Revisão Sistemáticacom ou semMetanálise

Devani Salomão ReisSimone Alves de Carvalho

19/03/2014

Revisão sistemáticacom ou sem metanálise

Por que fazer revisões sistemáticas?

• Indiscutivelmente, a quantidade de informação científica disponível é crescente. Para seu aproveitamento na prática clínica é imprescindível que as informações sejam transformadas em conhecimento; que tais informações sejam reunidas, organizadas, criticamente avaliadas e quantitativamente mensuradas.

• A revisão sistemática é uma técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível, que permite extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consistência de cada um deles e explicar as possíveis inconsistências e conflitos. Além disso, é uma técnica que aumenta a acurácia dos resultados, melhorando a precisão das estimativas de efeito de uma determinada intervenção clínica (Mulrow, 1994).

• Em suma, as diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas consistem na ligação entre as pesquisas e a prática clínica, sendo extremamente úteis para os tomadores de decisão na área de saúde, entre os quais se incluem médicos e administradores de saúde.

Acurácia

• Proximidade entre o valor obtido experimentalmente e o valor verdadeiro na medição de uma grandeza física

• Propriedade de uma grandeza física que foi obtida por processos ou por instrumentos isentos de erro

Revisão sistemática

• Estudo secundário que facilita a elaboração de diretrizes clínicas – útil para tomadores de decisão (médicos e administradores) na área da saúde (pública e privada) e planejamento de pesquisas clínicas

Revisão sistemática (cont.)

• Reúne de forma organizada grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão

Revisão sistemática (cont.)

• Responde a uma pergunta claramente formulada utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes e coletar e analisar dados de estudos inclusos na revisão

Revisão sistemática (cont.)

• Os sujeitos da investigação (unidade de análise) são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido

• A escolha do tipo de estudo depende da pergunta que se pretende responder

• Estudo retrospectivo com possibilidade prospectiva

Revisão narrativa

• Descrição da história ou desenvolvimento de um problema e seu gerenciamento – discussão do assunto sob o ponto de vista teórico ou contextual – estabelecimento de analogias – integração de áreas de pesquisa independentes com o objetivo de promover um enfoque multidisciplinar

• No entanto, as revisões narrativas não fornecem respostas quantitativas para questões clínicas específicas.

Metanálise

• Método estatístico aplicado à revisão sistemática – integra resultados de dois ou mais estudos primários

• Meta (grego): além, transcendência, reflexão crítica sobre– Metanálise: decompor um vocábulo de maneira diversa

do que determina sua origem (forma apocopada do prefixo grego “meta” antes de palavra começada por “a”)

– Meta-análise: gramáticos não admitem o uso do hífen após o prefixo grego “meta”

– Metaanálise: utilizada pela Bireme

Linha do tempo

1000 revisões sistemáticas

876 projetos de RS

Por que fazer revisões sistemáticas?

• Quantidade de informação científica disponível: enorme e crescente

• Transformar informação em conhecimento reunir, organizar, avaliar criticamente e mensurar quantitativamente as informações

• RS: técnica científica objetiva, eficiente e reprodutível extrapola achados independentes; avalia a consistência individual; explica possíveis inconsistências e conflitos; aumenta acurácia dos resultados; melhora a precisão das estimativas de efeito de uma determinada intervenção clínica

• Ligação entre pesquisas e prática clínica

Gráfico da metanálise

• Gráfico da floresta: diagrama que ilustra o resultado da metanálise – a figura a seguir mostra a metanálise de ensaios clínicos aleatórios (randomised clinical trial – RCT) produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma determinada intervenção terapêutica em relação ao placebo

Lista dos estudos dos quais os dados foram

coletados

Dados do grupo experimental de cada estudo primário –

número de eventos e tamanho do grupo

Dados do grupo de controle - número

de eventos e tamanho do grupo

Linhas horizontais: intervalos de confiança (variação de valores em que a razão de chances

(odd ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o acaso for responsável pelo estudo

Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento. A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão.O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto a representação gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no resultado final. Esse peso é baseado no número de participantes e no número de eventos. Grandes estudos têm maior peso. A qualidade dos estudos não contribui para o peso.O diamante (losango) localizado na parte inferior do gráfico indica o resultado final da combinação dos estudos (metanálise). O ponto central representa a razão de chances (odds ratio) da metanálise e seu tamanho representa o intervalo de confiança.

Padrão de apresentação de resultados

• Peto Odds Ratio (um modelo de efeito fixo). Se o diamante estiver à esquerda na linha vertical, ele é significante; se ele tocar ou cruzar a linha vertical, não há diferença estatística na metanálise. O resultado combinado dos estudos é chamado 'Subtotal' ou 'Total' porque o gráfico representa apenas um subgrupo do desfecho clínico 'Neonatal death'.

• Na parte inferior do gráfico, o valor de z é um teste estatístico da significância do efeito global, isto é, uma medida matemática equivalente à localização e à largura do diamante no gráfico. O valor de qui-quadrado é um teste estatístico de homogeneidade do tamanho do efeito entre os estudos, isto é, uma medida de consistência do resultado entre os estudos individuais.

• Se o intervalo de confiança não contiver o valor neutro (nulo), ou seja, não tocar nem cruzar a linha vertical, estes resultados são considerados "estatisticamente significantes".

Passos necessários da RS

• CRD Report da NHS Cenre for Reviews and Dissemination (Universidade de York, ING)

• Cochrane Handbook

• OBS: são complementares

CRD Report

• Estágio I – Planejamento– Passo 1: definição da necessidade de revisão– Passo 2: preparação e desenvolvimento do projeto de RS

• Estágio II – Execução– Passo : identificação da literatura– Passo 4: seleção dos estudos– Passo 5: avaliação da qualidade dos estudos– Passo 6: extração dos dados e monitoração do progresso– Passo 7: síntese dos dados

• Estágio III – Apresentação e divulgação– Passo 8: relatório e recomendações– Passo 9: transferência das evidências para a prática clínica

Cochrane Handbook

• 1º passo: formulação da pergunta• 2º passo: localização e seleção dos estudos• 3º passo: avaliação crítica dos estudos• 4º passo: coleta de dados• 5º passo: análise e apresentação dos dados• 6º passo: interpretação dos resultados• 7º passo: aperfeiçoamento e atualização

Distribuição aos pesquisadores

A lista de artigos é fornecida a cada um dos pesquisadores para seleção

Identificação de artigos que gerará uma lista com títulos e resumos dos potenciais artigos a serem incluídos

ClassificaçãoVerificação se o artigo é do tipo de estudo procurado e possui os

participantes e intervenção de interesse. As variáveis estudadas não são critérios de inclusão ou exclusão na RS.

Reunião de consenso Após a seleção, reunião para dirimir dúvidas e discordâncias entre os dados coletados pelos revisores

Projeto de pesquisa Só depois deve ser elaborado o projeto de RS

Necessidade A partir da pergunta formulada, deve ser definida a necessidade de fazer a RS

Pergunta da pesquisa Formulação da pergunta a ser respondida

Localização de artigos

Coleção de artigos randomizados e não

randomizados

Fim da primeira fase da RS com os artigos agrupados em randomizados e não randomizados

Artigos randomizados Encaminhados para os pesquisadores

O que é um estudo clínicorandomizado?

• O estudo clínico randomizado (ECR) consiste basicamente em um tipo de estudo experimental, desenvolvido em seres humanos e que visa o conhecimento do efeito de intervenções em saúde.

• Pode ser considerado como uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para a prática clínica.

• São capazes de minimizar influência de fatores de confusão sobre relações de causa-efeito, quando comparados aos demais desenhos.

Coleta de dadosAnálise detalhada com a coleta de dados: geral e sigilo da alocação;

qualidade do estudo; resumo com métodos, participantes, intervenção, variáveis estudadas e notas; resultados das variáveis

Reunião de consenso 2 Para resolver as discordâncias entre os dados coletados

Estudos A e B Classe A: descrição adequada do sigilo e alocaçãoClasse B: não descrevem o sigilo da alocação

Estudos C Sigilo de alocação foi realizado de forma errada serão excluídos – deve ser apresentada uma tabela com os motivos de exclusão

Tabulação de dados dos estudos A e B Tabulação de dados

Análise de dadosMetanálise principal e análise de sensibilidade e testar as

possíveis fontes de heterogeneidade para verificar a força dos resultados

Relatório final Redação do texto que será encaminhado para apreciação

Interpretação dos dados Possíveis conclusões

Identificação dos estudos primários

a) Estudos indexados em bases de dadosb) Estudos publicados e não indexadosc) Estudos não publicados estudos que não

demonstram benefícios de uma intervenção estão mais propensos a não serem publicados (financiamento particular?)

d) Estudos em andamento

Onde encontrar ao artigos?

• Medline (www.evidencias.com)• Lilacs• Embase• Trialscentral (www.trialscentral.org)• Cochrane

Possíveis conclusões de uma RS

• Metáfora do quebra-cabeça: a literatura existente é um amontoado desorganizado de peças para vários quebra-cabeças diferentes. Ao realizar uma RS, é possível identificar as peças que serão úteis em cada quebra-cabeça (metanálise)

Possíveis conclusões de uma RS (cont.)

• Estudos publicados em duplicidade; estudos difíceis de serem encontrados...

• Estudos primários ponto de partida se estes estudos não existem, é que não há pesquisas clínicas primárias sobre a pergunta inicialmente formulada

• Se há estudos necessidade de determinar se são adequados para recomendar ou não o uso da intervenção análise da qualidade dos estudos e do poder estatístico da metanálise

Possíveis conclusões de uma RS (cont.)

a) qualidade ruim e poder estatístico bom: acontece quando a metanálise mostra que uma intervenção é superior a outra, apesar de a diferença encontrada na qualidade dos estudos não possibilitar a confiança necessária para a aplicação clínica. Nestes casos, porém, a metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos estudos que devem ser feitos para responder de forma adequada à pergunta inicial. Assim, é possível aprender como não cometer os mesmos erros dos estudos anteriores;

b) qualidade boa e poder estatístico ruim: ocorre quando, embora os estudos sejam de boa qualidade, a metanálise não demonstra superioridade de uma intervenção em relação à outra. Como no caso anterior, a aplicação clínica não é possível. Contudo, por serem estudos de boa qualidade, é possível utilizar o mesmo método para planejar novos estudos, nos quais o tamanho da amostra seja suficiente apenas para complementar a metanálise;

c) qualidade ruim e poder estatístico ruim: acontece quando, além de a metanálise não mostrar diferenças entre as intervenções, a qualidade dos estudos não é boa. Mais uma vez, estes resultados são importantes para o planejamento de novos estudos, a fim de concluir se uma intervenção é ou não superior à outra.

Tipos de implicação da RS

a) implicação para a prática clínica: permite fazer recomendações sobre o uso ou não de uma determinada intervenção;

b) implicação para a pesquisa: permite fazer recomendações sobre o planejamento de futuras pesquisas orientadas à mesma pergunta clínica.

Decisão clínica

• Experiência clínica• Pesquisas clínicas• Circunstâncias de atendimento (situação local e

particularidades do doente)• Desejos do doente• RS uso racional dos resultados gerados, ao reunir

pesquisas clínicas das mais diversas áreas de saúde• Análises econômicas• Avaliação tecnológica: diagnóstico, prevenção, tratamento e

cuidados• Monitoração da prática clínica (clinical audit)

O que é necessário para fazer arevisão sistemática

Necessidades

• Disponibilidade de recursos tangíveis e intangíveis; conhecimentos e habilidades

• Condução sistemática de busca de estudos relevantes

• Coordenação da distribuição dos estudos potenciais para revisores

• Estabelecimento de padrões e procedimentos específicos

Necessidades (cont.)

• Disponibilidade do próprio tempo “A maioria dos revisores contribui durante seu tempo livre porque esta atividade é vista como parte do esforço para que ele se mantenha atualizado em sua área de interesse.”

Necessidades (cont.)

a) segundo revisor, possivelmente um pesquisador assistente, para selecionar estudos, avaliar a qualidade dos estudos selecionados, extrair dados e realizar análises. Este trabalho em conjunto com um segundo revisor ajuda a evitar vieses;b) equipamentos (computadores e aplicativos);c) suprimentos e serviços (telefone, fax, papel, impressão, fotocópias, ferramentas audiovisuais e outros);d) recursos financeiros. Várias entidades financiam revisões sistemáticas e cada vez mais a importância de apoiar este tipo de estudo vem sendo reconhecida. Essas entidades podem ser agências de fomento à pesquisa, instituições responsáveis pela avaliação tecnológica ou envolvidas na elaboração de diretrizes para prática clínica.

Conhecimentos

• Método (metanálise)• Inglês• Estatística• Informática• Epidemiologia clínica e ensaios clínicos

aleatórios (*)

Habilidadesa) redigir o projeto da revisão sistemática em inglês;b) utilizar programas de computadores (processador de texto, correio eletrônico e RevMan);c) elaborar estratégias de busca em bases de dados. Para o uso apropriado das diversas bases de dados pode ser necessário o apoio de um especialista na elaboração e execução das estratégias de busca;d) acessar bases de dados e utilizar estratégias de busca;e) selecionar estudos baseados em critérios de inclusão e exclusão;f) coletar dados de cada estudo primário de acordo com o projeto da revisão sistemática;g) analisar dados (qualitativamente e quantitativamente [análise estatística]) e apresentá-los. Na análise estatística pode ser necessário auxílio de um estatístico para sintetizar os resultados dos estudos incluídos e realizar análises de sensibilidade;h) interpretar resultados;i) redigir a revisão sistemática em inglês;j) atualizar e aprimorar a revisão sistemática.

Formulação da pergunta de pesquisa

Formulação da pergunta de pesquisa

• A pergunta é relevante? Capacidade da pergunta para responder situações clínicas relevantes

• A pergunta é realística? Verifica se a pergunta de pesquisa é passível de ser respondida

• O assunto é amplo ou limitado? Depende da quantidade de ensaios clínicos existentes na área

• Espera-se fazer uma revisão sistemática apenas ou uma revisão sistemática com metanálise? Uso de métodos estatísticos

Uma pergunta bem definida e clara tem que especificar

a) os participantes (situação clínica);b) as intervenções (comparações feitas entre os grupos);c) os desfechos clínicos deinteresse (variáveis estudadas);d) o tipo de estudo em questão.

Perguntas gerais e específicas

• Para decidir entre uma pergunta geral ou específica, recomenda-se fazer uma busca preliminar, a fim de saber quantos estudos buscaram responder a essa mesma pergunta. Um revisor experiente pode formular mais facilmente a pergunta geral e conduzir a revisão sistemática com dezenas de estudos, o que para um revisor iniciante não é recomendável.

Modificando a pergunta da pesquisa

• Observar a possibilidade de vieses associados, que deve sempre estar documentada na versão publicada da revisão

• Questões reformuladas depois da coleta e da análise de dados são comumente mais susceptíveis a vieses do que perguntas formuladas antes do início da revisão

a) a motivação da mudança da pergunta;b) a mudança foi influenciada por resultados ou porque não foram consideradas alternativas para definição dos participantes, intervenções ou desfechos clínicos de interesse?c) a estratégia de busca é apropriada para a pergunta modificada?d) a coleta de dados está adequada à pergunta modificada?

Elaborar o título da revisão sistemática

a) ser coerente no uso de letras maiúsculas e minúsculas. Em geral, usa-se a primeira letra da palavra maiúscula e as seguintes minúsculas;b) evitar abreviações e siglas;c) não usar termos dispensáveis como: efeito de, comparação de, avaliação de, estudo de ou revisão sistemática de;d) evitar mencionar o desfecho clínico no título.

Diferenças entre título, pergunta e objetivo

• Título: segue as regras• Pergunta: determina o que vai ser pesquisado

– aparece no último parágrafo da introdução• Objetivo: redigido em sentença afirmativa

direta – hipóteses testadas são discutidas para verificar se foram ou não confirmadas

Avaliação da necessidade da revisão

Justificativas para execução de uma nova revisão sistemática

• Formular a pergunta• Verificar a existência de outras revisões

sistemáticas sobre o tema– Desatualizadas– Baixa qualidade

• Revisão sistemática de revisões sistemáticas

Estratégia de busca de revisões sistemáticas

1. Busca-se o tipo de estudo: a revisão sistemática

2. Busca-se a situação clínica3. Busca-se a intervenção

Resultado bastante abrangente, com grande número de registros, dos quais a maioria é descartada

Avaliação da qualidade das revisões sistemáticas

• Qualidade é definida pelo conjunto de critérios adotados no planejamento, na execução e na análise, a fim de minimizar vieses

Duplicidade de revisões

Elaboração do projeto de revisão sistemática

A importância de elaborar o projeto

• Redução da possibilidade de vieses• Garante a reprodutibilidade da pesquisa• Permite comentários, sugestões e críticas ao

método usado• Encaminhamento para Comissão de Ética em

Pesquisa - CEP• Encaminhamento para agências de fomento à

pesquisa para financiamento evitar vieses

Formato do projeto

• Itens básicos:a) página de rosto;b) sinopse;c) resumo;d) texto da revisão;e) tabelas e figuras;f) referências.

Texto da revisão sistemática1. introdução;

1.1 contexto (relevância da pesquisa);1.2 objetivo (descrição dos objetivos e das hipóteses);

2. material 2.1 critérios de seleção [tipo de estudo, participantes, intervenção, desfechos

clínicos avaliados]; 2.2 estratégia de busca [fontes e estratégia usadas para identificar estudos]);

3. métodos (procedimentos da revisão);4. resultados;

4.1 descrição dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenções, desfechos clínicos);

4.2 qualidade metodológica (vieses de seleção, de condução, de acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade);

4.3 resultados das variáveis (resultado das metanálises e da análise de sensibilidade);5. discussão (interpretações dos resultados, desvios do projeto);6. conclusão (respostas à pergunta da pesquisa).

Descrição do contexto

• Situação clínica: definidas a doença e sua importância (frequência, morbidade e/ ou mortalidade)

• Quadro clínico• Opções de tratamento• Existência de revisões sistemáticas prévias: qualidade

e resultados• Diretrizes oficiais sobre o tema• Pergunta da pesquisa: deve ser muito clara para que

seja entendido o problema abordado

Descrição dos objetivos

• Descrição dos objetivos (formulação da pergunta clínica)

• Hipóteses

Descrição da amostra• Critérios de seleção e amostragem• Tipo de estudo: é uma descrição simples sobre qual tipo de estudo

primário melhor responde à pergunta formulada. Para perguntas sobre tratamento, prevenção e reabilitação, a resposta é, via de regra, o ensaio clínico aleatório.

• Participantes: é descrito o estágio da doença e como é feito seu diagnóstico.

• Intervenções: são descritos quais grupos estão sendo comparados.• Desfechos clínicos: são listadas e descritas variáveis de efetividade e

segurança que são usadas para determinar o sucesso do tratamento.• Fontes de informação: bases de dados e outras fontes consultadas

para identificação dos estudos

Descrição do método• Identificação dos estudos: em que são descritas quantos revisores

irão fazer esta atividade e de que forma.• Seleção dos estudos: a descrição de como é feita a seleção entre os

estudos identificados e qual deles responde à pergunta da revisão (tipo de estudo, participantes e intervenção).

• Extração de dados: são descritos quais dados coletados sobre o tipo de estudo, participantes e intervenção; quais são os desfechos clínicos, suas descrições e resultados.

• Análise e apresentação de dados: são descritos quais os métodos estatísticos usados, sua apresentação e como será a análise de sensibilidade.

• Atualização e aprimoramento: em que se explicita como e quando a revisão será atualizada.

Cronograma de atividades

Enviar o projeto• Depois de finalizado e revisado, o projeto de pesquisa da revisão

sistemática é encaminhado ao grupo de revisão para que os editores ou seus designados façam comentários, sugestões e críticas pelo aplicativo RevMan

• Esperar os comentários e sugestões do grupo de revisão, o que pode demorar entre semanas e até meses

• Com o retorno do projeto devidamente comentado e criticado, as modificações sugeridas que são pertinentes devem ser feitas no projeto. No caso das que não forem pertinentes, o revisor principal deve discuti-las mais um vez com o grupo de revisão. O número de idas e vindas deve ser o necessário para que se chegue a um consenso

• Só após a aprovação do projeto pelo grupo editorial é que a revisão sistemática deve ser iniciada.

Identificação e seleção dos estudos

Identificação e seleção dos estudos

Identificação e seleção dos estudos (cont.)

a) estudos identificados - são todos os estudos identificados por busca manual, eletrônica, na indústria e com especialistas. Deve-se registrar o número destes estudos para cada fonte;b) estudos não selecionados - são todos aqueles estudos identificados que claramente não preenchem os critérios de inclusão. Deve-se citar apenas o número;c) estudos selecionados - todos aqueles estudos identificados que aparentemente preenchem os critérios de inclusão. Nestes casos é necessário ler o artigo completo para determinar se o estudo preenche ou não tais critérios;d) estudos excluídos - são os estudos selecionados que, após avaliação do texto completo, claramente não preenchem os critérios de inclusão da revisão sistemática. Deve ser descrita a razão para exclusão de cada estudo em particular;e) estudos incluídos - todos os estudos selecionados que, após a avaliação do texto completo, preenchem todos os critérios de inclusão na revisão sistemática.

Técnica de identificação de estudos• O Grupo Cochrane de revisão possui uma base de dados que é periodicamente

atualizada e encaminhada para o Registro de Ensaios Clínicos Controlados (CCTR) e para a CENTRAL. O revisor principal recebe periodicamente uma lista referências de estudos identificados pelo seu respectivo grupo - o que ainda não é uma regra dentro de todos os grupos da Colaboração.

• A lista de referências é verificada apenas nos estudos incluídos. É preciso ler os títulos e, caso seja necessário, os resumos e/ou uma cópia da versão completa dos estudos para determinar sua possível inclusão.

• A comunicação pessoal é feita por meio do envio de correspondência (correio postal ou eletrônico) aos autores dos estudos incluídos e às indústrias (quando a intervenção envolve medicamentos ou equipamentos).

• A busca nas bases de dados é feita por meio de estratégia otimizada (Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999) em diversas bases de dados.

• A busca manual é feita em publicações regionais não indexadas, anais de congressos, teses e dissertações entre outras, e não se constitui como fonte obrigatória para o revisor.

Técnica de seleção dos estudos

Critérios de inclusão• Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocação foi adequadamente relatado

através de:- aleatorização centralizada por um escritório central ou farmácia; - administração sequencial de pacotes pré-codificados ou numerados aos doentes selecionados para o estudo; - sistema computadorizado disponível em tempo integral a distância; - dados gerados por programa de computador contendo distribuição codificada; - envelopes seriados opacos e numerados; - outras maneiras que pareçam oferecer alocação adequada, combinadas com o fato de que a pessoa que fez o sigilo da alocação não está envolvida na sua utilização.

• Categoria B: significa que o sigilo de alocação não foi descrito, mas é mencionado no texto que o estudo é aleatório, indicando que a alocação parece ser adequada embora não haja nenhuma outra informação disponível.

• Categoria C: significa que o sigilo de alocação foi inadequado, no qual se observa, por exemplo, alternância, números de prontuários, datas de nascimento, dias da semana etc.

• Categoria D: significa que o estudo não foi aleatório.• Depois desta classificação, cria-se uma lista que contém todos os artigos identificados,

classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B são incluídos. Os artigos classificados como C ou D são excluídos porque não são ensaios clínicos aleatórios.

Coleta de dados

O que é a coleta de dados

• Etapa na qual é coletado um conjunto de informações sobre cada estudo selecionado– Método– Participantes– Intervenção– Desfechos clínicos– Resultados

Importância da coleta de dados

• Rigor científico• Reprodutibilidade• Formulários padronizados• Componentes fundamentais: informações sobre

os estudos (referências); informações sobre os revisores (quem está fazendo a coleta de dados); características do estudo (método, participantes, intervenção, desfecho e resultados)

• Rigor na busca dos detalhes

Análise e apresentação dos resultados

O que é análise de dados

a) análise da qualidade dos estudos: validade interna, validade externa e método estatístico descrição da qualidade metodológicab) análise estatística: múltiplas metanálises e análises de sensibilidade desfechos clínicos• A análise estatística (metanálise) só pode ser

executada se os estudos incluídos forem semelhantes, ou seja, se a amostra, a intervenção e os desfechos clínicos forem homogêneos. Se a combinação dos estudos não fizer sentido clínico e metodológico, a metanálise não deve ser executada.

Importância da análise de dados

• Detecção de semelhanças (homogeneidades) e diferenças (heterogeneidades) entre os estudos escolhidos

• Principais razões para a realização da análise estatística (metanálise)

a) obter melhor acurácia na estimativa do efeito do tratamento. Isto é obtido pelo cálculo global da estimativa do efeito de tratamento (por exemplo, risco relativo);b) obter melhor precisão na estimativa do efeito de tratamento. O que é feito pelo cálculo do intervalo de confiança da estimativa global.

Como validar os estudos

• Validade externa: conhecimento da situação clínica

• Validade interna: conhecimento do método científico

Análise estatística: metanálise

• Variáveis:– Dicotômicas– Contínuas– Ordinais

Análise de sensibilidade

• Segunda parte da analise estatística• Determina a sensibilidade dos resultados de

um estudo ou de uma revisão sistemática quando suas premissas são alteradas

• Avalia o grau de confiança dos resultados de decisões incertas ou suposições sobre os dados e resultados usados

• Investiga a heterogeneidade dos estudos incluídos

Possíveis análises de sensibilidadesa) Mudando os critérios de inclusão (tipos de participantes, intervenções, medidas de desfechos e pontos de corte metodológicos); a metanálise de ensaios clínicos aleatórios foi feita através de duas comparações de ensaios clínicos: uma com todos os ensaios clínicos aleatórios e outra apenas com ensaios clínicos com sigilo da alocação adequado. Em cada comparação, os ensaios clínicos foram estratificados levando-se em conta o grupo experimental, de acordo com a homogeneidade clínica (validade externa);b) incluindo ou excluindo estudos que apresentaram alguma ambiguidade nos seus critérios de inclusão;c) excluindo estudos não publicados;d) excluindo estudos de baixa qualidade metodológica (estudos graduados na escala de Jadad de zero a dois);e) reanalisando os dados usando uma variação razoável dos resultados dos estudos, onde havia alguma incerteza sobre os resultados;f) reanalisando os dados usando métodos estatísticos diferentes; ou colocando uma variação razoável de valores para dados perdidos: os revisores assumiram que participantes que se perderam do grupo experimental apresentaram insucesso no tratamento e aqueles que se perderam do grupo-controle apresentaram melhora, para as variáveis dicotômicas;g) heterogeneidade estatística: a existência de heterogeneidade estatística nos estudos foi planejada para ser avaliada pela inspeção de apresentação gráfica (gráfico de dispersão: colocando o peso do estudo ou tamanho da amostra [no eixo y], contra a razão de riscos [no eixo x]) (Egger, 1997) e por um teste de heterogeneidade (teste do qui-quadrado com N graus de liberdade, onde N é igual o número de estudos que contribuíram com os dados menos um).

Gráfico do funil1. Viés de seleção1.1 Viés de publicação1.2 Vieses de localização1.3 Viés de língua (inglês) 1.3.1 Viés de citação 1.3.2 Viés de múltiplas publicações2. Heterogeneidade verdadeira2.1 Tamanho do efeito difere de acordo com o tamanho do estudo 2.2 Intensidade da intervenção 2.3 Diferenças no risco basal3. Dados irregulares 3.1 Estudos pequenos de baixa qualidade 3.2 Análises inadequadas3.3 Fraude4. Artefato5. Escolha da medida do efeito6. Acaso

Como lidar com as heterogeneidades

a) heterogeneidade estatística (diferenças nos resultados dos desfechos), é a variação excessiva entre os resultados dos estudos, o que pode ser causado por: a) heterogeneidade clínica ou metodológica, b) escolha errada das medidas de efeito do tratamento (RD = RR / OR; RR = OR) ou c) acaso.b) heterogeneidade metodológica (diferenças nos desenhos de estudo), consiste nas variações relacionadas à aleatorização, sigilo da alocação, mascaramento, perdas/exclusões.c) heterogeneidade clínica (diferenças entre os estudos em características-chave dos participantes, intervenções ou desfechos), é a diferença real entre os estudos devido a suas características: participantes (critérios de inclusão e exclusão, diagnóstico, etc.), intervenção (tipo, dose, duração, etc.), desfechos clínicos (tipo, escala, ponto de corte, duração de acompanhamento, etc.).

Identificação da heterogeneidade estatística

a) A primeira é pela inspeção visual dos gráficos das metanálises (os resultados são semelhantes? os intervalos de confiança se sobrepõem?);b) A segunda forma é pela aplicação de teste estatístico (qui-quadrado). Esse teste tem baixo poder estatístico quando os estudos incluídos na metanálise são em pequeno número. O módulo MetaView do aplicativo RevMan faz automaticamente esse teste e seu resultado aparece no canto inferior esquerdo nas figuras geradas.

Abordagensa) Ignorar a heterogeneidade. É o mesmo que usar o modelo de efeito fixo na estimativa do efeito do tratamento. A razão para usá-lo é a existência de um valor real para a variável de interesse; todos os ensaios clínicos estimam este valor único. As diferenças entre as estimativas (variação) são causadas pela variação nos estudos (variação amostral).b) Considerar a heterogeneidade. A primeira opção é usar o modelo de efeito randômico para a estimativa do efeito do tratamento. A razão para usá-lo é a existência de vários possíveis valores reais para a variável que está sendo estudada; e cada ensaio clínico estima seu próprio real valor. Estes valores são próximos quando existem duas fontes de variação: variação nos estudos (entre os pacientes) e variação entre os estudos. A segunda opção é não agrupar todos os estudos.c) Explorar a heterogeneidade.As duas formas de explorar a heterogeneidade são:1) análise de subgrupo (subgrupo de ensaios clínicos ou subgrupo de participantes), 2) meta-regressão (análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento).

Apresentação dos resultados

a) descrição dos estudos; b) qualidade dos estudos; c) resultado das variáveis.

Interpretação dos resultados

Interpretação dos resultados

• Um dos passos mais complexos de uma revisão sistemática. Por mais objetivas que sejam as regras, é neste estágio que a subjetividade é mais marcante. É neste estágio também que as pessoas envolvidas são postas à prova no que diz respeito a suas capacidades de interpretar os resultados de pesquisas clínicas, de aplicar o bom senso clínico e de elaborar suas conclusões de forma clara e adequada– Descrição dos estudos– Qualidade dos estudos– Análise estatística: metanálise e análise de sensibilidade

Conteúdo da discussão

1. Enunciado dos principais achados da revisão sistemática

Inadequações possíveisa) qualidade ruim e poder estatístico bom, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise demostrou que uma intervenção é superior a outra; apesar da diferença encontrada, a qualidade dos estudos não permite que se confie nestes resultados para aplicação clínica. No entanto, em resultados como estes a metanálise é importante para auxiliar no cálculo do tamanho da amostra dos próximos estudos que devem ser realizados para responder de forma adequada à pergunta inicial. Aqui, aprende-se como não cometer os mesmos erros e a testar adequadamente uma boa hipótese.b) qualidade boa e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos estudos é boa. Como no caso anterior, existe uma frustração para as implicações práticas, porém, novamente, é fundamental este mapeamento pois ele possibilita o correto planejamento dos próximos estudos, ou seja, utilizando o mesmo método será possível aumentar o tamanho da amostra.c) qualidade ruim e poder estatístico ruim, é aquela revisão sistemática na qual a metanálise não demostrou que uma intervenção é superior à outra e a qualidade dos estudos não é boa. Mais uma vez estes resultados são importantes no planejamento adequado da pesquisa e para a indicar que a intervenção estudada não tem pesquisas adequadas que provem que ela é melhor ou equivalente à outra.

Possíveis conclusões de uma revisão sistemática

2. Forças e fraquezas

• Enfatiza-se a qualidade, assim como o que pode ser feito para melhorá-la. A comparação com outras revisões sistemáticas, quando houver, deve explicitar as diferenças encontradas entre elas, bem como seus possíveis motivos

3. Significado

• São tecidas considerações sobre pontos fortes e fracos dos estudos incluídos na revisão. Avalia-se a qualidade dos estudos ou validade interna, a direção e a magnitude dos efeitos (benéficos e maléficos) levando-se em conta possíveis heterogeneidades presentes e a variação dos benefícios/malefícios em função do risco ou gravidade da doença e da frequência de eventos no grupo controle

4. Recomendações

a) implicações para a prática clínica: a efetividade da intervenção estudada é explicitada para que clínicos e administradores de saúde conheçam qual a situação atual do conhecimento sobre a intervenção.b) implicações para a pesquisa: são apresentadas as perguntas que permaneceram sem resposta e os detalhes necessários para condução de novos estudos.

Erros comuns• Confusão que se faz entre "não evidência de efeito" com "evidência de

não efeito" (Clarke, 2001). A "não evidência do efeito" significa que não foi incluído nenhum estudo na revisão sistemática. Já a "evidência de não efeito" quer dizer que o poder estatístico é bom e suficiente para concluir que as intervenções são equivalentes, bem como para descartar a possibilidade de benefício da intervenção experimental. Esta última interpretação se baseia na análise do intervalo de confiança do ponto estimado da metanálise.

• Estender as conclusões além dos resultados encontrados (Clarke, 2001), o que não deve ser confundido com apontamentos sobre como a revisão pode ser melhorada com dados ou recursos adicionais. Expressões como "mais pesquisas são necessárias" devem ser evitadas. Os revisores devem declarar exatamente que pesquisa é necessária e porquê. Opiniões sobre como a revisão pode ser melhorada com dados adicionais ou recursos devem ser apontados.

Elaboração da conclusão final

• O conteúdo da discussão de uma revisão sistemática sempre está sujeito a variações

• Devem constar:– Implicação para a prática clínica– Implicação para a pesquisa

Aprimoramento e atualização

Garantia de atualização

• Compromisso entre o revisor principal e o grupo editorial

• Revisões atualizadas anualmente (recomendado) – ou quando necessário

Transparência e confiabilidade

• Métodos explícitos• Informações criteriosamente analisadas e

criticadas• Padrão-ouro de revisão sistemática: produzido

por revisores qualificados, baseado em dados individuais de todos os doentes incluídos nos ensaios clínicos que preencheram os critérios de inclusão para a revisão (Clarke, 2001)

Formato da revisão sistemática

Formato da revisão

• Folha de rosto• Sinopse• Resumo• Texto• Conflito de interesse

• Referências• Tabelas e figuras• Comentários e críticas• Elementos publicados• Futuras adaptações

Folha de rosto

• Título: destaca o conteúdo da revisão, explicita a intervenção a ser revisada e o problema ao qual a intervenção é dirigida

• Versão• Situação: título, projeto ou revisão completa• Data da edição• Data da última modificação substancial• Data da próxima fase

Folha de rosto (cont.)

• Data da próxima fase• Dados para contatar o revisor• Co-revisores• Contribuições: nome e formas como todos

contribuíram• Lista de revisores para citação• Fontes de apoio• O que é novo

Folha de rosto (cont.)

• Fascículo no qual foi publicada a primeira versão do projeto

• Fascículo no qual foi publicada a primeira versão da revisão

• Data da última atualização menor• Data da revisão pré-formatada• Data da última busca de estudos na qual

nenhum novo foi encontrado

Folha de rosto (cont.)

• Data da última busca em que novos estudos foram encontrados e incluídos ou excluídos

• Data da última modificação das conclusões• Data da última adição de comentários e críticas• Data da última adição de respostas a comentários

ou críticas• Notas não publicáveis• Notas publicadas• Seções modificadas

Sinopse• Texto breve dos resultados da revisão, claramente redigido e dirigido aos

consumidores e leitores não-especialistas• Produto adicional que não substitui o resumo da revisão sistemática;

tem o objetivo de aumentar a acessibilidade da revisão, disseminar amplamente seus achados para a comunidade internacional e servir como ajuda à leitura

• A sinopse é composta de duas partes:a) a primeira é composta por uma frase pequena, de até 25 palavras (em letra minúscula com exceção da primeira letra da primeira palavra);b) a segunda consiste em um único parágrafo resumido sobre o contexto e os achados da revisão (de 50 a 100 palavras

• A sinopse simplesmente apresenta os resultados da revisão sistemática.

Resumo

• 400 palavras• Métodos• Conteúdos principais• Não deve conter qualquer material que não

esteja na revisão

Texto

• Sucinto e claro público: profissionais de saúde, consumidores e responsáveis por políticas de saúde com compreensão básica da doença ou da situação clínica

Texto

• Fundamentos • Objetivos• Critérios para

considerar estudos para esta revisão

• Estratégia de busca para identificação de estudos

• Métodos de revisão

• Descrição dos estudos• Qualidade

metodológica de estudos incluídos

• Resultados• Discussão• Conclusões dos

revisores• Agradecimentos

Conflitos de interesses

• Os conflitos de interesse capazes de influenciar o julgamento de qualquer um dos revisores devem ser informados e incluídos, tais como os de caráter financeiro, pessoal, político ou acadêmico. Se não houver conflitos de interesse, este fato deve ficar explícito.

Referências• Estudos aguardando avaliação: são listados os estudos

identificados e potencialmente relevantes, mas que não podem ser incluídos até que dados adicionais sejam obtidos; dispensam, portanto, citação no texto da revisão.

• Estudos em andamento: são estudos que, embora ainda estejam sendo conduzidos, preenchem os critérios de inclusão e por isso devem ser listados.

• Referências adicionais: outras referências citadas no texto (por exemplo, nos fundamentos, na seção de métodos ou na discussão).

• Outras versões publicadas: referências a outras versões publicadas da revisão em periódicos, livros ou na Base de Dados de Revisões Sistemáticas.

Tabelas e figuras

1) Características dos estudos incluídos é formada por sete itens:

a) identificação do estudo; b) métodos; c) participantes;d) intervenções; e) resultados; f) notas; g) sigilo da alocação.

Tabelas e figuras (cont.)2) Características de estudos excluídos: qualquer estudo preenchendo ou parecendo preencher os critérios de inclusão - mas que foi excluído, deve ser identificado, seguido da devida justificativa de exclusão, por exemplo, um grupo-controle impróprio.3) Características de estudos em andamento: trata-se de uma tabela padrão com sete colunas: a) identificação do estudo; b) nome ou título do estudo; c) participantes; d) intervenções; e) resultados; f) data de início; g) informação para contato; h) notas. As notas de rodapé são usadas para explicações de qualquer abreviação usada na tabela.4) Comparações e dados: uma revisão pode incluir mais de uma comparação, assim como um estudo pode ser incluído em mais de uma destas comparações. As comparações correspondem às perguntas ou hipóteses contidas na seção Objetivos. Os dados de cada comparação são inseridos em formato unificado, podendo gerar tabelas e figuras. Os revisores devem evitar listar muitas comparações ou resultados para os quais não há nenhum dado na revisão, mesmo que cada comparação gere um gráfico, o qual não contenha nenhum dado para análise. No entanto, os revisores devem comentar estas comparações no texto da revisão. Quatro tipos de dados são possíveis: a) dados dicotômicos, b) dados contínuos, c) dados de doentes individuais e d) outros dados.

Comentários e críticas

• Os subtítulos desta seção são resumo, resposta e contribuições

• O resumo é preparado pelo editor de críticas do Grupo de Revisão

• A resposta é preparada pelo(s) revisor(es). • Os detalhes sobre a contribuição de outras

pessoas neste processo devem ser devidamente mencionados.

Elementos publicados

Elementos publicados (cont.)

Futuras adaptações

• Formato dinâmico da revisão sistemática• Aprimoração contínua

Referências bibliográficas

Referências bibliográficas

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