Modelo de Calgary

As primeiras referências ao MACF (Modelo de Avaliação de Calgary de

Família) datam dos anos oitenta e surgiram na primeira publicação ―Enfermeiras e

Famílias‖, de Wright, Leahey (1984), tendo sido reconhecido mundialmente e utilizado

em várias investigações. Actualmente, é referenciado pela comunidade científica e

utilizado em vários trabalhos de investigação a nível nacional e internacional (Barbieri,

2004; Filizola, Ribeiro, Paravarini, 2003; Queiroz, 2007; Chistoffel, Pacheco, Reis,

2008; Montefusco, Bachion, Nakatani, 2008; Figueiredo, Martins, 2009; Santos, 2009).

O MCAF é uma estrutura multidimensional que consiste em três categorias

principais: Estrutural; Desenvolvimento; Funcional. Cada categoria engloba várias

subcategorias que podem ou não ser avaliadas, ou seja, a aplicação do modelo não

exige avaliação de todas as categorias em simultâneo, como referem as autoras do

modelo, ―nem todas as subcategorias precisam de ser avaliadas em uma primeira

reunião com a família, e algumas nunca precisarão de avaliação‖ (Wright, Leahey;

2009:45). A figura que se segue, representa o MACF. O enfermeiro define que

categoria ou subcategoria são relevantes e apropriadas para uma determinada família,

naquele momento, com o sentido de reunir informação necessária que lhe possibilite

fazer uma avaliação integrada. O foco de avaliação familiar centra-se na interacção

entre os diferentes elementos que compõem a família (Wright, Leahey, 2009;

Chistoffel, Pacheco, Reis, 2008).

Interna

Estrutural Externa

Contexto

Estágios

De Desenvolvimento

Tarefas

Vínculos

Instrumental Actividades de Vida Diária

Funcional

Expressiva

Fig 1 – Fonte: Adaptado de Wright, Leahey, 2009 - Diagrama do MCAF

- Composição Familiar - Género - Orientação Sexual - Ordem de Nascimento - Subsistemas - Limites

- Família Extensa - Sistemas mais amplos

- Etnia - Raça - Classe Social - Religião e Espiritualidade - Ambiente

- Comunicação Emocional

- Comunicação Verbal

- Comunicação não Verbal

- Comunicação Circular

- Solução de Problemas

- Papéis

- Influência e Poder

- Crenças

- Alianças e Uniões

AV

AL

IAÇ

ÃO

DA

FA

MÍL

IA

Pela avaliação estrutural da família o enfermeiro toma conhecimento de quem

faz parte da família, por exemplo, no caso concreto de uma família com um idosos

dependente poderá ser importante saber com quem vive o idoso dependente, quais os

vínculos afectivos intra e extra familiares dos diferentes membros, e em que contexto a

família e o idoso está inserida. Estes três aspectos da estrutura familiar podem ser

examinados pela estrutura interna, estrutura externa e contexto. Cada dimensão pode

ser analisada separadamente. A avaliação estrutural interna permite reunir todo um

conjunto de informação referente à composição familiar, género, orientação sexual,

ordem de nascimento, subsistemas e limites da família.

A subcategoria género é considerada um construto básico e fundamental no

sistema familiar. O profissional de enfermagem pode identificar o predomínio, ou não,

de género numa família. O género influencia o cuidado da saúde da família, assim

como promove diferenças significativas na distribuição dos papéis familiares, em

particular o papel terapêutico.

A ordem de nascimento, as diferenças de idades entre irmãos são condições a

ponderar na avaliação familiar. Estes são factores que influenciam o desenvolvimento

das relações intra e extra familiares e têm significado para os recursos de cuidados à

família. Os subsistemas (conjugal, paternal, fraternal) caracterizam o nível de

diferenciação do sistema familiar. É através dos subsistemas que a família assegura

as suas funções. Cada elemento da família pode incorporar diferentes subsistemas,

mas, em cada um deles, essa pessoa tem um diferente nível de poder e recorre a

diferentes habilidades para o seu desempenho, ou seja, em cada subsistema a pessoa

comporta-se de acordo com a posição que ocupa.

Os limites referem-se às regras para ―definir quem e como participa‖. Numa

família todos os subsistemas têm limites e a sua principal função é proteger a

diferenciação dos seus membros. Os limites podem ser difusos, rígidos ou

permeáveis. A diferenciação familiar pode ser alterada à medida que os limites se

alteram. Entende-se por limites difusos, por exemplo, quando os membros da família

se tornam íntimos, em termos emocionais, ficam com um sentido elevado de pertença

ao grupo e com menos autonomia individual. Os limites balizam o comportamento

comunicacional entre os diferentes elementos de uma família.

Os limites rígidos, inflexíveis promovem a desintegração de subsistemas.

Podemos elucidar esta situação com um exemplo: se o marido admite que só as

mulheres devem participar nos autocuidados aos idosos dependentes, e se a esposa

concorda, o filho do idoso pode ficar separado ou na periferia do subsistema idoso

adulto- filho.

Os limites permeáveis, em oposição aos rígidos, permitem uma flexibilidade

adequada, as regras existem mas podem ser alteradas no sentido de melhor

cooperação com a finalidade de atingir o bem-estar do grupo. Este tipo de limites é a

condição ideal para as famílias com um idoso dependente no autocuidado. Os limites

tendem a mudar com o desenvolvimento da família ao longo do tempo. Por exemplo,

os limites familiares tornam-se ambíguos durante o processo de reorganização após a

chegada ou perda de um dos elementos. Isto pode ser sentido quando um idoso se

torna dependente e vai viver para casa de um filho. O idoso pode ser fisicamente,

psicologicamente ou até socialmente dependente, o que exige reorganização familiar.

Urge definir: quem faz o quê? Quando? Como?

Deste modo, face a uma crise acidental, os estilos dos limites podem facilitar

ou restringir o funcionamento familiar.

Ainda sobre limite, Wright, Leahey (2009) fazem alusão que Green e Werner,

nos fins dos anos noventa, atribuíram um outro significado ao termo limite,

relacionando-o à proximidade interpessoal, intrusão e responsabilidade da intimidade.

O acto de compartilhar, de modo relativo, o território pode ser avaliado com os

aspectos de tempo de contacto (tempo passado junto), espaço pessoal (proximidade

pessoal, toque), espaço emocional (dividir afectos), espaço de informação (informação

mútua conhecida), partilha de conversas e espaço de decisão (extensão em que as

decisões são localizadas em diferentes membros ou subsistemas). Esta

caracterização de limite aperfeiçoa o tipo de relação entre os diferentes membros de

uma família. O acesso a esta informação é significativa para o enfermeiro para saber a

dimensão da responsabilidade — proximidade de um limite, particularmente quando

está a trabalhar com famílias promove identificação de recursos internos para a

continuidade de cuidados no seu ambiente natural.

As mesmas autoras referem-se à composição da família como um grupo

pessoas ligadas por fortes vínculos emocionais, com sentido de posse e a inclinação a

participar nas vidas uns dos outros. Assim, estes grupos de pessoas assumem um

compromisso de relacionamentos a longo prazo. Para a enfermagem faz sentido

observar as alterações na composição familiar. Estas alterações podem ser

permanentes, como resultado da perda ou da dependência de um dos membros, ou

temporárias. São permanentes se por exemplo um idoso fica sempre no mesmo

ambiente familiar; temporária se permanece por períodos em diferentes contextos

familiares ou institucionais. Para o enfermeiro e implicitamente para os cuidadores os

recursos familiares podem fazer a diferença na continuidade dos cuidados; por

exemplo, quando a composição do número de elementos varia, por vezes os recursos

tornam-se escassos, sendo necessário recorrer a suporte externo à família.

A estrutura externa possui duas subcategorias: família extensa e sistemas mais

amplos na família. Sobre a ―família extensa‖ obtém-se informação sobre a origem e

procriação da família, assim como se identifica a actual geração.

Os vínculos estabelecidos com membros da família extensa são forças muito

influentes para o sistema. Os apoios ou os conflitos podem existir mesmo a grandes

distâncias. A avaliação do contacto com a família extensa orienta os profissionais para

a quantidade e qualidade do apoio de uma determinada família.

Os ―Sistemas mais amplos‖ referem-se a diferentes instituições sociais e pessoas com

as quais a família tem algum contacto e que funcionam como apoios pontuais. Apoios

ao nível do bem-estar público, apoio legal, apoios nos cuidados de saúde, apoio

educativo entre outros.

Ainda incluída na avaliação estrutural, ponderar o contexto onde a família está

inserida. O contexto é explicado como a citação total ou as informações básicas

relevantes a algum facto ou personalidade. O contexto inclui cinco subcategorias:

Etnia; Raça; Classe social; Religião / Espiritualidade e Ambiente. Cada subcategoria

pode contribuir para a singularidade de cada família.

Numa visão sociológica, a etnicidade reporta-se a práticas culturais e a

modelos de entender o mundo, facto que pode distinguir os grupos e as comunidades.

Para muitas pessoas a etnicidade é um elemento central da identidade do indivíduo e

do grupo. Pode fornecer uma importante linha de continuidade com o passado e é

muitas vezes mantida viva através de práticas de tradições (Giddens, 2008). A etnia

alude ao conceito de ―unidade‖ da família tendo em conta a sua história, classe social

e religião. Pela mesma podem ser entendidos os processos subtis e manifestos

transmitidos de geração em geração. As autoras do MACF são da opinião de que a

etnia é um factor importante que influencia a interacção familiar, sendo essencial o

reconhecimento da infinidade, variedade e ausência de estereótipos nas famílias

provenientes de vários grupos étnicos. Acreditam ser relevante para os profissionais

de enfermagem reconhecer os seus próprios pontos invisuais e ajustar as

intervenções de acordo com as diferenças étnicas de cada família.

A raça influencia a identificação individual e de um grupo e a postura da família na

sociedade envolvente. Atitudes raciais, estereótipos e discriminação são influências

fortes sobre a interacção familiar, podem representar restrições negativas nos

relacionamentos intra e extra familiares. A raça faz a intersecção com variáveis de

interferência como classe, religião e etnia. A raça pode ser entendida como um

conjunto de relações sociais que permite que os indivíduos e as pessoas sejam

localizados com base em características biológicas. As diferenças raciais são mais do

que formas de descrever as diferenças humanas, são também factores importantes na

reprodução de padrões de poder e de desigualdade na sociedade (Giddens, 2008).

É importante que os profissionais de saúde entendam as diferentes condutas e

perspectivas de saúde da família influenciados pela identidade racial (Wright, Leahey,

2009). Como postula Honoré (2002), é importante escutar o que cada um quer

expressar quando fala de saúde, tentando compreender qual é o contexto biográfico e

social do sujeito que a expressa e o momento em que é referido. Mais refere que as

concepções variam de pessoa para pessoa, de acordo com as civilizações, épocas em

que são produzidas e do estatuto social de quem as emite.

A classe social continua a explicar uma parte significativa das desigualdades

observadas nas sociedades contemporâneas, seja a nível do poder, das

oportunidades educacionais do acesso aos serviços de saúde ou de muitos outros

aspectos da existência individual ou de um grupo (Almeida, Machado, Capucha,

Torres, 1994).

A subcategoria classe social afecta o modo pelo qual os membros de uma

família se definem ou são definidos, como difundem os afectos, como se organizam no

seu dia-a-dia, como encaram os desafios, as crises normativas e as crises acidentais.

A classe social é modelador dos valores e sistemas de crenças da família. Esta

subcategoria molda os projectos educacionais e profissionais. Assim, a prestação de

cuidados de saúde deve ter em conta o contexto cultural, social e económico das

pessoas e suas famílias. O reconhecimento das crenças da classe social entre os

diferentes elementos das famílias pode estimular novas estratégias de promoção e

intervenção de saúde.

Ainda, na sequência de avaliação estrutural contexto temos a Religião e

Espiritualidade que também influenciam os valores, os hábitos sociais e os cuidados

de saúde. Em alguns grupos étnicos é comum a combinação de práticas religiosas e

de saúde. A religião influencia as crenças sobre saúde, doença e adaptação. As

emoções como medo, culpa, esperança podem ser excitadas ou compensadas pelas

crenças religiosas. A avaliação desta subcategoria pode ser oportuna aquando de

crises, visto que as crenças, espiritualidade e transcendência dão explicações para a

capacidade de recuperação da família. Pesquisas levadas a cabo por Wright nos anos

noventa levaram a autora a admitir que o sofrimento e a insensibilidade a ele são

questões de espiritualidade. Julga-se ser pertinente questionar as famílias se a religião

ou espiritualidade influenciam as práticas de cuidados de saúde. Os profissionais de

saúde devem estar atentos à existência ou não de sinais de influência religiosa que

interfiram na saúde e doença.

Os recursos físicos, psicológicos, sociais e espirituais devem ser entendidos,

dentro do necessário equilíbrio e ser vividos à luz, não só do que a ciência produz mas

também do que é adaptável a cada caso particular. O essencial é a busca de recursos

que beneficiem a saúde. Cada pessoa, cada família, nas suas diferentes etapas da

vida, deve ser capaz de desenvolver o máximo de energia, vitalidade para responder

aos diferentes desafios com que se debatem. Compreender a saúde neste sentido

garante uma melhor qualidade de vida individual e colectiva (Nunes, 1999).

Por último, a subcategoria ambiente, que circunscreve aspectos da

comunidade mas mais amplos. Os factores ambientais, adequação de espaços,

privacidade e acesso a diversas instituições de apoio influenciam o funcionamento da

família. Estes factores têm pesos diferentes ao longo do ciclo vital da família, em

função da necessidades individuais e ou colectivas. Porque famílias envelhecidas têm

menos recursos, é responsabilidade dos profissionais avaliar se o ambiente onde a

família está inserida tem capacidade para apoiar no funcionamento da mesma. Os

factores de um ambiente local têm impacte sobre o estado de saúde e pode ser o foco

da prática de enfermagem (CIPE, 2002).

A segunda dimensão do MACF reporta-se à avaliação do desenvolvimento da

família. Este pode ser identificado tendo em conta o estágio, as tarefas e os vínculos

da família. As evidências produzidas, pelas investigadoras, autoras do modelo

despertam-nos para a utilidade de se distinguir ―desenvolvimento da família‖ e ―ciclo

vital da família‖. O primeiro enfatiza a trajectória exclusiva construída por uma família.

Caracteriza-se por crises esperadas, mas nem sempre previsíveis, e por ser um

conceito abrangente que inclui todos os processos de evolução transaccional

associado ao crescimento de uma família.

O ciclo vital da família refere-se à trajectória típica que a maioria das famílias

tradicionais percorre. As várias fases do ciclo vital de uma família estão muito

associadas às entradas e saídas dos seus membros. Estes eventos de entradas e

saídas geram mudanças que requerem reorganização dos papéis e regras familiares.

Assim, o profissional de enfermagem precisa de compreender o desenvolvimento de

uma família para intervenção ao nível da promoção, prevenção, tratamento e

reabilitação.

A avaliação detalhada do comportamento dos diferentes elementos que

constituem uma família, segundo o MACF, é obtida pela avaliação funcional. Esta

avaliação versa dois aspectos básicos do funcionamento familiar: instrumental e

expressivo.

A componente instrumental do funcionamento refere-se às actividades de vida diárias.

Actividades básicas de sobrevivência aludem ao autocuidado, são as que permitem a

pessoa valer-se a si própria.

Pela avaliação funcional expressiva adquirimos informação referente a nove

subcategorias: Comunicação emocional; Comunicação verbal; Comunicação não

verbal; Comunicação circular; Solução de problemas; Papéis; Influência e poder;

Crenças; Alianças e uniões. Elementos fortes que influenciam as interacções

pessoais.

Wright, Leahey (2009) corroboram a opinião de alguns autores quando referem que

muitas destas subcategorias diferenciam as famílias no seu estado de saúde e bem-

estar. Estas áreas devem ser exploradas aquando da avaliação do funcionamento da

família, avaliar ―o aqui e agora‖ no sentido de se identificarem as forças e as limitações

em cada subcategoria. Assim, o foco de avaliação versa essencialmente sobre a

interacção entre os membros da família.

Em síntese, podemos referir que o MACF proporciona uma estrutura

fundamental para os profissionais que trabalhem com famílias. O enfermeiro pode

utilizar as três principais categorias: estrutural, de desenvolvimento e funcional para

uma avaliação macro das forças e dificuldades da família. Ou, por outro lado, pode

fazer uma avaliação micro e explorar mais detalhadamente as áreas específicas de

funcionamento da família. Em qualquer dos casos o enfermeiro tem de ter habilidade

para reunir todas as informações e pensar sempre numa avaliação integrada. Após a

avaliação, o enfermeiro e a família ponderam a necessidade e tipo de intervenções.