TB/HIVMANUAL CLÍNICO

2ª edição

Departamento Stop TB Departamento de HIV/SIDA

Departamento de Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente

Organização Mundial de SaúdeGeneva

Autores:Anthony Harries

Consultor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Lilongwe, MalawiDermot Maher

Departamento Stop TB, Organização Mundial de Saúde, Geneva, SuíçaStephen Graham

Laboratórios “Wellcome Trust Research”, Blantyre, Malawi e Escola de MedicinaTropical de Liverpool, Liverpool, UK

Com contribuições de:Mario Raviglione e Paul Nunn

Departamento Stop TB , Organização Mundial de SaúdeCharles Gilks

Departamento de HIV/SIDA, Organização Mundial de SaúdeShamim Qazi e Martin Weber

Departamento de Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente,Organização Mundial de Saúde

Eric van Praag “Family Health International”,Washington DC, EUA

Prefácios de:Dr JW Lee (2ª edição)

Sir John Crofton (1ª edição)

Agradecimentos:Os nossos reconhecidos agradecimentos aos valiosos comentários e sugestões

dos Drs Kevin de Cock, Robert Colebunders, Peter Donald, Malgosia Grzemska,Fabio Scano, Robert Scherpbier, Jeffrey Starke e Mukund Uplekar

que fizeram a revisão do manuscrito.

WHO/HTM/TB/2004.329

Catálogo da Biblioteca das Publicações da OMS

TB/HIV: manual clínico/autores:Anthony D. Harries, Dermot Maher e Stephen Graham. – 2ª ed.

1.Tuberculose, Pulmonar 2.Tuberculose 3.Infecções pelo HIV 4.SIDA-infecções oportunistas associadas 5.Agentes anti-tuberculose 6.Agentesanti-retrovirais 7.Prestação de cuidados de saúde integrados 8.Manuais I. Harries,Anthony D. II.Maher, Dermot. III.Graham, Stephen.

ISBN 92 4 154634 4 (NLM classificação:WF 200)

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Design and typesetting: Jotto Associati - ItalyPrinted in China: Sun Fung

ÍNDÍCE

Prefácio por J W Lee (director geral da OMS) . . . . . . . . . . . . 11

Prefácio por Sir J Crofton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Prefácio à segunda edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Glossário e abreviações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1 Informação geral sobre a tuberculose e o HIV . . . 23

1.1 Tuberculose (TB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.1.1 Factos básicos sobre TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231.1.2 Patogenia da TB (infecção primária,TB pós-primária) . . . . 25

1.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) . . . . . . . . . . . . . 281.2.1 Introdução: HIV e SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.2.2 Epidemiologia do HIV/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.2.3 Transmissão do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.2.4 Prevenção da transmissão do HIV nas unidades sanitárias 29 1.2.5 Imunopatogenia da infecção com o HIV . . . . . . . . . . . . . . 31 1.2.6 História natural da infecção com o HIV . . . . . . . . . . . . . . 311.2.7 Estadiamento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.2.8 Vigilância epidemiológica do SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.3 TB associada ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.3.1 Epidemiologia da co-infecção HIV e M tuberculosis . . . . . 371.3.2 Infecção pelo HIV e risco de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.3.3 A TB no decurso da progressão do HIV . . . . . . . . . . . . . . 381.3.4 Consequências da co-infecção HIV/M tuberculosis . . . . . . 381.3.5 Impacto do HIV no controle da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.3.6 Padrões da TB associada ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.3.7 Impacto da TB no HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2 Quadro geral para a expansão do controle eficaz da tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.2 Componentes do quadro geral para a expansão docontrole da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.2.1 Objectivos gerais do controle da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.2.2 Metas para o controle da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.2.3 Pacote de políticas para o controle da TB . . . . . . . . . . . . 45

3TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

2.2.4 Operações chave para a implementação do DOTS . . . . . 462.2.5 Indicadores para medir o progresso do PNT no

controle da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.3 Tratamento sob observação directa . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.4 TB/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.5 DOTS-Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3 Diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos . 51

3.1 Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513.2 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.3 Diagnóstico por microscopia da expectoração . . . . . . . . 533.4 Diagnóstico diferencial da TB pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 563.5 Raios X do tórax no diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583.6 Alterações radiográficas da TB pulmonar . . . . . . . . . . . . . 583.7 Diagnóstico diferencial dos achados do RX tórax . . . . . . 593.8 Papel da cultura micobacteriana no diagnóstico da TB . . 603.9 Sepsis e TB concomitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603.10 Diagnóstico diferencial da TB com outras doenças

pulmonares associadas ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4 Diagnóstico da tuberculose pulmonar nas crianças . . 65

4.1 Epidemiologia da TB infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654.2 Como é que a TB nas crianças difere da TB nos adultos? 674.3 Abordagem do diagnóstico da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684.4 Sistema de pontuação para o diagnóstico da TB em crianças. 71 4.5 Teste cutâneo de tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714.6 Decisão de iniciar o tratamento anti- TB na criança . . . . 734.7 Impacto do HIV no diagnóstico da TB na criança . . . . . . 744.8 Diagnóstico diferencial da TB pulmonar em crianças

infectadas pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754.9 Abordagem de crianças em contacto com

adultos infecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5 Diagnóstico da TB extrapulmonar em adultos e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5.1 Abordagem diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.2 Linfadenopatia TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.3 TB miliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825.4 Tuberculose das serosas (pleural, pericárdio, ascite) . . . . 835.5 Meningite tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

4 INDÍCE

5.6 Outras formas de TB extrapulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . 925.7 Informação adicional sobre TB espinal, gastrointestinal

e hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

6 Diagnóstico do HIV em adultos com tuberculose . 95

6.1 Reconhecimento clínico da infecção pelo HIV em doentes adultos com TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

6.2 Testagem para o HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966.2.1 testes de anticorpos do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966.2.2 Testes para detecção do próprio vírus . . . . . . . . . . . . . . . 976.2.3 Objectivos da testagem de anticorpos do HIV em

doentes com TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.2.4 Estratégia para a testagem do anticorpo de HIV

em doentes com TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986.2.5 Diagnóstico da infecção pelo HIV em doentes com TB . . 99

6.3 Aconselhamento em HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

7 Diagnóstico da infecção pelo HIV em criançascom tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7.1 Reconhecimento clínico da infecção pelo HIV em criançascom TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7.2 Testagem do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067.3 Aconselhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8 Definições standard dos casos de TB ecategorias de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

8.1 Definições standard dos casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1118.1.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1118.1.2 Perguntas e respostas acerca da definição dos casos . . . 1118.1.3 definições dos casos por localização e resultados da

baciloscopia de expectoração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128.1.4 Categoria dos doentes para registo no diagnóstico . . . . 113

8.2 Categorias standard de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . 114

9 Manejo dos doentes com tuberculose. . . . . . . . . . . 117

9.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9.2 Modos de acção das drogas anti-TB . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

9.3 Regimes de tratamento da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209.3.1 Casos Novos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209.3.2 Casos de Retratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219.3.3 Código standard para os regimes de tratamento da TB 1219.3.4 Regimes de tratamento recomendados . . . . . . . . . . . . . 1219.3.5 Uso da estreptomicina em áreas de alta prevalência

do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239.3.6 Uso de drogas anti-TB em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . 123

9.4 Regimes de tratamento da TB: perguntas e respostas . . 124

9.5 Uso de drogas anti-TB em situações particulares:(gravidez, mulheres em amamentação, insuficiência renal,doença hepática) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

9.6 O papel do tratamento adjuvante com esteróides:perguntas e respostas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

9.7 Monitorização dos doentes com TB durante o tratamento da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

9.7.1 Monitorização dos doentes com TB pulmonar combaciloscopia positiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

9.7.2 Registo dos resultados do tratamento em doentes comTBP com baciloscopia positiva.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

9.7.3 Análise de coortes: perguntas e respostas . . . . . . . . . . . 130

9.8 Resposta dos doentes com TB e HIV positivos ao tratamento anti-TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

10 Efeitos secundários das drogas anti-TB . . . . . . . . . 135

10.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

10.2 Prevenção dos efeitos secundários . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

10.3 Onde abordar as reacções às drogas . . . . . . . . . . . . . . . 135

10.4 Quando suspender as drogas anti-TB . . . . . . . . . . . . . . . 135

10.5 Efeitos secundários das drogas anti-TB . . . . . . . . . . . . . . 13610.5.1 Efeitos secundários das drogas anti-TB em doentes com

TB e HIV positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

10.6 Abordagem baseada em sintomas no manejo dosefeitos secundários das drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

6 INDÍCE

10.7 Manejo do prurido/rash cutâneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13910.7.1 Regimes de tratamento que incluem a tiacetazona . . . . 13910.7.2 Regimes de tratamento que não incluem a tiacetazona . 140

10.8 Dessensibilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

10.9 Manejo da hepatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

11 Tratamento antiretroviral para o tratamentoda infecção com o HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

11.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

11.2 Drogas antiretrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

11.3 Princípios do tratamento antiretroviral . . . . . . . . . . . . . 147

11.4 Princípios de uma abordagem de saúde pública aotratamento antiretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

11.5 Início do tratamento antiretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . 14811.5.1 Adultos e adolescentes com infecção com HIV . . . . . . . 14811.5.2 Lactentes e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

11.6 Doses recomendadas das drogas antiretrovirais . . . . . . 15011.6.1 Adultos e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15011.6.2 Crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

11.7 Escolha dos regimes de tratamento antiretroviral . . . . . 15811.7.1 Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15811.7.2 Crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

11.8 Monitorização da eficácia do tratamento antiretroviral . 160

11.9 Efeitos secundários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

11.10 Interacções entre as drogas antiretrovirais e osmedicamentos usados para a prevenção ou tratamentodas infecções oportunistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

11.11 Drogas antiretrovirais e tratamento da TB . . . . . . . . . . . 16211.11.1 Interacções medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16211.11.2 Tratamento simultâneo da TB e do HIV . . . . . . . . . . . . . 16211.11.3 Sindrome de reconstituição imune . . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.11.4 Opções para o tratamento antiretroviral nos

doentes com TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

7TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

12 Tratamento e prevenção de outras doençasassociadas ao HIV nos doentes com TB/HIV. . . . . 165

12.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

12.2 Espectro clínico das doenças associadas ao HIV . . . . . . 165

12.3 Infecções de transmissão sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16612.3.1 Abordagem por sindromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16712.3.2 Regimes de tratamento para ITS comuns . . . . . . . . . . . . 167

12.4 Problemas da pele e da boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

12.5 Problemas respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17312.5.1 Problemas respiratórios nos adultos . . . . . . . . . . . . . . . . 17312.5.2 Problemas respiratórios nas crianças . . . . . . . . . . . . . . . 175

12.6 Problemas gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17512.6.1 Disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17512.6.2 Diarreia nos adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17612.6.3 Diarreia nas crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

12.7 Problemas neurologicos nos adultos . . . . . . . . . . . . . . . . 17912.7.1 Confusão aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17912.7.2 Alteração crónica do comportamento . . . . . . . . . . . . . . 18012.7.3 Cefaleia persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18012.7.4 Dificuldades na marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18212.7.5 Diminuição da acuidade visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18312.7.6 Sensação de queimadura nos pés . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

12.8 Problemas neurológicos nas crianças . . . . . . . . . . . . . . . 184

12.9 Febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18412.9.1 Abordagem do manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18412.9.2 Infecção disseminada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

12.10 Outros problemas associados ao HIV . . . . . . . . . . . . . . 186

12.11 Prevenção da infecções oportunistas associadas ao HIV . 18712.11.1 Medidas gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18712.11.2 Imunizações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18812.11.3 Quimioprofilaxia primária nos adultos . . . . . . . . . . . . . . 18812.11.4 Quimioprofilaxia primária nas crianças . . . . . . . . . . . . . . 18912.11.5 Quimioprofilaxia secundária nos adultos . . . . . . . . . . . . 190

8 INDÍCE

13 Cuidados coordenados aos vários níveis. . . . . . . . . 193

13.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

13.2 A expansão de uma nova abordagem para diminuir o peso da TB/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

13.3 Referência aos cuidados locais em HIV/SIDA . . . . . . . . . 194

13.4 Benefícios do apoio dos cuidados locais em HIV/SIDA. . . . . 195

13.5 Quadro geral dos cuidados em HIV/SIDA que englobamintervenções contra a TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

13.5.1 Cuidados domiciliários e comunitários . . . . . . . . . . . . . . 19513.5.2 Cuidados primários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19613.5.3 Cuidados secundários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19713.5.4 Cuidados terciários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

13.6 Sector privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19913.6.1 Praticantes da medicina privada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19913.6.2 Praticantes da medicina tradicional . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

13.7 Pesquisa operacional com o objectivo de melhorar asactividades de prevenção e cuidados em HIV/SIDA . . . . 200

13.7.1 Promoção do Aconselhamento e Testagem Voluntária (ATV)do HIV como porta de entrada para o controle da TB . 200

13.7.2 Abordagem Prática da Saúde Pulmonar (PAL) . . . . . . . . 201

14 Prevenção da TB em pessoas infectadas com HIV . 203

14.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

14.2 Protecção de pessoas HIV positivas contra a exposição à TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

14.2.1 Controle ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20314.2.2 Máscaras faciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20414.2.3 Educação do doente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20414.2.4 Suspeitos de TB pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20414.2.5 Doentes com TB pulmonar com baciloscopia positiva . 20514.2.6 Doentes com TB multiresistente (TBMR) . . . . . . . . . . . . 205

14.3 Papel do BCG na prevenção da TB em pessoas infectadascom o HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

14.3.1 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

9TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

10 INDÍCE

14.3.2 Protecção do BCG contra a TB em crianças infectadascom o HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

14.3.3 Segurança do BCG em crianças infectadas com o HIV . 20614.3.4 Política da OMS recomendada para o BCG e HIV . . . . . 206

14.4 O papel do Programa Alargado de Vacinações (PAV) . . . 207

14.5 Tratamento preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20714.5.1 Grupos alvo para o tratamento preventivo . . . . . . . . . . 20814.5.2 Papel do tratamento preventivo com isoniazida em

pessoas HIV-positivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20914.5.3 Recomendações da OMS/ONUSIDA sobre o tratamento

preventivo contra a TB em pessoas HIV-positivas . . . . . . 210

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

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PREFÁCIO À SEGUNDA EDIÇÃO

A OMS comprometeu-se a alcançar um maior progresso na saúdepública mundial.As metas para a TB incluem a nível mundial o alcance deuma taxa de cura de 85% e de uma taxa de despiste de 70% no ano2005.As metas para o HIV incluem o tratamento com antiretrovirais de3 milhões de pessoas com infecção pelo HIV nos países emdesenvolvimento em 2005.As Metas de Desenvolvimento para o Miléniona saúde em 2015 incluem metas para a melhoria da saúde esobrevivência das crianças e melhoria do controle de doençastransmissíveis prioritárias (incluindo a TB e o HIV). O progresso namelhoria dos cuidados clínicos à TB/HIV irá contribuir para alcançaressas metas. Os clínicos podem dar um contributo vital não apenas noscuidados clínicos aos doentes, mas também à saúde pública.

Os fundamentos em termos de saúde pública no controle da TB sãocuidados clínicos de qualidade na identificação e tratamento eficaz dosdoentes com TB. A base das actividades de saúde pública para aprevenção do HIV é a de aumentar a proporção de pessoas infectadascom o HIV que escolhem conhecer o seus status relativo ao HIV. Umdos benefícios da testagem positiva para o HIV deverá ser o acesso abons cuidados de saúde. Isto é crucial para promover a confiança dacomunidade nos cuidados ao HIV/SIDA, e portanto encorajar arealização do teste de HIV. Este manual fornece orientações práticaspara os cuidados clínicos aos doentes com HIV de todas as idades,incluindo o tratamento da infecção pelo HIV com drogas antiretroviraise das doenças associadas ao HIV, incluindo a TB.

A TB e o HIV são epidemias sobrepostas. Para os clínicos que cuidam dedoentes com TB e HIV, o doente está no centro das actividades de saúdepública na luta contra a TB/HIV. Por exemplo, os clínicos encontram-senormalmente numa boa posição para oferecer aos doentes com TB oaconselhamento e testagem voluntária. Quando os doentes com TBdescobrem que são HIV positivos, os clínicos estão bem colocados paragarantir directamente ou por referência que recebam cuidados paratoda a vida. Estes cuidados para toda a vida devem ser os seguintes:tratamento da infecção pelo HIV; prevenção e tratamento das doençasassociadas ao HIV; apoio para diminuir o risco da transmissão do HIV; eapoio social e psicológico.

Este manual demonstrará ser um guia valioso para os clínicos quecuidam de doentes com TB/HIV, o que é crucial para o alcance colectivodas metas mundiais de saúde pública.

Dr JW LeeDirector-Geral, Organização Mundial de Saúde

Geneva, Switzerland

PREFÁCIO DA PRIMEIRA EDIÇÃO

Os médicos e outros profissionais de saúde que trabalham na Áfricasub-Sahariana têm tomado consciência da situação do aumento dosdoentes que encontram com TB. Também têm tido consciência daepidemia da infecção pelo HIV e do efeito que ela teve no aumentodramático do peso da TB. Eles saberão que em muitos doentes odesenvolvimento da TB clínica é o primeiro sinal de uma infecçãosubjacente com o HIV. Este excelente manual é dirigido aos clínicos quetêm muitas tarefas. Apresenta de forma sumária as características deambas as doenças e das suas interacções. Foca principalmente osproblemas clínicos de diagnóstico e manejo, quer nos adultos quer nascrianças. Aborda também de forma sumária as outras doençasassociadas ao HIV que o clínico poderá encontrar nos doentes comTB/HIV. Fornece uma revisão muito útil para os que enfrentam estesproblemas pela primeira vez e uma referência de bolso para o clínicoexperiente quando encara alguma dificuldade particular. Ele está bemorganizado e é facil de usar.

O tratamento moderno da TB em doentes infectados com o HIV temuma alta eficácia. Isto não beneficia apenas o doente mas reduz atransmissão da TB aos familiares e à comunidade. Outros tratamentospodem ajudar a melhorar ou a controlar muitas doenças associadas aoHIV. Este manual sumariza muito bem a série de tratamentos disponíveis.Também dá orientações úteis sobre o aconselhamento e sobre acooperação entre os vários intervenientes, ambas componentesessenciais no manejo da TB/HIV.

Os enormes problemas do HIV e da TB na África sub-Sahariana estãotambém a aumentar na Ásia e na América do Sul, onde o manual poderáser igualmente útil.

Felicito a OMS pela decisão de ter produzido este valioso manual e osautores pela forma imaginativa e prática como apresentaram osproblemas e a sua abordagem.

Sir John CroftonProfessor Emeritus das Doenças Respiratórias e Tuberculose

Universidade de Edimburgo, Escócia

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13

PREFÁCIO À SEGUNDA EDIÇÃO

O reconhecimento do impacto do HIV no manejo clínico da TB incitoua OMS a publicar “TB/HIV: Manual Clínico” em 1996. Em resposta a umaexigência popular, a OMS adaptou o manual para diferentes regiões etraduziu-o em muitas línguas. O total de cópias distribuídas chegou aos100.000. O reconhecimento dos pontos fortes e fracos da primeiraedição e os progressos da TB/HIV no campo encorajaram agora a umasegunda edição.

Há uma necessidade crescente de garantir cuidados de alta qualidadenas crianças com TB nos Programas Nacionais de TB. Por isso asmudanças nesta segunda edição têm como finalidade a melhoria derecomendações para a abordagem da TB nas crianças.

O HIV alimenta a epidemia da TB em populações onde existesobreposição entre os que estão infectados com o HIV e os que estãoinfectados com o Mycobacterium tuberculosis.A intensa transmissão do Mtuberculosis aumenta o grupo de pessoas infectadas pelo HIV expostas, econsequentemente infectadas com o M tuberculosis. Em populações comalta prevalência de HIV, muitas das pessoas infectadas com o HIVcontraem a TB, e muitos doentes com TB estão coinfectados com o HIV.O tratamento da infecção pelo HIV teve avanços enormes desde 1996.Infelizmente, actualmente apenas uma pequena proporção de todas aspessoas infectadas com o HIV mundialmente têm acesso ao tratamentoantiretroviral. Contudo, esta proporção vai concerteza aumentar e osclínicos envolvidos no manejo dos doentes com TB necessitam de terconhecimentos sobre o tratamento antiretroviral. Por estas razões háum capítulo novo sobre as drogas antiretrovirais para o tratamento dainfecção com o HIV.

O novo quadro geral para a expansão do controle da TB e o quadrogeral estratégico para o controle da TB/HIV reflecte o progresso daspolíticas de controle da TB desde 1996. O Capítulo 2 engloba estasnovas políticas.

Com as mudanças anteriores, o manual fornece orientações actualizadassobre o manejo clínico dos doentes com TB e HIV.

Este manual é sobretudo para os médicos e outros profissionais desaúde que trabalham nos hospitais distritais e centros de saúde empaíses com prevalências altas de HIV e TB. Dirige-se sobretudo à Áfricasub-Sahariana uma vez que esta é a região mais afectada pelo HIV e TB

associada ao HIV. Contudo esperamos que seja também útil noutraspartes do mundo que encaram problemas semelhantes.

As instalações variam de hospital para hospital e de centro de saúdepara centro de saúde. Neste manual partimos do princípio que o seuhospital rem um pequeno laboratório e um serviço de raios X. Mesmoque não tenha estas instalações, esperamos que mesmo assim estemanual lhe seja útil. Os trabalhadores de saúde que cuidam de deontesde TB precisam de saber agora como diagnosticar e tratar a TB, osprincipios do diagnóstico e tratamento di HIV e de outras doençasrelacionadas com o HIV. Este manual ajudá-lo-á nesta tarefa.

O manual cabe num bolso da bata branca assim pode usá-lo naenfermaria, na clínica e em casa. Não há espaço suficiente num manualde bolso para toda a possível informação que possa querer saber acercada TB nas pessoas infectadas com o HIV. Por isso, no final de cadacapítulo há sugestões para leitura adicional. Estas sugestões incluemlivros relevantes, experiências, revisões e artigos recentes das revistas.Umla vez que o Português não é a primeira língua de muitas das pessoasque consultam este manual, o estilo da escrita é deliberadamentesimples. Os seus comentários enviados à OMS serão bem vindos.Usaremos os seus comentários para melhorar as futuras edições. Muitasdas referências no manual são de publicações da OMS. Para encomendarcópias des publicações da OMS, deve contactar: WHO Publications,Distribution and Sales, 1211 Geneva 27, Suíça.

14 PREFÁCIO À SEGUNDA EDIÇÃO

15TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

GLOSSÁRIO E ABBREVIAÇÕES

Este glossário explica as abreviações e algumas das palavras e termosusados neste livro.

(ex.para o HIV) numa população num dado momentoabandono doente que pára o tratamento antes de o

completaraconselhamento comunicação cara a cara em que uma pessoa

(conselheiro) ajuda outra (doente/cliente) atomar decisões e a agir nelas

aderência ao tratamento o doente toma os medicamentos agranulocitose ausência de glóbulos brancos polimorfonuclearesambulatório consegue andaranorexia perda de apetite para a comidaARV AntiRetroViral (droga)ATV Aconselhamento e Testagem Voluntária (para o

HIV)BAAR Bacilos Álcool Acido Resistentesbacilos mutantes bacilos que derepente mudam genéticamente e

ficam diferentes do resto da populaçãobaciloscopia negativa ausência de BAAR na microscopia da expectoraçãobaciloscopia positiva presença de BAAR na microscopia da expectoraçãobactericida mata as bactériasbacteriostático pára o crescimento das bactérias BCG Bacilo Calmette Guerinlactente criança com menos de 12 meses de idadebloqueio medular obstrução ao fluxo normal do LCR à volta da

medula espinal bronquiectasias dilatação brônquica irreversível com expectoraçãobubo gânglio contendo púsCAS Complexo Associado ao Sidacaseificação destruição tecidular pelos bacilos da TB com

formação de material amarelo esbranquiçadosemelhante ao queijo

células CD4 sub-grupo de linfócitos contendo antigénios CD4 CMV CitoMegaloVírusco-infecção infecção com diferentes patogénios ao mesmo

tempo, ex. Mycobacterium tuberculosis e HIVcoloração de ZN corante Ziehl-Neelsen coloração fluorocromo corante que brilha sob a luz ultravioleta

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conjuntivite flictenular reacção de hipersensibilidade da conjuntiva à infecção TB

contactos pessoas (membros da família) chegados a umdoente com TB e em risco de infecção

cuidados providenciar tratamento na casa do doente em domiciliários vez do hospital

dactilite inflamação dos dedosderrame pleural acumulação de fluido na cavidade pleuralderrame pericárdio acumulação de fluido no pericárdiodespiste"passivo" detecção de casos de TB pela testagem activa

(baciloscopia da expectoração) dos casossuspeitos de TB

dessensibilização forma de ultrapassar a hipersensibilidade a umadroga pela re-exposição gradual à mesma

dispneia dificuldade respiratóriadisseminada extensão da TB a diferentes orgãos doença doemagrecimento diarreia crónica e perda de peso associados ao HIVdoente TB/HIV doente com TB infectado com HIVdormente adormecido ou inactivoDOT Directa Observação do Tratamento

(prestadores observam os doentes a ingerir asdrogas)

drogas drogas que suprimem a imunidade normal imunossupressoras durante certo tempo

EIA Enzima Imuno Assayeritema nodoso nódulos vermelhos, dolorosos na face anterior

das pernasescrófula adenopatia cervical TB exudado fluido com conteúdo alto de protéinas e células

inflamatórias gibosidade angulo agudo na coluna devido a colapso

vertebral provocado pela TBHAART Tratamento antiretroviral altamente activoHemograma contagem das células do sanguehemoptises expectoração com sangueHEPA Filtração eficaz do ar (máscara de filtro)hilar no hilo do pulmãohilo a raíz do pulmão HIV status quando uma pessoa sabe se é HIV positiva ou

negativaHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaHIV-negativo teste sanguíneo com ausência de anticorpos

contra o HIV

GLOSSÁRIO

17TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

HIV-positivo teste sanguíneo mostra a presença de anticorposcontra o HIV

incidência número de casos novos de uma doença numapopulação em determinado tempo (usualmenteum ano)

induração espessamento por ex. da pele num teste detuberculina

infecção oportunista uma infecção que "apanha a oportunidade" decausar doença quando a defesa imunitária dapessoa está fraca

injecção im. injecção intramuscular ITS Infecção de Transmissão Sexuallatente alguma coisa que está presente mas não é

evidente (pode tornar-se evidente mais tarde)LCR Líquido Cefalo Raquídeolesão área de doença no corpolinfócitos T tipo de linfócitos que providenciam imunidade

celular LME Lista de Medicamentos EssenciaisLPG Linfadenopatia Persistente GeneralizadaMAC Mycobacterium Avium intraCellulare (uma das

micobactérias atípicas)meningismo presença de um quadro clínico clínico sugestivo

de meningite, ex. cefaleias, regidez da nuca, sinal deKernig positivo

micobactéria atípica micobactéria não tuberculosamonoterapia uso de uma droga mutação uma mudança genética súbita, ex. bacilo que se

torna resistente às drogasNET Necrólise Epidérmica TóxicaOMS Organização Mundial de SaúdeONG Organização Não GovernamentalPAL Abordagem Prática da Saúde Pulmonarpatogenia como acontece uma doençaPAV Programa Alargado de Vacinaçõesperíodo janela intervalo de cerca de 3 meses entre o tempo em

que uma pessoa se infecta com o HIV e o tempo emque os anticorpos aparecem no sangue pela 1a vez

PIL Pneumonite Intersticial Linfocítica (linfóide)pneumotórax acumulação de ar no espaço pleural PNT Programa Nacional de TBPPC Pneumonia por Pneumocystis Carinii

18

PPD Proteína Purificada Derivado (tuberculina)PVHS Pessoas Vivendo com HIV/SIDAPVJ Pressão Venosa Jugularquimioterapia tratamento com drogas químicas,

ex.quimioterapia anti- TBreacção reacção imunológica a uma droga ou antigénio, ex.

hipersensibilidade tuberculina regime droga, ou várias drogas, dadas em certas doses e

num certo tempo resistência adquirida resistência do Mycobacterium tuberculosis às

drogas anti-TB num doente com TB que recebeupreviamente tratamento anti-TB

resistência inicial resistência Mycobacterium tuberculosis às drogasanti-TB num doente com TB que nunca recebeutratamento a TB

resultado falso resultado de um teste negativo quando na realidadenegativo o resultado verdadeiro é de facto positivo

RXT Raios X do TóraxSDT Supervisor Distrital da TB seroconversão quando um teste de sangue mostra pela primeira

vez os anticorpos do HIV normalente cerca de 3meses após a infecção com o HIV

seroprevalência proporção das pessoas sero-positivas SIDA Sindrome de Imunodeficiência AdquiridaSindrome rash característico e inflamação das membranas

Stevens-Johnson mucosas sindrome grupo de sintomas e sinaisSK Sarcoma de KaposiSNC Sistema Nervoso Central suspeito de TB doente com sintomas sugestivos de TBsuspeito de TBP doente que apresenta um quadro que leva o

trabalhador de saúde a suspeitar que o doentetenha TBP o mais importante do qual é a tossecom mais de 3 semanas de duração

TAC ou TC (scan) Tomografia Axial ComputadorizadaTARV Tratamento AntiRetroViral TB associada ao HIV TB que ocorre em alguém infectado com o HIVTB extrapulmonar TB fora dos pulmões TB TuBerculoseTB/HIV TB e HIV co-infecçãoTBP TuBerculose PulmonarTCD Tratamento de Curta Duraçãoteste do HIV teste sanguíneo para anticorpos contra o HIV

GLOSSÁRIO

19TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

testes de sensibilidade testes para a sensibilidade ou resistência dosbacilos da TB às drogas anti-TB

TFH Testes da Função Hepáticatrombocitopenia contagem baixa de plaquetasTMP-SMX TriMetoPrim-SulfaMetoXazolTPI Tratamento Preventivo com Isoniazida tratamento adjuvante tratamento adicional a outro tratamentotratamento empírico tratamento de certas condições sem a

confirmação diagnóstica tratamento preventivo tratamento para prevenir doenças, ex. isoniazida

para a prevenção da TB em certas circunstanciastuberculina proteína extraída dos bacilos de TB (PPD)tuberculoma área redonda de TB doença, normalmente com

1cm ou mais de diâmetro tubérculos pequenos nódulos de TB doençaUICTDR União Internacional Contra a TB e Doenças

RespiratóriasUNICEF Fundo das Nações Unidas para a InfânciaVCM Volume Corpuscular Médio

21

INTRODUÇÃO

A infecção não tratada com o HIV leva a uma imunodeficiênciaprogressiva e aumenta a susceptibilidades as infecções, incluindo a TB. OHIV acelera a epidemia da TB em muitos países, especialmente na Áfricasub-Sahariana, na Ásia e América do Sul.A TB em populações com umaalta taxa de prevalência do HIV, é uma das causas principais demorbilidade e mortalidade. Os programas de TB e HIV/SIDA partilhamproblemas comuns.A prevenção do HIV deveria ser uma prioridade parao controle da TB; os cuidados e a prevenção da TB deveriam ser umaprioridade dos programas de HIV/SIDA. Os programas de TB e de HIVdão apoio aos provedores dos serviços gerais de saúde . No passado osprogramas de TB e HIV/SIDA seguiam cursos separados. Contudo, umanova abordagem ao controle da TB em populações com uma prevalênciaalta de HIV requer a colaboração entre os dois programas.

A infecção com o HIV aumenta a demanda dos programas de TB, queestão a lutar para lidar com o aumento de casos de TB.O impacto doHIV expõe qualquer fraqueza que exista nos programas de controle daTB. O aumento dos casos suspeitos de TB coloca uma sobrecarga nosserviços de diagnostico. A tuberculose extrapulmonar e a TBP combaciloscopia negativa, que são mais difíceis de diagnosticar, sãoresponsáveis pelo aumento da proporção do total de casos. Há maiscasos de efeitos secundários aos medicamentos. Há uma maiormorbilidade e mortalidade, parcialmente devida a outras infecçõescuráveis associadas ao HIV. O risco da TB recorrente é maior. Odiagnostico da TB em crianças que sempre foi difícil é ainda mais difícilcom o HIV.

Os objectivos de um programa de controle da TB são o de diminuir amorbilidade, mortalidade e a transmissão da TB , e ao mesmo tempoevitar a aparecimento da resistência aos medicamentos. Até agora, osesforços para combater a TB nas pessoas infectadas com o HIV focaram-se principalmente na implementação da estratégia DOTS para ocontrole da TB. No centro desta estratégia está a identificação e curados casos de TB infecciosos (nos doentes que se apresentam nosserviços gerais de saúde). Este é o objectivo final de uma serie deeventos em que o HIV alimenta a TB, nomeadamente a transmissão dainfecção por Mycobacterium tuberculosis por casos de TB infecciosos. Aexpansão de uma nova abordagen para o controle da TB em populaçõescom alta prevalência de HIV compreende intervenções contra a TB(intensificação do despiste e da cura e tratamento preventivo da TB) eintervenções contra o HIV (e portanto indirectamente contra a TB).

A implementação desta abordagem depende dos programas de TB e HIVcontinuarem com as suas actividades centrais e em adicionalmente,colaborarem em actividades conjuntas. Estas actividades compreendemáreas de interesse mútuo, ex. formação do pessoal, educação do público,fornecimento de medicamentos, despiste e manejo dos casos evigilância.

22 INTRODUÇÃO