LEOP Vol. II, # 3, 2011

Dr. Julio Prieto-Díaz, La Plata, Argentina

Director

Dra. Pilar Merino (Madrid, España)

Dra. Fernanda Krieger ,São Paulo, Brasil

Dra. Rosana Cunha São Paulo, Brasil

Dr. Carlos Laria (Alicante ,España)

Subdirectores

Coordinador General. Ignacio Prieto-Díaz

Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz de La Plata Avenida 53 # 693

estrabismo@speedy.com.ar

Presentación de casos nuevos para discusión

Paciente enviada por el Dr. Julio Prieto-Díaz (LEOP Vol II: # 3,

Caso 1)

Paciente que concurrió a la consulta teniendo 18 años de edad porque padecía

molesto tortícolis y “notaba que el ojo izquierdo se le iba para arriba” desde

niña; siendo esta desviación más frecuente en el tiempo hasta que ahora el ojo

permanece casi permanentemente en hipertropía.

Figura 1. RP Camila preoperatorio. Hiperfunción RS OI. Hiperfunción OI OI e

Hipofunción severa OS OI. .

Figura 2. RP Camila preoperatorio. Maniobra de Bielschowsky. Severa HT de OI Al examen muestra Agudeza visual normal en AO. Ojo externo, medios y fondo

de ojo normales en AO.

Al examen motor se observaba hipertropía OI en PP; hiperfunción del OI

moderada (++) de OI; e hipofunción moderada (--) del OS de OI; hiperfunción o

seudohiperfunción de OS OD e hipofunción de RI de OI. El Bielschowsky era

francamente positivo cuando inclinaba la cabeza sobre hombro izquierdo.

El cover test con primas se aprecia en Fig.3

-30∆ -20

∆ -20

∆

Xt 12∆

Xt 12∆

Xt 10∆

-30∆ -30

∆ -30

∆ -10

∆ -35

∆

Xt 8∆

Xt 8∆

Xt 4∆

Maniobra de Bielschowsky

-30∆ -30

∆ -30

∆

Figura 3: Cover test con prismas

Como se puede apreciar existía una gran comitancia con medidas de

desviación grandes y una ligera “V”.

Se solicita aquí, establecer un diagnóstico y aconsejar un tratamiento

quirúrgico.

Paciente enviado por la Dra. Marta Zardini, Jefe de Servicio de

Oftalmología de la “Casa Cuna” Buenos Aires, Argentina

(LEOP Vol II: # 3, Caso 2)

Dra. Marta Zardini. Casa Cuna Bs. As.

Niño 4 de años, que comenzó con Et alrededor del año de edad. Presentaba

leve inclinación de cabeza hacia hombro derecho. OD dominante.

Leve astigmatismo AO. F de O normal AO.

En un comienzo hubo ambliopía, que curó con oclusión hasta que se logró

alternancia. No existen fotos preoperatorios. Normotensa. Evaluación tiroidea

normal. Sana.

ET 20° H

ET 15° H ET 25° H ET 15° H

ET 30° H Fig. 1 Cover Test (preop.)

Según se observa en el “Hirchberg cover test” hay leve patrón “V” debido

sin duda a hiperfunción (AO +++) de OI y AO hipofunción (- - ) de OS.

Fue intervenida quirúrgicamente: en ambos ojos se hizo retroceso de RM de 7

mm y retroceso de OI de 10 mm según técnica de Apt

XT 45∆

XT 10∆ X (Xt)10

∆ XT 15

∆

ET 5∆

Figura 2. Cover test con prismas postoperatorio

Miradas al frente, sólo X (Xt)10∆

Fig. 3 Abajo. Postoperatorio. Distintas posiciones de la mirada. El problema

mayor es cuando se intenta la mirada arriba, en que se produce una gran

divergencia. Los OI aparecen no sólo como si no hubieran sido tocados sino

más hiperfuncionantes que luego del retroceso según Apt-Call

¿Porqué la gran divergencia en la mirada arriba (que antes no se veía ¡con

seguridad!!)?.

Plan a seguir (propenso a comparar con el que indiquen los comentarios de

los participantes).

1) Revisar oblicuos inferiores

2) Si los OI están bien, tratar como un Duane IV, con retroceso y elevación

de los RL.

Fig. 3 Postoperatorio. Distintas posiciones de la mirada. El problema

mayor es cuando se intenta la mirada arriba, en que se produce una gran

divergencia.

Espero la opinión de los colegas, muchas gracias,

Marta

Caso Enviado por el Dr. Luis Gonzalez, del Hospital de Clínicas

Asunción- Paraguay (LEOP Vol II: # 3, Caso 3)

• Paciente de sexo femenino

• 7 años de edad

• Desviación ocular desde el nacimiento.

• Ambliopía profunda en OI

• AV: OD 20/20 OI: Cd 1 m

• Ptosis palpebral leve en OI

• Hipotropia con limitación de la elevación del OI mayor en la

• supralevoversión

• Signo de Bell impresiona como negativo

• Test de ducción pasiva , imposible realizar por falta de colaboración de

• la paciente

• Diagnósticos probables:

– Parálisis doble de los elevadores

– Fibrosis congénita del Recto inferior

• Cual creen que es el diagnóstico

• Que tratamiento aconsejan los colegas. ?

Muchas Gracias, Luis,

Caso presentado por la Dra. Julia Escudero Gómez, España

(LEOP Vol II: # 3, Caso 4)

Paciente de 10 años que sufre traumatismo sobre el pómulo derecho. Se

produce fractura del piso de la órbita que es reparada por el cirujano

maxilofacial. En el postoperatorio inmediato nos consulta por persistencia de la

diplopia a pesar de la reparación quirúrgica exitosa y de no apreciarse

atrapamiento en las pruebas de imagen.

La exploración se realizó a las 48 horas de la cirugía:

Presenta diplopía en todas las posiciones de la mirada. Cabeza con mentón

hacia abajo. Hipertropia con limitación en la infraducción del OD (ver fotos).

¿Se trata de una parálisis del recto inferior? (no hay atrapamiento del recto

inferior, test de Duccion negativo)

¿Cuál sería su actitud? ¿expectante? ¿toxina sobre el recto superior?

En caso de que no mejor con el tiempo ¿cuál sería la actitud quirúrgica?

Mientras ¿qué podemos hacer para evitar la diplopia? (aparte de la oclusión

monocular alternante). Muchas Gracias. Dra. Julia Escudero

Dr. Carlos Laria

El Dr. J. Prieto Díaz agradece al Dr. Carlos Laria por cederle lugar en su

espacio para comentar algunas cosas que cree de interés para nosotros.

Poco es conocido acerca de la incidencia y sintomatología de los quistes

pineales en niños y adolescentes. Formaciones que, ocasionalmente

vemos los oftalmólogos durante el estudio de malformaciones del nervio

óptico y/o quiasma.

Hasta ahora, el adecuado o específico tratamiento de estos casos era

poco menos que desconocido. Mandera, Marcol y colaboradores se

propusieron mediante un completo estudio evaluar la epidemiología así

como las manifestaciones clínicas de los quistes pineales en niños y

adolescentes y tratar de hallar una guía adecuado para su manejo clínico

y tratamiento.

Estos investigadores de la Division of Pediatric Neurosurgery,

Department of Pediatric Surgery, Silesian University School of Medicine

analizaron 24 pacientes (17 niñas, edad promedio 9, y 7 niños, edad

promedio 14) con quistes en la glándula pineal como única patología

observada bajo MRI. Seis pacientes habían sido tratados quirúrgicamente

escisión del quiste por supracerebellar-infratectorial approach debido al

aumento de la sintomatología neurológica o agrandamiento del quiste en

el curso del seguimiento. En ese grupo de pacientes no hubo

complicaciones postoperatorias ni restos de quistes fueron observados

mediante estudios por imágenes (MRI):

En 4 casos el estudio histopatológico reveló quistes simples; sin

embargo en 2 casos fue diagnosticada la presencia de pineocytomas. Los

síntomas preoperatorios desaparecieron excepto fotofobia en 2 casos y

ausencia de mejoría en 1.

Los restantes 18 pacientes tuvieron un follow-up de 38 meses (range 24-

60 months). Ninguno de los quistes sufrió modificaciones que señalaran

colapso o disminución de su tamaño.

Estos investigadores además, midieron el patrón circadiano de la

secreción de melatonina así como el de beta-HCG y AFP (niveles en suero

antes de la cirugía)

Es de destacar que hallaron altos niveles nocturnos de melatonina en los

2 pacientes con pineocytomas mientras que los pacientes con tan solo el

quiste pineal mostraban valores normales o bajos de melatonina.

Basándose en estos hallazgos los investigadores sostienen que la

mayoría de los quistes pineales en niños y adolescentes son benignos y

se mantienen por años sin cambios morfológicos al seguimiento con MRI

Sin embargo, si los quistes se agrandan en el tiempo, acentuándose la

sintomatología: deben ser operados. Según los autores algo que marcaría

la malignidad o benignidad del quiste sería el comportamiento del patrón

de funcionamiento de la secreción de melatonina.

Dr. Julio Prieto-Díaz

Estimados Compañeros:

Planteamos la cuarta encuesta que en esta ocasión es sobre el tema de la

cirugía de la DVD.

Lo hacemos considerando que tenemos pacientes intervenidos del

componente horizontal y con resultado postquirúrgico de ortotropia.

Agudeza visual ambos ojos 10/10, pero aparece una DVD de las

siguientes características:

1.- Dv OD +15 OI: +13 oblicuos inferiores AO normales

Propuesta:

2. - Dv OD +10 OI: +18 oblicuos inferiores AO +++

Propuesta:

3.- Dv OD +8 OI: +18 oblicuos inferiores OD: normal; OI +++

Propuesta:

La cuestiones son las siguientes.

1. ¿Qué alternativa de tratamiento plantearían en cada uno de los casos?

Las respuestas deben enviarlas al correo de la LEOP

estrabismo@speedy.com.ar cualquier consulta sobre las preguntas,

comunicarse con el Jefe de la “sección casos breves” Dr Carlos Laria:

LARIA1@telefonica.net

Saludos a todos y muchas gracias por vuestra colaboración.

Dr. Carlos Laria Ochaita

Nos escribe la Dra Luisa Hopkers del Childrens Medical Center USA

Bienvenida !!!

Apreciado Dr. Julio

Me gusta mucho su LEOP, mis felicitaciones por el periódico! Me gustaría

hacer algunos comentarios acerca de la Bupivacaina por sus comentarios en la

sección del Dr. Carlos Laria. Solo para que me presente, me llamo Luisa

Hopker y soy originalmente de Curitiba-Brasil. Todavía soy principiante en el

estrabismo. Yo he hecho Fellow en la UNIFESP-Sao Paulo, con el Dr. Tomas

Mendonca y colegas y ahora estoy en Dallas, USA en el Childrens Medical

Center haciendo fellow en Strabismus and Pediatric Ophthalmology con el Dr.

David Weakley.

En la UNIFESP en Sao Paulo, hemos hecho 8 pacientes con Bupivacaina y

Botox. La Bupivacaina a 1.5% en el músculo agonista y el Botox en el

antagonista de ojos con baja visión. Ejemplo: Para un ET, hicimos Bupivacaina

en el recto lateral y botox en el recto medial. Hemos tenido un promedio de

corrección de 10 D. Estos son datos todavía no publicados.

Un abrazo y gracias por las discusiones que son excelentes!

Un Abrazo

Luisa Hopker M.D

Childrens Medical Center USA

Jefe Dr David Weakley.

Alan Scott commented I have a couple of elderly adults with acquired Conv

Insuff that have responded well to bupivacaine to one MR - Makes the MR

stiffer, probably a bit stronger, reduces XT.

Too few to say much as yet, but a subset for which I otherwise use prisms.

Here, with XT for distance and young, surgery should work.

Alan Scott

“.....la lectura de Kant no hizo sino confirmar lo que ya sabía. La moral pura es única y

universal. No sufre ninguna alteración en el transcurso del tiempo, ni tampoco ninguna

añadidura. No depende de ningún factor histórico, económico, sociológico o cultural;

no depende de nada en absoluto . No está determinada y determina; no está

condicionada y condiciona. En otras palabras: es un absoluto.

Una moral observable en la práctica siempre es el resultado de mezclar en

proporciones variables elementos de moral pura y otros elementos de origen más o

menos oscuro, casi siempre religiosos. Cuanto más importante sea la parte de moral

pura, más larga y feliz será la existencia de la sociedad que se apoya en la moral

considerada..........

“Las Partículas Elementales” Michel Houellebeck

estrabismo@speedy.com.ar