LITASE URINRIA

NEFROLOGIALitase urinria

1. Histria

Dor lombar acompanhada de hematria micro/macroscpica (com comprovao laboratorial)Eliminao de clculo e/ouComprovao radiolgica ou ultra-sonogrfica da presena atual ou pregressa de clculo e/ouEvidncia de procedimentos prvios para retirada de clculo [Evidncia nvel C]2. Fatores de risco1

Sexo (masculino mais comum)

Idade (jovem: 3a ou 4a dcada de vida)

Alteraes anatmicas do trato urinrio (duplicidade pielo-calicial, rins policsticos, rim em ferradura, rim espngio-medular, etc)

Fatores epidemiolgicos (clima quente, exposio ao calor ou ar condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de protena animal e sal, sedentarismo)

Fatores genticos / familiares

Distrbios metablicos (Hipercalciria idioptica, Hiperexcreo de cido rico, Hiperoxalria, Cistinria, Hipocitratria, Hipomagnesiria)

Infeco do Trato Urinrio (principalmente por germes produtores de urease)

Doenas Endcrinas que interferem sobre o metabolismo de clcio (mais comumente Hiperparatireoidismo primrio)

Alteraes do pH urinrio (pH alcalino: acidose tubular renal ou infeco por germes produtores de urease ; pH cido: ditese gotosa)

Reduo do volume urinrio

Imobilizao prolongada

Uso de drogas litognicas (por induo de alteraes metablicas ou precipitao da prpria droga ou de seu metablito) [Evidncia nvel C]

3.Diagnstico

Episdio agudo de Clica nefrtica:

Os exames necessrios para o diagnstico so :

Exame de urina (sedimento urinrio)

Avaliao radiolgica: Rx-simples de abdome e/ou Ultra-som, Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste, com cortes finos de 5 mm (a tomografia especialmente til em suspeita de clculo ureteral)

Urocultura deve ser solicitada na dependncia de:

Sintomas de ITU (diagnstico diferencial com pielonefrite ou associao da litase com ITU) - Leucocitria muito importante - Bactrias presentes no exame de urina simples - Nitrito positivo - Caractersticas do clculo (ex: coraliforme, obstrutivo, etc.)

Evitar solicitao de Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste radiolgico na fase aguda [Evidncia nvel C]

Eliminao pregressa ou recente de clculos:

No caso de pacientes com histria de eliminao de clculos ou de procedimentos prvios para retirada ou fragmentao de clculo, esto indicados exames para investigao metablica e radiolgica para fins tanto diagnsticos quanto de acompanhamento. Os exames devem ser realizados preferencialmente fora do perodo de dor aguda.

A investigao metablica est indicada principalmente em situaes de recorrncia elevada, antecedentes de intervenes urolgicas para tratamento de litase, em pacientes calculosos com histria familiar significativa, em crianas, em caso de rim nico, em pacientes com infeco urinria associada (no vigente), etc. podendo no entanto ser realizada em qualquer paciente com finalidade de prevenir recorrncia [Evidncia nvel D]

Exames laboratoriais:

Exame de Urina (sedimento urinrio)

Urocultura quando indicada

Dosagens sricas de clcio (preferencialmente ionizado), cido rico, fsforo e creatinina

Dosagens urinrias de clcio, sdio, cido rico, oxalato, citrato e creatinina em 2 amostras de urina de 24h coletadas em dias no consecutivos e preferencialmente em dias teis2

pH urinrio (2a mico matutina) aps jejum de 12 h (medido em pHmetro)

Pesquisa qualitativa de cistina urinria (quantitativa se necessrio)

Exames especficos se alteraes nos exames anteriores: PTH srico, densitometria ssea (especialmente nos casos de hipercalciria devido possibilidade de osteopenia associada3), prova de acidificao com cloreto de amnia (dependendo do resultado do pH urinrio e gasometria venosa), Mg, K e Cloro sricos e ou/urinrios (principalmente em suspeita de tubulopatias associadas), Hidroxiprolina e/ou N-Telopeptdeo (marcadores de reabsoro ssea), Fosfatase alcalina.

Obs: os exames realizados em urina de 24h sofrem alteraes importantes quando da presena de insuficincia renal associada.

Exames radiolgicos:

Rx simples de abdome e/ou Ultra-som: indicados para o diagnstico e tambm evoluo tanto em pacientes em observao clnica de clculos no obstrutivos quanto para acompanhamento ps procedimento.

Urografia Excretora: pelo menos uma Urografia Excretora necessria para o diagnstico de eventuais alteraes anatmicas que predisponham litase ou que influenciem na indicao do tipo de procedimento para retirada do clculo. Contra-indicada em pacientes com creatinina superior a 2,0 mg/dl. Evitar solicitao de Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste radiolgico durante o episdio agudo de clica nefrtica.

Tomografia Helicoidal de abdome e pelve sem contraste, realizada com tcnica para visualizao de litase (cortes finos de 5 mm): a tomografia especialmente til em suspeita de clculo ureteral4, e tambm para auxiliar no diagnstico diferencial entre calcificaes pelvicaliciais (litase) das parenquimatosas (nefrocalcinose)

Medicina Nuclear: estes exames so teis no caso de litase reno-ureteral obstrutiva j que quantificam o comprometimento de funo renal unilateral e portanto podem auxiliar na indicao do tipo de interveno urolgica e/ou na monitorizao da recuperao de funo renal5. Podem ser realizados em pacientes com funo renal global comprometida (com clearance de at 30 mL/min)- Cintilografia ou mapeamento com DMSA (cido dimercapto succnico) marcado com Tecncio (99mTc) auxilia na avaliao do comprometimento tbulo-intersticial e na quantificao da funo renal unilateral. Como trata-se de um marcador tubular, o exame no deve ser realizado em vigncia de ITU ou ITU recente, e pode tambm apresentar-se alterado nos rins previamente submetidos cirurgia. - Renograma com 99mTc DTPA (cido dietileno triamino pentactico) utilizado tambm na quantificao da funo renal unilateral, auxilia na distino entre obstruo funcional ou orgnica dependendo do padro de curva obtida com o radioistopo e sua resposta ao furosemide.

[Evidncia nvel B]

4.Tratamento

Crise aguda:

Hidratao

Anti-emtico se necessrio

Anti-espasmdicos, anti-inflamatrios no hormonais, morfina e seus derivados

Medidas gerais:

Aumento da ingesto hdrica6 (30 mL/kg peso corpreo)

Estmulo atividade fsica [Evidncia nvel B]

Orientao diettica:

Adequao da dieta de acordo com o distrbio metablico

Ingestes de clcio e oxalato devem ser balanceadas (evitar restrio importante de clcio)7,8

Adequar ingestes de sal e protena animal9

Estimular o consumo de alimento ricos em potssio e frutas ctricas7 [Evidncia nvel B]

Tratamento medicamentoso10 :

A utilizao de drogas para tratamento dos distrbios metablicos visando a preveno da recorrncia dos clculos depende do distrbio metablico evidenciado. Os mais utilizados e as principais indicaes so:

Tiazdicos: em casos de Hipercalciria

Inibidor da Xantina-Oxidase (Allopurinol): Hiperuricosria

Citrato de Potssio: em casos de Hipocitratria, Hiperuricosria, Acidose Tubular Renal, podendo tambm ser utilizado em casos de Hipercalciria. Est contra-indicado em caso de infeco urinria associada.

Drogas especficas: alfamercaptopropionilglicina em casos de Cistinria, vitamina B6 em casos de Hiperoxalria primria, etc.

Obs: devem ser utilizadas as menores dose possveis necessrias para o controle das alteraes metablicas, com o mnimo de efeitos colaterais. [Evidncia nvel B]

Comentrios

Muitos pacientes so seguidos durante anos por lombalgia sem nenhuma comprovao da presena de clculo. Portanto, deve-se insistir nos dados de histria e comprovao radiolgica ou ultra-sonogrfica para evitar extensas investigaes metablicas em urolitase no confirmada.

O tratamento da hipercalciria sofreu alteraes nas ltimas dcadas. A restrio de clcio no mais preconizada atualmente8,9 porque: a) nenhum estudo prospectivo mostrou efeito benfico sobre a reduo da recorrncia de clculos; b) leva hiperoxalria secundria; c) comprometimento sseo devido ao balano negativo de clcio; d) ausncia de uma clara distino entre hipercalciria renal e absortiva; e) a restrio crnica de clcio poderia supra-regular o receptor da vitamina D levando a estmulo conjunto da absoro intestinal de clcio e da reabsoro ssea; f) a excreo de clcio no depende exclusivamente da ingesto de clcio mas tambm da de sdio, protena, oxalato e potssio.

Tratamento intervencionista

Os avanos tcnicos e tecnolgicos tem promovido mudanas significativas no tratamento dos clculos urinrios. Atualmente, sempre que possvel, procura-se tratar os clculos do trato urinrio de maneira minimamente invasiva. Estas propiciam as seguintes vantagens: ausncia ou cicatrizes muito pequenas, menor perodo de hospitalizao, menos dor no ps operatrio, menor perodo de convalescncia, retorno mais precoce s atividades profissionais e melhor satisfao para o paciente.

As cirurgias minimamente invasivas utilizadas no tratamento dos clculos do trato urinrio so: litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO), nefrolitotripsia percutnea (PCN), ureterolitotripsia transureteroscpica (UL) e ureterolitotomia laparoscpica (ULL). As cirurgias convencionais (CC) ainda tem lugar no tratamento dos clculos urinrios, entretanto em um pequeno nmero de pacientes11 (Evidncia nvel C)

O tratamento dos clculos do trato urinrio pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstruo, tamanho, localizao e associao com infeco . Considera-se tambm a segurana do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperao e os custos11( Evidncia nvel D )

Os clculos do trato urinrio menores de at quatro milmetros (mm) no maior dimetro tm grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente e podem na maioria dos casos, aguardar que isso ocorra naturalmente12,13 (Evidncia nvel C).

Clculos renais

Clculos renais de cinco a 20 milmetros no maior dimetro, podem ser tratados por meio de litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO), se no houver contra-indicao para esta forma de tratamento. As principais restries so: pacientes grvidas, este tratamento no proposto, pois desconhece os efeitos malficos da LECO sobre o feto, alm do fato de poder causar descolamento prematuro da placenta. Tambm no se indica a LECO na vigncia de infeco do trato urinrio com quadro febril, em pacientes com obstruo do trato urinrio distal ao clculo ou com coagulopatias intratveis11 ( Evidncia nvel D)

O uso de cateteres multi-fenestrado de permanncia interna (Cateter Duplo J) podem auxiliar na manuteno da permeabilidade da via excretora e permitir o uso da LECO em clculos pouco maiores do que vinte milmetros de dimetro14,15 (Evidncia nvel D)

Quanto ao sucesso do tratamento, com fragmentao e eliminao total do clculo, vrios fatores sero determinantes como a composio do clculo, o tamanho, sua localizao e de particularidades anatmicas do paciente. Vale salientar que uso de antibiticos no tem sido indicado rotineiramente em LECO11(Evidncia nvel C).

Em clculos renais maiores de 20 milmetros de dimetro, ou casos de falha da LECO e aqueles em que a indicao da LECO costuma ser evitada, podem ser tratados por meio de cirurgia convencional (CC), ureterolitotripsia flexvel (UL) ou preferencialmente por meio nefrolitotripsia percutnea (NP)16,17 (Evidncia nvel C).

Clculos ureterais

Os clculos ureterais de localizao superior ou lombar ( ureter acima da borda superior do sacro) so tratados preferencialmente por meio de litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO). Outras formas de tratamento utilizadas so: ureterolitotripsia transureteroscpica (UL), ureterolitotomia laparoscpica (ULL) ou cirurgia convencional (CC). Estes mtodos so particularmente teis nos casos de clculos maiores e falhas de LECO18,19,20 (Evidncia nvel C).

Os clculos ureterais de localizao mdia ou sacral ( sobreposto ao osso sacro) tambm so tratados preferencialmente com o uso de litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO). As alternativas LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscpica(UL), ureterolitotomia laparoscpica (ULL) ou cirurgia convencional (CC)21 (Evidncia nvel C)

Os clculos ureterais de localizao inferior ou plvico (ureter abaixo do sacro) podem ser tratados preferencialmente por litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) ou ureterolitotripsia transureteroscpica (UL). No h consenso qual mtodo deva ser proposto como primeira alternativa . A cirurgia convencional (CC) costuma ser reservada para os casos de clculos volumosos ou nas falhas das outras alternativas22,23 (Evidncia nvel C)

Clculos de bexiga

Os clculos de localizao na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia extracorprea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutnea ou cirurgia convencional (CC). Como no h consenso sobre a melhor alternativa de tratamento, a deciso sobre o mtodo a ser utilizado leva-se em considerao o tamanho do clculo e a preferncia do mdico24,25 (Evidncia nvel C).

Clculos de uretra

Clculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situaes particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscpica na uretra26 (Evidncia nvel C).