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MANUAL DO

PRESTADOR Pessoa Jurídica

VERSÃO 2017-2

MAN-GERP-01

MANUAL DO PRESTADOR - Pessoa Jurídica UNIMED NOROESTE/RS

Analice Pimentel Koch

Juliane Ribeiro Wagner

Mariana Woermann Rick Friske

Geovani Gelatti

Revisão 01, Dezembro/2017


DR. REIMAR BOCK

DR. LEANDRO R. OSS ZAMBON

DR. EDEMAR GRIMM BERG

DR. JOÃO ÁLVARO MACHADO FILHO

DR. VOLNEI SANTOS MALHEIROS


Saúde e qualidade de vida.

Proporcionar segurança e soluções em saúde, valorização do médico associado e

satisfação dos clientes, com sustentabilidade.

Ser referência na política de remuneração médica, no crescimento de mercado e

na satisfação de clientes e colaboradores.

Valorizar as pessoas para desenvolver.

Cooperar para fortalecer.

Comprometer-se para encantar.

Inovar para diferenciar.

Profissionalizar para superar.

Ética para respeitar.

Transparência para confiar.

Promover o desenvolvimento, a segurança e a satisfação das partes interessadas,

através do comprometimento com a melhoria contínua dos processos.


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Este manual aplica-se a todos os prestadores Pessoa Jurídica que atuam na área de

ação da Unimed Noroeste/RS e que prestam serviços de forma direta ou indireta ao

beneficiário Unimed.

Seu objetivo é disponibilizar orientações relacionadas às práticas e processos da

Unimed Noroeste/RS aos seus prestadores. Neste material é possível consultar

informações facilitadoras para a execução das rotinas de relacionamento com a

Unimed e o atendimento aos seus beneficiários.

As diretrizes aqui descritas visam o aumento da segurança assistencial da rede

prestadora da operadora, e tem como objetivos:

• Implementar as políticas e procedimentos padrão definidos;

• Acompanhar e atualizar a documentação dos prestadores;

• Estabelecer programa de qualidade voltado para a segurança do paciente;

• Acompanhar o desempenho da rede prestadora;

• Estimular a melhoria constante da rede prestadora, considerando os

resultados das avaliações, reclamações e resultados de indicadores.


Sede Administrativa - Ijuí

Rua Siqueira Couto, nº 93

Bairro Centro

98700-000 – Ijuí/RS

Fone: (55) 3331-9700

Hospital Unimed Noroeste/RS - Ijuí

Rua Pedro Hammarstron, nº 287

Bairro Hammarstron

98700-000 – Ijuí/RS

Fone: (55) 3331-9600

Coordenadoria de Frederico Westphalen Espaço Unimed Rua Miguel Couto, nº 503 – Sala D Bairro Centro 98400-000 – Frederico Westphalen/RS Fone: (55) 3744-4959

Coordenadoria de Palmeira das Missões

Espaço Unimed

Rua Borges de Medeiros, nº 396 – Sala 02

Bairro Centro

98300-000 – Palmeira das Missões/RS

Fone: (55) 3742-1798

Coordenadoria de Panambi

Espaço Unimed

Rua Gaspar Martins, nº 384

Bairro Centro

98280-000 – Panambi/RS

Fone: (55) 3375-0583 / Fax: (55) 3375-0526

Coordenadoria de Tenente Portela

Espaço Unimed

Rua Tapuias, nº 377 (sala 1)

Bairro Centro

98500-000 – Tenente Portela – RS

Fone: (55) 3551-1705


Coordenadoria de Três Passos

Espaço Unimed

Rua Mário Totta, nº 157 (anexo a Associação Hospital de Caridade)

Bairro Centro

98600-000 – Três Passos – RS

Fone: (55) 3522-3533


Qual é o contato, na Unimed Noroeste/RS, para atendimento dos prestadores

Pessoa Jurídica?

O atendimento e relacionamento com a rede prestadora (Pessoa Jurídica) é realizado

pela seguinte área

Quais demandas são acolhidas por esta área?

São acolhidas as seguintes demandas:

Informações sobre credenciamento e extensão de credenciamento;

Solicitação de revisão contratual;

Dúvidas referentes à produção;

Dúvidas referentes às avaliações realizadas;

Informações sobre capacitações e eventos de desenvolvimento;

Entre outras.

Gestão da Rede Prestadora

Atendimento aos prestadores PJ

(Hospitais, clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico)

(55) 3333-0105

Horário: 8h às 12h/13h30min às 18h

Rua Pedro Hammarstron, 347

Ijuí/RS


Qual é o procedimento para solicitar credenciamento junto à Unimed

Noroeste/RS?

O primeiro passo é entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS (Porto

Alegre, RS) e formalizar o pedido de credenciamento, através do telefone 51 3326-

8311. Neste momento é disponibilizado a Ficha Cadastral e o Modelo de Carta de

Solicitação de Credenciamento.

É necessário constituir Pessoa Jurídica antes de solicitar o credenciamento?

Não. É possível apresentar apenas a documentação do profissional (diploma de

graduação/especializações e certidão de regularidade do respectivo conselho de

classe), acrescida da documentação legal referente ao espaço físico no qual o

profissional realiza os atendimentos (Alvará de Localização emitido pela Prefeitura

Municipal e Alvará Sanitário emitido pela Secretaria Municipal de Saúde). Os

documentos relativos à Pessoa Jurídica serão solicitados após a primeira análise do

pedido de credenciamento pela Operadora, nos casos em que o parecer for favorável

à contratualização.

É possível ter acesso às tabelas de remuneração antes de solicitar o

credenciamento?

Não. Os valores são divulgados somente na fase final de negociação. No contato

inicial será repassada apenas a lista de documentos necessários para o

credenciamento.

Quanto tempo demora a análise do pedido de credenciamento?


Os credenciamentos são analisados semestralmente, de forma que o prazo para

análise do pedido é de 180 dias. Neste período ocorrem as seguintes etapas:

Análise da documentação básica;

Análise das manifestações dos clientes – quantidade de reclamações por

dificuldade de acesso à especialidade;

Análise de Dimensionamento – quantidade de eventos previstos por

beneficiário pelo Ministério da Saúde, conforme a especialidade;

Análise de Suficiência – comparação entre a quantidade de prestadores

existentes e a quantidade ideal, conforme parâmetros nacionais;

Parecer do Comitê da Rede Prestadora;

Visita técnica de qualificação (verificação in loco da estrutura do prestador).

Ocorrendo o deferimento do pedido, seguem as seguintes etapas (não inclusas no

prazo de 180 dias):

Solicitação e análise da documentação complementar de acordo com o serviço

que será prestado;

Negociação e contratualização.

Em quais situações é necessário solicitar a extensão do credenciamento?

A solicitação de extensão de credenciamento é necessária quando o prestador deseja

atuar em outro município (além daquele para a qual está apto) ou em caso de

mudança. A extensão também é necessária quando o prestador deseja oferecer aos

beneficiários Unimed novos serviços, sejam eles procedimentos e/ou exames. Para

solicitar a extensão de credenciamento, é preciso entrar em contato com a Unimed

Central de Serviços RS e formalizar o pedido de extensão, através do telefone 51

3326-8311.


Quem é responsável pelas negociações, dúvidas contratuais e alterações

cadastrais dos prestadores?

A Unimed Central de Serviços RS é responsável pelas negociações com os prestadores,

e pode ser contatada quando houver dúvida relacionada ao contrato de prestação de

serviços ou necessidade de revisão do mesmo. Da mesma forma quando houver

alteração de dados cadastrais como telefone e/ou endereço do prestador. É

importante que os prestadores mantenham seus dados cadastrais atualizados junto

a Unimed.

O prestador será contatado pela Unimed Central de Serviços RS quando algum

documento obrigatório para a manutenção do seu credenciamento estiver próximo

do vencimento e precisar ser atualizado. A não atualização dos documentos

obrigatórios pode levar ao descredenciamento do serviço.

A Unimed Noroeste/RS avalia os seus prestadores de serviços?

Sim. A Unimed Noroeste/RS possui uma metodologia que avalia três perspectivas

sobre a atuação dos seus prestadores Pessoa Jurídica:

Gerenciamento da validade da documentação legal;

Visita técnica de avaliação in loco da estrutura e processos de biossegurança;

Avaliação de indicadores relacionados à satisfação dos beneficiários e

cumprimento das diretrizes e padrões para entrega da produção.

Como funciona a pontuação da avaliação?


A pontuação leva em consideração o atendimento aos requisitos de estrutura física,

documentação, processos, reclamações dos beneficiários Unimed e cumprimento das

diretrizes para entrega da produção. Nos anos pares, são avaliados os prestadores

hospitalares. Nos anos ímpares avalia-se as clínicas e laboratórios.

Cada requisito avaliado possui um peso em relação à segurança do paciente,

conforme a tabela a seguir.

PESO GRAU DE IMPORTÂNCIA

10 Imprescindível

5 Necessário

2 Recomendável

A pontuação final varia de 0 a 100% e a partir dela é realizada a seguinte

classificação:

NÍVEL DE SEGURANÇA NOTAS PERIODICIDADE DAS

VISITAS

III 80% – 100% Bienal

II 51% - 79% Anual

I Menor 50% 120 dias

Conforme o nível de segurança do prestador, é definida a periodicidade das visitas.

Apesar de os prestadores hospitalares serem avaliados nos anos pares, caso seja

necessária a reavaliação em período inferior a um ano, a visita pode ocorrer

novamente em anos ímpares também.

A pontuação obtida na avaliação é considerada para renovação do contrato?

Sim. O resultado da avaliação é considerado na renovação do contrato. Os resultados

negativos podem ser utilizados para condicionar a assinatura de um novo instrumento

à aplicação das melhorias necessárias. Esta prática tem como objetivo qualificar o

atendimento aos beneficiários Unimed, atrelando o resultado da avaliação a

incentivos de melhoria dos seus prestadores.


A Unimed oferece aos prestadores oportunidades para desenvolvimento?

Sim. Anualmente são oferecidas capacitações com instrutores qualificados, baseadas

nas necessidades verificadas durante as avaliações. As capacitações são direcionadas

para cada especialidade. Desta forma, existem oportunidades de desenvolvimento

tanto para as instituições hospitalares quanto para clínicas e também laboratórios

de análises clínicas.

Como a Unimed reconhece os prestadores que obtiveram pontuação positiva?

Através do Programa de Valorização do Prestador, a Unimed Noroeste/RS reconhece

os prestadores da categoria Ouro no atendimento aos seus beneficiários, ou seja, os

prestadores que possuem Nível III em segurança do paciente (com pontuação entre

80 e 100% no último ciclo de avaliação).

Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode

ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes.

Quais atributos de qualificação a Unimed reconhece e divulga em seu Portal?

Conforme a RN nº 405 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, os

prestadores podem ser reconhecidos também pelos seus atributos de qualificação. A

partir das visitas de avaliação, a Unimed verifica quais atributos o prestador possui

e então divulga no seu Guia Médico. Estes atributos estão diretamente relacionados

ao tipo de serviço prestado, sendo eles:

Informação dos eventos adversos no sistema NOTIVISA/ANVISA;


Acreditação Hospitalar (certificada obrigatoriamente pelas entidades

acreditadores homologadas pela ANS);

Certificado CBRM - Programa de Certificação de Qualidade em Mamografia;

Certificado CBRR - Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância

Magnética;

Certificado CBRT - Programa de Certificação de Qualidade em Tomografia

Computadorizada;

Certificado CBRU - Programa de Certificação de Qualidade em

Ultrassonografia;

Certificado CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar;

Certificado DICQ - Sistema Nacional de Acreditação Ltda (Laboratórios);

Certificado PALC - Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos;

Certificado DNS - Det Norske Veritas;

Certificado ABNT ISO 9001 (Sistema de Gestão da Qualidade);

Certificado PEM - Programa de Excelência em Microbiologia – UNIFESP.

Segue abaixo exemplo de atributo que pode ser incluído no cadastro do prestador e

a forma como é visualizado no Portal:

Em quais situações o prestador poderá ser notificado formalmente?


O prestador poderá ser notificado formalmente quando o beneficiário Unimed

formalizar uma reclamação no setor de Relacionamento com o Cliente, que indica

um possível descumprimento contratual. As situações mais recorrentes são:

Negativa de atendimento, para realização de um exame ou procedimento que

consta no contrato entre o prestador e a Unimed Noroeste/RS;

Realização de cobranças indevidas e não previstas em contrato, tanto para a

realização de exames/procedimentos quanto para a retirada de

documentação;

Falhas no atendimento ao beneficiário;

Más condições de higiene e segurança durante o atendimento;

Quebra de sigilo sobre informações dos pacientes e/ou falhas na manutenção

da confidencialidade dos arquivos médicos, assistenciais e demais registros de

atendimento.

Além das situações acima listadas, poderão ocorrer outras demandas manifestadas

pelos beneficiários. Cada ocorrência é analisada individualmente, e as tratativas

para solução do problema serão conduzidas para melhor atendimento dos pacientes.

Após assinar o Aviso de Recebimento (AR) que é encaminhado junto à notificação, o

prestador possui o prazo de 30 dias corridos para encaminhar o esclarecimento

formal, que é seu direito, através de carta assinada.

Após a resposta, ou a ausência da mesma, a Unimed irá proceder com as tratativas

para resolução do ocorrido.

Por quais motivos um prestador pode ser descredenciado?

O prestador poderá ser descredenciado nos seguintes casos:


Quando for comprovado que houve descumprimento de cláusulas

contratuais e, mesmo após ter recebido a notificação formal da Unimed

Noroeste/RS, ser reincidente;

Quando obtiver pontuação baixa na avaliação e, mesmo depois de receber

as capacitações para desenvolvimento, não apresentar as melhorias

necessárias;

Não apresentar produção no período de um ano;

Não atualizar as documentações obrigatórias, que são os alvarás do

estabelecimento e a certidão de regularidade junto ao órgão de classe,

conforme a especialidade do prestador.

Antes de iniciar um processo de descredenciamento, a Unimed esgotará todas as

possibilidades de comunicação com o prestador, encaminhando as notificações e

aguardando o seu retorno.


Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode

ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes.

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