Manual do Médico DentistaTratamento de roncopatia e da apneia obstrutiva do sono com o aparelho Narval.

Um dispositivo de reposicionamento mandibular personalizado.

ResMed.com/Narval

Narval CCDispositivo de Avanço Mandibular

Narval CC será referido como "aparelho Narval" neste documento.

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Resumo

Bem-vindo 03

Protocolo de cuidados 04

PASSO 1: Prescrição do Dispositivo 05

PASSO 2: Exame dentário 05

PASSO 3: Moldes dentários e pedidos 061 Moldes dentários 2 Especificações da definição de protrusão 3 Requisitos específicos para os moldes físicos 4 Requisitos específicos para moldes digitais 5 Pedidos

PASSO 4: Colocação e ajuste do dispositivo 141 Instruções para o paciente2 Colocação do dispositivo3 Ajuste da retenção4 Ajuste do desvio lateral5 Ajuste do equilíbrio do plano horizontal 6 Adição de elásticos

PASSO 5: Titulação do dispositivo 19

PASSO 6: Consulta de monitorização do sono 21

PASSO 7: Acompanhamento dentário 21

Limpeza 22

Protocolo de branqueamento 22

Garantia 23

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Obrigado por escolher o aparelho Narval CAD/CAM (design e fabrico computorizados). Este documento fornece as informações necessárias relacionadas com o protocolo de cuidados da Narval. Leia-o atentamente antes de encomendar e instalar o dispositivo.

Bem-vindo

Utilização a que se destina

Narval CC O Narval CC é um dispositivo médico personalizado, disponível mediante receita médica e destinado ao tratamento do ressonar e/ou da apneia obstrutiva do sono (SAOS) em adultos. No caso de apneia grave, o Narval CC é recomendado como intervenção de segunda linha após a falha, a não conformidade ou a recusa positiva contínua da pressão das vias respiratórias (CPAP).

Especialista do sono

Dentista

Passo 1: Prescrição do dispositivoA AADSM (American Academy of Dental Sleep Medicine) recomenda que os especialistas do sono considerem a prescrição de aparelhos orais, em vez de nenhum tratamento, para os pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono que sejam intolerantes à terapia CPAP ou prefiram uma terapia alternativa1.

Passo 2: Exame do paciente

Passo 3: Impressão dentária e pedido

Passo 4: Colocação e ajustes do dispositivo

Passo 5: Titulação do dispositivoUma Equipa de trabalho da Sociedade Europeia de Doenças Respiratórias recomenda que o dispositivo seja personalizado, avaliado e faça avançar o maxilar em, pelo menos, 50% da protrusão máxima. Um procedimento de titulação é essencial2.

Passo 6: Consulta de monitorização do sonoA AADSM recomenda que os especialistas do sono realizem testes de sono de acompanhamento para melhorar ou confirmar a eficácia do tratamento, em vez de realizarem um acompanhamento sem qualquer estudo de sono em pacientes que usem aparelhos orais1.

Passo 7: Acompanhamento dentárioA AADSM recomenda que o acompanhamento dentário seja efetuado sob a supervisão de um dentista qualificado. Oseguimento da terapia através de aparelho oral em pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono é necessário para avaliar quaisquer efeitos relacionados com a parte odontológica e alterações oclusais e reduzir a sua incidência1.

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A prescrição de um aparelho oral requer uma cooperação multidisciplinar entre um especialista do sono e um dentista. O protocolo clínico de cuidados descrito abaixo resume os passos principais desde a prescrição à colocação do dispositivo e à monitorização da sua eficácia. Nos capítulos que se seguem, os passos que requerem especialização odontológica (passos 2 a 5 e o passo 7) serão descritos com maior especificidade.

Protocolo clínico dos cuidados

Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6Passo 1 Passo 7

Exame do paciente

Impressão dentária e

pedido

Colocação e ajustes do dispositivo

Titulação do dispositivo

Acompanhamento dentário

Consulta de monitorização

do sonoDispositivoprescrição

1

2

Passo

Passo

4 5

A prescrição do aparelho Narval é efetuada por um especialista do sono de acordo com o diagnóstico do paciente e com as necessidades de tratamento. O diagnóstico do paciente é conduzido através de uma poligrafia ou polissonografia que avalia a gravidade da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) de acordo com a classificação da SAOS.

O IAH (Índice de Apneia – Hipopneia) e a sonolência diária são dois indicadores principais que ajudam os especialistas do sono a escolher o melhor tratamento. Se o resultado do diagnóstico revelar um IAH < 5, pode ser prescrito um aparelho Narval para tratamento da roncopatia.

PrecauçõesAntes de prescrever um aparelho Narval:

➜ Verifique se existem problemas relevantes no historial clínico do seu paciente, como doenças respiratórias, asma e transtornos respiratórios. Quaisquer problemas desde tipo devem ser referidos ao médico do centro de saúde adequado antes do tratamento.

➜ Execute os seguintes exames:

➜ Se não existirem contraindicações e tiver o consentimento informado do paciente, poderá prosseguir com o tratamento de acordo com o protocolo clínico descrito nas páginas seguintes.

Contraindicações O aparelho Narval é contraindicado para doentes que:Contraindicações gerais• Sofram de apneia central do sono• Sofram de distúrbio respiratório grave (exceto AOS)• Tenham menos de 18 anos de idade

Contraindicações dentárias • Tenham dentes soltos ou doença periodontal avançada• T enham uma arcada inferior completamente desdentada,

a menos que tenham uma dentadura completa retida mecanicamente (p. ex., retida por implantes)

• Tenham uma arcada superior completamente desdentada, a menos que tenham uma dentadura superior completa

• Tenham dentes curtos ou saliências insuficientes para reter o dispositivo.

Prescrição do dispositivo

Exame do paciente

Declaração de recomendação da AADSM1

Recomendamos que o especialistas do sono considerem a prescrição de aparelhos orais, em vez de nenhum tratamento, para os pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono que seja intolerantes à terapia CPAP ou que prefiram uma terapia alternativa.Recomendamos que os especialistas do sono prescrevam aparelhos orais, em vez de nenhum tratamento, para os pacientes adultos com necessidade de tratamento do ressonar primário (sem apneia obstrutiva do sono).

Exame TMJQualquer dor na ATM (articulação temporomandibular) ou outro transtorno da ATM deve ser mais rigorSAOSmente avaliada pelo dentista.

Exame periodontalAs seguintes questões odontológicas devem ser tratadas pelo dentista habitual do paciente antes do tratamento com o DRM (Dispositivo de Reposicionamento Mandibular): • Doença periodontal• Quistos e úlceras bucais• Dentes que devem ser extraídos• Prostodontia, como uma coroa ou ponte• Ortodontia

Identificação do paciente: exame oral e prostéticoPara determinar se um paciente deve ser sujeito a um tratamento com o DRM, deve efectuar um exame dentário, periodontal, prostético e ATM.

Valor de ancoragem e número de dentesAs últimas diretrizes do tratamento ortodôntico durante o sono1,3 para gestão do SAOS com a terapia DRM recomendam um valor e morfologia de retenção dos dentes adequados, sem especificarem nenhum limiar para o número mínimo de dentes. O dentista deve verificar se o valor de retenção dos dentes (implante natural ou dentário) e a morfologia dos mesmos são suficientes para assegurar a eficácia do DRM sem efeitos colaterais significativos decorrentes do tratamento.

3Passo

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Antes de efetuar o pedido de um aparelho Narval, por favor, contate o seu representante ResMed local. Os aparelhos Narval podem ser pedidos através da utilização de moldes físicos (silicone ou alginato) ou moldes digitais (a partir de um scan intra-oral). Em ambos os casos, os moldes dentários e as definições de protrusão devem corresponder aos requisitos detalhados em baixo:

1. Moldes dentários

Moldes dentários e pedidos

Os moldes dentários devem:• Mostrar claramente ambos os maxilares.• Incluir uma profundidade total dos sulcos (pelo menos, a

5mm da margem).• Incluir os dentes mais posteriores de cada arco e, se possível,

capturar a superfície distal, incluindo os terceiros molares.• Capturar/fazer o scan de, pelo menos:

Para o arco superior- 50% dos últimos molares presentes;- Se faltarem todos os molares, 100% dos segundos pré-molares E 15mm da extensão do tecido mole após a superfície distal.Para o arco inferior- 100% dos segundos molares E 5mm da extensão do tecido mole distal dos mesmos;- Se faltarem os segundos molares, 100% dos primeiros molares E 15mm da extensão do tecido mole após a superfície distal.

• Os detalhes da captura, como as texturas da superfície oclusal, margens gengivais, freio e cada pedaço da forma do dente, semelhante a um molde de dentadura parcial.

• Sejam tiradas com as dentaduras colocadas (caso existam) e mostrem a parte inferior dos sulcos em todo o arco dentário.

• Se o paciente tiver um ou mais pônticos e se- Se o(s) usar(em) durante a noite, os moldes devem ser tirados com os prônticos colocados. Por favor, NÃO envie o(s) prôntico(s) para a ResMed. Não é necessário. -Se não o(s) usar(em) durante a noite, o valor de retenção dos restantes dentes tem de ser suficiente. Se o aparelho DRM da Narval não tiver uma capacidade de retenção suficiente, podem ser pedidos novos moldes com os prônticos colocados, caso em que o paciente terá de usar os prônticos sempre que o aparelho DRM da Narval for usado.

2. Especificações de definição da protrusão

A ResMed também requer informações de definição da protrusão para produzir o aparelho Narval. Estas informações podem ser enviadas como um registo de mordida na protrusão desejada ou medições numa protrusão máxima.

Opção 1: Registo de mordida na protrusão desejada

A protrusão mandibular inicial do aparelho Narval será definida de acordo com o registo de mordida fornecido.

• A ResMed recomenda a redução da dimensão vertical ao máximo, deixando-se um mínimo de 4 mm para permitir o design adequado das placas oclusais. Se preferir esta opção, por favor, marque “Reduzir a dimensão vertical ao máximo (a opção recomendada da ResMed)” no formulário do pedido.

• Se desejar que a ResMed reproduza a dimensão vertical registada pelo seu registo de mordida, marque “Reproduzir a dimensão vertical registada pelo registo de mordida” no formulário do pedido. Neste caso, o registo de mordida tem de ter, pelo menos, 4 mm de espessura para permitir o design adequado das placas oclusais.

• Considere iniciar a terapia do seu paciente a aproximadamente 60% do intervalo de protrusão máximo, desde que seja confortável para o paciente. A Narval tem uma vasta gama de ajustes, pelo que não é necessário começar com uma protusão exagerada.

• Lembre-se de verificar o intervalo posterior e tenha o cuidado de verificar se existe uma curva de Spee acentuada ou terceiros molares angulosos, já que isso pode criar problemas de intervalos na protrusão.

6 7

Moldes dentários e pedidos

Opção 2: Medições na protrusão máximaTambém pode optar por fornecer medições na protrusão máxima. O software de CAD da ResMed contém um articulador virtual baseado no Quick Master B2 (From Fag) que simula os movimentos mandibulares.

A protrusão mandibular inicial do aparelho Narval será definida a aproximadamente 60% do avanço máximo.

A dimensão vertical será minimizada enquanto garante que não existe contato posterior durante o avanço. (Por favor, observe atentamente a curva de Spee, que pode resultar em contatos posteriores durante o avanço).

As duas medições seguintes devem ser efetuadas com uma régua e anotadas no formulário do pedido:

➜ Medições do avanço mandibular máximoMeça o avanço mandibular máximo do seu paciente desde o meio da superfície facial do dente 11 ao centro da superfície facial do dente 41.Para tal, peça ao paciente que desloque o maxilar inferior o mais para a frente possível. Coloque a régua contra a superfície facial do dente 11 e tire a medida diretamente acima da superfície facial do dente 41.

Sugestões: Pode considerar benéfico pedir ao paciente que desloque o maxilar para a protrusão máxima um número de vezes antes de tirar as suas medições finais ou registo de mordida.

Se tiver dúvidas acerca da capacidade de protrusão máxima, pode pedir ao paciente que abra a boca ao máximo Uma regra de ouro indica que:

abertura máxima (em cm) x 2 avanço máximo (em mm)

Precauções

De acordo com o relatório de consenso da AADSM4 para gestão da SAOS com a terapia do DRM, a capacidade máxima de avanço do maxilar devia ser ≥ 5 mm, a fim de se obter a eficácia ideal do DRM. A capacidade de o paciente avançar o maxilar pode evoluir com o tempo, especialmente sob o tratamento de DRM. Adicionalmente, alguns pacientes com um avanço mandibular limitado antes do início do tratamento podem beneficiar da terapia do DRM. Em qualquer caso, o dentista deve avaliar a eficácia e segurança do tratamento durante as consultas de acompanhamento.

Avanço mandibular máximo conforme mostrado no formulário do pedido.

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➜ Medições de desvio lateralMeça e indique no formulário da encomenda qualquer desvio lateral do maxilar na protrusão máxima (desvio da linha intermédia: em mm).

3. Requisitos específicos para moldes físicos

MoldesQuanto mais precisos forem os moldes, mais confortável o DRM será para o seu paciente. Se um molde estiver danificado ou for inadequado ou impreciso, o DRM não fornecerá uma regulação e retenção adequadas.

A embalagem do aparelho Narval inclui uma caixa de transporte especificamente concebida para ajudar a proteger os moldes. A caixa inclui uma caixa de cartão com dois sacos de plástico para ajudar a proteger os moldes de eventos que possam danificar a forma e a precisão dos moldes. O seu objetivo é reduzir a variação dos níveis de humidade.

Por favor, desinfete os moldes antes do envio.

Sugestões e truques• Considere a utilização de tabuleiros de moldes Rim-Lock®, que permitem o molde completo dos sulcos gengivais e da

área molar posterior.• Considere a utilização da técnica de impressão mistura dupla, em que dois materiais para moldes em PolyVinyl Siloxane

(PVS) com viscosidade diferente (baixa (baixa e alta) podem capturar os detalhes necessários.• Peça ao paciente que enxague a boca com água para remover a saliva em excesso.• Seque as superfícies oclusais.• Escolha o material mais adequado para o molde. A ResMed recomenda silicone para o transporte de longa distância

ou ao fim de semana. Considere a utilização de um material de silicone de alta qualidade para o molde, tal como o que escolheria para fazer o molde de uma coroa ou ponte, que possa ser vertido múltiplas vezes.

• O alginato só deve ser utilizado para o transporte de curta distância. Se utilizar material à base de alginato para o molde, por favor utilize um tabuleiro de cola e/ou um tabuleiro específico para moldes de alginato.

Nota: Os moldes podem ser eliminados a seguir ao processo de produção.

Desvio lateral à esquerda do conforme mostrado no formulário do pedido.

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Exemplos de moldes não utilizáveis

Deformação do molde devido a um tempo de secagem insuficiente do material.

O molde foi movido antes de o material ter tido tempo de secar causando uma deformação significativa na região anterior.

O material do molde não foi misturado devidamente e mostra sinais de bolhas e falta de material no tabuleiro.

As margens gengivais não são visíveis e falta uma parte de um dente.

O molde mostra uma falta de profundidade e largura do material e o molde não consegue capturar o molar posterior.

O material do molde está a delaminar do tabuleiro e tem material em excesso na região labial, embora sendo demasiado raso na região de oclusão.

✘

10 11

Exemplos de bons moldes

Um molde superior e inferior completo e bem definido de todos os dentes visíveis, especialmente os molares. Cada dente está bem definido com, pelo menos, 5 mm de material acima da margem gengival. Uma mistura boa e homogénea do material:

✔ sem pó, bolhas ou diferenças de cor✔ sem deformação, excessos ou fendas✔ sem delaminação do tabuleiro

Superior Inferior

✔

Modelos em gesso

Se enviar modelos em gesso/pedra, por favor:

• Utilize apenas um material de alta resistência de Tipo IV, coroa de baixa expansão e pedra de molde de ponte que produza superfícies suaves, duras e precisas.

• Utilize gesso que possa ser submetido a scan por sistemas CAD/CAM (cor mate e clara).

• Prepare o modelo em gesso a fim de: - garantir que todos os dentes podem ser lidos pelo scanner utilizado pela sua unidade de produção - proporcionar a máxima precisão (ex. remoção de bolhas).

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Registo de mordida na protrusão desejada• O registo de mordida do paciente na protrusão desejada tem de ser fornecido num material à sua escolha. Deve ser utilizado

um dispositivo de posicionamento, como o ProGauge ou George Gauge, com um material de registo de mordida em silicone de corpo pesado ou de secagem rápida (PVS). A ResMed não recomenda a utilização de cera, já que deforma facilmente.

• Por favor, desinfete os registos de mordidas antes de os enviar para a ResMed ou para o seu laboratório ortodôntico.

Medições na protrusão máxima• Considere o fornecimento de uma mordida na oclusão central em caso de condição especial (prognatia, retrognatia) e/ou

oclusão instável.

Um molde em gesso numa oclusão central O mesmo modelo, mas com a mordida registada com um George Gauge na protrusão desejada

4. Requisitos específicos para moldes digitais

Se tiver um scanner intra-oral e pretender enviar um molde digital para fabrico pela Narval, por favor, contate o seu representante ResMed local ou o serviço de assistência a clientes da ResMed (narvalCC@resmed.com) para verificar se o seu scanner é compatível. Enviar-lhe-emos um manual de utilização com as informações de que necessita para encomendar um aparelho Narval a partir de moldes digitais.

Morfologia dos dentes Foco particular

Retenção inferior caninos e molares (corte inferior curto

ou sem corte)

Incisivos altamente retentivos ou retentivos ou proclinados

Incisivos retroclinados

Mordida significativamente

avançada

Sobreposição significativa dos

incisivos

Freio próximo das

margens

Reduzir a pressão da língua

nos incisivos

Maximizar o espaço da

língua

Acolher o alinhamento dos dentes anteriores5

SEM

CON

TATO

COM

OS

ANTE

RIOR

ES

Banda facial • • • •Banda facial com coroa • • •cobertura total dos incisivos • •Banda lingual com coroa • • • •Banda lingual • • • •

COM

CON

TATO

COM

OS

ANTE

RIOR

ES

Banda facial com coroa • N/A • • •cobertura total dos incisivos • N/A N/A • •Banda lingual com coroa • • N/A • •

• recomendado N/A não aplicável

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➜ Foco nas preferências de designEsta secção do formulário do pedido permite-lhe selecionar uma de cinco variantes de design da Narval.As variantes abrangem uma vasta gama de necessidades e restrições anatómicas dos clientes, uma vez que o design da banda desempenha um papel importante no que respeita a instalação, o conforto e a retenção do dispositivo.

O guia de design seguinte da Narval ajudá-lo-á a selecionar o design apropriado para os seus pacientes:

Banda facial com coroaCobertura total dos incisivos

Banda facial Banda palatina/lingual com coroa

Banda palatinal/lingual

5. Pedidos

Quando tiver todas as informações necessários, por favor, preencha, assine e indique a data no formulário de pedido de prescrição, incluindo o nome do seu paciente, o endereço da sua clínica e os seus detalhes de contato. Cerifique-se de que o paciente toma conhecimento da declaração de privacidade de dados na frente do formulário do pedido.

ImportanteUtilize sempre o último formulário de pedido, para assegurar que são registadas e enviadas para a unidade de produção as informações mais atualizadas. Os comentários e informações adicionais só devem ser expressos em inglês ou francês

Importante Sem qualquer especificação de design, a ResMed selecionará um design para si, priorizando um design de banda facial sem contato, a menos que a morfologia dentária requeira um design diferente.

Seja qual for o design que escolher, com ou sem contato, o aparelho Narval não toma a retenção a partir dos dentes anteriores.

Se escolher um design específico, a ResMed tentará corresponder à sua preferência, mas pode ter de alterá-lo caso a morfologia ortodôntica requeira um design diferente.

12 13

➜ Foco na opção de contato com os anterioresTrês destes designs também estão disponíveis com contacto nas superfícies facial e lingual dos incisivos. Esta opção também pode ser utilizada para casos de baixa retenção, uma vez que aumenta o contato da superfície com os dentes. Também pode ser utilizada para ajudar a manter o alinhamento dos dentes anteriores nas placas oclusais (ver tabela adjacente).5

Se escolher um design com contato com os anteriores e não conseguirmos corresponder à sua preferência, substituí-lo-emos por um dos outros dois designs com contato com os anteriores.

➜ Foco na dimensão vertical e cobertura dos molaresNo seguimento do relatório da AADSM, o design pré-definido do aparelho Narval priorizará o conforto do paciente ao minimizar a dimensão vertical e o volume excessivo do dispositivo.

Por esta mesma razão, o design pré-definido do aparelho Narval não cobrirá todos os molares, especialmente se os caninos e os pré-molares exercerem uma retenção suficiente para reduzir a dimensão vertical e o volume excessivo do dispositivo. Como consequência, por pré-definição, as placas oclusais serão desenhadas do seguinte modo:• Na superior, cobriremos, pelo menos, o dente #6 • Na inferior, cobriremos, pelo menos, o dente #7

Em todos os casos, uma baixa retenção poderá tornar necessário cobrir mais dentes posteriores, a fim de reduzir a retenção.

Se esta opção pré-definida não corresponder às suas necessidades, pode pedir-nos a cobertura de todos os molares, marcando a caixa relevante no formulário do pedido.

Relatório da AADSM4 A capacidade de ajuste vertical tem sido um assunto controverso no design de aparelhos orais. Apesar de relatórios anedóticos de pacientes que beneficiam de uma maior dimensão vertical, vários estudos sugerem que a maior dimensão vertical, medida como uma distância interincisal, resultou numa menor aceitação pelo paciente e não produziu nenhum impacto consistente na eficácia.

➜ Focos em particularidades dentárias específicas dos pacientesSe o seu exame mostrar que o seu paciente tem uma das seguintes doenças dentárias, por favor, especifique-a no formulário do pedido: • Dentes a proteger ou dentes partidos: Com base nesta informação, criaremos uma placa oclusal que não exerça a retenção nesses dentes específicos, a fim de evitar eventuais danos posteriores.

• Restauro futuro de dentes:O dispositivo da Narval só deve ser encomendado após os restauros dentários terem sido realizados. No entanto, se um pedido de tratamento for urgente, pode especificar o dente a proteger antecipando um futuro restauro. Nesse caso, as placas oclusais proporcionarão espaço adicional à volta da área de dentes especificada num esforço de permitir a instalação adequada do dispositivo após o restauro.

• Completar a dentadura inferior retida mecanicamente (por ex., por implantes):Uma dentadura inferior completa não é uma contraindicação caso seja mecanicamente retida (por ex., por implantes). Se o paciente usar a dentadura durante a noite, por favor, marque a caixa e registe o molde do arco com a dentadura inferior colocada. Por favor, tenha em atenção que, neste caso, a retenção do aparelho Narval será aumentada.

• Completar a dentadura superior: Uma dentadura superior completa não é uma contra-indicação. Se o paciente usar a dentadura durante a noite, por favor, marque a caixa e registe o molde do arco com a dentadura superior colocada. Por favor, tenha em atenção que, neste caso, a retenção do aparelho Narval será aumentada.• Presença de dentadura(s) parcial(is) removível(is):Se o paciente usar uma dentadura parcial removível durante a noite, os moldes dentários devem ser registados com a dentadura parcial removível colocada. Nesse caso, será criada uma forma de design especifico para otimizar a retenção exercida pela dentadura parcial e permitir que o dispositivo seja fixado por um clipe aos rebordos da dentadura.Se o paciente não usar a dentadura parcial removível durante a noite, por favor, certifique-se de que o valor de retenção e a morfologia dos dentes restantes são suficientes.

O aparelho Narval será desenhado com base nas informações que introduzir na sua qualidade de especialista e nas necessidades especificas do seu paciente. A fim de otimizar o design do aparelho do seu cliente, por favor, certifique-se de que forneceu todas as informações relevantes no formulário de pedido da Narval.

4Passo

14 15

1. Colocação para o paciente

Por favor, familiarize-se a seguir com avisos e precauções gerais relativos à utilização do aparelho Narval.

Avisos

A utilização do aparelho Narval pode causar os seguintes efeitos colaterais expectáveis:

• Movimento dos dentes ou alterações na oclusão dentária.• Inflamação gengival ou dentária.• Dor ou inflamação na articulação temporomandibular.• Obstrução da respiração oral.• Salivação ou secura excessivas da boca.• Em casos rasos, alergia ou reação inflamatória ou irritação persistente na boca.

O seu paciente deve contatá-lo em caso de:

• Qualquer efeito colateral ou agravamento de uma doença dentária existente com a utilização do aparelho Narval. • Alergia, reação inflamatória, irritação persistente ou obstrução da respiração oral. Nesse caso, o paciente deve parar

imediatamente a utilização do aparelho Narval.• Dor persistente nos dentes depois de acordar ao usar o aparelho Narval. • Prótese fixa (coroa, ponte, capa, etc.) que se solta. Se estas situações ocorrerem, a prótese tem de ser ligada de novo e o

aparelho Narval tem de ser ajustado para se minimizar o risco de nova separação. • Dentadura superior removível que não está suficientemente retida ou bem ajustada. Se estas situações ocorrerem, a dentadura

tem de ser ajustada ou revestida de novo.

PrecauçõesPor favor, informe o seu paciente acerca das seguintes precauções:• Não comer enquanto usa o seu aparelho Narval. • Apenas usar o seu aparelho Narval enquanto dorme. • Escovar e enxaguar os dentes antes de colocar o seu aparelho Narval. • Ir regularmente ao dentista para revisão. • Verificar regularmente o aparelho Narval. Se existir algum dano visível ou componente rachado, o paciente deve parar o seu uso

e consultar o dentista.

Por favor, certifique-se de que o seu paciente tem conhecimento dos avisos e precauções supra. Informe o paciente de estão expressos nas Instruções de Utilização fornecidas juntamente com o aparelho Narval.

Instalação e ajuste do dispositivo

14 15

Instalação e ajuste do dispositivo

2. Colocação do dispositivo

• Limpe o dispositivo.• Humedeça as placas oclusais com água e valide o encaixe

de cada placa oclusal na boca do paciente.• Em caso de dificuldade na inserção, por favor, leia a secção

pp 16-17 "Ajuste da retenção".

• Posicione o dispositivo na boca do paciente com a placa oclusal superior contra os dentes superiores.

• Peça ao paciente para pressionar firmemente com os dedos a placa oclusal superior até ficar bem fixa no lugar.Pode ouvir um estalido quando o dispositivo encaixa nos cortes inferiores.

• Faça avançar o maxilar do paciente e deixe-o proceder de forma semelhante para fazer deslizar a placa oclusal inferior para o sítio certo. Em certos casos, pode ser mais fácil inserir a placa oclusal inferior primeiro, em particular quando existe um intervalo de protrusão limitado.

• Para remover ou reposicionar o dispositivo, use simplesmente os seus dedos uniformemente de ambos os lados da boca para desencaixar as placas oclusais. Não puxe nem pressione os conetores para ajustar a posição.

• Peça ao paciente para não morder a placa oclusal de forma a inseri-la nos dentes do mesmo. Lembre-o de a remover ambos os lados ao mesmo tempo, para evitar exercer uma força indevida na dentição e na placa oclusal.

1 2

43

5 6

16 17

3. Ajuste da retenção

Se necessário, pode adicionar ou remover alguma retenção do dispositivo.

• Utilize um bisturi ou uma pedra, mas lentamente, para remover o material em excesso da superfície interior.

• Reduza as margens dos espaços interdentários e remova o material correspondente do lado dos dentes que tenham um corte inferior significativo.

Se remover o material na banda, essa operação não deverá resultar numa altura inferior a 7.5 mm no total (incluindo uma coroa) ou numa espessura inferior a 1,2 mm.Remova sempre as camadas localizadas passo a passo, em pequenos incrementos. Experimente o dispositivo no modelo e, em seguida, no paciente. A remoção do material em superfícies grandes ou profundas pode enfraquecer a placa oclusal. Avalie a transparência do dispositivo para estimar a espessura restante. Em caso de dúvida, verifique com a pinça: a espessura deve permanecer superior a 1,2 mm. Se remover material, verifique sempre se nas placas oclusais existe alguma possível fraqueza ou racha antes de as instalar na boca do paciente.

• Termine polindo os pontos em que material foi removido, utilizando uma broca de borracha para o polimento.

• Pode utilizar igualmente o bisturi para remover o excesso de borracha criado pelo desbaste do aparelho.

Quando a retenção é demasiado elevada. Se desejar aliviar a retenção em áreas específicas do aparelho Narval, pode fazê-lo com o paciente sentado na cadeira efetuando simplesmente pequenos ajustes incrementais e verificando o dispositivo no modelo e no paciente durante o processo.

PASSO 1: REMOVER O MATERIAL PASSO 2: POLIMENTO

As placas oclusais também estão soltas no modelo?

Teste as placas oclusais em conjunto com as hastes de

ligação

3

2Passo

3Passo

4Passo

Os modelos representam a morfologia do paciente e a falta de retenção está associada a esse fator. Deste modo, não é possível ajustar mais o DRM.

Aperte as placas oclusais com um aquecedor sem chama aquecendo-as e apertando-as (veja as instruções em baixo).Verifique de novo as placas oclusais individualmente.

Vá para o passo 3A retenção continua baixa

demais?

Vá para o passo 4

Verifique o seguinte:A protrusão inicial tem de ser < 70% da protrusão máxima possível (incluindo a sobressaliência).> Se não, reduza a

protrusão inicial para assegurar um avanço progressivo e impedir as placas oclusais de saltarem para fora devido a forças excessivas.

Adicione elásticos para limitar a abertura da boca e impeça que as placas oclusais saltem para fora quando o paciente abrir a boca durante o sono (veja o p18 "adição de um elástico".)

Se não existirem outras opções, pode perguntar ao paciente se estaria interessado na adição de pequenos depósitos de compósito aos dentes para acrescentar uma retenção artificial. Se o fizer, serão necessários novos moldes. Terá de refazer: • modelos um DRM originais• novos moldes • novo registo de mordida

ou novas medições

Terá de refazer:• modelos um DRM originais• novos moldes • novo registo de mordida

ou novas medições

Não Sim SimSim Não Não Não

Teste as placas oclusais no modelo

As placas oclusais ficam no lugar individualmente?

Na protrusão, as placas oclusais ficam no lugar?

As placas oclusais ficam no lugar quando a boca está

ligeiramente aberta?

Teste as placas oclusais com a boca ligeiramente

aberta (10 mm)

41Teste cada placa oclusal

separadamente nos arcos superior e e inferior

2

Sim

16 17

• Aqueça um dos lados do quadrante relevante do dispositivo. Foque o calor nos lados da língua e do palato das placas oclusais. Não aqueça as superfícies internas ou as margens das placas oclusais.

• Comprima a placa oclusal com os seus dedos para a apertar um pouco.

• Arrefeça totalmente com ar comprimido.• Substitua a placa oclusal no modelo de

gesso e, em seguida, com o paciente, para testar a retenção.

• Se a retenção ainda for demasiado baixa, repita o processo do outro lado do quadrante.

Instruções para aumentar a retenção: Utilize sempre movimentos laterais enquanto aplica calor com um aquecedor sem chama para não queimar a placa oclusal.

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Quando a retenção é demasiado baixa.Se pretender aumentar a retenção em áreas específicas do aparelho Narval, pode utilizar o seguinte protocolo:

Comprimento da haste esquerda Comprimento da haste direita 1 mm - 0,5 mm + 0,5 mm2 mm - 1 mm + 1 mm3 mm - 1,5 mm + 1,5 mm4 mm - 2 mm + 2 mm

18 19

4. Ajuste do desvio lateral

Para impedir que as placas oclusais saltem para fora devido a um desequilíbrio de forças, os tamanhos das hastes são ajustados para se obter uma posição natural do maxilar

No exemplo à direita (veja a imagem), o paciente tem um desvio de 2 mm para a direita. Isto significa que:

• A haste de ligação à direita necessitaria ser 1 mm mais longa (30 mm de comprimento).

• A haste de ligação à esquerda necessitaria ser 1 mm mais curta (28 mm de comprimento).

Em caso de desvio lateral à direita do paciente:

5. Ajuste do equilíbrio do plano de deslizamento

6. Adição de elásticos

1. Se desejar utilizar elásticos, a ResMed recomenda elásticos ortodônticos sem latex. Efetue duas incisões na face vestibular da placa oclusal inferior entre dois dentes. Assegure-se de que as incisões ficam verticalmente alinhadas com o botão da haste. Respeite as seguintes dimensões (veja a foto 1). • Altura das ranhuras: 2 a 3 mm. Não toque nas margens. • Distância entre ranhuras: 5 mm. Não toque nas margens.

2. Ligue os elásticos entre o botão da haste da placa oclusal superior e a incisão efetuada na placa oclusal inferior (ver foto 2).

1. O paciente necessita morder com o dispositivo colocado num papel giratório colorido (articulado).

2. Remova os contatos prematuros coloridos com uma broca grande, longa e abrasiva, a fim de aumentar a estabilidade dos planos. Remova sempre as camadas passo a passo com pequenos

incrementos. Experimente o dispositivo no paciente. A remoção de quantidades significativas de material pode enfraquecer a placa oclusal. Segure o dispositivo à luz para estimar a espessura restante e, em caso de dúvida, verifique com uma pinça: a espessura tem de permanecer superior a 1,2 mm.

3. Remova qualquer cor residual deixada pelo papel articulado com álcool puro não modificado e uma broca de poilir.

4. Enxague as placas oclusais.

Desvio lateral de 2 mm à direita

30 mm 28 mm

Foto 1

Foto 2

5 mm2 mm

5Passo

18 19

ImportanteO aparelho Narval é um aparelho à base de tração. Consequentemente, a protrusão é aumentada através da redução do tamanho das hastes de ligação.

A titulação é o processo de ajuste da protrusão do dispositivo e o maxilar para se determinar o melhor equilíbrio entre eficácia e conforto.Para uma maior protrusão, terá de reduzir o tamanho dos conetores. Para uma protrusão mais suave, terá de aumentar os conetores. A terapia via MRD tem uma resposta de dose não linear bem comprovada para o nível de protrusão até ser atingido o patamar de eficácia. Isto significa que, quanto maior for a protrusão, mais eficiente será o DRM (até um limite - o patamar de eficácia). Contudo, à medida que a protrusão aumenta, será menos confortável para o paciente, já que a pressão nos dentes e a articulação ATJ aumentarão.

Como determinar a protrusão ideal?

A protrusão mandibular inicial do aparelho Narval está definida para aproximadamente 60% da protrusão máxima, a menos que forneça um registo de mordida. Nesse caso, a definição inicial corresponde à posição indicada pelo registo.Na maioria dos casos, a definição inicial não corresponde à protrusão ideal para o seu paciente e terá de ajustar e determinar a protrusão certa com base em sintomas contínuos como, por exemplo:• frequência e intensidade do ronco• grau de cansaço• sonolência durante o dia e tendência para adormecer• qualidade do sono e nictúria

Qual é o processo de titulação recomendado com um aparelho Narval?

De acordo com recomendações resultantes de estudos clínicos4, o aparelho Narval pode ser avançado em incrementos de 1 mm. Pode ser ajustado em incrementos de 0,5 mm.

Passo 1. Na consulta de colocação, não deve ocorrer sensação de dor muscular/na ATM. Se ocorrer, reduza a protrusão substituindo os conetores por outros mais longos até o desconforto desaparecer.

Passo 2. Na consulta de acompanhamento, quando o paciente já se tiver habituado a dormir com o aparelho Narval, pergunte-lhe se ocorreram melhorias dos sintomas. Se todos os sintomas estiverem resolvidos, prossiga para o passo 4.

Titulação do dispositivo

Declaração de recomendação da AADSM1 Sugerimos que um dentista qualificado utilize um aparelho personalizado, passível de titulação, em vez de dispositivos orais não personalizados.

Equipa de trabalho ERS2

O dispositivo deve ser personalizado, avaliado e fazer avançar o maxilar, pelo menos, 50% da protrusão máxima. Um processo de titulação é essencial.

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Protrusão

Retrusão

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Como ajustar a protrusão do aparelho Narval?

• Vire o aparelho para que as hastes de ligação fiquem alinhadas com o corte em forma de laço da placa oclusal.

• Separe primeiro o lado inferior, uma vez que o corte em forma de laço é mais visível aí. • Empurre firmemente com o seu polegar para cima da haste (localizada na parte

triangular da placa oclusal) para separar a haste do aparelho. • Repita a operação para o outro lado da placa oclusal inferior e, em seguida, para

ambos os lados da placa oclusal superior.

• Segure na haste de ligação na perpendicular relativamente à placa oclusal. Alinhe o laço da haste de ligação com o corte da placa oclusal.

• Clique a haste de ligação no lugar para a reencaixar.

• Selecione as hastes de ligação apropriadas:

• Paraaumentar a protrusão, utilize uma haste de ligação menor.

• Parareduzir a protrusão, utilize uma haste de ligação maior.

A protrusão não deve ser aumentada em mais de 1 mm por semana, uma vez que o ajuste em incrementos maiores pode causar um desconforto desnecessário.

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Passo 3. Se alguns sintomas persistirem e o paciente conseguir tolerar uma maior protrusão, substitua os conetores existentes por outros mais curtos, para aumentar a protrusão. A protrusão não deve ser aumentada mais de 1 mm por semana. Marque outra consulta de acompanhamento uma ou duas semanas mais tarde e repita o passo 3 até os sintomas estarem resolvidos ou atingir o limite de tolerância do seu paciente, de acordo com o que ocorrer primeiro. Prossiga para o passo 4.

Passo 4. Para pacientes com SAOS, informe o seu colega especialista do sono acerca do estado e da titulação de DRM do seu paciente. O paciente deverá submeter-se a um registo de sono monitorizado com o aparelho da Narval para medição da eficácia do tratamento dentro de parâmetros respiratórios, tais como a apneia e a dessaturação de oxigénio. Normalmente, não é necessária uma gravação monitorizada do sono para pacientes com roncopatia simples.

6

7

Passo

Passo

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Uma consulta marcada no especialista do sono pode ser utilizada para avaliar a eficácia do aparelho Narval via um processo de monitorização objetivo (PG ou PSG). Os resultados podem originar uma nova consulta de acompanhamento da titulação no dentista caso os resultados do tratamento não sejam suficientes.

• Logo que o processo de titulação esteja concluído, é importante agendar consultas regulares de acompanhamento com o seu paciente para avaliar efeitos secundários potenciais e assegurar eficácia e segurança a longo prazo.

• Para os pacientes com SAOS, se não for possível atingir uma melhoria satisfatória nos sintomas e uma validação objetiva da gravação do sono após a(s) titulação (ões), trabalhe com o seu colega especialista do sono para discutir tratamentos alternativos.

Consulta de monitorização do sono

Acompanhamento dentário

Declaração de recomendação da AADSM1

Recomenda-se que os especialistas do sono levem a cabo um teste de monitorização do sono de acompanhamento para melhorar ou confirmar a eficacia do tratamento, em vez de se levar a cabo um acompanhamento sem teste de sono, para os pacientes que usem aparelhos orais

Declaração de recomendação da AADSM1

O acompanhamento dentário tem de ser levado a cabo por dentistas qualificados que forneçam informações (em vez de não realizarem o acompanhamento) acerca da terapia dos aparelhos orais em pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono, para verificar a existência de efeitos colaterais relacionados com os dentes ou alterações oclusais e reduzir a sua incidência.

Sugerimos que os especialistas do sono e os dentistas qualificados aconselhem os pacientes adultos tratados com aparelhos orais para a apneia obstrutiva do sono a regressarem ao consultório para visitas periódicas—por oposição à falta de acompanhamento—com um dentista qualificado e um especialista do sono.

Dentista

ResMed N

arval

Esp

ecia

lista

de

sono

Paciente

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Limpeza

Protocolo de branqueamento

O aparelho Narval é entregue ao seu paciente com uma escova de limpeza da dentadura para a higiene diária. Adicionalmente, o aparelho Narval tem de ser limpo mais profundamente duas vezes por semana, com a utilização de um produto de limpeza antibacteriano para dentaduras próprio para aparelhos ortodônticos.

Para obter instruções de limpeza detalhadas com precauções relevantes, por favor, consulte as Instruções de Utilização fornecidas com o aparelho.

Atenção

Com o tempo, o uso normal de um aparelho Narval pode causar descoloração ou manchas. Esta situação não afeta o desempenho do aparelho. A descoloração ou as manchas podem ser agravadas por:• cumprimento não rigoroso das Instruções de Utilização do aparelho Narval pelos pacientes• atenção insuficiente à higiene bucal pelos pacientes• acidez da saliva

Se os seus pacientes se queixarem acerca do aparecimento de manchas inestéticas persistentes no seu aparelho, pode seguir um “Protocolo de branqueamento” específico para o aparelho. Pode solicitar este protocolo ao seu representante local da ResMed.

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GarantiaA ResMed reconhece todos os direitos do consumidor consagrados na Diretiva 1999/44/CE da UE e na respetiva legislação nacional dentro da UE para produtos comercializados na União Europeia.

A seguinte garantia é uma garantia voluntária do fabricante oferecida pela ResMed SAS (“ResMed”). É uma garantia adicional sem prejuízo dos seus direitos legais previstos na legislação aplicável.

1. A ResMed garante que todos os aparelhos da Narval estão isentos de defeitos nos materiais e de fabrico por um período de 2 anos a partir da data de fabrico, indicada no interior da embalagem do aparelho Narval. Em circunstâncias específicas, que podem variar entre regiões, o seu período de garantia pode ser superior a 2 anos. Para obter mais detalhes, contacte o distribuidor local da ResMed. Durante o período de garantia e a seu critério exclusivo, a ResMed irá ajustar ou substituir qualquer aparelho Narval abrangido pela garantia.

2. Os ajustes abrangidos pela garantia apenas podem ser realizados nas instalações da ResMed ou por um parceiro autorizado da ResMed.

3. A garantia não abrange:- danos que não sejam provocados por defeitos de fabrico,- dispositivos que não encaixam devido a impressões defeituosos ou distorcidas ou registos oclusais defeituosos ou distorcidos,- depósitos de cálculos dentários, manchas, alterações da cor ou odores,- danos provocados por um animal de estimação.

4. A garantia será anulada se:- o doente tiver sido submetido a restaurações ou modificações dentárias (p. ex., extração de dentes, coroas novas, próteses dentárias novas) durante o período de garantia e o defeito for o resultado dessa estauração ou modificação- o aparelho Narval não tiver sido utilizado e limpo de acordo com as instruções de utilização- o aparelho Narval tiver sido modificado por uma pessoa/entidade não autorizada.

5. Para a garantia ser assegurada, é necessário que o especialista em medicina dentária do sono envie os seguintes elementos à ResMed: ambas as placas com hastes de ligação, o recipiente de armazenamento e os moldes dentários do doente.

Por favor, consulte ResMed.com para ver outras localizações da ResMed em todo o mundo. © 2018 ResMed. As especificações podem ser alteradas sem aviso. LT-Dental practitioner guide – POR-POR/1 2018-11

ResMed SAS Parc Technologique de Lyon 292 allée Jacques Monod 69791 Saint-Priest Cedex France

Ajude os seus pacientes a terem o sono que merecem! Contate o seu representante local da ResMed ou envie um email para

NarvalCC@resmed.com

Para mais informações, visite ResMed.com/Narval

1 Ramar K et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: Atualização de 2015: An American Academy of Sleep Medicine and American Academy of Dental Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Publicação Oficial da Academia Americana de Medicina do Sono. 2015;11(7):773-827.

2 Marie Marklund & al. Terapias não CPAP para a apneia obstrutiva do sono: terapia de avanço mandibular. European Respiratory Journal 2012 39: 1241-1247; DOI: 10.1183/09031936.00144711 (Relatório da força de intervenção de ERS)

3 Bettega, G. et al. "Mandibular advancement device for obstructive sleep apnea treatment in adults. July 2014." Revue de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale et de chirurgie orale 116.1 (2015): 28-57.8

4 Scherr SC et al. Definição de um aparelho oral eficaz no tratamento da apneia obstrutiva do sono e do ressonar: um relatório da American Academy of Dental Sleep Medicine. Journal of Dental Sleep Medicine 2014;1(1):39–50.

5 Anterior contact European Controlled Product launch (CPL). Relatório Interno da ResMed, dados no ficheiro (confidencial) – Setembro de 2017 – 86% dos especialistas de tratamento dentário durante o sono escolhem a opção de contato com os anteriores a fim de impedirem movimentos dos dentes relacionados com DRM.

Referências