História Clínica referente a ____________________________

FCS HC 1/2008

História clínica

Identificação Nome:_________________________________ Sexo:__________________________________ Idade:_________________________________ Estado civil:____________________________

Profissão:______________________________ Naturalidade:____________________________ Residência:_____________________________ Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento _________________________________________________________________________________________________

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Doença actual _________________________________________________________________________________________________

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História Clínica referente a ____________________________

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História médica

Saúde e força geral _________________________________________________________________________________________________

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Doenças da infância

Sarampo

Papeira

Tosse convulsa

Varicela

Rubéola

Escarlatina

Febre reumática aguda

Difteria

Poliomielite

Outras___________________________________________________________________________________________

Doenças do adulto (artrite reumatóide, reumatismo, tuberculose, diabetes, doença cardíaca, doença renal, hipertensão, hepatite, DTS, doenças tropicais ou parasitárias, outras infecções) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Imunizações Poliomielite

Difteria

Tosse convulsa

Tétano

Influenza

Cólera

Febre tifóide

BCG

Outras____________________________________________________________________________________________

Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Cirurgias (local, data, causa e complicações) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

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Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade) _________________________________________________________________________________________________

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Terapêutica Prolongada

Medicamento Início Fim

Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais, incluindo remédios caseiros) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Alergias (especialmente a medicamentos) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Transfusões (reacção à transfusão, data e número de unidades transfundidas) _________________________________________________________________________________________________

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Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos) _________________________________________________________________________________________________

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História Clínica referente a ____________________________

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Antecedentes Familiares

Estado de saúde ou causa e idade da morte, se já falecidos, dos: ANTECEDENTES FAMILIARES

Saudável Sífilis Doenças

Mentais

Doenças

Alérgicas

Diabetes Tuberculose HTA Malf.

Cong

Doenças

Cardíacas

Risco

Familiar

Pai G G G G G G G G G G G G

Mãe G G G G G G G G G G G G

Irmãos G G G G G G G G G G G GCônjuge G G G G G G G G G G G GOutros G G G G G G G G G G G GPais______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Irmãos___________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Cônjuge__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Filhos____________________________________________________________________________________________

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Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes, tuberculose, tumores, AVC, hipertensão, obesidade, hiperlipidémia, doença cardíaca, doença renal, surdez, miopia, glaucoma, gota, doença da tiróide, epilepsia, asma ou outras doenças alérgicas, formas de artrite, doenças do sangue, doenças transmitidas sexualmente, ou qualquer outra doença de carácter familiar)_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________ _________________________________________________________________________________________________

Revisão dos sistemas

Geral (astenia, fadiga, alterações do peso, sono, febre, arrepios, suores nocturnos; mal estar geral) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

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Nutrição (apetite; restrições – por religião, alergia, outras doenças; vitaminas e outros suplementos; consumo de bebidas com cafeína – café, chá, colas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Pele ( alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores, dermatoses, lesões, erupções, petéquias, equimoses, exantema, alteração da pigmentação ou textura, sudação excessiva; alterações do sistema piloso – cabelo, sobrancelhas, outros; alterações das unhas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Olhos (acuidade visual, fotofobia, diplopia, amaurose, visão turva, dor, inflamação, epífora, edema palpebral, óculos / lentes de contacto, escotoma, glaucoma, história de trauma ou doença ocular familiar) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Ouvidos (surdez, otalgias, otorreia, otorragias, zumbidos, vertigens) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Nariz (olfacto, obstrução nasal, rinorreia, coriza, epistaxis, sinusite, dor) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Boca (dentes – cáries, abcessos e extracções recentes; estomatites, glossites, ardor lingual, gengivorragia, alterações gustativas) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Garganta (amigdalites, faringites, laringites, disfagia, disfonia, rouquidão, outras alterações da voz) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Pescoço (gânglios, fístulas, bócio, rigidez muscular, dor) _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Mamas (dor, simetria, pele, mamilos, corrimento, galactorreia, massas, mamografia, frequência de realização de auto exame mamário) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Aparelho cardiovascular (dor torácica, angor pectoris (típico / atípico), dispneia de esforço, ortopneia (nº de almofadas), dispneia paroxística nocturna, cianose, edemas maleolares, palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação

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intermitente, lipotimia, hipertensão, tolerância ao exercício) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

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Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva), alterações da tosse, quantidade e características da expectoração, pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição, dispneia (esforço, nocturna), dor torácica (com esforço, com respiração), cianose, rouquidão, suores nocturnos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Aparelho digestivo (hálito, intolerância às gorduras e outros alimentos, disfagia, azia, enfartamento, náuseas, vómitos, regurgitações, pirose, dores abdominais e cólicas, frequência das dejecções, alterações na consistência, aspecto ou conteúdo das fezes, meteorismo e flatulência, hematemeses e melenas, hepatite, icterícias, urina escura, hemorróidas, rectorragias, obstipação, diarreia, tenesmo; história de úlcera, cálculos biliares, pólipos, tumores; uso de antiácidos, uso de laxantes; hérnia) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Aparelho urinário (urina – cor, quantidade, reacção, cheiro; urgência, frequência, poliúria, polaquiúria, nictúria, anúria, oligúria, disúria, hematúria, pneumatúria, enurese (incontinência), perda de força no jacto, passagem de pedra – calculose renal, infecções, Godé dos membros, edema, dor no flanco ou supra-púbica) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

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Funções genitais masculinas (corrimento uretral, lesão do pénis, dor testicular, massas testiculares (tumefacção), infertilidade, impotência, libido) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa), menstruação (duração e quantidade de fluxo), duração e regularidade dos ciclos, dismenorreia, data do último período menstrual, corrimentos ou hemorragias intermenstruais, amenorreia, hipermenorreias, metrorragias, hemorragias pós-coito, leucorreia, tumores, intervenção cirúrgica, prurido, data do último Pap, libido, frequência de relações sexuais, dificuldades sexuais, dispareunia, lesões genitais, infertilidade, DTS. História obstétrica: Gesta; Para; Abortos; Filhos vivos; duração da gravidez, tipo de parto, complicações durante a gravidez ou no período após o parto, complicações com o recém-nascido, infertilidade. Métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito interrompido, outros) _________________________________________________________________________________________________

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Glândulas endócrinas (bócio, intolerância ao calor ou ao frio, alteração brusca do peso, diabetes, polidipsia, poliúria, polifagia, sudação, irritabilidade, alterações da pilosidade, estrias na pele; terapêutica de substituição hormonal) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ossos e articulações (dores articulares, desvios da coluna – cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose; restrição dos movimentos articulares, rigidez das articulações, fracturas, inflamação (tumor / edema, dor, calor, rubor), deformações, impotência funcional) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Sistema nervoso e muscular (cefaleias, lipotímias / síncope, convulsões, outros ataques, vertigens, tonturas, perturbações motoras (paralisias, parésias, tremores), atrofias musculares, perturbações da sensibilidade, perturbações da coordenação ou do equilíbrio, nevralgias, mialgias, alterações das funções superiores (memória, linguagem, concentração...) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Sangue e Imunológico (anemia, tendência para hemorragias e equimoses, tromboses, tronboflebites, anomalias conhecidas das células sanguíneas, reacções transfusionais – febre, arrepios doenças frequentes, infecções recorrentes) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Psiquiátrico (depressão, alterações do humor, dificuldade de concentração, nervosismo, ideias de suicídio, irritabilidade, alterações do sono – insónias e pesadelos) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

História social/comportamental

História pessoal (local de nascimento, onde foi criado, ambiente familiar na infância, posição na família, nível socio-económico, educação; estado civil, satisfação geral com a vida, passatempos, interesses, fontes de stress)

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Grupo de Sangue

Escolaridade Incapacidades permanentes por doença profissional

e/ou acidente de trabalho

Rh Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap

Primária Profis %

Tipo Secundária Superior %

%

OCUPAÇÃO

Profissões Ano Nome da Empresa

Tipo de Act Local Nº. de Trab. Factores Risco Doenças Profissionais

SMT

Inicio Fim Sim Não

Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições; condições de trabalho, carga horária, esforço físico ou mental; duração dos empregos que teve, exposição presente ou passada ao calor, frio ou toxinas industriais – especialmente chumbo, arsénico, crómio, asbesto, berílio, gases venenosos, benzeno, e outras substâncias carcinogénicas e teratogénicas; instrumentos de protecção necessários – luvas, máscaras) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Hábitos e costumes Alimentares_______________________________________________________________________________________

Alcoólicos________________________________________________________________________________________

Tabágicos________________________________________________________________________________________

Café/chá__________________________________________________________________________________________

Medicamentosos___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Consumo de drogas (frequência, tipo e quantidade)_______________________________________________________

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História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual, frequência de relações, capacidade de atingir o orgasmo, número e variedade de parceiros) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Condições de habitação (tipo de casa, local de residência, condições económicas, animais de estimação e a sua saúde)

_______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas, residência em regiões tropicais, abastecimento de água e leite, outras fontes de infecção) ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos)

________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

EXAME OBJECTIVO Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________

Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________

Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________

Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________

Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________

Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Cabeça:

Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________

Conformação craniana_______________________________________________________________________________

Cabelo____________________________________________________________________________________________

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Outros achados_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Olhos____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ouvidos___________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Nariz_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Boca_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Pescoço:

Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________

Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________

Traqueia__________________________________________________________________________________________

Tiroideia__________________________________________________________________________________________

Massas____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Outros achados_____________________________________________________________________________________

Sistema linfático:

Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________

Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________

Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________

Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________

Tórax:

Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________

Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________

Mamas____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Aparelho respiratório:

Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________

Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________

Vibrações vocais____________________________________________________________________________________

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Percussão _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Auscultação________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Coração:

Características do pulso radial_________________________________________________________________________

Deformações_______________________________________________________________________________________

Pulsações anormais__________________________________________________________________________________

Choque da ponta____________________________________________________________________________________

Frémitos__________________________________________________________________________________________

Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________

Sopros____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Abdómen:

Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________

Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________

Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Auscultação________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Fígado____________________________________________________________________________________________

Baço_____________________________________________________________________________________________

Rins______________________________________________________________________________________________

Massas____________________________________________________________________________________________

Pontos hérniários___________________________________________________________________________________

Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________

Outros achados_____________________________________________________________________________________

Órgãos genitais:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Exame ginecológica:

_________________________________________________________________________________________________

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Exame anurrectal:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

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Sistema osteoarticular:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Membros:

Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________

Edema ___________________________________________________________________________________________

Hipocratismo_______________________________________________________________________________________

Pulsos____________________________________________________________________________________________

Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Exame neurológico sumário:

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Exame psíquico elementar:

Percepção_________________________________________________________________________________________

Orientação_________________________________________________________________________________________

Atenção___________________________________________________________________________________________

Memória__________________________________________________________________________________________

Ideação___________________________________________________________________________________________

Linguagem________________________________________________________________________________________

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Lista de Problemas

Data Activo Data Passivo Resumo da História e do Exame Objectivo _________________________________________________________________________________________________

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História obtida por:________________________________________________________________ Data:____________________________________________________________________________