PRIMAVERA DO LESTE 2017

THAYNARA ALVES DA SILVA PINHEIRO

MOBILIZAÇÃO PRECOCE NOS PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

THAYNARA ALVES DA SILVA PINHEIRO

MOBILIZAÇÃO PRECOCE NOS PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à UNIC-Universidade de Cuiabá, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em fisioterapia. Tutor (a) Patrícia Kishi

PRIMAVERA DO LESTE

2017

THAYNARA ALVES DA SILVA PINHEIRO

MOBILIZAÇÃO PRECOCE NOS PACIENTES EM USO DE

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à (UNIC-Universidade de Cuiabá), como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em fisioterapia.

BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Cidade, dia de mês de ano (Fonte Arial 12)

Dedico este trabalho primeiramente a

Deus, por ser essencial em minha vida,

autor do meu destino, meu guia, ao meu

pai Jadir e minha mãe Joselina que foram

meu alicerce. E todos aqueles que de

alguma forma estiveram e estão próximos

nessa caminhada.

AGRADECIMENTOS

A Deus que me proporcionou saúde e força para superar as dificuldades, elas

foram grandes adversárias, mas que tornaram minhas vitórias muito mais saborosas.

Aos meus pais toda gratidão, me educaram com amor e se dedicaram

inteiramente à minha educação como ser humano. Mesmo nos momentos em que

vocês precisaram ser duros, vocês fizeram isso com amor e respeito, nunca me

ensinaram nada pela dor, sempre usaram as vias do amor. E isso me tornou em

uma pessoa compreensiva e com sensibilidade para com o outro.

Agradeço a todos os professores que possibilitaram o conhecimento não

apenas racional, mas do caráter no processo de formação profissional.

Aos meus amigos que acrescentaram tantas alegrias aos meus dias, me

fizeram ver que desistir nunca foi a solução. A todos que direta ou indiretamente

fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.

PINHEIRO, Thaynara Alves da Silva. Mobilização precoce nos pacientes em uso da ventilação mecânica invasiva na unidade de terapia intensiva. 2017. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – UNIC Universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017.

RESUMO

A Unidade de terapia intensiva atende pacientes com alterações hemodinâmicas

instáveis, com o prognóstico grave que necessitam de cuidados mais complexos

quando comparado aos outros pacientes. E um ambiente com alta tecnologia que

possibilita o monitoramento durante 24 horas. Em 1970 a Fisioterapia passa fazer

parte da equipe multidisciplinar, atuando na fisioterapia respiratória, obtendo

inúmeras evoluções mostrando a importância da fisioterapia intensiva. A

hipomibilidade está associada com o declínio funcional, aumentando as taxas de

morbidade, mortalidade das disfunções severas do sistema osteomusculares,

constituindo uma das mais preocupantes fontes de complicações ao paciente

intensivista. Mostrando a necessidade da intervenção precoce no leito. A realização

de exercícios, mudanças de decúbito e ortostatismo, treino de marcha foram

identificadas como formas eficazes dessa mobilização, fazendo com que o paciente

mantenha ou ganhe a amplitude de movimento, força muscular, entre outros

benefícios, reduzindo o tempo de internação e as disfunções funcionais,

respiratórias pós-internação na UTI. O presente estudo tem como objetivo

apresentar a importância e os benefícios da mobilização precoce nos pacientes que

estão internados na unidade de terapia intensiva. Estudo realizado através da

revisão de literatura tipo síntese, através de um levantamento bibliográfico. Os

instrumentos de coleta dos dados consistiram em livros, revista cientifica e nas

bases de dados eletrônicos, Scielo, Medline, Lilacs, Google Acadêmico, publicados

de 2009 a 2017. Em língua portuguesa ou inglesa. Conclui-se, através deste estudo,

que pacientes acamados apresentam alterações funcionais e respiratórias

significativas, identificando o quanto a mobilização precoce se faz significativa,

mencionando os inúmeros benefícios funcionais.

Palavras-Chave: Benefícios clínicos; Fisioterapia; Mobilização precoce;

Unidade de Terapia Intensiva; Ventilação mecânica invasiva.

PINHEIRO, Thaynara Alves da Silva. Early mobilization in patients undergoing invasive mechanical ventilation in the intensive care unit. 2017. 30 sheets. Graduation in Physical Therapy - UNIC University of Cuiabá, Spring of the East, 2017.

ABSTRACT

The Intensive Care Unit treats patients with unstable hemodynamic changes, with the

severe prognosis requiring more complex care when compared to other patients. And

a high-tech environment that enables 24-hour monitoring. In 1970, Physiotherapy

became part of the multidisciplinary team, working in respiratory physiotherapy,

obtaining numerous evolutions showing the importance of intensive physiotherapy.

Hypomodility is associated with functional decline, increasing morbidity rates, and

mortality of severe musculoskeletal system dysfunctions, constituting one of the most

worrisome sources of complications to the intensivist patient. Showing the need for

early intervention in bed. Exercises, changes of decubitus and orthostatism, gait

training were identified as effective forms of this mobilization, causing the patient to

maintain or gain range of motion, muscular strength, among other benefits, reducing

the length of hospitalization and dysfunctions functional and respiratory diseases

after admission to the ICU. The present study aims to present the importance and

benefits of early mobilization in patients who are admitted to the intensive care unit.

This study was carried out through literature review, using a bibliographical survey.

The data collection instruments consisted of books, scientific journal and in the

electronic databases, Scielo, Medline, Lilacs, Google Academic, published from 2009

to 2017. In Portuguese or English. It is concluded, through this study, that bedridden

patients present significant functional and respiratory changes, identifying how much

early mobilization becomes significant, mentioning the innumerable functional

benefits.

Key-words: Clinical benefits; Physiotherapy; Early mobilization; Intensive care unit;

invasive mechanical ventilation

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Leito de UTI ................................................................................. 07

Figura 2 – O primeiro suporte ventilatório- pulmão de aço ........................... 09

Figura 3 – Bird Mark, ventilador ciclado pressão .......................................... 10

Figura 4 – MA1, ventilador ciclado a volume ................................................ 10

Figura 5 – Ventilador Inter 3, intermed .......................................................... 11

Figura 6 – Ventilador servo I, Maquet ........................................................... 11

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A/C

ADM

AMIB

AVDs

CMV

CPAP

DPOC

EUA

FES

FiO2

Ventilação Assisto Controlada

Amplitude de Movimento

Associação de Medicina Brasileira

Atividades de Vida Diária

Ventilação Mandatória Controlada

Ventilação com pressão positiva continua das vias aéreas

Doença Obstrutiva Crônica

Estados Unidos da América

Functional Electrical Stimulation

Frações Inspiradas de Oxigênio

MMII Membros Inferiores

MMSS

PEEP

Membros Superiores

Pressão Positiva Expiratória Final

SIMV

UTI

Ventilação mandatória Intermitente sincronizada

Unidade de Terapia Intensiva

VM

VMI

Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica Invasiva

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.................................................................................................11

1. O INICIO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.........................14

1.1 FISIOTERAPIA NA UTI2.......................................................................15

1.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA..................................................17

1.3 MODALIDADES VENTILATÓRIAS .....................................................20

2 CINESIOTERAPIA...............................................................................22

2.1 CONSEQUÊNCIAS DA IMOBILIZAÇÃO..............................................23

3 MOBILIZAÇÃO....................................................................................24

3.1 MOBILIZAÇÃO PRECOCE NOS PACIENTES EM USO DA

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA.................................................................................................................26

CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................28

REFERÊNCIAS...................................................................................29

11

INTRODUÇÃO

A mobilização é uma técnica muita utilizada pela fisioterapia em pacientes

com algumas disfunções mais estáveis, porém sabemos antigamente era parte do

tratamento os pacientes permanecer imobilizado no leito, a partir da segunda

metade do século XX houve um avanço relevante referente à mobilização precoce

nesses enfermos acamados. A técnica passou ser cada vez mais empregada a

pacientes internados na unidade de terapia intensiva, onde foi e é possível observar

os inúmeros benefícios, dentre os quais, prevenção de diversas patologias, como

por exemplo, escaras e pneumonias, reduzindo também o tempo de internação e de

ventilação mecânica. Muito se tem discutido em relação à mobilização precoce nos

pacientes adultos em terapia intensiva na utilização do suporte ventilatório mecânico

invasivo com diagnósticos variáveis. Os exercícios terapêuticos têm como função

devolver a funcionalidade física, buscando de tal forma aprimorar os movimentos e

diminuir as incapacidades.

A imobilidade no leito juntamente com alguns medicamentos traz impactos

relevantes, podendo afetar o sistema musculoesquelético e as funções viscerais,

causando assim alterações no sistema respiratório, cardiovascular, e sistema

urinário. Fazendo necessário o conhecimento de toda comunidade, seja familiar ou

da equipe multidisciplinar que atua na unidade de terapia intensiva, o quanto é

relevante o fisioterapeuta realizar a mobilização precoce, proporcionando melhor

condição de vida a estes pacientes internados. Tendo em vista o quanto a

imobilização é prejudicial quando se refere a estes pacientes. Mostrando que a

necessidade da fisioterapia em intervir antecipadamente. A mobilização precoce é

um assunto novo, no entanto apresenta diversos estudos que confirmam que é uma

técnica efetiva e viável aos pacientes no leito sob VMI (Ventilação mecânica

invasiva), restaurando as limitações funcionais, sugerindo assim que esse processo

de mobilização precoce seja cada vez mais utilizado na UTI (unidade de Terapia

Intensiva).

Este trabalho tem como função mostrar se a intervenção motora precoce em

pacientes adultos intensivos é capaz de diminuir o tempo de internação e desmame

na UTI? Pacientes acamados imobilizados tendem em apresentar

descondicionamento, fraqueza muscular, dificuldade em deslocar secreções, logo

piorando o quadro e o tempo de desmame em pacientes submetidos à ventilação

12

mecânica invasiva, entre outros problemas que prejudicam sua qualidade de vida.

O presente estudo tem como objetivo geral apresentar a importância e os

benefícios da mobilização precoce nos pacientes adultos que estão internados na

UTI (unidade de terapia intensiva), perante o uso da ventilação mecânica invasiva.

Compondo-se por tais objetivos específicos, apresentar de forma sucinta a história

das unidades de terapia intensiva juntamente com a história da fisioterapia

intensivista; sintetizar os fundamentos do suporte ventilatório mecânico, verificar as

consequências da imobilidade em pacientes intensivos; destacar a influência da

mobilização precoce no tempo de internamento; analisar os riscos que a mobilização

precoce pode oferecer aos pacientes e evidenciar os benefícios da mobilização

precoce no leito em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. Tais

objetivos específicos detalham a intenção introduzida no objetivo geral.

Refere-se á uma revisão de literatura do tipo síntese, desempenhada através

de um alceamento bibliográfico. Os instrumentos de coleta dos dados consistiram

em livros, revista cientifica e nas bases de dados eletrônicos, SCIELO, MEDLINE,

LILACS, GOOGLE ACADÊMICO, envolvendo os artigos divulgados entre 2006 e

2017 de língua portuguesa ou inglesa. Entretanto o mesmo apresenta estudos de

caso comprovados entre os anos de 2003 a 2009, sendo citados nos dados

eletrônicos por outros autores, entre os anos apontados a cima. As palavras-chave

usadas; Fisioterapia, Unidade de Terapia Intensiva, mobilização precoce, suporte

mecânico ventilatório invasivo, protocolo e melhorias clínicas. Após o levantamento

foi realizada a seleção das fontes. Os critérios de inserção determinados foram os

artigos publicados de 2006 a 2017, nos idiomas inglês e português, aqueles que

faziam referência a aspectos relacionados aos descritores anteriormente citados e

que tinham relevância acerca do tema em questão. Para os parâmetros de exclusão

foram considerados artigos publicados anteriores a 2006, e que não apresentavam

pertinência com âmbito do estudo em questão como mobilização precoce de

pacientes que não estavam internados em UTI, os que não faziam menção a

nenhuma intervenção relacionada à mobilização precoce e os estudos que utilizaram

modelos em animais. Foram selecionadas dez fontes que forneceram às respostas

adequadas a solução do problema proposto. Utilizando cinco livros que abordaram

a temática, em idioma português, devido ser um assunto recente ainda é escasso

esse tipo de ferramenta. Encontrou-se 364 artigos, nos quais foram selecionados

13

apenas oito de forma que estes possibilitassem a obtenção de respostas ao

problema da pesquisa.

14

1 O INÍCIO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

A unidade de terapia intensiva surgiu pela necessidade de acolher pacientes

que estão em um estado grave com chances de sobrevida e precisam de cuidados

mais complexos comparados aos outros pacientes. Os mesmos exigem um

monitoramento constante. É um ambiente de alta complexidade já que se

comprometem a designar uma monitorização e vigilância 24(vinte e quatro) horas.

Foram inúmeros personagens contribuíram nesse contexto. A Unidade de

Terapia Intensiva é idealizada como unidade de monitorização de paciente grave por

meio da enfermeira Florence Nightingale foi à primeira enfermeira intensivista que

vulgarizou a UTI. Walter Edward Dandy cria a primeira UTI em Boston em 1926 e

Peter Safar foi o primeiro médico intensivista identificando assim a importância de

cada personagem dentro da UTI.

Hoje, estas unidades correspondem em torno de 5 a 10% dos leitos de um hospital [...] é um local destinado a pacientes graves ou potencialmente graves que necessitam de tratamento continuado durante 24 horas por uma equipe multidisciplinar formada por médico, fisioterapeuta, enfermagem, entre outros não menos importantes, como por exemplo, dos setores de limpeza, manutenção, farmácia e laboratório. Todos treinados e voltados para o tratamento de pacientes críticos, seja assistencial ou ambiental (ULTRA,2009,p.01).

Uma pólio de epidemia se espalhou na Europa e nos EUA no ano de 1947-

1948, acarretando em um progresso no tratamento em pacientes que estavam

morrendo de paralisia respiratória. A primeira ventilação manual foi realizada na

Dinamarca através de um tubo posicionado na traquéia de pacientes com

poliomielite. Então em 1950 desenvolveu a ventilação mecânica provocou um

sistema de unidades de terapia intensiva em vários hospitais na Europa e na

América. Até no final de 1960 os hospitais dos EUA indicavam apresentar uma UTI

que possuíam equipamentos capazes de reproduzir as funções vitais que foram

essenciais, assegurando melhores condições de recuperação, reduzindo a taxa de

mortalidade. Independente de todos esses avanços a UTI era visto como um lugar

que certamente levaria a pessoa a óbito, os pacientes não podiam receber visitas, as

áreas eram restritas e o ambiente totalmente fechado similar ao centro cirúrgico.

A partir de 1995 iniciam-se os atendimentos humanizados na UTI, que visam

restaurar a importância da proximidade, impossibilitando que os desenvolvimentos

15

tecnológicos coloquem a convivência e o calor humano em segundo plano, gerando

também um ambiente menos estressante e a recuperação dos pacientes de mais

precoce.

Cada leito na UTI deve conter uma cama Fowler, monitor multiparamétrico,

bomba de infusão contínua, AMBU e rede de gases, com no mínimo saídas de ar

comprimido e oxigênio, aspirador, ventilador mecânico microprocessado e colchões

especiais que visam diminuir os quadros de úlceras por pressão.

Figura 01- Leito de UTI

Fonte: ULTRA (2009, p.02)

1.1 Fisioterapia Na UTI

Na antiguidade (período compreendido entre 4.000 AC e 395 dC) existia uma

preocupação em eliminar as “diferenças incômodas” que algumas pessoas

possuíam, para isso eram usados recursos técnicos, instrumentos etc., por exemplo,

a eletricidade do peixe elétrico que era utilizado no tratamento de certas doenças,

demonstrando assim o quanto a idéia da fisioterapia é muito antiga, após essa

época foi reforçada pela criação da ginástica corretiva da china, porém é importante

destacar que a fisioterapia alcançou seu progresso a partir do sec. XX, quando já

fazia parte da área da saúde, nessa época a fisioterapia era voltada para a

recuperação de condições que o organismo perdeu. (PINHEIRO, 2009, p04)

16

A fisioterapia está presente desde os tempos mais antigos sendo desenvolvida

pelos primórdios, utilizando propriedades físicas e químicas como, gelo, calor, para o

alivio da dor, sequencialmente surgiu às técnicas de massagem e enfaixamento para

alívio das dores e diminuição das deformidades. Porém só na segunda guerra

mundial a fisioterapia se disseminou se tornando conhecida através da fundação de

escolas de cinesioterapia para aprimorar o tratamento dos soldados mutilados,

sobreviventes da guerra. (PEREIRA et. al., apud GIUSTINA; LEONEL, 2003). Por

volta dos anos de 1970 à fisioterapia passa fazer parte da equipe multidisciplinar

presente na Unidade de Terapia Intensiva.

O fisioterapeuta intensivista é aquele que tem sua dedicação total voltada ao paciente critico, realizando seu diagnóstico funcional [...] com objetivo de melhora do quadro do paciente, debatendo com a equipe multidisciplinar de forma coerente á estadia do paciente na terapia intensiva. (ULTRA,2009,p 03)

Por volta dos anos de 1970 à fisioterapia passa fazer parte da equipe

multidisciplinar presente na UTI. Atuando no setor da fisioterapia respiratória.

Certificando a importância de sua função, reduzindo o tempo de internação e

contaminações hospitalares do doente internado (DANTAS et. al., apud AZEVEDO,

2011). Desde então se obteve várias evoluções, atuação do fisioterapeuta se

propagando, aplicando técnicas motoras respiratórias, introduzindo a reabilitação

respiratória de cuidados com a via aérea artificial e mais recentemente a

manipulação da ventilação mecânica invasiva e não invasiva (SOBRAFIR, 2006).

Detectando o quanto se faz importante o papel do fisioterapeuta no programa da

reabilitação pulmonar, estando suficientemente hábil aplicar, orientar, supervisionar

técnicas respiratórias monitorando parâmetros dos ventiladores mecânicos tanto

invasivos como os não invasivos, bem como, manobras de higienização brônquica,

exercícios de treino de força muscular, cinesioterapia global. (FERRARI, 2007).

Todos esses recursos colaboram para uma queda na taxa de mortalidade, infecções

e permanência na UTI (SAKUMA, 2007). São abundantes os procedimentos que um

fisioterapeuta pode realizar nas Unidades de Terapia Intensiva tais como avaliar e

tratar as funções motoras e respiratórias, determinar as medidas para o suporte

ventilatório instalando e manuseando a oxigenioterapia ou oxigenação mecânica.

Técnicas fisioterapêuticas que incluem manobras de higienização brônquica,

exercícios respiratórios, fortalecimento muscular global, readequação evolutiva do

paciente aos esforços. Tais técnicas têm como finalidade precautelar complicações

17

pela ineptidão de eliminar secreções, conservar ou obter o volume pulmonar

adequado, prevenir alterações decorrentes da imobilidade no leito. (DAVID, 2001)

1.2 Ventilação Mecânica Invasiva

Há relatos de seu início em 1530, com Paracelsus e Vesalius, foi reconhecido

como parte importante da ressuscitação na metade do século XVIII. O primeiro

suporte ventilatório foi comercializado com eficácia foi o pulmão de aço Drinker-

Shaw, o qual gerava uma pressão negativa ao redor do tórax, dessa forma

expandido os pulmões.

Figura 02- O primeiro suporte ventilatório- pulmão de aço.

Fonte: ULTRA (2009, p.131)

Podemos dividir essa evolução em quatro gerações.

1° Geração: Ciclagem a pressão, não apresentavam alarmes e tinham fonte

pneumática dependendo apenas do oxigênio. Apresentava sua FiO2 fixa em 100%

ou 40%, apresentava dois modos o controlado e assisto controlado.

18

Figura 03- Bird Mark, ventilador ciclado a pressão (1950).

Fonte: ULTRA (2009, p.132)

2° Geração: Dependência de energia elétrica, novas modalidades como IMV

(ventilação mandatória intermitente) a FiO2 podia ser controlada adequadamente de

21 a 100% e a possibilidade da PEEP-Pressão expiratória final.

Figura 04- MA1, Ventilador ciclado a volume, apresenta um sistema de alarme.

Fonte: ULTRA (2009, p.131)

3° Geração: Início dos suportes microprocessados, dependentes de

processadores computadorizados, várias modalidades de ventilação, tornando a

ventilação mais adequada para cada caso.

19

Figura 05- Ventilador Inter 3, Intermed

Fonte: ULTRA (2009, p.133)

4° Geração: apresentam o duplo controle, telas coloridas, alguns apresentam

a função de transporte.

Figura 06- Ventilador Servo I, Maquet

Fonte: ULTRA (2009, p.133)

Consiste em um aparelho utilizado em pacientes com disfunções respiratórias

agudas ou crônicas agudizadas, tem como objetivo a manutenção das trocas

gasosas, corrigindo a hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia,

20

diminui o trabalho respiratório revertendo ou evitando a fadiga da musculatura

respiratória. (RIBEIRO et.al., 2009)

A assistência ventilatória é um método de suporte avançado de vida, por isso já desconsideramos o tratamento curativo de alguma doença, em que uma máquina chamada ventilador mecânico movimenta os gases para dentro dos pulmões, utilizando pressões positivas ou negativas. Atualmente, nas UTI, preconiza-se a utilização de ventiladores de pressão positiva. (ULTRA, 2009, p.133)

Na ventilação mecânica com pressão positiva contém 04 fases do ciclo respiratório,

sendo elas:

Fase 1: Chamada de “Disparo” do ventilador, acontece no início da inspirção,

podendo ser realizado pelo ventilador, conforme a freqüência respiratória ajustada

ou pelo paciente quando a sensibilidade é ajustada no equipamento por tempo,

pressão ou fluxo.

Fase 2: O ventilador fornece o fluxo inspiratório, algumas modalidades

permitem que ajustem uma pausa inspiratória.

Fase 3: denominada “ciclagem” do ventilador, é a transição da inspiração para

expiração. Os principais comandos são o volume corrente, pressão inspiratória,

tempo inspiratória e o fluxo inspiratório.

Fase 4: Abertura da válvula de exalação, permitindo a saída passiva do ar.

1.3 Modalidades ventilatórias

São quatro os modos ventilatórios básicos, definidos a partir dos tipos de

ciclos que o paciente necessita, cada modo tem sua característica de

funcionamento, suas indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens.

Ventilação mandatória controlada (CMV): É totalmente controlado não há ajuste

de sensibilidade, sendo portando fixa. É indicado quando quer manter o volume

minuto fixo, com o tempo inspiratório e expiratório constantes, geralmente em

pacientes que estão em níveis profundos de sedação, com paralisia muscular

respiratória.

Ventilação assisto-controlada (A/C): Neste modo o ventilador é programado para

que o próprio paciente dispare, iniciando os ciclos respiratórios. Um valor mínimo de

freqüência respiratória é determinado caso o paciente não dispare. O paciente

jamais receberá um número inferior. É a mais utilizada, permitindo uma maior

21

sincronia entre o paciente e o ventilador.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): O ventilador controla

somente os ciclos programados e permite que o paciente entre a qualquer momento

espontaneamente. Podem coexistir ciclos controlados, assistidos e espontâneos.

Geralmente é utilizada para preparação do desmame.

Ventilação com pressão positiva continua das vias aéreas (CPAP): Mantém a

pressão positiva nas vias aéreas, porém o respirador está programado para permitir

apenas ciclos espontâneos, reduzindo a pressão da via aérea na inspiração e

aumentando na expiração. O volume corrente, os fluxos inspiratórios e os tempos

inspiratórios e expiratórios serão controlados pelo paciente. É utilizada para facilitar

o desmame, permitindo mais autonomia ao paciente.

22

2 CINESIOTERAPIA

A palavra cinesioterapia significa a terapêutica do movimento. Essa técnica é

realizada por fisioterapeutas e outros profissionais, tais técnicas destina-se a

pacientes que apresentam limitações mecânicas de articulações, músculos e nervos

já estabelecidas. Podendo ser realizado de três maneiras; ativa, ativo assistida e

passiva.

- Ativa, quando o paciente consegue realizar voluntariamente, dentro de ADM capaz

de vencer a gravidade e uma resistência.

- Ativo assistida, paciente está em uma situação mais favorável, consciente e

apresenta um grau de força maior do que na mobilização passiva, na qual precisa de

um auxílio para conclusão do movimento, pois os músculos são capazes de iniciar o

movimento, porém requer assistência para completá-los.

-Passiva, realizada quando o paciente não é capaz de contrair a musculatura

sozinha, desta forma sendo realizada pelo profissional dentro da ADM permitida.

O alongamento é um aliado importantíssimo da cinesioterapia, impedindo que

os pacientes adquiram encurtamento muscular, causando a redução da flexibilidade.

Evitando grandes retrações musculares

O fortalecimento muscular também se encaixa na cinesioterapia, o paciente

deve apresentar contração muscular ativa. Existem as contrações isométricas e as

isotônicas.

- Contração isométrica, ocorre sem movimento articular, estabilizando as

articulações durante o movimento.

- Contração isotônica, acontece o movimento articular, tem como objetivo, ganho de

força. É necessário respeitar as limitações e as dores e aos poucos evoluindo.

A cinesioterapia não é um tratamento por meio do movimento, mas o

tratamento do movimento, isso leva a uma visão modificada da cinesioterapia, e o

aspecto e reforçado em especial pelas noções de regulagens e coordenação das

cadeias musculares por curvas de retroação, com pontos de partida proprioceptivos

ou exteroceptivos.

23

2.1 Consequências Da Imobilização

São inúmeras as consequências que a imobilidade pode acarretar,

principalmente quando se trata de todos os segmentos corporais como é o caso dos

pacientes acamados. A imobilidade prolongada proporciona fraqueza global da

musculatura esquelética, podendo evoluir para a perda de suas funções. Pois os

músculos são acionados com menor frequência, por um tempo e carga menores

comparados com as situações “normais’’ do dia-a-dia”. Como consequência pode

ocasionar tetraparesia flácida, diminuindo ou ausentando os reflexos e quando

associado ao uso de neurobloqueadores musculares e corticoides ficam mais

propensos de desenvolver sepse, polineuropatia e falência dos múltiplos órgãos,

ocasionando a piora no quadro clínico.

Os efeitos negativos sucedido do imobilismo acometem mais os sistemas muscular e ósseo, podendo ocasionar osteopenia, osteoporose, atrofias e contraturas. O aparelho respiratório também é acometido pelo período de internação prolongada, por isso tem-se a necessidade de saber distinguir as disfunções desse sistema, que usualmente inicia com movimento diminuído do tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático e

a posterior perda da competência muscular (BORGES. et. al, 2009).

A carga que nosso corpo sofre na posição ortostática é essencial para manutenção

da musculatura mantendo um bom desenvolvimento musculoesquelético, quando

ocorre a inibição desse sistema, surgem várias complicações, como

neuromusculares, pulmonares, cognitivas, mudanças de humor, déficit de

coordenação, equilíbrio, além das úlceras de decúbitos, dificuldade no desmame da

ventilação mecânica, entre outras disfunções que podem desencadear alguma

patologia. A fraqueza muscular é a principal complicação, causando uma

degradação da musculatura esquelética, podendo ser de curta ou longa duração. Os

grupos mais afetados geralmente são os proximais. Todos esses fatores resultam

em um mau prognóstico para os pacientes. Estudos recentes demonstram que após

a alta da UTI os pacientes apresentam dificuldade em realizar as atividades diárias

sejam elas, funcionais ou cognitivas, principalmente aqueles que realizaram a

ventilação mecânica invasiva (VMI).

24

3 MOBILIZAÇÃO

Antigamente acreditava-se que para a recuperação dos pacientes internados

na UTI era necessário um repouso total, porém com os passar dos anos percebeu-

se o quanto era prejudicial essa imobilidade, acarretando em diversos efeitos tais

como:

Inatividade, imobilidade e disfunção severa do sistema osteomioarticular, assim como dos sistemas cardiorrespiratório, metabólico, gastrointestinais, geniturinários, cutâneo, entre outros, contribuindo para a o declínio da capacidade funcional, prolongamento da internação, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta

(FELICIANO, et. al., 2016).

Podemos identificar nos últimos anos os múltiplos avanços tecnológicos, científicos

ocorridos em relação à terapia intensiva, resultando em inúmeros benefícios, como a

sobrevida desses pacientes. Porém ainda se verifica um alto índice de mortalidade,

principalmente em função da fraqueza dos músculos respiratórios, causadas pelo

desuso dos mesmos.

“Associação da VM prolongada com os efeitos do imobilismo resulta em perda das fibras musculares, acarretando significativa redução da força muscular respiratória e periférica”. (FRANÇA, et.al., 2012).

Essa fraqueza muscular não é gerada apenas pelo desuso associando a VM

e sim pela soma de inúmeros fatores, como as medicações, as disfunções severas

do sistema osteomuscular, evidenciando o quanto se faz necessária a intervenção

precoce. De acordo com Griffiths e Jones (1999) deve-se fazer o uso das atividades

terapêuticas precocemente, evitando os riscos de hospitalização prolongada e

imobilidade associada, tento dessa forma o potencial de serem umas das chaves

para o restabelecimento do paciente.

Um dos objetivos da mobilização é provocar nos pacientes resposta a nível

cardiovascular e respiratório, se tornando indispensável considerar a segurança do

mesmo, dispondo o conhecimento da história clínica atual e pregressa juntamente

com a monitorizarão dos sinais e sintomas bem como dos sinais vitais (BORGES. et.

al.,2009).

25

Um estudo de Feliciano et. al., teve como finalidade avaliar a eficácia de um

protocolo referente à mobilização precoce na UTI, neste estudo clínico qual-

quantitativo investigou se a força muscular respiratória e periférica no qual os

pacientes foram divididos em dois grupos, um com o protocolo de fisioterapia

convencional e o outro de mobilização precoce. No qual estava presentes manobras

de cinesioterapia como: alongamento passivo nos MMII e MMIS, mobilização

passiva, transferência de posição (de deitado para sentado e de sentado para

postura ortostática), uso de cicloergômetria para MMII, exercícios contra resistido,

exercícios ativos e ativos assistidos. Observou-se que o grupo que foi mobilizado

precocemente, apresentou alta mais rápido referente ao outro grupo e com

melhorias nas funções das AVDs e no condicionamento físico. (Apud MACHADO;

NUNES; REZENDE, 2016).

Griffiths et. al., observaram que com a realização de três horas de manobras

passiva continua diariamente, através da cicloergômetria, apresentou redução da

atrofia de fibras e das proteínas quando comparado com o alongamento passivo

realizado duas vezes ao dia. (Apud FRANÇA, et.al. 2012).

Chiang et. al., estudaram os efeitos do treinamento físico em 32 pacientes

que estavam sob a ventilação mecânica prolongada, os mesmos eram submetidos a

um treinamento de resistência e força, e transferências de posições juntamente com

exercícios diafragmáticos, observaram se melhoras na força muscular dos membros,

na independência funcional, e no desmame da VM de nove pacientes de acordo

com o índice de Barthel. (Apud FRANÇA, et.al. 2012).

Bailey et. al., tomaram como protocolo a mudança do posicionamento de

sentado na cama para cadeira, associando a deambulação. Identificaram que esse

protocolo rotineiro é seguro em pacientes sob VM, gerando melhora no status

funcional e prevenção de complicações neuromusculares. (Apud FRANÇA, et.al.

2012).

Zanotti et al., compararam os efeitos da mobilização ativa de membros

inferiores, dividiram em dois grupos com e sem o uso do FES (Functional Electrical

Stimulation) em 24 pacientes portadores de DPOC, com atrofia muscular periférica

severa que estavam sob ventilação mecânica no momento. O estudo teve a

permanência de quatro semanas. Observou-se que a força muscular melhorou de

forma expressiva nos dois grupos. Porém o grupo que foi associado o FES demorou

26

em média 10 dias para realizar a transferência do leito para cadeira enquanto o

grupo controle obteve o mesmo resultado em uma média de 14 dias. (apud SILVA,

et. al. 2010).

Morris et. Al., verificaram em um estudo clínico controlado que a adoção de

protocolo de mobilização precocemente e sistêmico, gerou diminuição do tempo e

custos na unidade de cuidados intensivos, quando comparando aos pacientes que

receberam os cuidados usuais, onde são encontrados protocolos seguros e fáceis

de aplicação. (Apud SANTOS e ANDRADE, et. AL., 2010). Ainda são escassos os

estudos referentes a protocolos de mobilização precoce na UTI, porém os estudos já

publicados mostram o quanto é eficaz este tratamento de forma precoce. Um estudo

apresentado pela associação medicina brasileira (AMIB) 2011, dizem que pacientes

com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de altas frações inspiradas de

oxigênio (FiO2) e altos níveis de suporte ventilatório não são recomendados para

atividades de mobilização mais agressivas. É necessário que o fisioterapeuta tenha

o entendimento em relação a monitorizarão para que possa compreender as

alterações que podem vim acontecer durante a seção (ULTRA, 2009, p.29).

3.1 Mobilização Precoce Nos Pacientes Em Uso De Ventilação Mecânica

Invasiva Na Unidade De Terapia Intensiva

Há mais de trinta anos se fala sobre a mobilização precoce, há estudos que são

contra, pois relatam que o mesmo pode gerar complicações no quadro clinico do

paciente. Porém são estudos mais antigos, novos estudos comprovam os benefícios,

a precocidade refere-se ao conceito que as mobilizações devem ser realizadas após

a harmonização das mudanças fisiológicas, antigamente o repouso era prescrito,

acreditava-se que gerava melhorias na recuperação clinica do paciente. Na

mobilização precoce existem as indicações e as contraindicação, para que ocorra de

maneira correta e segura é fundamental que esteja conforme os parâmetros da UTI,

criando assim um protocolo, contudo antes de programar é indispensável considerar

o conjunto de medidas pertencentes ao cuidado com os pacientes. Tais medidas

como, por exemplo: qual o melhor exercício com o paciente após a redução da

sedação, visando sempre o desmame do suporte ventilatório mecânico, fornecendo

resultados satisfatórios.

É essencial identificar as indicações e as contraindicações, pacientes críticos

27

geralmente são sedados no princípio da internação para alívio da dor e da

ansiedade, reduzindo o consumo de oxigênio e impossibilitar que o paciente

desagregue o ventilador mecânico. A imobilidade pode se agravar pela frequência

de sedativos. A imobilidade gera múltiplas complicações durante e após a VMI,

como a subtração da síntese muscular e da massa muscular, agride principalmente

os membros inferiores, propiciando atrofia muscular por desuso esquelético

muscular. Tendo o potencial de prejudicar órgão e o sistema musculoesqueléticos,

cutâneos, cardiovascular, gastrointestinal e urinário, aumentando significamente o

aumento da urina. Decorrente decréscimo de inervação e massa muscular.

Os músculos afetados com relevância são os da respiração, dado que, o

paciente mantém-se interligado com o suporte ventilatório, diminuindo o uso da

ventilação espontânea. Identificando que a mobilização precoce é proveitose e

invulnerável, tendo como principal objetivo interferir no tempo sob o suporte

ventilatório mecânico conjuntamente com a prevenção de restrições funcionais,

gerando resultados á nível cardiovascular, respiratório e osteomioarticular.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos apresentados nessa revisão bibliográfica demonstram o quanto a

fisioterapia intensiva não é um campo novo, entretanto é desconhecido por muitas

pessoas e profissionais até mesmo da saúde. São múltiplas as aéreas que a

fisioterapia atua com recursos e técnicas diferentes, contudo usam como base a

cinesioterapia, através de alongamentos, mobilizações, fortalecimento,

propriocpeção entre outras.

Pacientes na UTI geralmente permanecem um tempo significativo no leito, na

maioria dos quadros em decúbito dorsal, em repouso, tal imobilidade traz inúmeras

conseqüências, tais quais são maiores quando o paciente está sob o uso do suporte

ventilatório mecânico invasivo, conseqüências que afetam diretamente a

funcionalidade do paciente após a alta. Portanto a mobilização precoce é a base

para a recuperação funcional, preservando a força muscular periférica e respiratória,

restringir as decorrências do imobilismo, melhora o transporte de oxigênio. É uma

técnica segura e benéfica quando realizadas respeitando as indicações e as contras

indicações de acordo com cada quadro clínico.

Os resultados observados comprovam a que as mobilizações precoces além

de gerar benefícios físicos geram também psicológicos, acelerando no processo de

recuperação e reduzindo a ocorrência de complicações pulmonares e

musculoesqueléticas, retornando o mais rápido possível para ás atividades

funcionais. Sugere-se que novos estudos sejam realizados, pois são poucos os

ensaios clínicos e sobre protocolos de atendimentos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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30

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