ISSN 2237-6003 75 Reabilitação do membro inferior após AVC ... ISSN 2237-6003 75 Sade Batatais v....

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Saúde, Batatais, v. 8, n. 1, p. 75-106, jan./dez. 2019

Reabilitação do membro inferior após AVC: revisão de literatura

Vivian Escandola COCOLETE1

Bruna GARCIA2

Robson Ricardo Bueno LOPES3

Resumo: O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado como um distúrbio vascular do sistema nervoso central. Considerando a importância dos membros inferiores para a independência funcional do indivíduo, a fisioterapia objetiva amenizar as sequelas adquiridas pós-AVC. Neste estudo, objetivou-se expor estratégias fisioterapêuticas utilizadas para a reabilitação do membro inferior em indivíduos vítimas de AVC e seus resultados. A pesquisa na literatura foi limitada a artigos publicados no período de 2016 a 2018 e realizada nas bases de dados eletrônicas. Vinte e nove artigos foram selecionados e catalogados em nove grupos, segundo suas respectivas estratégias de reabilitação. Neste estudo, encontraram-se diversas técnicas e estratégias de reabilitação para o membro inferior pós-AVC. Cabe ao fisioterapeuta realizar uma completa avaliação das capacidades e necessidades que o indivíduo apresenta e, então, selecionar a terapia mais conveniente visando, sempre, devolver o máximo de independência funcional e qualidade de vida.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Reabilitação. Membros Inferiores.

1 Vivian Escandola Cocolete. Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pelo Centro Universitário Barão de Mauá (CBM). Bacharel em Fisioterapia pela Universidade de Araraquara (UNIARA). E-mail: <[email protected]>. 2 Bruna Garcia. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Barão de Mauá (CBM). E-mail: <[email protected]>.3 Robson Ricardo Bueno Lopes. Doutor em Neurociências pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Neurologia/Neurociências pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Intervenções em Neuropediatria pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário Barão de Mauá (CBM). Docente dos cursos de graduação e pós-graduação do Centro Universitário Barão de Mauá (CBM). E-mail: <[email protected]>.

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Rehabilitation in lower limb post stroke: a literature review

Vivian Escandola COCOLETE

Bruna GARCIARobson Ricardo Bueno LOPES

Abstract: A stroke is characterized as a vascular disorder in the central nervous system. Considering the importance of the lower limbs for the functional independence of the individual, physiotherapy aims to ameliorate the sequels acquired post-stroke. This study aimed to expose physiotherapeutic strategies used for lower limb rehabilitation in stroke victims and their results. The research in the literature was limited to articles published between 2016 and 2018 and carried out in electronic databases. Twenty-nine articles were selected and cataloged in nine groups according to their respective rehabilitation strategies. In this study, several techniques and rehabilitation strategies were found for the lower limb post-stroke. It is up to the physiotherapist to perform a complete assessment of the capabilities and needs that the individual presents and then select the most convenient therapy aiming always to return the maximum of functional independence and quality of life.

Keywords: Stroke. Rehabilitation. Lower Limbs.

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1. INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado como um distúrbio vascular do sistema nervoso central (SNC), podendo ser dividido em isquêmico ou hemorrágico e causar sequelas perma-nentes nas áreas afetadas (BRASIL, 2018).

O AVC hemorrágico (AVCh) ocorre devido ao extravasamen-to de sangue do vaso, levando à compressão dos tecidos adjacentes. Normalmente, apresenta déficits mais graves, que podem regredir com a redução do edema e com a remoção do sangue extravascu-lar. O AVC isquêmico (AVCi) tem maior incidência (85%) e ocorre devido à obstrução do fluxo sanguíneo por um êmbolo, gerando déficits quase que imediatamente ao momento da oclusão. Mais de 90% dos casos ocorrem na circulação vascular anterior do cérebro, e a artéria cerebral média (ACM) é mais comumente afetada (cerca de 69% dos casos) (GOUVÊA et al., 2015).

Os sinais e sintomas da patologia variam de acordo com o local e extensão da lesão. Sendo assim, indivíduos com acometi-mento de uma mesma artéria podem apresentar diferentes graus de comprometimento. Entretanto, o trajeto de irrigação da ACM (suprimento da maior parte do hemisfério lateral) justifica o con-junto de possíveis déficits sensório-motores (hemianestesia e he-miparesia/plegia contralateral), visuais (hemianopsia homônima), emocionais, comportamentais, de linguagem e memória (afasia e apraxia, geralmente quando afetado o hemisfério esquerdo; e im-pulsividade e negligência, mais observado ao acometimento do he-misfério direito) (LUNDY-EKMAN, 2008).

O acometimento contralateral ao hemisfério cerebral afeta-do é justificado pelo trajeto dos tratos corticoespinhais laterais dos neurônios superiores, onde a maioria cruza na altura do tronco en-cefálico, mais precisamente na decussação das pirâmides no bul-bo, e faz sinapse com os neurônios inferiores na medula espinhal

(LUNDY-EKMAN, 2008).Tendo em vista as sequelas supracitadas, o indivíduo hemi-

parético crônico frequentemente adquire padrões espásticos, flexor em membro superior (MS) e extensor em membro inferior (MI). A

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marcha normalmente fica alterada, uma vez que o aumento do tô-nus extensor culmina na alteração do centro de massa (CM), maior distribuição de peso no lado sadio, e no desenvolvimento de estra-tégias de quadril e joelho para dar o passo com o membro afetado

(NASCIMENTO et al., 2011). Dessa forma, o indivíduo pode ter prejuízo ou até mesmo per-

da da marcha, o que o torna dependente funcionalmente e reduz sua qualidade de vida. A fisioterapia objetiva amenizar as sequelas e consequências que possam advir de uma lesão encefálica. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo reunir e expor as dife-rentes estratégias existentes para a reabilitação do membro inferior de indivíduos pós-AVC.

2. METODOLOGIA

A pesquisa na literatura foi realizada nas bases de dados ele-trônicas: SciELO (Scientific Electronic Library Online), PubMed e PEDro (Physiotherapy Evidence Database), em setembro e outu-bro de 2018. As palavras-chave utilizadas como estratégia de busca foram “stroke rehabilitation”, “lower limb” e “physioterapy”.

A pesquisa foi limitada a artigos publicados no período de 2016 a 2018 e às línguas portuguesa e inglesa, que permitiam aces-so livre. Inicialmente, os artigos foram escolhidos por análise dos títulos e resumos. Posteriormente, utilizou-se o ano de publicação como critério de exclusão.

Foram incluídos apenas estudos de caso e os que apresen-tavam estratégias para reabilitação do membro inferior parético pós-AVC, sendo excluídos aqueles que apresentavam terapias combinadas de MS e MI.

3. RESULTADOS

Como resultado da busca eletrônica, foram encontrados um total de 742 artigos, sendo 620 da base de dados PubMed, 122 da PEDro e 0 da SciELO. Ao aplicar todos os critérios de exclusão,

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foram selecionados 29 artigos, todos em língua inglesa, para leitura (TABELA 1).

Para uma melhor compreensão, os trabalhos selecionados fo-ram catalogados em nove grupos, segundo suas respectivas estraté-gias de reabilitação (QUADRO 1).

Tabela 1. Resumo dos artigos selecionados para a revisão.

AUTOR/ANO

TÍTULO MÉTODO RESULTADO CONCLUSÃO

AARON et al. (2017)

POWER training in chronic stroke individuals: differences between responders and nonresponders

17 indivíduos completaram 24 sessões de fortalecimento que incluíram treinamento de salto, leg press, flexão plantar, treino de sentar e ficar em pé, step-ups e caminhada rápida

Pacientes apresentaram melhora estatisticamente significativa na velocidade de caminhada auto-selecionada, na velocidade de caminhada confortável mais rápida e no teste de caminhada de seis minutos nos MMII pós-treinamento

O programa de treinamento designado se mostrou eficaz por melhorar a função locomotora geral

AWAD et al. (2017)

Reducing Circumduction and Hip Hiking During Hemiparetic Walking Through Targeted Assistance of the Paretic Limb Using a Soft Robotic Exosuit

Oito pacientes crônicos pós-AVC fizeram uma única sessão de caminhada de 16 minutos utilizando um exoesqueleto no MI parético. Na primeira metade do trajeto, o equipamento se mantinha desligado e na segunda foi ativado

O trecho caminhado com o dispositivo auxiliador ativado resultou em redução da elevação e da circundução do quadril parético. Notou-se relação direta da flexão do joelho no quadril

A assistência robótica durante a marcha produz mudanças imediatas na estratégia cinemática usada para avançar o MI parético

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BEAULIEU et al. (2017)

After-effects of peripheral neurostimulation on brain plasticity and ankle function in chronic stroke: The role of afferents recruited

Aplicado em 15 pacientes com AVC crônico por 5 sessões.Cada participante recebeu quatro intervenções ordenadas aleatoriamente consistindo em EEN, EMPR, VTM e uma intervenção controle de exercícios

A força muscular do tornozelo foi significativamente melhorada pela EMPR e VTM. A EMPR ainda influenciou a excitabilidade do M1.A média do grupo melhorou ao longo das sessões, ou seja, independentemente da ordem das intervenções.

EMPR e VTM se mostraram eficientes para gerar plasticidade no M1 e melhora do sistema sensório-motor do MI parético

CHANG et al. (2017)

Intensive seated robotic training of the ankle in patients with chronic stroke differentially improves gait

29 pacientes com AVC crônico receberam 18 sessões de treinamento motor isolado do tornozelo assistido por robô. Os indivíduos foram categorizados em três níveis segundo suas velocidades durante o teste de caminhada de 10 metros

Os grupos médio e alto exibiram melhoras significativas na velocidade e na resistência da marcha. No quesito equilíbrio, os grupos de baixa e moderada deficiência tiveram melhoras significativas, e o grupo de alta função não demonstrou alteração significativa

O treinamento robótico específico para o tornozelo parético proporcionou um maior benefício para os indivíduos que possuem comprometimento leve ou moderado da velocidade de marcha

81ISSN 2237-6003


DUJOVIĆ et al. (2017)

Novel multi-pad functional electrical stimulation in stroke patients: A single-blind randomized study

Oito dos 16 participantes com AVC receberam tratamento experimental com a FES adicionada a terapia convencional. Os indivíduos utilizaram por 30 min durante a marcha para induzir a flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo

Os resultados mostraram um aumento significativo na velocidade da marcha no grupo experimental, além da melhora na independência funcional nas AVD, recuperação motora e desempenho na marcha

Os resultados sugerem que a utilização da FES é mais efetiva na velocidade da marcha, na mobilidade dos MI, no equilíbrio e nas AVD, em comparação com um programa convencional de reabilitação

GAMA et al. (2017)

Effects of Gait Training With Body Weight Support on a Treadmill Versus Overground in Individuals With Stroke

28 pacientes com AVC crônico foram designados aleatoriamente para receber treinamento de marcha com suporte parcial de peso em esteira (GE) ou treino de marcha em solo (GC) durante 6 semanas

Ambos os grupos melhoraram em todos os aspectos, exceto no comprimento do passo parético e na simetria do comprimento do passo, que foram melhoradas apenas no GC. Seis semanas após a última sessão, o GE também melhorou o comprimento do passo parético, mas não atingiu a simetria entre MMII

As duas técnicas mostraram eficácia, porém apenas o GC melhorou a simetria dos MMII no comprimento do passo, que demonstra a importância de adicionar o treino de marcha em solo nas intervenções de TAR

ISSN 2237-600382


KUBERAN et al. (2017)

Effects of Task Oriented Exercises with Altered Sensory Input on Balance and Functional Mobility in Chronic Stroke: A Pilot Randomized Controlled Trial

26 pacientes com AVC crônico foram aleatoriamente divididos em GE (TTE associado a estimulação sensorial) e GC (fisioterapia convencional) e reabilitados durante 3 semanas

Houve melhora do equilíbrio dinâmico, da velocidade da marcha e da mobilidade funcional nos dois grupos, porém os resultados foram significamente maiores no GE

O TTE quando associado a estímulos sensoriais são eficazes na melhora funcional, além de proporcionar o relato de redução do medo de queda por pacientes pós-AVC

LEE et al. (2017)

The effects of action observation training and mirror therapy on gait and balance in stroke patients

35 indivíduos foram divididos nos grupos TOAA, TEA e TOA. O programa de seis semanas avaliou os efeitos sobre o equilíbrio e a marcha. Todos os grupos receberam, por cinco sessões de 60 minutos, terapia convencional

O grupo TOAA melhorou significativamente o equilíbrio estático. Os grupos TOAA e TEA melhoraram significativamente a habilidade de marcha, além de diminuírem o risco de quedas.

A ativação dos neurônios-espelho combinada com um programa convencional de reabilitação melhora a recuperação e o funcionamento dos MMII pacientes com AVC.

LEE et al. (2017)

Effects of different heel-raise-lower exercise interventions on the strength of plantarflexion, balance, and gait parameters in stroke survivors

20 pacientes foram divididos e receberam treinamento de FPB ou de FPN. Os sujeitos realizaram o exercício 100 vezes por dia, cinco dias por semana durante seis semanas

Houve aumento significativo na força dos flexores plantares, no equilíbrio estático e dinâmico e na velocidade da marcha nos dois grupos. No entanto, a cadência, o período de suporte, o comprimento do passo e da passada do MI parético aumentaram significativamente apenas no grupo FPB.

Treinamento com FPB permite contração muscular excêntrica e concêntrica e ADM completa, sendo o método mais eficaz e trazendo maiores benefícios

83ISSN 2237-6003


LIAO e PANG (2017)

Effect of Whole-Body Vibration on Neuromuscular Activation of Leg Muscles During Dynamic Exercises in Individuals With Stroke

30 pacientes realizaram uma série de exercícios dinâmicos sob plataforma de vibração com alta e baixa intensidade e sem vibração. A ativação neuromuscular dos MMII foi registrada com EMGs

A amplitude da EMGs de todos os músculos foi significativamente maior quando adicionado a plataforma vibratória durante o exercício dinâmico. A vibração de alta intensidade demonstrou maior efetividade para bíceps femoral, tibial anterior e gastrocnêmio

A ativação muscular induzida pela plataforma vibratória foi dependente do tipo de exercício dinâmico, da intensidade e do treinamento muscular prévio dos pacientes

LIN et al. (2017) A novel Robotic Gait Training System (RGTS) may facilitate functional recovery after stroke: A feasibility and safety study

Seis pacientes com AVC receberam 15 sessões diárias com duração de 30 minutos de TAR. Os parâmetros são personalizados para cada paciente e incluem a duração do treinamento, a velocidade e o comprimento do passo

Houveram melhoras em todo o estado neurológico, na potência muscular, no controle postural, no equilíbrio e nas AVD

O estudo demonstrou que a TAR foi prática, segura e adequado para uso em disfunção do MMII após AVC

ISSN 2237-600384


MALEŠEVIĆ et al. (2017)

A decision support system for electrode shaping in multi-pad FES foot drop correction

Aplicado em 10 pacientes com pé equino pós-AVC durante 20 sessões.Utilizaram a resposta de contração muscular a curtos estímulos elétricos para definir a melhor localização do eletrodo e a intensidade da estimulação para induzir movimentos do pé parético

Mostrou-se eficácia para a criação de padrões de eletroestimulação, apesar de apresentar grande variação na posição e no número de eletrodos entre pacientes e entre as sessões.A ADM alcançada com FES foi significativamente maior que a ADM ativa durante as primeiras três semanas de terapia

É uma ferramenta eficaz na reabilitação do pé equino, uma vez que produz os movimentos da dorsiflexão e da flexão plantar de um pé parético

SEO et al. (2017)

Robotic-assisted gait training combined with transcranial direct current stimulation in chronic stroke patients_A pilot double-blind, randomized controlled trial

21 pacientes foram divididos em dois grupos com tratamento associado de TAR com EMT aplicado no córtex motor referente ao MI parético. Em um dos grupos, a estimulação tinha apenas efeito placebo

Houve melhora da deambulação e do teste de caminhada de 6 minutos mais significativa no grupo experimental.Não houve diferença entre os grupos sobre os potenciais motores evocados

A EMT pode facilitar o efeito da TAR na recuperação da deambulação funcional da população de AVC crônico

85ISSN 2237-6003


SILVA et al. (2017)

Effects of constraint-induced movement therapy for lower limbs on measurements of functional mobility and postural balance in subjects with stroke: a randomized controlled trial

38 pacientes com AVC subagudos foram divididos em: treino em esteira com carga no MI não parético e treino sem carga. Ambos os grupos foram instruídos a associarem o tratamento com exercícios domiciliares

Após as noves sessões propostas, os indivíduos dos dois grupos apresentaram melhora no equilíbrio postural, na mobilidade funcional e no comprimento da passada

Um programa de treino de marcha em esteira associado a exercícios domiciliares podem ser eficazes para a reabilitação de pacientes com AVC. No entanto, a adição de carga não foi um fator diferencial na intervenção

VECCHIO et al. (2017)

Change in Coefficient of Fatigability Following Rapid, Repetitive Movement Training in Post-Stroke Spastic Paresis: A Prospective Open-Label Observational Study

10 pacientes realizaram autorreabilitação domiciliar do MI parético, realizando um minuto de dorsiflexões ativas na máxima velocidade seguido de três minutos de alongamento do tríceps sural

Houve diminuição dos coeficientes de fadigabilidade para dorsiflexão, tanto com o joelho fletido como estendido, além do aumento na velocidade da deambulação confortável

Autorreabilitação consistindo em rápidas contrações musculares alternadas com alongamentos se mostrou eficaz para tratamento do MI parético

XU et al. (2017) Effects of mirror therapy combined with neuromuscular electrical stimulation on motor recovery of lower limbs and walking ability of patients with stroke: a randomized controlled study

69 pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: GC, TE e TE+EENM. Todos os grupos receberam intervenções por quatro semanas.

Os grupos da TE e GC mostraram melhoras na ADM passiva e na recuperação motora. O grupo TE+EENM mostrou melhores resultados no teste de caminhada de 10 metros quando comparado ao TE, além da diminuição da espasticidade quando comparado ao GC

Terapia de espelho associado com a eletroestimulação neuromuscular pode reduzir a espasticidade e melhorar a deambulação em pacientes com pé equino pós-AVC

ISSN 2237-600386


AN e JO (2016) Effects of Talocrural Mobilization with Movement on Ankle Strength, Mobility, and Weight-Bearing Ability in Hemiplegic Patients with Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial

26 indivíduos com AVC crônico receberam fisioterapia convencional durante 5 semanas. Além disso, o GE recebeu um tratamento adicional com mobilização talocrural

O pico de torque dos flexores plantares e a amplitude passiva de movimento de dorsiflexão aumentaram significativamente no GE. Além disso, a capacidade de suportar peso no MI parético durante a marcha aumentou significativamente no GE

A mobilização talocrural pode aumentar a força e mobilidade do tornozelo, além da capacidade de suportar peso em pacientes com ADM do tornozelo limitada quando adicionado à terapia convencional

BANG e SHIN (2016)

Effects of robot-assisted gait training on spatiotemporal gait parameters and balance in patients with chronic stroke: A randomized controlled pilot trial

18 participantes com AVC foram designados de forma aleatória para grupo TAR e grupo de treinamento de marcha em esteira. Cada grupo foi submetido a 20 sessões

Velocidade da marcha, cadência, comprimento do passo e equilíbrio foram significativamente maiores no grupo TAR. Entretanto, o período de suporte bipodálico foi significativamente menor no grupo TAR

TAR pode ser mais eficaz do que treinamento de marcha em esteira por melhorar a capacidade de deambular, o equilíbrio e a confiança dos pacientes com AVC

87ISSN 2237-6003


CROSBY et al. (2016)

A novel bilateral lower extremity mirror therapy intervention for individuals with stroke

3 pacientes realizaram tratamento com TE como adjuvante à fisioterapia convencional. Parâmetros de marcha e comprometimento motor foram analisados pré- e pós-tratamento

Dois participantes completaram as sessões e um terceiro completou 83% devido a uma recorrência de dor nas costas pré-existente.Houve aumento da velocidade da marcha e a deficiência motora do MI parético melhorou

Uma intervenção utilizando a TE associado à terapia convencional se mostrou viável e pode ter efeitos positivos.Casos de lombalgia devem ser uma precaução

FERNANDEZ-GONZAL et al. (2016)

Muscle, functional and cognitive adaptations after flywheel resistance training in stroke patients: a pilot randomized controlled trial

16 dos 32 indivíduos fizeram parte do grupo experimental e realizaram um programa de exercício resistido em cadeia fechada no MI parético por 12 semanas. O grupo controle manteve suas rotinas diárias.

O GE apresentou aumento do volume do quadríceps femoral do MI parético, melhora do desempenho na marcha, de atividades de dupla tarefa, nas funções executivas, na atenção e na velocidade no processamento da informação. O GC não mostrou alterações.

O exercício resistido em cadeia fechada oferece importante ajuda na recuperação da massa e da função muscular e do desempenho funcional em indivíduos com AVC.

ISSN 2237-600388


MATSUMOTO et al. (2016)

Effect of Underwater Exercise on Lower-Extremity Function and Quality of Life in Post-Stroke Patients: A Pilot Controlled Clinical Trial

120 indivíduos foram designados para GE e GC. O GE recebeu tanto exercícios subaquáticos quanto um programa de reabilitação convencional

Melhora nos resultados do teste de caminhada de 10 minutos e no grau de espasticidade foram maiores no GE do que no GC. Diferenças significativas entre os grupos foram observadas no questionário de qualidade de vida com alterações de todos os parâmetros

Um programa combinado de terapia aquática com a terapia convencional pode melhorar tanto a função do MI quanto a qualidade de vida em pacientes pós-AVC

RASTGOOA et al. (2016)

Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on lower extremity spasticity and motor function in stroke patients

14 pacientes pós-AVC concluíram o estudo que ocorreu em cinco sessões diárias consecutivas de EMT simulada ou ativa na área motora não afetada dos MI

Resultados revelaram melhora significativa no grau de espasticidade somente após a EMT ativa, que perdurou até a semana seguinte. Não houve diferença significativa no teste TUG

A EMT de baixa frequência sobre o hemisfério não afetado reduz a espasticidade e melhora a função motora, porém não resultam na melhora da marcha

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SALHAB et al. (2016)

Mirror therapy combined with functional electrical stimulation for rehabilitation of stroke survivors’ ankle dorsiflexion

18 pacientes foram divididos em GC e TE+EENM. Após duas semanas, aqueles que iniciaram no GC alternaram o tratamento para a TE+EENM, e vice-versa

O grupo TE+EENM obteve uma melhora significativamente maior do que o GC na ADM de dorsiflexão, na função sensório-motora dos MMII e na duração da marcha

O tratamento combinado deterapia de espelho com a eletroestimulação neuromuscular é mais eficaz do que a terapia convencional na melhoria da função motora dos MMII pós-AVC

SOUSA et al. (2016)

Functional electrical stimulation cycling does not improve mobility in people with acquired brain injury and its effects on strength are unclear: a randomised controlled trial

40 pacientes com AVC subagudo receberam um programa progressivo com cicloergômetro associado com a FES cinco vezes por semana durante um período de quatro semanas

Não houve diferenças estatisticamente significativas para a espasticidade dos flexores plantares ou na força dos extensores do joelho do MI não afetado. Houve uma diferença estatisticamente significativa para a força dos principais músculos do MI afetado

Quatro semanas de ciclismo associado com FES não mostraram melhora na mobilidade em pessoas com AVC agudo

ISSN 2237-600390


VÉR et al. (2016)

The Effect of Passive Movement for Paretic Ankle-Foot and Brain Activity in Post-Stroke Patients

64 pacientes foram divididos em dois grupos onde um recebeu terapia manual e MPC e o outro recebeu apenas a terapia manual. Um terceiro grupo foi submetido a fMRI 30 minutos após a a realização da MPC

A espasticidade diminuiu, a ADM de flexão plantar e de dorsiflexão aumentaram e o equinovalgo do melhorou significativamente no grupo de terapia combinada. No grupo fMRI, a mobilização passiva do tornozelo parético promoveu alterações no nível de oxigênio cortical

A terapia manual associada com um dispositivo de movimento passivo contínuo mostrou eficácia na reabilitação do MI parético

XU et al. (2016) Effect of normal-walking-pattern-based functional electrical stimulation on gait of the lower extremity in subjects with ischemic stroke: A self controlled study

Aplicado em 21 pacientes AVC. A análise da marcha foi associada com a aplicação de FES nos músculos quadríceps femoral, tibial anterior, gastrocnêmio e no tendão isquiotibial.

Foi visto que o ciclo da marcha, o ritmo e a passada foram significativamente melhorados após o tratamento com FES.

A junção de FES com análise de marcha foi eficaz no tratamento de pacientes com AVC.

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YANG et al. (2016)

Structural and functional improvements due to robot-assisted gait training in the stroke-injured brain

10 pacientes com AVC agudo receberam treinamento de marcha assistida por robôs por 20 sessões. Além de avaliação motora, foram obtidas imagens por RNM para analisar as mudanças neurais após a terapia

A área motora suplementar do hemisfério não afetado mostrou aumento da anisotropia fracionada, porém houve diminuição da cápsula interna, da substância negra e do núcleo pedunculopontino do hemisfério afetado.Todas as medidas de resultados clínicos melhoraram após a terapia

A TAR pode facilitar a reorganização e a plasticidade na área motora suplementar intacta.Essas alterações foram correlacionadas com os achados de testes clínicos de função motora do MI

ZHANG et al. (2016)

Aquatic Therapy Improves Outcomes for Subacute Stroke Patients by Enhancing Muscular Strength of Paretic Lower Limbs Without Increasing Spasticity: A Randomized Controlled Trial

36 indivíduos com AVC subagudo foram divididos em GC e GE e ambos receberam tratamento no período de oito semanas

O GE apresentou aumento significativo do torque na extensão de joelho e na flexão plantar. O GE ainda apresentou melhora do nível de independência e da habilidade de deambulação quando comparado ao GC. O grau de espasticidade não se mostrou diferente entre os grupos

Terapia aquática aumenta a força muscular em MMII paréticos e melhora a cocontração muscular sem aumentar a espasticidade em pacientes com AVC

ISSN 2237-600392


Zhu et al. (2016) Effects of modified constraint-induced movement therapy on the lower extremities in patients with stroke: a pilot study

22 pacientes foram divididos em grupo TCIm e grupo de terapia convencional.O tratamento durou quatro semanas e foram avaliados os parâmetros da marcha e o deslocamento do CM

No grupo TCIm foi observado que o deslocamento do CM para o MI parético durante a fase de apoio foi aumentado. Além disso, os parâmetros da marcha sobre velocidade, largura e comprimento do passo e tempo de balanço, foram significativamente melhorados

A melhora do deslocamento do CM no plano sagital e frontal, bem como dos parâmetros da marcha, indica que a TCIm pode ser viável e eficaz para a reabilitação da marcha hemiplégica

Legenda: MMII, membros inferiores; AVC, acidente vascular cerebral; MI, membro inferior; EEN, estimulação elétrica neuromuscular; EMPR, estimulação magnética periférica repetitiva; VTM, vibração do tendão muscular; M1, cór-tex motor primário; FES, estimulação elétrica funcional (do inglês Functional Electric Stimulation); AVD, atividades de vida diária; GE, grupo experimental; GC, grupo controle; TAR, terapia assistida por robôs; TTE, treino de tarefa espe-cífica; TOAA, treinamento de observação de ação com atividade; TEA, terapia do espelho com atividade; TOA, treinamento de observação de ação; FPB, fle-xão plantar com antepé em um bloco; FPN, flexão plantar no assoalho nivelado; ADM, amplitude de movimento; EMGs, eletromiografia de superfície; EMT, estimulação transcraniana magnética; TE, terapia do espelho; TE+EENM, tera-pia do espelho + eletroestimulação neuromuscular; TUG, time-up-and-go; fMRI, ressonância magnética funcional (do inglês Functional Magnetic Ressonance Imaging); MPC, mobilização passiva contínua; RNM, ressonância nuclear mag-nética; TCIm, terapia de contensão induzida modificada; CM, centro de massa.

Fonte: elaborado pelos autores.

Quadro I. Resumo das estratégias de reabilitação por bases de da-dos

ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO PubMed PEDro

Eletroterapia 5 *Estimulação transcraniana magnética 1 *

Fortalecimento específico 4 1Hidroterapia 1 1Mobilização passiva 2 *

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Terapia assistida por robôs 6 1Terapia de contensão induzida 1 1

Terapia do espelho 4 *Treino de tarefa específica * 1

*Nenhum estudo encontrado na base de dados.

Fonte: elaborado pelos autores.

4. DISCUSSÃO

Os 29 trabalhos selecionados para esta revisão de literatura tiveram como objetivo em comum reabilitar o MI parético de pa-cientes que sofreram AVC. Diversas terapias foram eleitas pelos autores, a fim de comprovar a eficácia do tratamento. Para maior esclarecimento da metodologia, dos resultados e das conclusões de cada estudo, estes serão descritos, separadamente, de acordo com a técnica eleita.

Eletroestimulação

A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é uma técnica baseada na aplicação de corrente elétrica com o intuito de estimular contrações musculares e promover analgesia (LIN et al., 2011).

Os estudos fizeram o uso da eletroterapia como estratégia para correção do pé equino (MALEŠEVIĆ et al., 2017), promoção da plasticidade cerebral (BEAULIEU et al., 2017), melhora da mar-cha (XU et al., 2016; SOUSA et al., 2016; DUJOVIĆ et al., 2017) e ganho da força muscular (SOUSA et al., 2016).

Malešević et al. (2017) demonstraram que, com um estimula-dor elétrico e eletrodos multi-pad customizados para cada pacien-te, é possível gerar contrações seletivas para dorsiflexão e flexão plantar significativamente maiores que o movimento ativo, o que comprova a eficácia da técnica.

No estudo de Beaulieu et al. (2017), foi comprovada uma me-lhora da função do tornozelo parético, aumentando a força de dorsi-

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flexores, eversores, e diminuindo o clônus. A melhora também foi observada no aumento da excitabilidade do córtex motor primário (M1) no hemisfério contralateral.

Há comprovação de que o uso da FES (Functional electri-cal stimulation) promova melhora da marcha, principalmente nos quesitos de ritmo, velocidade da passada, comprimento do passo e amplitude de movimento do quadril e do joelho (XU et al., 2016). Dados semelhantes foram encontrados em um estudo de 2017, em que os pacientes que utilizaram a estimulação elétrica para promo-ver dorsiflexão e flexão plantar obtiveram melhora da velocidade e do desempenho da marcha, da independência funcional nas ativida-des de vida diária e da recuperação motora (DUJOVIĆ et al., 2017). Contrapondo os resultados positivos da terapia, Sousa e coautores (2016) afirmam não haver melhora na mobilidade dos pacientes que receberam um tratamento com um cicloergômetro associado à FES.

Estimulação magnética transcraniana

A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica não invasiva e vem sendo cada vez mais descrita e estudada como estratégia de reabilitação pós-AVC. Esta consiste na indução de alterações na excitabilidade cortical no local estimulado (CORTI; PATTEN; TRIGGS, 2012).

Para tratamento de AVC é descrito que altas frequências são aplicadas no hemisfério cerebral afetado para aumentar a excita-bilidade local, enquanto que baixas frequências no hemisfério não afetado reduzem a excitabilidade e, assim, se controla a competição inter-hemisférica (NOWAK et al., 2009).

Rastgooa et al. (2016) desenvolveram um estudo para avaliar o efeito de cinco sessões consecutivas da EMT na espasticidade, na função motora e na excitabilidade dos neurônios motores do MI afetado. Após aplicações de baixa frequência, notou-se redu-ção da espasticidade e consecutiva melhora da função motora nos pacientes. Entretanto, esses ganhos não culminaram em uma me-lhora da marcha.

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Fortalecimento específico

Um dos sinais clínicos mais clássicos observados em MI de pacientes após AVC é a espasticidade associada à fraqueza mus-cular, que, por consequência, gera um alto grau de fadigabilidade, diminuindo a velocidade da marcha e a independência funcional do indivíduo. Para isso, fortalecimentos de grupos musculares especí-ficos são propostas de reabilitação (GRACIES, 2016).

Vecchio e coautores (2017) desenvolveram um projeto em que os pacientes foram orientados a realizar uma autorreabilitação domiciliar, consistindo em dorsiflexões ativas na máxima velocida-de seguidas de alongamento do tríceps sural do MI parético. Con-cluíram que houve redução do coeficiente de fadigabilidade para o movimento de dorsiflexão, assim como a melhora da velocidade de marcha.

Associada a um protocolo de exercícios dinâmicos, Liao e Pang (2017) propuseram a adição de uma plataforma vibratória (PV) para avaliar a atividade muscular em diferentes intensidades de vibração nos MMII de indivíduos pós-AVC crônico, utilizando a eletromiografia de superfície (EMG). Foi observado que a EMG de todos os músculos testados foi significativamente maior quando associada à PV de baixa intensidade.

Como proposta de melhorar a força de flexores plantares, o equilíbrio e a marcha de indivíduos que sofreram AVC, Lee e co-autores (2017) elegeram o exercício isolado de flexão plantar como estratégia de reabilitação. Após tratamento, todos os participantes obtiveram um aumento significativo na força dos flexores planta-res, do equilíbrio estático e dinâmico e da velocidade da marcha. Resultados semelhantes podem ser observados em um estudo que propôs um programa de treinamento resistido e que observou me-lhorias significativas na velocidade da marcha e na potência mus-cular de ambos os MMII (AARON et al., 2017).

Por fim, Fernandez-Gonzalo e coautores (2016) desenvolve-ram um trabalho para avaliar os efeitos no diâmetro e na função do músculo esquelético em um treinamento resistido enfatizando a contração excêntrica do movimento. Avaliações finais constataram

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o aumento no volume do quadríceps femoral do MI parético, além de melhora do equilíbrio, do desempenho na marcha e de atividades de dupla tarefa.

Hidroterapia

A hidroterapia é o uso externo da água para propósitos tera-pêuticos. As propriedades físicas de densidade, flutuação, gravida-de, pressão hidrostática e viscosidade presentes nesse meio geram no corpo submerso efeitos terapêuticos e fisiológicos que afetam quase todos os sistemas (CAROMANO; NOWOTNY, 2002).

A terapia aquática se mostrou eficaz tanto para o AVC em fase subaguda (ZHANG et al., 2016) como em casos crônicos (MAT-SUMOTO et al., 2016). Zhang e coautores (2016) afirmam que, quando comparado a um programa de exercícios em solo, o meio aquático promove hipertrofia muscular em MMII, sem aumentar o grau de espasticidade.

Matsumoto et al. (2016) avaliaram os efeitos do exercício subaquático associado à terapia convencional com indivíduos pós--AVC. Quando comparados ao grupo controle, que recebeu ape-nas tratamento convencional, os indivíduos do grupo experimental apresentaram melhora significativa da função dos MMII, além de melhora da qualidade de vida.

Mobilização passiva

A mobilização passiva é uma técnica de terapia manual que inclui movimentos lentos das superfícies articulares e pode modu-lar e tratar a dor e as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento (ADM) (KISNER; COLBY, 2005). Mulligan (1993) desenvolveu técnicas de mobilização com movimento que permi-tem o reposicionamento e a restauração da função articular.

Dois estudos comprovaram a eficácia da mobilização passi-va, tanto nos casos de AVC agudo (VÉR et al., 2016) como crônico

(AN; JO, 2016), por promoverem o aumento significativo da ADM

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de tornozelo para o movimento de dorsiflexão (VÉR et al., 2016; AN; JO, 2016), melhora da força (AN; JO, 2016), diminuição da espasticidade e do pé equino (VÉR et al., 2016), que culminam em melhora da marcha e da independência do indivíduo.

Além disso, utilizando exames de imagem (ressonância nu-clear magnética), Vér e coautores (2016) relatam que uma única sessão de mobilização passiva contínua com o dispositivo por eles desenvolvido é capaz de promover alterações corticais no hemisfé-rio ipsi e/ ou contralateral.

Terapia assistida por robôs

A terapia assistida por robôs (TAR) é definida por qualquer auxílio mecânico à realização de movimentos, sejam eles de arti-culações isoladas ou de todo o membro (COLOMBO et al., 2000). Pacientes com AVC podem sofrer declínio na qualidade de vida quando a habilidade de andar for prejudicada. Para isso, estudos com TAR vem se fazendo presentes como alternativa ou comple-mento para a reabilitação da marcha (MEHRHOLZ et al., 2013).

Os resultados dos estudos que utilizaram a TAR mostraram que a técnica pode ser eficaz no processo de reabilitação por propor-cionar benefícios como a melhora da marcha (AWAD et al., 2017; CHANG et al., 2017; GAMA et al., 2017; SEO et al., 2017; BANG; SHIN, 2016), do controle postural, do equilíbrio e das atividades de vida diária (AVD) (LIN et al., 2017), além de facilitar a plasticidade neural (YANG et al., 2016). Lin e coparticipantes (2017) afirmam que a TAR é uma técnica prática, segura e adequada para tratamen-to de disfunções dos MMII.

Dois trabalhos compararam o treino de marcha assistida por robôs com o treino de marcha sem o suporte, e os resultados diver-giram entre si. Bang e Shin (2016) propuseram um tratamento de 20 sessões e encontraram uma melhora na velocidade da marcha, na cadência, no comprimento do passo e no equilíbrio significativa-mente maior no grupo TAR, sugerindo que a técnica teria eficácia superior a treinos em esteira.

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Em contrapartida, Gama et al. (2017) apontam a importância de associar o treino de marcha em solo com intervenções de TAR, uma vez que apenas o grupo controle do estudo apresentou melhora na simetria entre MMII durante a marcha.

Um estudo de 2017 encontrou uma relação direta entre a ve-locidade com que o paciente deambula antes do tratamento com os resultados de melhora. Foi utilizado um exoesqueleto robótico de sistema interativo que fornecia assistência ativa quando o paciente realizava movimentos de inversão, eversão, flexão plantar e dorsi-flexão com o MI parético. Concluíram que a TAR trouxe maiores benefícios para os indivíduos que possuíam comprometimento leve ou moderado na velocidade de marcha (CHANG et al., 2017).

Com o intuito de verificar a influência da EMT quando asso-ciado à TAR, um estudo aplicou a estimulação no córtex motor cor-respondente ao MI afetado e encontrou melhora na deambulação e no teste de caminhada de 6 minutos, o que sugere que a estimulação pode facilitar a recuperação da marcha funcional (SEO et al., 2017).

Foi comprovado, ainda, por meio de exames de ressonância nuclear magnética (RNM), que a TAR pode facilitar a reorgani-zação e a plasticidade na área motora suplementar do hemisfério sadio, uma vez que as imagens se correlacionaram com os achados clínicos da função motora (YANG et al., 2016).

Com o intuito de amenizar as compensações da marcha hemi-parética, Awad e coautores (2017), dando continuidade no projeto desenvolvido em 2015 (ASBECK et al., 2015), realizaram uma úni-ca sessão de caminhada, utilizando um exoesqueleto projetado para se adequar ao MI parético, que resultou na redução da elevação e da circundução do quadril ipsilateral durante a marcha, concluindo que há mudanças imediatas na estratégia cinemática para avanço do membro.

Terapia de contensão induzida

Com todas as alterações de força e tônus supracitadas, pa-cientes com AVC comumente apresentam dificuldades em manter

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o apoio no membro inferior parético. A terapia de contensão indu-zida (TCI), caracterizada por treinamentos intensivos e repetitivos, contensão do membro não afetado e um pacote de métodos com-portamentais (PALAVRO; SCHUSTER, 2013), que pode atuar na melhora da simetria entre MMII e, consequentemente, melhora do desempenho funcional e da estabilidade (SILVA et al., 2017).

Ambos os estudos mostraram que a TCI é eficaz no tratamen-to de AVC, trazendo como objetivos analisar os efeitos da TCI no equilíbrio postural (SILVA et al., 2017), no deslocamento do CM

(ZHU et al., 2016) e na mobilidade funcional (SILVA et al., 2017; ZHU et al., 2016).

Estudo de Zhu et al. (2016) realizou intensivas séries de exer-cícios personalizados que incluíam treinos de transferências postu-rais, marcha e equilíbrio, além de mobilizações passivas e alonga-mentos. Os pacientes eram encorajados a utilizar o MI parético em todas as atividades de vida diária. Como resultados, identificaram melhora do deslocamento do CM, além de incremento da velocida-de, comprimento e largura do passo.

Tendo como público-alvo pacientes com AVC em fase suba-guda, Silva et al. (2017) propuseram treinos de marcha em esteira, restringindo o MI sadio com uma tornozeleira de carga equivalente a 5% do peso corporal do indivíduo, além de exercícios domici-liares. Ao final do estudo, encontraram uma melhora do equilíbrio postural e da mobilidade funcional, entretanto, a carga adicional não proporcionou benefícios adicionais ao treinamento.

Terapia do espelho

A terapia do espelho (TE) foi originalmente desenvolvida para o tratamento da dor fantasma de pacientes amputados (RA-MACHANDRAN; ROGERS-RAMACHANDRAN, 1996). Entre-tanto, com o passar dos anos e com o surgimento de novos estudos, a técnica começou a ser utilizada, também, em outras patologias, como por exemplo, o AVC.

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A técnica se faz possível graças a uma série de neurônios dis-tintos chamados neurônios espelho (NE), que são ativados em duas situações: numa ação motora realizada por um indivíduo ou ainda quando ele observa outro executando o mesmo ou um ato motor similar (ACHARYA; SHUKLA, 2012).

Pensando nisso, um estudo analisou os resultados de três mo-dos diferentes de ativação dos NE: o treinamento de observação de ação com atividade (TOAA), a terapia do espelho com atividade (TEA) e somente a observação da ação (TOA). A atividade consis-tia em movimentos de flexão e extensão de quadril e joelho, além da dorsiflexão. Os resultados mostraram melhora significativa do equilíbrio estático e da marcha e diminuição do risco de quedas so-mente nos grupos TOAA e TEA, indicando que a ativação dos NE combinada com um programa convencional de reabilitação recupe-ra o funcionamento dos MMII (LEE; KIM; LEE, 2017).

Crosby et al. (2016) desenvolveram o próprio dispositivo que os permitiu estudar a eficácia da TE como adjuvante à fisioterapia convencional. Os autores propuseram uma terapia bilateral para flexão e extensão de quadril e joelho, incentivando os indivíduos a realizar os mesmos movimentos com o MI afetado por trás do espelho. Ao final, houve o aumento da velocidade da marcha, e a deficiência motora do MI parético melhorou. Um dos participan-tes não finalizou o tratamento, por decorrência de lombalgia, que pode ser considerada uma precaução, ou ainda sugerir alteração da metodologia do estudo, no qual os pacientes realizavam a sessão sentados no chão sem apoio lombar.

Dois trabalhos encontrados associaram a TE à eletroestimula-ção, com o objetivo em comum de comprovar a eficácia da técnica, comparando-a com reabilitação convencional. Os indivíduos dos grupos experimentais apresentaram melhores resultados no teste de caminhada de 10 metros, diminuição da espasticidade (XU et al., 2017), melhora da ADM para dorsiflexão e da função sensório-mo-tora dos MMII (SALHAB; SARRAJ; SALEH, 2016). Concluíram, então, que o tratamento combinado é mais eficaz do que a terapia convencional na melhora da função motora dos MMII pós-AVC.

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Treino de tarefa específica

Pacientes com AVC podem ter prejuízos no processo de re-abilitação pelo medo de sofrerem quedas, justificado pelas altera-ções de sensibilidade, motricidade e dos sistemas visual, vestibular e propriceptivo, bem como pelo ambiente muitas vezes não adapta-do às suas necessidades (OLIVEIRA et al., 2008).

O treino de tarefa específica (TTE) consiste na aplicação de uma variedade de exercícios funcionais baseados nas AVD do pa-ciente (SCIANNI; TEIXEIRA-SALMELA; ADA, 2010). Um úni-co estudo encontrado utilizando a técnica associou-a à estimulação sensorial aplicando-a em pacientes crônicos pós-AVC. A TTE se mostrou eficaz na melhora da mobilidade funcional, do equilíbrio dinâmico e da velocidade de caminhada, além do relato de pacientes de diminuição no medo de sofrerem quedas. O estudo não descreve claramente sua metodologia, o que dificulta a sua reprodutibilidade (KUBERAN et al., 2017).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A variabilidade do quadro clínico de pacientes com AVC está ligada a fatores como local, extensão, tipo de lesão e o tempo que o indivíduo demora para receber atendimento médico. Com o passar dos anos surgiu a necessidade de novos estudos para complementar o tratamento fisioterapêutico convencional.

Neste estudo, foram encontradas diversas técnicas e estra-tégias de reabilitação para o membro inferior pós-AVC. Cabe ao fisioterapeuta realizar uma completa avaliação das capacidades e necessidades que o indivíduo apresenta e, então, selecionar a tera-pia mais conveniente, visando sempre devolver o máximo de inde-pendência funcional e qualidade de vida.

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Data de recebimento: 29/08/2019Data de apresentação: 12/10/2019

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