José Salomão Schwartzman. convulsões na criança conduta José Salomão Schwartzman Universidade...
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José Salomão Schwartzman
convulsões na criançaconduta
José Salomão SchwartzmanUniversidade Presbiteriana MackenzieCurso de Pós-graduação
José Salomão Schwartzman
primeira crise convulsiva
foi realmente uma convulsão?foi realmente a primeira?presença de fatores de risco para outra crise?
alterações eletrencefalográficas?anormalidades no exame neurológico?alterações estruturais (por exames)?irmãos com convulsões?
quais os riscos de não tratar?quais os riscos do tratamento?
modificado de
Dulac e Leppik (1997)
José Salomão Schwartzman
eventos paroxísticos
crises epilépticaseventos não epilépticos
origem fisiológica
origem psicogênica
José Salomão Schwartzman
eventos não epilépticos em criançasque podem ser confundidos com crises
convulsivas crises parciais complexascrises parciais complexas
terror noturnosonambulismo
crises tônicascrises tônicasdiscinesias paroxísticastorcicolo paroxístico
crises atônicascrises atônicasperda de fôlegosíncope
crises mioclônicascrises mioclônicastremoresspasmus nutans
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eventos não epilépticos em crianças
crises de perda de fôlego (síncope cianótica)crises de perda de fôlego (síncope cianótica)fatores precipitantes presenteschoro, apnéia e perda da consciênciapodem ocorrer rigidez e movimentos clônicos
síncope pálida (vagotonia)síncope pálida (vagotonia)ocorre com assistolias transitórias devidas a um reflexo cardio-inibitório sensívelos fatores desencadeantes estão, em geral, ausentes
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eventos não epilépticos em crianças
spasmus nutansspasmus nutansnistagmo, episódios de queda da cabeça e torcicolopodem ter caráter paroxísticoocorrem entre 4 meses e um ano de idadenão há perda de consciênciao EEG é normalremissão ocorre em 1/2 anos após o início
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eventos não epilépticos em crianças
vertigem paroxística benignavertigem paroxística benignaocorre entre 1 e 3 anos de idadesurge de forma súbitainstabilidade da marcha e vertigenspacientes mostram-se assustadospode haver palidez, sudorese e vômitosduração dos episódios é curtaremissão ocorre após 4 – 5 anos de idade
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eventos não epilépticos em crianças
mioclonia benigna da infânciamioclonia benigna da infânciainício entre 3 e 9 mesescrises tônicas ou mioclônicas envolvendo, principalmente, a musculatura axialepisódios ocorrem em salvas ao despertarevolução, em geral benignadesaparecem por volta dos 2 anos de idadedesenvolvimento normalEEG normal
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eventos não epilépticos em crianças
refluxo gastroesofágicorefluxo gastroesofágicopode se acompanhar de crises de rigidez muscular relação com alimentaçãohistória de vômitos e regurgitação freqüentespodem ocorrer infecções pulmonares de repetição por aspiraçãosíndrome de Sandifer
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eventos não epilépticos em crianças
tremores ou arrepiostremores ou arrepiospodem ser observados entre 8 meses e 12 anos de idadeocorrem conjuntamente com flexão da cabeça e troncotremores têm freqüência entre 7 e 12 Hz, são breves porem numerosos durante o dianão ocorrem durante o sonodesenvolvimento normal bem como o EEG
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primeira crise convulsiva
convulsões isoladas são comunscerca de 9% da população geral tem ao menos uma crise convulsiva durante a vida1/3 destas pessoas apresentará epilepsiaa decisão de iniciar o tratamento com alguma medicação anticonvulsivante não é simples e deverá levar em conta a relação custo/benefício (benefícios x efeitos colaterais)
qual droga?por quanto tempo?
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classificação internacional das crises convulsivas
crises parciaiscrises parciaisparciais simples
com sinais motorescom sinais somatosensoriais com sintomas autonômicoscom sintomas psíquicos
parciais complexasparciais simples seguidas por comprometimento da consciênciacom comprometimento da consciência desde o início
parciais evoluindo para generalizadas secundáriasparcial simples evoluindo para generalizadaparcial complexa evoluindo para generalizadaparciais simples evoluindo par parciais complexas evoluindo para generalizadas
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classificação internacional das crises convulsivas
crises generalizadascrises de ausência
típicasatípicas
crises mioclônicascrises tônicascrises tônico-clônicascrises atônicas
crises não classificáveis
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classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989
epilepsias primárias (idiopáticas)
epilepsias secundárias (sintomáticas)
condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório
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classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989
epilepsias primárias (idiopáticas)epilepsias primárias (idiopáticas)sem lesões estruturais (genéticas, benignas)
com crises generalizadasausências simplesepilepsia juvenil com crises de ausênciasvárias crises generalizadas tônico-clônicasepilepsia mioclônica juvenilcrises neonatais benignas
com crises parciais (focais)epilepsia Rolândica (espículas centro-temporais)epilepsia infantil com espículas occipitais
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classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989
epilepsias secundárias (sintomáticas)epilepsias secundárias (sintomáticas)com lesões anatômicas ou alt. bioquímicas
com crises generalizadasespasmos infantissíndrome de Lennox-Gastaut
com crises parciais (focais)epilepsia do lobo temporal (psicomotora)devidas à heterotopias, polimicrogiria etc
devidas à gliose focal pós-asfixia
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classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989
condições com crises reativas (reação de um condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitórioinsulto epileptogênico transitório
com crises generalizadasconvulsões febríscrises por alterações metabólicas e tóxicasmuitas das crises tônico-clônicas isoladascrises pós traumáticas precoces
com crises parciais (focais)crises parciais que ocorrem por sobreposição a uma lesão cerebral pré-existente não epileptogênica: traumatismo craniano, hipernatremia, hipoglicemia etc
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crises convulsivas: riscos
morte súbitaepilepsia idiopática: risco igual ao da população geralepilepsia sintomática: risco é 50 vezes maior do que o da população normal
lesões corporaislesões cerebraisprejuízos psico-sociais suicídio
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crises convulsivasconsequências da recorrência
lesões físicasestado de mal epilépticoconstrangimentorestrições para dirigir veículos automotoresrestrições quanto a atividades/profissõesrótulo de epilépticosuperproteção parenteral
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crises convulsivasriscos da medicação (DAE)
psico-sociaisproblemas com relação uso da medicaçãorótulo de doente crônico
efeitos adversosidiossincráticostoxicidade sistêmicatoxicidade comportamentalefeitos cognitivosteratogenicidade
custoacompanhamento médicomonitoração dos níveis séricosoutros exames laboratoriaismedicação
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primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE
definitivamentedefinitivamentecom lesões estruturaiscom lesões estruturais
tumores cerebrais malformações artério venosasinfecções: abscesso, encefalite por herpes
sem lesões estruturaissem lesões estruturaishistória de crises em irmãosEEG de tipo epilépticocrises sintomáticas anterioreshistória de lesões cerebrais, AVC, infecção do SNC, prévio trauma craniano significativoinício com status epilepticus
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primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE
possivelmentepossivelmentecrise não provocada sem nenhum dos riscos mencionados acima
possivelmente nãopossivelmente nãoabstinência de álcooluso de drogascrise na vigência de doença aguda (desidratação, hipoglicemia etc)convulsão imediatamente após TCEsíndromes epilépticas benignasconvulsão provocada por extrema privação de sono
modificado de Dulac e Leppik, 1997
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risco de recorrência
em crianças, o risco de recorrência depende do tipo de crise, alterações EEGráficas e etiologia
crises parciais complexas ou generalizadas secundárias, de etiologia indeterminada, têm um risco de recorrência de 65%; a presença de alterações no EEG não altera o risco de forma significativa (66% x 57%)crises de etiologia indeterminada com EEG normal têm um risco de recorrência de 30% a 60% durante três anos; a maioria das crises recorrentes ocorrem dentro do primeiro ano após a primeira
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risco de recorrência
crises convulsivas idiopáticas com EEGs alterados têm um risco de recorrência de 60%; este valor é o mesmo nos casos em que as espículas são generalizadas ou focais (58% x 61%)uma crise inicial com espículas rolândicas tem um risco de recorrência de 85% no primeiro ano (Hamada et al., 1994) mas 74% dos pacientes têm raras crises e estas são, em geral, parciais simples
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risco de recorrência
o uso do EEG para estimar o risco de recorrência de crises convulsivas vale para crianças e adolescentes com convulsões generalizadas tônico-clônicas mas não para lactentes
a maioria dos pacientes que apresentam quadros epilépticos severos iniciando-se no primeiro ano de vida podem apresentar EEGs inter-críticos normais durante os dois ou três primeiros anos da condição
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risco de recorrência
nos pacientes sem fatores de risco, a probabilidade de uma segunda crise é menor do que 10% no primeiro ano e 20% até o final do segundo ano após a crise inicial
nestes pacientes, a instituição do tratamento depende de uma série de fatores particulares
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drogas anti-epilépticas
monoterapia
drogas de primeira escolha manutenção n. séricos
carbamazepina 15-20mg/kg/d 4-12g/mclonazepam 0,1-0,2mg/kg/d 0,01-0,07etossuximida 15-40mg/kg/d 40-100fenobarbital 3-8mg/kg/d 15-40fenitoína 5-15mg/kg/d 10-20primidona 12-25mg/kg/d 5-12ác. valpróico 15-60mg/kg/d 50-100
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drogas anti-epilépticas
acetazolamidafelbamatogabapentinalamotriginaoxcarbazepinatiagabinatopimaratovigabatrinazonisamida
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drogas possivelmente convulsígenas
anti-colinesterásicas (Muricalm, Tacrinal, Prostigmine)anti-histamínicascontrastes aquosos iodadosbaclofen (Lioresal)beta bloqueadorescefalosporinaclorambucil (Leukeran)ciclosporina
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drogas possivelmente convulsígenas
ergonovina (Ergotrate)ácido fólicoimipenem (Tienam): antibiótico sistêmicoisoniasidalindano (Nedax, Prurirat): escabioseanestésicos locais (lidocaína, procaína)ácido mefenâmico (Ponstan)metrotexato
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drogas possivelmente convulsígenas
analgésicos narcóticosoxitocinapenicilina (em altas doses)agentes simpatomiméticos (Tofranil, Teldafen, Zaditen, Revenil, Privina, Notuss, Descon, Clorpropamida)diclofenato potássico (Cataflam)metoclopramida (Plasil)teofilina (Teofilina, Alergo Filinal, Filinasma)
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