos de jato de presso.

CRIOTERAPIA

Tem sido usada em associao com o corticosteride, para facilitar a penetrao deste na cicatriz. Isoladamente, mostra-se mais eficaz se usada em leses recm formadas.

FARMACOTERAPIA

Certos frmacos tm sido utilizados com o intuito de tratar as cicatrizes hipertrficas, mediante injees intralesionais, procurando ativar a sntese de colagenase.

Tm sido utilizados bloqueadores dos canais de clcio (verapamil) e inibidores da calmodulina (trifluoperazina).RADIOTERAPIA

A sntese de colgeno pode ser inibida por radiaes ionizantes. Ao menos de maneira terica, possvel irradiar uma ferida com energia tal que se equilibre a sntese e a degradao de colgeno. Deve-se atentar, porm, que a radioterapia encarece o tratamento e pode ter efeitos secundrios graves.

A radioterapia, seja na forma de prtons, eltrons ou intersticial, tem sido usada como complemento do tratamento cirrgico dos quelides. A radioterapia superficial e a -terapia do bons resultados quando usadas no ps-operatrio e iniciadas no primeiro ou no segundo dia. Radioterapia pr-operatria no gera resultados e no deve ser usada.LASER

O uso do laser na dermatologia baseia-se no conceito de fototermlise seletiva (SPTL). Em 1983, ANDERSON e PARRISH publicaram seus trabalhos, descrevendo o uso do laser como sendo uma alternativa eficaz e segura ao tratamento de manchas vinho-do-Porto. Este conceito tambm permitiu o desenvolvimento de um laser especfico, o Laser de Corante Pulsado, ou P.D.L., para o tratamento de manchas vinho-do-Porto em crianas.

A partir de ento, o laser, foi sendo empregado para a remoo de tatuagens, remoo de leses pigmentadas benignas, remoo de plos indesejveis e tambm na remoo e manejo de cicatrizes patolgicas, conforme ser abordado no captulo 04.

3.2 ABORDAGENS CIRRGICAS

O objetivo da abordagem cirrgica de cicatrizes hipertrficas e de quelides a remoo da cicatriz e o alvio da tenso mecnica no local da ferida. Esse relaxamento obtido mediante a mudana de trajeto da cicatriz, seja mediante zetaplastias, seja por outros tipos de retalhos ou enxertos.

Grandes quelides podem ser tratados por excises intracicatriciais ou intramarginais que deixam intacta a borda perifrica da leso. A rea cruenta central ento fechada por deslocamento de bordas e aproximao direta, ou recebe enxertia cutnea. A tcnica de exciso intramarginal diminui a incidncia de recidivas. As reas doadoras de enxerto apresentam quelides com freqncia. Os princpios da tcnica atraumtica so indispensveis no tratamento das hipertrofias cicatriciais. Durante o tratamento cirrgico todo esforo deve ser olvidado no sentido da remoo de quaisquer reas de inflamao residual, que so fontes de fatores fibrinognicos, tais quais cistos epiteliais, trajetos fistulosos, foliculites e plos encravados.

Quelides dos lbulos das orelhas podem ser tratados por exciso e corticoterapia local perioperatria, seguidas de compresso local por meio de brincos apropriados que exercem presso nas cicatrizes.

O tratamento cirrgico isolado dos quelides implica altas taxas de recidiva. O mtodo cirrgico deve ser combinado com corticoterapia, radioterapia, compresso e outros. O uso de expansores teciduais no planejamento teraputico de hipertrofias cicatriciais deve ser sempre considerado.4 USO DO P.D.L. NA CORREO DE CICATRIZES

As cicatrizes so universais e podem causadas por procedimentos cirrgicos, queimaduras, traumatismos ou infeco. A leso epitelial desencadeia uma seqncia de eventos que, como se resumiu no Captulo 2 culmina no fechamento da ferida e em formao de uma cicatriz. Uma cicatriz plana e flexvel o produto de um processo regenerativo normal.4.1 ABORDAGEM TERAPUTICA

Atualmente, o laser de corante pulsado (P.D.L.) amplamente utilizado e aceito como sendo o laser de escolha para o tratamento de cicatrizes. Em outras pocas, os lasers de Nd:YAG e de CO2 tambm foram usados; entretanto, a alta incidncia de recorrncia e de efeitos colaterais levou interrupo de seu uso ao longo dos anos.

Embora, cicatrizes patolgicas j estabelecidas possam responder terapia, o tratamento precoce, nos primeiros meses, pode prevenir a hipertrofia em indivduos com tendncia formao de quelides. Observa-se que o uso do P.D.L. 585 nm eficaz e seguro na melhora da qualidade e da aparncia cosmtica de cicatrizes cirrgicas quando se inicia o tratamento no dia da remoo da sutura.

Outras modalidades teraputicas mostraram potencializar o efeito do PDL, incluindo corticosterides ou 5-fluororacil (5-FU) intralesionais.

Dois estudos compararam os efeitos do tratamento com PDL aos de outras modalidades teraputicas, particularmente corticides intralesionais. ALSTER comparou o tratamento isolado com PDL terapia a laser combinada aplicao intralesional de corticide. As duas opes teraputicas provocaram uma melhora nas cicatrizes, e no houve diferenas significativas entre elas.

MANUSKIATTI e FITZPATRICK compararam o tratamento das cicatrizes com corticides intralesionais isoladamente ou combinando com 5-FU isolado ou o PDL utilizando fluncias de 5 J/cm2. Todas as reas tratadas apresentaram melhora em relao ao estado basal, e no houve diferenas significativas nos resultados teraputicos dos diferentes mtodos. O maior risco de seqelas ocorreu no grupo que utilizou corticides intralesionais, e se chegou a concluso de que o tratamento com corticides intralesionais, isoladamente ou combinado com 5-FU ou a terapia somente com 5-FU e o PDL so comparveis.

Quando so utilizados corticides intralesionais ou 5-FU em combinao com o PDL, necessrio considerar certos aspectos. Se for necessrio o uso de corticides intralesionais, este deve ser realizado aps o procedimento a laser. A injeo de corticides na cicatriz provoca o clareamento da rea, o que resulta no risco de perda do alvo do laser (vasos), motivo pelo qual os corticides no devem ser injetados antes do tratamento a laser. Podem ser utilizados, em mdia, 10 a 40 mg/ml de corticides imediatamente aps o tratamento a laser (Figura 10).

FIGURA 12 ABRODAGEM TERAPUTICA COM LASER P.D.L.

FONTE: NOURI, Keyyan; LANIGAN, Sean W.; RIVAS, Maria Patrcia. Tratamento a laser de cicatrizes, in: DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes, aplicaes mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2007, p.75.

O tratamento a laser para quelides usado principalmente para melhorar a elasticidade, a altura, a vermelhido e os sintomas, como o prurido. O tratamento mais eficaz para a remoo da massa de quelide sua exciso, que deve ser o mais atraumtica e com menos disseco possvel.

Em um estudo recente, BERMAN e outros demonstraram uma reduo na taxa de recorrncia de quelides excisados ao se utilizar imiquimode (Aldara) tpico, iniciado no mesmo dia da cirurgia. LANIGAN e outros, em observaes no publicadas, observaram benefcios no incio do tratamento com PDL de quelides excisados recorrentes.

Em um grupo de onze pacientes tratados dessa maneira, nenhum apresentou recorrncia do quelide. Geralmente utilizado o tratamento com 6,5 a 7,5 J/cm2 e um ponto de 5 mm ou o tratamento repetido em intervalos de seis e oito semanas , conforme a resposta clnica. Para os quelides so necessrios mltiplos tratamentos e a resposta imprevisvel. Da mesma forma que nas cicatrizes hipertrficas, o tratamento a laser dos quelides pode ser combinado a corticides intralesionais.

4.2 BENEFCIOS ESPERADOS

Em geral, grande parte dos autores so unnimes ao concordar que o tratamento com laser reduz a vermelhido (eritema), nivela a altura das cicatrizes, melhora a elasticidade e, na maioria dos casos, alivia sintomas disestsicos como o prurido.

ALSTER e cols. observaram que o P.D.L. foi capaz de alterar as cicatrizes induzidas por laser de argnio, que so, freqentemente, eritematosas e hipertrficas. Utilizando medies pticas por profilometria, ela demonstrou uma tendncia de normalizao da textura cutnea, assim como uma reduo no eritema observado. Esse trabalho foi estendido ao tratamento de cicatrizes eritematosas e desniveladas utilizando-se medies objetivas; foi possvel melhorar a aparncia clnica (cor e altura), a textura superficial, a elasticidade cutnea e o prurido.

O trabalho de ALSTER foi confirmado pelo de DIERICKX et. al. que tratou quinze pacientes com cicatrizes eritematosas/hipertrficas/desniveladas e obteve uma melhora mdia de 77% aps uma mdia de 1,8 sesses de tratamento. GOLDMAN e FITZPATRICK tambm trataram 48 pacientes com parmetros semelhantes.

As cicatrizes com menos de um ano de idade responderam melhor que aquelas de um ano, e as cicatrizes faciais obtiveram a melhor resposta. Eles obtiveram uma mdia de melhora de 88%, com resoluo total em 20% aps 4,4 sesses de tratamento.

O procedimento a laser, geralmente bem tolerado. Pode causar algum desconforto, que habitualmente, comparado ao estalo de um elstico de borracha. Ao avaliar o nvel de dor na clnica de laser, a maioria dos pacientes relatou um escore de 1,0 ou 2,0 (de um total de 5,0 pontos possveis). Aps o procedimento, os pacientes apresentaram uma sensao de queimao ou prurido na rea tratada, que geralmente remite cerca de dois dias depois.

A prpura o efeito colateral esperado com maior freqncia, geralmente surgindo imediatamente aps o procedimento e podendo persistir por sete a dez dias.

A melhora inicial do eritema e dos sintomas da cicatriz, geralmente observada no primeiro ms aps o procedimento a laser, mas pode demorar at cerca de trs meses.

Conforme os parmetros utilizados e o grau ou gravidade da cicatriz, so necessrias mltiplas sesses. Geralmente, realizada uma mdia de trs a cinco sesses para que se obtenha resultados satisfatrios. As cicatrizes formadas recentemente e que so avermelhadas apresentam uma melhor resposta teraputica e precisam de um menor numero de sesses teraputicas. O custo do tratamento varia conforme a extenso e o nmero de cicatrizes tratadas. A necessidade de mltiplas sesses e a ausncia de cobertura dessas despesas pelos planos de sade uma questo a ser considerada pelos pacientes.

O custo mdio por sesso varia na faixa de R$150,00 a R$250,00 mas, em geral, inversamente proporcional ao nmero de sesses previstas no plano teraputico e diretamente proporcional ao nmero de disparos de laser, isto , diretamente proporcional extenso da cicatriz a ser tratada.

De qualquer forma, o plano teraputico fica em torno de R$ 1.500,00 o que um valor bastante atrativo se considerarmos tratar-se de um procedimento esttico e que o mesmo tratamento na Alemanha e Inglaterra custa em torno de US$ 2.500,00. Se levarmos em conta uma paridade de R$ 1,95 por dlar, o mesmo tratamento custaria mais de trs vezes em um pas de primeiro mundo!4.3 SELEO DOS PACIENTES

Os pacientes com cicatrizes hipertrficas geralmente buscam o tratamento devido a questes cosmticas ou a sintomas associados. Portanto, as cicatrizes hipertrficas so tratadas quando trazem algum prejuzo funcional, quando os pacientes consideram as leses cosmeticamente desagradveis ou na presena de sintomas associados, como prurido e disestesias.

No tratamento de cicatrizes hipertrficas e necessrio considerar fatores especficos do paciente (tipo de pele) e da leso (idade e cor da cicatriz) ao se avaliar as alternativas teraputicas, tais como o laser.

A maioria dos estudos sobre o tratamento de cicatrizes hipertrficas com laser envolve pacientes com peles dos fototipos I a III (FITZPATRICK). O tom de pele a principal caracterstica especfica do paciente que deve ser levada em considerao ao se avaliar os potenciais candidatos para a correo da cicatriz com lasers. O tom de pele exerce uma grande influncia sobre o resultado do tratamento; indivduos com a pele clara apresentam uma melhor resposta global, com menos efeitos colaterais, tais como alteraes na pigmentao. A avaliao do tipo cutneo do paciente tambm usada para estabelecer os parmetros mais apropriados do laser. Em pacientes com tipos de pele IV a VI de FITZPATRICK, h um grande risco de absoro da luz do laser pela melanina epidrmica; portanto, o alvo cutneo atingido com menor eficcia, ocorrendo um maior risco de alterao ps-operatria da pigmentao e uma reduo dos resultados teraputicos desejados. Os pacientes devem ser alertados especificamente sobre o alto risco de alteraes da pigmentao que podem resultar do tratamento com laser. Alguns autores sugerem que as fluncias do laser sejam ajustadas, devendo ser reduzidas em indivduos com pele escura.

Devido a um ajuste dos parmetros do laser, geralmente so necessrias mais sesses para se tratar esses indivduos. Em geral, no se recomenda o tratamento a laser de indivduos de pele escura; contudo, ao se tratar esses pacientes, pode-se realizar um ponto de teste, na tentativa de prever quaisquer efeitos colaterais e de determinar os parmetros mais apropriados.

Resumidamente, os pacientes ideais para correo de cicatrizes com laser so indivduos com pele clara, com cicatrizes relativamente recentes (menos de um ano), vermelhas e levadas.

4.4 ALGORITMO DO TRATAMENTO

O tratamento de cicatrizes hipertrficas e quelides com P.D.L. ambulatorial. A seguir apresenta-se o algoritmo do tratamento, explicando cada uma das etapas do processo.1O procedimento a laser geralmente bem tolerado, e normalmente no necessrio o uso de anestsico. Contudo, se o paciente o solicitar, poder ser utilizado um creme anestsico tpico de lidocana ou xilocana, que deve ser aplicado entre 30 e 60 minutos antes do procedimento.

2A maquilagem e o creme anestsico residuais (se utilizado) devem ser removidos (com sabo e gua ou extrato de hammamlis) da regio a ser tratada, para que no interfiram com a absoro da luz do laser.

3Deve-se avaliar a leso a ser tratada, incluindo sua extenso, cor, altura e elasticidade. Recomenda-se que a avaliao seja sempre feita pela mesma pessoa e com os mesmos parmetros ou escala. Para isso, pode-se utilizar a escala de cicatrizes de Vancouver (V.S.S.: Vancouver scar scale) ou qualquer outra escala relacionada a cicatrizes. A presena e o grau de sintomas associados tambm devem fazer parte do registro.

4Devem ser obtidas imagens da leso antes da realizao do procedimento, em cada sesso. Recomenda-se, tambm, que as fotografias sejam tiradas com a mesma cmera, iluminao e distncia, para manter uma imagem padronizada.

5Deve-se fornecer ao paciente e todos os profissionais presentes os culos de proteo dos olhos.

6Deve-se calibrar o laser e determinar os parmetros que sero utilizados. Em geral, os seguintes parmetros so os mais usados na prtica clnica: (a) comprimento de onda de 585 nm, (b) durao do pulso de 450 s, (c) spot de 10 mm e (d) fluncias variando de 3 a 4 J/cm2. Quando forem utilizados spots menores a energia deve ser aumentada. As primeiras sesses de tratamento devem ser realizadas com baixas fluncias, que podem ser ajustadas de acordo com a resposta em sesses subseqentes. A densidade de energia tambm ajustada conforme as caractersticas do paciente e da cicatriz (i.e.; reduz-se a fluncia em indivduos com pele escura).

7Informar ao paciente no momento em que o procedimento ser iniciado. Lembra-lo de que ele sentir um desconforto semelhante ao estalo de um elstico de borracha.

8Posicionar a ponteira sobre uma extremidade da cicatriz e comear a aplicao de pulsos sobre toda a superfcie, mantendo um padro contnuo at atingir a outra extremidade. Uma sobreposio de cerca de 10% geralmente considerada aceitvel.

9As instrues sobre os cuidados ps-operatrios incluem evitar estritamente a fotoexposio, para prevenir alteraes na pigmentao. A rea tratada pode ser lavada normalmente com gua e sabonete. Deve-se evitar a ocorrncia de traumatismos sobre a regio.

10A sesso seguinte de tratamento pode ser realizada em quatro a seis semanas aps.

5 RELATO DO CASO

A paciente escolhida para o caso a ser relatado, era uma jovem de dezenove anos, que foi submetida, idade de quinze anos, em julho de 2002, uma esternotomia com o objetivo de correo de uma cardiopatia congnita (C.I.V. = comunicao interventricular).

A cirurgia foi realizada em Porto Alegre (RS) e, a despeito do sucesso da interveno, o procedimento de esternotomia deixou uma cicatriz hipertrfica e alargada (Figura 13).

FIGURA 13 CICATRIZ DA ESTERNOTOMIA 1. CONSULTA

A fotografia mostrada acima foi retirada no dia 12.jan.2007, data da primeira consulta que a paciente realizou no ambulatrio. poca da primeira consulta, a paciente relatou-nos que j havia realizado tratamento prvio com dermatologista, cerca de dois anos aps a realizao da cirurgia cardaca.

Pelo que nos foi relatado, inicialmente o profissional optou por dermoabraso, realizada com jato de cristal (peeling de cristal).

Aps cinco sesses, em um perodo de seis meses, de acordo com a paciente, a progresso do tratamento foi bastante pobre, no atendendo s expectativas do profissional nem s da paciente.

Foi proposta uma nova abordagem pelo dermatologista, dessa vez com o uso de peelings progressivos.

A paciente no nos soube relatar detalhadamente, quais os elementos ativos foram utilizados no processo, mas com certeza, em um dos momentos da abordagem, foi utilizado o fenol a 50%.

Aps mais um ano de tratamento, a paciente no viu resultados satisfatrios e, por motivo de seleo em intercmbio cultural, necessitou ficar um ano no exterior.

No retorno, aps indicao de uma colega, a paciente nos buscou para uma avaliao inicial do problema. Foi realizada anamnese (ver Anexo I) e explicamos paciente que discutiramos o caso com colegas e que iramos propor o tema para o trabalho monogrfico no curso de Medicina Esttica da ASIME.

Discutimos o caso com dois professores da ps-graduao, na UFRGS. O primeiro, cirurgio plstico, props, a partir das fotos e da descrio do caso, a realizao de uma Zetaplastia na rea exposta do colo, sem o uso de expansores teciduais e por simples remoo da cicatriz hipertrfica e nova aproximao dos bordos, com o uso de esparadrpagem.

Discutimos o caso com outra colega, preceptora da Residncia em Dermatologia junto Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Com bastante experincia na rea de dermatologia e de cicatrizes, a colega sugeriu o uso do laser de corante pulsado (P.D.L.), com pulso de 585 nm.

Alm disso, deixou-nos disposio o espao para uso do equipamento de laser (Figura 14)

FIGURA 14 SALA DE PROCEDIMENTOS

Aps discusso com a paciente, optamos por utilizar a opo de tratamento com o P.D.L., baseados na no-concordncia da paciente em submeter-se a um procedimento mais agressivo.

O procedimento foi realizado no incio de maro de 2007, com uma sesso de disparos na regio de colo, na extremidade cranial da cicatriz, com pulsos de 585nm (do aparelho P.D.L.), com durao de 10ms. O resultado obtido pode ser visto abaixo (Figuras 15 e 16):

FIGURA 15 IMEDIATAMENTE ANTES DO PROCEDIMENTO

FIGURA 16 PS-OPERATRIO IMEDIATO DA 1. SESSO

Finalmente, aps a execuo do plano cirrgico, em junho de 2007, pudemos obter os resultados abaixo, sem intercorrncias e com a satisfao da paciente, que nos encaminhou duas outras colegas da poca em que realizou a cirurgia cardaca.FIGURA 17 UTILIZAO DO LASER

FIGURA 18 CALIBRAO DO LASER

6 SEGUIMENTO (follow-up)

Com os resultados conseguidos aps cerca de seis meses de tratamento, pudemos manter o seguimento da paciente, sem dificuldades adicionais.

As seguidas tentativas de correo acabaram por criar uma certa resistncia, compreensvel, por parte da paciente, sobretudo quando lhe informamos sobre o tempo previsto para o tratamento e o nmero de sesses previstas.

Inicialmente, a principal dificuldade foi mostrar paciente, aps tratamentos prvios pouco eficazes, quanto ao perodo de reparao tecidual e que, a exemplo das intervenes anteriores, no havia como prever o percentual de melhora, se que ocorreria melhora.

Houve preocupao na anamnese e na abordagem dos aspectos psicolgicos que a cirurgia cardaca trouxe paciente, sobretudo porque fora realizada no auge da adolescncia, da vaidade e de uma fase de sonhos para o futuro. Obviamente, tivemos o cuidado para no criar falsas expectativas quanto a resultados e veementemente frisamos que o tratamento teria um enfoque voltado para o meio acadmico e de pesquisa.

A leso em si, causava comprometimento da qualidade de vida da paciente, j que a mesma, sendo jovem, vaidosa e sem outros inesteticismos, considerava-se impedida em usar decotes, biqunis, causando certo constrangimento quando na presena de pessoas de seu convvio pessoal.

Aps as duas primeiras sesses, com uma melhora significativa do releve e diminuio do alargamento, a paciente questionou-nos se o tratamento poderia apresentar piora caso interrompesse as sesses, o que poderia demonstrar confiana na tcnica do laser, mas insegurana quanto durabilidade do tratamento.

Aps cinco sesses, ao longo de oito meses de tratamento, a paciente compareceu ltima consulta em 30.out.2007, para receber as instrues quanto proteo solar.

Ressalte-se que, ao longo do tratamento, a paciente compareceu a todas as consultas agendadas e foi demonstrando confiana progressiva medida que o tratamento evolua correspondendo s expectativas.7 CONSIDERAES FINAIS

O uso do laser, mesmo j sendo uma tcnica consagrada e difundida na correo de cicatrizes, tal qual a aqui estudada, mostrou-se bastante promissor. Pode-se, aps o final do tratamento proposto, verificar que a laserterapia a abordagem padro ouro para as cicatrizes hipertrficas e quelides.

Ao tratar cicatrizes relativamente novas e avermelhadas, alguns dermatologistas e cirurgies plsticos so favorveis ao uso de corticides e ao uso de 5-FU aps realizar procedimento a laser. Quando forem tratadas cicatrizes antigas e sem hiperemia, o P.D.L. costuma no ser to efetivo; muitos autores sugerem a associao corticoterapia e/ou 5-FU sob ocluso. Tal abordagem tem sido apresentada em vrios trabalhos, mostrando-se eficaz na reduo do alargamento e da altura da cicatriz, alm da melhora da elasticidade e diminuio do prurido e dor associados a ela.

No caso da tcnica aplicada em nosso caso, a injeo intralesional foi realizada imediatamente aps o procedimento a laser; do contrrio, pode haver clareamento da rea (por atrofia) e conseqente perda do alvo de disparo, que so os vasos sangneos.

O uso da triamcinolona (Kenacort) intracicatricial, em concentrao de 10-40mg/ml, A aplicao de triamcinolona pode ser realizada a cada quatro a seis semanas, at que o efeito desejado seja atingido. O 5-FU, em concentraes de 45-50mg/ml, pode ser injetado em diferentes intervalos, que variam de trs vezes por semana a uma vez por ms, conforme o grau de indurao e inflamao.

Os efeitos da associao entre laser e imunossupressores incluem a inibio da migrao de clulas inflamatrias, pela vasoconstrio e a inibio da proliferao de fibroblastos e queratincitos. O principal mecanismo relacionado eficcia do 5-FU no tratamento de cicatrizes a inibio da proliferao de fibroblastos.

Tanto o 5-FU quanto a triamcinolona causam dor considervel no local da injeo. Pudemos trocar experincias com cirurgies plsticos que usaram a betametasona (BetaTrinta) na injeo intralesional, tentando diminuir o inconveniente da dor. Uma dermatologista que usa rotineiramente o 5-FU, passou-nos a experincia de diluir 0,2ml de lidocana a 2% em 5ml de 5-FU, o que no tivemos, efetivamente, a necessidade em aplicar, haja vista que a nossa paciente suportou bem a terapia intralesional.

Imediatamente aps o tratamento com laser, referiu uma sensao de prurido ou queimao, que persistiu durante cerca de 24horas, aliviado com o uso de compressas midas com gaze embebida em gua gelada.

No procedimento que serviu para estudo, pudemos observar concordncia com a literatura, no sentido de que uma pequena regio prpura aps o procedimento perdurou por cerca de 15 dias (h que se lembrar que a paciente tomava anticoagulante e retornou o seu uso cinco dias aps o primeiro procedimento).

Crostas, exsudatos e vesculas, assim como infeco secundria no foram observados, o que corrobora a segurana do procedimento, alm de ser um argumento poderoso na hora de expor a tcnica ao paciente.

Cumpre-se, ainda, ressaltar que o equipamento vem com uma cartilha de segurana quanto operao e proteo do paciente e de todas a equipe auxiliar que se fizer necessria no instante do procedimento.

Enfim, a experincia do uso desta tcnica e de um equipamento com tecnologia de ponta (e custo correspondente na mesma medida), foi bastante gratificante e interessante enquanto trabalho monogrfico do curso de ps-graduao em Medicina Esttica da IAAM/ASIME.

Os desafios futuros apontam na direo de que a tcnica tornar-se- cada vez mais aprimorada, no apenas do ponto de vista de equipamento, mas, tambm, do ponto de vista farmacolgico, sobretudo na dependncia da viabilidade comercial da sntese de fatores teciduais de crescimento e de citoquinas.

REFERNCIAS

ALSTER, Tina S.; ZAULYANOV-SCANLON, Larissa. Laser Scar Revision: a Review. In: Dermatologic Surgery. 2007; 33(2) : 131-144.BAUMANN, Leslie. Cosmetic Dermatology Principles and Practice. New York : McGraw-Hill, 2002.

BONDI, Edward E.; JEGASOTHY, Brian V. e LAZARUS, Gerald S. Dermatology- Diagnosis and Therapy. New York : Appleton Lange, 1998.COLEMANN III, William P. et. al. Cirurgia Cosmtica Princpios e Tcnicas 2a.ed. Rio de Janeiro : Revinter, 2000.DOVER, Jeffrey S. (ed). Cutaneous Medicine and Surgery. Philadelphia : W. B. Saunders, 1996.DOVER, Jeffrey S. (ed). Laser e luz, v.1: vascular, pigmentao, cicatrizes, aplicaes mdicas. Srie procedimentos em dermatologia cosmtica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2007.EVANS, Gregory R. D. Cirurgia Plstica Esttica e Reconstrutora. Rio de Janeiro : Revinter, 2007.MANUSKIATTI, Woraphong; FITZPATRICK, Richard E. Treatment Response of Keloidal and Hypertrophic Sternotomy Scars - Comparison Among Intralesional Corticosteroid, 5-Fluorouracil, and 585-nm Flashlamp-Pumped Pulsed-Dye Laser Treatments. In: Archives of Dermatology. 2002; 138 : 1149-1155. Disponvel em: . Acesso em 27 jul. 2007.

MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002.PETERS, Johannes: Dermatologic Surgery - Textbook and Atlas. Philadelphia : W. B. Saunders, 2005.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN. Sistema de Bibliotecas. Referncias. Curitiba : UFPR, 2000.

_____. Sistema de Bibliotecas. Teses, Dissertaes, Monografias e Trabalhos Acadmicos. Curitiba : UFPR, 2000.

_____. Sistema de Bibliotecas. Citaes e Notas de Rodap. Curitiba : UFPR, 2000.

ANEXOSANEXO I

(Propedutica)

IDKarla, 19 anos, secundanista do curso de direito da UFRGS, solteira, caucasiana, natural de CANOAS-RS e residente em Porto Alegre-RS, indicada pela Sra. Renata (prima).

QPcicatriz no peito

HMAPaciente busca tratamento para cicatriz, com cerca de 25cm em regio mediana esternal, decorrente de esternotomia h quatro anos, para correo de C.I.V. Refere que houve alargamento da extremidade cranial da cicatriz, quando da retirada dos staples, com oito meses de pos-operatrio. Iniciou sucessivas tentativas de tratamento para correo da cicatriz (peeling, cremes). Refere sentir-se tmida quanto exposio corporal, no tendo usado biqunis, mais e tambm no teve namorado aps a cirurgia. Refere foco de percepo corporal alterado.

HMPPortadora de C.I.V., corrigida cirurgicamente em 2002. Nega outras cardiopatias, nega diabetes, nega cncer, nega alergias, nega outras patologias.

HMFNega cardiopatias familiares, nega Ca. familiar, nega D.M. familiar.

CHVNega tabagismo, etilista social, atividade fsica regular 2x/semana, dieta hipossdica e hipocalrica. Em uso continuado de A.A.S. em dose de 200mg/dia.

ANEXO II

(Termo de Consentimento Informado)

Ocluso, corticosteides ou 5-FU a cada quatro semanas, at que se atinjam os resultados desejados.

P.D.L. isolado ou combinado a corticos-terides ou 5-FU a cada quatro semanas, at que se atinjam os resultados desejados.

No-vermelha

Vermelha

Alterao cicatricial

Embora postulados por LISTER no final do sculo XVIII, apenas no sculo XIX, com Von Langenbeck na Europa e Billroth e Halsted na Amrica, a aplicao de tcnicas antisspticas comprovou reduzir as infeces operatrias. De fato, Billroth pouco acreditava que microorganismos seriam capazes de causar infeco, mas utilizava as tcnicas asspticas em suas cirurgias, por verificar que as mesmas diminuam significativamente as complicaes ps-operatrias (LYONS & PETRUCELLI, Medicine: an illustraded history, Abradale : New York, 1997 ISBN 0-8109-8080-0, pp.550-555 op.cit.)

Tecido de granulao o tecido com aspecto mido, granular e avermelhado que surge durante a cicatrizao de feridas abertas. Histologicamente contm neocolgeno, fibroblastos, vasos neoformados e clulas inflamatrias, especialmente macrfagos (WAY, Lawrence & DOHERTY, Gerard M. eds. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th ed. Appleton-Lange : 2003, p.16-25)

Embora no haja consenso nesta diviso, os autores, BRAY, Peter - ed. (in Basics on Plastic Surgery, 2006) e KRYGER, Zol & SISCO, Mark (in Practical Plastic Surgery, Landes : 2007 ISBN 978-1-57059-696-4) utilizam a classificao aqui mostrada. LOWENSTEIN, Adam (in Plastic and Reconstructive Surgery - Essentials for students, American Society of Plastic Surgeons, 2007) classifica as fases em reativa, proliferativa e remodelagem. MLEGA, Jos M. (in: Cirurgia Plstica Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002) classifica em inflamatria, de epitelizao, fibroplasia e remodelao.

As principais citoquinas envolvidas so IGF-1, TGF- , TGF- e PDGF. Ver glossrio para o significado (Nota do autor).

A extremidade axonal pode regenerar-se at 1mm/dia; infelizmente, devido ao feixe nervoso no ser individualizado, o axnio no consegue orientar-se no sentido de sua extremidade distal original. A conexo distal feita de maneira aleatria (Nota do autor).

ALVES, Jos Carlos Ribeiro Resende, SILVA FILHO, Alosio Ferreira e PEREIRA, Nrlei Amarante. Cicatrizao Patolgica e seu Tratamento, in: MLEGA, Jos Marcos (ed). Cirurgia Plstica Fundamentos e Arte Princpios Gerais. Rio de Janeiro : Medsi, 2002. p.108.

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