L’ AOMI DU DIABÉTIQUEL’ AOMI DU DIABÉTIQUE

S Zekri M BrouriS. Zekri, M. Brouri

Service de Médecine Interne Clinique Arezki Kehal EPH

4ème C è d l SAMEV I tit t P t d D l Ib hi

Service de Médecine Interne – Clinique Arezki Kehal – EPH de Birtraria

4ème Congrès de la SAMEV- Institut Pasteur de Dely –Ibrahim Alger - Les 20 -22 Mai 2011

L’AOMI est fréquente et sous diagnostiquée

En France :En France :- 800 000 patients- 100 000 nouveaux cas par an

1/3 claudicants qui consultent

1/3 atteints mais 1/3 l di t 1/3 atteints mais non symptomatiques

1/3 claudicants mais qui ne consultent pas

Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

3TASC II 2007

Diabète de type 2 : épidémiologie des complications

• X 4 le risque relatif** de mortalité cardiovasculaire (1)

30 000 IDM / an* (2)

•X 2 le risque relatif** d’AVC (4)

10 à 15 000 AVC / an* (2)

•X 3 le risque relatif** d’insuffisance coronaire (4)

X 6 l i l tif** d’AOMI (4)•X 6 le risque relatif** d’AOMI (4)

• 1ère cause d’amputation des MI (3)

8 500 amputations / an* (2)8 500 amputations / an (2)

Série personnelle :122 AOMI/500 DT2, taux d’amputation 20.5% (5)

*Résultats en France ** Population diabétique par rapport à la population non diabétique

(1) Amos AF et al. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diab Med 1997;14:S7-S85.

4

(2) Grimaldi A. Diabète de type 2 : l’épidémie annoncée est en cours. Rev Prat 2003;53:1067-8. (3) Passa Ph. Diabète de type 2 : Le diabète, une maladie fréquente et grave. Rev Prat Med Gen 1999;13(451):345-6. (4) Joseph T, Dubourg O. Diabète de type 2 : complications cardiovasculaires. Entretiens de Bichat. Thérapeutique 2003:162-4.(5) Zekri S, Thèse de DESM, 2004.

Diabète: maladie métabolique et Vasculaire délétère pour les MI….

• é é• Prévalence sous- estimée** : ½ des AOMI asympt.1/3 seulement des artéritiques sont claudicants

•Risque relatif = x 4 chez H x 6 chez F2H/1F chez Diabétiques (1/1possible)10H/1F chez non Diabétiques / q

•Etude de Pittsburgh*: << 24 ans d’ancienneté du DT2 H et F ont une fréquence similaire<< 24 ans d ancienneté du DT2 H et F ont une fréquence similaire>> 30 ans d’évolution du DT2 prévalence 3 fois plus impte chez la femme

Cups: la prévalence de l’AOMI au moment du Dc du DT2: Cups: la prévalence de l AOMI au moment du Dc du DT2: 3.5% vs 7.8% chez les D2 connus**

UKPDS h ↑ d 1% d l’HbA1 ↑d 28% l i d’AOMI***

5

UKPDS: chaque ↑ de1% de l’HbA1c------↑de 28% le risque d’AOMI****Orchard TJ et al.:Diabetes 1990; 39* * Diabetes care 2000; 23:1295 - 1300***Adler Al et al :UKPDS 59: Diabetes Care 2002; 25: 894 - 9

TROUBLES DE LA GLYCORÉGULATION ET RISQUE D’AOMI

• Cups: prévalence de l’AOMI au moment du Dc du DT2: 3 5% vs 7 8% chez les D2 connus**

6

3.5% vs 7.8% chez les D2 connus**

* * Diabetes care 2000; 23:1295 - 1300

PRÉVALENCE DE L’AOMID EN ALGERIE*

EFFECTIF H F n % p

Total Diabétiques 232 268 500

*AOMID + 82(35 3) 40(14 9) 122 24 4% 10 6*AOMID + 82(35.3) 40(14.9) 122 24.4% p < 10-6

**AOMID + Médiacalcose 107(46.1) 67 (25) 174 34.8% p <10-3

• l’AOMID est présente chez 1 diabétique sur 4

• Elle est plus fréquemment retrouvée chez l’H: sex-ratio de 2 05• Elle est plus fréquemment retrouvée chez l H: sex ratio de 2.05

• Prévalence plus faible que celle de la Hoorn study**:

41 8%:gradient nord sud ? dispersion des âges dans notre échantillon41.8%:gradient nord–sud ? dispersion des âges dans notre échantillon

( 26 - 94 ans vs 50-74 ans dans la Hoorn study).

• L’â 63 9 9 3 (Ê 36 t 94 )

7

• L’âge moyen: 63.9 ± 9.3 ans (Ê: 36 et 94 ans)

S .Zekri et al: Angéiologie,2007,vol59,n°4

Prevalence de l’AOMI selon l’ancienneté du diabète

Fi g . 1 3 : P r é v a l e n c e d e l ' A O M I D s e l o n l ' a n c i e n n e t é d u d i a b è t e

4 2 , 5

5 1 , 6

4 1 , 35 0

6 0P r é v a le n c e ( % )

1 9 , 2

1 1 , 81 6 , 2

2 5 , 9

1 3 , 8

2 0 , 6

3 0 , 2 2 9

2 0

3 0

4 0

H o m m e

F e m m e

T o t a l e

4

0

1 0

< 1 a n 1 à 1 0 a n s 1 1 à 2 0 a n s > 2 0 a n s A n c i e n n e t é d u d i a b è t eA n c i e n n e t é d u d i a b è t e

•16.2% d’ AOMID découvertes en même temps que le diabète.

• La prévalence augmente avec la durée d’évolution du DS globalement (p < 10-6) etaussi lors de l’analyse séparée chez l’Homme (p < 10-3) et chez la Femme (p < 10-4).

é é è é

8

• La prévalence dépasse 40% après 20 ans d’évolution du DS !

CLASSIFICATION

• Classification de Leriche et Fontaine obsolète!• Classification de Leriche et Fontaine: obsolète!Non adaptée aux diabétiques +++

• Stade d’ischémie d’effort:Asymptomatique

Même risque CV que le claudicant de même IPS

Symptomatologie d’effort atypiqueClaudication intermittente douloureuse

• Stade d’ischémie permanente:Non critiqueNon critiqueCritique

9

Reporting Standars – HAS 2006

Ischémie permanente HAS

• Douleurs de décubitus, soulagées par la position déclive du pied

ou• Trouble trophique distal mineur (ulcère rebelle, gangrène focale, ischémie diffuse du pied) ou majeur (gangrène extensive du pied)

Critères de validation

Pression à la cheville ……… < 50 mmHgPression au gros orteil ……... < 30 mmHg(perte de pulsatilité digitale)(perte de pulsatilité digitale)TcPO2 en décubitus ………... <35 mmHg

10

Présentation clinique de l’AOMI du diabétiquePrésentation clinique de l AOMI du diabétique

• Formes asymptomatiques fréquentes, même au stade d’ischémie critique (neuropathie)

• Claudication artérielle lorsqu’elle existe, est plutôt distale (plante des pieds)(plante des pieds)

• Douleurs de décubitus rares

• Troubles trophiques : mode de découverte habituel> 50 % d des cas - Notre série: 38.5% ayant motivé 24.5% des hospitalisations - Mode de découverte de l’AOMID dans 27% des cas*

11

Mode de découverte de l AOMID dans 27% des cas

Le pied diabétique

NeuropathieComposante ArtériopathieNeuropathie

Ostéo-articulairep

Limites de l’examen clinique

• Palpation symétrique des pouls distauxAuscultation ilio-fémorale

• Le pied diabétique peut être chaud du fait de la neuropathie, camouflant ainsi une ischémie

• Les pouls peuvent être perçus, parfois bondissants en présence d’AOMI authentique → fausse sécurité pour le Médecinq p

Quelle que soit la symptomatologie, confirmer par l’IPS!

13

Quels examens de 1ère intention pour le bilan local de cette artériopathie? de cette artériopathie?

Examen cliniquea e c que

• InterrogatoireATCD di l i FDR- ATCD cardiovasculaires , FDR

- Signes fonctionnels, claudication….- Dysfonction érectile, syndrome de Leriche

• Palpation- Pouls- Anevrisme poplité p p

• Auscultation - Souffle fémoral

• Sans oublier le reste de l’examen clinique…….

14

IPS +++

L’IPS

L’IPS traduit la perte de charge pressionnelle entre l’aorte et lesL IPS traduit la perte de charge pressionnelle entre l aorte et les artères des MI

Pression systolique à la cheville la plus basse !!!la plus basse !!!L’ IPS : --------------------------------------------------------------------------Pression systolique humérale la plus élevée la plus élevée

Se calcule pour chaque artère de chaque membre

15

Mesure de la Pression systolique à la cheville: R t l è l d b !

Sonde dopplerinclinée de manière

Respectez les règles de base !

inclinée de manière à respecter au mieux

l d 45 60°un angle de 45-60°avec l’axe présuméde l’artère examinée

Tuyaux sortant vers le haut

Manchette affleurantLargeur de la manchette 1 2 à 1 5Manchette affleurant

les malléoles, ajustée à la cheville(1TDD), enroulée sur elle-

manchette 1.2 à 1.5 fois le diamètre du segment de

benroulée sur elle-même ( meilleure reproductibilité)

membre

Cheville … ??!L i t é là ù t l b d !!La pression est mesurée là où on met le brassard !!

Le brassard et la pose du brassard1ère cause d’erreur dans la mesure de pression

à la cheville comme au bras!

L’index de Pression Systolique à la Cheville

IPS< 0,9 = AOMI

IPS>1,3 = augmentation de la rigidité artérielle de type médiacalcose (1/3 des diabétiques)

M l’ i d b t il (PSGO)Mesurer l’ index bras – gros orteil (PSGO)

< 0.7 =AOMI

L ‘IPS corrélé à la sévérité des lésions et à la gravité du stade clinique

18

IPS et mortalité: Marqueur pronostique!IPS et mortalité: Marqueur pronostique!q p qq p q

0.90.9

1.01.0

umul

éeum

ulée IPSIPS

0 70 7

0.80.8

Surv

ie c

uSu

rvie

cu 0.50 - 0.91

0.31 - 0.490.60.6

0.70.7

SS

≤ 0.300.40.4

0.50.5

1010 2020 3030 4040 5050 6060000.30.3

Survie en moisSurvie en mois

Mc Dermott MM. J Gen Intern Med. 1994;9:445-9

IPS et mortalité: courbe en U…

20

Strong Heart Study.Resnik, Circulation 2004;109: 733-739

Limites de l’IPSLimites de l IPS

Faux négatifs :

• La médiacalcose: artères incompressibles (artériosclérose)p ( )- diabétique,- insuffisant rénal,- sujet âgé

PSGOj g

• En cas d’œdème, de lipodystrophie, d’hypodermite• Sténose courte proximale• Sténose hors axe Aorte -cheville

21

Les autres éléments du bilan d’AOMI

• EDMI pour une cartographie lésionnelle et EDMI pour une cartographie lésionnelle et pour identifier les lésions menaçantes.

• Test de marche sur tapis roulant avec IPS d’effort est réservé Test de marche sur tapis roulant avec IPS d effort est réservé -aux diagnostics différentiels - et au suivi.I té êt l ti à i à IPS l - Intérêt : populations à risque à IPS normal

• L’angio – scanner et l’angio- IRM sont à réaliser IMAGERIE uniquement quand on a besoin d’un dg anatomique! TASC II 2007- en cas de lésions complexes

- ou d’insuffisance de l’écho-Doppler avant une décision thérapeutique

anatomique! TASC II 2007

• L’artériographie ne conserve que quelques rares indications diagnostiques elle est réalisée quand Il y a une indication à la revascularisation!

22HAS 2006

Mesure de la Tc PO2 et PSGOE t è til h l Di bétiExamens très utiles chez le Diabétique

PSGOTcPO2

• Reflète le degré d’O2 des tissus • Meilleur reflet de la perfusion distale que la PS cheville

TcPO2 < 30 mmHg: AOMI sévère

• Indications:

distale que la PS cheville

• Bonne valeur prédictive qt à la i t i ti tbl t hi di t l

- Appréciation des possibilités de cicatrisation

- « des résultats

cicatrisation tble trophique distal

« des résultats hèmodynamiques d’une revascularisation

Détermination du niveau

PS GO<3O mmhg ⇒indication à revascularisation

- Détermination du niveau d’amputation

- Discussion d’une O2thérapie h b

23

hyperbare

Se justifie par la fréquente association des autres lésions artériellesAtteinte cérébro-Vasculaire

Atteinte coronaire

24.7% 29.9%

3 3%

7.4%

26 2%†

3.8% 11.8%3.3%

26% des patients ont des

26.2%†

Atteinte artérielle périphérique

19.2% ~26% des patients ont des manifestations

atherothrombotiques dans plus d’un territoirepériphérique p

1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(Suppl): 227.

*Data from CAPRIE study (n=19,185)

AOMID ET ATHEROSLEROSE DIFFUSE Comparaison des signes d’ATS diffuse chez les diabétiques

artéritiques versus ceux indemnes d’artériopathie..

AOMID+ AOMID- pIDM 14 9 % 7 05% P<0 01IDMAVC

HVG à l’ECGHVG à l’échocardiog

14.9 %11,5%5 %

38 %

7.05%3.7%2.1%35 4%

P<0.01P<0.001

NSNSHVG à l échocardiog

Isch s/s épi à l’ECG

38 %

33,1%

35.4%

27.6%

NS

NS

Plaques Carotidecommune

76,9% 46.6% P<0.001

L’ATS clinique ou infraclinique est plus fréquente en cas d’AOMI. Celle-ci est un marqueur de diffusion de la maladie artérielle. Ces résultats sont comparables à ceux de la Rotterdam study*.

*Meijer WT, and al: The Rotterdam Study- Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-92..

S Zekri et col.;Angiologie 2007,vol 59;4

Bilan d’extension minimum ( 2)

• En l’absence de données suffisantes sur l’intérêt médico-é i d’ bil l i h if il i bl déconomique d’un bilan vasculaire exhaustif, il est raisonnable de proposer:

- un ECG de base (grade C)

- un test d’ischémie coronaire non invasif surtout si le patient souhaite reprendre une activité physiquep p y q

- une échographie abdominale (AAA) (grade A)

- ED cervical: « peut » être demandé à la recherche d’une sténose asymptomatique > 60%

- évaluation des différents FDR

26

AOMI ET DIABETE: SYNTHÈSE…..

• Formes souvent sévères

• Lésions diffuses, distales avec respect fréquent de la pédieuse et des arcades plantairesdes arcades plantaires

• Neuropathie souvent associée : formes peu ou pas douloureuses

• Atteinte fémorale profonde:mauvaise circ. de suppléance

• Risque d’amputation majeure X 10 à 20

• Calcifications dans 30% des cas

è é• Ulcère d’origine ischémique :Pc sombre :

Taux de mortalité à 5 ans : 56%, Durée moyenne de survie : 41 mois

Clinical Diabetes 2004 ; 22(4) : 181-9 ; Priollet P. Presse Med. 1994 ; 23(9) ; Dormandy JA. Rev Prat. 1995;45:32-6. ; Boccalon H et al. Rev Prat. 2002;52: 333-43 ; Marchand G. Ann Cardiol Angeiol 2001 ; 50 : 119-27 ; Losy F. Item 131. Ed Masson. 2002 : 63-9 ; Recommandations SFC/ALFEDIAM. Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux 2004;97:229

Prise en charge de l’AOMI: Globale!

• L’optimisation du traitement médical de l’AOMI: une priorité de santé publique!

Réduire le RCV Contrôler Améliorer la Restaurer laRéduire le RCV AAP- IEC- Statine

Contrôler les FDR

Améliorer la distance de marche

Restaurer la qualité de vie

Surveillance régulière de la créatinine (+15%

28

créatinine (+15% de SAR)

Prise en charge de l’AOMI: celle d’un porteur de maladie systémique!

Générale: Pc vital Locale: Pc local

AOMI =

• RCV élevé ( cœur – cerveau)

AOMI =

• Corrélé à l’IPS plutôt qu’à la symptomatologie

Préserver la qualité de vie Préserver la qualité de vie et l’avenir des MI

Dépister précocémentP é i l é è t CVPrévenir les évènements CV

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

AU STADE PRÉCOCE DE L’AOMIAU STADE PRÉCOCE DE L AOMI

TABAC - EXERCICE - HTA/DIABETE - ANTIAGREGANT Plaq - DYSLIPIDEMIE - BMIArrêt Programme TA<130/80 mmHg + ++ Diététique <25

HbA1c < 6.5 % + Statine/ FibrateTA < 150/80 mmHg si ischémie critique

Mesures de prévention des troubles trophiques des pieds

si ischémie critique

à intensifier!!!BILAN MULTIFOCAL

Artères Carotides, Coronaires, Rénales, Aorte abdominale

AU STADE DE SAUVETAGE DU MIRevascularisation distale à proposer après bilan minutieux

Zekri S. et col.: Angéiologie 2007,vol 59;4

Bénéfices d'un bon contrôle glycémique

Toutepathologie Complic

Amputation ou décès IIresà une

(%)

pathologieliée au diabète

Complicmicrovasc IDM Cataracte Ins.

cardiaque

à unevasculopathiepériphérique

-1014%

19%16%

-20

- 30

21% 19%

30

- 40 37%43%

Exploration épidémiologique des bénéfices à 12 ans d’une réduction de 1 % du taux moyen d’HbA1c

31

* p < 0,0001 ** p = 0,021

Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000:321;405-12

Prendre en charge le RCV

Trt médicamenteux au long cours Recommandations justifiées pour tous les stades

d’AOMI (asymptomatique ou symptomatique)( y p q y p q )

AAPASA 75 à 100mg/j GRADE BExercice physiqueExercice physique ASA 75 à 100mg/j

ou CLOPIDOGREL 75 mg/jGRADE B

Quotidien modéré

30 mn

Exercice physiquequotidien modéré

≥ 30 mn

Statine GRADE A

IEC RAMIPRIL

2.5mg, 5mg,10 mg/jGRADE A

CAPRIE : c’est chez les patients AOMI que le clopidogrelmontre le plus nettement sa supériorité par rapport à montre le plus nettement sa supériorité par rapport à l’aspirine

Ischemic 8,4

As real medical history :As real medical history :

Ischemic stroke 7,3

As inclusion criteria:As inclusion criteria:

n = 6431stroke

6953MIMI -3,7 7.4

n = 6302

n = 6431 n = 6953

n = 8446

PAD 22,4PAD 23,8n = 6452 n = 7325

8.7All patients n = 19 185

8.7All patientsn = 19 185

20 10 0 10 20 30PlavixPlavix betterbetter

20 10 0 10 20 30PlavixPlavix betterbetter

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339Gent M. Benefit of clopidogrel in patients with coronary disease Circulation 1997, 96(8) suppltRupprecht HJ. Consistency of the benefit of clopidogrel across a range of vascular related endpoints: results from CAPRIE.European Society of Cardiology, 1998, Vienne (abstract 53116)

CAPRIE : BENEFICE CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUESQ

Evénements prévenus / 1000 patients par an versus aspirine

Evénements : Mortalité CV, IDM, AVC, Hosp pour ischémie ou saignements

20%20%

25%

ClopidogrelAspirine

2138

15%

20%20%

17.7%15.6%

21.5%

17.7%9

21

10%12.7%

11.8%

0%

5% RRR=6.1% RRR=12.5%

Bhatt DL. Am J Cardiol 2002;90:625-628

0%Dinsulino traitésNon diabétiques

n=15 233Diabétiques

n=3 866

AOMI AVEC CLAUDICATION INTERMITTENTE: INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

• 1ère i t ti é d t ti l i i é ≥1h 3 f i / i

THÉRAPEUTIQUES

• 1ère intention : réadaptation vasculaire supervisée ≥1h 3 fois /semaine (supérieure aux simples conseils de marche)

• L t ti t ff t i ifi tif l CI à éfé• Les statines ont un effet significatif sur la CI, à préférer aux vasodilatateurs (intérêt dans la prévention de la morbimortalité CV)

Si échec après 3 mois de trt bien conduit ou lésion invalidante ou menaçante → revascularisation*menaçante → revascularisation

Le choix entre TRT endovasculaire et chirurgie de revascularisation ouverte se discute en fonction de la lésion et de la faisabilité technique (grade C).

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L’AOMILES VASODILATATEURS

• Ces drogues n’ont qu’une efficacité symptomatique

• Buflomédil et naftidrofuryl : SMR suffisant mais faible ( réévaluation en 2006). Effet sur le périmètre de marche modeste.2006). Effet sur le périmètre de marche modeste.

Autres médicaments de cette classe: cyclandélate, Ginko Biloba, nicergoline, pentoxyphilline, piribidil: SMR insuffisant.nicergoline, pentoxyphilline, piribidil: SMR insuffisant.

Cilostazol (Pletal*)Cilostazol (Pletal )

Inhibiteur de la phosphodiestérase IIIEffet vasodilatateur et antiagrégantAméloration du PM ( 50 -70m)Effets II: céphalées, diarrhée, palpitationsEffets II: céphalées, diarrhée, palpitations50 0 100mg X2/j

Autres

Facteurs de croissance……

37

AOMI avec ischémie critique persistanteObj tif t bil i iti l

Objectif immédiat

Objectif et bilan initial

Sauvetage du MI

Contrôle de la douleur physique et morale PEC du RCV

•• Hospitalisation en milieu spécialisé (PROSTAGLANDINE I2)

•Expertise multidisciplinaire

• EDMI puis Angiographie conventionnelle, ou Angioscanner

ou angioIRM pour choisir la meilleure solution TRT

Traitement: Revascularisation si possible(évaluation Risques/bénéfice)

AOMI ET AMPUTATIONAOMI ET AMPUTATION

Bil i iti lIndications Bilan initial

•Lésions tissulaires irréversibles

•Ischémie permanente chronique

Déterminer le niveau d’amputation

TcPO2: étendue de l’ischémie et Ischémie permanente chronique sans revascularisation possible:

- qui ne répond pas au trt médical

possibilité de cicatrisation

Possibilités de préservation fonctionnelle d d ill d é d i d

- ou menaçant le pronostic vitaldu MI, d’appareillage et de réadaptation du sujet:

Genou conservé à chaque fois que- Genou conservé à chaque fois que possible

- Qualité de l’interventionQ

D2 LOURD DE CONSÉQUENCES

AOMID: x le risque d’amputation par 15 par rapport à pop non D1ère cause d’amputation non traumatique dans le monde1ère cause d amputation non traumatique dans le monde

USA* : le DT2 est à l’origine de 50 à 70% des amputations:Finlande: 20%Finlande: 20%France: 8500 amputations / an

AlgérieZekri** : AOMI: 24.4%

Amp : 20.5 % 1amputation / 5 AOMI

Estimation actuelle n 200000 40.000 amputations

*Most RS et al;Diabetes Care 1983;6**S Zekri et col.: Angiologie,2007,vol 59.4

Prévisions du Diabète OMS 2025é+ 41% dans les pays industrialisés

+171% dans les pays en voie de développement*

POIDS À VENIR DU DT2 EN ALGÉRIEPOIDS À VENIR DU DT2 EN ALGÉRIE

2006 2010 2025

Prévalence 1 6 M >2 5 M >3 3 MPrévalence 1.6 M >2,5 M >3,3 M

Rétinopathie 30-45% 600.000 750000 990.000Néphropathie 20-40% 400.000 500.000 660000Neuropathie 25-45% 500 000 625 000 825 000Neuropathie 25 45% 500.000 625.000 825.000

C. Ischémiques 12-20% 240.000 300.000 400000AOMI 10-20% 200.000 250.000 >>> 350.000AOMI 10 20% 200.000 250.000 >>> 350.000AVC 4-6% 80.000 100.000 >150.000

*57ème congrès ADA juin 1997

Education thérapeutique et réeducation

Un chantier immense!.....

42

Conclusion:• La mesure de l’IPS est un geste simple qui permet d’identifier des sujets à RCV élevé

•Sabourin: « c’est l’ignorance du symptôme par les médecins et sa non-recherche par l’interrogatoire qui sont la cause principale de la rareté de l’observation! »

• J’ai envie de dire: : « c’est l’ignorance de l’IPS par les médecins g pet sa non-mesure qui sont la cause principale de la rareté de l’AOMI, de son diagnostic tardif, de la fréquence élevée des amputations et des morts prématurées! »amputations et des morts prématurées! »

« Dépistons, évitons des amputations et surtout sauvons des vies! »

43