jbg405colecistiteaguda

5/17/2018 jbg405colecistiteaguda - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/jbg405colecistiteaguda 1/9166 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005

MARTA CARVALHO GALVÃO

Marta Carvalho Galvão

Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital São Zacharias do Hospital Geral da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro.

Professora Assistente de Radiologia da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques e da Universidade Gama Filho.

Médica staff da 18ª Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Radiologista do Hospital da Lagoa, Rio de

Janeiro. Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Colecistite aguda Acute cholecystitis

INTRODUÇÃO

A colecistite aguda desenvolve-se como resultado deum obstáculo mecânico ao esvaziamento da vesículabiliar, representando, portanto, uma enfermidade de ca-ráter obstrutivo. A infecção pode sobrevir como compli-cação em 50% dos casos, mas freqüentemente não é odeterminante inicial. Na maioria das situações (90% doscasos), o fator obstrutivo é representado pelo cálculovesicular (colelitíase) (Figura 1) que obstrui o infundíbuloda vesícula ou o ducto cístico.

A estase biliar conseqüente favorece a concentraçãoda bile, que promove a liberação da fosfolipase pelamucosa, dando início a alterações histológicas que se

tornam relevantes cerca de 6 a 8 horas após o eventoobstrutivo, quando surgem distensão, congestão eedema da vesícula. Há rompimento da camada deglicoproteína da mucosa, expondo o epitélio à ação di-reta da bile; isto desencadeia a liberação de prosta-glandinas e outros mediadores da inflamação, levandoao acúmulo de líquido intraluminal.

A fosfolipase promove a transformação de lecitina(constituinte normal da bile) em liso-lecitina, que, aoagredir a parede vesicular, determinará alterações ecomplicações de variados graus, podendo culminar comisquemia, necrose, infecção da bile (que pode levar aempiema) e infecção da parede vesicular, via seios deRokitanski-Aschoff (que são invaginações da mucosaatravés da parede vesicular), complicando-se com abs-cessos intramurais.

Cerca de 20% da população geral desenvolve cálcu-lo vesicular ao longo da vida, incidência que aumentacom a idade, sendo duas vezes mais freqüente em mu-lheres. O protótipo dos pacientes com colecistite agudaé representado por mulher obesa, com mais de 40 anos,freqüentemente multípara, que apresenta colelitíase eem geral tem antecedentes de cólica biliar. O Quadro 1relaciona os principais fatores de risco para colelitíase.

Figura 18.1 – Ultra-sonografia da vesícula. Imagem hiperecóica com

sombra acústica posterior. Colelitíase.

Dos cálculos vesiculares, cerca de 80% a 90% sãocompostos por colesterol; os restantes 10% são pig-mentados ou mistos. Eles resultam da deficiência dosestabilizantes biliares (ácidos biliares e lecitina) em re-lação aos solutos (colesterol, bilirrubina ou carbonatode cálcio). Isto leva à formação de estruturas cristalinasradiotransparentes (cálculos de colesterol) ou de variá-vel radiopacidade (bilirrubinato de cálcio).

Menos freqüentemente a colecistite aguda desenvol-ve-se na ausência de cálculos – colecistite alitiásica.

Fig. 1 – Ultra-sonografia da vesícula. Imagem hiperecóica com sombra

acústica posterior. Colelitíase

Quadro 1Fatores de risco para colelitíase

• Obesidade• Redução rápida do peso corporal• Ressecção ou doença ileal• Hiperalimentação• Hipertrigliceridemia• Gravidez• Cirrose hepática• Hipotireoidismo• Hemólise


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COLECISTITE AGUDA

Nesta eventualidade, a causa mais comum é a bile es-pessa – lama biliar –, que funciona como “rolha” nocanal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacien-tes em jejum prolongado ou em alimentação parenteral,eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar (Fi-gura 2) é uma bile litogênica, contendo todos os ele-mentos necessários à nucleação de cálculos, comomucina, glicoproteínas e cálcio.

QUADRO CLÍNICO E APRESENTAÇÕES ESPECIAIS

O Quadro 2 lista os principais sinais e sintomas da

colecistite aguda. Em geral, a colecistite aguda é prece-dida por pelo menos um episódio de cólica biliar. O ter-mo “cólica biliar”, que resulta da impactação do cálculono ducto cístico ou infundíbulo da vesícula, é, de certaforma, impróprio, pois a escassez de musculatura naparede do ducto cístico previne contrações muito vigo-rosas deste. O que chamamos de cólica biliar é resulta-do, portanto, do espasmo funcional do cístico dilatado eobstruído. Esta dor, de média intensidade, é em geralsentida no epigástrio e freqüentemente desencadeadapor ingesta alimentar rica em gorduras.

O episódio é mais comumente noturno, quando avesícula assume a posição horizontal facilitando a en-

trada de cálculos no ducto cístico. O quadro é súbito,com intensidade que aumenta nos primeiros 10 a 15minutos e atinge um platô em 3 horas. A dor pode seirradiar para a região interescapular ou ombro direito.

Vômitos e sudorese podem se associar. Se o cálculodesobstrui o ducto cístico e retorna para a luz vesicular,o episódio geralmente regride e a dor cessa. O cálculopode ainda migrar em direção ao colédoco. Em ambasas situações há descompressão vesicular, podendo ha-ver remissão completa dos sintomas ou progressão paraoutros quadros, como coledocolitíase e suas complica-ções. A crise de cólica biliar é tipicamente associadacom testes laboratoriais normais.

Do ponto de vista clínico pode ser confuso diferenci-ar entre um episódio em remissão, sem implicações in-flamatórias significativas, de um quadro progressivo paracolecistite aguda; no entanto. persistência da obstru-ção por mais de quatro horas geralmente dá início a umquadro mais intenso e grave de colecistite. Nesta cir-cunstância, a dor desvia-se para o quadrante superiordireito. Este desvio representa a mudança da dor visceral,mal localizada no epigástrio, fruto da impactação ductalpor cálculo, para a dor parietal, localizada no pontocístico, secundária, agora, à inflamação vesicular. Estamudança de localização da dor pode requerer intervalode várias horas. A dor pode ser agravada pela inspira-ção profunda. Ao exame físico o paciente queixa-se dehipersensibilidade no ponto vesicular (intersecção da li-nha hemiclavicular direita com o rebordo costal) e o

clínico pode ter dificuldade em aprofundar a palpação.Súbita exacerbação da dor com suspensão da inspira-ção durante a compressão do ponto cístico é o que cha-mamos “sinal de Murphy”. É muito específico, emboraesteja presente apenas em 50% dos pacientes.

A febre na colecistite aguda é usualmente baixa (37ºa 38ºC), e os pacientes estão anoréticos e nauseados.Febre mais elevada sugere complicações. Em 30% a40% dos casos, a vesícula pode ser sentida como mas-sa no hipocôndrio direito, secundária à sua distensãoaguda. Cerca de 15% dos pacientes apresentarão icte-rícia mesmo sem coledocolitíase. Algumas situações clí-nicas especiais merecem destaque por tratar-se de con-

dições usualmente mais graves e que podem nãocorresponder à apresentação clássica da doença. Estascondições referem-se à colecistite enfisematosa, àcolecistite gangrenosa, a forma alitiásica e a síndromede Mirizzi.

Colecistite gangrenosa refere-se a uma forma maisgrave de inflamação em que ocorre necrose parietal,aumentando o risco de perfuração em mais de 10% doscasos. O sinal de Murphy é menos freqüentemente ob-servado, pois pode haver denervação da parede vesicular(Figura 3).

Fig. 2 – Ultra-sonografia da vesícula. Vesícula biliar de paredes espes-

sadas, apresentando material ecogênico no seu interior, sem sombra

acústica posterior. Lama biliar

• Dor no QSD – ponto cístico• Febre (usualmente baixa)• Leucocitose com desvio à E (12.000)• Náuseas e vômitos• Anorexia• Sinal de Murphy• Massa palpável no QSD

Quadro 2Quadro clínico da colecistite aguda




A forma enfisematosa da doença (Figura 4) é umamanifestação também mais grave, secundária à infec-ção por organismos produtores de gás, que, em 1/3 dospacientes, é representado pelo Clostridium perfringens .É mais usual nos idosos, sobretudo nos portadores deDiabetes mellitus . A insuficiência vascular da vesículaparece ser o mecanismo principal. O risco de perfura-ção aqui aumenta em cinco vezes quando comparado acolecistite não complicada.

A síndrome de Mirizzi deve ser suspeitada quando,além da constelação dos sintomas que compõem o qua-dro da colecistite aguda, sobrepõem-se sinais de obs-trução da via biliar. Esta decorre da impactação do cál-culo no ducto cístico com acentuada inflamação localque produz efeito de massa no ducto hepático comum.Esta síndrome deve ser reconhecida pré-operatoriamenteem função do risco de o cirurgião ligar inadvertidamen-te o ducto hepático comum que emerge da massa infla-matória, confundindo-o com o ducto cístico.

Finalmente, atenção especial merece a colecistite agu-da na ausência de cálculos (forma alitiásica) em funçãode sua apresentação por vezes atípica, de sua incidênciarelativamente alta (2% a 15% dos casos de colecistite

aguda) e, sobretudo, por poder acometer pacientesimunocomprometidos e com co-morbidades (Figura 5).

Um estudo publicado pelo Centro de Trauma da Uni-versidade de Maryland (EUA) reportou incidência decolecistite aguda alitiásica em 0,5% dos pacientes quepermaneciam sob cuidados intensivos por mais de umasemana. Esta estatística parece relevante e orienta-nosa incluir a vesícula biliar como fonte potencial de sepseem qualquer paciente gravemente enfermo por tempoprolongado. Da mesma forma este diagnóstico deve serlembrado nos pacientes vitimados de choque, onde ahipoperfusão da artéria cística pode culminar com

colecistite aguda na ausência de cálculos.Por outra via, a estase biliar desencadeia dilataçãoda vesícula, reduzindo o fluxo parietal e levando àisquemia, que parece ser o principal fator implicado naetiopatogenia da colecistite alitiásica. A mucosa isquê-mica torna-se mais vulnerável à injúria pelos ácidosbiliares, sendo, portanto, a infecção um evento secun-dário também aqui.

Tanto as complicações quanto a taxa de mortalidade(que chega a 6% a 7%) são maiores na forma alitiásica,devendo assim ser prontamente diagnosticada. Pacien-tes graves, em estado confusional ou em uso de narcó-ticos podem não manifestar dor no hipocôndrio direito,mas usualmente apresentarão febre e leucocitose. Jáos pacientes externos têm, virtualmente todos, dor noponto cístico e leucocitose. Destes pacientes extra-hos-pitalares, ¾ são portadores de arterioesclerose grave.

Existe uma série de condições que favorecem estaforma de colecistite, como mostra o Quadro 3.

Importante ressaltar que nos pacientes HIV positi-vos a mais freqüente causa de colecistite aguda conti-nua sendo a forma litiásica (70% dos casos), emboraem menor proporção do que nos imunocompetentes. Assim, em tais pacientes, a ausência de colelitíase em

Fig. 3 – Ultra-sonografia da vesícula biliar e vesícula biliar apresentando

em seu interior material denso (hemorragia) e membrana mucosa des-

colada. Colecistite aguda necrosante confirmada cirurgicamente. Fig. 5 – Ultra-sonografia da vesícula biliar. Vesícula biliar de paredes

espessadas (7,7 mm), sem cálculos no seu interior. O sinal de Murphy

ultra-sonográfico foi positivo. Paciente HIV positivo. Colecistite alitiásica

Fig. 4 – Ultra-

sonografia da

vesícula biliar.

Presença de

imagens

hiperecóicas no

interior da

vesícula, sem

sombra acústica

posterior. Sinal da

Champagne.

Paredes mal

delimitadas.

Colecistite

enfisematosa



COLECISTITE AGUDA

vigência de inflamação aguda da vesícula deve nos re-meter ao citomegalovírus e ao criptosporídio como prin-cipais agentes, sendo o curso da doença alitiásica maisindolente, com manifestação mais subaguda do que naforma litiásica. Os achados bioquímicos não são usual-

mente significativos, sendo a leucopenia achado comum.Estes pacientes, HIV positivos, apresentam-se usualmen-te com dor crônica no quadrante superior direito, meta-de deles tem febre, perda de peso e sinal de Murphypositivo, enquanto apenas ¼ tem náuseas.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Objetividade na avaliação, rapidez na definição do di-agnóstico, visibilização direta do órgão suspeito e suascomplicações, custo baixo e pouca intervenção no paci-ente fizeram da ultra-sonografia o método de eleição (pa-drão-ouro) nos pacientes com colecistite aguda suspeita,

sendo freqüentemente o único procedimento necessáriona confirmação do diagnóstico. Além disto é capaz de:• Redirecionar a investigação, diagnosticando pa-

tologias que mimetizam a colecistite aguda.• Rastrear complicações e diagnosticar formas gra-

ves que necessitem de pronta intervenção.• Determinar a extensão do processo inflamatório,

fornecendo ao cirurgião um inventário pré-operatório,importante na abordagem laparoscópica.

Devido à sua particular sensibilidade em avaliar osórgãos do quadrante superior direito (fígado, vias biliares,vesícula, pâncreas), regra geral consideramos a ultra-sonografia o primeiro método a ser utilizado na avalia-ção da dor neste compartimento. Com relação à detecçãodos cálculos vesiculares, principal agente etiológico dacolecistite aguda, o Quadro 4 compara os diversos pro-cedimentos e suas respectivas sensibilidades.

A radiografia panorâmica do abdômen

A radiografia panorâmica do abdômen é um métodoamplamente disponível nas emergências de praticamentetodos os hospitais do País, além de ser procedimentoseguro e barato. No entanto, não costuma trazer infor-

mações relevantes no quadro de colecistite aguda. De-vido à sua disponibilidade e por ser parte da investiga-ção por imagem nos quadros abdominais agudos de di-fícil caracterização diagnóstica, é importante buscar ereconhecer achados, ainda que indiretos, de doençavesicular e/ou suas complicações.

A sensibilidade na demonstração de cálculos na lojavesicular não ultrapassa 15% em razão da maioria doscálculos vesiculares não serem radiopacos.

Achados positivos de doença aguda são a demons-tração de gás no hipocôndrio direito (Figura 6) contor-nando a parede da vesícula e a presença de massa comdensidade de partes moles na loja vesicular, usualmen-te provocando rechaço inferior do ângulo hepático docólon. (Figura 7). O primeiro achado é indicativo de cole-cistite enfisematosa, e o segundo sugere a presença deuma vesícula agudamente distendida. Infelizmente, es-tes achados não são freqüentes o suficiente para tornara radiografia panorâmica do abdômen um procedimen-to rotineiro com este fim.

A presença de aerobilia em pacientes sem história

prévia de manipulação da via biliar pode chamar a aten-ção para a presença de fístula bílio-digestiva que, asso-ciada à demonstração de cálculo radiopaco e obstruçãointestinal, dá origem a uma tríade que culmina com odiagnóstico de íleo biliar. Estes cálculos, usualmente detamanho superior a 2 cm, ganham a alça intestinal de-pois de erodir a parede vesicular.

A demonstração de uma vesícula com paredes calci-ficadas (vesícula em porcelana), embora de interessediagnóstico devido ao risco aumentado de carcinomavesicular, é facilmente detectado pela radiografia simples,mas não se relaciona à colecistite aguda. (Figura 8).

Se a colecistite aguda é o diagnóstico clínico mais

provável, consideramos desnecessária a realização daradiografia panorâmica do abdômen fundamentalmen-te por não responder aos questionamentos aqui já des-critos e por necessitar de método complementar quedemonstre diretamente a vesícula e suas potenciais com-plicações locais.

Ultra-sonografia do abdômen

Tanto a ultra-sonografia quanto a colecintigrafia têmalta acurácia no diagnóstico de colecistite aguda litiásica,

Quadro 3

Condições associadas à colecistite aguda alitiásica

• Pacientes internados

• Em uso de narcóticos

• Em nutrição parenteral

• Em ventilação mecânica

• Traumatizados

• Grandes queimados

• Imunossuprimidos

• Após choque hipovolêmico

Quadro 4Radiologia convencional × US × TC na detecção da litíase vesicular

Método Sensibilidade

RX 15% a 20%TC 80%US 96%




no entanto a ultra-sonografia conquistou maior popula-ridade em função de fornecer maiores informações acer-ca das complicações locais da doença, como, por exem-plo, o abscesso perivesicular (Figura 9), por ter maisbaixo custo, ser de rápida execução e identificar melhoros diagnósticos alternativos, escaneando órgãos adja-centes, como fígado, pâncreas, vias biliares, rins etc. Vale salientar, no entanto, que nenhum outro métododepende tanto da experiência do operador, estando por-tanto o diagnóstico diretamente relacionado à técnica

correta de execução. Alguns cuidados devem ser toma-dos na avaliação da vesícula biliar, como:

• Idealmente, o paciente deve estar em jejum há 4a 6 horas, o que não é incomum em face da anorexia enáuseas que estes pacientes apresentam em vigênciade doença aguda.

• A vesícula deve ser avaliada em toda sua exten-são, certificando-se para isto que foram examinados ofundo vesicular e a região do infundíbulo, onde não infre-qüentemente podemos surpreender cálculos encravados.

• Mobilize o paciente em diversos decúbitos, so-

bretudo em oblíqua posterior esquerda, o que facilita amobilização do órgão e seu conteúdo, tornando possí-vel sua visualização em longitudinal.

• Se achar necessário mensurar o tamanho davesícula, faça-o através da medida transversa, a qual

Fig. 6 –

Radiografia do

hipocôndrio e

flanco direitos.

Observa-se na loja

da vesícula biliar

imagem linear de

hipertransparência,

sugestiva de gás

na parede vesicular.Colecistite

enfisematosa

Fig. 7 – Topograma do abdômen. Nota-se massa com densidade de

partes moles ocupando o hipocôndrio direito, condicionando rechaço in-

ferior do ângulo hepático do cólon. Mesmo paciente da Figura 18.5 (HIV

positivo com colecistite aguda alitiásica)

Fig. 8 – Radiografia

do hipocôndrio e

flanco direitos.

Na loja vesicular

observa-se imagem

de calcificação fina

em toda a extensão

da parede da vesícula

biliar. Vesícula biliar

“em porcelana”

Fig. 9 – Vesícula biliar parcialmente ocupada por material ecogênico,

apresentando paredes, sobretudo na região fúndica, de difícil caracte-

rização. Adjacente à vesícula (ântero-lateralmente), observa-se cole-

ção sugestiva de abscesso perivesicular. Colecistite aguda, complica-

da com abscesso



COLECISTITE AGUDA

não deve ultrapassar 4 cm em diâmetro.• A parede vesicular deve ser medida em sua por-

ção que toca o parênquima hepático, não devendo ul-trapassar, em condições normais, com boa disten-

sibilidade, 3 mm.• Nas complicações, quando o leito vesicular pode

tornar-se de difícil caracterização, lembre-se de examiná-lo através da fissura hepática principal, ou no trajeto daveia hepática média.

• Avalie o entorno da vesícula, buscando coleções,microabscessos hepáticos e a presença de fístulas ouperfurações.

• As vias biliares devem ser cuidadosamente exa-minadas quanto à presença de dilatações, aerobilia ecálculos no seu interior, situações que podem acompa-nhar o quadro agudo. O hepatocolédoco pode ser avali-ado utilizando-se inclusive a vesícula distendida como janela acústica.

• Pesquise o sinal do “Murphy ultra-sonográfico”,comprimindo a loja vesicular e solicitando ao pacienteque inspire profundamente. A inflamação aguda, acom-panhada de dor, o impedirá de concluir a respiração. Oponto cístico situa-se na intersecção da linha hemi-clavicular direita com o rebordo costal.

• A presença de lama biliar e/ou cálculos deve serrelatada no laudo. Em relação aos cálculos devemos in-formar ao cirurgião seu número, localização (ducto cístico,infundíbulo), tamanho e mobilidade. Na abordagemlaparoscópica, o inventário pré-operatório completo traz

ao cirurgião mais confiança e conforto durante o procedi-mento. A presença dos cálculos pode, além disto, atestara indicação da colecistectomia caso os achados patológi-cos não sejam consistentes com inflamação aguda.

• Por fim, proceda, como deve ser o costume, auma avaliação geral do abdômen, pois seu paciente seráencaminhado a um procedimento cirúrgico, e achadospassíveis de diagnóstico ultra-sonográfico não devemsurpreender o cirurgião.

O Quadro 5 classifica os cálculos vesiculares em re-lação a seu tamanho. Esta classificação serve para nor-malizar a descrição, e todos os ultra-sonografistas de-veriam adotá-la como rotina. A microlitíase (Figura 10)

é entendida como cálculos com menos de 3 mm de diâ-metro e não deve ser confundida com lama biliar. Cha-mamos lama biliar a suspensão de muco, bilirrubinatode cálcio e cristais de colesterol, que à ultra-sonografiatêm a aparência de uma camada com baixa amplitudede ecos que não forma sombra acústica posterior, po-dendo fazer nível bile-lama. Hoje está definida a associ-ação entre lama biliar, cálculo e colecistite aguda.

O achado mais consistente de colecistite aguda é apresença da tríade composta por colelitíase, espes-samento da parede vesicular (Figura 11) e o Murphy

ultra-sonográfico (reprodução do sinal de Murphy coma compressão da vesícula realizada pelo transdutor). Ovalor preditivo positivo desta tríade alcança 95%. É im-portante, no entanto, ressaltar que estes sinais, isola-

damente, não guardam especificidade, devendo ser va-lorizados no contexto da doença aguda. A parede da vesícula bil iar mede menos que 2 mm

de espessura em cerca de 97% dos pacientes normais,sendo seu espessamento acima de 4 mm indício de in-flamação. No entanto, existe uma série de situações emque este dado não tem valor clínico para o diagnósticode colecistite aguda, tal qual mostra o Quadro 6.

Com a popularização da colecistectomia laporoscópicatem-se buscado identificar, pré-operatoriamente, situa-ções que possam prever o risco potencial de conversãopara cirurgia convencional, o que é relevante se consi-derarmos o custo destes procedimentos e a experiênciade quem realiza a cirurgia.

A ultra-sonografia tem-se mostrado, como atestampublicações recentes, de valor para este fim, através daidentificação do espessamento da parede vesicular epresença de líquido pericolecístico; achados estesindicativos do aumento das dificuldades técnicas, pro-longamento do tempo de preparo laparoscópico (expo-

Fig. 10 – Ultra-sonografia da vesícula biliar. Após repetidas compres-

sões do hipocôndrio direito e sucessivas mudanças de decúbitos, nota-

mos múltiplas pequenas imagens hiperecóicas que flutuam na bile.

Vesícula biliar de paredes espessadas. Paciente com história pregressa

de pancreatite aguda recorrente idiopática. Colecistite aguda e micro-

cálculos vesiculares

Quadro 5Classificação dos cálculos biliares em relação ao tamanho

Classificação Tamanho

Microcálculos < 3 mmCálculos pequenos 3 a 5 mm

Cálculos médios 5 a 10 mm

Cálculos grandes > 10 mm




sição do triângulo de Calot) e maior taxa de conversão. A intensidade do processo inflamatório influencia, por-tanto, o grau de dificuldade cirúrgica, devendo o ultra-sonografista fornecer o máximo de informações possí-veis ao clínico.

Na forma gangrenosa da doença, a ultra-sonografiapode evidenciar membranas intraluminais – represen-tando exsudato fibrinoso ou membrana descolada –,hemorragia e a parede pode ter aspecto estriado. A pre-sença de membranas é considerada um achado especí-

fico, no entanto é incomum. A ultra-sonografia é superi-or à colecintigrafia na demonstração de perfuração epresença de gás na parede vesicular, evidenciada porsombra acústica que emerge da parede da vesícula, tí-pica do artefato de gás (chamada “sombra suja” pelosultra-sonografistas).

Sugerimos a realização da radiografia do abdômensempre que a ultra-sonografia sugere a presença decolecistite enfisematosa; este dado merece confirma-ção, pois sugere o risco de perfuração e a cirurgia éemergencial.

No empiema, a parede pode não ser totalmentedelineada, denotando inflamação grave, e o conteúdo éusualmente heterogêneo pela presença de pus.

O fluxo arterial na parede inflamada pode estar au-

mentado, e para utilidade diagnóstica necessita cobriruma área superior a 2,5 cm de comprimento ao estudocom color-Doppler. No entanto, este dado carece deespecificidade. Pacientes om hipertensão portal podemapresentar varizes na parede vesicular e mimetizaredema ou hiperfluxo. O Quadro 7 descreve os achadosultra-sonográficos de colecistite aguda.

Colecintigrafia

A cintigrafia hepatobiliar é considerada o mais espe-cífico método de diagnóstico de obstrução do ductocístico. É realizada através da injeção endovenosa doácido iminodiacético (IDA) ou seu análogo ácidodiisopropil iminodiacético (DISIDA) ligado ao tecnécio99. Após a administração, cerca de 80% de uma dosetotal de 5 mCi é excretada pela bile sem conjugação. Os20% restantes sofrem excreção renal. A vesícula biliar énormalmente visibilizada ao final de 30 minutos da inje-ção. Se a vesícula não é visibilizada após 45 minutospodem-se usar baixas doses de morfina, com o objetivode contrair o esfíncter de Oddi e facilitar a demonstra-ção da vesícula caso o ducto cístico seja patente. O in-dicador cintigráfico de colecistite aguda é, portanto, anão-visibilização da vesícula.

No nosso meio, a colecintigrafia não é um métodorotineiramente utilizado na emergência por não ser dis-ponível na maioria de nossos hospitais, por tratar-se deprocedimento relativamente oneroso, demorado, por ve-zes exigindo a permanência do paciente por até 4 horasno setor e por necessitar de medicação endovenosa.

A ultra-sonografia oferece, por sua vez, além de sen-sibilidade similar, vantagens que a tornaram o procedi-mento de escolha, padrão-ouro, na avaliação da cole-

Fig. 11 – Ultra-sonografia da vesícula. Vesícula biliar de paredes espes-

sadas, laminadas, apresentando lama biliar e cálculos no seu interior.

Paciente com sinal de Murphy ultra-sonográfico positivo e sinais clíni-

cos de coleciste aguda. Colecistite aguda litiásica

Quadro 6Causas de espessamento da parede vesicular

• Contração fisiológica

• Colecistite crônica

• Adenomiomatose

• Colangite esclerosante

• Carcinoma vesicular

• Hipertensão portal (varizes parietais)

• Insuficiência renal

• Doenças auto-imunes

• Hepatite aguda

• Giardíase

• Obstrução linfática

Quadro 7 Achados ultra-sonográficos na colecistite aguda

• Colelitíase

• Espessamento da parede

• Distensão vesicular

• Líquido pericolecístico

• Lama biliar

• Obstrução do cístico

• Parede vesícula laminada (edema)

• Sinal de Murphy ultra-sonográfico

• Fluxo mural aumentado ao power Doppler

• Peri-hepatite

• Abscesso pericolecístico ou bilioma

• Gás na parede ou intraluminal



COLECISTITE AGUDA

cistite aguda. Comparativamente à colecintigrafia, a ultra-sonografia é mais disponível, mais barata, não necessi-ta de nenhuma medicação para sua realização, além deter o resultado imediato e fornecer a possibilidade de

diagnósticos alternativos. Excepcionalmente, a ultra-sonografia necessitará de procedimento alternativo parao diagnóstico da colecistite aguda.

Tomografia computadorizada

A tomografia não tem papel importante na avaliaçãoda colecistite aguda, exceto em situações especiais,quando a apresentação é atípica e a ultra-sonografianão conclusiva. Esta situação representa mais fre-qüentemente pacientes com colecistite alitiásica. À in- jeção do contraste endovenoso a parede encontra-seespessada, com baixa atenuação e captação do meiode contraste pela mucosa. Infiltração da gordura peri-colecística pode ser um achado determinante para o di-agnóstico. A demonstração de gás no interior da vesículaou em sua parede é mais bem caracterizada pelatomografia computadorizada, por sua particular sensi-bilidade na demonstração de gás (Figura 12).

Outra indicação interessante seria para pacientescom co-morbidades, bem exemplificado pelos pacientesHIV positivos, os quais podem ter um curso mais subagudoda doença e gerar confusão na conclusão do diagnóstico.

Colangiorressonância magnética

Representa um método mais complementar do quealternativo, pois avalia com maior propriedade a árvorebiliar, tendo uma indicação aceitável nos pacientes comsuspeita de coledocolitíase associada, e por acrescentarinformações pré-operatórias relevantes. Além disto, temsensibilidade superior à ultra-sonografia na detecção decálculo obstruindo o ducto cístico (sensibilidades res-pectivas de 97% e 77%). No entanto, deve-se ressaltarseu custo alto e sua indisponibilidade ainda nos hospi-tais públicos de nosso país, sendo, portanto, métodocomplementar para casos selecionados.

Finalmente, é conveniente ressaltar que a ultra-

sonografia é o método de eleição e o único necessáriopara avaliar a imensa maioria dos pacientes que se apre-sentam com suspeita clínica de colecistite aguda. De-termina com alta sensibilidade a presença de colelitíase,constituindo ainda um método capaz de avaliar ohipocôndrio direito com excelente relação custo-benefí-cio. É, no entanto, de fundamental importância que ospacientes sejam examinados por um clínico experiente,uma vez que nenhum dos sinais ultra-sonográficos iso-ladamente é específico da doença; no entanto, associa-do aos achados clínicos positivos atinge uma sensibili-

dade próxima a 100%, em tempo hábil, sem custo sig-nificativo, fornecendo ao cirurgião um confortável in-ventário pré-operatório.

TERAPÊUTICA

A primeira conduta frente a um paciente com sus-peita de colecistite aguda é interná-lo para confirmaçãodiagnóstica e estabelecimento da terapêutica. Em se-guida, devemos mantê-lo em dieta zero e iniciar

hidratação endovenosa cuidadosa, de acordo com cadasituação. A verificação através da história e exame físi-co da coexistência de outras condições clínicas é im-prescindível, pois esta doença comumente incide emdiabéticos, cirróticos, portadores de doença pulmonarobstrutiva crônica, idosos etc. É, pois, fundamental aavaliação pré-operatória ainda que devamos fazê-la coma maior brevidade possível. É preferível “perdermos” algumas horas na normalização de uma glicemia, noequilíbrio de um distúrbio hidroeletrolítico, na verifica-ção do estado de coagulação de um cirrótico, do queindicarmos uma cirurgia imediata com riscos mais ele-vados. O preparo pré-operatório adequado é tão impor-

tante quanto a cirurgia precoce.

Antibioticoterapia

Na colecistite aguda leve, de diagnóstico precoce, ouso de antibiótico deve ser indicado de forma profiláticae em monoterapia. Isto se justifica em função de cercade 50% dos pacientes apresentarem infecção bacterianasuperposta no ato da cirurgia.O uso de cefalosporinasde primeira geração (cefazolina) ou de segunda gera-ção (cefoxitina) nos parece o mais indicado por um pe-

Fig. 12 – Tomografia computadorizada do abdome com contraste oral e

venoso. Vesícula biliar de paredes espessadas e coleção perivesicular.

Gás no interior e contornando a parede vesicular. Colecistite aguda

enfisematosa




ríodo não superior a 24 horas de pós-operatório, desdeque a colecistectomia confirme a suspeita clínica de umacolecistite aguda não complicada (Quadro 8).

Já na colecistite gangrenosa, enfisematosa ou com-

plicada com empiema, perfuração, síndrome de Mirizziou coledocolitíase, optamos por uma terapia tríplice,associando-se ampicilina (para os enterococos), amino-glicosídeo (para os gram-negativos) e metronidazol (paraos anaeróbios) (Quadro 9).

entanto, em 1987, Mouret, em Lyon, fez a primeiracolecistectomia laparoscópica – modalidade cirúrgicaatualmente indicada como primeira escolha, salvo con-tra-indicações absolutas (Quadro 10). Dentre as vanta-

gens da cirurgia laparoscópica destacamos a rápida re-cuperação pós-operatória, em média de 24 a 48 horas,com rápido funcionamento intestinal e menor uso deanalgésicos, possibilidade de uma volta mais precoceao trabalho e menor custo global da cirurgia.

Endereço para correspondência Dra. Marta Carvalho Galvão

Rua Tonelero 83/101 - Copacabana 2030-000 – Rio de Janeiro- RJ

Momento da cirurgia

A terapêutica da colecistite aguda é cirúrgica. Inú-meros trabalhos prospectivos, randomizados, têm sidotaxativos quanto às vantagens da colecistectomia pre-coce, tanto sob o ponto de vista clínico-cirúrgico, quan-

to em relação aos custos para a instituição. Com estaconduta há uma diminuição do tempo médio de doen-ça, da duração da hospitalização, do índice de complica-ções e de mortalidade. Além disto, evitamos a recorrênciado quadro de colecistite aguda, o que ocorre em maisde 20% dos pacientes tratados clinicamente.

Cirurgia convencional versus laparoscópica

A colecistectomia por incisão subcostal direita, des-crita em 1886 por Langenberch, foi, durante um século,o padrão-ouro na terapêutica da colecistite aguda. No

LITERATURA RECOMENDADABalthazar EJ. Imaging the acute abdomen. The radiologic clinics of

North America Setembro, 1994.Bennett GL, Rusinek H, Lisi V et al. CT findings in acute gangrenous

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Van Leeuwen DJ, Reeders JWAJ, Ariyama J, Stanley RJ. Imaging inhepatobiliary and pancreatic disease. Londres: WB SaundersCompany, 2000.

Quadro 8

Colecistite aguda × agentes bacterianos na bile

• Escherichia coli

• Klebsiella species

• Enterococcus (Streptococcus faecalis)

• Enterobacter species

• Pseudomonas

• Clostridia species

• Bacteroides

Quadro 9

Colecistite × Antibióticos

• Forma leve/moderada - uso profilático (24 h):

Cefazolina - 1g de 6/6 h - via EV ou

Cefoxitina - 1g de 6/6 h - via EV

• Fomas graves – associação terapêutica ( 5 a 10 dias)

Ampicilina – 1g de 6/6 h EV +

Amicacina 500 mg – 12/12 h EV +Metronidazol 500 mg – 8/8 h EV

Obs.: Em nefropatas pode-se substituir a amicacina ou gentamicina

(aminoglicosídeo) por cefalosporina de terceira geração ou ciprofloxacina

Quadro 10

Contra-indicações da colecistectomia

• Peritonite generalizada

• Choque séptico

• Coagulopatia grave

• Câncer da vesícula (concomitante)

• Terceiro trimestre da gravidez

Obs.: Nestas situações, a colecistectomia aberta é a preferida.

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