Manejo del trauma toracico

8/19/2019 Manejo del trauma toracico

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MANEJO Y ABORDAJE DE TRAUMA PRECORDIAL

I. ESTRUCTURA ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA

La delimitación del área precordial ayuda a que los médicos tengan una sospecha diagnóstica clara y certera sobre la probabilidad de que el paciente presente una herida vital, ya que contiene estructuras tales como el corazón, los hilios pulmonares y parte de los pulmones, grandes vasos como la aorta y la vena cava, elementos respiratorios como la tráquea y el árbol bronquial, y digestivos como el esófago, los cuales son susceptibles al daño en el trauma precordial.

Los límites del área precordial son: Límite superior: El borde inferior de las clavículas. Límite inferior: El reborde costal y la región del epigastrio. En su límite lateral izquierdo: Línea medio axilar izquierda Límite lateral derecho: Línea medio clavicular derecha.

Fig 1. Límites de área precordial. Línea medioclavicular derecha,

manubrio esternal, línea medio axilar izquierda y reborde costal inferior.



Fig 2. Representación de estructuras cardiovasculares presentes en tórax.

Se enumeran espacios intercostales y representan las válvulas cardiacas

junto con los grandes vasos.

El trauma que involucran la región precordial se puede dividir en dos grandes grupos según su mecanismo: Penetrante, que se relaciona con lesión cardíaca directa y no penetrante. También se ha descrito trauma cardíaco metabólico, iatrogénico y otros tipos de trauma cardíaco. Entonces su abordaje se puede hacer de la siguiente manera:



*Se puede producir con 60 – 100 ml de sangre. Sucede cuando el arma es retirada el pericardio impide el retorno de sangre al corazón. Esto disminuye el llenado ventricular, el volumen de eyección y en compensación se liberan catecolaminas que producen

taquicardia y aumento de las presiones del corazón derecho. Si se alcanzan los límites de distensibilidad, y el septum abomba hacia el lado izquierdo y compromete más la función ventricular lo que puede producir shock irreversible.** Al tener mayor energía cinética producen heridas pericárdicas más grandes favoreciendo las hemorragias.

Debido a la pérdida de sangre, el paciente con herida por arma de fuego será propenso a entrar en estado de shock hipovolémico caracterizado por taquicardia, hipotensión, diaforesis, disminución de los pulsos periféricos y alteración del estado de conciencia.Por otra parte, los pacientes con herida por arma cortopunzante presentarán signos

derivados del acúmulo de líquido en el saco pericárdico, el aumento de presión del llenado ventricular y de la pérdida de agua de volumen intracardíaco. Adicionalmente, de no brindar el tratamiento adecuado a tiempo el paciente presentará diversas complicaciones.

Con respecto la presentación y el estado de los pacientes, las heridas precordiales se deben clasificar en tres tipos, las características de estos se asocia con los cambios fisiopatológicos descritos anteriormente. Es importante realizar la clasificación de paciente para llevar a cabo un manejo y tratamientos adecuado y específico



Camacho.F, et al. Trauma de torax

II. ESTADÍSTICAS

El trauma en colombia constituye un gran problema de salud pública, es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro país, en donde ocurren aproximadamente 40.000 muertes violentas cada año. Se estima que las lesiones torácicas causan el 25% de las muertes por trauma y contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. La incidencia de lesiones torácicas por trauma cerrado es del 4%, mientras que las lesiones penetrantes constituye el 96%, de estas las heridas por arma blanca tienen una tasa de mortalidad del 3-10% mientras que las que son producidas por arma de fuego, tienen una mortalidad del 14-20%.

En un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con herida de corazón, atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia), publicado en el 2007 en la revista colombiana de cirugía, se encontró que: el total de pacientes incluidos con herida de corazón fue de 204, de estos el 89,7% fueron hombres y el promedio de la edad fue 28 años. El 88% presentó herida por arma cortopunzante y el 12% por arma de fuego; durante el periodo de estudio no hubo ningún paciente con trauma cerrado. El 11,8% de los pacientes tuvo dos o más heridas cardíacas, de estos el 83,3% de los pacientes tuvo herida de ventrículo (predominando en el derecho), el 13,2% de aurícula y el 3,4% tuvo lesión de múltiples cámaras. Los pacientes con heridas asociadas intratorácicas fueron 44,11%: herida vascular, 56,6%; pulmón, 54,44%, y esófago, 2,2%. Las heridas vasculares



asociadas fueron: 40 de arteria mamaria interna, 8 de vasos mayores y 3 de vasos intercostales.Finalmente otros datos que reflejan el impacto del trauma torácico en colombia, son los resultados encontrados en un estudio sobre trauma cardiaco realizado en el hospital Suba E.S.E II nivel II en la ciudad de Bogotá, entre agosto del 2011 y agosto del 2012. En el cual

se reportaron un total de 46 pacientes con heridas precordiales, de las cuales el 95.4% fueron en hombres y 4.6% en mujeres. La mayoría en pacientes de 15 a 24 años (51%), seguidos de los de 25 a 24 años (33%), 35 a 44 años (10%) y finalmente los pacientes de 45 a 54 años (6%). En el 11% la herida fue por arma de fuego y de los cuales el 60% murió, mientras que el 89% de las heridas fueron por arma cortopunzante y el 6.5% de estos murió. la mayoría de las lesiones se ubicaron en tórax izquierdo (54%), seguidas de tórax derecho (395) y finalmente heridas en región subxifoidea (7%). El tipo de lesión se evidencio de la siguiente manera: pulmón 12, ventrículo derecho 10, vasos intercostales 7, mamariainterna 6, ventriculo izquierdo 4, auricula derecha 3, venas pulmonares 2, coronaria distal 2, pericardio 1. finalmente la sobrevida global fue del 87%, de la cual el 40% fue en herida por arma de fuego y el 93.5% por arma cortopunzante.

III. MANEJO DE LA LLEGADA AL PACIENTE A URGENCIAS

CASO CLÍNICO

JB es un paciente de 27 años que es llevado al servicio de urgencias por una patrulla de

policía tras sufrir una agresión por arma blanca. Salvo una breve sensación de inestabilidad

de unos pocos segundos, tras sufrir la agresión, había permanecido consciente y orientado

durante el tiempo, 30 min, que transcurrió hasta la llegada al hospital.

Previa a la llegada a un paciente a la sala de urgencias, las instalaciones deben cumplir con los siguientes requerimientos con el fin de asegurar una atención adecuada:

- Área específica para la atención de los pacientes lesionados.- Equipo adecuado para manejo de la vía aérea (laringoscopios, tubos) organizado,

probado y localizado con el fin de que esté accesible en forma inmediata- Equipo de monitoreo- Dispositivos de precaución universal para todo el personal que va a estar en

contacto con el paciente (mascarilla, lentes, guantes )



Fig 3. Equipo manejo vía aérea

Fig 4. Equipo de monitoreo

Fig 5. Tapabocas, guantes y gafas de seguridad.

Tanto los médicos como el personal que reciben al paciente deben estar preparados con las medidas de seguridad pertinentes. Lo siguiente es evaluar rápidamente las lesiones e instaurar la terapia inicial dirigida a preservar la vida. Se debe aplicar un enfoque sistemático rápido y preciso ya que el tiempo es crucial. Este consiste principalmente en la



“evaluación inicial” que describen las guías del ATLS, la cual incluye: preparación, revisión primaria (ABCDE), reanimación, revisión secundaria, y cuidado definitivo.

(Una enfermera corta la ropa, otra canaliza la vena periférica (basílica, cefálica, en un

brazo), un médico examina la vía aérea, ausculta )

Es importante aclarar que las siguientes recomendaciones se enlistan en un orden pero esto no implica que deba hacerse el manejo de manera secuencial sino que debe hacerse de manera simultánea.

Revisión primaria

A (Vía aérea):En este caso, uno de los médicos lleva a cabo el primer paso que consiste en revisar si la vía aérea del paciente es permeable o no, lo cual puede saber si el paciente está hablando o no de una manera rápida y dependiendo el estado de conciencia que presente en el momento JB. El mismo médico revisa si hay lesiones evidentes cercanas a la vía aérea superior, y ausculta a lo largo del cuello y los pulmones en busca de estridor o agregados respiratorios que lo hagan sospechar de obstrucción de la vía aérea. En el paciente consciente la seguridad de la vía aérea puede establecerse y mantenerse mediante el uso de una cánula nasofaríngea.

B (Respiración y ventilación):Ya que la permeabilidad de la vía aérea por sí sola no asegura la ventilación adecuada del paciente, el médico expone adecuadamente el tórax y el cuello del paciente para evaluar si hay una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma. La inspección visual puede determinar si hay presencia de distensión venosa yugular y cual es la posición de la tráquea. Se debe auscultar para verificar el flujo de aire en los pulmones y percutir buscando anormalidades. Esto puede ser una tarea difícil durante una reanimación ruidosa.Se lleva a cabo la evaluación con pulsoximetro para verificar si hay una saturación adecuada. Por ser un paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario si lo requiere, y dado que no está intubado lo debe recibir mediante una mascarilla con

reservorio.

C (Circulación):Desde un inicio una enfermera que se encuentra en la sala de reanimación deben establecer como mínimo dos vías intravenosas, con catéteres de gran calibre. De preferencia se sugiere el uso de venas basílica y cefálica como vías para la administración de líquidos intravenosos. Se prefieren las vías periféricas con un yelco #14 de preferencia o de un diámetro mayor y con longitud corta para una adecuada reposición de líquidos, dado que hay una menor resistencia al flujo si éste es corto y de mayor diámetro. La velocidad de administración de los líquidos

es directamente proporcional al diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud (ATLS). La reposición de líquidos se hace con lactato de



Ringer que es una solución de electrolitos hipotónica y el lactato es metabolizado en el hígado a bicarbonato. Además posee un buffer que produce la formación de dióxido carbono. Éste es el fluido de elección en pacientes con trauma cerrado y penetrante sin compromiso craneoencefálico. (Guerrero y Andrighetti, 2011). Los líquidos en este paciente se administrarán en forma de un bolo de 2L de solución

para una respuesta apropiada en el paciente y deberían ser calentados, ya sea mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37-40 ºC) o mediante dispositivos para su calentamiento. Es importante saber que la cantidad de líquidos que deben ser administrados al paciente hacen referencia a las pérdidas del mismo, y esto se evalúa gracias a la clasificación de shock (ver tabla) la cual da un número aproximado de pérdida según signos del paciente.

Parámetros Clases o estadios

I II III IV

Pérdidashemáticas

(por ciento)

< 15% > 15% > 30% > 40%

Pérdidashemáticas

(ml)

< 750 ml > 750 ml > 1500 ml > 2000 ml

Frecuencia

cardíaca

< 100 LPM > 100 LPM > 120 LPM > 140 LPM

Presiónsistólica

Normal Normal < 90 mmHg < 70 mmHg

Llenadocapilar

< 1 segundo 1 - 2segundos

> 2 segundos Nulo

Frecuenciarespiratoria

< 20 RPM > 20 RPM > 30 RPM > 35 RPM

Estadopsíquico

Apropiado Ansioso Confuso Comatoso

Diuresis > 30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Insignificante

D (Déficit neurológico): En el caso de este paciente la evaluación neurológica se debe hacer después de asegurar vía aérea y de garantizar una adecuada reposición de líquidos. El mismo médico que revise la vía aérea al mismo tiempo puede ir

revisando el estado neurológico del paciente. Por medio de una linterna se evalúan



los reflejos pupilares en busca de alteraciones tanto en la respuesta de éstas a la luz, como en su simetría. Se lleva a cabo una evaluación con el uso de la escala Glasgow (ver tabla), estudia la apertura ocular que en el caso de este paciente no se ve comprometida, se evalúa la respuesta verbal que en este caso se encuentra normal en el paciente y por último se evalúa la respuesta motora donde el paciente

aunque no responde a los comandos si tiene respuesta adecuada a estímulos dolorosos y sabe ubicar de manera adecuada el dolor, por lo que en este caso su escala de Glasgow es de 14/15.

Escala de coma de Glasgow

Respuesta ocular1. Cerrados2. Al dolor3. A la voz4. Espontánea

Respuesta verbal1. Ninguna2. Sonido3. Palabras4. Frases5. Orientada

Respuesta motora1. Ninguna2. Extensión3. Flexión4. Retira5. Localiza6. Obedece

E (Exposición completa y control adecuado del ambiente): Al tratarse de un paciente con herida precordial por arma cortopunzante, es importante que uno de los médicos

se encargue de cortar la ropa del paciente rápidamente con tijeras, para poder exponer de manera rápida todo el cuerpo del paciente. El médico debe revisar toda la superficie corporal del paciente en busca de otras lesiones para no pasar otras posibles lesiones por alto. Es importante tomar las medidas necesarias para controlar la hipotermia, ya que esta puede desarrollarse al estar el paciente desnudo en sala de urgencias por la administración rápida de líquidos a temperatura ambiente. La enfermera o auxiliar que se encuentre en la sala debe precalentar los líquidos que se le van a pasar al paciente antes de infundirlos, se recomienda un calentador de líquidos de alto flujo o un horno microondas para calentar las soluciones cristaloides. También es importante que el supervisor del grupo tenga

presente la temperatura de la sala para mantener un ambiente caliente en la misma.



Reanimación

Es esencial identificar e iniciar el manejo y reanimación de las lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente con el fin de mejorar la supervivencia. Esta también sigue la secuencia ABC y se hace de forma simultánea con la evaluación.

Anexos a la revisión primaria y reanimación

Estos incluyen el monitoreo electrocardiográfico, el uso de sonda vesical y gástrica (si se

requiere) ,evaluación de la frecuencia respiratoria, niveles de gases en sangre arterial,

oximetría, medición de la presión arterial y exámenes de radiología. Hoy en día se considera

que la ecocardiografía es el método de elección para la evaluación de heridas en el área

precordial en pacientes hemodinámicamente estables. Con ella se puede valorar de forma

rápida y exacta la necesidad de exploración quirúrgica, habiéndose demostrado que reduce

el tiempo desde la admisión en el hospital hasta la intervención quirúrgica (Ramos et al,

2001).

Evaluación secundaria:

La revisión médica completa debe incluir el mecanismo de la lesión y los antecedentes de importancia del paciente. Ésta se debe iniciar sólo cuando se haya concluido la revisión primaria, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente se encuentre estable. Para esta evaluación se utiliza una mnemotecnia para no pasar por alto elementos que

serán útiles para el entendimiento de la condición del paciente y el manejo posterior. AMPLIA (alergias, medicamentos, patología previa, últimos alimentos, ambiente y eventos relacionados con el trauma). Se debe realizar un examen físico siguiendo la secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, columna cervical y cuello, tórax, abdomen, sistema musculoesquelético y sistema neurológico.

Después de realizar una evaluación primaria y secundaria de acuerdo con las guías de

ATLS, se encontró que su llegada a urgencias JB estaba consciente y orientado (GCS 15),

con presión arterial de 110/85 mmHg, frecuencia cardíaca de 116 lat/min, frecuencia

respiratoria de 20 resp/min y saturación arterial de oxígeno del 95%. En la exploración se apreciaba una herida incisa de 2 cm en la región submamaria izquierda, que no sangraba

hacia el exterior. En la auscultación pulmonar había una ventilación normal en ambos

hemitórax y en la auscultación cardíaca los tonos eran rítmicos, sin roce ni soplo. El

abdomen era blando y depresible, sin defensa abdominal. No había alteraciones en las

extremidades.

En la radiografía AP de tórax no se advertían signos de neumotórax o hemotórax. La

radiografía lateral de columna cervical no mostró lesión alguna. Se realizó una



ecocardiografía transtorácica que evidenciaba la presencia de un pequeño derrame

pericárdico posterior y dilatación de la vena cava, que no colapsaba en la inspiración. Una

ecografía abdominal no evidenció la existencia de líquido libre intraperitoneal. Durante la

realización de todas estas exploraciones no se modificó el estado hemodinámico del

paciente.

IV. MANEJO DEL PACIENTE EN SALAS

Una vez los pacientes hayan sido manejados por los parámetros establecidos en urgencias y reanimación y se haya establecido el diagnóstico, si hay indicación son transportados a salas de cirugía para su tratamiento definitivo.En este caso se ingresa a cirugía un paciente con diagnóstico de herida precordial Tipo I en

el cual se realiza un abordaje con ECO pericárdica. En este paciente se encontraron hallazgos radiológicos positivos de derrame pericárdico, por lo que se decide pasar al paciente a cirugía para la realización de la ventana pericárdica.

Antes de profundizar en los detalles quirúrgicos de este caso, es necesario recordar una conducta general que se lleva a cabo en las salas de cirugía en cualquier procedimiento quirúrgico. Para empezar, el manejo de pacientes en salas requiere en primera instancia la aplicación de medidas de asepsia y antisepsia, entendiéndose esto como “un conjunto de medidas y técnicas encaminadas a impedir la contaminación (la proliferación de microorganismos infecciosos), el uso adecuado de los materiales en el medio ambiente

hospitalario, en los enfermos y personal sanitario” a partir de medidas y uso de herramientas esteriles y un “estado conseguido tras la aplicación de los antisépticos. Consiste en utilizar productos químicos (desinfectantes) para intentar destruir los microorganismos contaminantes. (En la práctica, es sinónimo de desinfección)” (CGT, pg 3).

Paralelamente a esto, el equipo de cirujanos se prepara para la intervención con lavado de manos quirúrgico, uso de trajes y barreras estériles cuando entren al medio quirúrgico el cual tiene una zona demarcada completamente estéril en la sala y se asocia con el momento en el que la instrumentadora destapa el kit quirúrgico. Entre el equipo que hace parte de la cirugía, aparte del cirujano principal, su primer ayudante, el anestesiólogo y la instrumentadora, suele haber un auxiliar circulante, quien se encarga de pasar elementos y medicamentos que hagan falta dentro de la sala.De la misma forma, el anestesiólogo se pone en posición, en la cabecera de la camilla, aplicando anestesia al paciente. Una vez se ha llevado a cabo esto, el cirujano con su primer ayudante demarcan el sitio quirúrgico mediante la colocación de campos estériles. Seguido a esto, el cirujano hace una pausa de seguridad para corroborar identificación y procedimiento que se realizara y así poder dar inicio al procedimiento.

Encaminados al presente caso, es importante tener en cuenta factores decisivos al momento de abordar a nuestro paciente, y en general a las heridas precordiales, de manera quirúrgica.



En el caso del abordaje de heridas precordiales en salas y enfocados en el caso presentado, debemos tener en cuenta que:

El pronóstico de los pacientes que ingresan a salas de cirugía depende de el estado

fisiológico, el tipo de lesión encontrada y el tiempo transcurrido desde el momento del trauma hasta su ingreso al hospital.

Las incisiones para el abordaje dependen de- Estado actual del paciente- Localización de herida precordial- Sospecha de herida de corazón o de los grandes vasos intratorácicos

Dentro de las incisiones más utilizadas en herida precordial se encuentran:1. Esternotomía media:

a. Heridas en el tercio superior del tóraxb. Sospecha de herida cardiaca y grandes vasos intratorácicos

Línea de incisión esternotomía



Abordaje quirúrgico con esternotomía

2. Toracotomía anterolateral izquierdaa. La más frecuenteb. Entrada rápida al tóraxc. Toracotomía de emergencia o resucitaciónd. Heridas por debajo del 4º espacio intercostale. Sospecha de lesión cardiaca



Línea de incisión toracotomía lateral izquierda. y abordaje quirugico

Ventana pericárdicaPara hacer una ventana pericárdica subxifoidea se lleva a cabo una incisión de 10 cm sobre la apófisis xifoides. Este separa y se diseca de las fibras de inserción del músculo recto abdominal. Posteriormente se desplaza el tejido adiposo por debajo del apéndice y con disección roma se accede al pericardio. Se realiza una incisión de aproximadamente 1 cm sobre el pericardio sin lesionarlo. La evidencia de salida de sangre indicará una ventana positiva y con ésta una lesión cardiaca. Una ventana pericárdica

negativa se refiere a la ausencia de sangrado y descarta taponamiento y hemopericardio.



V. TÉCNICAS DE CONTROL DE HERIDA CARDIACALos pacientes que ingresan al servicio de emergencias con requerimiento de toracotomía de

resucitación, es decir, que se encuentran hemodinámicamente inestables o presentan ausencia de signos de vida, pueden beneficiarse de técnicas de control del sangrado, que se pueden realizar rápidamente y tienen la capacidad de salvar la vida del paciente, a saber:

- Control digital simple- Control con sonda- Control con la mano- Control con clampeo vascular o pulmonar

Estas técnicas se realizan luego de haber iniciado la toracotomía de emergencia, es decir, luego de que se ha expuesto el corazón por toracotomía anterolateral y se tiene acceso directo al corazón, momento en el que se puede realizar, como es usual, control de la hemorragia intratorácica con presión directa, aplicación de clampeo vascular o pulmonar o ligación directa con sutura.Entonces, cuando el cirujano logra observar el saco pericárdico, puede realizar una pericardiotomía para evaluar si hay presencia de sangre o coágulos, evaluar la función cardiaca e identificar las características de la lesión. Por lo tanto cuando el cirujano haya extraído el corazón del saco pericárdico, podrá utilizar una de las cuatro técnicas de control de la herida.La oclusión digital simple por encima de la herida es la primera maniobra que se debe realizar como hemostasia inicial. Nunca se debe insertar un dedo dentro de la herida, porque se suele extender el defecto y empeorar la situación. Posteriormente el defecto puede ser grapado con grapadoras simples de piel, lo que funciona como un método rápido y sencillo de reparación cardíaca temporal. Realizar suturas sobre la herida suele ser técnicamente complicado debido a la naturaleza dinámica del miocardio, su superficie y bordes irregulares y otros factores como la iluminación, entre otras.La colocación de un catéter Foley dentro del defecto e inflar el balón es una técnica que puede ocluir el sangrado de un defecto grande con forma circular. La posterior tracción sobre el catéter permitirá que el balón selle completamente el defecto. Luego de esto, se

puede realizar una sutura con puntos alrededor del catéter de manera que cuando sea removido, la sutura selle el defecto.

En la siguiente figura se representa el uso de las técnicas temporales para controlar el sangrado de una laceración miocárdica.



A. HACP al ventrículo derechoB. El manejo inicial se puede realizar, por ejemplo, con una sutura contínua 4-0 de

polipropilenoC. Los defectos de mayor complejidad pueden ser manejados con el uso de un catéter

FoleyD. Se puede realizar hemostasia preferiblemente con grapas de piel.

El control resucitativo con el uso de la mano permite la realización de masaje cardíaco interno, y está indicado en ausencia de función cardiaca coordinada, además de ser útil cuando las características del defecto lo ameriten.Sin importar el tipo de reparación que se realice, se debe tener cuidado de no ligar los vasos coronarios mayores.

VI. CUESTIONARIO MANUAL ABORDAJE DE HERIDAS PRECORDIALES

El siguiente cuestionario busca a partir de preguntas, recordar y concretar conceptos básicos e importante sobre el tema de abordaje de heridas precordiales.

a) Teniendo en cuenta la información brindada, en el siguiente dibujo delimite lo que se considera la zona precordial.

b) Una vez llega un trauma de tórax, usted cómo clasifica la herida precordiala) cerrada

b) establec) penetrante



d) inestablee) ninguna de las anterioresf) a y c son correctasg) b y d son correctas

c) A continuación complete la frase y la tabla de clasificación de estado de Shock, el cual se puede clasificar en _____ grados. El grado de shock le va a permitir decidir sobre el _______ que le administrará a su paciente.

PARÁMETROS

Pérdidashemáticas (%)

Pérdidashemáticas (ml)

__________ __________

>100

Normal <90

___________ _________(segundos)

<1 Nulo

Frecuencia _____________

<_____ >_____ >_____ >_____

Estado mental Ansioso Confuso

Diuresis (__/__)

d)

Para hacer una ventana ___________, se hace una incisión de _____ cm sobre el __________ con el fin de buscar si hay ____________. Por esta razón se considera

que es positiva cuando ____________________.

e) Caso clínico #1:JB es un paciente de 27 años que es traído al servicio de urgencias por un compañero, los dos en alto estado de embriaguez razón por la cual no se obtiene información adicional sobre sus antecedentes personales y familiares. Al inspeccionar y hacer el examen físico se encuentran un total de 5 heridas por arma corto punzante #2 en hemitórax anterior, #1 en región axilar y #2 en dorso posterior (a continuación se señalan en el dibujo, color naranja = lesiones anteriores, azules= lesiones posteriores), se encuentra en regulares condiciones generales, álgido, con palidez mucocutánea y frialdad al tacto. La jefe del servicio de

urgencias le toma unos signos vitales que arrojan: TA 89/58 mmHg, FC 134 LPM, FR 30, estado alerta disminuido (ella le comenta que no está segura si es por el trago o por las



heridas que ella lo ve “adormilado” ). Con estos datos y teniendo en cuenta la información abordada en el capítulo, ¿cómo abordaría usted a JB? Plantee desde las órdenes dadas al servicio de enfermería, qué exámenes le solicitaría, los diagnósticos y complicaciones hasta la conducta quirúrgica usted que tomaría.

Localización heridas JB

Órdenes médicas:

Escriba brevemente cómo abordaría a su paciente. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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