Manual Tdo Tbenfermagem

7/30/2019 Manual Tdo Tbenfermagem

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TRATAMENTO DIRETAMENTE

OBSERVADO (TDO)DA TUBERCULOSENA ATENO BSICA

Protocolo de enfermagem

MINISTRIO DA SADE

Braslia DF

2011


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2011 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a onte e que no seja para venda ou qualquerm comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de tetos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio daSade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs.

Tiragem: 1 edio 2011 90.000 eemplares

Elaborao, distribuio e inormaes:

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaCoordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da TuberculoseSetor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edicio Principal, 1 andarCEP: 70304-000, Braslia DFE-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/svs

Equipe tcnica

Produo editorialCoordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVSCapa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)Projeto grco: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis)

Normalizao: Editora MS (Amanda Soares Moreira)Reviso: NJOBS Comunicao

Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Ficha Catalogrfca_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na ateno bsica : protocolo de enermagem / Ministrio da Sade, Secretaria de

Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.168 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)

ISBN 978-85-334-1818-9

1. Tuberculose. 2. Agravos sade. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 616.24

_____________________________________________________________________________________________________________________________________Catalogao na onte Coordenao-Geral de Documentao e Inormao Editora MS OS 2011/0171

Ttulos para indexao:Em ingls: Observed Treatment (DOTS) o tuberculosis on primary health care: protocol o nursingEm espanhol: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) de la tuberculosis en la atencin primaria de salud: protocolo de enermera


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ABREVIATURAS

ACS Agentes Comunitrios de Sade

ADT Assistncia Domiciliar Teraputica

AIS Agentes Indgenas de Sade

Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

BAAR Bacilo lcool-cido Resistente

BCG Vacina AntiTB, Bacilo de Calmette-Guerin

CAT Comunicao de Acidente de Trabalho

CAMS Comunicao, Advocacia e Mobiliao Social

Casai Casas de Apoio Sade do ndioCD4+ Lincitos com Receptor CD4

CDC Centers or Disease Control

DAB Departamento de Ateno Bsica

Decit Departamento de Cincia e Tecnologia

Devep Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

DIP Doenas Inecciosas e Parasitrias

DNC Doenas de Noticao Compulsria

DO Declarao de bito

Estratgia DOTS Directly Observed Treatment Schort Course

Dsei Distritos Sanitrios Especiais Indgenas

DST Doenas Seualmente Transmissveis

E Etambutol

Elisa Ensaio Imunoenimtico (enzyme linked immunosorbent assay)

EPI Equipamento de Proteo Individual

ESF Estratgia Sade da Famlia

Et Etionamida

EUA Estados UnidosFunasa Fundao Nacional de Sade

H Isoniaida

Hepa Filtro (high efciency particulate air)

HIV Vrus da Imunodecincia Humana

IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica


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IEC Inormao, Educao e Comunicao

IgG Imunoglobulina G

IgM Imunoglobulina M

ILTB Ineco Latente pelo M. tuberculosis

INH Isoniaida

Lacen Laboratrio Central de Sade Pblica

LBA Lavado Broncoalveolar

LL Laboratrios Locais

LRE Laboratrio de Reerncia Estadual

LRM Laboratrio de Reerncia Municipal

LRN Laboratrio de Reerncia Nacional

LRR Laboratrio de Reerncia Regional

MB MultibacilarMDR Resistncia Simultnea Riampicina e Isoniaida

MNT Micobactrias no Tuberculosa

MS Ministrio da Sade

M. TB Mycobacterium tuberculosis

OMS Organiao Mundial de Sade

ONG Organiao no Governamental

Opas Organiao Panamericana de Sade

OSC Organiaes da Sociedade Civil

PAB Piso da Ateno Bsica

Pacs Programa de Agentes Comunitrios de Sade

Pavs Programao das Aes de Vigilncia em Sade

PB Paucibacilar

PCR Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction)

PCT Programa de Controle da Tuberculose

PNB cido P-nitrobenoico

PNCH Programa Nacional de Controle da Hansenase

PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose

PNI Programa Nacional de Imuniao

PNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua

PPD Derivado Proteico Puricado (purifed protein derivative)

PPI Programao Pactuada Integrada

PPL Pessoa Privada de Liberdade


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PS Prossional de Sade

PT Prova Tuberculnica

QP Quimioprolaia

R Riampicina

S Estreptomicina

SAS Secretaria de Ateno Sade

SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

SES Secretaria Estadual de Sade

SIA Sistema de Inormao Ambulatorial

Siab Sistema de Inormao da Ateno Bsica

Siasi Sistema de Inormao da Ateno Sade Indgena

SIH Sistema de Inormao Hospitalar

Sinan Sistema de Inormao de Agravos de NoticaoSMS Secretaria Municipal de Sade

SNC Sistema Nervoso Central

SNLSP/Sislab Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica

SR Sintomtico Respiratrio

SRE Sintomticos Respiratrios Esperados

Stop TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS

SUS Sistema nico de Sade

SVS Secretaria de Vigilncia em Sade

TA Tratamento Antituberculosttico Anterior

Tarv Tratamento Antirretroviral

TB Tuberculose

TB-HIV Coineco por M. TBe HIV

TCH Hidraida do cido Tioeno-2-Carbolico

TDO Tratamento Diretamente Observado (direct observed therapy)

UBS Unidade Bsica de Sade

UPA Unidade de Pronto Atendimento

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VE Vigilncia Epidemiolgica

VT Virgem de Tratamento

WHO World Health Organization

XDR Cepas de Mycobacterium tuberculosis etensivamente resistentes

Z Pirainamida


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ORGANIZADORESMaria do Socorro Nantua Evangelista

Maria Cndida Motta de Assis

Ademir de Albuquerque Gomes

AUTORESAdemir de Albuquerque Gomes

Adriana Castro

Ana Lourdes Pereira da Silva Melo

Brasilina Silveira de Faria

Cludia Montero

Cristine Alves Costa de Jesus

Draurio Barreira

Elizabeth dos Santos Wistuba

Heiko Thereza Santana

Ivaneide Leal Atade Rodrigues

Ivanize de Holanda Cunha

Leila Gottems

Leni da Silva MarreiroLcia de Ftima Cadilhe

Maria Auxiliadora da Silva Benevides

Maria Cndida Motta de Assis

Maria Dolores Santos da Purifcao

Maria do Socorro Nantua Evangelista

Maria Jos Fernandes Pereira

Maria Rosalha Teixeira Mota

Mauriclia Maria de Melo Holmes

Olga Vania Matoso de Oliveira

Roslia Maia

COLABORADORESAilton Cezrio Alves Jnior

Dinalva Soares LimaJanilce Guedes de Lima

Regina Clia Mendes dos Santos Silva

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSEDraurio Barreira

Fabio Moherdaui

Denise Arakaki-Sanchez

Stefano Codenotti

Gisele Oliveira

Liandro Lindner

Carla Patricia Barbosa

Bernadete Falco

Maria do Socorro Nantua Evangelista

Mauro Sanchez

Olga Mara Machado Rodrigues

Daniele Gomes DellOrti

Patrcia Werlang

Rosalia Maia

Tatiana Silva Estrela


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SUMRIO

1 INTRODUO 11

2 PROMOO DA SADE 12

3 PREVENO DA TUBERCULOSE 14

Vacinao BCG 14

Tratamento preventivo da tuberculose 18

Controle dos contatos 25

Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis 30

4 DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE 36

Sintomas da tuberculose 36

Busca de sintomticos respiratrios 37

Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas em situao de rua 41

Conduta rente ao sintomtico respiratrio 42

Bacteriologia 43

Prova tuberculnica 48

Exame radiolgico 55

Outros recursos diagnsticos 57

Diagnstico da tuberculose em pessoas que vivem com HIV/aids 57

5 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 59

Princpios do tratamento 59

A escolha do melhor esquema de tratamento (LUNA, 2003) 60

Regimes de tratamento 61

Esquemas de tratamento 62

Reaes adversas 66


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Condies especiais 69

Controle do tratamento da tuberculose 72

Sndrome Inamatria da Reconstituio Imune SRI ou reao paradoxale o tratamento em HIV (recomendaes do PNCT, 2010) 74

6 ORGANIzAO DOS SERVIOS PARA O TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 75

Organizao do processo de trabalho de enermagem para o TratamentoDiretamente Observado da tuberculose nos servios de sade 75

Elaborao de protocolos locais 83

Consulta de enermagem 84

Visita domiciliar 88

Atividades de educao em sade 89

Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade 90

Tratamento Diretamente Observado da tuberculose 90

A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para tuberculose 94

Orientao para o aconselhamento em DST/aids para portadores de tuberculose 98

7 PROGRAMAO DAS ATIVIDADES NO CONTROLE DA TUBERCULOSE 104Programao das atividades 104

Clculo das estimativas de casos 104

8 MONITORAMENTO E AVALIAO 108

Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controleda tuberculose Tratamento Diretamente Observado 108

9 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA TUBERCULOSE 115

Vigilncia epidemiolgica 115

Sistema de inormao 116

10 A PESQUISA DE ENFERMAGEM EM TRATAMENTODIRETAMENTE OBSERVADO 123


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11 PARTICIPAO COMUNITRIA,MOBILIzAO SOCIAL E ADVOCACIA 124

12 DEFINIO DE TERMOS 127

REFERNCIAS 131

ANExOS 147

ANEXO A 147

ANEXO B 148

ANEXO C 151

ANEXO D 153

ANEXO E 156

ANEXO F 157

ANEXO G 158

ANEXO H 160

ANEXO I 165

ANEXO J 166

ANEXO K 168


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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 11

Introduo1Apesar dos indicadores animadores em relao tendncia de queda da incidncia e da mor-

talidade por tuberculose no Brasil, seus nmeros absolutos ainda causam indignao e trazem umdesao grandioso. So mais de 70 mil casos novos e o nmero de bitos por tuberculose ultrapassaa cira de 4,5 mil a cada ano.

No plano poltico, o Ministrio da Sade MS tem tido decisiva atuao desde que, em 2003,elegeu a tuberculose como problema prioritrio de sade pblica a ser combatido. Para alm dasmedidas tcnico-administrativas, ampliou o oramento do Programa Nacional de Controle da

uberculose PNC em mais de 14 vezes, quando comparado ao ano anterior eleio da tuber-culose ao status de doena prioritria, e tem estimulado rmemente a organizao e a participaoda sociedade civil no controle social da tuberculose.

No plano tcnico, o MS ampliou e qualicou a equipe do PNC viabilizando uma ativa par-ticipao de seus tcnicos em todo o territrio nacional e em oros internacionais de deciso eadotou cada um dos elementos da estratgia do Stop TB, a comear pelo seu primeiro elementoque trata da implementao do tratamento diretamente observado DO de alta qualidade,objeto desta publicao.

Alm do DO, o Ministro da Sade tem se pautado pelo ortalecimento do sistema de sa-de, promovendo a articulao entre dierentes programas que possam contribuir para o con-trole da endemia no Pas, particularmente no combate coineco uberculose B/Vrus da

Imunodecincia Humana HIV e na promoo do acesso s populaes mais vulnerveis aosservios de sade, sempre na perspectiva da descentralizao das aes de controle da tuberculose,com nase absoluta na ateno bsica.

Para que a descentralizao possa avanar com a garantia da qualidade das aes, undamentalo envolvimento de todos os prossionais de sade em equipes multidisciplinares, nas quais a parti-cipao de cada um parte indispensvel para o sucesso das aes. Enm, esse trabalho em equipee com oco no usurio o elemento-chave para o alcance das metas e a superao dos desaos.

Nesse cenrio, o papel da enermagem, categoria undamental para a conduo das ativida-des de sade pblica no Pas, adquire especial importncia na execuo das aes de controle datuberculose e por isso a necessidade da edio de um protocolo especco para as atividades daenermagem no mbito da ateno bsica.

Esta publicao se dedica, portanto, sistematizao do trabalho daqueles prossionais quetm o papel undamental de garantir a superviso de todo o tratamento e evitar as intercorrnciasque avoream o abandono, a recidiva, a alncia e a tuberculose resistente, garantindo a adesodos pacientes e um tratamento bem-sucedido.


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12 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

2 Promoo da sadeO movimento de promoo da sade teve origem na I Conerncia Internacional de Promo-

o da Sade, realizada em Ottawa, em 1986. Segundo esse documento, a denio da promooda sade consiste em um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria dasua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo(BRASIL, 2002d).

Para Buss (2000), a promoo da sade prope a articulao de saberes tcnicos e populares,da mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enrenta-

mento e resoluo.Nesse contexto, as estratgias propostas para a promoo da sade vo em direo da arti-

culao e do envolvimento do Estado, comprometendo-se com a adoo de polticas pblicassaudveis para a comunidade, estimulando o reoro da ao coletiva e dos indivduos, o desenvol-

vimento de habilidades pessoais, a reorientao do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. imprescindvel a responsabilizao de todos no levantamento dos problemas e nas solues emmatria de sade. Sobretudo, com a promoo da sade, a abrangncia das aes de sade temcomo oco o ambiente local e o global (BUSS, 2003).

Na promoo da sade, Freitas (2003) sugere um modelo participativo, direcionado popula-o no seu ambiente total e com envolvimento de uma rede de questes de sade, necessitando deestratgias multidimensionais, acilitadoras e integradoras, de aplicao de medidas incentivado-

ras com o conceito positivo de sade, alm de ortalecer as responsabilidades e a participao dasorganizaes da sociedade civil, de grupos cvico, bem como das trs eseras de governo muni-cipal, estadual e ederal para alcanar as metas de promoo.

No existe, portanto, uma ormulao pronta a ser orientada aos servios, entretanto, unda-mental que as aes programticas de sade e a oerta organizada dos servios sejam articuladas aoutras aes setoriais, aliadas a polticas pblicas intersetoriais ou transetoriais.

Como ento trabalhar os dierentes saberes na implementao das prticas de promoo en-volvendo a tuberculose?

Algumas estratgias a seguir so exemplos de aes de promoo da sade que podem serdesenvolvidas na ateno bsica no contexto da tuberculose:

Participao comunitria como ator positivo nas atividades de controle da tuberculose, umavez que corrobora para a conscientizao do problema na sociedade (RUFFINO-NEO;SOUZA, 1999).

Capacitao da comunidade para compreender e atuar junto s suas necessidades de sa-de, na implementao de estratgias integradas e intersetoriais de proteo da vida e na


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Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Ateno Bsica: protocolo de enfermagem


ampliao do processo decisrio na busca de comprometimento poltico na resoluo dosseus problemas (OMS, 1991).

Por meio da capacitao de lideranas na comunidade para reduzir o estigma, auxiliar na

identicao de sintomticos respiratrios, acilitando o acesso do cliente ao diagnstico detuberculose na ateno bsica, desde a identicao do caso, na adeso do tratamento, at aobteno da cura.

Motivao de liderana comunitria para o problema da tuberculose como uma questoimportante de sade pblica, uma vez que sua participao eetiva deve ser consideradacomo ora motriz para garantir o controle sobre esta e outras enermidades.

Promoo da cidadania a partir do desenvolvimento de parceria entre lideranas e organi-zaes comunitrias para discutir, planejar e executar aes intersetoriais para a melhoriadas condies de sade e vida das pessoas, particularmente nas grandes cidades e em locaiscom vulnerabilidade social.

Abertura de espaos dos servios de sade para se articular com a rea cultural da socieda-de, procurando associar a criatividade da populao na emisso de mensagens que cons-truam novos saberes tcnicos com nase na tuberculose e transpor aos saberes populares,por meio de materiais educativos como cartilhas, lderes, panetos, lbum seriado, dana,poesia, msica, olclore, rap, entre outros.

Divulgao de inormaes sobre a tuberculose nas escolas, nas igrejas, nos servios de sa-de e na comunidade, avorecendo as atitudes positivas de sade e o desenvolvimento deestilos de vida que promovam a sade (VILELA; MENDES, 2000).

Realizao de parcerias com organizaes no governamentais ONGs e com outras insti-tuies governamentais na rea de desenvolvimento social para viabilizar ormas de aten-dimento de outras demandas dos pacientes de tuberculose, como alimentao, moradia,

traslados, agasalhos, entre outros.

Articulaes com outros setores de polticas pblicas assistncia social e educao na de-teco precoce da tuberculose.


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3 Preveno da tuberculoseAs melhores medidas de preveno e de controle da tuberculose so o diagnstico precoce e o

tratamento do paciente at a cura. Outras medidas de preveno importantes incluem a vacinaoBacilo de Calmette Gurin BCG, o tratamento da ineco latente peloM. tuberculosis ILB eo controle de contatos.

VACINAO BCG

A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedadepara menores de 1 ano, como dispe a Portaria no 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio daSade (BRASIL, 2008d), e a Portaria no 3.030, de outubro de 2010, que institui em todo o territrionacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010).

rata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil ou at mais deum milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da inserodo msculo deltoide. Essa localizao permite a cil vericao da existncia de cicatriz para eeitode avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar. A vacina BCG pode sersimultaneamente administrada com outras vacinas, at mesmo com as de vrus vivos (BRASIL, 2008d).

Essa vacina, quando administrada, no protege os indivduos j inectados pelo Mycobacte-rium tuberculosis e nem evita o adoecimento seja por ineco endgena ou exgena, mas oereceproteo a no inectados contra as ormas mais graves, como a meningoencealite tuberculo-sa e a tuberculose miliar na populao menor de 5 anos (OMS, 1980; DALCOMO; MACEDO;MENEZES, 1993). Nas reas com elevada prevalncia de ineco por micobactrias no tubercu-losas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo emtermos de sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil (2010d).

Indicaes

1. Recm-nascidos

Ao nascer, ainda na maternidade, os recm-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na

primeira visita unidade de sade.

Lactentes que oram vacinados e no apresentam cicatriz vacinal aps seis meses devemser revacinados apenas mais uma vez.

Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos, preerencialmente em menores de 1 ano.


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2. Contatos de doentes com hansenase

Est indicada a vacina Bacilo de Calmette Gurin intradermica BCG-ID para oscontatos intradomiciliares de portadores de hansenase, sem presena de sinais e

sintomas de hansenase, independentemente de serem contatos de casos paucibaci-lares PB ou multibacilares MB. A vacinao deve ser realizada de orma seletiva,a partir da avaliao da cicatriz ou da histria vacinal, devendo ser adotadas as se-guintes recomendaes:

Contatos intradomiciliares com menos de 1 ano, comprovadamente vacinados, nonecessitam da administrao de outra dose de BCG.

Contatos intradomiciliares com mais de 1 ano, adotar o seguinte esquema:

Contatos de hansenase sem cicatrizou na incerteza da existncia de cicatriz vaci-nal administrar uma dose.

Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a primeira dose admi-nistrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses.

Contatos de hansenase com duas doses ou cicatriz no administrar nenhumadose adicional.

3. Crianas e adultos HIV positivos

Crianas HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou o maisprecocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a

vacina est contraindicada na existncia de sintomas ou sinais de imunodecincia.

Adultos HIV positivos:A vacina est contraindicada em qualquer situao, independen-temente de sintomas ou contagem de lincito CD4+.

Os recm-nascidos contatos de pessoas bacileras NO DEVERO SER VACINADOS COMBCG. Faro previamente o tratamento da ineco latente da tuberculose ou quimioprolaxia.

Recomenda-se revacinar:Lactentes que oram vacinados com BCG ao nascer e que no apresentem cicatri aps 6 meses.Revacinar apenas uma ve, mesmo que no apresente cicatri novamente.

Contraindicaes e precaues

Relativas

Recm-nascidos com peso inerior a 2 kg.

Aeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.

Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou mais para crianas, ou de 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou de outras teraputicas imunode-


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pressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada attrs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.

Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas.

Absolutas

HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas.

Imunodecincia congnita.

Evoluo da leso vacinal

A vacina BCG no provoca reaes gerais, como ebre ou mal-estar. Normalmente, nos meno-res de 1 ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de

indivduo para indivduo de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008e). Desde que a tcnica de adminis-trao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte orma:

da 1a 2a semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de 5 a 15 mm;

da 3a 4a semana: pstula que se orma com amolecimento do centro da leso, seguida peloaparecimento de crosta;

da 6a 12a semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro encontrada em cerca de 95%dos vacinados;

a partir da 13a semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatrizplana, com dimetro de 3 a 7 mm.

Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e,raramente, alm do sexto ms.

No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluonormal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.

O enartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal daleso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentosoe/ou cirrgico (drenagem).

Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com oMycobacterium tuberculosis apresentamevoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores dimenses (SUCCI, 2000; BRASIL, 2002c).

Eventos adversos e conduta

As complicaes da vacina BCG, administrada por via intradrmica, so pouco requentes e a maioriaresulta do tipo de cepa e de erros programticos decorrentes de aplicao prounda (via subcutnea) ouinoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no


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local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1 cm) e gnglios utuantes e stulisados. Nos abscessossubcutneos rios, at trs meses aps a vacinao, deve-se utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia,dose mxima de 300 mg, at a regresso completa da leso.

A linadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps avacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg,at a supurao e a diminuio signicativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devemser incisados e nem azer exerese.

A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independente-mente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais requente em pessoas j inectadas ounaquelas revacinadas.

Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registrode ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas decincia imunolgica.

Observao: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material uti-liado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do Programa Nacionalde Imuniaes (BRASIL, 2001a).

Parte das diculdades na indicao e nas reaes da vacina BCG tem origem no prprio imu-nobiolgico a ser administrado e/ou na pessoa a ser vacinada, por sua vez, a tcnica de aplicao(prounda, dosagem e contaminao) sore inuncia direta do procedimento executado pela en-ermagem. A via intradrmica ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linadenitese alta induo da viragem tuberculnica (SUCCI, 2000). A organizao e a operacionalizao da

vacinao BCG na unidade de sade devem considerar:

Capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de treinamento devemincluir os cuidados com a diluio; tcnica assptica das mos e de corte do rasco; conser-

vao do diluente e imunobiolgico; dose a ser ministrada; observao de possveis corposestranhos na ampola; certicar-se da existncia do p na parte inerior do rasco antes decerrar o gargalo; uso de saco plstico para proteo da ampola, evitando, assim, entradade ar e perda do produto, enm a reconstituio da vacina e a homogeneizao antesda retirada da dose a ser administrada.Incluir tambm cuidados com a tcnica de aplica-o, que compreende o ajuste da agulha na seringa, a adequao do tamanho da agulha eda seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente.

Quando na rotina dos servios de sade, o enermeiro deve observar o aumento das reaespor BCG, identicar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e providen-ciar a insero imediata deste vacinador para treinamento em servio.

Noticar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia Epidemiolgicados Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 1998).

O uso de culos obrigatrio (ver captuloMedidas de controle para reduzir a transmissodo Mycobacterium tuberculosis).

Aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em sade, voltada preven-o da tuberculose.


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Analisar periodicamente os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade,criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano.

A seguir, outra medida de controle da tuberculose envolve o tratamento da ineco ou

quimioprolaxia.

TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE

A susceptibilidade ineco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoeci-mento aps a ineco e desenvolve imunidade parcial doena; no entanto, alguns bacilos perma-necem vivos, embora bloqueados pela reao inamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoasno conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-ineco.Outros 5%, apesar de bloquearem a ineco nessa ase, adoecem posteriormente por reativaodesses bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova onte de ineco.

Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de ado-ecimento. Entre esses, destaca-se a ineco pelo HIV. Outros atores de risco so doenas outratamentos imunodepressores; idade menor que 2 anos ou maior que 60; desnutrio.

O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-ineco,mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e at mesmo dcadas.

Preveno da ineco latente ou quimioprolaia primria

Recomenda-se a preveno da ineco tuberculosa em recm-nascidos co-habitantes de casondice bacilero. Nesses casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H adminis-trada por trs meses e, aps esse perodo, az-se a prova tuberculnica P. Se o resultado daP

or 5 mm, a quimioprolaxia QP deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, deve-seinterromper o uso da isoniazida e vacinar com BCG.


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Figura 1 Fluograma de preveno da ineco latente ou quimioprolaia primria

Recm-nascidoco-habitante de caso

ndice bacilfero

Iniciar QP primria

PT > 5 mm PT < 5 mm

3 meses depoisfazer PT

Manter QP por maistrs meses a seis meses

e no vacinar com a BCG

Suspender QPe vacinar com BCG

Fonte: (BRASIL, 2010a)

Tratamento da ineco latente ou quimioprolaia secundria

Quimioprolaxia secundria a administrao de isoniazida a uma pessoa inectada pelo ba-cilo de Koch com a nalidade de evitar que ela adoea (BRASIL, 2002a). O tratamento da inecolatente peloM. tuberculosis ILB com isoniazida H reduz em 60% a 90% o risco de adoecimen-to (SMIEJA et al., 1999). Essa variao se deve durao e adeso ao tratamento.

Frmaco utilizado:isoniazida na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso, at a dose mximade 300 mg/dia. A isoniazida tem papel relevante, uma vez que diminui o risco de adoecer nosindivduos j inectados peloMycobacterium tuberculosis.

Tempo de tratamento:deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses.

Observao 1: H evidncias de que o uso por nove meses protege mais que o uso por seis meses(COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000).Embora no haja estudos randomiados comparando diretamente seis e nove meses de tratamentocom H, o estudo da Union (THOMPSON, 1982), conduido em 28 mil pessoas, comparando trs, seise 12 meses de tratamento, mostrou que o subgrupo de 12 meses, com adeso ao esquema de pelomenos 80% das doses, oi mais protegido que o grupo de seis meses. A opo entre seis e nove mesesde tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a adeso do paciente.


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Observao 2: Tomar as 180 doses mais importante que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-seque esoros sejam eitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo coma eventualidade de uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento como objetivo de completar as doses previstas, mas essa prorrogao no deve eceder os trs meses do

tempo inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).

Indicaes

Alm do resultado da P, a indicao do uso da H para tratamento da ILB depende de trsatores: idade, probabilidade de ILB e risco de adoecimento (PAI; MENZIES, 2009). Os gruposcom indicao de tratamento so:

1. Crianas contatos de casos bacileros:

P igual ou superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas hmais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora.

P igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Crianas que adquiriram ILB at os 5 anos grupo prioritrio para o tratamento de ILB.

2. Em adultos e adolescentes:

Adultos e adolescentes maiores de 10 anos com ILB, a relao risco-benecio do trata-mento com H deve ser avaliada. A idade um dos atores de risco para hepatoxicidadepela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARANE et al., 2006). Pelo elevado risco dehepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamentoconorme o Quadro 1.

Quadro 1 Indicaes de tratamento da ILTB de acordo com idade, resultado da PT erisco de adoecimento

Risco PT5 mm PT10 mm Converso*

Maior(indicado trata-mento em qual-

quer idade)

HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilera

Contatos adultos*** econtatos menores de 10anos no vacinados comBCG ou vacinados hmais de 2 anos****

Contato com menos de10 anos vacinados comBCG h menos de 2 anos

Prossional de sade

Uso de inibidores doTNF-a

Neoplasia de cabea epescoo

Prossional de laborat-rio de micobactria

Alteraes radiolgicasbrticas sugestivas desequela de TB

Insucincia renal emdilise

Trabalhador de sistemaprisional

Transplantados em tera-pia imunossupressora

Trabalhadores deinstituies de longapermanncia

(continua)


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Risco PT5 mm PT10 mm Converso*

Moderado(indicado trata-

mento em menorde 65 anos)

Uso de corticosteroides(>15 mg de prednisonapor >1 ms)*

Diabetes mellitus

Menor*****(indicado trata-mento em menorde 50 anos)

Baio peso (< 85% dopeso ideal)

Tabagistas (1 mao/dia)

Calcicao isolada (sembrose) na radiograa

Fonte: (PAI; MENzIES, 2009)

Notas: * Converso do PT: segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1 a PT.

** Especicidades na conduo do paciente com HIV/aids, ver situaes especiais a seguir.

*** Ver captulo sobre Controle de Contatos.

**** Essas recomendaes se aplicam s populaes indgenas.

***** O programa de controle da tuberculose PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibiliar PT a essa populao,garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos reerenciados.

Prossionais de Sade

Os proissionais de sade PS e os estudantes da rea de sade tm maior risco de in-eco e adoecimento por B (SEPKOWIZ, 1995; MENZIES et al., 1995; SILVA; CUNHA;KRISKI, 2002). rabalho realizado em Cachoeira de Itapemirim (ES) com agentes comuni-trios de sade que executavam tratamento diretamente observado da tuberculose mostrouque o risco de ineco tuberculosa oi trs vezes maior que aqueles que no atendiam doentes

com tuberculose (MOREIRA; ZANDONADE; MACIEL, 2010).

O PS portador de alguma condio que aete sua resposta imunolgica tem um risco maiselevado de desenvolver B, como ineco por HIV, silicose, insucincia renal crnica, receptorde rgo transplantado, entre outras.

Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a B como doena ocupacional(Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991), portanto, quando a doena ocorre em PS, deve ser noti-cada em ormulrio especco comunicao de acidente de trabalho CA.

Avaliao da ineco tuberculosa em profssionais de sade

A investigao da ineco latente de B por PS deve ser realizada nos exames admissionais e

peridicos por meio da prova tuberculnica, que dever ter sua avaliao como consta na Figura 2:

Caso a P seja


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Persistncia de P < 10 mm repetir a P a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais deelevado risco de transmisso por Mycobacterium tuberculosis, por exemplo, no servio deemergncia. Ser considerada ILB recente quando ocorrer converso da P, caracterizadapor incremento de 10 mm em relao ao valor encontrado na ltima P realizada nessecaso, considerar tratamento de ILB (BRASIL, 2010a).

Caso a P seja 10 mm documentar esta inormao, aastar B ativa. Nesses casos, noser necessria a repetio da P.

Figura 2 Fluograma para avaliao da ineco latente em prossionais de sade

PS admissionalRealizar PT

Orientar e norepetir

PT > 10 mmPT < 10 mm

Persistncia dePT < 10 mm

Caracterizadoefeito booster

Repetir a PT em1 a 3 semanas

Descartar doena,orientar e no

repetir

Repetir em 12 mesesquando PS atua em

locais de risco


No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benecio para o PS no sentido deproteo contra B, alm de dicultar o monitoramento das medidas de controle de ineco nainterpretao de novas provas tuberculnicas.

No se deve vacinar com BCG o PS independentemente do resultado da P.

As situaes especiais, como PS inectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avalia-das individualmente. ambm se deve recomendar que esses PSs no trabalhem com pacientescom B pulmonar ou com suspeita de B pulmonar.


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Preveno da tuberculose em profssionais de sade

Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de ineco em unidadede sade (BRASIL, 2010a).

A preveno secundria (tratamento da ILB) est indicada em PS recm-inectado e diagnos-ticado por meio da viragem tuberculnica (BRASIL, 2010a).

O PS com sinais ou sintomas compatveis com B deve procurar auxlio mdico e ser sub-metido aos exames laboratoriais e RX de trax. Em caso de suspeita de B pulmonar, at que odiagnstico seja excludo ou considerado no inectante, o prossional deve permanecer aastadodas suas atividades.

O eeito boosterrepresenta a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria(BCG ou ineco remota porM. tuberculosis), est presente em cerca de 6% dos prossionaisde sade e denido quando a segunda P 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mmem relao primeira P. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILB, pois

o risco de adoecimento muito baixo. A 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas paraexcluir uma alsa converso,no uturo, em indivduos testados de orma seriada. Se o resultadoda 2a aplicao or 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1a, a P no deveser repetida uturamente.

Noticao: o tratamento da ILB deve ser noticado em cha especca denida por algunsestados da Federao.

Seguimento do tratamento: o paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias,em que ser estimulada a adeso e ser eito o monitoramento clnico de eeitos adversos. Aps otrmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em casode sintomas sugestivos de B.

Situaes especiais

Grvidas: recomenda-se postergar o tratamento da ILB para aps o parto. Em gestante comineco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILB aps o 3o ms de gestao.

HIV/aids: tratar ILB nos seguintes casos:

Radiograa de trax normal e:

P 5 mm.

Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacileros, independentemente

da P. P < 5 mm com registro documental de ter tido P 5 mm e no submetido a tratamentoou quimioprolaxia na ocasio.

Radiograia de trax com presena de cicatriz radiolgica de B, sem tratamento an-terior para B (aastada a possibilidade de B ativa por meio de exames de escarro,


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radiograias anteriores e, se necessrio, tomograia computadorizada de trax), inde-pendentemente do resultado da P.

Contatos de TB-MDR

o logo o diagnstico de B-MDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do pro-cesso de avaliao de contatos (BRASIL, 2010a).

Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao trata-mento da ILB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a serutilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da IL em contatos de B-MDR deve ser tomadapela unidade de reerncia terciria onde o caso ndice az o seu acompanhamento clnico.

H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILB em contatos deB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil, em que alguns pacientes

oram tratados com isoniazida INH 400 mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, nohouve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentasse o mesmoperl de resistncia (KRISKI et al., 1996). No segundo estudo observacional, prospectivo, condu-zido na rica do Sul, crianas oram tratadas com trs ou quatro rmacos, conorme o perl deresistncia do caso ndice, apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparado scrianas no tratadas (PREZ et al., 2008). Entretanto, essas evidncias so insucientes para pro-por recomendaes. A Organizao Mundial de Sade OMS recomenda observar por dois anossem quimioproltico ou usar isoniazida, na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de300 mg/dia, por um perodo mnimo de seis meses, com base na possibilidade de contaminaona comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos ca-sos de resistncia secundria (WHO, 2008). Entretanto, pode ser considerado tratar de acordocom o perl de sensibilidade do caso ndice. (WHO, 2008).

Seguimento do tratamento preventivo

O paciente deve ser visto em intervalos regulares de no mximo 30 dias, em que ser estimu-lada a adeso ao tratamento e ser eito monitoramento clnico, laboratorial e de eeitos adversos.Aps o trmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sadeem caso de sintomas sugestivos de B.

Na conduo do tratamento da ineco latente da tuberculose algumas orientaes de ener-magem so undamentais para o sucesso dessa ao:

1. Providenciar rotinas de procedimentos locais para a eetivao da ILB na unidade

de sade;2. Vericar se os uncionrios oram treinados nas aes de tuberculose, se or necessrio,

capacit-los na conduo do tratamento da ineco latente, incluindo a motivao dosusurios para a adeso do esquema, a importncia da ILB e seus benecios, bem comoosriscos da no continuidadedo tratamento;


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3. Observar as reaes ao medicamento isoniazida e registrar as inormaes no pronturio.Em caso de reao adversa, encaminhar o paciente ao mdico;

4. Analisar o uxo do paciente na unidade de sade e o horrio de atendimento, de orma a

acilitar o acesso da pessoa ao tratamento da IL na unidade de sade;

5. Em caso de registro inormatizado da ineco latente por B, manter o sistema atualizado.Caso contrrio registrar os dados do tratamento da ILB em livro, cha ou pronturio deorma que o servio possa avaliar essas inormaes;

6. Vericar o estoque de medicao na unidade de sade; e

7. Realizar o agendamento mensal dos pacientes para a consulta mdica e do(a) enermeiro(a).

CONTROLE DOS CONTATOS

A atividade de controle de contatos uma erramenta importante para prevenir o adoecimentoe diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e deve ser instituda pelosprogramas de controle de B. Apesar de os contatos de pacientes com B bacilera ter maior riscode adoecimento, todos os contatos devem ser avaliados.

Nos servios que j realizam controle de contatos, esoros adicionais devem ser eitos paraampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da inecolatente (quimioprolaxia secundria), quando indicado. Nesses casos, a unidade de sade deve,alm de garantir o acesso isoniazida, criar condies operacionais para o adequado seguimentodessas pessoas, incluindo o manejo dos eeitos adversos, vigilncia sobre altosos etc.

Denies para proceder ao controle de contatosCaso ndice: todo paciente com B pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.

Contato: deinido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndiceno momento do diagnstico da B. Esse convvio pode se dar em casa, em ambientes detrabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de ex-posio do contato deve ser individualizada considerando-se a orma da doena, o ambientee o tempo de exposio.

Observao: tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmissopor um contato adulto bacilero, preconia-se a investigao de todos os seus contatos, independen-temente da orma clnica da criana, a m de identicar no somente os casos de ILTB, mas principal-mente o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.

Contatos em menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies dealto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamentode ILB (BRASIL, 2010a).


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Processo de avaliao de contatos

1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identicao das pessoas que seroconsideradas contatos.

2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser esta-belecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e ormas de localizao devem ser identi-cadas (endereo e/ou teleone).

3. Sempre que possvel, realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstn-cias que caracterizam os contatos identicados na entrevista do caso ndice.

4. odos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avalia-dos. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame sico:

Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids): deveroter investigao diagnstica ampliada com radiograa de trax, baciloscopia de escarro

e/ou outros exames, de acordo com cada caso (BRASIL, 2010a). Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos): realizar P e tratar ou no ILB con-orme orientaes do Manual de Recomendaes para o Controle da uberculose noBrasil, aps aastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNC recomenda quecontatos adultos com P 5 mm devem azer o tratamento da ineco latente. Se a P or< 5 mm, deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira P (MENZIES, 1999)para vericao de possvel converso por ineco recente. Ser considerada converso daP quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relao P anterior.

Contatos com histria prvia de B tratada anteriormente com quaisquer resultados daP no devem ser tratados para ILB.

Contatos coinectados com HIV.


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Figura 3 Fluograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)

Adolescentes >10 anose adultos

Consulta

Assintomtico

PT

Suspeito Normal

RX trax

RX trax

Suspeito Normal

TB

Prosseguir

Investigao TB

ProsseguirInvestigao e/ou

tratar TB

Tratar TB

Tratar ILTB

Tratar ILTB

Alta e

orientao

PT < 5 mmCom PT> 5 mm

Repetir PT em8 semanas

Investigar TB

Excludo TBprosseguir

investigao

Sintomtico

Conversoda PT

Sem conversoda PT


A recomendao para a ampliao do tratamento de ILB em contatos adultos medida degrande impacto para o controle da doena, entretanto a operacionalizao desse procedimento

pode ser dicultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejamimplantadas prioritariamente em:

Municpios com taxa de incidncia < 50/100.000.

Servios com taxa de abandono do tratamento da B < 5% e/ou cura > 85%.


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Servios ou municpios que no tenham atingido os indicadores anteriormente descritos, masque estejam em condies operacionais avorveis, devero iniciar a ampliacao do tratamento daineco latente para contatos adultos. Crianas assintomticas realizar P e radiograa de traxna primeira consulta. Se P 5 mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas hmais de 2 anos ou portadora de qualquer condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas

vacinadas com BCG h menos de 2 anos, tratar ILB. Se P no preencher os critrios anteriores,repeti-la em 8 semanas. Em caso de converso, tratar ILB.

Figura 4 Fluograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos)

Criana < 10 anos

Consulta

Assintomtico

RX trax e PT

RX traxnormal

PT com critriode ILTB (**)

PT sem critriode ILTB (**)

Repetir PT em8 semanas

RX traxsuspeito

TB

Investigar TB (*)

Tratar TB

Tratar ILTB

Converso:Tratar ILTB

Sem converso:Alta com

orientao

Excludo TBprosseguir

investigao

Prosseguirinvestigao

TB (*)

Sintomtico

Fonte: (BRASIL, 2010)

Notas: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico da Tuberculose).

** PT > 5 mm: em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio imunossupressora;ou >10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Contatos inectados pelo HIV devero tratar ILB independentemente do resultado da P.

5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar deve ser realizada.


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6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou cha espec-ca. Os contatos registrados e examinados devem ser inormados no Livro de Registrode Pacientes e Acompanhamento de ratamento dos Casos de uberculose, em campoespecco (Anexo A).

7. Aps serem avaliados, no sendo constatada B ou no existindo indicao de tratamentoda ILB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimentode sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios.

8. Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilero, veja oManual de Recomendaes para o Controle da uberculose no Brasil (BRASIL, 2010a).

Importante

Sempre que possvel, deve-se realizar a visita domiciliar a todos os doentes com BK+,para en-tender as circunstncias que caracterizam os contatos identicados na entrevista do caso ndice.

odos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados.

Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilero, veja o Manualde Recomendaes para o Controle da uberculose no Brasil (BRASIL, 2010a).

Atividades a serem desenvolvidas pelo enermeiro e pela equipe de enermagem no controlede contato:

Esclarecimentos sobre a doena aos contatos, incluindo sintomatologia, modo de transmis-so, riscos de adoecimento, esquemas de tratamento, ormas de preveno, exames a seremrealizados para o diagnstico da enermidade.

Solicitao dos exames de controle de contatos conorme recomendao anterior. Registro

dos resultados dos exames dos controles examinados. Avaliao das metas dos contatos examinados da unidade de sade visando alcanar 100%

do total pactuado a cada ano.

O enermeiro poder utilizar algumas estratgias para identicar e alcanar os contatos:

uma delas, no prprio atendimento do programa de tuberculose, no momento da consultado paciente, durante a tomada do tratamento diretamente observado (se or o caso), inves-tigando os acompanhantes do doente em tratamento;

outra estratgia a visita domiciliar por meio do Agente Comunitrio de Sade ACS/Estratgia Sade da Famlia ESF visando buscar os contatos (em caso de no compareci-mento solicitao do servio) e orient-los quanto importncia da realizao dos exames.

Uma vez realizado o controle dos contatos, outro aspecto das medidas preventivas con-sidera a questo ocupacional, cuja atuao do enermeiro undamental para o controle datuberculose no mbito dos servios (ver medidas de controle para reduzir a transmisso do

Mycobacterium tuberculosis).


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MEDIDAS DE CONTROLE PARA REDUZIR A TRANSMISSO DOMycobacteriuM tuberculosis1

As medidas de controle para reduzir a transmisso do bacilo tuberculoso nos servios de tu-berculose na ateno bsica devem considerar ento as caractersticas da localizao geogrca, adimenso e a rea de assistncia, entre outros. Assim, devem-se adequar as medidas de controle deineco ao perl de cada unidade, visando reduzir a transmisso do M. tuberculosis de pacientepara paciente ou de paciente para prossionais de sade.

A B pulmonar e a larngea so classicadas como de transmisso area e requerem medidasadministrativas e ambientais que diminuam o risco de transmisso da doena (BRASIL, 2010a).

odo ambiente onde circulem pacientes que produzam aerossis contendoM. tuberculosisoerecealgum risco de transmisso da doena. Destacam-se como oco das medidas de controle de ineco odomiclio do paciente, o local de trabalho e as unidades de sade onde ele atendido. Para diminuir orisco de transmisso da B, preciso ter em conta alguns pressupostos (BRASIL, 2010a):

A transmisso da tuberculose se az por via respiratria, pela inalao de aerossis produ-zidos pela tosse, ala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvorarssimas excees.

Quanto maior a concentrao de bacilos e a intensidade da tosse em ambiente pouco venti-lado, maior a probabilidade de inectar os circunstantes.

Com o incio do tratamento adequado e com o uso correto de medicamentos antiB, empacientes sem suspeita conhecida de albergarem cepas deM. tuberculosis resistentes, a trans-missibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade deve serdada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnos-ticados ou nos primeiros dias de tratamento.

Ocorrendo ineco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer soaquelas com a imunidade comprometida.

As atividades previstas no Programa de Controle de Ineco em Servios de Sade so orien-tadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em parceria com as vigilnciassanitrias estaduais, distrital, municipais, hospitais pblicos e privados, instituies de ensino eprossionais de sade (Portaria GM no 2.616, de 12 de maio de 1998).

Entre as medidas de controle preconizadas esto as administrativas ou gerenciais, orientaoao prossional de sade e ao paciente, de controle ambiental ou de engenharia e de precauo.

Medidas administrativasFundamentam-se na identicao precoce de casos potencialmente inectantes, na agilidade

em iniciar o tratamento eetivo e no controle do uxo do paciente na unidade de sade, ou seja, em

1. (Disponvel em: ; BRASIL, 2008)


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conhecer o percurso do bacilero e o tempo de permanncia do doente na unidade. O enermeirodeve orientar ento o servio para a identicao precoce do sintomtico respiratrio, reduo dotempo de permanncia do paciente na unidade para consulta e realizao de exames.

As medidas administrativas visam:

Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar a rpida identicao,isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel B pulmonar.

Educar permanentemente os prossionais de sade para diminuir o retardo no diagnsticode B pulmonar e promover o adequado tratamento antiB.

Capacitao dos profssionais de sade

Os prossionais de sade devem receber, por ocasio de sua admisso e periodicamente, orien-tao adequada sobre o controle da tuberculose, incluindo o conhecimento sobre as reas de riscoda unidade, as medidas de controle e a respeito de sua participao na implantao (ver captulo

Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente). Nessa capacitao, orient-los sobre asaes de tuberculose na triagem e na avaliao dos suspeitos na unidade de sade.

Triagem e avaliao dos suspeitos de tuberculose na demanda da unidadede sade (ver captulo Busca na Demanda)

A avaliao dos sintomticos respiratrios SR na demanda dos servios deve azer parte darotina diria da unidade de sade com o objetivo de identicar e atender os suspeitos de tubercu-lose, o mais rapidamente possvel. Essa medida de controle pode reduzir a exposio dos prossio-nais e de outras pessoas que circulam na unidade de sade. Essa rotina deve:

incluir sala de espera para atender suspeitos, contatos e doentes com B, preerencialmente

aberta e bem ventilada; evitar o acmulo de pacientes na sala de espera, estabelecendo o escalonamento das consul-

tas ao longo do turno ou mesmo por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas;

evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outrospacientes portadores de imunossupresso;

priorizar o atendimento dos sintomticos respiratrios na unidade de sade;

uma vez diagnosticada a tuberculose, deve-se iniciar imediatamente o tratamento direta-mente observado.

Orientao ao prossional de sade

importante destacar que a adoo das medidas de precauo deve estar sempre associadacom outras medidas preventivas, como:

requente higienizao das mos (com gua e sabo ou sabonete ou com preparaes alcolicas);


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utilizao de equipamentos de proteo individual EPI quando indicado; e

orientao dos pacientes na adoo de medidas de etiqueta respiratria, protegendo comleno ao tossir ou espirrar durante espera pelo atendimento (consulta, entrega de exames) e

realizao da higienizao das mos aps a coleta de escarro.

Orientao ao paciente

Os pacientes devem ser inormados sobre a transmisso doM. tuberculosis e orientados a co-brir a boca e o nariz ao tossirem ou espirrarem, utilizando preerencialmente leno descartvel oumscaras cirrgicas para reduzir a gerao de partculas inectantes no ambiente. O risco de trans-misso da doena pode ser minimizado por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratria1:

utilizar leno descartvel para higiene nasal2;

cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir2;

higienizar as mos aps tossir ou espirrar e/ou aps a coleta de escarro2.

Medidas de controle ambiental

As medidas de controle ambiental se baseiam na seguinte assertiva: quanto maior a diluio e aremoo das partculas inectantes do ar ambiente, menor o risco de ineco pelo bacilo de Koch.

Essas medidas devem ser consideradas somente aps denio das medidas administrativasapropriadas para a unidade de sade. Se estas estiverem inadequadas, as medidas de controleambiental no sero totalmente ecazes na reduo do risco de transmisso.

A implantao das medidas depender da seguinte avaliao prvia: o nmero e o uxo dospacientes suspeitos e conrmados; a localizao do atendimento; as reas consideradas de maiorrisco de transmisso; a arquitetura da unidade de sade e os recursos nanceiros disponveis.

Para o controle ambiental deve-se observar que:

A coleta de escarro no deve ser realizada em ambiente echado, mas em local arejado, claroe longe de outras pessoas e dos prossionais da unidade de sade. Quando no or possvelrealizar a coleta em local aberto, ela dever ser eita em reas ventiladas, de orma que nocoloquem em risco os prossionais de sade e outras pessoas que circulam na unidade de

sade ou domiclio.

2. Cartazes enatizando essas medidas podem ser colocados na sala de espera, indicando a importncia do uso de etiqueta respiratria.


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Medidas de precauo padro

A medida deprecauo padro est recomendada na assistncia ao doente de tuberculose.

Os principais elementos de precauo padro envolvem: higienizao das mose de etiqueta respiratria;

uso de EPI (luvas, culos, mscara), quando necessrio;

preveno de injria causada por agulhas e outros objetos pruro-cortantes, por meio docorreto descarte deles;

correto gerenciamento de resduos; e

limpeza e desineco de ambientes e equipamentos.

Higienizao das mos

A higienizao das mos uma das medidas mais importantes para prevenir e controlar apropagao das ineces relacionadas assistncia sade, utilizando-se: gua e sabonete oupreparao alcolica para as mos. A seguir esto descritas as indicaes e o passo a passo para ahigienizao das mos.

a) Higienizao simples das mos (com gua e sabonete)

Ressalte-se que as mos devem ser higienizadas com gua e sabonete antes de preparar e mani-pular medicamentos, entre outras indicaes (CDC, 2002):

cnica

1. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se na pia.

2. Aplicar na palma da mo quantidade suciente de sabo lquido para cobrir todas as su-percies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo abricante).

3. Ensaboar as palmas das mos e o dorso, riccionando-as entre si e entre os espaos interdi-gitais, entrelaando os dedos e vice-versa.

4. Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo. Evitar contato direto das mos ensabo-adas com a torneira.

5. Secar as mos com papel toalha descartvel.

b) Frico antissptica das mos (com preparaes alcolicas)

A higienizao das mos deve ser eita com preparao alcolica (sob a orma gel ou lquidacom 1%-3% de glicerina), quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaesdescritas a seguir (CDC, 2002):


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Observao: no usar preparaes alcolicas imediatamente aps higieniar as mos com gua e sa-bonete, a m de evitar dermatites. As preparaes alcolicas para as mos no devem ser utiliadascomo complemento para higieniao das mos. Publicaes e materiais sobre o tema se encontramno seguinte endereo eletrnico: .

Equipamentos de proteo individual

Dentre os princpios gerais relacionados ao uso de EPI, destacam-se:

higienizar as mos antes de manusear e colocar qualquer EPI;

o EPI (como luvas, mscara e culos) deve ser substitudo imediatamente na ocorrncia dequalquer dano;

todo EPI deve ser removido logo aps a realizao do procedimento, a m de evitar a con-taminao de outras supercies;

todo EPI, aps o uso, deve ser apropriadamente descartado, armazenado ou desinetado.Sempre proceder higienizao das mos aps a remoo e descarte de qualquer EPI.

a) Luvas de procedimentos no cirrgicos

Apesar de a tcnica de aplicao da prova tuberculnica, via intradrmica, ser de pequena pene-trao em tecidos e, portanto, com rara ocorrncia de sangramento, recomenda-se o uso de luvasde procedimentos no cirrgicos como medida de precauo padro.

As recomendaes quanto ao uso de luvas so (BRASIL, 2007a):

o uso de luvas no substitui a higienizao das mos;

nunca toque desnecessariamente supercies e materiais (como teleones, maanetas, portas)quando estiver com luvas, para evitar a transerncia de germes para pacientes ou ambientes;

no lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas no devem ser reutilizadas);

proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das luvas.

Nota: Cartaes sobre precauo padro esto disponveis no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br =>servios de sade).

Descarte seguro de pruro-cortantes

As seringas e as agulhas devem ser descartadas em recipientes rgidos, sem desconect-las

ou reencap-las, conorme detalhado na RDC Anvisa n

o

306/2004 (disponvel em: ).


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Processamento de produtos na unidade de sade

O servio de sade deve estabelecer uxos, rotinas de retirada e de todas as etapas do proces-samento dos materiais, equipamentos, produtos ou artigos utilizados na assistncia ao paciente.

Limpeza e desineco de supercies

Recomenda-se a limpeza concorrente que aquela realizada diariamente e a imediata, quandorealizada em qualquer momento, na decorrncia de sujidades ou contaminao do ambiente, mes-mo aps ter sido realizada a limpeza concorrente.

Preconiza-se a limpeza das supercies com detergente neutro. No caso da supercie apresentarmatria orgnica visvel, deve-se, inicialmente, proceder retirada do excesso com papel ou tecidoabsorvente e, posteriormente, realizar a limpeza e a desineco.

Tratamento de resduos

Os resduos provenientes da ateno a pacientes com doena tuberculosa devem ser enquadra-dos na categoria A4, conorme Resoluo RDC/Anvisa no 306, de 7 de dezembro de 2004 (dispo-nvel em: ). Estes devem ser acondi-cionados em saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem dois teros de suacapacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas e identicados pelo smbolo de substnciainectante, com rtulos de undo branco, desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar con-tidos em recipientes de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampaprovida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente aotombamento. Esses resduos podem ser dispostos, sem tratamento prvio, em local devidamentelicenciado para disposio nal de resduos slidos de servios de sade.


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4 Diagnstico da tuberculoseO enermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve identicar inormaes

clnicas, epidemiolgicos e sociais dos suspeitos da enermidade e tomar providncias para o es-clarecimento do diagnstico.

A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio para o diagnstico e o controle do tratamento datuberculose, uma vez que permite a identicao da onte de transmisso da ineco (o bacilero).Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a descoberta precoce do caso, o diagnstico corretoe o tratamento completo dos doentes com baciloscopia positiva so tidos como uma das principais

medidas de controle da tuberculose na comunidade.Apesar de a orma pulmonar bacilera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiolgico,

outras ormas de tuberculose podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as extrapul-monares: pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinria, meningoencelica, entre outras (verdiagnstico dessas ormas no Manual de Recomendaes para o Controle da uberculose no Brasil,2010a). ambm esta enermidade pode acometer, ao mesmo tempo, mais de um rgo em ummesmo paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E ISIOLOGIA, 2004).

uno do enermeiro do programa de controle da tuberculose organizar e cumprir as reco-mendaes do Ministrio da Sade e, segundo a Portaria da Ateno Bsica no 648, de 28 de marode 2006 (BRASIL, 2006a), o diagnstico de tuberculose nos servios de sade est implcito nasatribuies desse prossional: Conorme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas

pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da prosso, reali-zar consulta de enermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes.

A seguir, apresentam-se os elementos necessrios para o diagnstico da tuberculose.

SINTOMAS DA TUBERCULOSE

Os sintomas mais comuns da B pulmonar so: tosse persistente produtiva (muco e eventu-almente sangue) ou no, ebre, sudorese noturna e emagrecimento. No exame sico, pode serencontrado tambm linoadenomegalias, s vezes relacionadas tanto presena de B extrapul-monar concomitante, quanto existncia de coineco pelo HIV.

Alm da B pulmonar, a tosse pode ocorrer tambm em um grande nmero de outras doen-as, como ineces agudas respiratrias, asma e doena pulmonar obstrutiva crnica. Em unodisso, a maior parte dos guias que orientam o momento do incio da avaliao diagnstica daB pulmonar em reas com prevalncia moderada de doena utiliza o critrio tempo de tosseassociado ao sintoma tosse para denir um indivduo como suspeito de B (WHO, 2001, 2003,2004a; ENARSON et al., 2000). Considerando tais aspectos, dene-se como suspeitode portador


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de TB pulmonar(e com indicao de investigao diagnstica) o indivduo que apresente tosse portempo igual ou superior a trs semanas .

Estudos recentes sugerem que pesquisar B em quem procura a unidade de sade devido ao

sintoma respiratrio, independentemente do tempo de sintoma, ou utilizar o tempo de duas sema-nas como ponto de corte, ou perguntar ativamente sobre tosse para todos os adultos que compa-recem unidade de sade, pode aumentar signicativamente o nmero de casos diagnosticadosde B, sobretudo em pases com elevada prevalncia de B como o Brasil (SANHA et al., 2005;BASOS et al., 2007). Pesquisas demonstraram que entre 11% a 18% dos indivduos com mais de5 anos que procuraram unidades primrias de sade tinham queixas respiratrias, dos quais cercade 5% oram classicados como suspeitos de B devido presena de tosse inexplicvel por maisde duas a trs semanas (BASOS et al., 2007; WHO, 2004a, 2004b).

Assim, a investigaode B padronizadaem adultos e crianas com tosse deve ser a prioridadede todo prossional da rea de sade, uma vez que vrios estudos sugerem que nem todosos pacientes com sintomas respiratrios recebem avaliao adequada para B (WHO, 2001b;

PRASAD et al., 2003; SINGLA et al., 1998).Em consequncia das diversas situaes enrentadas pelo paciente durante a procura por uma

unidade de sade, a organizao dos servios de tuberculose deve visar busca ativa dos casos sin-tomticos respiratrios na demanda dos servios, entre contatos e na comunidade. As orientaessobre como devero ser desenvolvidas estas aes so assinaladas a seguir.

BUSCA DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS

rata-se de uma atividade de sade pblica orientada para identicar precocemente pessoascomtosse por tempo igual ou superior atrs semanas chamado desintomtico respiratrio,visan-do descoberta dos casos de bacileros. A busca ativa do SR tem sido uma estratgia recomenda-

da internacionalmente e deve ser realizada permanentemente pelos servios de sade.

Para denir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do sintomtico res-piratrio, necessrio considerar a sensibilidade e a especicidade que se deseja obter e o tipode populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o pontode corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especicidade(BAILY et al.,1967; NYUN, 1974; ALUOCH, 2005; SANHA et al., 2005). Ao realizar buscaativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, por exemplo na populao prisional,sugere-se que a busca seja eita em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duassemanas, visando aumentar a sensibilidade da busca.

O objetivo da busca ativa de SR identicar precocemente os casos bacileros, interrompera cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena em longo prazo. rata-se, ento, deuma ao dentro do programa, cuja operacionalizao requer atuao do enermeiro com vista captao de suspeitos.

Compreendendo a importncia da busca do sintomtico e no sentido de alcanar impacto nosindicadores de tuberculose propostos para a unidade de sade, o enermeiro deve organizar essabusca considerando:


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O carter continuado, permanente e organizado da busca de casos suspeitos, de orma a a-zer parte da rotina diria da unidade de sade, no se caracterizando por uma ao eventual.

A organizao do agendamento aberto, para pessoas que procuram as unidades de sade

e os suspeitos encaminhados dos outros servios por motivo de tosse por tempo igual oumaior que trs semanas.

Os servios de busca dos sintomticos devem ter abrangncia multiprossional e envolvi-mento da totalidade dos prossionais da unidade de sade.

O estabelecimento de uxo dos exames laboratoriais para retaguarda diagnstica no que sereere ao atendimento da demanda, com agilidade na realizao e divulgao dos resultadosdas baciloscopias, alm do controle de qualidade.

A programao anual de sintomticos respiratrios nos servio de sade, cujas metas orampactuadas por estados e municpios, desenvolvendo aes que acilitem o alcance dessasmetas na sua unidade de sade. Lembre-se que no todo dia que voc vai encontrar um SR,

mas todo dia voc deve realizar esta busca de casos. A organizao de aes voltadas para os grupos ou locais com maior probabilidade de ado-

ecer por tuberculose: presdios, creches, manicmios, abrigos e asilos, pessoas em situaode rua, assim como em pessoas etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidospor uso de medicamentos ou doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os traba-lhadores da sade e outros grupos em situaes especiais em que haja contato prximo compaciente portador de tuberculose pulmonar bacilera (BRASIL, 2008c).

ambm sugere-se a procura de casos entre os suspeitos radiolgicos com imagens sugesti-vas de tuberculose que utilizam o servio de sade.

Encaminhamento para a reerncia dos casos que requeiram maior capacidade resolutiva.

Dentre as aes de planejamento para a busca ativa do sintomtico respiratrio, caberao enermeiro:

1. Programar metas e monitorar ms a ms a descoberta do sintomtico respiratrio nasunidades de sade e em populaes especiais, utilizando-se do registro no Livro doSintomtico Respiratrio.

2. Mobilizar e capacitar os prossionais de sade e todos os uncionrios da unidade de sade(ex.: vigilantes, servios administrativos e limpeza), assim como os agentes comunitriosde sade e a equipe da Estratgia de Sade da Famlia na identicao e no registro do casode sintomtico respiratrio.

3. Identicar e priorizar as reas de maior auncia de pessoas no servio de sade na busca

do sintomtico respiratrio (ex.: sala de espera, recepo, armcia, laboratrio, servioodontolgico e outros).

4. Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos indicadores sugeridos:porcentagem de identicados, de sintomticos de respiratrios examinados, de positivida-de e da meta alcanada a cada ms.


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Como realiar a busca ativa dos sintomticos respiratrios na ateno bsica?

Busca na demandaA orientao mais adequada para identicar o sintomtico respiratrio consiste na investigao

sistemtica de todas aquelas pessoas que consultam nos servios de sade por qualquer motivo,questionando-as acerca de tosse por trs semanas e mais, submetendo-as a exame bacteriolgico.Outra estratgia a ser utilizada pelo enermeiro a busca nos grupos de diabticos, hipertensos,idosos, aqueles com problemas pulmonares, e em locais como a triagem, marcao de consultas,sala de acolhimento, entre outros. Na sala de espera dos pacientes para consulta, colocar cartazese realizar palestras rpidas sobre a tuberculose, indicando o local de acesso onde o paciente possaprocurar o diagnstico da doena. ambm sugere-se a apresentao de lme sobre tuberculo-se, lbum seriado, meios eletrnicos, uso do alto-alante das unidades de sade orientando ossintomticos respiratrios a procurarem a sala de orientao em tuberculose. rata-se de umaresponsabilidade de toda a equipe de sade.

Busca na Estratgia Sade da Famlia, Programa de Agentes Comunitriosde Sade Pacs e pelos prossionais da Assistncia Domiciliar Teraputica ADT do Programa de Doenas Seualmente Transmissveis DST/Aids

Com a implantao no Pas da ESF e dos Pacs, a busca ativa deve ser estendida comunidadecom a incluso do interrogatrio sobre sintomas respiratrios durante a visita domiciliar paratodos os moradores da casa (na populao da rea de abrangncia de cada equipe).

Nas populaes com HIV positivo undamental a identicao dos doentes bacileros, con-siderando que essa populao a de maior risco conhecido de adoecer por B, cerca de 170 vezesmaior nos casos de aids e 110 vezes mais na ineco pelo HIV (SEPKOWIZY, 1995). A buscaativa de SR pode ser orientada aos portadores da ineco HIV/aids com a utilizao dos pros-sionais da Assistncia Domiciliar eraputica AD durante a realizao das visitas domiciliares.

Busca na comunidade

A equipe de sade do programa de controle da tuberculose deve mobilizar a comunidade na iden-ticao dos sintomticos respiratrios, por meio de aes educativas sobre a enermidade (sinaise sintomas), que poder contar com o apoiodas escolas, das igrejas, do rdio e dos centros comu-nitrios, dos conselheiros, dos clubes, das lideranas comunitrias, das atacadistas, das associaesde moradores, alm de ONGs, com o objetivo de encaminhar os suspeitos ao servio de sade para

elucidao diagnstica. Sugere-se, tambm, parceria com a Secretaria de Desenvolvimento Social,com o Judicirio, com a Secretaria de Educao ou com as undaes de Ao Social no sentido deincrementar aes antituberculose envolvendo grupos especcos como os de moradores de rua, dealbergados, de usurios de drogas endovenosas, de imunodeprimidos por medicamento ou por aids,de trabalhadores de sade, assim como as comunidades echadas (presdios, abrigos e asilos) e asinstituies psiquitricas, onde se justica a busca ativa peridica de casos (BRASIL, 2008c).


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Intensicao da busca ativa do SR por meio de campanhas

Realizar busca de SR em orma de campanhas somente mais uma ao complementar. H anecessidade de estabelecer a organizao da logstica do evento, incluindo a divulgao na mdia

(rdio, V, jornal), de maneira a dar visibilidade ao e atender o maior nmero de pessoas.O local a ser escolhido deve ser de cil acesso populao, ter acilidade de transporte e serprximo comunidade.

Busca no sistema prisional

Em relao rea prisional necessrio que a atividade seja implantada de maneira que atendao paciente na porta de entrada do sistema, como tambm estabelea uma rotina peridica debusca de SR para o conjunto da populao privada de liberdade, considerando o elevado riscode adoecimento dessa populao. Cabe ressaltar que parte dos presdios brasileiros conta comservio mdico, inclusive o programa de tuberculose implantado (BRASIL, 2006d). Estabele-

cer vnculo com esse servio para organizao da busca permanente de SR muito importante.No caso de delegacia, sugere-se a articulao dos programas estaduais e municipais de tuberculo-se, para realizar os procedimentos diagnsticos da tuberculose naqueles estabelecimentos.

Busca nas instituies echadas

Em outras instituies echadas na rea dos servios de ateno bsica, como asilos de ido-sos e albergues, desejvel que a estratgia de busca ativa de SR seja realizada periodicamente.Essa periodicidade deve ser estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas nainstituio e a sua capacidade de organizao operacional local.

Busca na populao indgena

Na populao indgena, deve-se estabelecer uma rotina diria para a realizao da busca ativado SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao. Essa busca deve ter carterpermanente e priorizada durante a visita domiciliar e em eventos que ocorrem nas aldeias.

Busca nos contatos (ver Controle de Contatos)

O enermeiro dever encaminhar o contato para realizao de exames e posterior consulta mdica.

Busca na populao de rua

Sero consideradas em situao de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dossegmentos populares, vivendo em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que -zeram da rua sua casa ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas relaes e provendo dediversas maneiras o seu sustento.


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Embora alguns usurios busquem as unidades bsicas de sade UBS, inclusive para realizar o tra-tamento da B, uma parte importante dos atendimentos so realizados pelas urgncias e emergncias.

importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e a pre-

dominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com a dinmica e o tipo de vidanas ruas, tambm dicultam a adeso ao tratamento da B, o que causa mais sorimento, perpetuaa transmisso, eleva a mortalidade e avorece o aparecimento das ormas resistentes. Assim, xarhorrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PC, bem como no disponibilizar o aten-dimento no momento em que os doentes apresentam eeitos colaterais, para pessoas que, como jmencionado, tm noo dierenciada do tempo e viso imediatista, so alguns exemplos do quepode dicultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.

RECOMENDAES GERAIS PARA O CONTROLE DA TB PARA ASPESSOAS EM SITUAO DE RUA

Os PC municipais e locais devem identicar as melhores estratgias para a abordagem dessapopulao, levando-se em considerao o nmero de pessoas que vivem na rua, sua distribuio,caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel.

Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da Poltica Nacional para Incluso Socialda Populao em Situao de Rua PNIS. A intersetorialidade requisito bsico para conseguirmelhores resultados, sem a qual vrias aes no podero ser desenvolvidas.

Fazer o mapeamento das instituies que conguram arede de atendimento,incluindo ins-tituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia,casas de acolhida etc.).

Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no

governamentais, em todas as ases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento.A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do ato de ter ou no um prossio-nal de assistncia social.

Denir as unidades de sade que sero reerncia para o atendimento, estabelecendo umuxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.

Deve-se buscar o contato com os prossionais de sade que participam do programa, bus-cando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos progra-mticos, aqueles relacionados s especicidades dessa populao.

O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer no Sistema nico deSade SUS, azendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto

na PNIS, em que a B considerada prioridade. Dentre estes, deve-se considerar:

a) as UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenhamvnculos estabelecidos com o doente;

b) as equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos locaisonde vivem;


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c) nos abrigos, albergues ou casas de acolhida em que existam prossionais e/ou serviosde sade;

d) nos hospitais, principalmente os de reerncia para o tratamento da B, oerecendo a

possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento,como internao por vulnerabilidade social.

CONDUTA FRENTE AO SINTOMTICO RESPIRATRIO

Na unidade de sade o enermeiro deve realizar e/ou orientar as seguintes aes:

anotar corretamente os dados do paciente no livro de Registro de Sintomtico Respiratrioda unidade de sade, no momento da identicao;

providenciar pote de coleta de escarro transparente, de boca larga e tampa com rosca;

solicitar duas amostras de escarro: a primeira por ocasio da identicao do paciente, a mde garantir a realizao imediata do exame baciloscpico (o paciente no necessita se encon-trar em jejum); e a segunda amostra ser coletada no dia seguinte, ao despertar, indepen-dentemente do resultado da primeira (veja Orientao para a coleta de escarro espontneo naunidade de sade e em domiclio);

organizar o uxo de encaminhamento do material coletado para o laboratrio, conorme apossibilidade de cada servio de sade. importante lembrar que de responsabilidade doservio o encaminhamento das amostras;

se necessrio, prever caixa trmica rerigerada para possibilitar a boa conservao da amos-tra de escarro, durante o transporte para o laboratrio;

identicar a requisio do exame adequadamente, incluindo o nome completo do paciente,data de nascimento, endereo e teleone para contato. A identicao do escarro deve cons-tar no corpo do pote e no na tampa;

estabelecer uxo de encaminhamento do paciente na unidade de sade para conduta noscasos positivos e negativos baciloscopia.

Aps esses procedimentos, o usurio dever ter seu agendamento de retorno assegurado parao recebimento dos resultados das baciloscopias.

Observao: na ausncia da secreo espontnea, orientar o usurio para a ingesto noturna de, nomnimo, quatro copos de lquido para fuidicar o escarro, dormir sem travesseiro para possibilitar adrenagem postural e, ao despertar, proceder coleta imediata.


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BACTERIOLOGIA

A pesquisa bacteriolgica o mtodo p

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