MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA-...

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

DRA. ROSALINDA PRIETOPEDIATRA- INTENSIVISTA- NEONATOLOGACARACAS – VENEZUELA 2013


NatalidadPaíses en

desarrollo 116 millones de

niños

Países desarrollados 14 millones de

niños

Cada año nacen 11

millones de prematuros

Sólo 1 millón sobrevive, la mayoría en

países desarrollados


Pretérmino: nacimiento antes de las 37 s o 259 días de gestación

• Causa numero 1 de mortalidad neonatal

Incidencia Global

9,6 %12,9

millones0,9

millones

America latina caribe

0,5millones

20.7% 15% 12% 9%

7% Mortalidad

Peso• Bajo peso (LBW) : ≤ 2500 grs (5 lbs, 8 0z) 8,3 % todos

nacimientos

• Muy bajo peso (VLBW) : ≤ 1500 grs (3 lbs, 4 0z) 1,48 %

• Extremo bajo peso (ELBW) : ≤ 1000 grs (2 lbs, 3 0z) 0,7%

Tucker J, Mc Guire W,

Epidemiology of Preterm Birth,

BMJ,2004;329: 675-678

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://journalmex.files.wordpress.com/2008/11/husvp-retino4.jpg&imgrefurl=http://journalmex.wordpress.com/2008/11/03/retinopatia-de-la-prematurez-causa-ceguera/&usg=__EdEkiy3ntKJmTBDNJ1NUNMJZ4yQ=&h=299&w=400&sz=20&hl=es&start=8&tbnid=VPKVNBOLhaRW6M:&tbnh=93&tbnw=124&prev=/images?q=prematuros&gbv=2&hl=es


• Mantenimiento de adecuada temperatura es vital para el RNPT

• Primeros estudios sobre morbilidad y mortalidad en neonatos expuestos a hipotermia y stress por frío se publicaron hace mas de medio siglo

• Control de temperatura Piedra angular Neonatología

Recuento histórico1958 Silverman

Primero en demostrar que prevenir la hipotermia tenía impacto en prevenir mortalidad en los prematuros

Incubadora 31,7º C vs 28,9 ºC > supervivencia 83% en los primeros,

y 68 % en los segundos

60’s Buetow y KleinDemostraron mayor supervivencia en < 1500 grs colocados en mesa de calor radiante con control de temperatura cutánea vsIncubadoras cerradas a 36ºC

ActualmenteA pesar de los avances en la tecnología RNPT sufre aún los efectos devastadores de la hipotermia debido a deficiencias en la termoconservación


Manejo en Sala de PartosEstabilización en S de P

Adecuado manejo respiratorio

Adecuado manejo Ambiente Térmico

Pronóstico inmediato y largo plazo


Manejo en Sala de Partos

Mantener en Ambiente Térmico Neutro• Minimizar strees

• Optimizar crecimiento del prematuro

Ambiente Térmico Neutro«Temperatura ambiental en la cual el neonato mantiene adecuada temperatura con mínimo consumo de O2 para el metabolismo»


Pérdida de calorConducción : es la pérdida de calor a través de dos

cuerpos en contacto con diferentes temperaturas. En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas,etcConvección: Pérdida de calor a través del aire

Evaporación : transferencia de energía a través de moléculas de

agua desde la piel y el tracto respiratorio a un ambiente seco (especialmente importante en ELBW)

Radiación : pérdida de calor desde el cuerpo a

superficies no en contacto con el mismo

10 | 34Evaporación (16%)

0,58 kcal/ml-0.5-1ºC/min

Radiación 60%

Conducción 6 %

Convección 12%


RN Pretérmino son más susceptibles al stress por frío debido a:

Mayor superficie corporal

Desarrollo limitado capas

epidérmicas de la piel

Escasa queratinización

Vasculatura superficial

Escaso panículo adiposo

Limitados depósitos de grasa parda

Pobres reservas de glucógeno

Alto contenido de agua corporal

Pobre tono con disminu

ción de la capacidad para mantener flexión


Estímulo al hipotálamo

Liberación norepinefrina

Vasoconstricción pulmonar Glucógenolisis

y periférica (Proceso aerobio)

Regulación térmicaControlada por el hipotálamo

Si el ELBW está estresado rápidamente convierte glucógeno en glucosa vía anaerobia


STRESS POR FRIO

Stress metabolismo anaeróbico rápidamente consume el glucógeno y la grasa parda aumento

demandas metabólicas de cerebro, corazón y glándulas

suprarrenales afectación de otros órganos y sistemas


STRESS POR FRÍO

Aumenta el metabolismo

• Pérdida de peso Aumenta el uso glucosa

• Falla ganancia peso Depleción reservas glucógeno

Hipoglicemia


STRESS POR FRÍO

Acidosis metabólica

Disminución producción surfactante

Pérdida del número alvéolos funcionantes

Hipoxia


•Aumento consumo oxígeno

•Aumento consumo y disminución producción surfactante

•Hipoxia

•HPPN

•SDR

•Aumento catecolaminas circulantes

•Hipoglicemia

• ácidos grasos

•Acidosis metabólica

• Apnea

•Cianosis

•Taquicardia

•Bradicardia - Arritmias

•Poca ganancia de peso

STRESS POR FRIO


RNPT• Tienen mayor contenido de agua• < 1000 gms 80 - 85% H2O 60% EEC + 20% - 25

% EIC• Pierden 5-15% de peso en la 1ra semana ( 2 – 3% peso/día)

Pérdidas Transepidérmicas de AguaSUPERFICIE CORPORAL

Esta masa corporal expuesta esta compuesta

principalmente de agua y sodio susceptible de evaporación

Término 750 cm2 / Kg.

Adulto 240 cm2 / Kg

PESO SC500 grs 1400 cm2 / kg piel expuesta



Pérdidas insensibles

• Niños de 26 semanas de gestación :

disminución de humedad de 60 % a 20% : PI en 100%

Takahashi; 1994;36:250-2 Acta Paedr

RN < 1000g si humedad es de 90 % disminuyen las pérdidas a 40 cc/kg/d


Pérdidas insensibles de agua• ≤ 1000 grs – humedad 50% -10s 2 días : 60 g / m2 / h :

140 ml / Kg / d -3 días : 45 g / m2 / h : 105

ml/kg/d -28 días : 24g / m2 / h : 56

ml/kg/d Hammarlund K; Acta Paedr Scand 1983;72:721-8

• RN menos prematuros – 2 a 3 s edad piel madura

como el RNAT

• A las 32 S gestación PI : 6-8 g / m2 / h 12ml /Kg/ día

( Cartlidge Semin Neonatol 2000;5:273-80)


Pérdidas insensibles de agua

Cada cc de agua que se evapora gasta 580 cal

de calor es muy difícil mantener

normotérmico a un niño con aumento pérdidas

transepidérmicas de agua ( Cartlidge Semin

Neonatol 2000;5:273-80) Rn 1000 grs PI 120 ml / kg /d 1 ml 580 cal ( 120 x 580 = 69,6 kcal/día)


Niños mas vulnerables

• Menos de 28 semanas en mesa de calor radiante

• Fototerapia aumenta las pérdidas hasta en un 30 %

• Defectos de piel : onfalocele, gastrosquisis

• Taquipnea

• Ambiente no humidificado


FACTORES QUE DISMINUYEN PERDIDAS DE AGUA

• Piel madura

• Cubiertas de polietileno

• Aquaphor

• Cubierta para defectos de piel

• Ambiente Humidificado

GRAN SABANA


¿Como evitar la hipotermia?

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos

• Conocer métodos de transferencia de calor• Estrategias para mantener normotermia durante “Hora

dorada”

Facilita transición de la vida intra a extrauterina

Maximiza eficiencia metabólica

Mejora el pronóstico


Métodos para conservar calorBarreras pérdida de calor: -Envoltorios plásticos - Gorros plásticos Fuentes de calor externas:

-Contacto piel a piel ( Método canguro) -Incubadoras convencionales -Colchones químicos (acetato de Na) -Incubadoras de doble pared

(Cochrane Database, 2008;(1):cd004210)


Cubierta plástica


http://bl138w.blu138.mail.live.com/mail/ReadMessageLight.aspx?Action=ScanAttachment&AllowUnsafeContentOverride=False&AttachmentIndex=0&AttachmentDepth=0&FolderID=00000000-0000-0000-0000-000000000001&InboxSortAscending=False&InboxSortBy=Date&IsMessageSafe=True&MessageCodePage=20127&ReadMessageId=fff695e8-9a01-494a-ae85-6552ff723d7a&n=1481263099

http://bl138w.blu138.mail.live.com/mail/ReadMessageLight.aspx?Action=ScanAttachment&AllowUnsafeContentOverride=False&AttachmentIndex=0&AttachmentDepth=0&FolderID=00000000-0000-0000-0000-000000000001&InboxSortAscending=False&InboxSortBy=Date&IsMessageSafe=True&MessageCodePage=20127&ReadMessageId=a6b81ef6-3f46-4f70-9d31-d90af3c7810e&n=1868781286


Manejo en Sala de Partos

• Precalentamiento de la sala (26 °c para ≤ 28 s)

• Precalentar la mesa de calor radiante

• ≤ 28 s deben ser inmediatamente envueltos en plástico de polieti

leno sin secarlos y luego ser colocados en mesa de calor radiante • Uso de colchón precalentado ( Acetato de Na)

• Colocación de gorro

• Sensor de temperatura en abdomen

Implementación y evaluación de practicas en la “golden hour” en RN ≤33 s

Wallingford et al,NAINR 2012,12(2):86-96


MANEJO EN SALA DE PARTOSAmerican Academy of Pediatrics

Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CarePrecalentar la sala a 26ºCUsar envoltorios plásticos( grado médico o de alimentos)

resistentes al calor (clase 2B LOE A )Uso de colchón exotérmicoColocarlo en mesa de calor radiante precalentadaMonitorear temp de la piel del RN

Otras técnicas recomendadas pero no estudiadas:

Uso de sábanas o campos precalentadosSecado del RNColocar al RN en el pecho de la madre en contacto piel a

piel y cubrir a ambos


LOS ROQUES - MARGARITA

American Academy of PediatricsNeonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Todos los procedimientos de reanimación:

Intubación endotraqueal Compresiónes torácicas Inserción de catéteres intravenosos

Se deben realizar con las intervenciones de control de temperatura en el lugar (Clase IIb, NDE C)


Transporte• Incubadora de transporte o incubadora de doble pared

• Transportar cubierto con sábanas precalentadas

• Transportar con la cubierta plástica

• El Rn debe permanecer con la cubierta plástica hasta

completo control de la temperatura


MANEJO EN UCINPediatrics 2001,Aug;108 (2): 395-401Comparación mesa de calor radiante vs Incubadora RNPT desde nacimiento con respecto a control temperatura y ganancia de pesoN= 60 RNPT < 33 s randomizados --- 48 < 1500 grs 17 < 1000 grs

Resultados:1. A las 2 h de vida se encontró temp abdominal 36,6 ºC en

mesa calor radiante vs 35,9 ºC en incubadora respectivamente

2. Requerimiento de líquidos fue mayor en grupo mesa de calor radiante durante días 2, 3, y 4 con promedio de diferencia de 12,8 ml/kg

3. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ganancia de peso en ambos grupos


MANEJO EN UCINSung Mi Kim, et al, Pediatrics,vol 125, num 1 ;Jan 2010Identificar cambios en temperatura, manejo líquidos y electrolitos, crecimiento y pronóstico a corto plazo en RNEBP en incubadoras híbridas humidificadas vs incubadoras convencionales

N= 182 RN < 1000 grsA) Mesa de calor radiante seguido de colocación en

incubadora doble pared sin humidificación

B) Mesa de calor radiante seguida por incubadora con humedad controlada: - 1ª semana 70- 80 % humedad

- 2ª semana (hasta 30 – 32 s edad post concepcional ) 50- 60 % humedad


MANEJO EN UCINCONCLUSIONES

• Uso de incubadoras con humidificación mejora el cuidado de los RNEBP

• Se disminuye la cantidad de líquidos a ser administrados

• Mejora balance hidroelectrolítico

• Mejora velocidad de crecimiento sin alteraciones en la temp corporal comparados con el manejo convencional

• Al disminuir la cantidad de líquidos administrados se puede reducir la incidencia de DBP y de PDA


Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas (basinettes)Hay pocos estudios randomizados controlados sobre el momento o peso para decidir transferir al RNPT de la incubadora a cuna abierta

K New, et al ,

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-F92

182 RN con peso al nacer < 1600 grs fueron transferidos a cuna abierta

Requisitos:

Edad > 48 h

No requerimiento de O2

No apnea o bradicardia

No requerimiento fototerapia

VO al menos 60 ml/kg/d


Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertasK New, et al ,

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-

Conclusión

«RNPT médicamente estables pueden ser transferidos a cunas abiertas con peso 1600 grs sin efectos adversos aparentes en temperatura y ganancia de peso»

MERIDA ANDES VENEZOLANOS

MANEJO DE LÍQUIDOS


MANEJO DE LÍQUIDOS

Manejo de líquidos del RNEBP estaestrechamente relacionado al ambiente térmico que lo rodea

Líquidos y electrolitos

Ambiente térmico

Manejo Hidro Electrolítico del Recién Nacido

MANEJO LIQUIDOS PREMATUROEl énfasis en el manejo de líquidos debe estar basado en la prevención del exceso de pérdidas insensibles mas que en el reemplazo de pérdidas aumentadas


MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO!!! Reducir Pérdidas Transcutáneas !!!

Humidificación ambiental

AAP - SOC. OBST 40 – 50 % humedad

RNEBP (≤ 1000 g) Humedad 80-90%


MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATUROHacer recomendaciones rígidas no es apropiado

• Variaciones en edad gestacional

• Depende de humedad y temperatura ambiental

• Prácticas de enfermería variables

• Condición clínica variable


Manejo de Líquidos

RN EXTREMO BAJO PESO :(< 1000 grs – humedad 70%)

Pérdidas urinarias: 30-60ml / Kg / día + PI

80 -100 ml/kg/día


ManejoRNPT 1000 – 1500 grs 1º Día

Ideal Incubadora cerrada + Humidificación controlada

60 - 80 ml/Kg dextrosa sin electrolitos


GUIAS PARA ADMINISTRAR LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Día 2 – día 7: pretérmino 1000-1500 grs a medida piel

madura PI y son iguales al RNAT al final de la 1ra semana

• Na y K+ cuando alcance un 6% perdida de peso • Glucosa 4 – 6 mgrs / Kg/ min

Aumentar líquidos 10-15ml / Kg /día hasta un máximo de 150ml /Kg /día (al 7º día)


FUNCION RENAL PREMATURO

Fase Pre-Diurética : 0 – 12 horas Flujo urinario disminuido 0 – 1 ml /kg /h

Fase Diurética : una vez contraído EEC diuresis 3 ml / kg /h (12- 72 horas)

• Fase Post-Diurética: > 3ml /Kg / día después de 72 horas

Manejo: Restricción hídrica

Manejo: Pérdidas insensibles + gasto

urinario :(30 – 40 ml / Kg / día)

Manejo líquidos: de acuerdo al

balance hídrico


DE VITAL IMPORTANCIA

• Balance hídrico cada 12 h

• Heces < 5ml /Kg / día 1s días

• Pérdidas tracto respiratorio altas si gases inspirados no son humidificados

• Calcular pérdidas insensibles de agua

Líquidos administrados –(gasto urinario + pérdida de peso)


MONITOREO

• Peso diario ( cada 12 h en 1ºs días)

• Balance hídrico cada 12 horas

• Tomar en consideración pérdidas insensibles

• Electrolitos diariamente

• Flujo urinario

• ∆ urinaria (recordar que debe estar entre 1005-1012)

• Si se encuentra en incubadora con humidificación adecuada los

requerimientos disminuyen 10-20%

• Fototerapia aumenta pérdidas en un 30 %


Aumentar líquidos si:

pérdida de peso >3%/ día ó pérdida acumulada ≥ 20%

Na ( ≥ 145 meq/lt)

Densidad Urinaria ≥ 1020 ó osm > 400 mOsm/lt

Flujo urinario ≤ 1 ml/kg/h


Disminuir líquidos si:

Pérdida de peso ≤ 1% /día ó pérdida acumulada ≤ 5 %

Na + incremento de peso

Densidad Urinaria < 1005 ó osm ≤ 100 mOSsm/lt

Flujo urinario > 3 ml/kg/h

LLANOS VENEZOLANOS


IMPORTANTE!!

• Recordar pérdidas aumentadas en la primera semana de vida

• Atención sobre carga hídrica en 2da y 3ra semana de vida


EVOLUCION ADECUADA SI:

• Pérdida de peso diaria en los 1ºs 7 dias

• Flujo urinario > 1ml / Kg /día

• Electrolitos normales

• Después de la 1ª semana debe aumentar de

peso 2-3 % de peso diario o 15-20 grs /kg/dia


RECOMENDACIONESIniciar líquidos a 60 – 80 ml/kg/d, si se da > 90 ml/

kg/d hay 3 veces mas posibilidad de PDA, se retarda inicio diuresis y recuperación SDR

TODOS los líquidos administrados deben ser registrados

Mantener restricción hídrica hasta que ocurre diuresis y ha ocurrido al menos 6 % de pérdida de peso

Manejar en incubadora con humidificación controlada

Calcular líquidos en base al peso de nac hasta el día 7 o hasta que ya no requiere incubadora con humidificación

Estas recomendaciones son solo una guía y deben ser modificadas de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes y adaptarse a las diversas situaciones clínicas


MANEJO DE ENFERMERÍA«Repercusión del aseo en estabilidad térmica RNEBP durante 1ªs 2 semanas de vida» Montes B; An ped,2005;63(1):5-13

Período 10 meses : 28 RN 500-1000 grs durante aseo

• Durante el aseo se apreció marcado descenso de la temperatura

• Evidencia de estrés térmico durante períodos prolongados posterior al aseo

• Aún cuando se siguieron protocolos dirigidos a evitar estos cambios de temperatura

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓNRecomendaciones para mantener homeostasis térmica

Humedad de incubadora entre 80-85 % 1ª s ----60-75% 2ª-3ª s

Diferencia entre t central y periférica debe ser < 1ºC primeras 48 h y

1ºC después

Mantener las ventanas abiertas el menor tiempo posible Evitar corrientes de aire - No colocar objetos fríos sobre la incubadora

Antes de intervenciones prolongadas aumentar temperatura incubadora 1ºC

Mantener al RN semiflexionado en un nidito

Temperatura del humidificador 37- 38 ºC

Evitar fluctuaciones en T de incubadora

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓNRecomendaciones para calentar RNEBP si tienen T ≤36ºC

• Buscar la causa y corregirla

• Aumentar T de la incubadora 1- 1,5ºC por encima T axilar del RN

• Considerar aumento T del humidificador a 39ºC

• No superar la velocidad de calentamiento ≥ 1,5 ºC/ h


¡¡ MANIPULACION MINIMA ¡¡

¡¡ TRATE INDIVIDUALMENTE¡¡

RECOMENDACIONES GENERALES

•Pinzamiento tardío del cordon

•Mantener en incubadoras cerradas con humedad 80-95%

•Respiratorio: Mantener N-CPAP 4-6 cm H2O

CardiovascularMantener presión sistólica: 30 – 35 mmHg

Mantener presión diastólica ≥ 20 mmHg:

Dopamina/Dobutamina si es necesario

Saturación O2: 88 – 93%

GRAN SABANA

MEDANOS DE CORO

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA-...

Documents

Transcript of MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA-...