Livro - Atencao Primaria e Promocao Da Saude

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    Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS

    Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada afonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer m comercial.

    A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina ele-

    trnica do CONASS, www.conass.org.br.

    A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e ApoioTcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS.

    Tiragem: 5000

    Impresso no Brasil

    Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.Ateno Primria e Promoo da Sade / Conselho Nacional de

    Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2007.

    232 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 8)

    1. SUS (BR). 2. Ateno Bsica. I Ttulo.

    NLM WA 525

    CDD 20. ed. 362.1068

    ISBN 978-85-89545-16-7

    9 7 8 8 5 8 9 5 4 5 1 6 7

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    Concepo e Coordenao da Coleo

    Regina Helena Arroio Nicoletti

    Ren Santos

    Renilson Rehem

    Ricardo F. Scotti

    Rita de Cssia Berto Cataneli

    Coordenao do Livro

    Lus Fernando Rolim Sampaio

    Silvia Takeda

    Elaborao

    Antnio Dercy Silveira Filho

    Erno Harzheim

    Gisele Bahia

    Gustavo Diniz Ferreira Gusso

    Heloiza Machado de Souza

    Lus Fernando Rolim Sampaio

    Roberto Vianna

    Silvia Takeda

    Reviso

    Gisela Avancini

    Fotos

    Soraya Teixeira

    Gisele Bahia

    Funasa

    SES Roraima

    Edio

    Adriane Cruz

    Vanessa Pinheiro

    Projeto grfco

    Fernanda Goulart

    Aquarela capa

    Mrio Azevedo

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    Presidente

    Jurandi Frutuoso Silva

    Vice-presidente Regio Norte

    Fernando Agostinho Cruz Dourado

    Vice-presidente Regio NordesteJos Antnio Rodrigues Alves

    Vice-presidente Regio Centro-Oeste

    Augustinho Moro

    Vice-presidente Regio Sudeste

    Luiz Roberto Barradas Barata

    Vice-presidente Regio Sul

    Cludio Murilo Xavier

    Diretoria do CONASS - 2006/2007

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    Secretrio Executivo

    Jurandi Frutuoso Silva

    Coordenadorores

    Regina Helena Arroio Nicoletti

    Ricardo F. Scotti

    Ren Santos

    Rita de Cssia Berto Cataneli

    Assessores Tcnicos

    Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana

    Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia

    Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana

    Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria

    Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina

    Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo FagundesRicardo Rossi, Rodrigo FagundesRodrigo Fagundes

    Souza e Viviane Rocha de Luiz.

    Assessora de Comunicao Social

    Vanessa Pinheiro

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    Sumrio

    Apresentao

    1 O papel da Ateno Primria na construo do SUS 141.1 Introduo 141.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS 151.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e a importncia da

    Ateno Primria Sade 161.4 A evoluo do termo Ateno Primria a Sade (APS) 171.5 Viso do CONASS sobre a APS e a Sade da Famlia:

    CONASS documenta 191.6 APS e Promoo da Sade 211.7 Entendendo o que APS no sistema de sade 241.8 O que queremos com a APS 261.9 Desaos para a Sade da Famlia 27

    2 Os fundamentos da Ateno Primria e da Promoo da Sade 362.1 Introduo 36

    2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade 372.3 A Promoo da Sade 47

    3 Consideraes sobre a Operacionalizao da Ateno Primria

    Sade 543.1 Necessidades em Sade 543.2 Planejamento e Programao 633.3 Diretrizes e aes programticas 68

    4 A Estratgia Sade da Famlia 744.1 Integralidade, responsabilidade clnica e territorial da EstratgiaSade da Famlia (ESF) 74

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    4.2 Estrutura e processo de trabalho na ESF 784.3 Insero da ESF na rede de servios 944.4 Concluso 97

    5 As responsabilidades das esferas de governo e o papel da SES na

    Ateno Primria Sade e na Promoo da Sade 100

    5.1 Introduo 1005.2 Princpios gerais da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 1015.3 Princpios gerais da Poltica Nacional de Promoo da Sade(PNPS) 1215.4 Concluso 127

    6 O fnanciamento da Ateno Bsica 1306.1 Bases Legais para o Financiamento no SUS 1306.2 O nanciamento na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) 1306.3 O Piso da Ateno Bsica (PAB) 1316.4 O Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) 1326.5 O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) 1336.6 Requisitos mnimos para manuteno da transferncia do PAB 1486.7 Recursos de Estruturao 1516.8 Incentivos Estaduais em Sade da Famlia 153

    7 Ateno Sade da Populao Indgena 1587.1 Introduo 1587.2 O subsistema de Ateno Sade Indgena 1617.3 Poltica Nacional de Sade Indgena 1647.4 Caractersticas Organizacionais dos Servios de Ateno SadeIndgena e Modelo Organizacional 1667.5 Composies da Rede de Ateno Bsica e de Mdia e AltaComplexidade 1707.6 Monitoramento das Aes 174

    7.7 Controle Social no subsistema de Sade Indgena 1767.8 Indicadores Demogrcos e Indicadores Epidemiolgicos 1777.9 Imunizao 185

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    7.10 Financiamento 1867.11 Consideraes Finais 195

    8 As relaes entre Saneamento, Promoo e Preveno da Sade eControle de Doenas 198

    8.1 Introduo 1998.2 As relaes entre Saneamento e Sade 2028.3 Poltica de Saneamento e desenvolvimento Urbano: PolticasSetoriais 2048.4 Aes de Engenharia de Sade Pblica e de Saneamento vinculadasao Ministrio da Sade e sob a responsabilidade da Funasa 2078.6 Consideraes nais 214

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    APreSentAo

    O CONASS, no I Seminrio para Construo de Consensos (Sergipe, Julhode 2003), elegeu como prioridade o fortalecimento da Ateno Primria nasSecretarias Estaduais de Sade, entendo-a como eixo fundamental para a mudanado modelo assistencial.

    A velocidade de expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) comprovaa adeso de gestores estaduais e municipais aos seus princpios. A consolidao

    dessa estratgia, entretanto, precisa de processos que envolvam gestores, equipestcnicas e prossionais de sade. Para rm-la necessria a aquisio constantede conhecimento tcnico-cientco; a substituio da viso curativa pela visoprognostica (no sentido da preveno e promoo da sade individual e coletiva)e a capacidade de produzir resultados positivos que impactem sobre os principaisindicadores de sade e de qualidade de vida da populao.

    Ciente da necessidade do fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS),tendo como eixo estruturante o Sade da Famlia, o CONASS desencadeou aes

    visando subsidiar os estados neste fortalecimento, entre elas, a parceria com oConselho Governamental da Universidade de Toronto Programa Internacional doDepartamento de Medicina da Famlia e Comunitria da Faculdade de Medicina para o desenvolvimento de uma proposta metodolgica de capacitao paraas equipes estaduais de APS/ESF e a constituio da Cmara Tcnica de APS doCONASS.

    Tratar deste tema na Coleo Progestores, demonstra a importncia dada peloCONASS APS, principalmente se considerarmos as discusses j desencadeadas

    junto s SES para a conformao de redes de ateno sade, entendendo aorganizao horizontal dos servios, como centro dinamizador de reorientao domodelo assistencial do SUS.

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    Outro ponto de extrema relevncia a Promoo da Sade no SUS, aquientendida como um dos eixos da APS e a partir da qual se prope a operacionalizaoda agenda da promoo. Inserimos, ainda, neste livro, dois temas importantes:Sade Indgena e as relaes entre Saneamento, Promoo da Sade e Controle deDoenas, visando contribuir para o aprofundamento das discusses, resgatando a

    importncia de uma e o valor determinante da outra para a qualidade de vida dapopulao.

    Sabendo ser o inicio, apresentamos a oportunidade de discusso para ofortalecimento da APS como poltica includente e fundamental para a consolidaodo SUS. Este livro oferece a oportunidade de aprofundarmos esta discusso.

    Jurandi Frutuoso Silva

    Presidente do CONASS

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    ConStro

    do

    SS

    11.1 Introduo

    1.2 O papel da Ateno Primria naconstruo do SUS

    1.3 Assistncia sade nos sistemas

    nacionais e a importncia da AtenoPrimria Sade

    1.4 A evoluo do termo Ateno Primria aSade (APS)

    1.5 Viso do CONASS sobre a APS e aSade da Famlia:

    CONASS documenta1.6 APS e Promoo da Sade

    1.7 Entendendo o que APS no sistema desade1.8 O que queremos com a APS

    1.9 Desaos para a Sade da Famlia

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    1 o PAPeldA Ateno PrimriAnAConStrodo SS

    1.1 introdo

    Este captulo introdutrio aborda o conceito da Ateno Primria Sade(APS) ou Ateno Bsica (AB), contextualizando o cenrio que levou adoo dotermo AB no Brasil, e explicitando o entendimento de que Ateno Bsica e AtenoPrimaria Sade tm o mesmo signicado. Sero apresentados os princpios da APS,detalhados no segundo captulo, e inicia-se a discusso da importncia da AtenoPrimria para a ecincia e efetividade dos Sistemas de Sade, independentemente

    do estgio de desenvolvimento do pas, trazendo algumas recentes evidncias daimportncia da APS publicadas na literatura. Apresenta-se um breve histrico da

    APS no Brasil e a importncia do seu fortalecimento, neste momento especco dahistria do SUS, apontando evidncias de sucesso da estratgia brasileira para APS,que a Sade da Famlia. Finaliza-se com o destaque de alguns desaos agrupadosem temas, entre os quais valorizao espao da APS, recursos humanos, gesto da

    APS e prtica das equipes e nanciamento, entre outros.

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    1 O Proes um projeto em curso, com durao total prevista de 8 anos, realizado pelo governo brasileiro com partedos recursos de emprstimo junto ao Banco Mundial, e que inclui a disponibilizao de recursos especcos para asSES, em especial para os componentes de educao permanente e monitoramento e avaliao (para saber mais, verwww.saude.gov.br/proes).

    1.2 O papel da Ateno Primria na construo do SUS

    A construo do Sistema nico de Sade avanou de forma substantiva nos

    ltimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidncias da importncia da AtenoPrimaria Sade (APS) nesse processo. Os esforos dos governos nas diferentesesferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dostrabalhadores e das instituies de sade vm ao encontro do consenso de que tera Ateno Primria Sade como base dos sistemas de sade essencial para umbom desempenho destes.

    Nos pases com sistemas de sade universalizantes e includentes, como naEuropa, no Canad e na Nova Zelndia, o tema APS est na pauta poltica dos governos,

    fazendo um contraponto fragmentao dos sistemas de sade, superespecializaoe ao uso abusivo de tecnologias mdicas, que determina necessidades questionveisde consumo de servios de sade. Assim, mesmo considerando que tais sistemas tmdiferentes arranjos operativos, podem-se identicar princpios similares, quais sejam:primeiro contato, coordenao, abrangncia ou integralidade e longitudinalidade.Esses princpios vm sendo reforados pelo acmulo de publicaes, em especialnos pases desenvolvidos, que demonstram o impacto positivo da APS na sade dapopulao, no alcance de maior eqidade, na maior satisfao dos usurios e nosmenores custos para o sistema de sade.

    O Brasil tambm j apresenta estudos que demonstram o impacto da expansoda APS, baseada, sobretudo, na estratgia de sade da famlia (MACINKO; GUANAIS;SOUZA, 2006; MINISTRIO DA SADE, 2005). Alm desses, muitos outros estudosesto em curso, seja na esfera federal, seja nos estados, nanciados em sua maioriacom recursos do Proesf.1

    Uma outra vertente de discusso que vem se dando concomitantemente implementao e ao aperfeioamento da APS como base do sistema de sade (SUS) o fortalecimento da Promoo da Sade no SUS. Como parte desse movimento

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    o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Por seconsiderar a APS o locus privilegiado para a operacionalizao da promoo dasade tratar-se- conjuntamente dos dois temas neste captulo.

    1.3 Assistncia sade nos sistemas nacionais e aimportncia da APS

    A noo de proteo social como uma necessidade das populaes inclui auniversalizao do acesso aos servios de sade, e surge em resposta crescentedesigualdade social e ampliao das brechas existentes entre os mais ricos e os

    mais pobres, em especial na Amrica Latina (BAZZANI, R. et al. 2006). Entretanto,a capacidade de resposta dos sistemas de sade s necessidades da populao questionvel, em especial dentro do modelo centrado no mdico e no hospital.Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que apontam que uma reduo de cercade 6 a 12 meses na expectativa de vida da populao dos Estados Unidos podeser creditada iatrogenia mdica, sendo essa a terceira causa de bito naquelepas (STARFIELD, 2000; KAWASHI apud Dubot, 2006). Por isso, h que se garantira universalizao do acesso, mas com ateno ao consumo indiscriminado emercadolgico dos servios de sade.

    Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de sade baseadosnos modelos mdico-hospitalocntricos tem demonstrado evidentes sinais deesgotamento, aponta-se a necessidade de traar estratgias claras, empiricamentesuportadas, para o avano na melhoria dos indicadores de sade da populao.Nesse sentido, a APS vem demonstrando ser um elemento-chave na constituio dossistemas nacionais de sade, com capacidade de inuir nos indicadores de sadee com grande potencial regulador da utilizao dos recursos de alta densidadetecnolgica,2 garantindo o acesso universal aos servios que tragam reais benefcios

    sade da populao.

    2 O termo alta densidade tecnolgica se reere a equipamentos e instrumentais mdico-hospitalares, via de regra dealto custo.

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    No processo histrico brasileiro tambm so apresentadas diferentesinterpretaes para a APS. A noo de que os cuidados primrios de sade, aoassumirem, na primeira metade da dcada de oitenta, um carter de programa demedicina simplicada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de umaestratgia de reorientao do sistema de servios de sade, acabou por afastar

    o tema do centro das discusses poca (PAIM, 1998). interessante observarque a utilizao pelo Ministrio da Sade do termo ateno bsica para designarateno primria apresenta-se como reexo da necessidade de diferenciao entrea proposta da sade da famlia e a dos cuidados primrios de sade, interpretadoscomo poltica de focalizao e ateno primitiva sade (TESTA, 1987). Dessaforma criou-se no Brasil uma terminologia prpria, importante naquele momentohistrico. Atualmente, alguns autores (MENDES, 2002 e TAKEDA, 2004), o prprioCONASS e alguns documentos e eventos do Ministrio da Sade j vm utilizando aterminologia internacionalmente reconhecida de Ateno Primria Sade. Assim, claro que, no Brasil, o Ministrio da Sade adotou a nomenclatura de atenobsica para denir APS, tendo como sua estratgia principal a Sade da Famlia(SF).

    Para alm da terminologia empregada esto as prprias concepes e prticasde APS, que ainda hoje variam desde assistncia pobre para pobres, a base paraqualquer reforma de um sistema de sade, ou a chave para alcanar a sadepara todos.6 Segundo Mahler (MINISTRIO DA SADE, 2006) a concepo de

    APS que vem sendo utilizada no Brasil (ver captulo 2) coloca o pas em posio

    de vanguarda da discusso no mundo. Entretanto, embora exista um conceitonacional que vem trazendo contribuies para a evoluo conceitual e prtica da

    APS mundialmente, identica-se nos mais de cinco mil municpios brasileiros umaenorme gama de prticas sob a designao de Ateno Bsica ou Sade da Famlia.

    Assim, mesmo considerando uma ateno bsica ampliada, abrangente e inclusiva,como pensada pelos formuladores de forma tripartite, pode-se ver, em algunslocais, a APS focalizada ou excludente acontecendo, na prtica, no pas. Atentandopara essa questo podem-se corrigir rumos para a construo do ideal de Ateno

    Primria Sade proposto.

    6 Apresentado por Hannu Vuori no II Seminrio Internacional da Ateno Primria, Fortaleza, Cear, 2006. Disponvelno endereo http://dtr2004.saude.gov.br/dab.

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    Contudo, essa defesa da ESF como a estratgia para reorganizao do SUSpor meio da APS no impediu o CONASS de apresentar uma viso crtica sobre aESF naquele momento de sua implantao. Foi realada a necessidade de ampliar acapacitao de gesto e execuo de aes em sade na ESF a m de criar condiesnecessrias para incorporao dos conjuntos de conhecimentos necessrios para

    que as equipes de SF realmente mudassem sua prtica assistencial e se promovessemaior integrao com outros nveis e reas do sistema. Para tanto, foram realizadaspropostas relacionadas s competncias das Secretarias Estaduais de Sade (SES)em diversos mbitos, como descrito a seguir:

    denio de diretrizes para implantao das equipes pelas SES; denio do nmero mximo de 750 habitantes por Agente Comunitrio deSade;

    processo de qualicao e educao permanente de responsabilidade dasSecretarias Estaduais de Sade e Secretarias Municipais de Sade pelos Plosde Educao Permanente independentemente do tamanho da populao de cadamunicpio; e criao de formas de garantir a articulao das Unidades Bsicas de Sade (UBS)de SF com o restante da rede assistencial.

    Algumas das propostas originadas deste consenso do CONASS foram

    posteriormente integradas Poltica Nacional da Ateno Bsica (por exemplo,nmero mximo de habitantes por ACS).

    b) CONASS documenta 7

    Em 2004, seguindo a tendncia de produo de consensos, o CONASS publicoudocumento intitulado Acompanhamento e avaliao da Ateno Primria comobjetivo de apresentar um levantamento da rea de Ateno Primria nas SecretariasEstaduais de Sade, principalmente relacionado ao processo de monitoramento e

    avaliao. Alm disso, este documento tambm apresentava dois textos com objetivode subsidiar as equipes estaduais para elaborao de instrumentos e metodologiasde monitoramento e avaliao da rea de Ateno Primria, a m de fortalecera cooperao tcnica entre municpios e Secretarias Estaduais. Esse documento

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    integrava esforos do CONASS dentro do Projeto de Fortalecimento das SecretariasEstaduais de Sade para Cooperao Tcnica com os Municpios, com nfasena Regionalizao da Assistncia e na Gesto da Ateno Primria. No captulo3 deste livro, discute-se de forma aprofundada as responsabilidades e papel dasSES na Ateno Primria Sade, especialmente a questo de monitoramento e

    avaliao.

    1.6 Ateno Primria Sade Promoo da Sade

    Sero introduzidas a seguir as duas polticas nacionais que so objeto

    primordial deste livro: a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) regulamentadapela Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que estabeleceu a reviso de diretrizese normas para a organizao da Ateno Bsica, para o Programa Sade da Famlia(PSF) e para o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e a Portaria n. 687,de 30 de maro de 2006, que aprovou a Poltica Nacional de Promoo da Sade(PNPS), a partir da necessidade de implantao e implementao de diretrizes eaes para promoo da sade em consonncia com os princpios do SUS.

    A promoo da sade aqui entendida como um dos eixos da ateno

    primria. Sem desconsiderar o acmulo teorico-conceitual especco do campo dapromoo, bem como a relevncia dessa discusso, prope-se, neste momento, aoperacionalizao da agenda da promoo a partir da APS.

    A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS):

    a) utiliza um conceito ampliado de sade, visando promover a qualidade de vida,a eqidade, e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seusdeterminantes e condicionantes modos de vida, ambiente, educao, condies

    de trabalho, moradia, lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais; b) buscaampliar a autonomia e a co-responsabilidade da populao no cuidado integral sade, entendendo como fundamental reduzir as desigualdades, no contexto socialmais amplo e das regies do pas, atentando para as questes especicas como

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    gnero, etnias e raas, opo e orientao sexual, entre outras; e c) aponta para abusca da mudana do atual modelo assistencial mdico-hospitalocntrico, baseadona ateno individualizada e fragmentada. A PNPS entende que:

    A promoo da sade uma estratgia de articulao transversal na qual se confere

    visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entrenecessidades, territrios e culturas presentes no nosso pas, visando a criao de meca-nismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equida-de e incorporem a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas.

    A poltica tambm dene como prioridades de atuao para o binio 2006-2007as aes voltadas a: divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promooda Sade, alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, prevenoe controle do tabagismo, reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso

    abusivo de lcool e outras drogas, reduo da morbi-mortalidade por acidentesde trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura de paz e promoo dodesenvolvimento sustentvel.

    Por sua vez, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) coloca quea Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade no mbitoindividual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade, prevenode agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas eparticipativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territriosbem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerandoa dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utilizatecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver osproblemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contatopreferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios dauniversalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integralidade,responsabilizao, humanizao, eqidade e participao social.

    A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade,

    integralidade, e insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a prevenoe tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possamcomprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel.

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    A Ateno Bsica tem como fundamentos, segundo a PNAB:

    possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade eresolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema desade, com territrio adscrito a m de permitir o planejamento e a programaodescentralizada, e em consonncia com o princpio da equidade; efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aesprogramticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade,preveno de agravos, tratamento e reabilitao; trabalho de forma interdisciplinare em equipe; e a coordenao do cuidado na rede servios; desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populaoadscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade docuidado;

    valorizar os prossionais de sade por meio do estmulo e acompanhamentoconstante de sua formao e capacitao; realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados,como parte do processo de planejamento e programao; e estimular a participao popular e o controle social.

    Para operacionalizao da poltica no Brasil utiliza-se de uma estratgianacional prioritria, que a Sade da Famlia de acordo com os preceitos do Sistemanico de Sade.

    O entrelaamento dessas duas polticas vai ocorrer no campo das prticas, nosmunicpios e nas equipes de APS, como j se tem demonstrado nas experincias emcurso no pas (Ministrio da Sade, 2006).

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    7 Embora os dierentes pases/territrios tenham uma imensa diversidade cultural (por exemplo, raa, etnia, situaosocioeconmica, estado de sade, aliaes religiosas e polticas), existem aspectos comuns entre as pessoas e suaspreocupaes com sade.8 Caractersticas comuns s diversas populaes: (a) embora seja ampla a variedade de problemas de sade das popu-laes, existem alguns muito reqentes, responsveis por cerca da metade de toda a demanda trazida pela popula-o; (b) Os problemas de sade apresentados por qualquer populao so de diversas naturezas, de todos os rgos e

    sistemas e com reqncia no estritamente mdicos; (c) entre os problemas mais reqentes em qualquer populao,encontram-se alguns de grande complexidade, exigindo intervenes sobre indivduos, amlias e grupos sociais, bemcomo englobando elementos cognitivo-tecnolgicos de dierentes disciplinas, como a biomedicina, sociologia, antro-pologia, psicologia, educao etc. Apesar disso, tais problemas implicam menor custo nanceiro, pois exigem menordensidade tecnolgica (equipamentos) para sua resoluo.

    1.7 Entendendo o que Ateno Primria Sadeno sistema de sade

    Um sistema um conjunto articulado de recursos e conhecimentos, organizadopara responder s necessidades de sade da populao. A condio de sistema fundamental para que todos os problemas de sade possam ser enfrentados.

    Um sistema de sade entendido como uma rede horizontal interligada porpontos de ateno sade. Um ponto de ateno sade um local de prestao deservios. Como exemplos, destacam-se ambulatrios de ateno primria, unidadesde cuidados intensivos, hospitais-dia, ambulatrios de cirurgia, ambulatrios deateno especializada, servios de ateno domiciliar. Tais pontos pressupemrelaes mais horizontalizadas entre os servios, alm de novas formas de articulao

    e de gesto destes.

    No contexto brasileiro e internacional, estudos voltados a entender asnecessidades de sade da populao e seus determinantes, bem como conheceros padres de utilizao dos servios de sade, demonstraram que algumascaractersticas so comuns s mais diversas populaes,7 e outras, so muitoparticulares.

    A anlise das caractersticas comuns8 s diversas populaes orienta aorganizao de sistemas de servios de sade, conformando sistemas. Com base

    nessas caractersticas foi sistematizada uma proposta que vem sendo aperfeioada

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    9 para responder s caractersticas particulares de cada populao que o modo de azer APS se modica: a lista deproblemas mais comuns pode variar nos dierentes territrios e conseqentemente pode variar o tipo de prossional acompor a equipe multidisciplinar bem como as habilidades necessrias; o acolhimento pode ser um enoque mais oumenos necessrio, assim como outras ormas de organizao dos servios.

    nos ltimos 30 anos (ver quadro 2) e que atualmente vem sendo adotada por umnmero cada vez maior de pases que justamente a Ateno Primria Sade(APS).

    A anlise das caractersticas particulares9 a cada populao (os aspectosambientais, socioeconmicos, demogrcos, culturais e de sade) orienta aorganizao local de cada servio.

    A APS , ento, uma forma de organizao dos servios de sade que respondea um modelo assistencial (com valores, princpios, e elementos prprios verquadro 1), por meio da qual se busca integrar todos os aspectos desses servios,e que tem por perspectiva as necessidades de sade da populao. Em sua formamais desenvolvida, a ateno primria o primeiro contato com o sistema de sadee o local responsvel pela organizao do cuidado sade dos indivduos, suasfamlias e da populao ao longo do tempo e busca proporcionar equilbrio entre

    as duas metas de um sistema nacional de sade: melhorar a sade da populao eproporcionar eqidade na distribuio de recursos (STARFIELD, 2002).

    A APS tambm uma concepo de sistema de sade, uma losoa quepermeia todo o sistema de sade. Um pas s pode armar que tem um sistema desade baseado na APS, no sentido mais profundo da expresso, quando seu sistemade sade se caracteriza por: justia social e eqidade; auto-responsabilidade;solidariedade internacional e aceitao de um conceito amplo de sade. Enfatizaa compreenso da sade como um direito humano e a necessidade de abordar os

    determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. No difere, nos princpios,de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as implicaes sociais e polticas na sade.Defende que o enfoque social e poltico da APS deixou para trs aspectos especcosdas doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas,dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos nanceiros e de legislao,se pretendem alcanar mais equidade em sade.

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    A ateno primria tem aspectos nicos, prprios dela, que a caracterizame diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente se entender o que a APS deve-se conhecer os elementos que a constituem (ver quadro 1) e como searticulam.

    No Brasil pode-se dizer que o sistema de sade que se busca, com os avanose conquistas prprias, est perfeitamente anado com a APS, pois se identicam os

    valores e princpios essenciais para estabelecer as prioridades nacionais (ver quadro1): um sistema de sade voltado a enfatizar a eqidade social, a co-responsabilidadeentre populao e setor pblico, e a solidariedade, utilizando um conceito amplode sade.

    1.8 O que queremos com a Ateno Primria Sade

    Como foi dito anteriormente, a APS busca proporcionar equilbrio entre asduas metas de um sistema nacional de sade: melhorar a sade da populao eproporcionar eqidade na distribuio de recursos.

    Nesse sentido a estratgia brasileira para APS, que a Sade da Famlia, tem

    sido positiva. A pesquisa Sade da Famlia no Brasil Uma anlise de indicadorespara a ateno bsica (MINISTRIO DA SADE, 2006) descreve comparativamente,no perodo de 1998 a 2004, a evoluo de oito indicadores de sade, segundoestratos de cobertura da Sade da Famlia no Brasil, considerando o ndice deDesenvolvimento Humano (IDH), renda e porte populacional dos municpios.

    Como tendncia geral, o grande impacto do PSF no sentido de melhorar osindicadores de sade foi observado nos agrupamentos de municpios com IDH baixo(< 0,7). Esta observao muito importante por traduzir que a estratgia de sadeda famlia um fator de gerao de equidade. Ao demonstrar melhores resultadosnesse agrupamento de municpios de IDH mais baixo, conseguiu aproximar osindicadores desses, dos municpios de renda e IDH mais alto, reduzindo a brechaexistente entre os dois grupos de municpios. Tambm o estudo de Macinko, Guanais

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    e Souza em que foram avaliadas variveis para reduo da mortalidade infantil,a Sade da Famlia apresentou-se como a segunda varivel mais importante,somente causando menor impacto que os anos de escolaridade materna. O estudodemonstrou que a SF superou o acesso a gua tratada como fator de reduo damortalidade. Tambm conrmou que a nmero de leitos hospitalares per capita tem

    um peso pequeno nesse indicador.

    1.9 Desafos para a sade da amlia

    A ttulo de concluso deste captulo introdutrio, levantaremos algunsdesaos para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) que vm sendo apontados emencontros nacionais e internacionais, discusses de grupos e ocinas sobre o temapromovidos pelo Ministrio da Sade, CONASS, Conasems, Opas, SecretariasEstaduais e Municipais e instituies acadmicas, a partir de notas dos autores.Todos os pontos aqui apontados sero discutidos nos captulos subseqentes deforma mais detalhada, incluindo propostas em implantao no pas.

    1.9.1 Valorizao poltica e social do espao daAteno Primria Sade

    O desao central, do qual derivam muitos outros, o da valorizao polticae social do espao da APS junto a gestores, academia, trabalhadores, populao,mdia e todos os segmentos que, de uma maneira ou de outra, inuem na deniodos rumos do pas. A ESF, apesar dos enormes avanos e conquistas nos ltimosanos, ainda enfrenta muitos desaos para se tornar hegemnica como uma proposta

    capaz de mudar o sistema de sade e fazer frente ao modelo fragmentado existente.A fragmentao coerente com o paradigma exneriano, de disciplinas isoladas,que domina as escolas mdicas e praticamente todas as escolas do campo da sade.Esse modelo fragmentado tambm se mostra muito mais coerente com as demandas

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    do mercado do que com uma proposta abrangente de ateno primria. Felizmente,seja pelo caminho de reduo e racionalizao dos custos, seja pelo caminho dasevidncias de melhores resultados, da busca da eqidade e da maior solidariedadena sociedade, h um reforo e valorizao mundial da APS. Tambm importanteque o Brasil avance na construo desse campo de conhecimento e de prtica, ainda

    pouco explorado pela academia brasileira, deixando ao largo preconceitos e idiaspr-formatadas, ainda no superadas, dos pacotes assistenciais dos anos 1980 e 1990.

    A ttulo de exemplo, a desvalorizao da APS se reete na diculdade decaptao de mdicos nas residncias de medicina de famlia, nas diculdades demuitos atores de deixar de tratar a APS como o postinho de sade, e dos usuriosde reconhecer que esse espao crucial para apoi-los no emaranhado de serviose tecnologias disponveis nos sistemas de sade.

    1.9.2 Recursos humanos

    Um segundo grupo de desaos, e talvez o mais importante, como componenteestrutural, refere-se aos recursos humanos. Esse desao inicia-se na gesto da APSnos nveis centrais das trs esferas de governo e chega ponta do sistema comouma diculdade patente de contratao pelo setor pblico, de prossionais comperl adequado ao que se pretende e se espera da APS.

    Esse grupo de desaos tem razes no processo de formao dos prossionais,que, apesar dos esforos de mudana conseqentes em especial expanso da SF,persiste distante das necessidades do SUS de integrao de conhecimentos clnicose de sade coletiva. urgente, tambm, a necessidade de qualicao do processode educao permanente dentro da perspectiva de atendimento demandasocial, de um sistema de sade resolutivo e eciente, aumentando a presena dasuniversidades junto estratgia de SF.

    Outro foco o da capacitao e educao permanente de gestores municipais

    e locais, que muitas vezes no contempla aspectos da APS, cruciais para o cotidianodas aes desses atores.

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    Uma importante estratgia nesse sentido foi a deciso do CONASS de oferecer,em parceria com o Ministrio da Sade e a Universidade de Toronto, formao paraas equipes estaduais de gesto da APS.

    Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicosde famlia e comunidade com perl e capacidade tcnica, e em quantidade sucientepara atender ao processo de expanso em curso. Mesmo com o esforo do aumentode vagas de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade (MFC), muitas delasnem mesmo so preenchidas. O que se espera so passos concretos dos rgosformadores para a criao de estruturas que sejam o espao desses prossionaisnas universidades. Nesse sentido, aponta-se que as experincias internacionaismais recentes como Canad e Espanha passaram pela criao de departamentosde medicina de famlia nas faculdades de medicina como um importante denidorda deciso poltica de se avanar na consolidao e reconhecimento desses

    prossionais.Pensando ainda no desao da valorizao do espao da APS, que em relao aos

    recursos humanos se espelha na valorizao dos prossionais, fundamental buscarestratgias diversas que considerem a complexidade dos problemas. Certamente no s por meio dos salrios que se vai resolver a questo. O reconhecimento socialdesses prossionais, a possibilidade de educao permanente, a melhoria da infra-estrutura das unidades, a possibilidade de participao em congressos e eventos eo estmulo a produo intelectual so cruciais para a xao dos prossionais e a

    possibilidade de viabilizar-se os princpios da APS (ver captulo 2). Tambm deve-seatentar para as formas de contratao que garantam a perenidade dos prossionaisda APS, com adoo de planos de carreira e remunerao adequadas para todosprossionais da ESF, respeitando os arranjos locais garantidos em lei.

    Um terceiro grupo de desaos est na insero da APS com todo seu potencialorganizador nos sistemas municipais de sade, no seu papel de coordenaodo cuidado. Em primeiro lugar estamos falando de uma rede de servios queultrapassa 50 mil unidades, quase que exclusivamente pblicas. Essa magnitude,por si s, demonstra a complexidade da integrao e coordenao da rede a partir

    da APS. Tambm no se deve esperar que um dos processos mais complexos naconstruo de um sistema de sade, que a articulao dos pontos de ateno emrede, seja solucionado rapidamente com a implantao de uma nica estratgia.

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    Responsabilizar univocamente a Sade da Famlia um erro. Sem dvida precisa-se ampliar a insero da ESF no sistema, melhorando a articulao, comunicao ea capacidade de coordenao do cuidado pela ESF nos diversos pontos do sistemade sade, bem como necessrio manter a ampliao da cobertura, pois j existemevidncias que grupos de municpios com coberturas superiores a 70% apresentam

    melhores resultados (MINISTRIO DA SADE, 2006).

    1.9.3 Duplicao das redes de ateno

    Outra questo derivada dessa discusso a duplicao de redes de atenocom unidades tradicionais e unidades de sade da famlia que atuam em um mesmo

    territrio gerando, entre outros problemas, competio pela clientela, dicultando avinculao da populao, conitos entre as equipes com desqualicao do trabalhodestas diante da populao usuria e gastos adicionais desnecessrios. Soma-se aisso a fragilidade da gesto na maioria dos mais de 5 mil municpios, muitos dosquais nem mesmo possuem estruturas organizadas de gesto em sade, bem comoa baixa capacidade de apoio tcnico de muitas das SES e, em especial, de suasestruturas regionais, que so, em ltima instncia, o primeiro ponto de contato dogestor municipal com o sistema regional e estadual de sade.

    1.9.4 Prtica das equipes

    Um quarto grupo de desaos localiza-se na prtica das equipes. Promover aintegralidade do cuidado em suas diversas vertentes um enorme desao para asequipes. Pode-se entender a integralidade inicialmente pela capacidade da equipeem se articular internamente, em um trabalho em equipe e no em grupo. Isso

    signica mudar a prtica cotidiana. Um segundo aspecto a capacidade das equipesde atuar integrando as diversas reas programticas com a demanda espontnea,respondendo de forma equilibrada a essas duas demandas. O terceiro aspecto anecessidade de prover servios para tratamento e reabilitao, mas tambm atuar

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    nos controle dos riscos e danos em seu territrio, prevenindo agravos e promovendoa sade com aes de cunho individual, de grupos e populacional. O quarto pontodiz respeito a interao com a comunidade e a capacidade de ao intersetorial emseu territrio. Temos que atentar para que no sejam transferidas s equipes deSade da Famlia responsabilidades de aes intersetoriais que so do gestor.

    1.9.5 Financiamento

    Um quinto grupo est relacionado ao nanciamento. Como todas as outrasaes e polticas no SUS, a APS no conta com os recursos sucientes. Destaca-se quealguns estados j implantaram incentivos especcos para ateno primria e para

    a sade da famlia, alguns deles vinculados ao desempenho, o que extremamentepositivo nesse momento de qualicao da APS (ver detalhamento no captulo 4). Emrelao reduo de custos, criticada por alguns autores como o eixo de prioridadesda APS, claro que essa s ser possvel com a racionalizao da utilizao e doconsumo de servios de custo elevado. Entretanto, ainda estamos em um movimentonacional de universalizao do acesso, dentro do processo de construo do SUS,e muitos gestores apontam que a sade da famlia tem ampliado despesas e no asreduzido. O que se espera nesse momento qualicar a porta de entrada para quese possa cumprir o papel de dar acesso de forma racional a todos.

    1.9.6 Avaliao e instrumentos de gesto

    Para nalizar, existem os desaos da avaliao e da utilizao de uma gamaimportante de instrumentos de gesto disponveis como o Sistema de Informaesda Ateno Bsica (Siab), o Pacto da Ateno Bsica, a Avaliao para Melhoria da

    Qualidade (AMQ) e a Programao para Gesto por Resultados (Prograb). Essesso instrumentos construdos em parceria do Ministrio da Sade com o CONASSe as SES, como o Conasems as SMS e outros atores que podem ser utilizados noprocesso de qualicao.

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    Vrias estratgias vm sendo usadas na busca da superao dessas diculdades.Transformar a sade da famlia de um programa a uma estratgia dentro de umapoltica nacional um desses avanos. Espera-se que este livro se torne mais umacontribuio nesse sentido.

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    Quadro 1

    ValoreS, princpioSeelementoSDeummoDeloDeSaDebaSeaDona ap eDomoDeloDeSaDeaDotaDopelo braSil. moDificaDoDoquaDroDa opS.

    SUS BRASIL

    A SADE DA FAMLIA

    VALORES

    Expressam os valores dominantes em umasociedade. So a ncora moral para aspolticas e programas no interesse pblico.

    UNIVERSALIDADE

    EQIDADE

    INTEGRALIDADE

    PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL

    PRINCPIOS

    Provm as bases para a legislao, os critriospara a avaliao, critrios para a alocaode recursos.

    TERRITORIALIZAO

    INTERSETORIALIDADE

    CARATER SUBSTITUTIVO (baseado na

    pessoa e no na doena)

    EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS

    BASEADO NAS NECESSIDADES E

    EXPECTATIVAS DAS POPULAES

    VOLTADO PARA A QUALIDADE

    ATRIBUTOS

    (ou elementos ou caractersticas da APS)

    So a base estrutural e funcional do sistema desade. Permitem operacionalizar as polticas,os programas e os servios.

    nicos da APS:

    PRIMEIRO CONTATO

    INTEGRALIDADE

    LONGITUDINALIDADE

    COORDENAO

    Derivados dos anteriores:

    Enfoque na pessoa (no na doena) e nafamlia

    Valorizao dos aspectos culturais

    Orientado para a comunidade

    No nicos da APS, mas essenciais:

    Registro adequado

    Continuidade de pessoal

    Comunicao

    Qualidade clnica

    Defesa da clientela (advocacia)

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    Quadro 2

    aSDiferenteSinterpretaeSDa ateno primria SaDe

    INTERPRETAES DE APS DEFINIO OU CONCEITO DE APS

    APS seletiva

    Um conjuntoespecfico deatividades eservios desade voltados populao pobre.

    A APS constitui-se em um conjunto de atividades e servios de alto

    impacto para enfrentar alguns dos desafios de sade mais

    prevalentes nos pases em desenvolvimento (Gofin; Gofin, 2005).*

    Um nvel de Ateno

    em um sistema de

    servios de sade.

    APS refere-se ao ponto de entrada no sistema de sade quando se

    apresenta um problema de sade, assim como o local de cuidados

    contnuos da sade para a maioria das pessoas. Esta a concepo

    mais comum da APS na Europa e em outros pases

    industrializados.

    Uma estratgia para

    organizar os

    sistemas de ateno

    sade **

    Para que a APS possa ser entendida como uma estratgia para

    organizar o sistema de sade, este sistema deve estar baseado em

    alguns princpios estratgicos simples: servios acessveis,

    relevantes s necessidades de sade; funcionalmente integrados

    (coordenao); baseados na participao da comunidade,

    custo-efetivos, e caracterizados por colaborao intersetorial.

    Uma concepo de

    sistema de sade,

    uma filosofia que

    permeia todo o

    sistema de sade.

    Um pas s pode proclamar que tem um sistema de sade baseado

    na APS, , quando seu

    sistema de sade se caracteriza por: justia social e equidade; auto-

    responsabilidade; solidariedade internacional e aceitao de um

    conceito amplo de sade. Enfatiza a compreenso da sade como

    um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes

    sociais e polticos mais amplos da sade (Ministrio da Sade,

    2006).

    no sentido mais profundo da expresso

    No difere nos princpios de Alma-Ata, mas sim na nfase sobre as

    implicaes sociais e polticas na sade. Defende que o enfoque

    social e poltico da APS deixaram para trs aspectos especficos das

    doenas e que as polticas de desenvolvimento devem ser mais

    inclusivas, dinmicas, transparentes e apoiadas por compromissos

    financeiros e de legislao, se pretendem alcanar mais eqidade

    em sade.

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    dAPromoo

    dASAde

    22.1 Introduo

    2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade2.3 A Promoo da Sade

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    oSfndAmentoSdA Ateno PrimriAedA PromoodA SAde

    2.1 Introduo

    Nos ltimos anos, acumularam-se evidncias de que um sistema de sadebaseado na Ateno Primria10 (APS) alcana melhores resultados sade daspopulaes. As evidncias provm de estudos realizados em diversos pases,incluindo o Brasil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006; ALMEIDA; BARROS, 2005;STARFIELD, 2004; WYKE; CAMPBEL; MACIVER, 1992; BOWLING; BOND, 2001) eapontam quais caractersticas da APS podem levar um sistema de sade a ser maisefetivo, ter menores custos, ser mais satisfatrio populao e mais equnime,mesmo diante de adversidades sociais.

    Este captulo abordar, na primeira seo, as caractersticas da AtenoPrimria que esto relacionadas a oportunidades de melhores resultados em sade,discutindo conceitos, vantagens e limitaes em cumpri-las.

    Embora no haja dvidas da contribuio dos servios de sade e da formade organizao destes servios para a qualidade de vida dos indivduos e daspopulaes, esta contribuio encontra seus limites. Eqidade e maior qualidade de

    10 A Ateno Primria no Brasil denominada Ateno Bsica. Para maiores detalhes, ver captulo introdutrio.

    2

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    vida exigem que se enfrente o conjunto de determinantes da sade, o que requerpolticas pblicas saudveis, uma efetiva articulao intersetorial e a mobilizaoda populao: a segunda seo deste captulo apresenta, ento, a proposta daPromoo da Sade.

    2.2 As caractersticas da Ateno Primria Sade

    A APS uma forma de organizao dos servios de sade, uma estratgia paraintegrar todos os aspectos desses servios, tendo como perspectiva as necessidadesem sade da populao. Esse enfoque est em consonncia com as diretrizes do SUS

    e tem como valores a busca por um sistema de sade voltado a enfatizar a eqidadesocial, a co-responsabilidade entre populao e setor pblico, a solidariedade eum conceito de sade amplo (BRASIL, 2006; TAKEDA, 2004). Em sua forma maisdesenvolvida, a Ateno Primria a porta de entrada ao sistema de sade e o localresponsvel pela organizao do cuidado sade dos indivduos, suas famlias e dapopulao, ao longo do tempo (STARFIELD, 1994; VUORI, 1982).

    As evidncias demonstram que a Ateno Primria tem capacidade pararesponder a 85% das necessidades em sade (STARFIELD, 1994), realizando

    servios preventivos, curativos, reabilitadores e de promoo da sade; integrandoos cuidados quando existe mais de um problema; lidando com o contexto de vida;e inuenciando as respostas das pessoas a seus problemas de sade.

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    A Ateno Primria se diferencia da secundria e da terciria por diversosaspectos, entre eles: dedica-se aos problemas mais freqentes (simples oucomplexos), que se apresentam, sobretudo em fases iniciais e que so, portanto,menos denidos.11 Nas unidades de sade, consultrios comunitrios, escolas ouasilos, nos espaos comunitrios, observa-se grande variedade de necessidades em

    sade, forte componente a ser dedicado preveno de doenas, alta proporo depacientes j conhecidos pela equipe de sade e maior familiaridade dos prossionais,tanto com as pessoas, quanto com seus problemas.

    A Ateno Primria tem, portanto, qualidades nicas, que a caracterizame diferenciam dos demais nveis de ateno. Para realmente entendermos o que a APS, devemos conhecer os elementos que a constituem (ver tabela 1). Parans didticos, essas caractersticas so, a seguir, apresentadas separadamente, massalienta-se que elas so interdependentes e complementares.

    2.2.1 Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de sade)

    Primeiro contato12 signica acesso e utilizao do servio de sade para cadanovo evento de sade ou novo episdio de um mesmo evento. Um servio portade entrada quando a populao e a equipe o identicam como o primeiro recursode sade a ser buscado quando h uma necessidade/problema de sade. Para isso,

    11 Mdicos de amlia e comunidade so procurados em estgios iniciais dos sintomas (ebre, dores de cabea, mal-estar etc.), e reqentemente estes sintomas nunca evoluem para uma patologia. Dierentemente dos especialistasem enermidades (cardiologistas, neurologistas, gastro-enterologistas etc.) que mais comumente recebem pacientesquando os problemas se encontram em estgios avanados e, portanto, em ases em que a patologia encontra-semais denida. Equipes de APS tm capacidade para lidar com vrios problemas ao mesmo tempo (exemplo: mulher,45 anos, com diabete, hipertenso e obesidade, cujo marido etilista encontra-se desempregado, e o lho menorenrenta diculdades escolares a situao em seu conjunto caracteriza-se como de grande complexidade, exigindoatuao de uma equipe que atue interdisciplinarmente, o que no ocorre na ateno secundria).12 O conceito de porta de entrada ou primeiro contato aqui utilizado encontra-se no contexto da orga-nizao de sistemas de servios de sade em ateno primria, secundria e terciria/quaternria. A ateno

    primria, capaz de responder a cerca de 85% das necessidades de sade das populaes, considerada a maisadequada porta de entrada ao sistema de sade para virtualmente todas as demandas. Servios de emergnciano se caracterizam como um nvel de ateno sade e a proporo de necessidades a que oram desen-hados para responder (as emergncias) pequena no conjunto de necessidades das populaes. Portanto, noso considerados porta de entrada dentro deste conceito ampliado.

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    deve ser de fcil acesso e disponvel; se no o for, a procura ser adiada, talvez aponto de afetar negativamente o diagnstico e o manejo do problema (STARFIELD,2004).

    O acesso tem dois componentes:

    a) o acesso geogrco, que envolve caractersticas relacionadas a distncia e aosmeios de transporte a serem utilizados para obter o cuidado;b) o acesso socioorganizacional, que inclui aquelas caractersticas e recursos quefacilitam ou impedem os esforos das pessoas em receber os cuidados de umaequipe de sade. Por exemplo, o horrio de funcionamento, a forma de marcaode consulta, a presena de longas las podem signicar barreiras ao acesso; omesmo ocorre com: as horas de disponibilidade da unidade de sade; a oferta decobertura aps o horrio de funcionamento e a explicitao dos servios a serem

    utilizados pela populao quando a unidade de sade no est disponvel; afacilidade de acesso para portadores de decincias fsicas e idosos; o tempo mdiogasto na sala de espera; a ausncia de diculdades com linguagem; as barreirasrelacionadas a gnero; as acomodaes; a aceitabilidade das diferenas culturais;a disponibilidade de brechas para consultas de emergncias; o intervalo de tempoentre marcar e consultar; a disponibilidade para visitas domiciliares; a oferta decuidados para grupos que no procuram espontaneamente o servio; a busca ativaetc. A organizao da agenda para garantir consultas programadas permite que asaes de promoo e preveno em sade, tais como acompanhamento pr-natal eaconselhamento em doenas crnicas, sejam realizadas.

    A utilizao dos servios de APS pela populao depende da boa resolutividadedas equipes, do acolhimento, da capacidade de delimitar os recursos necessriospara resolver os problemas e de uma prtica baseada na pessoa (e no da doena),na famlia e na comunidade.

    As equipes do Sade da Famlia tm inovado na busca de formas que garantamacessibilidade e maior utilizao da APS como primeiro contato com o sistema de

    sade. O acolhimento,13 a exposio de cartazes com horrios de funcionamento

    13 Acolhimento uma proposta de organizao do atendimento da demanda espontnea nos servios de sade, deorma que todas as pessoas que procurarem os servios tenham suas demandas ouvidas e encaminhadas a alternativasde soluo de orma humanizada.

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    e disponibilidade dos integrantes da equipe, os turnos vespertinos e agenda emsbados so alguns exemplos de esforos nesse sentido. O trabalho em parceria comas comunidades para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a utilizao dosservios essencial.

    As diretrizes da estratgia Sade da Famlia buscam a ampliao do acesso eda utilizao dos servios de APS como porta de entrada ao sistema, ao proporemque as unidades de sade sejam prximas ao local de moradia das pessoas, bemcomo a vinculao populacional e a responsabilidade pelo territrio.

    2.2.1.1 AsvAntAgensdo Primeiro ContAto

    A utilizao de um servio de APS como o primeiro recurso de sade poruma determinada populao traz as seguintes vantagens (FORREST; Stareld,

    1996; STARFIELD, 1985; FIHN; WICHER, 1988; HURLEY; FREUND; GAGE, 1991;MOORE, 1979; MOORE; MARTIN; RICHARDSON, 1979; OTOOLE et al., 1996;ROOS, 1979).

    a) Ocorre reduo dos seguintes aspectos: nmero de hospitalizaes; tempo depermanncia no hospital quando ocorre hospitalizao; nmero de cirurgias; uso deespecialistas em doenas; nmero de consultas para um mesmo problema; nmerode exames complementares.

    b) maior: o nmero de aes preventivas; a adequao do cuidado; a qualidadedo servio prestado; a oportunidade da ateno (maior chance que ocorra no tempocerto).c) As equipes de sade, especialistas em APS, lidam melhor com problemasde sade em estgios iniciais, utilizando a adequada abordagem: ver, esperar eacompanhar (STARFIELD, 1994) em contraposio aos especialistas em doenasque, acostumados a ver problemas em fases mais adiantadas, solicitam mais examescomplementares e realizam mais procedimentos.

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    2.2.1.2 osdesAfiosdAPortAdeentrAdAno sUs

    A utilizao da Ateno Bsica como porta de entrada ao sistema de sadebrasileiro melhorou muito desde a criao do Sade da Famlia, seja ampliando oacesso das populaes aos servios, seja disponibilizando uma gama maior de aes

    de promoo, preveno e tratamento. Porm, muitos desaos precisam aindaser enfrentados para que se alcance mais eqidade e se observe, traduzidos nosindicadores de morbi-mortalidade, melhores resultados em sade. Destacam-se a

    valorizao da APS na rede de servios de sade, o aumento da resolutividade daAPS e o cuidado de enfocar as necessidades em sade da populao.

    Os servios de emergncia so ainda inadequadamente utilizados por grandeparcela da populao. Embora sejam as melhores portas de entrada na ocorrnciade emergncias,14 no contemplam a integralidade da ateno, a longitudinalidade

    do cuidado e a coordenao das aes, os demais elementos da APS (ver a seguir).A cultura da busca pelo especialista e da livre demanda, prprias do modelo

    mdico hospitalocntrico, j questionada. Vrios pases restringem o acesso aespecialistas ao encaminhamento do mdico da ateno primria, com repercussespositivas nos custos e na ecincia do sistema (SAMPAIO; SOUZA, 2002).

    2.2.2 Longitudinalidade do cuidado (ou vnculo e responsabilizao)

    A essncia da longitudinalidade uma relao pessoal que se estabelece aolongo do tempo, independentemente do tipo de problemas de sade ou mesmoda presena de um problema de sade, entre indivduos e um prossional ou umaequipe de sade. Uma equipe de APS tem a oportunidade de acompanhar os diversosmomentos do ciclo de vida dos indivduos, de suas famlias, da prpria comunidadee, por intermdio dessa relao, a equipe conhece as pessoas, suas famlias ecomunidade, e estes conhecem a equipe de sade. O vnculo e a responsabilizao,contidos na proposta brasileira, referem-se a esse conceito.

    14 Emergncia: situao imprevista de agravo sade com ou sem risco de vida e/ou sorimento intenso que exijaatendimento mdico em 24 horas ou de orma imediata (Ministrio da Sade, 2001).

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    A longitudinalidade pressupe a existncia de uma fonte regular de atenoe seu uso ao longo do tempo, o que signica uma unidade de sade com equipesestveis. A rotatividade de pessoal nas equipes de sade um fator impeditivo doalcance da longitudinalidade.

    A continuidade do cuidado, por outro lado, signica o acompanhamentodurante um episdio de doena. No uma particularidade da APS, ocorrendotambm nos demais nveis de ateno.

    2.2.2.1 AsvAntAgensdAlongitUdinAlidAde

    A longitudinalidade est associada a diversas vantagens (WASSON et al., 1984;STEWART et al., 1997; BAKER, 1996; BAKER; STREATFIELD, 1996; RODEWALDet al., 1997), incluindo a menor utilizao de servios de sade, melhor cuidado

    preventivo, atendimentos mais precoces e adequados, menor freqncia de doenasprevenveis, maior satisfao das pessoas com o atendimento e custo total maisbaixo.

    Quando h estabilidade dos prossionais e dos servios se observa com maiorfreqncia que:

    os tratamentos institudos so completados; so realizadas mais aes de preveno, h melhor utilizao dos servios de sade

    pela populao que compreende e respeita os alcances e os limites das equipes desade; ocorre menor proporo de hospitalizaes; aumenta a capacidade dos prossionais em avaliar adequadamente as necessidadesdas pessoas; h maior integralidade do cuidado e coordenao das aes e servios; e h maior satisfao dos usurios.

    A longitudinalidade especialmente vantajosa para pessoas com doenascrnicas e em co-morbidades, situaes muito freqentes e que exigem da APS umareestruturao dos servios, cuja tradio organizarem-se para o enfrentamentode problemas agudos.

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    2.2.2.2 osdesAfiosdAlongitUdinAlidAdeno sUs

    Os desaos da longitudinalidade no Brasil esto especialmente relacionados rotatividade de prossionais nas equipes de sade, e qualidade do registro dasinformaes em pronturios.

    2.2.3 Integralidade (ou abrangncia)

    Cuidado integral a capacidade da equipe de sade em lidar com a amplagama de necessidades em sade do individuo, da famlia ou das comunidades,seja:

    a) resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situaes (STARFIELD, 1994), pormeio da oferta de um conjunto de aes e servios, descritas no captulo 3; oub) referindo aos outros pontos de ateno sade, que pode ser aos cuidadossecundrios, tercirios, ou a outros setores (educao, saneamento, habitao etc.).

    A integralidade pressupe um conceito amplo de sade, no qual necessidadesbio-psico-sociais, culturais e subjetivas so reconhecidas; a promoo, a preveno,e o tratamento so integrados na prtica clnica e comunitria; e a abordagem

    o indivduo, sua famlia e seu contexto. A integralidade depende da capacidadede identicar as necessidades percebidas e as no percebidas pelos indivduos, daabordagem do ciclo vital e familiar e da aplicao dos conhecimentos dos diversoscampos de saberes.

    Uma condio essencial para a integralidade a atuao interdisciplinar dasequipes de sade: cotidianamente se apresentam nas unidades de sade e territriosdas equipes de APS situaes cuja complexidade exige a interveno coordenada deprossionais de diversas disciplinas.

    A condio estrutural para que a integralidade se d a disponibilidade deuma varidade de servios, incluindo recursos que normalmente no so utilizadosnos cuidados secundrios, tais como visitas domiciliares, aes junto a organizaescomunitrias (creches, clubes de mes, grupos de apoio etc.), e articulaes inter-

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    15 A coordenao tem sido equivocadamente conundida com gerenciamento da Ateno Bsica.

    setoriais para estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Decidirquais so os servios adequados uma importante atividade e deve estar baseadano conhecimento das necessidades da populao.

    2.2.3.1 AsvAntAgensdAintegrAlidAde

    A integralidade do cuidado est associada a mais aes de preveno, maioradeso aos tratamentos recomendados e maior satisfao das pessoas (RUSSELL,1986; SIMPSON; KOREMBROT; GREENE, 1997).

    2.2.3.2 osdesAfiosdAintegrAlidAdeno sUs

    Os desaos da integralidade no Brasil esto menos relacionados ao conceitoamplo de sade e mais relacionados a problemas estruturais, que limitam a gama

    de servios oferecidos, e a problemas na organizao dos servios.

    2.2.4 Coordenao do cuidado (ou organizao das respostas aoconjunto de necessidades)

    Coordenao,15 o quarto componente, essencial para o sucesso dos demais.Um conceito amplo de sade permite que as vrias necessidades dos indivduos,suas famlias e comunidades sejam identicadas, e uma equipe multidisciplinarentre em ao para responder a essas necessidades. Contudo, fundamental quehaja coordenao das aes/respostas. Sem coordenao, a longitudinalidade perdemuito de seu potencial, a integralidade no vivel e o primeiro contato torna-seuma funo puramente administrativa.

    A essncia da coordenao a informao: a disponibilidade de informao(sobre a pessoa, sua histria, seus problemas, as aes realizadas, os recursosdisponveis, propiciada pelos sistemas de informao, mecanismos de transmisso

    da informao e comunicao); e a utilizao da informao, possibilitada pela fcil

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    obteno das informaes, por registros facilmente disponveis, por reconhecimentode informaes previas, por mecanismos de referncia e contra-referncia erecomendaes escritas aos pacientes.

    Os desaos da coordenao se fazem em diferentes contextos:

    a) na unidade de sade, quando vrios membros da equipe dispem de diferentesaspectos da informao do paciente;b) entre diferentes servios nos casos de referncia e contra-referncia; ec) entre diferentes setores tais como educao, saneamento, transporte etc.

    A melhora da coordenao do cuidado um desao crucial para que a APSocupe seu papel no sistema de sade (APS como base, estrutura do sistema desade).

    2.2.4.1 AsvAntAgensdACoordenAo

    Muitas vantagens esto associadas coordenao do cuidado (STARFIELD etal., 1977; SIMBORG et al., 1876; VIERHOUT et al., 1995): melhor identicaodos problemas de sade; melhor adeso a tratamentos, dietas, execuo de examese consultas de encaminhamento; menos hospitalizaes; e menor solicitao deexames complementares.

    Os desaos da coordenao no SUS

    Este componente da APS ainda precisa ser fortalecido no Brasil, salientando-se alguns desaos:

    melhora da qualidade da informao nos pronturios de sade, para permitir quehaja coordenao do cuidado dentro da equipe multidisciplinar de sade; a constituio de redes de ateno, otimizando o acesso e a utilizao dos demaisrecursos de sade da rede; assegurando os mecanismos de comunicao quequalicam o cuidado (a referncia e a contra-referncia);

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    46 Coleo ConASS | ProgeStoreS | PArA entender A geSto do SS| PArA entenderA geStodo SS

    16 O Carto Nacional de Sade oi enunciado pela Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, como orma de iden-ticar a clientela do Sistema nico de Sade, explicitando ao mesmo tempo sua vinculao a um gestor e a umconjunto de servios bem denido, cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo o escopo de ateno sadedo cidado, como estipula a Constituio. O Carto deve identicar o cidado, garantindo seu atendimento em todoterritrio nacional. Alm dessas nalidades, espera-se, ainda, que ele instrumentalize outros processos relacionadoss atividades de gesto, a m de: possibilitar um acompanhamento das reerncias intermunicipais e interestaduais;possibilitar o acompanhamento do fuxo dos usurios no sistema de sade; subsidiar o planejamento e a denio das

    prioridades nas aes de sade e o acompanhamento das polticas realizadas, por meio da mensurao da coberturadas atividades desenvolvidas e deteco de pontos de estrangulamento do sistema de sade; acilitar a integrao dosdados dos Sistemas de Inormaes de Base Nacional gerenciados pelo Ministrio da Sade, estados e municpios;permitir o aporte de outros dados importantes para sua anlise; e subsidiar processos de regulamentao do sistemade sade e de racionalizao da utilizao de recursos humanos, sicos e nanceiros.

    informatizao dos sistemas de informaes, permitindo que o acompanhamentodas informaes relativas aos pacientes esteja disponvel em qualquer ponto darede de servios de sade.16

    A tabela 1 descreve o conjunto das caractersticas da APS, segundo STARFIELD(2004). Neste texto foram enfocadas as quatro caractersticas prprias da APS, masregistramos ainda duas caractersticas que so derivadas das j descritas:

    a competncia cultural, que trata da capacidade das equipes de sade em reconheceras mltiplas particularidades e necessidades especcas de sub-populaes, quepodem estar afastadas dos servios pelas peculiaridades culturais, como diferenastnicas e raciais, entre outras; e a orientao comunitria, que se refere ao entendimento de que as necessidades

    em sade dos indivduos/famlias/populaes se relacionam ao contexto social,e que o reconhecimento dessas necessidades pressupe o conhecimento dessecontexto social.

    Estas duas caractersticas tm os agentes comunitrios de sade como atoresimportantes para sua viabilizao na experincia brasileira.

    Para nalizar esta seo, destacamos a coerncia da opo brasileira, traduzidana Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), com os valores, os princpios e os

    atributos da APS como entendida internacionalmente (OPS/OMS, 2005).

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    17 A promoo da sade pode ser entendida como: a) um nvel de preveno da sade (LEAVELL; Clark, 1976),signicando realizar aes de sade antes que um ator de risco se instale e como exemplo temos as atividades deeducao em sade para adolescentes que no iniciaram a umar; e b) uma estratgia para alcanar melhor qualida-de/condies de vida e sade, que partindo de uma concepo ampla do processo de sade-enermidade e de seus

    determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, a mobilizao de recursos institucionais e comu-nitrios, a articulao dos dierentes setores pblicos (BUSS, 2000).A Promoo da Sade apresentada, neste livro, como um modo de pensar e operar articulado s demais polticas etecnologias desenvolvidas no SUS, uma estratgia para enrentar as grandes desigualdades socio-sanitrias encontra-das no Brasil (BRASIL, 2006).

    2.3 A Promoo da Sade

    A promoo da sade17 denida na I Conferncia Internacional de Promoo

    da Sade como um processo que confere populao os meios para assegurarum maior controle e melhoria de sua prpria sade, no se limitando a aes deresponsabilidade do setor sade (WHO, 1992), prope a capacitao das pessoas parauma gesto mais autnoma da sade e dos determinantes desta. A Organizao Pan-americana da Sade reconhece a promoo da sade como prioridade programtica,e reitera a importncia da participao da sociedade civil e da ao intersetorial,denindo-a como: uma soma das aes da populao, dos servios de sade, dasautoridades sanitrias e de outros setores sociais dirigidas para o desenvolvimento

    de melhores condies de sade geral e coletiva. Refere-se a aes exercidas sobreos condicionantes e determinantes e que esto dirigidas a provocar impacto favorvelna qualidade de vida das populaes. Alm da ao intersetorial e intra-setorial,ainda se caracteriza por aes de ampliao da conscincia sanitria, dos direitos edeveres, enm, de ampliao de poder de cidadania. Aes de promoo de sadecomo prticas sanitrias referem-se a prticas coletivas, voltadas para a deniode polticas, preservao e proteo do ambiente fsico e social, com o apoio deinformao, educao e comunicao dirigida aos prossionais e populao;

    Por meio da Portaria n. 687/GM de 30 de maro de 2006, o Ministrio da

    Sade institui a Poltica Nacional de Promoo da Sade, que tem como objetivo

    ... a promoo da qualidade de vida e a reduo da vulnerabilidade e dos riscos saderelacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies detrabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura a bens e servios essenciais.

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    d) a reorientao dos servios de sade; ee) a criao de ambientes favorveis sade (WHO, 1992).

    2.3.1 Desenvolvimento de polticas pblicas saudveis

    e articuladas intersetorialmente

    A sade entendida como o maior recurso para o desenvolvimento social,econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida.Fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais ebiolgicos podem tanto favorecer como prejudicar a sade. A promoo da sade

    vai alm dos cuidados de sade. Ela coloca a sade na agenda de prioridades dospolticos e dirigentes em todos os nveis e setores, chamando-lhes a ateno para as

    conseqncias que suas decises podem ocasionar no campo da sade e a aceitaremsuas responsabilidades polticas com a sade.

    Os pr-requisitos e as perspectivas para a sade no so assegurados somentepelo setor sade, demandando uma ao coordenada entre todas as partesenvolvidas: governo, setor sade e outros setores sociais e econmicos, organizaes

    voluntrias e no-governamentais, autoridades locais, indstria e mdia.

    2.3.2 O incremento do poder tcnico e poltico dascomunidades (empoderamento)

    As pessoas no podem realizar completamente seu potencial de sade seno forem capazes de controlar os fatores determinantes de sua sade, o que seaplica igualmente para homens e mulheres. As pessoas devem envolver-se nesteprocesso como indivduos, famlias e comunidades. necessrio reforar a ao dascomunidades, seja na escolha de prioridades, na tomada de decises, denio e

    implementao de estratgias. Para isso faz-se necessrio o acesso contnuo s informaese s oportunidades de aprendizagem sobre as questes do campo da sade.

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    2.3.3 O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoaisavorveis sade em todas as etapas da vida

    imprescindvel a divulgao de informaes sobre educao em sade tantono lar, na escola, no trabalho e nos demais espaos coletivos. Diversas organizaesdevem responsabilizar-se por estas aes, e aqui se encontra um espao privilegiadode ao da APS.

    2.3.4 Reorientao dos servios de sade

    O papel do setor sade deve mover-se, gradativamente, no sentido dapromoo da sade, alm das suas responsabilidades de prover servios clnicos e

    de urgncia. Essa postura deve apoiar as necessidades individuais e comunitriaspara uma vida mais saudvel, abrindo canais entre o setor sade e os setoressociais, polticos, econmicos e ambientais. A reorientao dos servios de sadetambm requer um esforo maior de pesquisa em sade, assim como de mudanasna educao e no ensino dos prossionais da rea da sade. Isto precisa levar a umamudana de atitude e de organizao dos servios de sade para que se focalizemas necessidades globais do indivduo, como pessoa integral que .

    2.3.5 A criao de ambientes saudveis

    Implica a proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais, oacompanhamento sistemtico das mudanas que o ambiente produz sobre a sade,bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoream a sade, como otrabalho, lazer, lar, escola e a prpria cidade.

    As estratgias e programas na rea da promoo da sade devem se adaptar

    s necessidades locais e s possibilidades de cada estado e regio, bem como levarem conta as diferenas em seus sistemas sociais, culturais e econmicos.

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    A responsabilidade pela promoo da sade nos servios de sade deveser compartilhada entre indivduos, comunidade, grupos, prossionais da sade,instituies que prestam servios de sade e governos.

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    dAAteno

    PrimriASAde

    33.1 Necessidades em Sade

    3.2 Planejamento e Programao3.3 Diretrizes e aes programticas

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    que passa a consider-la uma necessidade. Por outro lado, quando o gestor noprev a necessidade da ao, pode ser pego de surpresa por uma demanda queno havia planejado. Isso pode levar a um embate com as equipes de sade, sobrea real necessidade de tal ao. Tal embate tem implicaes legais, cientcas esocioculturais.

    3.1.1 Rastreamentos

    Nos ltimos anos, aps o controle de grande parte das doenas infecciosase o crescente envelhecimento da populao, as aes voltadas para a prevenoprimria e secundria, como mudanas de hbitos de vida e deteco precoce dedoenas, passaram a ser protagonistas e aumentaram sua participao no nmero de

    aes e no custo global do sistema de sade. As aes em sade tiveram seu enfoquemodicado desde a ateno aos doentes para a ateno a toda a populao (doentese no doentes). Atualmente, as crianas fazem puericultura, as mulheres fazemPapanicolaou e pr-natal, e todos os adultos so convidados para rastreamentos derotina periodicamente. Assim, as aes de rastreamento passaram a ser preocupaodas pessoas, dos mdicos e dos gestores.

    Mas como se origina uma ao de rastreamento? Tomamos como exemploa mamograa. Quando o mamgrafo foi desenvolvido, no era nada mais do que

    uma mquina. Depois, aventou-se a hiptese de us-la para deteco precoce decncer de mama e, para tal propsito, foi feito um estudo ainda na dcada de 1950(LERNER, 2003). A mamograa se mostrou ecaz na deteco de cncer antesda possibilidade de sua palpao e tambm se mostrou efetiva, pois poderia serusada no sistema de sade por diferentes radiologistas. Porm, para uma ao sercolocada em prtica, ela deve ser tambm eciente e vivel nanceiramente. Aanlise de custo-efetividade traz tona toda a complexidade da operacionalizaodas aes.

    Com o exponencial desenvolvimento tecnolgico e o conseqente aumento

    de custo, mandatrio para o gestor priorizar aes. A anlise de custo complexa,pois depende das prioridades locais e do quanto se est disposto a gastar paraprolongar ou melhorar a qualidade de um determinado nmero de vidas. Com

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    a enorme variedade de aes possveis, alguma priorizao fundamental. Esteraciocnio, essencial para o planejamento das aes de carter coletivo, soa cruel paraos pacientes como indivduos e leva os prossionais da ponta a uma encruzilhada.Eles devem levar em conta que todo o arsenal disponvel no pode ser usado emtodos os pacientes e que ele, por si s, tambm um gestor de uma populao

    denida e deve saber manejar adequadamente os recursos (WHINNEY, 2003).

    A difcil relao entre sade individual e sade coletiva tem nos trabalhosde Geoffrey Rose um excelente ponto de partida (ROSE, 1985). Nem sempre umaao benca a um indivduo homogeneamente benca para toda a populao.Sabe-se, por exemplo, que um antecedente de infarto ou de um acidente vascularcerebral o maior preditor de nova ocorrncia desses eventos, seguido do fatoridade, sendo a presso arterial menos relevante que os anteriores (LAW; WALD;MORRIS, 2004; LEWINGTON; CLARKE; QIZILBASH; PETO; COLLINS, 2002). O

    benefcio de uma mesma medida preventiva como o controle da presso arterial mais facilmente obtido em uma populao idosa do que jovem.

    3.1.2 Medicina Baseada em Evidncias

    Mas ento, como decidir qual ao, ou quais aes, devem ser incentivadas epromovidas? O crescimento do nmero de publicaes ao longo do sculo XX ocorreu

    concomitantemente organizao dos sistemas de sade. Os governos deixaramde se ocupar apenas de aes campanhistas e passaram a ser protagonistas domercado emergente. Os sistemas de sade, congurado, em muitos pases, inclusiveno Brasil, como o maior comprador e produtor de servios. Paralelamente, ainiciativa privada se ocupou de produzir e fornecer a tecnologia dura (do inglshard technology) a ser utilizada pelos servios de sade privados e pblicos.

    Diante de tantas opes, as informaes disponveis em jornais e revistascientcas passaram a ter papel relevante no s para as decises dos prossionaiscom relao aos pacientes, mas, tambm, para o gestor com relao ao conjunto da

    populao sob sua responsabilidade. Para melhor sistematizao das informaes,pesquisadores canadenses desenvolveram o que passou a ser conhecido comoMedicina Baseada em Evidncias. Essa sistematizao tem como objetivo primordial

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    classicar os artigos e suas concluses em um nvel hierrquico, constituindo asmetanlises (anlises de um conjunto de ensaios clnicos randomizados) o nvelmais alto, e a opinio de especialista o nvel mais baixo, qualicando a opinio dosprossionais da sade em relao aos estudos disponveis.

    As conseqncias do advento da Medicina Baseada em Evidncias esto sendovivenciadas pela sociedade. A mais visvel delas a dvida que passou a pairar sobremuitas decises que se tinham como certas e bencas. Menos visvel o incontvelnmero de intervenes desnecessrias que se deixou de fazer por no serembaseadas em evidncias. Cada vez mais se conclui, com a ajuda desta tecnologia,que poucas intervenes so de fato efetivas quando se tem como desfecho a morteevitada ou a melhoria da qualidade de vida. Portanto, a medicina baseada emevidncias, quando usada com os propsitos advogados pelos seus organizadores eno como uma artimanha da indstria farmacutica, a maior aliada da mxima

    hipocrtica doprimonon nocere (primeiro no prejudicar) especialmente quando setrata de aes de rastreamento.

    Porm, o nmero de informaes disponveis extremamente elevado eapenas a sistematizao representada pela medicina baseada em evidncias no suciente para poder ser usada no dia-a-dia, tanto por prossionais da ponta quantopor gestores. Assim, se formaram incontveis grupos de pesquisa com o objetivode sistematizar essas informaes e entreg-las prontas para os interessados. Doisexemplos destes grupos de trabalho so o The Cochrane Collaboration (2006) e

    a Rede de Evidncias em Sade (Health Evidence Network) (2006), este ltimoligado ao brao europeu da Organizao Mundial da Sade. As perguntas que elesprocuram responder so de diversas reas e de diversas naturezas. O objetivo demuitos destes grupos de trabalho estabelecer diretrizes para a prtica clinica emsubstituio aos antigos consensos, que eram baseados na opinio de especialistas.

    As diretrizes interessam tanto aos prossionais da ponta que vo executar a aoquanto ao gestor que precisa prever ou mesmo promover tal ao e, portanto,garantir recursos.

    Dois grupos de estudos que tm sido muito utilizados por prossionais da

    ponta e gestores: os US Task Force e o Canadian Task Force. Esses dois grupos tambmse constituram para sistematizar a enorme quantidade de informaes disponveis;porm, focados no tema rastreamento. O canadense foi o pioneiro neste tipo de

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    trabalho e o que goza de maior reputao. Em geral, eles procuram responder questo: o que devo oferecer para a populao que no tem sinal, sintoma ouhistria pessoal que leva a pensar em um diagnstico especco? Ou seja, o enfoqueneste caso na preveno primria e secundria que, com o envelhecimento dapopulao, passou a ter papel preponderante nos sistemas de sade, respondendo

    por boa parte da demanda dos servios e das pessoas, com repercusses nos custos.Um mero hemograma que se oferece a toda populao de forma sistemtica poderepresentar um enorme desperdcio de recursos se for desnecessrio.

    Diversos estudos mostram que grande parte da demanda da populao por preveno primria e secundria. O medo de morrer ou de car doente e aexpectativa de evitar eventos mrbidos por meio da interveno do sistema desade esto cada vez mais difundidos. Um estudo holands que analisou mais de500 mil consultas com os mdicos de famlia mostrou que o primeiro motivo para

    se procurar o sistema de sade foi avaliao mdica e o diagnstico mais comumanotado pelos mdicos foi preveno/no doena (TRANSITION PROJECT,2006). Um estudo australiano mostrou resultados semelhantes (BRITT; MILLER;KNOX; CHARLES; PAN; HENDERSO et al.; 2005). Esses dados so relevantes, poistrazem tona a responsabilidade do gestor e sua relao com a populao e com osprossionais da ponta para a deciso do que deve ou no ser oferecido de rotina.Porm, toda a informao disponvel nunca substitui a relao do indivduo com oprossional e impossvel se prever todas as decises que sero tomadas e todosos recursos que sero necessrios. As relaes so, acima de tudo, humanas, o que

    impe um desao enorme aos gestores do mundo todo que precisam planejar e(tentar) prever o que ocorrer, uma vez que todo oramento limitado. Portanto,o tringulo gestor prossional de sade populao decisivo no sucesso destatarefa.

    3.1.3 Desejo e sorimento

    Os gestores, quando planejam uma ao, devem ter como foco as necessidadesem sade da populao. Porm, a populao constituda de pessoas que tmdesejos. O limite do que desejo e necessidade dos indivduos e, em seu conjunto,da populao, se torna rapidamente confuso e tnue, congurando um perigo e

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    uma armadilha para o gestor. O mundo capitalista atual torna a relao dessas duascaractersticas humanas ainda mais confusas. Quando o telefone celular foi inventado,era um desejo realizado apenas por parte da populao, mas no congurava umanecessidade. Em pouco tempo todas as pessoas passaram a adquirir esta tecnologiae ela rapidamente passou a ser considerada necessidade pelas pessoas. Assim foi

    com o rdio, televiso, geladeira etc.

    O binmio desejo-necessidade o motor do capitalismo; porm, no pode sero motor do sistema de sade. Um sistema de sade deve ser universal e equnime,e este binmio pode levar falncia qualquer sistema com essas caractersticas. mais fcil compreender pela frmula: desejos > necessidades > recursos (oudesejos levam a falsas necessidades que levam a recursos insucientes).

    O medo de estar doente ou de car doente tem especicidades que no podemser desprezadas. Nesse caso, o termo doente usado para sofrimento, o que inclui,

    por exemplo, a preocupao com a aparncia. Muitas vezes h o desejo de aliviaro sofrimento sem esforo ou por meio de recursos como medicao. papel daateno primria lidar com situaes de tal complexidade exercendo o papel deltro do sistema de sade. Porm, para que esse papel seja exercido importanteacolher de forma ecaz todo tipo de sofrimento das pessoas e o mdico de famliae comunidade juntamente com a equipe multiprossional pea fundamental parao bom desempenho desta tarefa (GRVAS; PREZ; FERNNDEZ, 2005). Essencialtambm manter um nmero adequado de pessoas por equipe. A economia em

    exames desnecessrios permite o investimento em recursos humanos adequadamentetreinados para atender a demanda de grande parte da populao (em pases comateno primria bem organizada apenas de 5% a 10% das pessoas que procuramuma unidade de sade so referenciadas a outro especialista).

    Sabe-se que os servios de sade so apenas um dos determinantes dasade. Emprego e saneamento bsico so mais importantes do que o nmero detomgrafos disponvel. O sofrimento da populao leva erroneamente, muitas

    vezes incentivado pela mdia, ao desejo por exames radiolgicos ou laboratoriais.Assim, lidar de forma humana com esse sofrimento sem causa orgnica a chave

    para um sistema de sade eciente. Deve-se formar os prossionais que esto naateno primria com nfase na distino de problemas que merecem investigaoespecca daqueles que precisam de um cuidados especiais. Portanto, funo dos

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    Ateno PrimriAe PromoodA SAde

    mais fcil para os prossionais convencerem o gestor de que um determinadoexame necessrio do que convencer um indivduo que ele no se beneciar detal tecnologia. Essa segunda tarefa exige compromisso com a s