Material 12

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AvaliaçAvaliaçãão nutricional e conduta o nutricional e conduta dietoterdietoteráápicapica na crianna criançça a

com distcom distúúrbios neurolrbios neurolóógicosgicosSSáávia M. Moura Vieiravia M. Moura Vieira

EspecialistaEspecialista em nutriem nutriççãão clo clíínicanicaOutubro / 2008Outubro / 2008

Sávia Moura – out/2008Nutricius Vitae

Objetivos

• Compreender quem é o paciente pediátrico com distúrbio neurológico

• Compreender quais as necessidades especiais destes pacientes e como abordá-las

• Compreender como prevenir complicações nutricionais nestes pacientes.


• O desenvolvimento do sistema nervosotem início logo após a concepção e continua após o nascimento.

• Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e certas alterações podem ser permanentes.

O que é?

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Paralisia cerebral

• O termo paralisia cerebral (PC) é usado

para definir qualquer desordem

caracterizada por alteração do

movimento (tônus e postura) secundária a

uma lesão não progressiva, mas

freqüentemente mutável, do cérebro em

desenvolvimento.ABPC, 2001.


Quais são as causas de lesão cerebral?

• Prematuridade / BPIG• Hipóxia aguda e crônica• Infecções congênitas - TORCHS• Malformações do SNC - 20%• Outros

– Hipoglicemia– hiperbilirrubinemia

SILVA E LEMOS, 2004.


• Infecções• Traumatismo cranioencefálico

• Acidente vascular cerebral– Cardiopatia congênita cianótica

– Anemia falciforme– Malformações vasculares

• Anóxia cerebral– Quase afogamento

– Aspiração– Parada cardíaca durante o ato cirúrgico

– Convulsões

• Desnutrição

DEON, 1990.

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• O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordens genéticas – observa-se outras alterações primárias além da cerebral.

LIMA & FONSECA, 2004.

• Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.


KRUSEN, 1994.

Quais as principais conseqüências gerais?


• Geralmente depende do tipo de paralisia cerebral e de sua gravidade.

• Mais de 90% das crianças com paralisia cerebral sobrevivem até a vida adulta.

• Apenas as mais gravemente afetadas (incapazes de realizar qualquer cuidado pessoal) apresentam uma expectativa de vida muito menor.

Qual o prognóstico?

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Quais as características clínicas e da alimentação de crianças com PC com e sem problemas na alimentação?

DAHAL, et al, 1996.

615Nutrição por sonda715Não amamentadas415Problemas crônicos

Alimentação durante a infância115Diplegia16Tetraplegia110Distonia213Epilepsia715Retardo mental114

Sem comunicação verbal

112Sem apreensão 818Dep. Cadeira de rodas216Incapacidade severa

Sem PA, n = 14Com PA, n = 21Asp. clínicos


Quais os fatores de risco nutricionais? Problemas alimentares e suas conseqüências.

FONTE: DAHAL, et al, 1996.

3 (9%)21Sobrepeso / obesidade

15 (43%)213Desnutrição

17 (49%)611Retardo do crescimento

TotalN = 35

Sem problemasN = 14

Com problemasN = 21


Quais os fatores de risco para complicações

nutricionais? Anamnese!• Fatores biológicos da criança (seqüelas, incapacidades, deficiências)

• Fatores ambientais (sócio-econômico, tipo de cuidador)

• Fatores psicossociais (estrutura familiar, condições psicológicas da criança e do cuidador)

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Espasticidade• Aumento das necessidades metabólicas

• Dificuldade em realizar movimentos

precisos – limitação da independência

Distúrbios convulsivos• Aumento das necessidades

metabólicas

• Maior risco de aspiração

• Traumas


Deformidades esqueléticas• Limitações ao

posicionamento correto às refeições

• Dificuldades de se locomover e de auto-cuidado

• Dificuldade de se obter medidas precisas

ABPC, 2001


Problemas dentáriosDefeitos congênitos do aparelho bucalAgenesias dentáriasEfeito colateral de medicações

• Higiene oral difícil

• Sangramento gengival

ABPC, 2001

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Constipação intestinal• Maior prevalência nos que

não deambulam• Fatores predisponentes:

– redução da atividade física

– tônus muscular da parede intestinal reduzido

– Ingesta inadequada de fibras e fluídos

– Uso crônico de medicamentos laxantes– Efeito colateral de medicamentos

anticonvulsivantes – Resposta reduzida aos sinais fisiológicos – Incapacidade de estabelecer rotina


Disfagia e Refluxo gastroesofágico

• Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)– azia, queimação– dor– irritabilidade– hiporexia– anemia


Dependência do cuidador• Parcial ou total• Desvios oro-motores dificultam– obtenção– preparo– habilidade de levar à boca– posição corporal comprometida

– habilidade de comunicar– Aprendizagem

• Aspectos psicológicos e experiência do cuidador

PUYUELO et al, 2001

• Comportamento da criança e cuidador à refeição

• Hábitos dos pais ou cuidadores

• Nível de conhecimentos quanto à alimentação e cuidados

• Ambiente familiar

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• Disfagia: quando suspeitar?– Tempo longo de refeição– choro excessivo

• Esofagite / queimação• Desconforto• Dor

– aspiração• pneumonia de repetição• tosse ou secreção pulmonar

– vômitos– sialorréia intensa– mudanças de peso– Dificuldade de conter alimento na boca

– Refluxo GE

ABPC, 2001


Inquérito dietético• Mudanças na diluição dos

produtos• Adição ou eliminação de

ingredientes• Tamanho real das porções

– Resto ingesta– Perdas por vômitos– Perdas por sondas gástricas

• Uso de suplementos

• Restrições dietéticas e suas razões.

• Textura, consistência e temperatura mais aceita

• Cronograma das refeições e duração

• Principais determinantes da quantidade, variedade e ritmo de ingestão

• Hidratação


IMPORTANTE: diagnóstico dietético

• Dieta hipocalórica, hipoprotéica, hipoglicídica, normolipídica, sugere deficiência de fibras, vitaminas C e A e ácido fólico.

• Hidratação inadequada

• Tempo de refeição muito prolongado devido à disfagia

• Erro alimentar

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Como avaliar?Exame físico


Avaliação antrometricaLimitações

• Alterações– crescimento físico– composição corporal

• As variações do crescimento físico e desenvolvimento nos pacientes com lesões neurológicas graves são amplas e os fatores contribuintes pouco compreendidos.


Avaliação antropométrica

• Medidas: na medida do possível, conforme preconizados para a população geral.

• Qualquer desvio da técnica padrão deve ser registrado.

• Em alguns clientes, medidas precisas não são possíveis, ainda que muito úteis

⇓⇓⇓⇓

Dados incertos podem levar a falsas

conclusões sobre as condições do cliente e pode ser pior do que a perda do dado

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• Repetidas medidas em tempos diferentes

• Vários tipos de medidas ⇓⇓⇓⇓

mais significativo• Corrigir idade gestacional até 2 anos (prematuro)

�Importante: “não se faz diagnóstico de problema de crescimento em uma única consulta”.


Composição corporal

• Útil

• Pouca informação de referência

• Acompanhamento individual

Plano dietéticoPlano dietéticoPlano dietéticoA paralisia cerebral não tem cura, A paralisia cerebral não tem cura, seus problemas duram toda a vida. seus problemas duram toda a vida. No entanto, muita coisa pode ser No entanto, muita coisa pode ser feita para prover à criança o feita para prover à criança o máximo de independênciamáximo de independência e de e de qualidade de vidaqualidade de vida possívelpossível. .

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Alterações das necessidades nutricionais

• Vários tipos de seqüelas e níveis de complexidade

• dificulta a definição dos efeitos da lesão cerebral sobre as necessidades energéticas e outras

• Necessidades absolutas de energia parecem reduzidas

• Necessidade de energia: parece aumentar na espasticidade e atetose

• Trabalhos sugerem melhor adequação das recomendações por estatura


Cálculos dietéticosKcal/kg/idade X Peso atual

Kcal/cm/idade/comprimento ou alturaAjuste individual

• Eutróficos– Manter o VCT habitual obtido na avaliação dietética, corrigindo apenas qualitativamente os erros alimentares e adequando a distribuição quantitativa dos macronutrientes, se necessário

– Qiuadriplegia - 60 a 70% VCT (Bom senso!)


• Desnutridos– Leves ou moderados → acrescenta-se 10 a 20% do VCT habitual

– Graves → Inicia-se com 60% do VCT calculado ou o habitual da criança e evolução depende do quadro clínico (internação)

– Reposição vitamínica e mineral – 1 a 2 vezes a RDA; potássio de acordo com ionograma

• Obesos– Adequação calórica sem restrições severas que comprometam ainda mais o crescimento

– Correção dos erros alimentares em médio prazo

Cálculos dietéticos

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• Fácil compreensão e de fácil aplicação

• Dietas concentradas (treinar!)– Otimizar ingestão

• Adaptações para – rejeição alimentar– disfagia

• Sondas– treinamento

Prescrição dietética

Fono e Fisio!


Avaliação da evolução nutricional

• Basear-se, em princípio, nos parâmetros individuais

• Valorizar melhorias em qualquer aspecto da vida e do cuidado da criança

• Otimizar qualidade de vida também da mãe/cuidador

• Parabenizar e incentivar a mãe.

Obrigada pela sua participação e

interesse!

Obrigada pela sua Obrigada pela sua participação e participação e

interesse!interesse!

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Bibliografia - livros 1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PARALISIA CEREBRAL (Ferraretto, Ivan).

Paralisia cerebral: aspectos práticos. 2.ed. São Paulo: Memnon, 2001. 390 p. 2. BOBATH, Berta (Bobath, Karel). Desenvolvimento motor nos diferentes tipos

de paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1989. 123p. 3. DEON, J. Nutrition managenent in rehabilitation. USA: An Aspen

Publication, 1990.4. FLEHMIG, Inge. Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no

lactente: diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu, 2002. 316p. ISBN 8573792213

5. KRUSEN, Frank Hammond (Kottke, Frederic J). Tratado de medicina fisica e reabilitação de Krusen. 4.ed. São Paulo: Manole, 1994. 2v.

6. LIMA, César Luiz Ferreira de Andrade; FONSECA, Luiz Fernando. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: MEDSI: Guanabara Koogan, 2004. 492 p.

7. PUYUELO SANCLEMENTE, Miguel (Puyuelo Sanclemente, Miguel). A fonoaudiologia na paralisia cerebral: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos Ed., 2001. 134p.

8. SNELL, R. S. Neuranatomia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 526 p.


Bibliografia - periódicos 1. AYYANGAR, R. Health maintenance and management in childhood disability.

Phys Med Rehabil Clin N Am., 13(4):793-821, Nov, 2002.2. BANDINI, L. G. et all.Estimation of energy requirements in persons with

severe central nervous system impairment,Journal of Pediatrics, 26 (5): 828-39, 1995.

3. DAHL, M.; et al. Feeding and nutritional characteristics in children with moderate and severe cerebral palsy, Acta Paediatr, 85: 697-701, 1996.

4. GISEL, E. G.; PATRICK, J. Identification of children with cerebral palsy unable to maintain a normal nutrition state. Lancet, 6: 283-5, feb, 1988.

5. HOGAN, S. E. Energy requirements of children with cerebral palsy. Can J Diet Pract Res., 65(3):124-30, Fall , 2004.

6. O´DONNELL, AM; GRIPPO, B. Malnutrition, environment and children's development. Vertex, 15(56):130-5, Jun-Aug; 2004.

7. SLEIGH, G; SULLIVAN, PB; THOMAS, AG. Gastrostomy feeding versus oral feeding alone for children with cerebral palsy, Cochrane Database SystRev.(2):CD003943, 2004.

8. THOMMESSEN, M. et all. The impact of feeding problems on growth and enrgy intake in children with cerebral palsy, European Journal of Clinical Health, 45: 479-87, july, 1991..

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