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Lquidos Serosos

Lquidos Serosos

Cavidade Pleural (pulmonar)

Cavidade Pericrdica (cardaca)

Cavidade Peritoneal (abdominal)

Estas cavidades so revestidas por duas membranas serosas:

Membrana parietal (parede da cavidade)

Membrana visceral (rgos do interior da cavidade)

Tem o nome de seroso o lquido situado entre as membranas e que servem para lubriflc - las (contato direto

durante o movimento), normalmente sua quantidade pequena, pois as velocidades de produo e de

reabsoro so proporcionais.

Passam em 24h pela cavidade pleural 700 ml de liquido e s pode ficar de 20 a 50 ml, e por isso a importncia

dos linfticos da visceral, porque se no, acumularia liquido na cavidade.

FORMAO

Os lquidos serosos so formados como ultrafiltrados do plasma sem participao de nenhum outro material formado pelas clulas das membranas.

A pequena quantidade de protena filtrada retirada pelo sistema linftico. A produo e a reabsoro dos lquidos esto sujeitas a presses hidrostticas e coloidais exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades

O aumento da presso hidrosttica dos capilares venosos, o que ocorre na Insuficincia Cardaca, acumula liquido

retrogradamente na circulao, o que aumenta a presso hidrosttica, mas os linfticos da parietal no conseguem

reabsorver essa quantidade toda de liquido que acaba por se acumular na cavidade pleural.

importante ento ressaltar que as duas

pleuras reabsorvem liquido, s que uma

manda direto para a circulao sistmica e a

outra para o pulmo, para fazer a nutrio

dos capilares pulmonares. As clulas

mesoteliais fazem parte da histologia de

ambas as pleuras.

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COLETA

Os lquidos para exame laboratorial so colhidos por aspirao com agulha nas respectivas e cavidades

Cavidade Pleural (pulmonar) - Toracocentese

Cavidade Pericrdica (cardaca) - Pericardiocentese

Cavidade Peritoneal (abdominal) - Paracentese

Geralmente a quantidade colhida grande para cada seo do laboratrio

Contagem celular: amostra com anticoagulante. Cultura: tubo estril Anlises bioqumicas: amostra heparinizada e no heparinizada (coagulao espontnea)

Transudatos e Exsudatos

Transudatos: Derrame se deve a um distrbio sistmico que rompeo equilbrio entre filtrao e reabsoro como as alteraes na presso hidrosttica citadas pela insuficincia cardaca congestiva ou pela insuficincia nefrtica. So resultantes de um processo mecnico.

Exsudatos: So os produzidos por quadros que comprometem diretamente as membranas de determinada cavidade, inclusive infeces e neoplasias

A classificao de um lquido seroso como Transudato ou Exsudato pode ser um importante passo para o

diagnstico e a evoluo das anlises

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ANALISES TRANSUTADO EXUDATO

APARNCIA TRANSPARENTE OPACO

DENSIDADE 1,015

PROTENA TOTAL 3,0 G/dL

PROTENAS;

RELAO LQUIDO

/SORO

< 0,5 > 0,5

DESIDROGENASE

LTICA (DHL)

< 200 UI > 200 UI

LDH SRICA:

RELAO LQUIDO

/SORO

< 0,6 > 0,6

CONTAGEM CELULAR < 1000/ uL > 1000/ uL

COAGULAO

ESPONTNEA

AUSENTE POSSVEL

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Lquido Pleural

A cavidade pleural revestida pelos mesotlios das pleuras visceral e parietal. Normalmente, contm uma

pequena quantidade de lquido, dito pleural, o que permite o movimento de uma membrana contra a outra.

O lquido pleural um filtrado plasmtico produzido continuamente pela pleura parietal. Quando ocorre acmulo

de lquido, denominado derrame pleural, que o resultado do desequilbrio entre a produo e a reabsoro do

lquido.

O lquido pleural secretado e reabsorvido constantemente.

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Derrame pleural

Derrame pleural o acmulo de uma quantidade anormal de lquido no espao pleural.

As muitas causas de derrames pleurais so classificadas baseando-se em sua etiologia e no contedo do lquido

Tm como causas principais:

as pleurites, muitas vezes devido tuberculose; broncopneumonias embolias derrame hemorrgico ps traumtico.

Tambm como causas, pode-se citar neoplasias, sndrome nefrtica e insuficincia cardaca.

A parede torcica puncionada durante a aspirao de lquido pleural (toracocentese) para a obteno de uma

amostra para anlise ou para aliviar compresso pulmonar e sofrimento respiratrio.

Objetivos:

Determinar a causa da efuso pleural.

SINTOMAS

Os sintomas mais freqentes so:

dor pleurtica tosse seca dispnia insuficincia respiratria cianose. diminuio da sonoridade ausculta pelo estetoscpio e percusso o lado do derrame se apresenta com retrao de pele entre as costelas.

COLETA - TORACOCENTESE

Preparo do paciente:

Verificar o histrico do paciente com relao a hipersensibilidade anestesia local.

Solicitar ao paciente para no tossir, no respirar profundamente, nem mover-se durante o teste, para minimizar o

risco de leso pulmonar.

Mtodo:

Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local.

Valores de referncia:

Normalmente, a cavidade pleural mantm presso negativa e contm menos que 20 mL de lquido seroso.

Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local.

A puno pleural feita pela introduo de uma agulha naquela cavidade

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Sempre que possvel o procedimento deve ser realizado em local adeouado (sala de cirurgia), pois podem ocorrer complicaes.

Respeitar o tringulo de puno e drenagem que permite maior proximidade entre a pele e a pleura e drenar na linha axilar mdia. O tringulo de puno um espao compreendido entre a borda lateral do msculo grande

dorsal e a borda do msculo peitoral maior e o rebordo costal. Dentro deste incisar sobre a linha axilar mdia;

No utilizar espaos muito altos (usar preferencialmente o 5 ou 6 espao Intercostal);

Puno aspirativa da parede torcica sob anestesia local.

Tangenciar a borda superior das costelas, para evitar leso dos vasos e nervos intercostais, o que provocaria uma

hemorragia, alm da dor.

Fazer a anestesia da pele e da pleura corretamente.

Introduzir a agulha de puno, aspirando a seringa, para a verificao da localizao da agulha (se dentro ou fora da cavidade pleural)

A toracocentese envolve trs riscos importantes: a lacerao da artria intercostal,

a infeco

o pneumotrax.

Acidente de puno deve ser diferenciado do Hemotrax (leso traumtica) e da leso de membrana (Neoplasia)

Anlise do lquido pleural

pH

Valor normal 7,6

. A demonstrao de pH inferior a 7.2 pode indicar a necessidade de lntubao torcica e o uso de antibiticos em

casos de (pneumonia).

mais freqente observar pH acima de 7.4 nas neoplasias

Se o pH for 6.0 h indcio de ruptura esofgica, com infiltrao de suco gstrico.

EXAME BIOQUMICO

Amilase

Nveis de amilase acima dos nveis sricos indicam a presena de pancreatite aguda, pseudocisto de pncreas,

ruptura esofgica ou, em alguns casos, derrames de origem maligna.

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Glicose

A diminuio dos nveis de glicose a valores inferiores a 60 mg/dL ou um ndice glicose lquido pleural/glicose

soro inferior a 0,5 so mais freqentes e acentuadas nos derrames pleurais da artrite reumatide e nos

macroscopicamente purulentos (empiemas). Em neoplasias, tuberculose, lpus eritematoso sistmico e infeces

bacterianas no-purulentas, apresentam valores baixos em um pequeno nmero de casos.

LDH

um dos parmetros para diagnstico diferencial entre exsudatos e transudatos. Os nveis de LDH so sempre

analisados em relao aos valores sricos (lquido pleural/soro), obtendo-se um ndice que maior do que 0,6 nos

exsudatos e menor do que 0,6 nos transudatos. A presena de nveis diminudos de LDH durante a evoluo dos

processos inflamatrios indica uma boa evoluo e um bom prognstico. Em contrapartida, nveis aumentados

indicam uma evoluo inadequada e sugerem que se mude para uma conduta teraputica mais agressiva.

A desidrogenase lctica (LDH) a enzima que catalisa a converso reversvel do lactato para piruvato. Sendo a

reao de oxidao uma parte integral da passagem glicoltica do metabolismo carbohidrato, o LDH est presente

em todo o tecido do corpo. H cinco isoenzimas de LDH em quantidades variveis no tecido humano e cada

tecido, tem uma composio de isoenzimas caracterstica.

A combinao da determinao de LDH total e o padro de isoenzima so diagnosticamente utilizados. Nveis

elevados de LDH srico podem ser causados por dano em quase todo tecido. Algumas vezes o nvel de LDH total

elevado em um contexto que deixa a origem do tecido evidente tal como anemia megaloblstica, hemlise,

distrofia muscular, ou mononucleose infecciosa. Em outras situaes, a anlise da isoenzima til para distinguir

infarto do miocrdio dos problemas do pulmo ou fgado, e detectar hemlise no momento da hipoplasia da

medula ssea.

Protenas

A determinao dos nveis de protenas no lquido pleural s tem significado clnico como um dos dados

utilizados para diferenciar os exsudatos dos transudatos.

O transudato acontece por fatores mecnicos, como aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso

onctica, que influenciam o processo de formao e reabsoro dos lquidos e apresentam nveis proticos 50%

menores do que os do plasma.

O exsudato acontece por aumento da permeabilidade capilar e diminuio da reabsoro linftica, e apresenta

nveis proticos maiores. Os transudatos so geralmente bilaterais e so encontrados na cirrose heptica, na

sndrome nefrtica e na insuficincia cardaca congestiva. Os exsudatos so mais freqentemente unilaterais e

aparecem nas infeces bacterianas, neoplasias e doenas do colgeno.

EXAME CITOLGICO

A anlise citolgica composta de duas etapas distintas:

a citometria, em que feita a anlise quantitativa das clulas,

a citologia, em que feita a contagem diferencial em lmina corada.

A presena de clulas de aspecto morfolgico suspeito determina a indicao de citopatologia para clulas

neoplsicas.

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Comumente encontram-se clulas mesoteliais nos processos inflamatrios. A presena de eosinofilia

(>10%) pode resultar de diferentes causas, como reao a drogas, sndromes de hipersensibilidade, doenas

reumatolgicas, traumatismos, infarto pulmonar e doena de Hodgkin. Nessas situaes, pode ser observada a

presena dos cristais de Charcot-Leyden, derivados dos eosinfilos.

CITOMETRIA CITOLOGIA

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Quilotrax

Um derrame pleural leitoso ou quiloso

Quase sempre de origem linftica com taxa de triglicerdes excedendo 115 mg/dl.

provocado por leso traumtica ou neoplsica (linfoma) ao ducto torcico. O contedo lipdico do lquido

AUMENTADO ; gotculas sudanoflicas de gordura so vistas ao microscpio.

Unitorax

Coleo de urina presumivelmente produzida por drenagem linftica de acmulos peri-renais na cavidade pleural,

pH = 3,0

Derrames parapneumnicos

Envolvimento inflamatrio da pleura visceral adjacente freqentemente resulta em pleurisia aguda e na produo

de um derrame pleural seroso exsudativo.

O lquido contm muitos neutrfilos e pode conter bactrias. Derrames parapneumnicos so provocados por

bactrias, mas pequenos derrames tambm podem ocorrer com Pneumonia virtica ou por micoplasma. Derrames

pleurais virticos tambm podem ocorrer sem Pneumonia evidente.

Pneumotrax

o acmulo anormal de ar entre o pulmo e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do trax.

Este espao, que normalmente virtual, se chama espao pleural.

Pode ser traumtico ou espontnea (quase sempre pela ruptura de bolhas subpleurais.

Outras causas tuberculose. enfisema, abscessos, micoses;

Pleurites

Seguem-se a inflamaes pulmonares, infartos ou cnceres.

Em poucos casos acompanha doenas sistmicas.

Morfologicamente

a) Serosas: tuberculose

b) Fibrinosas: pneumonias, lnfartos, abscessos, bronquiectasia infectada.

c) Hernorrgicas: tumores, tuberculose pleural, grandes infartos pulmonares (fibrino-purulentas).

d) PuruIentas

e) Combinadas: virtico.

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LQUIDO PERICRDICO

O pericrdio mantm o corao em posio, impede que este se encha demasiadamente de sangue e o protege das

infeces torcicas.

Em raros casos, ocorre ausncia congnita do pericrdio ou este apresenta reas frgeis ou orifcios em sua

estrutura. Esses defeitos so perigosos, pois o corao ou um vaso sangneo importante pode formar uma

protuberncia (herniao) atravs de um orifcio do pericrdio, tornando-se encarcerado e isto pode levar morte

em poucos minutos.

Por isso, esses defeitos comumente so reparados cirurgicamente e, caso a reparao no seja possvel, pode ser

realizada a remoo de todo o pericrdio. Alm dos defeitos congnitos, as doenas do pericrdio podem ter como

causa infeces, leses e tumores que se disseminaram.

Derrames pericrdicos

Os derrames pericrdicos decorrem sobretudo de alteraes na permeabilidade das membranas, por infeco

(pericardite), neoplasia ou comprometimento metablico.

Pericardite

As pericardites, geralmente, so secundrias a distrbios no ou prximo ao corao, mas s vezes so produzidos

por distrbios sistmicos ou por metstases de neoplasias que se localizam em rgos distantes. A pericardite

primria rara e quase sempre de origem viral.

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As diversas etiologias geralmente provocam pericardite aguda, sendo representante da pericardite crnica a formas

fngicas e a tuberculose.

Pericardite Aguda

A pericardite aguda uma inflamao do pericrdio que apresenta um incio sbito e que freqentemente

dolorosa.

A inflamao faz com que o lquido (plasma) e os produtos do sangue (como fibrina, eritrcitos e leuccitos)

depositem-se no espao pericrdico.

A pericardite aguda possui muitas causas, desde infeces virais (as quais podem ser dolorosas mas de breve

durao e, em geral, no produzem efeitos duradouros) at o cncer, o qual potencialmente letal.

Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocrdio, cirurgia cardaca, lpus eritematoso sistmico, doena

reumatide, insuficincia renal, leses, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatao da

aorta com enfraquecimento de sua parede).

A pericardite aguda tambm pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes e penicilina.

A pericardite aguda, geralmente, se manifesta com dor constritiva, continua que aumenta com a inspirao

profunda, rotao do trax. O alivio ocorre com a posio genu-peitoral.

Pericardite Crnica

A pericardite crnica a inflamao resultante do acmulo de lquido no pericrdio ou do espessamento do

pericrdio.

Ela apresenta um incio gradual e persiste durante um longo perodo.

Os sintomas da pericardite crnica so a dispnia (dificuldade respiratria), tosse (porque a presso elevada nas

veias dos pulmes empurra o lquido para os sacos areos) e fadiga (porque o corao funciona de modo deficiente)

AAGENTES NO INFECCIOSOS

1. Idioptica

2. Infarto agudo do miocrdio

3. Traumtica

4. Doenas imunolgicas

5. Neoplasias primrias ou metastticas

6. Irradiao inica

7. Aneurisma roto da aorta

8. Medicamentos

9. Outras

AAGENTES INFECCIOSOS

1. Vrus

2. Bactrias

- Gonococo

3. Fungos

- Blastomicose

- Histoplasmose

4. Bacilo

- Tuberculose

5. Protozorio

- Amebiase

- Toxoplasmose

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DIAGNSTICO LABORATORIAL

As caractersticas bioqumicas e citologia do lquido pericrdico obtido por pericrdiocentese, permitem a

inferncia diagnstica da etiologia da pericardite.

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Cor

Nos distrbios metablicos, o liquido aspirado transparente.

O mais comum, porem, encontrar turvao produzida por infeco e neoplasia.

Encontra-se liquido leitoso quando o sistema linftico est comprometido.

A presena de lquido com filamentos sangneos freqente quando a leso da membrana causada por

tuberculose e tumores.

Exame citolgico e bioqumico

Se a contagem de leuccitos supera 1000/mm3 clulas h indicio de infeco.

Assim como ocorre com o lquido pleural, alta porcentagem de neutrfilos indica endocardite bacteriana.

O exame citolgico do lquido pericrdico para deteco de clulas neoplsicas parte importante da anlise.

Baixos nveis de glicose indicam infeco bacteriana e neoplasia.

Normalmente no se procede colorao de Gram e a culturas, a menos que se suspeite de endocardite bacteriana.

Marcadores Tumorais

ACE- Antgeno Carcinoembrionrio

Os nveis de ACE no liquido pericrdico apresentam excelente correlao com os estudos citolgicos

Antgeno Carcinoembrionrio (CEA ou ACE) uma protena normalmente encontrada apenas em pequenas

quantidades no sangue de pessoas saudveis, mas ela se torna elevada em algumas pessoas que tm cncer ou

condio no cancerosa (benignidade).

O CEA tem sido amplamente utilizado como auxiliar no diagnstico e tratamento do cncer. Os nveis sricos

considerados normais variam de 2,5 a 5 ng/ml. Geralmente, nveis sricos menores que 10 ng/ml so encontrados

em doenas no malignas como:

1. doenas hepticas: alcoolismo, hepatite crnica ativa, doena biliar primria; 2. doenas do trato digestivo: lcera pptica, pancreatite, diverticulite, doena inflamatria intestinal; 3. doenas pulmonares: bronquite; 4. outras doenas: insuficincia renal, tabagismo.

Acmulo de lquido na cavidade peritoneal

O acmulo de lquido na cavidade peritoneal chamado ascite: esse liquido comumente denominado asctico, e

no peritoneal .

Peritnio

O peritnio - dividido em parietal e visceral

uma membrana serosa formada por uma nica camada de clulas mesoteliais sustentadas por um tnue estrato de

tecido fibro-elstico rico em agregados de tecido linfo-reticular composto por linfcitos e macrfagos. O tecido

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fibro-elstico de sustentao rico em fibroblastos, histicitos, mastcitos e linfcitos, mas a irrigao da

membrana peritonial escassa.

A membrana peritoneal tem uma vasta superfcie (2m2) e funo biolgica importante, de transporte (conveco:

uria e creatinina e difuso: eletrlitos) que pode ser perturbada por drogas, inflamao e infeco, em geral,

afetando o fluxo sangneo e a rea funcional efetiva.

Resposta ao trauma

A superficie peritoneal responde leso com reao inflamatria inespecfica, de forma idntica a qualquer outra

estrutura do organismo.

A resposta peritoneal agresso comparvel resposta inflamatria sistmica e usa idnticos mecanismos de

interao humoral e celular associada exagerada produo local de citocinas pr-inflamatrias alm da liberao

de histaminas pelos mastcitos peritoneais, em quantidade que depende da gravidade da leso e destruio da

superficie mesotelial.

ASCTE - a presena de lquido na cavidade peritoneal.

PATOLOGIAS DO PERITNEO

Ascite / pneumoperitnio / hemoperitneo

Peritonites

Cistos e neoplasias

Quais as causas de ascite?

So mltiplas as causas de ascite.

A cirrose alcolica do fgado entre ns a causa mais frequente de ascite, mas outras doenas do fgado, doenas

do corao, do rim, do peritnio e do pncreas podem causar ascite.

Como se descobre a causa da ascite ?

O mdico tem ao seu dispor vrias tcnicas para descobrir qual a causa da ascite. A observao do aspecto do

lquido asctico, a sua anlise bioqumica e bacteriolgica, o estudo dos rgos ( fgado, corao, rim ) que podem

estar envolvidos so etapas que o mdico trilha para chegar causa da ascite.

Tabela 1 - Causas de ascite

Causa Pacientes (%)

Doena heptica parenquimatosa 78

Oncolgica 12

Falncia cardaca 5

Tuberculose 2

Pancretica 1

Nefrognica (ascite por dilise) 0,6

Clamdia 0,6

Nefrtica 0,6

Peritonite cirrgica na ausncia de doena heptica 0,6

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A ascite a complicao mais comum da cirrose heptica, sendo responsvel por aumento da morbidade e

mortalidade nestes pacientes.

Peritonite bacteriana espontnea (PBE) e insuficincia renal so as suas principais complicaes.

Peritonite bacteriana espontnea (PBE)

O sobrecrescimento bacteriano e a alterao da barreira de permeabilidade intestinal favorecem a translocao

bacteriana.

As bactrias passam do intestino para os linfonodos mesentricos permitindo a penetrao das bactrias dos vasos

linfticos para o sangue, atingindo, ento, o LA.

Coleta

EXAME MACROSCPICO

Transudatos

So claros e com colorao amarelo-plida

Insuficincia Cardaca congestiva

Cirrose

Sindrome Nefrtica

Exsudatos

So opacos ou turvos

Peritonite bacteriana

Tuberculose

Hepatopatias

Coleta de uma pequena amostra de lquido

atravs de uma puno com agulha atravs da

parede abdominal, procedimento denominado

paracentese diagnstica.

O mtodo mostrou acurcia diagnstica para o

hemoperitnio e, por vezes, evidenciava a

perfurao de vsceras ocas.

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Neoplasias

Traumas

Pancreatite

Pode apresentar restos de alimento ou estar verde (bile)- perfurao do TGI

s vezes se introduz soluo salina normal para que esta atue como lavagem na deteco de leses abdominais que

ainda no tenham ocasionado o acmulo de lquido.

A anlise do lquido fornece resultados precisos na deteco de hemorragia intra-abdominal por traumatismos

abrupto: o nmero de hemcias e leuccitos ajudam a decidir se h necessidade de cirurgia ou no.

Classificao e causas mais freqentes

Serosa: insuficincia cardaca, hipertenso porta, estados carenciais, processos renais. Serofibrinosa: peritonite, tuberculose. Biliosa: perfurao de vias biliares Purulenta: peritonite aguda. Hemorrgica: tuberculose peritoneal, neoplasias. Quilosa: obstruo com estase de grandes troncos linfticas, ruptura de vasos linfticos.

A contagem normal de hemcias em geral fica abaixo de 100.000/mm3

A ocorrncia de contagem elevada pode indicar traumatismo, hemorrgico.

Caso o liquido se mostre sanguinolento a olho nu, pode no ser necessrio fazer a contagem. A contagens normal de leuccitos inferior a 500/mm3 , e esse nmero aumenta na peritonite bacteriana e na cirrose.

Para distinguir esses dois quadros, deve-se fazer uma contagem absoluta de granulcitos: valores superiores a 250/mm3 indicam infeco.

O exame citolgico para deteco de clulas neoplsicas importante na deteco de metstases.

A dosagem de ACE (Antgeno Carcinoembrionrio) e os nveis do antgeno CA 125 no lquido peritoneal podem

fornecer informaes importantes no diagnstico de neoplasias:

a presena de antgeno CA-125 com resultado negativo de ACE indica que a origem da neoplasia est nos Ovrios, nas trompas ou no endomtrio.

CA 125

A protena CA 125 produzida por uma variedade de clulas, particularmente por clulas de cncer de ovrio.

Um nvel elevado de CA 125 aps um tratamento para cncer de ovrio sugere que algumas clulas de cncer

ainda esto no corpo. Menos comumente, nveis de CA 125 no sangue podem ser elevados em pacientes com

cncer de mama ou coloretal.

Os nveis tambm podem ser altos em mulheres grvidas; em mulheres que tm condio benigna como

endometriose, cistos de ovrio, ou fibrides; ou em pessoas com cirrose, hepatite ou pancreatite.

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O CA 125 o MT utilizado principalmente como para cncer de ovrio, sendo tambm til para cncer de

endomtrio e endometriose.

O valor de referncia de 35 U/ml na maioria dos trabalhos cientficos, podendo ser considerado 65 U/ml quando o

objetivo uma maior especificidade.

Tratamento da ascite

Baseado na fisiopatologia da ascite, seu tratamento deve ser alicerado nos seguintes fundamentos:

restrio de sdio na dieta

uso de diurticos,

paracentese teraputica seriada com reposio de expansor colide (como albumina),

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) - colocao de prteses (tubos especiais) intra-hepticas

transplante heptico.

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