IV WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO … · Glomerulonefritis membrano-proliferativa....
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Crioglobulinemia
Fernando BessoneUniversidad Nacional de Rosario - Argentina
IV WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Como y cuando comienza la historia?Como y cuando comienza la historia?
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
•• CrioproteinemiaCrioproteinemia en una mujer de 56 aen una mujer de 56 añños os
con mieloma con mieloma multiplemultiple, que present, que presentóó raynaudraynaud, , purpurapurpura, hepatoesplenomegalia y , hepatoesplenomegalia y
trombosis de la vena retinianatrombosis de la vena retiniana
WintrobeWintrobe andand BuellBuell 19331933
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
El primero en describir el El primero en describir el sindromesindrome completocompleto
•• Hepatomegalia en 10 pacientes y cirrosis Hepatomegalia en 10 pacientes y cirrosis en 2 de ellos, todos asociados a en 2 de ellos, todos asociados a crioglobulinemiacrioglobulinemia
mixtamixta
MeltzerMeltzer M. et al. M. et al. AmAm J J MedMed 19661966
Triada de MeltznerPúrpuraArtralgiasDebilidad
IgM, IgG
y IgA
policlonalIgG
policlonal
Infecciones, autoinmunidad yCM esencial
Tipo III
Hepatitis agudasHepatitis agudas
HepatopatiasHepatopatias crcróónicasnicas
•• Virales A, B, y EBVVirales A, B, y EBV
•• Virales (virus B y C)Virales (virus B y C)•• Autoinmunes (CBP y HAI)Autoinmunes (CBP y HAI)•• AlcohAlcohóólicalica•• CriptogenCriptogenééticatica
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Hepatitis agudasHepatitis agudas
HepatopatiasHepatopatias crcróónicasnicas
•• Virales A, B, y EBVVirales A, B, y EBV
•• Virales (virus B y C)Virales (virus B y C)•• Autoinmunes (CBP y HAI)Autoinmunes (CBP y HAI)•• AlcohAlcohóólicalica•• CriptogenCriptogenééticatica
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Hepatitis aguda y Hepatitis aguda y crioglobulinemiacrioglobulinemia
•• Pocos casos reportadosPocos casos reportados•• Asociada a virus A Asociada a virus A --
InmanInman R. Ann R. Ann IntInt MedMed 19861986
•• Asociada a EBVAsociada a EBV-- FioriniFiorini G. G. ClinClin InmunolInmunol ImunopatholImunopathol 19881988
•• Asociada a virus B Asociada a virus B --
DienstagDienstag et al. Ann et al. Ann IntInt MedMed 19781978
•• Generalmente representan un fenGeneralmente representan un fenóómeno transitoriomeno transitoriolimitado a la fase aguda de la enfermedad. limitado a la fase aguda de la enfermedad.
•• En raras ocasiones puede asociarse a hepatitis En raras ocasiones puede asociarse a hepatitis prolongada con cambios histolprolongada con cambios histolóógicos leves. gicos leves.
Hepatitis agudasHepatitis agudas
HepatopatiasHepatopatias crcróónicasnicas
•• Virales A, B, y EBVVirales A, B, y EBV
•• Virales (virus B y C)Virales (virus B y C)
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
•••• Autoinmunes (CBP y HAI)Autoinmunes (CBP y HAI)•• AlcohAlcohóólicalica•• CriptogenCriptogenééticatica
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia mixta y hepatitis crmixta y hepatitis cróónica Bnica B
EVIDENCIAS A FAVOR
30 pacientes con Hepatitis B y CM
4 4 crioprecipitadoscrioprecipitados mostraron partmostraron partíículas de culas de DaneDane,,
estructuras esfestructuras esfééricas y tubulares por microscopiaricas y tubulares por microscopiaelectrelectróónicanica
26 con Hepatomegalia26 con Hepatomegalia
5 con histolog5 con histologíía alteradaa alterada
Levo et al. N Levo et al. N EnglEngl J J MedMed 19771977
25 sueros25 sueros19 19 crioprecipitadoscrioprecipitados
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Como comienza la historia con el HCV?Como comienza la historia con el HCV?
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia y virus Cy virus C
19 pacientes con 19 pacientes con CrioglobulinemiaCrioglobulinemia tipo IItipo II
AgnelloAgnello et al. N et al. N EnglEngl J J MedMed 19921992
•• 9 controles con 9 controles con crioglobulinemiacrioglobulinemia TIPO I HCV (TIPO I HCV (--))
•• AsociaciAsociacióón de FR (TIPO WA) con HCV RNAn de FR (TIPO WA) con HCV RNA
•• Alta concentraciAlta concentracióón de virus y n de virus y antianti--HCV en HCV en criocritocriocrito
Compromiso extrahepático en 1614 pacientes HCV+
Una manifestación extrahepática en 1202 (74%)Cinco manifestaciones prevalencia > al 10%
Artralgias Parestesias Mialgias Prurito Sindrome
Sicca
23%17%15%15%11%
Crioglobulinemia
(40%)
Cacoub P. Arthritis and Rheum 1999
8% de Crioglobulinemia
asintomática
asociada
al HCVIgual
porcentaje
en cirróticos
que
en no cirróticos
Bessone F. et al.Gastroenterol Hepatol 1997
Manifestaciones extrahepManifestaciones extrahepááticas asociadas al ticas asociadas al virus de la hepatitis Cvirus de la hepatitis C
Variables Variables queque asocianasocian
frecuentementefrecuentemente
crioglobulinemiacrioglobulinemia ( ( estudioestudio
en 1614 HCV + ) en 1614 HCV + ) **
•• Edad avanzadaEdad avanzada•• Sexo femeninoSexo femenino•• Pacientes cirrPacientes cirróóticosticos
LenziLenzi M. M. BloodBlood 19981998
** CacoubCacoub P. P. ArthritisArthritis RheumRheum 19991999
•• HaplotipoHaplotipo HLA BHLA B88
-- DRDR33
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia asociada a virus Casociada a virus C
Es una enfermedad multifacEs una enfermedad multifacééticatica……
La La crioglobulinemiacrioglobulinemia puede superponerse apuede superponerse a
otras enfermedadesotras enfermedades……
CM
ARSjogrenprimario
Sindrome
de CM Sindrome
de Sjogren Artritis
reumatoideaFR, Crioglobulinemia, HCVC4 bajo,anti-CCP, dañohepático
y renal
Compromiso
de glándulas
salivalesAnti-SSA/SSB, HCV
Poliatritis
erosivasimétrica, HCV, FR +/-Anti-CCP+
HCV
LNH-B
Monitoreo
clínicoy de laboratorio
Manifestaciones extrahepManifestaciones extrahepááticas del Virus Cticas del Virus C
SSííndromendrome
antifosfolantifosfolíípidopido Anemia Anemia aplapláásticastica
QueratitisQueratitis
ulcerativaulcerativaFibrosis Fibrosis pulmonarpulmonar
Asociación improbable
Asociacíon probable
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia
mixtamixtaGlomerulonefritis Glomerulonefritis VasculitisVasculitisAutoanticuerposAutoanticuerpos(FR, FAN, AMT, AML, LKM(FR, FAN, AMT, AML, LKM11
))
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneSialoadenitisSialoadenitis
LinfomaLinfoma BBPlaquetopeniaPlaquetopeniaTiroiditisTiroiditisPanarteritisPanarteritis nudosanudosaLiquenLiquen planoplanoPorfiriaPorfiria cutcutááneanea tardatardaAc. TPO y Ac. TPO y antitiroglobulinaantitiroglobulina
Asociacíon confirmada
ArtritisArtritis
reumatoideareumatoidea
A) Antígeno específico- Tiroiditis-
Autoanticuerpos
-
Diabetes tipo I-
Síndrome antifosfolipídico
-
Vitiligo-
Púrpura trombocitopénica
autoinmune
Clasificación
inmunológicade
las
manifestacionesextrahepáticas
asociadas
al virus C (HCV)
B) Antígeno no específico / estimulación de células B-
Crioglobulinemia
mixta
-
Glomerulonefritis membrana-proliferativa-
Vasculitis
leucocitoclástica
-
Sialoadenitis
(similar al Sjogren)
-
Artralgia , neuropatía y vasculitia
pulmonar
-
Linfoma de células B/Linfoma MALT
Clasificación
inmunológicade
las
manifestacionesextrahepáticas
asociadas
al virus C (HCV)
C) Antígeno no específico /mecanismo desconocido- Liquen
plano
-
Poliarteritis
nudosa-
Síndrome Sicca
-
Ulcera corneal
de Mooren
D) Otras-
Porfiria
cutanea
tarda
Clasificación
inmunológicade
las
manifestacionesextrahepáticas
asociadas
al virus C (HCV)
B) Antígeno no específico / estimulación de células B
Glomerulonefritis membrano-proliferativaVasculitis
leucocitoclástica
Sialoadenitis
(similar al Sjogren)
Artralgia , neuropatía y vasculitis
pulmonar
Linfoma de células B/Linfoma MALT
Crioglobulinemia
mixta
Mejor definidas
y más
estudiadas…
Etiología
y patogénesis
de la CM
CofactoresCofactores
medioambientalesmedioambientales
desconocidosdesconocidos
HCV, HBV, otras infeccionesHCV, HBV, otras infecciones
CD8CD8 CD4CD4
Factores del Factores del huespedhuesped: HLA, : HLA, metabmetabóólicos, hormonas sexualeslicos, hormonas sexualesAntigenosAntigenos
viralesviralesAPCAPC
CCéélulas Blulas B
PielPielVasculitis difusaVasculitis difusa GMPGMP--nefritisnefritis NeuropatNeuropatííaa
PerifPerifééricaricaAlveolitisAlveolitispulmonar pulmonar
DesDesóórdenesrdenesEndocrinosEndocrinos
ImmunoImmuno
Complejos Crio y NoComplejos Crio y No--crioprecipitables crioprecipitables (IgG(IgG--IgM, FR,IgM, FR,
complementocomplemento
HCVHCV--LDL/VLDL)LDL/VLDL)
VASCULITIS (arteriolas, capilares y vVASCULITIS (arteriolas, capilares y véénulas) nulas)
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVAENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA
Proliferación
benigna
de células
B
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Porque tratar?Porque tratar?
Objetivos del tratamiento
de la
crioglobulinemia asociada
a HCV
• Mejorar
los síntomas
• Disminuir
o negativizar
la viremia
• Mejorar
o negativizar
el criocrito
• Mejorar
o revertir
la lesión
histológica
• Probabilidades
de curación
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Cuando tratar?Cuando tratar?
SSííntomasntomas
clclíínicosnicos
de de CM sin CM sin crioglobulinascrioglobulinas
ssééricasricas
CrioglobulinaCrioglobulina
mixtamixta++
SSííntomasntomas
clclíínicosnicos
CrioglobulinasCrioglobulinascirculantescirculantesunicamenteunicamente
ManejoManejo del del SindromeSindrome
de de CrioglobulinemiaCrioglobulinemia
MixtaMixta
Observar Tratar
Ausencia de crioglobulinas
y CICRepetir determinación séricade croglobulinas
a distintos intervalos
Enfermedades hepEnfermedades hepááticas asociadasticas asociadasa a crioglobulinemiacrioglobulinemia
Que drogas podemos utilizar?Que drogas podemos utilizar?
TratamientoTratamiento de la de la crioglobulinemiacrioglobulinemia
mixtamixta
(CM)(CM)
EstrategiasEstrategias terapeterapeúúticasticas FundamentoFundamento
AntiviralesAntivirales
(IFN (IFN ±±
RBV)RBV) ErradicarErradicar el el agenteagente etioletiolóógicogico
AntiinflamatorioAntiinflamatorio
((esteroidesesteroides) ) MejorarMejorar la la lesilesióónn vascularvascular
DietaDieta
hipoantighipoantigéénicanica MejorarMejorar el clearance de el clearance de CGsCGs
PlasmafPlasmafééresisresis Clearance de Clearance de crioglobulinascrioglobulinas
InmunosupresoresInmunosupresores(Ciclofosfamida, Rituximab*)(Ciclofosfamida, Rituximab*) InhibirInhibir la la ssííntesisntesis de de CGsCGs
* * SupresiSupresióónn selectivaselectiva de de ccéélulaslulas BB CGsCGs= = crioglobulinascrioglobulinas
TratamientoTratamiento de la de la crioglobulinemiacrioglobulinemia
mixtamixta
(CM)(CM)
EstrategiasEstrategias terapeterapeúúticasticas FundamentoFundamento
AntiviralesAntivirales
(IFN (IFN ±±
RBV)RBV) ErradicarErradicar el el agenteagente etioletiolóógicogico
AntiflogAntiflogíísticostico
((esteroidesesteroides) ) ContrarestarContrarestar reaccireaccióónn flogflogíísticastica
DietaDieta
hipoantighipoantigéénicanica MejorarMejorar el clearance de el clearance de CGsCGs
PlasmafPlasmafééresisresis Clearance de Clearance de crioglobulinascrioglobulinas
InmunosupresoresInmunosupresores(Ciclofosfamida, Rituximab*)(Ciclofosfamida, Rituximab*) InhibirInhibir la la ssííntesisntesis de de CGsCGs
* * SupresiSupresióónn selectivaselectiva de de ccéélulaslulas BB CGsCGs= = crioglobulinascrioglobulinas
IFN (recombinante
o
pegilado)
+ RBV en CM asociada al HCV
Calleja, 1999
Zuckerman, 2000
Cacoub, 2002
Mazzaro, 2003
Alric, 2004
Cacoub, 2005
Mazzaro, 2005
3 MU
IFN x 3/S
(12m)
3 MU
IFN x 3/S
+ RBV (12 m)
3 MU
IFN x 3/S
+ RBV (6 m)
variable
IFN + RBV (6-56 m)
3 MU
IFN x 3/S +
RBV (12 m)
3 MU
IFN x 3 /S
or Peg-IFN
+ RBV (>
18 m)
1.5 ug/Kg/S
Peg-IFN
+ RBV (>
10 m)
1 ug/Kg/S
Peg-IFN+ RBV (12 m)
ETR 55%
RVS
28%
ETR 63%
RVS
38%
ETR 78% SR 22%
RVS
71%
ETR 85%
RVS
70%
RVS
88%
ETR 89%
RVS
44%
18
8 NR
9 NR
14
27
NR o RECAIDOS
18
9
18
RespuestaRespuestaAUTORAUTOR TratamientoTratamienton= n=
0
10
20
30
40
50
60
70
80
RVS RC RI
INF + RBVPEG + RBV
Respuesta
virológica, clínica
e inmunológicaen la crioglobulinemia
mixta
Saadoun D. et al. Arthritis Rheum 2006
Paci
ente
s%
n= 72
RC= Respuesta
clínica
RI= Respuesta
inmunológica
Seguimiento40 ±
24 meses
Durante 12 meses
Mujer
de 36 años
con cirrosisa virus C y vasculitisleucocitoclástica
asociada
a crioglobulinemia
mixta
CRIOGLOBULINEMIA ASOCIADA A VIRUS C
Paciente de 72 años con hepatitis crónica C y vasculitisAmputación de varios dedos
B) Antígeno no específico / estimulación de células B
Vasculitis
leucocitoclástica
Sialoadenitis
(similar al Sjogren)
Mejor definidas
y más
estudiadas…
Crioglobulinemia
mixta
Linfoma de células B/Linfoma MALT
Artralgia , neuropatía y vasculitis
pulmonar
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
GN membrano proliferativa n= 18
• RVS 67%• Desaparición de CM en 5/12 con RVS• Mejoría del sindrome
nefrótico
• Sin acción sobre creatinina y TFG
Enfermedad renal asociada
a CM y HCV
Rossi P. et al. Kidney Int 2003
n= 14 INF + RBV n= 4 INF PEG + RBVn= 9 genotipo
1
• Genotipo 2/3• Edad < a 50 años• Baja carga viral• No afroamericano• Respuesta virológica temprana• Ausencia de insuficiencia renal
Factores predictivos de respuesta
al INF en
pacientes con CM asociada
al HCV
Kavali Z. et al. Curr treat options gastroenterol 2006 Saadoun D. et al. Arthritis Rheum 2006
TFG < 70 ml
Cuando utilizar tratamiento con Cuando utilizar tratamiento con inmunosupresores ?inmunosupresores ?
Tratamiento con inmunosupresoresTratamiento con inmunosupresores
• Compromiso renal• Neuropatía severa
Pacientes con enfermedad
grave…
Sin respuesta
a INF/RBV
• No produce daño
hepático• Puede
aumentar
la replicación
HCV –
asociar
INF?
• Marcada mejoría o resolución del sindrome (> en piel)
Resultados
con anti-CD 2O (Rituximab)
• Regresión de clones expandidos de células B
(3 estudios
no controlados)
B) Antígeno no específico / estimulación de células B
Glomerulonefritis membrano-proliferativaVasculitis
leucocitoclástica
Sialoadenitis
(similar al Sjogren)
Artralgia , neuropatía y vasculitis
pulmonar
Crioglobulinemia
mixta
Linfoma de células B/Linfoma MALT
Mejor definidas
y más
estudiadas…
0-2% LNH
infectad
os por HCV 15% LNH infectados
por
HCV
Gispert JP. Gastroenterology 2003Mazzaro C. Dig Liver Dis 2005
Italia 9-37%
0% norte
de Europa0%
Can
ada
LNH: Linfoma
no Hodgkin
Asociado a Crioglobulinemia
Mixta
• 5-15% de los HCV asociados a CM desarrollará
LNH
• Incidencia 35 veces > a la de la población general
• Riesgo aumentado 2-4 veces de LNH en HCV positivos vs
no infectados
Frecuente forma no agresiva
• Linfoma linfoplasmocítico
• Linfoma de zona marginal:Nodal, esplénico y extranodal
(MALT)
• Leucemia crónica de células B
Características
de los Linfomas
asociados
a HCV
LNH HCV + asociado
a CM LNH HCV + NO asociado
a CM
LNH más agresivos• Linfomas de alto grado
• Linfoma folicular
nn=
18 Genotipo: 1 o 4 en 8/18SeguimientoSeguimiento:
62 meses
0102030405060708090100
Remisión completa*
Remisión parcial*
Persistente clonalidad de cel B
Persistente CM
78%
22%
100% 100%
*Respuesta virológica y hematológica
Regresión
de linfoma
esplénico
asociado
a CM y HCV
IFNα
3 MIU 3xS +
RBV 1000-1200 mg/día
x 6 meses
Saadoun D. et al. Blood 2005
Linfoma de bajo grado asociado a HCV• n= 12• INF PEG + RBV• Respuesta sostenida: 7/12 (58.%)• Respuesta hematológica completa: 7/12 (58.%)• Respuesta hematológica parcial :
2/12 (16.6%)
• Enfermedad progresiva: 1/12 (8%)
Regresión del LNH luego
del clearance viral
Vallisa et al. J Clin Oncol 2005
Pérdida
del componente
genético
de la Ig
monoclonal en 2/11
• Transplantados por
cirrosis
HCV
• Coinfeccion HCV/HIV
• Dializados con infección
por
HCV
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
Conclusiones IConclusiones I
• El rol del HCV en la patogénesis de la CM ya es indiscutible
• El esquema con INF PEG + RBV pareciera se el más efectivo
• El clearance del HCV promueve la resolución clínica e inmunológica del cuadro
• Otros factores de la enfermedad pueden no mejorara pesar de la desaparición del virus
Conclusiones IIConclusiones II
• El HCV tiene un rol patogénico en varios LNH debajo grado
• La respuesta sostenida con INF standard o PEG asociado a RBV promueve la remisión del linfoma
• El HCV tiene un escaso rol en los linfomas agresivosy el clearance del virus suele no inducir remisión dellinfoma pero disminuye la hepatotoxicidad por la quimioterápia
• Transplantados por
cirrosis
HCV
• Coinfeccion HCV/HIV
• Dializados con infección
por
HCV
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Transplantados por
cirrosis
HCV
• Coinfeccion HCV/HIV
• Dializados con infección
por
HCV
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Manifestaciones
extrahepáticas
más
frecuentesasociadas
al HCV en el postransplante
hepático
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Insulino
resistencia
y progresión
a fibrosis
• Diabetes mellitus
• Enfermedad
renal y crioglobulinemia
• Manifestaciones
extrahepáticas
más
frecuentesasociadas
al HCV en el postransplante
hepático
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Insulino
resistencia
y progresión
a fibrosis
• Diabetes mellitus
• Enfermedad
renal y crioglobulinemia
• Manifestaciones
extrahepáticas
más
frecuentesasociadas
al HCV en el postransplante
hepático
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Enfermedad
renal y crioglobulinemia
-
Glomerulonefritis membrano
–
proliferativa
(GNMP)
-
Alrededor
de los 3 meses
postransplante
-
Proteinuria
y sindrome
nefrótico
• Manifestaciones
extrahepáticas
más
frecuentesasociadas
al HCV en el postransplante
hepático
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
• Enfermedad
renal y crioglobulinemia
Tratamiento
-
Antivirales
-
Plasmaféresis
y corticoides
-
Transplante
renal
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
Pegylated
interferon for recurrent hepatitis C in livertransplant recipients with renal failure:
a prospective cohort study
-
45 pacientes
con HCV recurrente
entre 2001-2002
-
9 pacientes
tratados
con INF PEG alfa
2b 1.0 mcg / kg
-
n= 8 : suspendieron
por
intolerancia
- n=2: RVS
Mukherjee S, Transplant Proc 2003;35:1478-1479.
Otros escenarios
que
asocian
crioglobulinemia
Kidney
transplantation
for
end-stage
renal failure
in liver transplant
recipients
with
hepatitis C viral infection
• Análisis
retrospectivo
de 17 pacientes
Molmenti E. et al Transplantation 2001;71:267-271.
Sobrevida actuarial a 1-3 años
de pacientes
e injerto
hepático:
88 / 71 %(Después
del transplante
renal)
-
12 pacientes
vivos
con función
hepática
normal-
1 paciente
en diálisis
Conclusiones IIIConclusiones III
• Existen otros escenarios donde la CM puede tambienimpactar en la sobrevida (OLT, HIV/HCV, diálisis)
• El tratamiento con INF PEG en la GNMP asociada aCM en el paciente transplantado hepático es mal tolerado y tiene una baja tasa de RVS
• Existen otras drogas en investigación capaces desuprimir el HCV y minimizar las devastadoras complicaciones de la CM
Specimen PreparationSpecimen Preparation
The specimen required is whole blood. The sample is brought to the laboratory immediately after drawing. The specimen must not be refrigerated before the test.
. Tubes for collection should not be anticoagulated blood since the use of plasma may result in the development of cold- precipitable fibrinogen, (cryofibrinogen) or heparin-precipitable protein.
Specimen Preparation (Cont.)Specimen Preparation (Cont.)
Collection ProceduresCollection ProceduresCollect 10 ml of blood in a red top tubeThe specimen must be incubated for at least 30 minutes to 1 hour at 37 degrees C in a heat block or water bath prior to centrifugationCentrifuge at room temperatureTransfer the serum to two test tubes labeled “room temperature” and “refrigerator”
Cryoglobulin Test ProcedureCryoglobulin Test ProcedurePlace fresh serum into the appropriately labeled tube
Put one tube in the refrigerator for a minimum of 4 days
Leave the other tube at room temperature
Quality ControlQuality Control
A known positive patient sera may be used as a positive control when available. There is no commercial material available.
Test ResultsTest Results
Report results as either positive or negative. A negative Cryoglobulin is considered normal.
Interpretation of ResultsInterpretation of Results
A positive test is indicated by a strong cloudy or turbid sample. If cloudiness is present, place tube in 37C water bath for 2 hours. If cloudiness remains, it is due to something other than cryoglobulin.A negative test is indicated by a clear, non-turbid sample. This means Cryoglobulins are not present.
False Negative ResultsFalse Negative Results
The syringe is not warmed to 37 degrees C.The sample is not kept at 37 degrees C until clotting is completedThe sample is centrifuged at temperatures below 37 degrees CThe sample is not stored at 4 degrees C for 72 hours
False Positive ResultsFalse Positive Results
If any lipemia is present, this must be taken into consideration, lipemia is not a sign of cryoglobulinemia. This would be a false positive.Anticoagulated tubes are used for specimen collection
SummarySummaryCryoglobulins are antibodies that precipitate or become insoluble at cold temperatures but become soluble when plasma is rewarmed.There are 3 types of cryoglobulins.The predominate monoclonial cryoglobulin class is mainly IgM.IgM is considered a complete or cold antibody.
Summary, (Cont.)Summary, (Cont.)
Positive test results of less than 1 mg/ml is considered normal. Positive test results of concentrations of Cryoglobulins greater than 1 mg/ml is indicative of disease. If positive, theexact composition of protein is detected by immunofixation electrophoresis.
Summary, (Cont.)Summary, (Cont.)The test for detecting cryoglobulins is basedon the effects of temp and their solubility.
Vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis por taponamiento capilar compuesto de precipitados con crioglobulinas
Oclusión capilar por crioprecipitados
Depósito subendotelial
de IgM
Glomérulo normal Glomerulonefritis
membranoproliferativa
Glomerulonefritis
crioglobulinémica
asociada a HCV
2 (20%)
CIRROSIS(n=10)
HEPATITIS(n=15)
TOTAL(n=25)
1 (6%) 3 (12%)
Marcadores inmunológicos asociados al HCV
DETERMINACION
FAMT (+)0 0 0FAML (+)
3 (30%) 3 (20%) 6 (24%)FAN (+)2 (66%) 1 (33%) 3 (50%)>40
>160 0 0 01 (10%) 1 (6%) 2 (8%)CRIOGLOBULINAS
F. REUMATOIDEO 3 (30%) 3 (20%) 6 (24%)ANTIMICROSOMALES 3 (30%) 2 (13%) 5 (20%)
Bessone F. Gastroenterol Hepatol 1997
Prevalencia de genotipos de HCV en pacientes con y sinmarcadores inmunológicos asociados
Genotipos n= 1a 1b 2a/c 2b 3a
Sinmarcadores inmunes 25 2 13 7 0 3
Conmarcadores inmunes 19 3 7 7 1 1
n= 44
Bessone F. Acta Gastroenterol Latin 1996
Criterios propuestos para la clasificaciCriterios propuestos para la clasificacióón de CMn de CM
PatológicosSerológicosCriterios
MAYORMAYOR
Clínicos
MENORMENOR
CMCMBajoBajo
C4C4
FR+FR+HCV +HCV +HBV +HBV +
VasculitisVasculitisLeucocitoclasticaLeucocitoclastica
PPúúrpurarpura
Infiltrado Infiltrado clonalclonalde cde céélulas Blulas B
Hepatitis CrHepatitis CróónicanicaGNMPGNMPNeuropatNeuropatíía perifa perifééricaricaUlceras en pielUlceras en piel
SindromeSindrome
de CM definitivode CM definitivo
CM esencial o secundariaCM esencial o secundaria
--
a) CM en a) CM en suerosuero
((±±
bajobajo
C4) + C4) + ppúúrpurarpura
+ + VasculitisVasculitis
leucocitoclleucocitocláásticastica--b) CM en b) CM en suerosuero
((±±
bajobajo
C4) + 2 C4) + 2 ssííntomasntomas
clclíínicosnicos
menoresmenores
+ 2 + 2 hallazgoshallazgosclclíínicosnicos
/ / patolpatolóógicosgicos
menoresmenores
AusenciaAusencia
o o presenciapresencia
de de enfermedadesenfermedades
conocidasconocidas
((InfecciosaInfecciosa, , neoplneopláásicasica, , inmuneinmune))
Trastornos hematológicos Crioglobulinemia mixta
• INF α
o INF Pegilado
más
RBV?• No existen
estudios
comparando
INF con y sin RBV
• INF+RBV pudiera
ser útil
en no respondedores
a INF solo
• Dósis
y duración
no definida
• Plasmaféresis
y criofiltración en cuadros
severos
• Anti-CD 20 (Rituximab) en no respondedores
a INF
THERAPEUTIC STRATEGIES OFTHERAPEUTIC STRATEGIES OF MIXED CRYOGLOBULINEMIA SYNDROME (3)MIXED CRYOGLOBULINEMIA SYNDROME (3)
PATIENT CLINICOPATIENT CLINICO--SEROLOGICAL AND VIROLOGICAL WORKSEROLOGICAL AND VIROLOGICAL WORK--UPUP
ASYMPTOMATIC ASYMPTOMATIC OR MILD MC, HCV +/OR MILD MC, HCV +/--
MODERATEMODERATE--SEVERESEVEREMC HVC+MC HVC+
MODERATEMODERATE--SEVERESEVEREMC HVC+MC HVC+
RAPIDLY PROGRESSIVERAPIDLY PROGRESSIVEMC HCV +/MC HCV +/--
MonitoringMonitoringoror
Low Low dosedose
CS CS LACLAC--dietdiet
PegPeg--IFN+RibaIFN+Riba
RESPONDERSRESPONDERSNONNON--RESPONDERSRESPONDERS
ORORPARTIAL RESPONSEPARTIAL RESPONSE
RTXRTX PE + CD + CPXPE + CD + CPX
NONNON--RESPONDERSRESPONDERS
RESPONDERSRESPONDERS
HCV + MCHCV + MCPegPeg--IFN+RibaIFN+Riba
RESPONDERSRESPONDERS
COMPLETECOMPLETEREMISSIONREMISSION
MonitoringMonitoring
aa
bbbb
Absence of croprecipitable CICRepeat cryoglobulin detection atDifferent time intervals to confirmthe diagnosis of MC syndrome.Exclude other infectious,Autoimmune and/orLymphoproliferative/neoplasticdisordes
CLINICAL MC SYMPTOMS CLINICAL MC SYMPTOMS WITHOUT SERUMWITHOUT SERUM
MIXED CRYOGLOBULINSMIXED CRYOGLOBULINS
MIXED CRYOGLOBULINSMIXED CRYOGLOBULINS++
CLINICAL MC SYMTOMSCLINICAL MC SYMTOMS
Monitoring without treatmentPossible preclinical conditionWith RF+ and/or lowcomplementCareful clinical evaluationof possible underlyinginfectious, autoimmune and/orlymphoproliferative/neoplasticdisordes
SERUMSERUMMIXED CRYOGLOBULINSMIXED CRYOGLOBULINS
ALONEALONE
Classical MC syndrome(cryoglobulinemic vasculitis)Essential or secondary toOther infectious autoimmuneand/orlymphoproliferative/neoplasticdisorders
2 1 3
MIXED CRYOGLOBULINEMIAMIXED CRYOGLOBULINEMIASYNDROMESYNDROME
Criterios de respuesta al Interferon
±
RBVen pacientes con Crioglobulinemia
Mixta
• Respuesta virológica sostenida (RVS)Clearance viral 6 meses
después
de finalizada
la terapia
• Respuesta
clínica
(RC)Desaparición
de artralgias, debilidad
o púrpura
• Remisión
inmunológica
(RI)Disminución
o desaparición
del criocríto
El El procedimientoprocedimiento en el en el laboratoriolaboratorio
Poner suero en dos tubos rotulados
Poner uno de ellos en heladera por un mínimo de 4 días
Dejar el otro tubo a temperatura ambiente
ResultadosResultados
Positivo Negativo(a 4C)(a 4C)
Falsos
negativos
- Jeringa
no calentada
a 37 grados-
La muestra
no es
mantenida
a 37 C
hasta
completar
el coagulo
-
La muestra
es
centrifugada
a temperaturapor
debajo
de 37C
-
La muestra
no es
refrigerada
a 4Cdurante
un mínimo
de 72 Hs
T(14; 18) T(14; 18) translocationtranslocationBcl2 Bcl2 overexpressionoverexpression
CD8CD8 CD4CD4
Host Host factorsfactors: : genericgeneric, , autoantigensautoantigens, sex hormones, sex hormonesViral Viral antigensantigens
ETIOPATHOGENESIS OF MIXED CRYOGLOBULINEMIA
UnknownUnknown environmentalenvironmental coco--factorsfactors
HCV, HBV, HCV, HBV, otherother infectionsinfections
APCAPC
BB--cellcellAutoreactiveAutoreactive TT--cellscells
AutoantibodiesAutoantibodies, , RF, IC, RF, IC, cryoglobulinscryoglobulins
AutoimmuneAutoimmune disordersdisordersHepatitis, prophyria c.t., arthritis,Siccas., nephritis, Thyroiditis, lung fibrosis, diabetes,Cardiomyopathies.
PolyPoly--oligocionaloligocionalBB--cellcell expansionexpansion
OtherOther geneticgenetic aberrationsaberrations(c(c--mycmyc, Bcl6, p53, etc.), Bcl6, p53, etc.)
BB--cellcell lymphomaslymphomasHepatocellular carcinoma
Thyroid cancer
MixedMixedCryoflobulinemiaCryoflobulinemia
(croglobulinemia,Vasculitis)
IFN MONOTERAPIA
EN
CM ASOCIADA AL HCV
2/d(1m)2/d(1m)--
2x3/S2x3/S
(5m) (5m)
2/d(1m)2/d(1m)--
2x2/S2x2/S
(5m)(5m)
3x3/S3x3/S
(6 m)(6 m)
11--10 (210 (2--12m)12m)
1.5x3(1S)1.5x3(1S)--3x3/S (23S)3x3/S (23S)
3x3/S (12m3x3/S (12m) )
variablevariable
RespuestaRespuesta
Ferri, 1993 Ferri, 1993
Ferri, 1993 Ferri, 1993
MarcellinMarcellin, 1993 , 1993
JohnsonJohnson, 1993 , 1993
MisianiMisiani, 1994 , 1994
DammaccoDammacco
19941994
JohnsonJohnson, 1994, 1994
ETR 87%ETR 87%
RVSRVS
0%0%
ETR100% ETR100% RVSRVS
0%0%
ETR 50%ETR 50%
ETR 75%ETR 75%
ETR 60% ETR 60% RVSRVS
0%0%
ETR 53% ETR 53% RVSRVS
25% IFN; 25% IFN; 3333% % IFN+CSIFN+CS
ETRETR
0%0%
AUTORAUTOR Tratamiento (IFNTratamiento (IFN
MIU)MIU)
15 15
2626
22
4 4 GNMPGNMP
27 27
31: 16 31: 16 concon
CSCS
1414
GNMPGNMP
n=n=
3x3/S3x3/S
3x3/S(63x3/S(6
oo
12m)12m)
6x3/S (66x3/S (6
m)m)
3x3/S3x3/S
33--5x3/S(65x3/S(6--1212
m)m)
3/d(3m3/d(3m))--3x3/S(3x3/S(>>9m) 9m)
MazzaroMazzaro, 1994, 1994
MazzaroMazzaro,1995 ,1995
CasarilCasaril, 1996 , 1996
CohenCohen, 1996 , 1996
AkriviadisAkriviadis, 1997, 1997
Casato, 1997Casato, 1997
ETRETR
28%28%
ETR ETR 3939% % RVSRVS
2222%%
ETR 52%ETR 52%
ETR 60% ETR 60% RVSRVS
9%9%
ETR 65%ETR 65%
RVS 33RVS 33%%
ETR 62% ETR 62%
1818
36 36
2525
2020
2020
3131
RespuestaRespuestaAUTORAUTOR Tratamiento (IFNTratamiento (IFN
MIU)MIU)n=n=
IFN MONOTERAPIA
EN
CM ASOCIADA AL HCV
?
?
?
THERAPEUTIC STRATEGIES OFTHERAPEUTIC STRATEGIES OF MIXED CRYOGLOBULINEMIA SYNDROME (3)MIXED CRYOGLOBULINEMIA SYNDROME (3)
PATIENT CLINICOPATIENT CLINICO--SEROLOGICAL AND VIROLOGICAL WORKSEROLOGICAL AND VIROLOGICAL WORK--UPUP
ASYMPTOMATIC ASYMPTOMATIC OR MILD MC, HCV +/OR MILD MC, HCV +/--
MODERATEMODERATE--SEVERESEVEREMC HVC+MC HVC+
MonitoringMonitoringoror
Low Low dosedose
CS CS LACLAC--dietdiet
PegPeg--IFN+RibaIFN+Riba
RESPONDERSRESPONDERS NONNON--RESPONDERSRESPONDERSOROR
PARTIAL RESPONSEPARTIAL RESPONSE
INFECCION POR HCVINFECCION POR HCV
ExpansiExpansióón clonal de cn clonal de céélulas Blulas B
ImmunoImmuno
Complejos Crio y NoComplejos Crio y No--crioprecipitables crioprecipitables (IgG(IgG--IgM, FR,IgM, FR,
complementocomplemento
HCVHCV--LDL/VLDL)LDL/VLDL)
VASCULITIS (arteriolas, capilares y vVASCULITIS (arteriolas, capilares y véénulas) nulas)
PielPielVasculitis diffusaVasculitis diffusa GMPGMP--nefritisnefritis NeuropatNeuropatííaa
PerifPerifééricaricaAlveolitisAlveolitispulmonar pulmonar
DesDesóórdenesrdenesEndocrinosEndocrinos
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVAENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA