Lucia Mardini | DVAS Encerramentos de Casos de Hepatites Virais no SINAN.
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Lucia Mardini | DVAS
Encerramentos de Casos de Hepatites Virais no SINAN
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Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS
CEVS – Rua Domingos Crescêncio Nº 132 sala [email protected]
51-3901-1094
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Hepatites Virais• Hepatite: inflamação do fígado.• As hepatites podem ser causadas por
medicamentos, obstrução biliar, álcool, drogas, vírus...
• As hepatites virais são identificadas por letras: A, B, C, D e E.
• No RS, no momento, conseguimos diagnosticar as hepatites A, B e C.
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• As hepatites virais são problemas de saúde globais, dos quais nenhum país rico ou pobre é poupado.
• Possuem distribuição universal, mas existem algumas diferenças regionais no mundo e até mesmo do próprio Brasil.
• O homem é o único reservatório de relevância epidemiológica.
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Modo de transmissão
As hepatites A e E são transmitidas pela via fecal-oral e estão relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos.
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Por outro lado as hepatites B, C e D são transmitidas pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual), sendo esta última menos comum para hepatite C.
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Assim, a transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados como: lâminas de barbear e de depilar, escovas de dentes, alicates de unha, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, instrumentos para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), acidentes com exposição a material biológico e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de hemodiálise, em que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança. A transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados é rara em face da triagem sorológica obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C).
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Transmissão Vertical
Geralmente a transmissão vertical ocorre no momento do parto e dentre as hepatites virais o risco é maior para a hepatite B, ocorrendo em 70% a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral. Ressalta-se que os recém-nascidos de mães com hepatite B devem receber a primeira dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina.
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Transmissão Vertical
Na hepatite C, a transmissão vertical é menos frequente, podendo ocorrer em cerca de 6% dos casos, chegando a 17% nas gestantes coinfectadas com HIV.
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Aleitamento Materno
Apesar da possibilidade da existência de vírus no leite materno, não há evidências conclusivas de risco de infecção, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos.
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Agente Etiológico
Transmissão Incubação Transmissibilidade
HAV Fecal-oral 15-45 dias Desde 2 sem antes dos sintomas até o final da 2ª sem da doença.
HBV Sexual, parenteral, percutânea, vertical
30-180 dias De 2-3 sem antes dos sintomas, até o término da doença. Se crônico
permanece transmitindo.
HCV Parenteral, percutânea, vertical, sexual
15-150 dias 1 sem antes dos sintomas até não ter mais carga viral detectável.
HDV Sexual, parenteral, percutânea, vertical
30 a 180 dias
1 sem antes sintomas nos coinfectados HBV e HDV.
HEV Fecal-oral 14-60 dias 2 sem antes sintomas até final 2ª semana doença.
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Manifestações ClínicasFases da doença
• Período prodrômico ou pré-ictérico: ocorre após o período de incubação, antes do aparecimento da icterícia. Pacientes podem apresentar anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, febre baixa, cefaléia, malestar, fadiga, mialgia, fotofobia, artralgia, exantema, desconforto no hipocôndrio direito.
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Fases da doença
• Fase ictérica: icterícia, hepatomegalia dolorosa e ocasionalmente esplenomegalia.
• Fase de convalescença: desaparecimento da icterícia, recuperação completa após algumas semanas.
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Cronificação Hepatite Crônica: os vírus B, C e D podem
cronificar. Indivíduos com sinais histológicos de lesão hepática e marcadores de replicação viral.
Eventualmente o diagnóstico é realizado quando já existe cirrose e/ou hepatocarcinoma.
Mesmo os portadores assintomáticos podem transmitir a doença.
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Hepatite Fulminante
Insuficiência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de 8 semanas. Letalidade 40-80% dos casos.
Podem ocorrer nas hepatites A e B.
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•Definição: Antígeno x Anticorpo
(Ag x Anti)
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Marcadores SorológicosHepatite A
• Anti-HAV IgM: define o diagnóstico de hepatite A aguda. Desaparece após 3 meses.
• Anti-HAV IgG: presente na fase de convalescença e persiste indefinidamente, proporcionando imunidade específica. Esse marcador não permite definir doença aguda ou pregressa.
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Anti-HAV total Anti-HAV IgM Interpretação
+ + Hepatite A agudaInfecção recente
+ - Infecção passada/imunidade (por
contato prévio com VHA ou por vacina)
- - Suscetível
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Marcadores sorológicosHepatite B
• HBsAg: 1º a surgir após a infecção, se persistir além de 6 meses caracteriza infecção crônica.
• Anti-HBc IgG: indica contato prévio com o vírus, permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção.
• Anti-HBc total: detecta tanto IgG quanto o IgM. Utilizado para triagem. Quando for reagente, deve-se dosar o IgM.
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HBsAg Anti-HBc total Interpretação
+ - Início da fase aguda ou falso positivo. Repetir sorologia após 30 dias.
+ + Hepatite aguda ou crônica. Solicitar anti-HBc IgM.
- + Falso positivo ou cura (desaparecimento do HBsAg). Solicitar Anti-HBs.
- - Suscetível
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Marcadores sorológicos Hepatite B
• Anti-HBc IgM: infecção recente, confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.
• Anti-HBs: marcador que confere imunidade. Indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.
• HBeAg: indicativo de replicação viral, alta infectividade.
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• Anti-HBe: bom prognóstico na hepatite aguda B. A soroconversão do HBeAg para o Anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção nos casos agudos.
Na hepatite crônica, a presença do anti-HBe indica ausência de replicação viral e portanto menor atividade da doença.
Marcadores sorológicos Hepatite B
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Condição do caso
HBsAg Anti-HBc total
Anti-HBc IgM
HBeAg Anti-HBe Anti-HBs
Suscetível - - - - - -
Período de Incubação
+/- - - - - -
Hepatite B aguda
+ + + +/- +/- -
Final da fase aguda
- + - - + -
Hepatite B crônica
+ + - +/- +/- -
Hepatite B curada
- + - - + +
Imunização por
vacinação
- - - - - +
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Marcadores sorológicosHepatite C
• Anti-HCV: triagem para hepatite C. Indica contato prévio com o vírus.
• HCV-RNA (carga viral): confirma os casos de hepatite C agudos e crônicos, monitora a resposta ao tratamento, confirma resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Pode ser dectado entre 1 e 2 semanas após a infecção.
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Doadores de sangue• Exames de triagem nos bancos de sangue: Anti-HCV, HBsAg e Anti-HBc total.• Os testes de triagem realizados em banco de
sangue devem ser repetidos, pois apesar de utilizarem o mesmo método dos exames para o diagnóstico clínico, o cut off empregado é mais baixo, aumentando a sensibilidade e a possibilidade de testes falso positivos.
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Notificação SINAN• Lembramos que todo caso suspeito de
hepatite viral deve ser notificado no SINAN.• OBS 1.: Testes rápidos para as hepatites B e C
reagentes devem ser confirmados por sorologias e não devem ser notificados no SINAN até que essa confirmação ocorra.
• OBS 2.: Casos de surtos de hepatite A não devem ser notificados no SINAN como surtos, mas sim como notificações individuais.
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Caso confirmado de Hepatite A
• Caso suspeito e que apresente anti-HAV IgM reagente.
• Indivíduo que preenche as condições de caso suspeito e que apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
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Caso confirmado de Hepatite B
• Caso suspeito e que apresente um ou mais dos exames reagentes:
HBsAgAnti-HBc IgMDNA do VHB detectável
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Caso confirmado de Hepatite C
• Caso suspeito e que apresente anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável.
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Caso Descartado• Caso suspeito com diagnóstico laboratorial
negativo para hepatites virais (desde que as amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente).
• Todo caso suspeito que durante a investigação tenha diagnóstico confirmado laboratorialmente de outra doença ou que não preencha os critérios de confirmação definidos.
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Cicatriz Sorológica
• Indivíduos com marcadores sorológicos de infecção passada, porém curados no momento da investigação, deverão ser notificados e classificados como cicatriz sorológica.
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Cicatriz Sorológica
• Hepatite A: anti-HAV IgM não reagente e anti-HAV IgG ou total reagente.• Hepatite B: anti-HBc total e anti-HBs
reagentes.• Hepatite C: anti-HCV reagente e HCV-RNA não
detectável.
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Casos Inconclusivos
• São aqueles que atendem aos critérios de suspeito, dos quais não foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas e adequadas ou não foi possível a realização dos testes para os marcadores sorológicos e de biologia molecular específicos.
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Instrutivo para Notificação de casos de hepatites virais no SINAN
Além de saber encerrar os casos pelos marcadores, é importante seguir o instrutivo de hepatites do SINAN para preenchimento da notificação.
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Completitude das fichas de notificação
Como o paciente com hepatite viral é investigado pela vigilância epidemiológica (além de seus contatos), existe oportunidade de completar a ficha de notificação com as informações pertinentes.
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Importante• Precisamos lembrar que os incentivos e as
estratégias de ações para o Programa de Hepatites são respaldados pelos dados epidemiológicos do estado e esses dados vêm das notificações do SINAN.
• Quanto mais fidedignos forem os nossos dados, mais incentivos e ações conseguiremos para o Programa de Hepatites.
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Inconsistências• Homens gestantes.• Mulheres do sexo masculino.• Crianças pequenas com hepatite B cujo modo
de transmissão foi sexual (excetuando-se casos de abuso sexual).
• Hepatite C adquirida por água contaminada.• Encerramentos dos casos (marcadores
sorológicos) inconsistentes com o tipo da hepatite.
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Duplicidades• "Poluem" o banco de dados do RS.• O banco é estadual, não só municipal,
infelizmente os municípios não conseguem visualizar as notificações de outros municípios.
• É imprescindível que se delete a ficha dupla.• Não é possível clicar em "não listar
duplicidade" nos casos de hepatites virais.
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Duplicidades• A ficha digitada primeiro (mais antiga) é a que
será a mantida.• Se a ficha nova (mais recente) tiver mais
dados, completaremos a ficha mais antiga.• O município que tiver que deletar a sua ficha,
receberá uma cópia da ficha do outro município que será mantida.
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Exemplos de encerramentos de casos SINAN
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•Hepatite A aguda
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Cont.
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•Hepatite A fulminante
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•Hepatite B aguda
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Cont.
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•Hepatite B crônica
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•Hepatite B descartada(falso positivo CTA/Banco de
sangue)
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•Hepatite B descartada(falso positivo CTA/Banco de
sangue)
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Cont.
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Paciente tinha um Anti-HCV negativo, realizado 2 meses antes
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•Hepatite C aguda
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•Hepatite C crônica
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• Se Anti-HBc IgM + hepatites A e B agudas
• Se Anti-HBc IgM - hepatite A aguda e hepatite B crônica (2 notificações separadas)
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Obrigada!