ISO-8859-1''CIPE DOC SUPORTE - Saúde Infantil - INTERVENÇÕES

1

SERVIÇO REGIONAL DE SAÚDE, E.P.E

NOVEMBRO - 2007

2

PREFÁCIO

Caros Enfermeiros

Esta actualização do documento de suporte aos Sistemas de Informação em

Enfermagem resulta do trabalho desenvolvido neste últimos seis meses pelo Grupo

Coordenador e Elementos de Ligação para o Projecto Sistemas de Informação em

Enfermagem/CIPE.

Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as críticas e as sugestões.

Foram adicionados novos focos e intervenções e realizaram-se algumas alterações

estruturais no sentido de facilitar a consulta, nomeadamente:

- Tabela de focos, diagnósticos, objectivos e resultados e outros eixos essenciais à

construção do diagnóstico;

- Organização por ordem alfabética de focos e intervenções;

- Retirada de procedimentos;

- Modificação de juízos

Referimos alguns exemplos de alterações de termos:

- Ao termo actual foi associado em alguns focos o nível crescente, decrescente e ao

mesmo nível, nos objectivos e resultados, ex: dor; paralisia.

- O termo educar por ser mais global no seu conceito (transmitir conhecimentos

sobre alguma coisa a alguém) foi substituído pelo termo ensinar (dar informação

sistematizada a alguém sobre temas relacionados com a saúde.) por se considerar ser

mais correspondente à nossa prática de enfermagem.

Consideramos que este é nada mais que um valioso instrumento para o planeamento

de cuidados e para a parametrização da aplicação informática. Para tal deverá ser

concretizado na tomada de decisão particular com base em evidências reais. Esperamos

assim, que constitua reflexo da prática de Enfermagem na RAM.

Reforçamos que este é um documento inacabado, cujos principais objectivos são

facilitar o planeamento de cuidados, registos de enfermagem e desenvolver a

parametrização da aplicação informática. Para tal necessita ser testado e que as críticas,

dúvidas e sugestões sejam enviadas para o endereço de e-mail criado para o efeito:

[email protected] e que é periodicamente analisado.

Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretização da

aplicação informática, a formação de grupos de trabalho para compilação de

procedimentos, elaboração de guidelines e de catálogos por áreas de intervenção de

enfermagem e revisão do documento de suporte.

Agradecemos os contributos e relembramos a importância da participação activa de

todos os enfermeiros, e de um modo muito particular dos elementos de Ligação.

mailto:[email protected]

3

O Grupo Coordenador do Projecto

Estrutura do documento

Este documento de suporte aos Sistemas de Informação Sistemas de Informação em

Enfermagem/CIPE estrutura-se em Focos principais e Focos secundários, propondo

para cada um deles diversas possibilidades de Juízo para a elaboração dos Diagnósticos,

Objectivos e Resultados de Enfermagem.

Inclui os factores relacionados, Evidências e Intervenções de Enfermagem, mais

comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequação a

cada cliente.

Ao longo do texto surgem alguns símbolos, cuja terminologia e conteúdos está ainda

em desenvolvimento e que significam:

- Monitorizar (dados quantitativos)

- Vigiar/Avaliar (dados qualitativos)

- Procedimentos/protocolos

- Escalas (Monitorizar)

- Termos da CIPE

Cor azul - Termos inexistentes na versão 1 da CIPE/termos preferidos

Reforçamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilação de

procedimentos, no registo de diagnósticos e intervenções mais frequentes, para as etapas

seguintes de desenvolvimento do Projecto.

4

FUNÇÕES DOS ELEMENTOS DE LIGAÇÃO

Para o Projecto

SISTEMAS DE INFORMAÇÂO EM ENFERMAGEM

A estratégia de nomeação de elementos de ligação surgiu das necessidades expressas

por significativo número de enfermeiros durante a frequência da formação e respectivos

folow-up no sentido de dinamizar e acompanhar a implementação da CIPE nos serviços

do SRS.

Nomeados estes elementos, pelas instituições, iniciaram-se os trabalhos em Junho de

2005, constituindo-se três distintos grupos, com encontros trimestrais para partilha e

discussão de informação.

Todos os elementos foram informados das suas funções e finalidades dos workshops,

constituindo-se:

Finalidades:

1.Elaborar planos tipo

- Discutir diagnósticos

- Discutir intervenções

- Discutir resultados

2.Elaborar procedimentos para as intervenções

3.Colaborar na elaboração de catálogos CIPE

B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento:

1- Recolher documentação existente nos serviços

2- Elaborar planos tipo para os diagnósticos mais frequentes

3- Elaborar procedimentos para as intervenções (Adicionar os respectivos protocolos

existentes no serviço)

4- Recolher e Referenciar fontes bibliográficas de apoio (Normas DGS, Normas da

Instituição; Bibliografia de Referência em Enfermagem; Recomendações da OMS,

etc…)

5- Dinamizar nos locais de prática o envolvimento da equipe (incluir os elementos em

formação, para nos follow-up1discutirem dúvidas)

6- Validar com a equipe do local de prática os diagnósticos e intervenções em discussão

(testar e discutir os planos)

7-Fazer levantamento de outros diagnósticos frequentes a incluir no documento de

suporte

5

ÍNDICE

1 ADESÃO/NÃO ADESÃO ............................................................................................ 7

1.1 Intervenções de enfermagem …………………………………………………....9

2. ADESÃO À VACINA ………………………………………………………………10

2.1 Intervenções de enfermagem ………………………………………………………11

3. AGITAÇÃO .................................................................................................... …..11

3.1 Intervenções de enfermagem………………………………………….………........13

4. ALERGIA …………………………………………………………………………...14

4.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...16

5. ALIMENTAR COM BIBERÃO ……………………………………………………16


6. ALIMENTAR-SE …………………………………………………………………...18


7. AMAMENTAÇÃO …………………………………………………………………21


8. CANDIDÍASE DA MUCOSA ORAL ……………………………………………...24


9.CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ………………………………………………….....25


10. COMUNICAÇÃO ……………………………………………………………........28

10.1 Intervenções de Enfermagem ………………………………………………….....30

11. CONFORTO ……………………………………………………………………….31

11.1 Intervenções de Enfermagem ………………………………………………….....33

12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL ……………………………………………….34

12.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….35

13. DERMATITE SEBORREICA …………………………………………………….37


14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL ……………………………………………...38


15. DESIDRATAÇÃO ………………………………………………………………...40


16. DIARREIA ………………………………………………………………………...43


17. DISPNEIA …………………………………………………………………………45

17.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………46

18 .DOR ………………………………………………………………………………..47


19. ELIMINAÇÃO URINÁRIA ………………………………………………………51


20. ENURESE …………………………………………………………………………52


21. ERITEMA …………………………………………………………………………54


22. FERIDA CIRURGICA …………………………………………………………….57


23. FERIDA TRAUMÁTICA ………………………………………………………...60


24. HIPERGLICEMIA ………………………………………………………………...66

6


25. HIPOGLICEMIA ………………………………………………………………….69


26. INFECÇÃO ………………………………………………………………………..72


27. INGESTÃO NUTRICIONAL ……………………………………………………..75


28. LESÃO …………………………………………………………………………….85


29. LIGAÇÃO MÃE – FILHO ………………………………………………………..87


30. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS ………………………………………………….88


31. MEDO ……………………………………………………………………………..91


32. OBSTIPAÇÃO …………………………………………………………………….94


33. PARENTALIDADE ……………………………………………………………….96


34. PRURIDO ………………………………………………………………………….98

34.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...100

35. QUEIMADURA ………………………………………………………………….101


36. SISTEMA TEGUMENTAR ……………………………………………………...104


37. TERMORREGULAÇÃO ………………………………………………………...106


38. VESTIR-SE E DESPIR-SE ………………………………………………………110


39. VINCULAÇÃO. ………………………………………………………………….112


40. VIOLAÇÃO ……………………………………………………………………...114


41. VÓMITO …………………………………………………………………………117


7

1. ADESÃO/NÃO ADESÃO

ADESÃO: Volição com as características específicas: acção auto-iniciada para

promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem

desvios, empenhado num conjunto de acções ou comportamentos. Cumpre o regime de

tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para

melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de

um comportamento de saúde e obedece às instruções relativas ao tratamento.

(Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são importantes para o

cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doença, motivação do

cliente, relação entre o profissional de saúde e o cliente).

NÃO ADESÃO: Adesão com as características específicas: não seguir ou não estar de

acordo com o regime de tratamento.

FOCO PRINCIPAL: ADESÃO/NÃO ADESÃO

EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Adesão/não

adesão

_______ (ex:

regime

medicamentoso)

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Potencial de

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial de

desenvolvimento

Regime

medicamentoso

Juízo:

Compro

metido

Risco de ____

comprometido

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Compro

metido

Risco de ____

comprometido

Melhora

do

Conhecimento

para a adesão ao

regime

medicamentoso

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

a adesão ao

Juízo: Juízo: Juízo:

8

regime

medicamentoso

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado/a

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

Regime dietético Juízo:

Compro

metido

Risco de ____

comprometido

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Compro

metido

Risco de ____

comprometido

Melhora

do

Conhecimento

para a adesão ao

regime dietético

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

a adesão ao

regime dietético

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO:CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados …)

9

FACTORES RELACIONADOS

Alterações no comportamento

Alterações perceptivo/cognitivas

Baixo auto estima

Crenças

Doença crónica

Efeitos secundários da medicação

Factores sócio económico

Falta de motivação

Falta de suporte familiar/social

Hábitos de vida

História psico-sexual

Ideação suicida

Isolamento

Projectos de vida

Relação com os pares

Situações de crise

Situações geradoras de stress

Socialização

EVIDÊNCIAS

Absentismo

Comportamento negligente

Dependência de substâncias

Motivação

Não cumprimento da terapêutica

Relação com o profissional de saúde

Verbalização da não concordância com o regime indicado

1.1 Intervenções de enfermagem

Avaliar aprendizagem cognitiva

Avaliar aprendizagem de capacidades

Avaliar atitude face à gestão de medicamentos

Avaliar resposta à medicação

Avaliar resposta ao regime dietético

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime dietético

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso

Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de saúde/domicílio

Elogiar comportamento de adesão ao regime dietético

Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso

Ensinar sobre administração _____(ex: insulina, )

Ensinar sobre o regime dietético

Ensinar sobre o regime medicamentoso

Envolver família no processo de adesão

Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação

10

Incentivar a gerir regime dietético

Incentivar a gerir regime medicamentoso

Incentivar o comportamento de procura de saúde

Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime dietético

Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso

Instruir sobre administração _______(ex.: insulina,)

Instruir sobre o regime dietético

Instruir sobre o regime medicamentoso

Negociar adesão ao regime dietético

Negociar adesão ao regime medicamentoso

Promover adesão ao regime dietético

Promover adesão ao regime medicamentoso

Referir para _______(ex.: serviço nutrição, social)

Supervisionar adesão (toma) à medicação

Supervisionar regime dietético

Supervisionar regime medicamentoso

Treinar o administrar de ____(ex.: insulina,)

Validar o regime dietético

Validar o regime medicamentoso

2. VACINA (VACINAÇÃO)

VACINA: Medicamento

FOCO PRINCIPAL: VACINA (VACINAÇÃO)


Adesão à vacina

(vacinação)

Juízo:

Nenhum/a

Comprometido/a

Interrompido/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Comprometido/

a

Interrompido/a

Nenhum/a

Conhecimento

sobre adesão à

vacina

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO:

CLIENTE (ex: indivíduo, pais, membro da família…)


Crenças erróneas (ex: contra-indicações das vacinas)

11

Experiências anteriores (reacções adversas)

Falta de conhecimento

Grupos de risco (ex: toxicodependentes, idosos, profissionais de saúde, outros)

Imunodeprimidos

Incapacidade para compreender a informação

Incapacidade para memorizar a informação

Mordeduras

Não adesão aos ensinos

Traumatismos

Viagem ao estrangeiro

EVIDÊNCIAS

Esquema de vacinação atrasado


Avaliar a aprendizagem cognitiva


Avaliar disponibilidade para aprender

Avaliar resposta psicossocial ao ensino

Calendarizar vacinas

Contactar cliente

Dar linhas de orientação (panfletos) sobre a vacina

Elogiar a aprendizagem de capacidades

Ensinar sobre como minimizar efeito colateral da vacina

Executar protocolo de alergia à medicação

Informar sobre efeito colateral da vacina

Informar sobre necessidade (vantagem) da vacina

Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal)

Informar sobre vacina a administrar

Observar o cliente após a administração da vacina

Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade fértil)

Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas)

Referir os clientes (viajantes) para serviços de saúde _________(ex: enfermagem)

Referir para serviços de saúde ________(ex: enfermagem)

Vacinar o cliente

Vigiar efeito colateral

3. AGITAÇÃO

AGITAÇÃO: Hiperactividade com as características específicas: condição de excitação

psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tensão

nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental.

FOCO PRINCIPAL: AGITAÇÃO

12


Agitação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

Risco

EIXO: CLIENTE (ex.: doente…)


Abstinência de drogas ou álcool

Apneia do sono

Astenia

Capacidade cognitiva

Cirurgia

Demências

Depressão

Descarga de tensão nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental

Dor Ambiente físico

Enurese

Hiperactividade

Hipercapnia intensa

Hipotiroidismo

História pessoal e familiar

Medo

Não adesão terapêutica

Polifagia

Poliuria

Traumatismo

Uso de substâncias

EVIDÊNCIAS

Actividade incessante

Agressividade física e verbal

Alterações do sono

Alucinação

Andar sem parar

Astenia

Aumento da temperatura corporal

Aumento da tensão arterial

Bocejo

Desinteresse nos afectos

Diminuição da capacidade de atenção

Excitação psicomotora sem objectivo

Hipertensão arterial

Perda de domínio

Raiva

Reacções de defesa

13

Sudorese

Taquicardia

Taquipneia

Tremores das extremidades ou generalizados

Verborreia


Adequar a comunicação

Assegurar a identidade do doente

Assistir na actividade executada pelo próprio

Descrever instituição de saúde na admissão

Descrever instituição de saúde na hospitalização

Escutar o doente

Estabelecer ligação com o doente

Explicar necessidade de imobilizar

Facilitar relacionamento com a família

Gerir contacto (visitas)

Gerir dispositivo de imobilização ______(ex: grades da cama; barreira limitadora)

Gerir entidade ambiental

Gerir medicação

Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de

oxigénio)

Identificar o uso de substâncias

Imobilizar ________ (estrutura corporal/posição)

Informar sobre evento com frequência

Informar sobre hospitalização

Informar sobre momento ou intervalo de tempo

Informar sobre plano de cuidados

Informar sobre tempo

Manter grades da cama elevado(as)

Monitorizar a substância corporal (glicémia capilar)

Monitorizar a ventilação

Monitorizar consciência (escala de Glasgow)

Organizar entidade ambiental

Prevenir lesão

Prevenir o cair

Restringir a actividade psicomotora

Supervisionar a actividade executada pelo próprio

Suprimir o uso de substâncias

Vigiar a acção do doente

Vigiar a actividade psicomotora

Vigiar a comunicação

Vigiar a orientação

Vigiar a ventilação

Vigiar agitação

Vigiar comportamento desorganizado

14

4. ALERGIA

ALERGIA: Resposta física com as características específicas: resposta imunológica a

um antigénio estranho que resulta em inflamação e disfunção orgânica.

FOCO PRINCIPAL: ALERGIA


Alergia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

Alergia à

medicação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/

Risco

Alergia à picada

de insecto

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

Alergia alimentar

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

Alergia ao látex

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

EIXO:

LOCALIZAÇÃO (Posição)

Anterior

Central

Inferior

Periférico

Proximal

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:

LOCALIZAÇÃO (Estrutura

corporal)

(ex: abdómen, tórax)

Conhecimento

sobre alergia a

___________

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial

para

desenvolvim

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

15

ento

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex: doente, prestador de cuidados…)


Alergia à proteína do leite de vaca

Desidratação

Doenças alérgicas: a conjuntivite e rinite alérgicas, a asma, a urticária, a dermatite

atópica (ex.: eczema)

Hipersensibilidade ou alergia a um alergeno como um soro, proteína, droga, vacina,

alimento, substância química, veneno de insecto ou de cobra

Mordeduras de insectos

Presença de ácaros (ex.: pó em casa)

Presença de animais (ex.: cães, gatos)

Presença de pólen

Tabagismo materno durante a gravidez

EVIDÊNCIAS

Ansiedade intensa

Arritmia

Astenia

Cardiomiopatias

Cefaleia

Confusão mental

Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alérgicas

Coriza

Diarreia

Dificuldade respiratória

Dispneia

Dor abdominal

Edema

Edema da laringe, língua e lábios

Enfarte agudo do miocárdio

Erupções cutâneas

Espirros

Fadiga

Febre

Hipertensão arterial não corrigida

Hipotensão

Insuficiência circulatória periférica

Insuficiências cardíacas

Lacrimejo

Marcas nas pálpebras

Nariz obstruído, com respiração pela boca

Palidez

Pele fria

16

Prurido

Suores

Taquicardia

Tosse repetitiva

Urticária

Urticárias

Vómitos


Administrar medicação

Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex.máscara

de oxigénio)

Apreciar a pele e mucosa oral

Assegurar ventilação

Avaliar alergia

Avaliar evento

Avaliar início da alergia

Avaliar resposta psicológica ao ensino

Ensinar sobre como prevenir a alergia alimentar

Ensinar sobre como prevenir a alergia ao látex

Ensinar sobre como prevenir a alergia à medicação

Ensinar sobre como prevenir a alergia à picada de insecto

Ensinar sobre primeiros socorros na alergia

Identificar susceptibilidade a alergia

Incentivar ingestão de líquidos

Instruir sobre medidas de segurança na: alergia

Monitorizar frequência respiratória

Monitorizar o ritmo cardíaco

Monitorizar valor de tensão arterial

Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posição)

Solicitar serviço médico

Vigiar a consciência

Vigiar efeito colateral da medicação

Vigiar resposta ao produto sanguíneo

Vigiar ventilação

5. ALIMENTAR COM BIBERÃO

ALIMENTAR COM BIBERÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERÃO

EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO

OBJECTIVOS RESULTADOS

Alimentar com

biberão

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Juízo:

Actual

Melhorado

17

Comprom

etido

Melhorad

o

Potencial para

desenvolviment

o

Comprometido

Conhecimento

sobre alimentar

com biberão

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

a alimentar com

biberão

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: pais, membro da família…)


Condições sócio económicas

Crenças

Disponibilidade

Experiências anteriores

Idade



Inexperiência

Marketing/publicidade de produtos lácteos


Patologia da criança

Patologia mental

Relação mãe filho/vinculação

Uso de Substâncias

EVIDÊNCIAS

Aumento ponderal do recém-nascido diminuído

Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome

Dificuldade na adaptação de novos comportamentos

Diminuição do tónus muscular

Fontanelas deprimidas

18

Horários de refeições irregulares

Incapacidade/dificuldade para alimentar com o biberão

Manifestação de ansiedade

Negação do papel maternal a assumir

Omissão de refeições

Postura da mãe

Presença de resíduos nos biberões

Tetinas com grande abertura

Vulnerabilidade da pele


Ensinar sobre como alimentar com o biberão

Ensinar sobre como lavar o biberão

Ensinar sobre como preparar o biberão

Instruir sobre como alimentar com o biberão

Instruir sobre como lavar o biberão

Instruir sobre como preparar o biberão

Monitorizar peso corporal

Observar a criança a sugar

Validar conhecimentos sobre como alimentar com o biberão

6. ALIMENTAR-SE

ALIMENTAR-SE: Autocuidado

AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características

específicas: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com

as necessidades individuais básicas e íntimas e as actividades da vida diária.

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE


Alimentar-se

Juízo:

Dependência

Parcial

Total

Juízo: Independente

Dependência

Parcial


Dependência

Parcial

Total

Conhecimento

sobre alimentar-se

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para se

alimentar

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

19

desenvolvimento

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimen

to

EIXO: CLIENTE



Alteração do estado de consciência/estado comatoso

Alterações musculoesqueléticas

Alterações neuromusculares

Ausência de membro (s)

Cirurgia

Hemiplegia/hemiparésia

Jejunostomia

Mobilidade diminuída/imobilidade

Patologia mental

Patologias degenerativas

Traumatismo

EVIDÊNCIAS

Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejáveis

Dificuldade em levar a comida à boca, metê-la na boca utilizando os lábios,

músculos

Incapacidade/dificuldade para alimentar-se

Incapacidade/dificuldade para organizar a ingestão de alimentos sob a forma de

refeições saudáveis


Alimentar o cliente/doente

Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se

Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Assistir na refeição

Assistir no alimentar-se

Assistir no uso de dispositivo de alimentação

Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se

Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se

Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos

Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se

Dar refeição


20


Elogiar a ingestão de líquidos

Elogiar padrão alimentar

Ensinar sobre a ingestão de líquidos

Ensinar sobre dispositivo de alimentação _______ (ex: colher, faca)


Ensinar sobre padrão alimentar

Ensinar sobre técnica de alimentação

Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem

- sonda gastrointestinal

Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma

Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______

(ex: colher, faca)

Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)

Incentivar a alimentar-se

Incentivar a ingestão de líquidos

Incentivar a manter autonomia no alimentar-se

Incentivar regime dietético

Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Instruir para posicionar em ____ (estrutura corporal/posição), para alimentar

Instruir sobre a ingestão de líquidos

Instruir sobre a técnica de alimentação

Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de

transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma

Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Instruir sobre dispositivo de alimentação


Orientar para alimentar-se

Promover a adaptação à incapacidade

Promover a autonomia no alimentar-se

Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos

adaptados, mesa adaptativa)

Referir para serviços de saúde _________ (ex: nutrição)

Supervisionar a ingestão de alimentos

Supervisionar a ingestão de líquidos

Supervisionar no alimentar-se

Supervisionar o posicionar em ______ (estrutura corporal/posição), para

alimentar

Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação

Supervisionar técnica de alimentação

Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem


Supervisionar técnica de alimentação através de estoma

Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Treinar o posicionar em _____ (estrutura corporal/posição), para alimentar

Treinar sobre a técnica de alimentação

Treinar sobre dispositivo de alimentação

Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -

sonda gastrointestinal

21

Treinar técnica de alimentação através de estoma

Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Validar conhecimentos sobre a ingestão de líquidos

Validar conhecimentos sobre o padrão alimentar

Vigiar a ingestão de alimentos

Vigiar a ingestão de líquidos

7. AMAMENTAÇÃO

AMAMENTAÇÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos com as características

específicas: estabelecimento de uma relação maternal adequada com a criança enquanto

a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece

contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome.

FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAÇÃO


Amamentação

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Comprometido/a

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Melhor

ado/a

Juízo:

Actual

Comprometido/a

Melhorado/a Nenhum/a (quando deixa de

amamentar)

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre

amamentação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

a amamentação

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

Amamentação

exclusiva

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Comprom

etido/a

Juízo:

Actual

Melhor

ado/a

Juízo:

Actual

Melhorado

/a

Comprometido/a

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre

Juízo:

Nenhum Juízo:

Actual Juízo:

Actual

22

amamentação

exclusiva

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Melhorado

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

a amamentação

exclusiva

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex: pais, membro da família…)


Lactente:

Debilidade do reflexo de sucção

Doenças congénitas do coração

Esófago com anomalias (ex.: atresias, fístula)

Fenda palatina

Lábio fendido (ex.: lábio leporino)

Neuropatias

Pneumonias

Prematuridade

Rinites obstrutivas

Mãe:

Alimentação

Alteração do estado de consciência/estado comatoso

Alterações fisiológicas da mama (ex.: malformações, gretas, etc...)

Cardiopatias descompensadas

Crenças

Debilidade

Desnutrição crónica

Disponibilidade

Doenças infecciosas agudas

Doenças mentais graves

Doenças renais

Epilepsia


Falta de leite ou pouco leite

Gravidez

Gravidez gemelar

Idade da mãe



Inexperiência

Infecção da mama

Influência do marketing/publicidade de produtos lácteos

23

Ingestão de alimentos/líquidos prejudiciais à criança


Paludismo

Persistência para amamentar

Relação mãe filho/vinculação

Tuberculose

Tumores malignos

Uso de substâncias

EVIDÊNCIAS

Aumento ponderal do recém-nascido diminuído

Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome

Choro persistente acompanhado de movimentos de flexão e extensão das pernas

Cólicas, abdómen distendido

Dificuldade na adaptação de novos comportamentos

Diminuição do tónus muscular

Fontanelas deprimidas

Horários de refeições irregulares

Incapacidade/dificuldade para amamentar

Manifestação de ansiedade

Negação do papel maternal a assumir


Postura da mãe para amamentar

Vulnerabilidade da pele


Apoiar pais (mãe)

Apreciar técnica da amamentação

Elogiar a aprendizagem cognitiva


Elogiar ligação mãe/filho

Elogiar o peso corporal

Ensinar sobre a necessidade da amamentação (vantagens)

Ensinar sobre a técnica da amamentação

Ensinar sobre como extrair substância secretada da mama após a amamentação

Ensinar sobre como tomar conta após a refeição

Ensinar sobre como tratar da mama

Ensinar sobre eructação

Ensinar sobre o processo de lactação

Ensinar sobre padrão alimentar do lactente

Ensinar sobre padrão alimentar da (Mãe)

Ensinar sobre padrão de eliminação (Mãe)

Ensinar sobre padrão de exercício (Mãe)

Ensinar sobre padrão de higiene da Mãe/ lactente

Ensinar sobre padrão de repouso e padrão de sono

Ensinar sobre padrão alimentar

Facilitar privacidade

24

Incentivar comunicação com o recém-nascido

Incentivar o contacto no nascimento

Instruir sobre a técnica de amamentação

Promover a amamentação

Promover a ligação mãe/filho

Promover o contacto com o recém-nascido

Validar a aceitação da mãe à amamentação

Validar a disponibilidade para aprender técnica da amamentação

Validar conhecimentos sobre a amamentação

8. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL

CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infecção da mucosa oral com as características

específicas: camada esbranquiçada associada a infecção por fungos, manchas

esbranquiçadas e úlceras superficiais.

FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL


Candidiase da

mucosa oral

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Diminuído/a

Risco

Conhecimento

sobre como

prevenir a

candidíase da

mucosa oral

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE



Alteração da flora microbiana oral

Alterações endócrinas ou imunitárias

Antibioterapia

Corticoides

Esterilização incorrecta dos biberões

Imunodificiência humana adquirida ou congénita

Imunossupressores

Infecção por fungos

Má higiene oral

EVIDÊNCIAS

Anorexia

Camada esbranquiçada da mucosa oral

25

Choro/irritabilidade

Dificuldade na alimentação

Edema da mucosa

Manchas esbranquiçadas na mucosa oral

Recusa alimentar


Adequar regime dietético

Aplicar solução ______________(ex: desinfectante oral)

Assistir na ingestão de líquidos

Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária

Cuidar da higiene da mucosa

Dar água (líquidos)

Dar alimento frio

Ensinar sobre como esterilizar o biberão


Ensinar sobre como prevenir a candidíase da mucosa oral

Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária



Instruir a lavar o biberão

Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária

Instruir sobre como esterilizar o biberão

Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária

Lavar mucosa oral

Lavar o biberão

Planear a ingestão de líquidos

Providenciar alimento frio

Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária

Supervisionar o esterilizar do biberão

Supervisionar o lavar o biberão

Suprimir a ingestão de alimentos

Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária

Vigiar mucosa oral

9. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

CICATRIZAÇÃO DA FERIDA: Processo de cura

FOCO PRINCIPAL: CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS Cicatrização da

ferida

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Actual

Juízo:

Actual

Comprometido/a

EIXO: TEMPO Agudo

26

(Início) Crónico

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)

(ex: perna, abdómen…)

Conhecimento

sobre cicatrização

da ferida

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

cicatrização da

ferida

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE



Alergias

Ausência de repouso

Causa da ferida

Crenças

Défice de conhecimento

Défice de higiene

Défices nutricionais (depleção proteica)

Desidratação

Diabetes mellitus

Drogas (ex.: corticoides e antineoplásicos)

Factores cirúrgicos

Hipoxia e hipovolémia

Idade

Imunodepressão

Infecção

Irradiação

Nível de dependência

27

Região lesada

Tipo de pele

Traumatismos

Uremia

EVIDÊNCIAS

Cheiro fétido

Cicatriz colóide

Cicatriz hipertrófica

Coloração da pele

Deiscência

Dimensão da ferida

Dor

Edema

Epitelização

Hemorragia

Infecção

Inflamação

Pus



Administrar medicação analgésica

Avaliar cicatrização da ferida

Avaliar complicação da ferida

Ensinar sobre autocontrolo da dor

Ensinar sobre como tratar a ferida

Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colchão)

Ensinar sobre medidas de segurança na: cicatrização da ferida

Ensinar sobre técnica de mobilidade

Ensinar sobre técnica de tossir

Ensinar sobre técnica respiratória

Executar penso de ferida

Explicar o tratamento

Gerir o administrar de analgésicos

Identificar crenças erróneas

Identificar sinal(s) de cicatrização da ferida

Incentivar actividade

Incentivar repouso

Informar sobre cicatrização da ferida

Informar sobre dispositivos após cirurgia

Informar sobre recursos da comunidade

Informar sobre tratamento


Instruir para apoiar a ferida durante o vómito

Instruir para apoiar a ferida quando tossir

Instruir sobre a técnica de mobilidade

28

Instruir sobre a técnica de tossir

Instruir sobre a técnica respiratória

Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: creme)

Observar atitude face à dor

Planear actividade executada pelo próprio

Planear repouso

Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posição)

Prevenir complicação da ferida

Prevenir pele húmida

Promover o cuidar da higiene pessoal

Referir para serviço de saúde _____ (ex: serviço de nutrição)

Remover material de sutura


Supervisionar o repouso

Supervisionar técnica de mobilidade

Supervisionar técnica de tossir

Supervisionar técnica respiratória

Treinar técnica de mobilidade

Treinar técnica de tossir

Treinar técnica respiratória

Validar conhecimento sobre complicação de ferida

Validar conhecimento sobre cuidado à ferida

Validar conhecimentos sobre a cirurgia

Vigiar a pele periférica à ferida

Vigiar cicatrização da ferida

Vigiar ferida

Vigiar penso de ferida

10. COMUNICAÇÃO

COMUNICAÇÃO: Comportamento interactivo com as características especificas: dar

ou trocar informações, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivíduos ou

grupos, usando comportamentos verbais e não verbais, conversação face a face ou por

meios de comunicação remota como o correio, correio electrónico ou telefone.

FOCO PRINCIPAL: COMUNICAÇÃO


Comunicação

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/

a

Actual

Afasia

Juízo:

Actual

Juízo:

Diminuído/a

Nenhum/a

Juízo:

Diminuído/a

Actual

29

Nenhum/a

Disartria

Juízo:

Actual

Juízo:

Diminuído/a

Nenhum/a

Juízo:

Diminuído/a

Actual

Nenhum/a

Barreira à

comunicação

Juízo:

Actual

Juízo:

Diminuído/a

Nenhum/a

Juízo:

Diminuído/a

Actual

Nenhum/a

Capacidade para

comunicar

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados…)


Aparência

Atenção diminuída secundário a: fadiga (ex.: afecta a capacidade de ouvir); raiva;

ansiedade (ex.: severa, pânico)

Atraso mental, hipóxia crónica/fluxo sanguíneo cerebral diminuído

Barreira psicológica/medo, timidez

Capacidade de produzir fala secundário a deficiência respiratória, edema/infecção da

laringe, deformidades orais (ex.: lábio laporino ou fenda palatina, má oclusão ou

maxilar fracturado)

Capacidade de produzir fala secundário: a entubação endotraquial, traqueostomia,

traqueotomia, laringectomia

Cirurgia da cabeça, face, pescoço ou boca

Código linguístico (ex.: idioma)

Cultura

Deficiência neurológica diminuída: tetraplegia, doenças do sistema nervoso,

paralisia das cordas vocais

Deficiência sensorial (handicap)

Dor (ex.: boca ou garganta)

Estereótipos sociais

Estimulação inadequada

Falta de acesso/mau funcionamento do equipamento auditivo

Falta de dentes

Falta de interpretação

Falta de privacidade

Funcionamento motor dos músculos da fala

Idade

30

Isquémia do lobo temporal ou frontal secundário a deficiência cerebral: afasia

expressiva ou receptiva, AVC, lesão cerebral – hemisfério direito, depressão do

sistema nervoso central/aumento da pressão intracraniana

Letargia secundária aos depressores do sistema nervoso central, anestesia

Nível de escolaridade

Pensamento distorcido, irreal, secundário a: distúrbio esquizofrénico, paranóide,

delirante ou psicótico

Perda de memória recente

Poluição sonora

Postura e linguagem corporal

Religião

Síndromes confusionais

Traumatismo craniano

Tumor (na cabeça, pescoço, medula)

EVIDÊNCIAS

Afasia

Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas)

Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto)

Contacto visual

Declaração de falta de compreensão ou ser mal entendido

Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas

Disartria

Discurso

Expressão facial

Fala/resposta inapropriada ou ausente

Gaguejar

Incapacidade de falar a língua dominante da cultura

Incongruência entre a mensagem verbal e não-verbal

Jargonafasia

Postura corporal

Problemas para encontrar a palavra certa ao falar

Recusa em falar

Rumor indistinto

Voz fraca ou ausente



Avaliar capacidade para a comunicação

Avaliar capacidade para socialização

Avaliar comunicação

Avaliar disponibilidade para socialização

Diminuir o ruído

Elevar voz

Elogiar capacidade de desempenho

Elogiar força de vontade

Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo

31

Escutar o____ (ex: cliente/doente)

Ensinar sobre dispositivo de comunicação

Ensinar sobre dispositivo de correcção

Facilitar comunicação de emoção


Identificar barreiras à comunicação

Identificar comportamento agressivo

Incentivar a comunicação

Incentivar a comunicação entre membro(s) da família

Incentivar a socialização

Informar sobre os recursos da comunidade

Instruir sobre o uso de prótese auditiva

Observar comportamento agressivo

Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social

Promover a aceitação do estado de saúde

Promover a adaptação

Promover a aprendizagem de capacidades

Promover a comunicação através de técnica de feedback

Promover a comunicação através de técnica de treino da fala

Promover a comunicação através de técnica de treino de memória

Promover a comunicação entre membro(s) da família

Promover a esperança

Promover o comportamento assertivo

Promover o comportamento interactivo

Promover o comportamento organizado

Promover o coping

Providenciar dispositivo de comunicação ____ (ex: material de aprendizagem)

Providenciar prótese auditiva

Referir para serviço de saúde _________ (ex: fisioterapia)

Suprimir barreiras à comunicação

Tranquilizar ____ (ex: doente/família/casal/criança)

Treinar a comunicação através de técnica de treino da fala

Treinar a comunicação através de técnica de treino de memória

Treinar o uso de prótese auditiva

11. CONFORTO

CONFORTO: Status com as características específicas: sensação de tranquilidade

física e bem-estar corporal.

FOCO PRINCIPAL: CONFORTO


Conforto

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Interrompido

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Nenhum

Diminuído

Melhorado

Interrompido

32

EIXO: CLIENTE (ex.: doente…)


Acidentes

Alterações de temperatura

Cirurgias

Condições económicas

Condições habitacionais

Consciencialização do estado de saúde

Dependência física

Dor

Ferida

Gravidez

Hospitalização

Imobilidade

Material não adequado

Medicação

Mudança de ambiente

Patologias

Posição

Processo de inadaptação à doença

Ruídos

Tratamentos

Traumatismo

Uso de substâncias

EVIDÊNCIAS

Agitação

Alterações de humor

Auto depreciação

Comportamento

Denegação

Dor

Entoação

Expressão facial

Feridas

Fuga

Gemidos

Isolamento

Lamentações ambivalentes

Postura corporal

Presença de cateteres

Sinais de manifestações fisiológicas

Sudorese

Taquicardia

33

Verbalização de bem-estar corporal e sensação de tranquilidade física


Aplicar embalagem fria

Aplicar embalagem quente

Assistir na mobilidade

Assistir no uso de dispositivos de mobilização _____(ex.: cadeira de rodas)

Assistir no uso de dispositivos de suporte _______ (ex.: colchão)

Assistir no virar-se

Avaliar conforto

Avaliar processo de adaptação ao evento

Avaliar resposta física

Confortar _______ (ex.: doente)



Diminuir o ruído

Elogiar progresso

Encorajar a comunicação de emoção

Ensinar sobre técnica _______ (ex.: relaxamento)

Ensinar sobre técnica de distracção

Estimular a participação

Explicar evento




Identificar recursos de adaptação _________ (ex.: domicílio - localização)

Identificar sinal(s) de conforto

Identificar sintoma(s) de conforto

Incentivar a manter a autonomia


Informar sobre evento que poderá desenvolver emoção _____ (ex.: sofrimento)



Instruir sobre a técnica _______ (ex.: relaxamento)

Massajar ______ (estrutura corporal), com ________(ex.: óleo)



Promover a autonomia

Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer

Promover esperança

Providenciar dispositivo(s) de mobilização (ex.: cadeira de rodas)

Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex.: colchão)

Referir para serviço_____ (ex.: domiciliário)


Tocar ________ (ex.: cliente)

Tranquilizar ______ (ex.: doente)

Treinar técnica ______ (ex.: relaxamento)

Vigiar comportamento na dor

34

12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL

CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado




FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL


Cuidar da higiene

pessoal

Juízo:

Dependência

Parcial

Total


Dependência

Parcial


Dependência

Parcial

Total

Conhecimento

sobre cuidar da

higiene pessoal

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

cuidar da higiene

pessoal

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE





Ambiente físico da habitação

Amputação de um membro


Cirurgia


Dispneia funcional/em repouso

Dor

Falta de conhecimentos

35

Fracturas

Idade

Interacção do prestador de cuidados/doente

Limitações físicas



Nível de dependência do doente

Patologia mental

Patologias cardíacas


Traumatismo(s)

EVIDÊNCIAS

Cuidados de higiene inadequados

Dificuldade/impossibilidade de manter a hidratação da pele

Dificuldade/impossibilidade manter um padrão contínuo de higiene

Dificuldade/impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo

limpo e sem odor corporal

Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene

Falta de interesse pela higiene

Incapacidade para deslocar-se à casa de banho


Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal

Aconselhar a manter padrão de higiene após alimentar-se

Aconselhar a manter padrão de higiene após usar o sanitário

Arranjar couro cabeludo (cabelo)

Arranjar unhas

Assistir a cortar as unhas

Assistir a lavar a cabeça

Assistir no cuidar da higiene pessoal

Assistir no pentear




Cortar as unhas

Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criança)

Dar banho na cama

Dar banho no chuveiro

Ensinar sobre como lavar a cabeça

Ensinar sobre o barbear

Ensinar sobre o cortar as unhas


Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama

Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro

36

Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____

(recurso - ex.: creme)

Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex.: pente)

Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex.: chuveiro)

Ensinar sobre pentear

Ensinar sobre técnica do cuidar da higiene pessoal



Elogiar padrão de higiene

Escovar couro cabeludo (cabelo)

Escovar dente(s)

Escovar prótese dentária

Identificar recursos de adaptação _________ (ex.: domicílio - localização)

Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal

Incentivar padrão de higiene

Instruir sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal


Instruir sobre como lavar a cabeça

Instruir sobre o barbear

Instruir sobre o cortar as unhas

Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama

Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro

Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____


Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex.: pente)

Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________(ex.: chuveiro)

Instruir sobre pentear

Lavar _____ (estrutura corporal/posição)

Lavar ________ (estrutura corporal/posição) após usar o sanitário

Lavar a cabeça


Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: creme)

Pentear couro cabeludo (cabelo)

Preparar dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente)

Preparar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro)


Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal

Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________(ex.: pente)

Providenciar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro)

Referir para ___ (ex.: serviço de fisioterapia – recurso)

Supervisionar a cortar as unhas

Supervisionar a lavar a cabeça

Supervisionar o cuidar da higiene pessoal

Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____


Supervisionar o pentear

Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____(ex.: pente)

Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____(ex.: chuveiro)


37

Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama

Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro

Treinar o lavar a cabeça

Treinar sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal

Treinar sobre o barbear

Treinar sobre o cortar as unhas

Treinar sobre pentear

Treinar uso de dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente)

Treinar uso de dispositivo(s) de banho _____(ex.: chuveiro)

13. DERMATITE SEBORREICA

DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as características

específicas: cobertura de pele por uma descamação moderada, seca ou húmida e oleosa,

e crostas amareladas de substância sebácea, principalmente no couro cabeludo.

FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA


Dermatite

seborreica

Juízo:

Actual

Risco

Juízo

Diminuído/a

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Risco

Diminuído/a

Nenhum/a

Conhecimento

sobre como

controlar a

dermatite

seborreica

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE



Aumento da secreção sebácea

Fungos

Níveis de androgênio materno ainda presente no lactente

Pele seca

Situações de crise

Stress

EVIDÊNCIAS

Crostas amareladas de substância sebácea

Descamação moderada, seca ou húmida e oleosa da pele

Prurido

38


Aplicar ___(ex.: óleo)

Apreciar couro cabeludo



Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica

Ensinar sobre como lavar a cabeça

Instruir sobre como cuidar da higiene

Instruir sobre como lavar a cabeça

Lavar a cabeça

Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: óleo)

Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo

Treinar o lavar a cabeça

Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene

Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica

14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL

DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento humano com as

características específicas: processo de desenvolvimento físico normal e progressivo, de

acordo com a idade aproximada e estádios de crescimento e desenvolvimento, desde o

nascimento, através da infância até à idade adulta.

FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL


Desenvolvimento

infantil

Juízo:

Normal

Comprometido

Risco de ____

comprometido

Potencialidade

____ normal

Juízo:

Normal

Melhorado

Juízo:

Normal

Melhorado

Comprometido

Risco de ____

comprometido

Potencialidade

___ normal

Conhecimento

sobre

desenvolvimento

infantil

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Desenvolvimento

psicomotor

Juízo:

Normal

Diminuído

Comprometido

Risco

Potencial para

Juízo:

Normal

Melhorado

Nível

esperado

Juízo:

Normal

Diminuído

Risco

Potencial para

desenvolviment

39

desenvolvimento o

Nível esperado

Conhecimento

sobre

desenvolvimento

psicomotor

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, pai, prestador de cuidados …)


Ambiente familiar

Atraso de crescimento

Comportamento interactivo


Deficiências: motoras, mentais e sensoriais

Desemprego

Doença crónica

Doenças congénitas

Gravidez não planeada

Hospitalização

Idade do prestador de cuidados

Instabilidade familiar

Negligência parental


Prematuridade

Tipo de parto

Uso de substâncias

Vinculação

Violência familiar (maus tratos)

EVIDÊNCIAS

Audição e linguagem

Autonomia

Cognitivo

Controlo postural passivo

Controlo postural activo

Fala e linguagem interacção social

Locomoção

Manipulação

Percentil

Visão

40


Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills)

Avaliar movimento corporal

Avaliar reflexos

Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de saúde/domicílio

Elogiar o prestador de cuidados

Ensinar sobre comportamento infantil organizado

Ensinar sobre comportamento interactivo

Ensinar sobre controlo de esfíncter anal

Ensinar sobre controlo de esfíncter urinário

Ensinar sobre desenvolvimento infantil

Ensinar sobre desenvolvimento psicomotor


Ensinar sobre sexualidade

Incentivar comportamento interactivo

Instruir sobre a técnica de amamentação

Instruir sobre a técnica de massajar

Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil

Instruir sobre desenvolvimento psicomotor



Medir cabeça (perímetro cefálico)

Monitorizar (índice de massa corporal)

Monitorizar altura (estatura)

Monitorizar comprimento

Monitorizar desenvolvimento infantil (escala de Schedule of Growing Skills)

Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis)

Monitorizar temperatura corporal


Observar dentição

Observar pele

Palpar cabeça (fontanelas))

Palpar testículo

Referir para serviços de saúde ______ (ex: terapia ocupacional)

Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil

Validar o regime dietético

Vigiar choro

15. DESIDRATAÇÃO

DESIDRATAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características específicas:

condição de desequilíbrio de volume de líquidos ou perda de líquidos orgânicos

acompanhada de diminuição do débito urinário, urina concentrada, alteração dos

electrólitos, diminuição do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria,

mucosas secas, língua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da pressão

sanguínea, pulso periférico rápido e fraco, aumento da frequência respiratória, globos

41

oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianças recém-nascidas e

lactentes), irritabilidade e confusão.”

FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAÇÃO


Desidratação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Risco

Nenhum/a

Conhecimento

sobre como

prevenir a

desidratação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE



Aumento da perda de líquidos:

Diaforese intensa

Diarreia

Drenagem anormal (feridas, queimaduras)

Excessiva eliminação de urina

Febre

Sucção gástrica

Vómitos

Diminuição da entrada de líquidos:

Aversão aos líquidos disponíveis

Cavidade oral inflamada

Diminuição da sede

Disfagia

Dispositivos de drenagem

Fadiga ou fraqueza extrema

Falta de conhecimento

Hemorragia

Incapacidade de ingestão

Queimaduras

EVIDÊNCIAS

Afundamento das fontanelas

Alteração de electrólitos

Aumento da frequência respiratória

Aumento da pressão sanguínea

42

Aumento da temperatura corporal

Confusão

Diminuição do débito urinário

Diminuição do turgor da pele

Globos oculares afundados e moles

Irritabilidade

Língua saburrosa

Mucosas secas

Pele vermelha e seca, acinzentada, fria

Pulso periférico rápido e fraco

Referência a sede

Urina concentrada

Na desidratação hipertónica:

Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema à estimulação

Ausência de lágrimas e saliva

Espessamento da pele

Irritabilidade ou confusão

Lábios secos e gretados

Mucosas ressequidas

Pele seca, acinzentada e descamativa

Sede intensa

Turgor normal

Na desidratação hipotónica:

Diminuição do pulso e respiração

Letargia/coma

Mucosas levemente húmidas

Pele pegajosa e fria

Sem sinais de sede

Temperatura corporal sub normal

Turgor muito fraco


Adequar a ingestão de líquidos







Ensinar sobre como prevenir a desidratação


Ensinar sobre sinal(s) de desidratação


Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratação



Instruir sobre ingestão de líquidos


Monitorizar a ingestão de líquidos

43

Monitorizar a saída de líquidos




Providenciar líquidos

Supervisionar ingestão de líquidos

Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária


Vigiar sinal(s) de desidratação hipertónica

Vigiar sinal(s) de desidratação hipotónica

16. DIARREIA

DIARREIA: Defecação com as características específicas: fluxo e defecação de fezes

soltas, líquidas, não moldadas; aumento de frequência de dejecções, acompanhada de

aumento dos ruídos intestinais, cólicas e urgência na defecação.

FOCO PRINCIPAL: DIARREIA


Diarreia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

EIXO: TEMPO (Início)

Agudo

Crónico

Conhecimento sobre

tratar a diarreia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento sobre

como prevenir a

diarreia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE


44


Disfunção hepática

Efeitos secundários de terapêuticas

Erros alimentares

Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia

Fisiopatológicos:

Aumento do peristaltismo, secundário ao aumento do metabolismo (ex.:

hipertiroidismo)

Deficiência de lactase

Intolerância à lactose

Má absorção ou inflamação (ex.: Doença de Crohn, Cancro do Cólon, etc.…)

Relacionados com o tratamento (ex.: intervenção cirúrgica ao intestino)

Hábitos alimentares deficientes

Infecções

Neuropatias diabéticas

Qualidade da água ingerida

Stress, ansiedade

Uso de alguns medicamentos (ex.: Laxantes, antibióticos, etc.…)

EVIDÊNCIAS

Afundamento das fontanelas

Alteração da coloração e/ou cheiro das fezes

Aumento da frequência das dejecções

Aumento da temperatura

Aumento dos ruídos intestinais

Dor abdominal

Fezes moles e/ou líquidas

Necessidade urgente de defecar

Palidez

Perda de peso

Sede

Sinais de desidratação

Sonolência



Ensinar sobre a ingestão de alimentos

Ensinar sobre como esterilizar o biberão


Ensinar sobre como lavar o(s) alimento(s)

Ensinar sobre como prevenir a desidratação

Ensinar sobre como prevenir diarreia

Ensinar sobre higiene pessoal

45

Ensinar sobre sinal(s) de desidratação

Gerir medicação


Incentivar a lavar mão(s)

Incentivar amamentação exclusiva com frequência

Instruir a lavar o biberão

Instruir sobre a ingestão de alimentos

Instruir sobre como esterilizar o biberão

Interromper a ingestão nutricional

Lavar o biberão



Planear o regime dietético

Providenciar ingestão de líquidos

Supervisionar o esterilizar do biberão

Supervisionar o lavar o biberão

Vigiar as fezes

Vigiar eliminação do intestino

Vigiar sinal(s) de desidratação

17. DISPNEIA

DISPNEIA: Processo do sistema respiratório com as características específicas:

movimento laborioso da entrada e saída do ar dos pulmões, com desconforto e esforço

crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo

nasal, alterações na profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos,

estertores, roncos, ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios,

restrição dos movimentos torácicos, expiração com lábios franzidos, frémito e sensação

de desconforto.

FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA


Dispneia funcional

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Dispneia em

repouso

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

46


Agudo

Crónico

EIXO: TEMPO (Frequência)

Contínua

Intermitente

Intermitente

Contínua

Intermitente

Ortopneia

Juízo:

Actual

Risco de

Juízo:

Nenhum/a

Diminuída

Juízo:

Risco

Nenhum/a

Diminuída

Actual


Agudo

Crónico

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente…)


Doenças pulmonares obstrutivas crónicas

Edema pulmonar agudo

Infecções respiratórias

Insuficiência cardíaca

Intervenções cirúrgicas

EVIDÊNCIAS

Adejo nasal

Alterações na profundidade respiratória

Baixa de saturação periférica O2

Cianose

Estertores

Expiração com lábios franzidos

Frémito

Ressonância dos sons à percussão

Restrição dos movimentos torácicos

Roncos

Sensação de desconforto

Sibilos,

Sons respiratórios adventícios

Sudorese profusa

Uso dos músculos acessórios


Adequar unidade de cuidados de saúde

Apreciar padrão respiratório

Assistir no administrar oxigenoterapia

47

Auscultar pulmões



Controlar actividade executada pelo próprio


Ensinar sobre actividades executadas pelo próprio

Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia através de dispositivo

respiratório___(ex: máscara de oxigénio)

Ensinar sobre entidade ambiental

Executar inaloterapia

Executar técnica de relaxamento



Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ______(ex: máscara de

oxigénio)

Instruir sobre a técnica de inalação

Instruir sobre a técnica de relaxamento


Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia

Instruir sobre inaloterapia


Monitorizar perfusão dos tecidos (saturação periférica de O2; CO2)


Posicionar o doente _______(estrutura corporal/posição)

Supervisionar o administrar de oxigenoterapia


Treinar o administrar de oxigenoterapia

Vigiar perfusão dos tecidos

Vigiar ventilação

18. DOR

DOR: Percepção com as características específicas: aumento de sensação corporal

desconfortável, referência subjectiva de sofrimento, expressão facial característica,

alteração do tónus muscular, comportamento de autoprotecção, limitação do foco de

atenção, alteração da percepção do tempo, fuga do contacto social, compromisso do

processo de pensamento, comportamento de distracção, inquietação e perda de apetite.

FOCO PRINCIPAL: DOR

EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS DOR

Oncológica

Por ferida

Musculoesquelética

Artrítica

Óssea

Por fractura

Muscular

Neurogénica

Fantasma

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual – mesmo

nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

48

Disúria

Vascular

Isquémica

Enxaqueca

Visceral

Cólica

Dispareunia

Dismenorreia

Outros

______________

EIXO: TEMPO (Início) Agudo

Crónico

EIXO: TEMPO (Frequência)

Sempre

Frequente

Às vezes

Raramente

Às vezes

Nunca

Raramente

Sempre

Frequente

Às vezes

Nunca

Raramente

EIXO: TEMPO (Sequência no tempo)

Contínua

Intermitente

Intermitente

Contínua

Intermitente

EIXO: TEMPO (Intervalo de tempo)

Tarde

Anoitecer

Noite

Hoje

Dia

Manhã

Meio-Dia

Presente

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:

LOCALIZAÇÃO (Estrutura corporal)

(ex: perna…)

Conhecimento sobre

controlo da dor

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

controlo da dor

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

49

desenvolvimento

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento sobre

como gerir dispositivo

com analgésico

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para gerir

dispositivo com

analgésico

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados …)


Amputação

Ferida

Infecção

Não adesão ao regime terapêutico

Operação cirúrgica



Processo patológico

Traumatismo

EVIDÊNCIAS

Alteração da percepção do tempo

Alteração do tónus muscular

Aumento da sensação corporal desconfortável

Comportamento de auto protecção

Comportamento de distracção

Compromisso do processo de pensamento

Expressão facial característica

Fuga do contacto social

Inquietação

Limitação do foco de atenção

Perda de apetite

Referência subjectiva de sofrimento


Adequar temperatura

50

Administrar medicação analgésica

Aliviar a dor através da ______ ex.:

Aromaterapia

Ludoterapia

Musicoterapia

Técnica de biofeedback

Técnica de distracção

Técnica de imaginação guiada

Técnica de relaxamento

Aplicar embalagem fria

Aplicar embalagem quente

Avaliar a aprendizagem de capacidades


Avaliar resposta psicossocial à gestão da dor

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicação

Contactar o médico (se dor não controlada)

Descrever a dor

Diminuir o ruído

Ensinar a gerir ______ (ex.: unidade de cuidados de saúde - estrutura)

Ensinar a gerir analgésicos

Ensinar a gerir dispositivo com analgésico

Ensinar sobre a dor


Ensinar sobre como aplicar embalagem fria

Ensinar sobre como aplicar embalagem quente

Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação

Ensinar sobre controlo da dor

Ensinar sobre dispositivo com analgésico

Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex.: colchão)

Ensinar sobre resposta ao tratamento

Ensinar sobre técnica ___________

Aromaterapia

Ludoterapia

Musicoterapia

Técnica de biofeedback

Técnica de distracção

Técnica de imaginação guiada

Técnica de relaxamento

Executar técnica _________(ex.: relaxamento)

Gerir _______ (ex.: unidade de cuidados de saúde - estrutura)

Gerir dispositivo com analgésico

Gerir o administrar de analgésico

Incentivar o autocontrolo da dor

Incentivar o controlo da dor

Incentivar o relacionamento com indivíduos com autocontrolo dor

Informar sobre a dor

Informar sobre consulta da dor

Informar sobre efeito colateral da medicação

Instruir a gerir analgésicos

51

Instruir sobre a técnica ___________(ex.: relaxamento)

Instruir sobre como aplicar embalagem fria

Instruir sobre como aplicar embalagem quente

Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação

Instruir sobre o uso de dispositivo com analgésico


Monitorizar a dor (usando a escala)

Observar a resposta ao analgésico

Observar a resposta ao tratamento



Referir para serviços de saúde _____(ex.: Serviço de Enfermagem)

Supervisionar o uso de dispositivo com analgésico

Treinar a aplicar embalagem fria

Treinar a aplicar embalagem quente

Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliação

Treinar sobre a técnica__________ (ex.: relaxamento)

Treinar uso de dispositivo com analgésico

Validar a resposta ao analgésico

Validar a resposta ao tratamento

Vigiar a dor


19. ELIMINAÇÃO URINÁRIA / PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA

ELIMINAÇÃO URINÁRIA: PROCESSO DO SISTEMA URINÁRIO

PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA: Padrão de eliminação

FOCO PRINCIPAL: ELIMINAÇÃO URINÁRIA / PADRÃO

DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA

EIXO:

FOCO

DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS

Eliminação

urinária /

padrão de

eliminação

urinária

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Normal

Melhorado/a

Juízo:

Normal

Melhorado/a

Comprometido/a

EIXO:

CLIENTE (ex.: doente…)


Fisiopatológicos:

Anomalias congénitas do trato urinário

52

Diminuição da capacidade da bexiga ou irritação da mesma, secundária a: infecção,

trauma, uretrite, glicosúria, carcinoma

Incapacidade de reconhecer as indicações da bexiga, secundária a: traumatismo da

medula, traumatismo do cérebro, AVC, etc.…

Relacionado ao tratamento (ex.: cirurgias; anestesia; cateterização prolongada)

Situacionais – pessoais e ambientais:

Relacionado à diminuição da atenção às indicações da bexiga, secundária a:

depressão, confusão, delírio

Relacionado à diminuição do tónus muscular da bexiga, secundário à desidratação

Relacionado à fraqueza da musculatura pélvica, secundária a: obesidade,

envelhecimento, parto, etc.…

Relacionado às barreiras ambientais para alcançar as instalações sanitárias

Uso de alguns medicamentos

EVIDÊNCIAS

Alteração da frequência urinária

Distensão da bexiga

Enurese

Grandes volumes de urina residual

Incontinência

Nictúria

Urgência urinária


Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer, no período anterior ao sono

Incentivar a ingestão de líquidos, durante a manhã e tarde

Instruir sobre a técnica de treino vesical

Referir para serviço _______(ex.: médico)

Vigiar a eliminação urinária

20. ENURESE

ENURESE: Incontinência urinária com as características específicas: perda

involuntária de urina à noite, durante o sono.

FOCO PRINCIPAL: ENURESE


Enurese

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a


Agudo

Crónico

Conhecimento sobre Juízo: Juízo: Juízo:

53

como prevenir a

enurese

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados…)


Etiológicos: capacidade vesical alterada

Fisiológicos: deficiência na produção de hormona antidiurética (vasopressina)

Hereditariedade

Maturacionais:

Comportamento como forma de chamar a atenção

Falta de motivação

Pequena capacidade da bexiga

Situacionais:

Ambiente desconhecido

Stress (ex.: escola, irmãos)

EVIDÊNCIAS

Perda involuntária de urina à noite, durante o sono


Aconselhar a eliminação urinária no período anterior ao sono

Aconselhar o uso de dispositivos de protecção da cama à noite

Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono

Elogiar criança quando não urina na cama durante a noite

Explicar crenças erróneas sobre enurese

Incentivar comunicação pais/criança sobre enurese

Incentivar criança para treino vesical

Incentivar pais para confortar a criança

Instruir pais/criança para avaliar enurese através de instrumento de avaliação (ex:

calendário das noites secas)


Referir para serviços de saúde _____(ex.: psicólogo)

Tranquilizar ____ (ex.: família/criança)

Vigiar enurese

54

21. ERITEMA

ERITEMA: Processo do sistema tegumentar com as características específicas:

erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias, edema local, urticária, vesículas e

prurido.

FOCO PRINCIPAL: ERITEMA


Eritema

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Actual

Risco

Conhecimento

sobre como

prevenir o eritema

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Eritema pelas

fraldas

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Actual

Risco

Conhecimento

sobre como

prevenir o eritema

pelas fraldas

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Eritema por calor

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Juízo:

Melhorado

Nenhum

Actual

Risco

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

55

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)

(ex: mama, nádega, períneo, sacro…)

Conhecimento

sobre como

prevenir o eritema

por calor

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE



Alimentação

Alterações metabólicas

Calor

Candida Albicans

Componentes dos tecidos e materiais

Cremes/pomadas/loções

Diarreia

Doenças infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubéola; exantema)

Efeitos mecânicos

Erupção de dentes

Fezes

Fralda

Fricção e maceração pela fralda

Fungos

Higiene precária

Humidade

Imobilizações

Infecção urinária

Mudança da fralda pouco frequente

Negligência do cuidador

Produtos de higiene e limpeza

Reacções anafiláticas/alérgicas

Roupas apertadas e quentes

Temperatura elevada

Toalhetes de limpeza

Urina

56

EVIDÊNCIAS

Calor

Dor

Edema local

Erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias

Erupção cutânea localizada na área coberta pela fralda e nas pregas cutâneas

Prurido

Rubor

Urticária

Vesícula


Aconselhar a adequar o material para limpar a pele

Aconselhar para se proteger no clima quente

Aplicar creme hidratante

Assistir no cuidar da higiene


Assistir no trocar a fralda

Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção

Cateterizar com cateter urinário

Cuidar da higiene do _____(ex.: doente)

Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criança)



Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência

Ensinar para trocar fralda com frequência



Ensinar sobre como prevenir eritema




Ensinar sobre vestuário de protecção

Evitar tapar região corporal com eritema


Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção

Instruir para trocar fralda



Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____



Supervisionar o cuidar da higiene

Supervisionar o cuidar da higiene pessoal

Supervisionar o trocar da fralda

Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção

Treinar o cuidar da higiene


57

Trocar dispositivo de recolha ou absorção

Trocar fralda com frequência


Validar conhecimentos sobre eritema

Vigiar pele

22. FERIDA CIRÚRGICA

FERIDA CIRÚRGICA: ferida com as características específicas: corte de tecido

produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do

corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja

limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus.

FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRÚRGICA


Ferida cirúrgica

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre cirurgia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento

sobre cuidado à

ferida cirúrgica:

ferida cirúrgica

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento

sobre medidas de

segurança: ferida

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

58

cirúrgica Potencial para

desenvolvimento

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE




Cirurgia

Condições sócio económicos

Crença erróneas


Dor

Estilos de vida inadequados

Idade

Mobilidade

Não adesão ao tratamento/ensinos

Não cumprimento da vigilância de saúde

Pouca motivação

EVIDÊNCIAS

Ansiedade/medo

Conflito decisional

Cuidados de higiene inadequados

Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cumprir com o

tratamento

Falta ou ausência de conhecimentos acerca da cirurgia e sua preparação

Lesão aberta

Sistema de drenagem

Sutura



Avaliar complicação(ões) da ferida

Avaliar medidas de segurança

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s)

Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados

Cobrir com ligadura



Ensinar sobre como tratar à ferida

59

Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida cirúrgica

Ensinar sobre técnica de mobilidade

Ensinar sobre técnica de tossir

Ensinar sobre técnica respiratória


Executar técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia

Explicar a necessidade de remover dispositivo de correcção _________(ex.:

prótese; artefacto - verniz das unhas, etc…)

Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de alimentos

Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de líquidos

Explicar sobre cirurgia


Identificar sintoma(s) de ansiedade


Incentivar repouso

Informar sobre a cicatrização da ferida

Informar sobre cirurgia

Informar sobre dispositivos após cirurgia

Informar sobre o cuidar da higiene antes da cirurgia


Informar sobre técnica de limpar o sistema gastrointestinal

Informar sobre vestuário de protecção antes da cirurgia



Instruir sobre a técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia

Instruir sobre a técnica de limpar o sistema gastrointestinal

Instruir sobre a técnica de mobilidade

Instruir sobre a técnica de tossir


Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno


Planear repouso

Prevenir complicação da ferida


Referir para serviços de saúde __________(ex: enfermagem)

Remover dreno




Supervisionar técnica de mobilidade

Supervisionar técnica de tossir


Treinar técnica de mobilidade

Treinar técnica de tossir

Treinar técnica respiratória

Validar conhecimento sobre complicação de ferida


Validar conhecimentos sobre a cirurgia

Validar conhecimentos sobre medidas de segurança


60

Vigiar ferida cirúrgica


Vigiar substância corporal através do dreno

23. FERIDA TRAUMÁTICA

FERIDA TRAUMÁTICA: Ferida com as características específicas: solução de

continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo, associada a lesão mecânica

devido a agressão ou acidente; lesão irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido

doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco

limpo, sujo ou infectado.

FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMÁTICA


Ferida traumática

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)

(ex.: perna, abdómen…)

Conhecimento

sobre cuidado à

ferida: ferida

traumática

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

ferida traumática

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Contusão

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

61

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

contusão

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Corte

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Nenhum

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança no corte

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Escoriação

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

62

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

escoriação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Ferida por arma de

fogo

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

ferida por arma de

fogo

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Ferida por punção

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

63

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

ferida por punção

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Laceração

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

laceração

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Necrose

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)


64

Conhecimento

sobre medidas de

segurança na

necrose

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE



Acidente

Agressão física

Agressividade

Ambiente sócio familiar


Confrontos


Desportos radicais

Idade

Infecção

Isquémia

Lesão mecânica

Material explosivo

Não adesão ao tratamento/ensinos

Não cumprimento da vigilância de saúde

Nutrição

Obesidade

Pancada

Quedas

Traumatismo

Uso de substâncias

EVIDÊNCIAS

Afecção dos nervos superficiais, até à necrose azul e negra da pele

Amputação

Dor

Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou

infectado.

Equimose

Escoriação

Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cumprir com o

tratamento

Hematoma

65

Hemorragia

Incisão

Lesão aberta

Lesão irregular da pele, mucosa ou tecido

Necrose

Pele pálida e branca

Perda da sensibilidade

Perda do tecido lesado e de partes do corpo

Presença de objectos estranhos pontiagudos e perfurantes

Rasgo irregular da pele

Sinais inflamatórios

Sutura

Tecido doloroso e magoado



Avaliar contusão

Avaliar corte

Avaliar escoriação

Avaliar ferida por arma de fogo

Avaliar ferida por punção

Avaliar ferida traumática

Avaliar laceração

Avaliar necrose


Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados

Avaliar susceptibilidade à complicação

Cobrir com ligadura

Ensinar sobre como tratar a ferida

Ensinar sobre medidas de segurança na: contusão

Ensinar sobre medidas de segurança na: escoriação

Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por arma de fogo

Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por punção

Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida traumática

Ensinar sobre medidas de segurança na: laceração

Ensinar sobre medidas de segurança na: necrose

Ensinar sobre medidas de segurança no: corte



Incentivar repouso

Informar sobre a cicatrização da ferida




Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno


Planear repouso


66

Referir para serviços de saúde _____ (ex: enfermagem; hospitalar…)





Validar conhecimentos sobre complicação da contusão

Validar conhecimentos sobre complicação da escoriação

Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por arma de fogo

Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por punção

Validar conhecimentos sobre complicação da ferida traumática

Validar conhecimentos sobre complicação da laceração

Validar conhecimentos sobre complicação da necrose

Validar conhecimentos sobre complicação do corte


Vigiar contusão

Vigiar corte

Vigiar escoriação

Vigiar ferida por arma de fogo

Vigiar ferida por punção

Vigiar ferida traumática

Vigiar laceração

Vigiar necrose


Vigiar substância corporal através do dreno

24. HIPERGLICÉMIA

HIPERGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICÉMIA


Hiperglicémia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual – mesmo

nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Conhecimento

sobre

hiperglicémia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

67

Conhecimento

sobre como

prevenir a

hiperglicémia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre

autocontrolo da

hiperglicémia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para

o autocontrolo da

hiperglicémia

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE



Aceitação da doença

Alimentação

Conhecimento da fisiopatologia

Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex.: aparelho de glicemia;

canetas e seringas de insulina)

Crença de saúde

Diabetes gestacional

Diabetes Mellitus

Dislipidémias

Doença hepática

Falta de conhecimento sobre medidas preventivas


Falta de recursos económicos

Hereditariedade

Infecção


Obesidade

Pancreatites

EVIDÊNCIAS

Alterações da consciência

Cansaço

Cefaleias

68

Corpos cetónicos na urina

Dificuldade de cicatrização de feridas

Dificuldade na execução da técnica

Diminuição dos níveis séricos de sódio e potássio

Falta de conhecimentos sobre a técnica

Glicemia capilar superior a 180 mg/dl

Hálito cetónico

Hemoglobina glicosilada (HgA 1c >7)

Hipotensão

Infecções urinárias frequentes

Mucosas secas

Náuseas

Parestesias e dor

Pele seca

Perda de peso sem explicação

Polidipsia

Poliúria

Prurido vaginal

Registo errado dos valores avaliados

Respiração de Kussmaul

Sonolência

Valor da substância corporal Visão turva

Vómitos

Xerostomia


Assistir o cliente a identificar a não adesão ao regime medicamentoso



Avaliar crença de saúde





Elogiar comportamento de adesão

Encorajar comportamento de adesão

Ensinar a gerir o regime medicamentoso

Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hiperglicémia

Ensinar sobre como gerir regime medicamentoso

Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre medidas de segurança na: hiperglicémia

Ensinar sobre o padrão de exercício


Ensinar sobre sinal(s) de complicação(ões)

Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia

Facilitar comportamentos de adesão

Gerir medicação

69

Gerir o injectar de insulina

Incentivar adesão ao regime medicamentoso


Injectar insulina

Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicemia)

Instruir a registar resultados de substância corporal (glicemia)

Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)

Instruir sobre como prevenir complicação(ões)

Instruir sobre o injectar de insulina


Monitorizar a consciência (escala de Glasgow)

Monitorizar substância corporal (glicémia capilar)



Promover o contacto com grupos as mesmas necessidades

Providenciar água

Providenciar material de leitura sobre regime medicamentoso

Referir para serviços de saúde ______(ex.: centro de saúde)

Reforçar comportamento de procura de saúde

Reforçar crença de saúde

Supervisionar o injectar de insulina

Supervisionar o padrão alimentar

Supervisionar o regime dietético

Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)

Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)

Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)

Treinar o injectar de insulina

Treinar o regime medicamentoso

Validar padrão alimentar




Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia

25. Hipoglicémia

HIPOGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos

FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICÉMIA


Hipoglicémia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual – mesmo

nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:

70

sobre

hipoglicémia

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre como

prevenir a

hipoglicémia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre

autocontrolo da

hipoglicémia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade

para o

autocontrolo da

hipoglicémia

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO:

CLIENTE



Aceitação da doença

Anorexia

Conhecimento da fisiopatologia

Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex: aparelho de glicemia;

canetas e seringas de insulina)

Consumo de bebidas alcoólicas

Diabetes Mellitus

Diarreia

Dieta zero

Doença hepática

Excesso de exercício físico

Falta de conhecimento sobre medidas preventivas

Falta de recursos económicos

Gastrectomia

Hipersecreção de insulina


Panceratites

Pouca quantidade de alimentos

71

Uso de substâncias que provocam hipoglicémias

Vómitos

EVIDÊNCIAS

Astenia

Cefaleias

Confusão

Convulsões

Diaforese

Dificuldade na execução da técnica

Dormência nos lábios e língua

Fadiga

Falta de conhecimentos sobre a técnica

Falta de coordenação

Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl

Irritabilidade

Midríase

Pele pálida, húmida e fria

Perda de consciência

Polifagia

Registo errado dos valores avaliados

Sonolência

Suores

Taquicardia

Tonturas/lipotímia

Tremores

Valor da substância corporal (glicemia capilar)

Visão turva ou dupla



Assistir a alimentar-se






Ensinar a gerir o regime medicamentoso

Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipoglicémia

Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)

Ensinar sobre medidas de segurança na: hipoglicémia

Ensinar sobre o padrão alimentar


Gerir medicação

Gerir o injectar de insulina


72

Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)

Instruir a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)

Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)



Monitorizar frequência cardíaca

Monitorizar substância corporal (glicémia capilar)



Providenciar alimento

Referir para serviços de saúde

Supervisionar o alimentar-se

Supervisionar o padrão alimentar

Supervisionar o regime dietético

Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)

Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)

Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)


Validar padrão alimentar


Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia

Treinar o regime medicamentoso


Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia

26. INFECÇÃO

INFECÇÃO: Processo patológico com as características específicas: invasão do corpo

por microorganismos patogénicos que se reproduzem e multiplicam, causando doença

por lesão celular local, secreção de toxinas ou reacção antigénio-anticorpo.

FOCO PRINCIPAL: INFECÇÃO


Infecção

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Diminuído/a

Juízo:

Nenhum/a

Diminuído/a

Actual

Risco

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO: (ex: perna…)

73


corporal)

Conhecimento

sobre como

prevenir a

infecção

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

Conhecimento

sobre sinal e

sintoma de

infecção

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

Conhecimento

sobre

susceptibilidade à

infecção

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

Capacidade para

prevenir a

infecção

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Autocontrolo da

infecção

Juízo:

Diminuído

Nenhum

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Actual

EIXO: CLIENTE



Cirurgia

Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas

Mobilidade diminuída

Não adesão à vacina

74

Processo imunitário diminuído

Processos patológicos

EVIDÊNCIAS

Apetite diminuído

Astenia

Calafrios

Diarreia

Diminuição de peso

Disúria

Dor

Expectoração purulenta

Febre

Ferida exsudativa

Inflamação

Odinofagia

Otalgias

Piúria

Prostração

Rigidez da nuca

Rinorreia

Vómitos



Avaliar atitude face à gestão de medicamentos

Avaliar resposta à medicação

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso

Avaliar sintomas de infecção

Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso

Ensinar sobre autocontrolo infecção

Ensinar sobre como prevenir a infecção

Ensinar sobre medidas de segurança na: infecção


Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de infecção

Envolver família no processo de adesão

Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação

Incentivar a comunicação de sintoma(s) de infecção

Incentivar a gerir regime medicamentoso

Incentivar comportamento de adesão às medidas de segurança


Informar sobre infecção por substância corporal (doenças sexualmente

transmissíveis)

Instruir sobre medidas de segurança na: infecção


Instruir sobre regime medicamentoso

Isolar o doente


75


Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posição)

Promover adesão ao regime medicamentoso

Supervisionar adesão (toma) à medicação

Supervisionar comportamento de adesão às medidas de segurança

Supervisionar regime medicamentoso

Validar conhecimentos

Validar o regime medicamentoso

Vigiar sinal(s) de infecção

27. INGESTÃO NUTRICIONAL

INGESTÃO NUTRICIONAL: Status nutricional com as características específicas:

quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo.

FOCO PRINCIPAL: INGESTÃO NUTRICIONAL


Ingestão

nutricional

Juízo:

Comprometido/a

Diminuído/a

Elevado/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Comprometido/a

Diminuído/a

Elevado/a

Atitude face à

ingestão

nutricional

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face à ingestão

nutricional

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre a ingestão

nutricional

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Apetite

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Apetite insaciável

Juízo:

Actual

Diminuído

Juízo:

Nenhum

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

76

Atitude face ao

status nutricional

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face ao status

nutricional

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre o status

nutricional

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Ingestão de

alimentos

Juízo:

Comprometido/a

Elevado/a

Diminuído/a

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Comprometido/a

Diminuído/a

Elevado/a

Atitude face à

ingestão de

alimentos

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face à ingestão de

alimentos

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre a ingestão

de alimentos

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Ingestão de

líquidos

Juízo:

Comprometido/a

Elevado/a

Diminuído/a

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Comprometido/a

Diminuído/a

Elevado/a

Atitude face à

ingestão de

líquidos

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face à ingestão de

líquidos

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Excesso de peso

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Actual

Risco

Nenhum

Atitude face ao Juízo: Juízo: Juízo:

77

excesso de peso Comprometido/a

Melhorado/a

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face ao excesso de

peso

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre como

prevenir o excesso

de peso

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Obeso

(obesidade)

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Risco

Nenhum/a

face à obeso

(obesidade)

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face à obeso

(obesidade)

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre como

prevenir a obeso

(obesidade)

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Baixo peso

corporal

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Actual

Risco

Nenhum

Atitude face ao

baixo peso

corporal

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face ao baixo peso

corporal

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre como

prevenir o baixo

peso corporal

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Emaciação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Risco

78

Nenhum/a

Atitude face à

emaciação

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face à emaciação

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Conhecimento

sobre como

prevenir a

emaciação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento

sobre necessidade

dietética

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Padrão alimentar

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Atitude face ao

padrão alimentar

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face ao padrão

alimentar

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Padrão ingestão

de líquidos

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Atitude face ao

padrão ingestão

de líquidos

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a

Comportamento

face ao padrão

ingestão de

líquidos

Juízo:

Comprometido

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Comprometido

Comportamento

alimentar

compulsivo

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Melhorado

Juízo:

Melhorado

Actual

Risco

Atitude face ao

comportamento

alimentar

compulsivo

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Comprometido/a


79

sobre como

prevenir o

comportamento

alimentar

compulsivo

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Inanição

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a Juízo:

Actual

Risco

Nenhum/a

Conhecimento

sobre como

prevenir a

inanição

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Malnutrição

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Risco

Nenhum/a

Conhecimento

sobre como

prevenir a

malnutrição

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, criança, idoso, prestador de cuidados …)


Alterações físicas ligadas ao envelhecimento

Anorexia

Aumento de dependência e incapacidade

Aversão aos alimentos

Crenças erróneas

Cultura

Deficit conhecimento sobre ingestão nutricional

Dificuldades económicas

Digestão difícil

Distúrbios da deglutição

Doenças associadas (ex.: diabetes, doenças cardiovasculares, diarreia, obstipação,

problemas músculo-esqueléticos e neurológicos, anemia, desidratação, etc…)

Dor

Estado da boca e dos dentes (ex.: problemas da mucosa oral)

Expressão de dificuldade em seguir o seu regime alimentar

Falência dos mecanismos de regulação

80

Família de risco

Fraqueza, fadiga

Horário de refeições irregulares

Idade

Ingestão de alimentos inferior às necessidades do organismo

Ingestão de alimentos que ultrapassa as necessidades do organismo

Ingestão de líquidos inadequada ao plano nutritivo

Internamento

Mastigação inadequada


Nível de instrução


Perda de mobilidade (ex.: implica isolamento e depressão)

Perdas recentes (ex.: reforma, amigos, conjugue, casa, etc.…)

Presença de estoma

Problemas psicológicos e cognitivos (ex.: perda da noção sobre a sua imagem

corporal)

Profissão

Quantidade de ingestão de líquidos superior à restrição imposta

Sedentarismo

Solidão

Toma de medicação (ex.: provoca estimulação ou inibição do apetite)

Traumatismo e infecção

Úlceras de pressão

Uso de substâncias aditivas (ex.: álcool, drogas)

Utilização de alimentação como recompensa ou reconforto

EVIDÊNCIAS

Abuso de drogas e álcool

Alterações analíticas

Amenorreia

Anemia

Apatia

Arritmias cardíacas

Astenia

Cãibras

Desgaste emocional/depressão

Desorientação

Disfagia

Dores ósseas

Edema

Esteatorreia

Fadiga


Fome excessiva

Grandes oscilações de peso

IMC

Irritabilidade

81

Obsessão por exercício físico

Oligúria

Pele seca

Recusa alimentar

Referências dos doentes sobre hábitos alimentares

Roupa desajustada

Sensibilidade e ulceração ou hemorragia da cavidade oral e lábios

Sinais de desidratação e desnutrição (ex: físicos)

Urina concentrada

Vómitos constantes

Vulnerabilidade da pele: pele seca, unhas quebradiças, mucosas secas


Aconselhar a planear a refeição

Adequar a ingestão de líquidos

Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Adequar entidade ambiental


Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal


Assistir na refeição

Assistir no alimentar-se

Assistir no uso de dispositivo de alimentação

Avaliar a ingestão de alimentos

Avaliar a ingestão de líquidos

Avaliar a ingestão nutricional

Avaliar apetite

Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se

Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se

Avaliar atitude face a ingestão nutricional

Avaliar atitude face à obeso (obesidade)

Avaliar atitude face ao baixo peso corporal

Avaliar atitude face ao comportamento alimentar compulsivo

Avaliar atitude face ao padrão alimentar

Avaliar atitude face ao padrão de ingestão de líquidos

Avaliar atitude face ao status nutricional

Avaliar atitude face emaciação

Avaliar atitude face excesso de peso

Avaliar atitude face ingestão de alimentos

Avaliar atitude face ingestão de líquidos

Avaliar comportamento face a ingestão nutricional

Avaliar comportamento face à obeso (obesidade)

Avaliar comportamento face ao baixo peso corporal

Avaliar comportamento face ao padrão alimentar

Avaliar comportamento face ao padrão de ingestão de líquidos

Avaliar comportamento face ao status nutricional

Avaliar comportamento face emaciação

Avaliar comportamento face excesso de peso

82

Avaliar comportamento face ingestão de alimentos

Avaliar comportamento face ingestão de líquidos

Avaliar conhecimento sobre baixo peso corporal

Avaliar conhecimento sobre comportamento alimentar compulsivo

Avaliar conhecimento sobre emaciação

Avaliar conhecimento sobre excesso de peso

Avaliar conhecimento sobre inanição

Avaliar conhecimento sobre ingestão de alimentos

Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos

Avaliar conhecimento sobre ingestão nutricional

Avaliar conhecimento sobre malnutrição

Avaliar conhecimento sobre obeso (obesidade)

Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar

Avaliar conhecimento sobre padrão de ingestão de líquidos

Avaliar o padrão alimentar

Avaliar o padrão de ingestão de líquidos

Avaliar resposta ao regime dietético

Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se


Dar refeição

Determinar a não adesão ao regime (ex: causas)

Determinar percentil (peso, altura, idade)

Determinar status nutricional (IMC)


Elogiar a atitude face à ingestão de alimentos

Elogiar a atitude face à ingestão de líquidos

Elogiar a atitude face à ingestão nutricional

Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de alimentos

Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de líquidos

Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão nutricional

Elogiar comportamento face à ingestão de líquidos

Elogiar comportamento face à ingestão nutricional

Elogiar comportamento face ao padrão alimentar


Ensinar a planear a refeição



Ensinar sobre a ingestão nutricional

Ensinar sobre como prevenir a emaciação

Ensinar sobre como prevenir a inanição

Ensinar sobre como prevenir a malnutrição

Ensinar sobre como prevenir a obeso (obesidade)

Ensinar sobre como prevenir o baixo peso corporal

Ensinar sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo

Ensinar sobre como prevenir o excesso de peso


Ensinar sobre técnica de alimentação

Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem


Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma

83

Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______

(ex: colher, faca)

Envolver __________ (ex: família) no processo de adesão

Facilitar o contacto com indivíduos com força de vontade

Gerir a ingestão de alimentos

Gerir a ingestão de líquidos

Gerir a ingestão nutricional




Incentivar a ingestão de alimentos


Incentivar a ingestão nutricional

Incentivar a socialização na refeição

Incentivar o regime dietético

Informar sobre resposta física na emaciação

Informar sobre resposta física na inanição

Informar sobre resposta física na malnutrição

Informar sobre resposta física no baixo peso corporal

Informar sobre resposta física no comportamento alimentar compulsivo

Informar sobre resposta física no excesso de peso

Informar sobre resposta física no obeso (obesidade)




Instruir sobre a ingestão nutricional

Instruir sobre a técnica de alimentação

Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de

transporte/drenagem - sonda gastrointestinal

Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma

Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Instruir sobre a terapia de orientação para a realidade

Instruir sobre regime dietético

Medir abdómen

Medir altura

Monitorizar a eliminação do intestino

Monitorizar a ingestão de líquidos

Monitorizar a saída de líquidos

Monitorizar altura

Monitorizar comprimento

Monitorizar eliminação urinária


Negociar plano de ingestão de alimentos

Negociar plano de ingestão de líquidos

Negociar plano de ingestão nutricional

Observar boca (dentes, próteses)

Observar comportamento na refeição


Pesar o cliente

Planear a ingestão de alimentos

84


Planear a ingestão nutricional

Planear regime dietético

Promover o autocontrolo alimentar-se

Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos

adaptados, mesa adaptativa…)

Providenciar regime dietético

Referir para serviços de saúde __________ (ex: nutricionista, dietista, assistente

social, psicólogo)

Supervisionar a ingestão de alimentos

Supervisionar a ingestão de líquidos

Supervisionar a ingestão nutricional

Supervisionar no alimentar-se

Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação

Supervisionar regime dietético

Supervisionar técnica de alimentação

Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem


Supervisionar técnica de alimentação através de estoma

Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Treinar sobre a técnica de alimentação

Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -

sonda gastrointestinal

Treinar técnica de alimentação através de estoma

Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação

Validar conhecimentos sobre baixo peso corporal

Validar conhecimentos sobre comportamento alimentar compulsivo

Validar conhecimentos sobre emaciação

Validar conhecimentos sobre excesso de peso

Validar conhecimentos sobre inanição

Validar conhecimentos sobre ingestão de alimentos

Validar conhecimentos sobre ingestão de líquidos

Validar conhecimentos sobre ingestão nutricional

Validar conhecimentos sobre malnutrição

Validar conhecimentos sobre obeso (obesidade)

Validar conhecimentos sobre padrão alimentar

Validar conhecimentos sobre padrão de ingestão de líquidos

Vigiar a ingestão de alimentos

Vigiar a ingestão de líquidos

Vigiar a ingestão nutricional

Vigiar apetite

Vigiar padrão de eliminação urinária

Vigiar sinal de desidratação

Vigiar urina

85

28. LESÃO

LESÃO: Trauma

FOCO PRINCIPAL: LESÃO


Lesão (lesão química; lesão

eléctrica; lesão por

laser; lesão mecânica;

lesão peri-operatória

por posicionamento;

lesão por radiação;

lesão térmica; lesão

por transferência)

Juízo:

Risco

Actual

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

Risco

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


corporal)

(ex.: perna, braço, face)

EIXO:

CLIENTE

(ex.: doente …)


Alterações físicas ligadas ao envelhecimento

Aumento de dependência e incapacidade

Calçado ou roupas desadequadas

Contacto com objectos corto-perfurantes, etc.…

Deixar a criança ao cuidado de outras

Diminuição da acuidade visual, sensorial

Doença

Factores de risco ambientais:

Deficiente iluminação (principalmente de escadas)

Escadotes;

Exposição a produtos tóxicos

Inexistência de corrimões, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de

segurança

Pisos molhados ou escorregadios

Tapetes soltos ou enrugados

Habitação em condições precárias

Hipotensão ortostática

86

História de quedas anteriores

Idade

Maturidade física e emocional


Perturbações cognitivas

Problemas de equilíbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenças degenerativas

osteo-articulares, alterações pós AVC e doença de Parkinson)

Profissão

Queda no hospital ou no “lar”

Quedas frequentes, aparentemente inexplicáveis

Toma de medicação (ex: sedativos centrais ou antihipertensores)

Tomadas eléctricas desprotegidas

Transferências

Traumatismo/fracturas

Uso de substâncias aditivas (ex: álcool, drogas)

EVIDÊNCIAS

Dor

Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posições

Feridas

Fracturas

Objectos cortantes do alcance das crianças

Perda de equilíbrio corporal

Produtos tóxicos: limpeza, medicamentos ou outros ao alcance das crianças

Queimaduras

Traumatismo


Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas

Assistir no transferir-se para a cadeira sanita

Assistir no usar o sanitário

Avaliar conhecimento sobre medidas de segurança

Avaliar o padrão de mobilidade




Ensinar para adequar dispositivo de protecção _______(ex: luvas)

Ensinar sobre medidas de segurança na: lesão

Ensinar sobre medidas de segurança no: serviço de emprego

Ensinar sobre primeiros socorros

Explicar medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)

Gerir medidas de segurança

Identificar recursos de adaptação no _________(ex: domicílio - localização)

Imobilizar __________ (estrutura corporal/posição)

Informar sobre dispositivo de protecção

Instruir sobre a técnica de transferência

87

Instruir sobre as medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)

Instruir sobre dispositivo de mobilização ______(ex: bengala)

Instruir sobre dispositivo de protecção

Instruir sobre medidas de segurança na: lesão

Instruir sobre primeiros socorros

Monitorizar consciência (escala de Glasgow)

Monitorizar lesão (escala de gravidade de lesão)

Providenciar dispositivo de mobilização _______ (ex: bengala)

Providenciar dispositivos de correcção___ (ex: óculos/lentes de contacto)

Providenciar medidas de segurança durante o transferir-se

Referir para serviço ______(ex: enfermagem)

Solicitar ludoterapia

Supervisionar o andar

Treinar sobre dispositivo de mobilização _______(ex: bengala)

Treinar técnica de transferência

Vigiar actividade executada pelo próprio

Vigiar dispositivos de imobilização

Vigiar orientação

29. LIGAÇÃO MÃE-FILHO

LIGAÇÃO MÃE-FILHO: Apego com características específicas: estabelecimento

de relações próximas entre a mãe e filho, procura de mútuo contacto visual com a

criança, iniciando o toque com os dedos da criança e chamando-a pelo nome.

FOCO PRINCIPAL: LIGAÇÃO MÃE-FILHO


Ligação mãe-filho

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Comprometido/a

Risco

Nenhum/a

Juízo:

Melhorado/a

Juízo:

Melhorado/a

Potencial para

desenvolvimento

Comprometido/a

Risco

Nenhum/a

Actual

EIXO: CLIENTE (ex.: pais…)


Capacidades cognitivas

Emigração ou ausência da mãe

Estado emocional da mãe

Reacção à gravidez e à criança

Situação de doença da mãe/criança

88

EVIDÊNCIAS

Contacto visual mãe/criança: toque com os dedos da criança, chamar pelo nome

Interacção entre a mãe/filho


Avaliar ligação mãe/filho

Conversar com os pais sobre as suas emoções


Ensinar _______ (ex.: pais) a interpretar resposta ______ (ex.: recém-nascido,

criança)

Ensinar sobre técnica da massagem à criança

Incentivar ligação mãe/filho

Instruir sobre técnica da massagem à criança

Observar a ligação mãe-filho

Promover a amamentação após o nascimento

Promover a comunicação com a criança

Promover o contacto no nascimento

Referir para serviços de saúde ________ (ex.: enfermagem)

Reforçar progressão na ligação mãe/filho

30. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS

LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS: Processo do sistema respiratório com as

características especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem

tubular desde a boca, passando pela traqueia e brônquios até aos pulmões; capacidade

de limpar as secreções, ou obstruções do tracto respiratório, de modo a manter a livre

passagem nas vias aéreas.

FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS


Limpeza das vias

aéreas

Juízo:

Comprometido/a

Nenhum/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Juízo:

Actual

Comprometido/

a

Melhorado/a

Nenhum/a

Conhecimento

sobre técnica de

tossir

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para Juízo: Juízo: Juízo:

89

tossir Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado/a

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

expectorar

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento

sobre inaloterapia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

executar

inaloterapia

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento

sobre como

aspirar

mecanicamente

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

aspirar

mecanicamente

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE


90


Ansiedade

Diminuição da mobilidade

Doenças obstrutivas crónicas

Doentes inconscientes

Dor

Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secreções e expectoração

Intervenções cirúrgicas a nível tóraco abdominal

Miastenia

EVIDÊNCIAS

Ausência de tosse

Baixa de saturação periférica O2

Dificuldade em expectorar

Ruídos à respiração e auscultação pulmonar

Tosse ineficaz


Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______ (ex:

máscara de oxigénio)

Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade nasal

Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade oral

Aspirar mecanicamente substância secretada pela traqueostomia

Aspirar mecanicamente substância secretada pelo tubo endotraqueal

Assistir no administrar oxigenoterapia

Assistir no aspirar substância secretada (secreções)

Auscultar o tórax



Avaliar capacidade para expectorar

Avaliar capacidade para tossir




Ensinar a posicionar para dar a refeição

Ensinar sobre a técnica respiratória ou da tosse

Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia através de dispositivo

respiratório___(ex: máscara de oxigénio)

Ensinar sobre como expectorar

Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)

Ensinar sobre o executar inaloterapia


Estimular reflexo de tossir

Executar cinesiterapia respiratória

91

Executar inaloterapia

Executar técnica respiratória ou da tosse

Executar técnicas respiratórias

Gerir medicação

Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ____________ (ex:

máscara de oxigénio)


Instruir sobre a técnica respiratória ou da tosse

Instruir sobre como administrar oxigenoterapia

Instruir sobre como aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)

Instruir sobre como executar inaloterapia

Instruir sobre como expectorar


Planear ingestão de líquidos

Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posição)

Supervisionar o administrar de oxigenoterapia

Supervisionar o aspirar substância secretada (secreções)

Supervisionar o executar de inaloterapia

Supervisionar técnica respiratória ou da tosse

Treinar a técnica respiratória ou da tosse

Treinar o administrar de oxigenoterapia

Treinar o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)

Treinar o executar de inaloterapia

Validar conhecimentos

Vigiar expectoração

Vigiar reflexo para tossir

Vigiar ventilação

31. MEDO

MEDO: Emoção com as características específicas: sentimentos de ameaça, perigo ou

infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentração na

origem do medo, comportamento agressivo em posição de ataque com os olhos muito

abertos ou fuga da fonte do medo.

FOCO PRINCIPAL: MEDO


Medo

Juízo:

Actual

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Juízo:

Actual

Diminuído

Nenhum

Auto controlo medo

Juízo:

Diminuído

Comprometido

Nenhum

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Nenhum

Diminuído

Comprometido

Melhorado

EIXO: CLIENTE


92


Crenças


Factores cognitivos

Factores emocionais

Factores fisiopatológicos

Factores maturacionais

Factores situacionais: pessoais e ambientais:

Relacionada à mudança real ou suposta na situação sócio económica

Relacionado à perda real ou suposta de pessoas significativas

Relacionados à ameaça

Relacionados à ameaça real ou suposta ao auto conceito

Relacionados à modificação real ou suposta no ambiente

Relacionados à transmissão da ansiedade

Relacionados ao trabalho de parto

Fobias

Habilidades de interacção

Pesadelos

Relação interpessoal

EVIDÊNCIAS

Cognitivas:

Bloqueio de pensamento

Esquecimento

Falta de atenção

Hipertensão

Incapacidade de concentração

Orientação para o passado, presente ou futuro

Ruminação

Emocionais:

Apreensão, insegurança

Falta de autoconfiança

Impotência, perda de controlo, nervosismo

Irritabilidade, impaciência

Critica de si e dos outros

Explosões de raiva

Retraimento, choro, gritos

Riso descontrolado

Verborreia

Falta de iniciativa

Tendência a culpar os outros

Auto depreciação

Reacções de espanto

Tensão ou sensação de “preso”

Incapacidade de relaxar

93

Fisiológicas:

Alterações de temperatura

Aumento da frequência cardíaca, palpitações

Fadiga, fraqueza, desfalecimento

Frequência respiratória aumentada

Insónia

Micção frequente e diarreia

Pressão sanguínea elevada

Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo

Tonturas, náuseas, vómito

Tremores na voz, mudança no tom, tremores, inquietação, parestesia


Apoiar em situação(s) de angústia da separação

Apoiar no processo de tomada de decisão



Avaliar medo

Avaliar resposta psicológica

Confortar _____ (ex: doente)

Dar poder para suprimir o medo

Elogiar capacidade de desempenho

Elogiar progresso


Ensinar sobre técnica de distracção

Explicar evento


Facilitar material de tradição


Facilitar processo de coping

Gerir _______ (ex: estrutura social, domicílio, unidade de saúde)


Identificar crença errónea


Identificar sinal(s) de medo

Identificar sintoma(s) de medo

Identificar susceptibilidade ao medo


Incentivar o autocontrolo do medo

Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poderá desenvolver

ansiedade




Instruir sobre a técnica ______ (ex: relaxamento)


Promover a concentração no presente

Promover o autocontrolo do medo

94

Promover processo de coping

Referir para serviço_____


Tranquilizar ____ (ex: doente)

Treinar técnica ______ (ex: relaxamento)

32. OBSTIPAÇÃO

OBSTIPAÇÃO: Processo do sistema gastrointestinal com as características

específicas: diminuição na frequência da defecação acompanhada por dificuldade ou

passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas.

FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAÇÃO


Obstipação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Diminuído/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Diminuído/a

Risco


Agudo

Crónico

Conhecimento

sobre como

tratar a

obstipação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

Conhecimento

sobre como

prevenir a

obstipação

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

EIXO:

CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados …)


Alimentação inadequada

Anestesia

Ansiedade

Diminuição do peristaltismo, secundária a imobilidade, stress, gestação,

sedentarismo

95

Falta de conhecimento sobre meios de eliminação eficazes

Falta de privacidade

Fisiopatológicos:

Distúrbios da espinal-medula, espinha bífida, demência, AVC, doenças

neurológicas, cancro do intestino, sindroma do cólon irritável, hipotiroidismo

Hemorróidas (ex: dor ao defecar)

Hidratação inadequada

Obesidade

Padrões irregulares de eliminação

Uso de alguns medicamentos

EVIDÊNCIAS

Anorexia

Cefaleias

Esforço e dor ao defecar

Fecaloma/impactação

Fezes duras e secas

Flatulência

Menos de 3 dejecções semanais

Sensação de enfartamento

Sensação de plenitude rectal

Timpanismo


Aconselhar a fazer exercício

Auscultar o abdómen




Gerir medicação


Instruir o doente a massajar o abdómen

Irrigar o intestino

Massajar o abdómen

Orientar para uso de medicamentos laxantes

Palpar o abdómen

Percutir o abdómen

Planear a ingestão de alimentos


Planear o fazer exercício

Promover padrão de eliminação intestinal regular

Providenciar a ingestão de líquidos

Vigiar fezes

Vigiar obstipação

96

33. PARENTALIDADE

PARENTALIDADE: Acção de tomar conta com as características específicas: assumir

as responsabilidades de ser mãe e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a

incorporação de um recém-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar

o crescimento e desenvolvimento das crianças; interiorização das expectativas dos

indivíduos, famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental

adequados ou inadequados.

FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE


Parentalidade

Juízo:

Risco de ____

comprometido/a

Potencial de

desenvolvimento

Comprometido/a

Juízo:

Normal

Melhorado/a

Juízo:

Risco de ____

comprometido/a

Potencial de

desenvolvimento

Comprometido/a

Normal

Melhorado/a

Capacidade parental

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

Conhecimento sobre

tomar conta de

recém-

nascido/lactente/cria

nça

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Adaptação à

parentalidade

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Comprometido/a

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Melhorado/a

Actual

Comprometido/a

Educação da criança

Juízo:

Comprometido/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Comprometido/a

Melhorado/a

Potencial de

desenvolvimento

Conhecimento sobre

educação da criança

Juízo:

Nenhum Juízo:

Actual Juízo:

Actual

97

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Melhorado

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimento

Capacidade para a

educação da criança

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolvimento

EIXO: CLIENTE (ex: pais, membro da família…)


Aspirações pessoais



Cultura

Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criança

Estilos de vida e crenças dos pais

Idade dos progenitores

Instituições comunitárias de suporte (ex: creche)

Interacção entre pais/filhos

Interacções

Suporte familiar/apoio social

Tipo de família

EVIDÊNCIAS

Alterações no desenvolvimento infantil

Competências dos pais para satisfazer as necessidades da criança

Comportamento da criança

Comportamentos parentais

Cumprimento da vigilância de saúde

Estilos de vida dos pais

Insucesso escolar

Interacção pais/filhos

Isolamento

Preparação do enxoval

Reacção à gravidez

Rejeição da criança

Socialização e educação da criança

Tradições familiares

98


Apreciar o tomar conta da criança

Avaliar educação da criança

Avaliar o conhecimento sobre como tomar conta criança


Ensinar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da ______

(ex: criança; lactente)

Ensinar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta da ______ (ex:

criança; lactente)

Ensinar __________ (ex: pais) sobre socialização

Ensinar os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)

Ensinar sobre como prevenir comportamento de risco na criança

Ensinar sobre comportamento infantil organizado

Incentivar amamentação exclusiva

Incentivar o contacto com a família alargada

Incentivar o contacto com outras crianças

Incentivar pais para educar sobre comportamento sexual

Incentivar pais sobre como educar sobre comportamento sexual

Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo


transmissíveis)

Informar sobre plano de consultas de vigilância de saúde

Instruir os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)

Observar o relacionamento entre a criança e membros da família

Observar relacionamento

Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento

______ (ex: criança; lactente)

Orientar sobre brinquedos

Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche)

Referir para serviços de saúde_______ (ex: enfermagem)

Reforçar o comportamento


Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criança

34. PRURIDO

PRURIDO: Percepção com as características específicas: sensação de formigueiro

desagradável, sensação cutânea, seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro

cabeludo.

FOCO PRINCIPAL: PRURIDO


Prurido

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Nenhum

Actual

Risco


99

sobre como

prevenir o prurido

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

prevenir o prurido

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE



Alergias

Calor

Componentes dos tecidos e materiais

Cremes/pomadas/loções

Desequilíbrios hidroelectrolíticos

Humidade

Intoxicações

Más condições de higiene

Medicação

Patologias (ex: pediculose, escabiose, dermatites, infecção por fungos, alterações

metabólicas, infecção urinária, infecção vulvo-vaginal, doenças infecto-contagiosas,

etc.…)

Pele seca

Produtos de higiene e limpeza

Reacções psicogénicas

Stress

Tratamento

Uso de anticoncepcionais hormonais (ex: transdérmico)

Vacinação

EVIDÊNCIAS

Descamação cutânea

Eritema

Exantema

Impulso para arranhar a pele ou o couro cabeludo

Lesões cutâneas

100

Pele seca

Rush cutâneo

Sensação cutânea

Sensação de formigueiro desagradável


Aconselhar a adequar o material para limpar a pele

Aconselhar para se proteger no clima quente


Assistir no massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -

ex: creme)

Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção

Assistir no trocar fralda

Avaliar a pele/couro cabeludo

Avaliar prurido

Cortar as unhas

Cuidar da higiene do _____(ex: doente/criança)

Dar banho ao doente (tépido)



Ensinar a prevenir prurido

Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência

Ensinar para trocar fralda com frequência



Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do prurido


(recurso - ex: creme)


Ensinar sobre vestuário de protecção

Gerir medicação


Instruir para o cortar as unhas

Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência

Instruir para trocar fralda com frequência



Instruir sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____



Promover ludoterapia

Referir para serviços de saúde _________(ex: médico)

Supervisionar o cuidar da higiene

Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____


Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção

Supervisionar o trocar fralda

101


Suprimir a ingestão de líquidos

Treinar o cuidar da higiene


Trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência

Trocar fralda com frequência

Validar a capacidade para se arranjar


Vali Validar conhecimentos sobre prurido

Vigiar complicação do prurido

Vigiar couro cabeludo


Vigiar pele

35. QUEIMADURA

QUEIMADURA: Ferida traumática com as características específicas: rotura e perda

da camada exterior do tecido da superfície do corpo ou das camadas mais profundas,

devida a lesões pelo calor resultantes de exposição a agentes térmicos, químicos,

eléctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulação das proteínas das células,

aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos músculos e no tecido

adiposo, perda de proteínas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress,

com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infecção da ferida,

contracturas, escara hipotrófica com rigidez por espessamento, em que o doente fica

profundamente desfigurado; queimadura de 1º grau, 2º grau e 3º grau.

FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA


Queimadura

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:



Conhecimento sobre Juízo: Juízo: Juízo:

102

medidas de

segurança na

queimadura

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Actual

Melhorado

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Conhecimento sobre

como prevenir a

queimadura

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Queimadura por

frio

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

EIXO:


Anterior

Inferior

Superior

Distal

Esquerda

Mediana

Posterior

Direita

EIXO:


(ex: perna, abdómen)

Conhecimento sobre

medidas de

segurança na

queimadura por frio

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE


103


Agentes eléctricos

Agentes químicos

Agentes radioactivos

Agentes térmicos

Alteração:

Circulatória

Sensibilidade

Sistémica

Ausência de vestuário/dispositivos de protecção

Desconhecimento sobre prevenção e primeiros socorros

Não cumprimento de medidas de segurança

Temperaturas extremas

EVIDÊNCIAS

Necrose dos tecidos

Infecção da ferida

Contracturas

Escara hipotrófica com rigidez por espessamento em que o doente fica

profundamente desfigurado

Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfície corporal ou das camadas

mais profundas

Trombose dos capilares

Congelação do líquido extracelular

Perda de sensação e dor

Profunda lesão dos tecidos com pele branca e gelada


Avaliar medidas de segurança


Cobrir com ligadura

Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura

Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura por frio

Ensinar sobre primeiros socorros

Executar penso de ferida: queimadura


Informar sobre a queimadura em progressão

Informar sobre complicação(s) da queimadura

Instruir sobre primeiros socorros

Isolar o doente

Monitorizar queimadura

Referir para ________ (ex: serviço nutrição – recurso)

Referir para serviços de saúde _______ (ex: serviço de enfermagem; serviço de

nutrição)

104

Treinar primeiros socorros

Validar conhecimento sobre complicação da queimadura

Validar conhecimento sobre medidas de segurança na queimadura

Validar conhecimentos sobre medidas de segurança na queimadura por frio

Validar conhecimentos sobre primeiros socorros

Vigiar a pele periférica

Vigiar penso de ferida: queimadura

Vigiar queimadura

36. SISTEMA TEGUMENTAR

SISTEMA TEGUMENTAR: Sistema corporal com as características específicas:

revestimento da superfície corporal: pele, epiderme , mucosas, tecido conjuntivo e

derme, incluindo glândulas sudoríparas e sebáceas, cabelo e unhas, tendo como funções:

a manutenção da temperatura corporal; a protecção do tecido subjacente da abrasão

física, da invasão bacteriana, da desidratação e da radiação ultravioleta; o arrefecimento

do corpo quando a temperatura sobe; a detecção, através dos órgãos sensoriais, de

estímulos relacionados com a temperatura, o tacto, a pressão e a dor; a perspiração,

através de órgãos excretores, de água, sais e compostos orgânicos; a secreção do suor e

do sebo; a síntese de vitamina D e a activação dos componentes do sistema imunitário.

FOCO PRINCIPAL: SISTEMA TEGUMENTAR - MUCOSA


Sistema

tegumentar -

mucosa

Juízo:

Comprometido

Risco de

______Comprometido

Juízo:

Melhorado

Normal

Juízo:

Melhorado

Normal

Comprometido

Risco de _____

Comprometido

Sistema

tegumentar -

membrana

mucosa seca

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Melhorado

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Melhorado

Nenhum/a

Risco

EIXO:


corporal)

(ex: cavidade: oral, nasal, vaginal…)

Conhecimento

sobre como

prevenir

membrana

mucosa seca

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE


105


Alterações da deglutição

Corticoterapia

Desidratação

Doenças do tecido conjuntivo

Estados comatosos

Falta de secreção

Fungos

Higiene precária

Imunodepressão

Pouca humidade

Quimioterapia

Radioterapia

Sonda nasogástrica

Stress

Traumatismos

EVIDÊNCIAS

Ausência de muco

Coloração

Descamação

Prurido

Secura


Aplicar solução _________ (ex: Lubrificante, lágrima artificial, saliva artificial)


Assistir o autocuidado: higiene

Cuidar da higiene da mucosa


Dar alimento frio

Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca

Ensinar sobre o autocuidado: higiene




Incentivar o autocuidado: higiene


Instruir sobre o autocuidado: higiene

Lavar _________ (estrutura corporal/posição)



Providenciar alimento frio

Supervisionar o autocuidado: higiene


Treinar sobre o autocuidado: higiene

106

Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal)

37. TERMORREGULAÇÃO

TERMORREGULAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características

específicas: controlo da produção e da perda de calor através de mecanismos

fisiológicos activados pelo hipotálamo, pele e temperatura corporal.

FOCO PRINCIPAL: TERMORREGULAÇÃO


Termorregulação

Juízo:

Comprometido/a

Juízo:

Actual

Juízo:

Comprometido/

a

Actual

Calafrio

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Nenhum

Actual

Risco

Exaustão pelo

calor

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Nenhum/a

Actual

Risco

Conhecimento

sobre como

prevenir exaustão

pelo calor

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Febre

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Conhecimento

para controlo da

febre

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

107

o

Capacidade para

controlo da febre

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Golpe de calor

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Nenhum

Actual

Risco

Hipertermia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Conhecimento

para controlo da

hipertermia

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

controlo da

hipertermia

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

Hipotermia

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Actual – nível

decrescente

Juízo:

Actual –

mesmo nível

Actual – nível

decrescente

Actual – nível

crescente

Nenhum/a

Risco

Conhecimento

para controlo da

Juízo:

Nenhum Juízo:

Actual Juízo:

Actual

108

hipotermia Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Melhorado

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

o

Capacidade para

controlo da

hipotermia

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE




Crenças erróneas

Défice de conhecimento sobre medidas preventivas

Efeitos colaterais da anestesia

Exposição prolongada ao sol/calor/frio

Idade

Infecção

Tratamentos

Traumatismos cerebrais

Vacinação

Variação de temperatura

EVIDÊNCIAS

Agitação

Arrepios

Astenia

Cãibras

Cefaleias

Choque pelo calor

Colapso

Confusão

Contracção muscular

Convulsão

Crispação por sensação de frio

Desidratação

Diaforese

Dilatação/contracção pupilar

Flictenas

109

Hipersensibilidade térmica

Hipertensão

Hipotensão

Inconsciência

Leitos ungueais cianosados

Náuseas/vómitos

Palidez

Pele fria

Pele húmida

Pele quente

Pele ruborizada

Pele seca

Perda da consciência

Piloerecção

Preenchimento capilar lento

Redução do suor

Rigidez

Sonolência

Taquicardia

Taquipneia

Temperatura superior ou inferior ao normal (ex: consoante o local de avaliação)

Tonturas

Tremor involuntário

Vertigens


Adequar dispositivo de aquecimento/arrefecimento

Adequar roupa de cama

Adequar temperatura dos alimentos

Adequar vestuário de protecção

Aplicar dispositivo de aquecimento/arrefecimento


Dar alimento frio

Ensinar sobre autocontrolo da temperatura corporal

Ensinar sobre como aplicar embalagem fria

Ensinar sobre como aplicar embalagem quente

Ensinar sobre como gerir a ingestão de líquidos

Ensinar sobre medicação

Executar técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras

Executar técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras





Incentivar repouso

Informar sobre complicação(ões) da exaustão pelo calor

Informar sobre complicação(ões) da febre

Informar sobre complicação(ões) do calafrio

Informar sobre complicação(ões) golpe pelo calor

110

Informar sobre complicação(ões) hipertermia

Informar sobre complicação(ões) hipotermia

Informar sobre efeito colateral da medicação

Informar sobre efeito colateral da vacina

Instruir sobre a técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas

orientadoras

Instruir sobre a técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas

orientadoras

Instruir sobre como aplicar embalagem fria

Instruir sobre como aplicar embalagem quente

Instruir sobre medicação

Instruir sobre medidas para prevenir a exaustão pelo calor

Instruir sobre medidas para prevenir a febre

Instruir sobre medidas para prevenir a hipertermia

Instruir sobre medidas para prevenir a hipotermia

Instruir sobre medidas para prevenir calafrio

Instruir sobre medidas para prevenir o golpe de calor


Monitorizar a frequência cardíaca

Monitorizar a frequência respiratória

Monitorizar a temperatura corporal


Observar a pele

Observar perfusão dos tecidos


Remover colcha

38. VESTIR-SE E DESPIR-SE

VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado




FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE


Vestir-se e despir-

se

Juízo:

Dependência

Parcial

Total


Dependência

Parcial


Dependência

Parcial

Total

Conhecimento

sobre vestir-se e

despir-se

Juízo:

Nenhum

Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado

Juízo:

Actual

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolviment

111

o

Capacidade para

vestir-se e despir-se

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE





Amputação de um membro


Cirurgia

Condições socio-económicas

Dispneia funcional/repouso

Dor


Fracturas

Idade

Interacção do prestador de cuidados/doente

Limitações físicas



Nível de dependência do doente

Patologia mental



Traumatismo(s)

EVIDÊNCIAS

Dificuldade/impossibilidade vestir-se/despir-se/calçar-se/ir buscar

vestuário/escolher

Falta de competências do doente/prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se

Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se

Incapacidade para vestir-se/despir-se


Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se

Assistir no calçar

Assistir no despir-se

Assistir no trocar de roupa

112

Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: calçadeira, pente)

Assistir no vestir-se



Avaliar atitude face ao autocuidado

Avaliar atitude face ao cuidado no domicílio


Despir o doente



Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se

Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ ( ex: calçadeira, pente)

Ensinar sobre técnica do despir-se

Ensinar sobre técnica do vestir-se


Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se

Instruir sobre a técnica do despir-se

Instruir sobre a técnica do vestir-se

Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex: calçadeira, pente)

Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: calçadeira, pente)


Promover a autonomia no vestir-se e despir-se

Promover a autonomia no vestir-se e despir-se

Providenciar dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)

Providenciar vestuário de protecção

Referir para serviço ______ (ex: fisioterapia)

Supervisionar no trocar de roupa

Supervisionar o despir-se

Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)

Supervisionar o vestir-se

Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)

Treinar sobre a técnica do despir-se

Treinar sobre a técnica do vestir-se

Trocar de roupa

Vestir (calçar) doente

Vestir o doente

39. VINCULAÇÃO

VINCULAÇÃO: Acção de parentalidade com as características especificas: ligação

entre a criança e mãe e/ou pai; formação de laços afectivos.

FOCO PRINCIPAL: VINCULAÇÃO


Vinculação

Juízo:

Potencial para

desenvolvimento

Comprometido/a

Juízo:

Melhorado/a

Actual

Juízo:

Melhorado/a

Nível esperado

Actual

Potencial para

113

desenvolvimen

to

EIXO: CLIENTE

(ex: pais…)



Estado emocional dos pais

Reacção à gravidez e à criança

Situação de doença e emigração ou ausência de um ou ambos os progenitores

Tipo de família

EVIDÊNCIAS

Alteração no desenvolvimento da criança

Interacção entre mãe pai/criança

Laços afectivos: toque, olhar


Assistir na técnica de massagem à criança

Avaliar vinculação

Conversar com os pais sobre as suas emoções


Elogiar relacionamento pais/filho

Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta do ______ (ex: recém-

nascido, criança)

Ensinar sobre técnica da massagem à criança

Escutar pais

Facilitar o contacto do pai no trabalho de parto e após o nascimento


Incentivar a comunicação dos pais com a criança

Incentivar contacto durante a hospitalização

Incentivar ligação mãe/filho

Incentivar o pai para tomar conta da criança

Incentivar pais a comunicar com a criança

Incentivar pais a tocar na criança

Incentivar participação dos pais no plano de cuidados

Informar _______ (ex: pais) sobre a resposta do _________ (ex: recém-

nascido, criança)

Instruir sobre técnica da massagem à criança

Negociar participação dos pais no plano de cuidados

Observar o relacionamento pais/filho

Promover a comunicação com a criança

114

Promover a participação do pai no autocuidado da criança

Promover o contacto

Promover o contacto com a criança

Reforçar progressão na ligação mãe/filho

Supervisionar técnica de massagem à criança

40. VIOLAÇÃO

VIOLAÇÃO: Abuso sexual com as características específicas: ataque sexual, crime

violento ou cometido sob ameaça de violência, forçando a participação numa relação

sexual ou cópula.

FOCO PRINCIPAL: VIOLAÇÃO


Violação

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

Violação de menor

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum/a

Juízo:

Actual

Nenhum/a

Risco

Resposta composta

ao trauma pós-

violação

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Completa

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolviment

o

Completa

Resposta ao trauma

pós-violação

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Completa

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolviment

o

Completa

Resposta silenciosa

ao trauma pós-

violação

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Completa

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolviment

o

Completa

Trauma pós-

violação

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Actual

Potencial para

desenvolviment

o

Nenhum

EIXO: CLIENTE (ex.: criança, adulto, prestador de cuidados …)

115


Alterações no comportamento

Ambiente familiar

Ambiente social

Baixo nível social

Distúrbios mentais

História psico-sexual

Ligações afectivas

Personalidade polimorfa

Relação com os pares/grupo de pertença

Sexo (masculino)

Situacionais, pessoais e ambientais:

Relacionados a eventos traumáticos de origem natural incluindo:

Acidentes automobilísticos sérios

Assalto

Derrocadas

Desastres de avião

Enchentes

Epidemias

Grandes incêndios

Outros desastres naturais que são assustadores para a maioria das pessoas

Relacionados a eventos traumáticos de origem humana tais como:

Tempestades

Violação

Uso de substâncias

Vivências anteriores

EVIDÊNCIAS

Ansiedade ou depressão crónica

Apatia psíquica emocional

Atenção diminuída ou desatenção/atordoamento

Autodestruição (ex.: abuso de álcool, e drogas, tentativas de suicídio, condução

irresponsável, actividades ilegais, etc.…)

Baixa auto-estima e autoconfiança

Busca de actividades emocionais

Comportamento estereotipado.

Comportamentos auto destrutivos

Confusão, dissociação ou amnésia

Desenvolvimento de fobias em relação ao trauma

Dificuldade nos relacionamentos interpessoais

Dificuldade nos relacionamentos interpessoais e comunicação

Emoção dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza

Enurese

Estilo de vida alterado

Evita situações ou actividades que lembrem o trauma

116

Gravidez

Higiene excessiva

Infecções urinárias recorrentes

Insucesso escolar

Interesse reduzido em actividades significativas

Interpretação prejudicada da realidade, memória prejudicada

Irritabilidade, mau controlo dos impulsos

Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo

Labilidade emocional

Lesões físicas

Pensamentos intrusos

Perda da fé nas pessoas ou no mundo sensação de falta de significado para a vida

Perturbações alimentares

Perturbações do sono, distúrbios emocionais

Preocupação somática/sintomas fisiológicos múltiplos

Reconhece o invento traumático, falando sobre a experiência, expressando

sentimentos de medo, raiva e culpa

Rememoração do invento traumático

Sensação de distanciamento/alienação

Sensação de entorpecimento

Sensação de iminente ou distúrbio na orientação do futuro

Sensação de não atingir as metas de vida normalmente esperadas

Sonhos repetitivos/pesadelos

Submissão, passividade ou dependência

Traumatismos

Usar roupa excessiva (ex: interior)

Verbalização excessiva acerca do invento traumático


Avaliar capacidade de recuperação emocional do trauma pós-violação

Avaliar capacidade de recuperação física do trauma pós-violação

Avaliar capacidade de recuperação sexual do trauma pós-violação



Avaliar resposta ao trauma pós-violação

Avaliar resposta composta ao trauma pós-violação

Avaliar resposta silenciosa ao trauma pós violação

Avaliar trauma pós-violação

Confortar através da técnica de interacção

Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo

Envolver _____ (ex: família) no processo de recuperação do trauma pós-violação

Explicar evento: violação à _____(ex: criança)

Explicar resposta ao trauma pós-violação

Facilitar comunicação de emoção

Facilitar o contacto (visitas)

Identificar comportamento agressivo

117

Identificar comportamento interactivo



Incentivar a comunicação


Incentivar autocontrolo

Incentivar autonomia

Incentivar hábito(s) do passado

Informar sobre consequências de gravidez não planeada


transmissíveis)

Instruir sobre a terapia de orientação para a realidade

Interpretar o trauma

Observar comportamento agressivo

Prevenir gravidez

Prevenir isolamento social

Prevenir trauma pós-violação

Prevenir violação


Promover a comunicação

Promover a esperança

Promover confidencialidade

Promover dignidade

Promover o comportamento assertivo

Promover o comportamento interactivo

Promover privacidade

Referir para serviço _________ (ex: polícia, jurídico, familiar; ludoterapia)

Reforçar valores


Tocar o cliente

Tranquilizar no trauma pós-violação

41. VÓMITO

VÓMITO: Processo do sistema gastrointestinal com as características específicas:

expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou conteúdo gástrico através do

esófago e para fora da boca.

FOCO PRINCIPAL: VÓMITO


Vómito

Juízo:

Actual

Risco

Juízo:

Nenhum

Juízo:

Nenhum

Actual

Risco


Agudo

Crónico

Conhecimento

sobre como

Juízo:

Nenhum Juízo:

Actual Juízo:

Actual

118

prevenir o vómito Diminuído

Potencial para

desenvolvimento

Melhorado

Diminuído

Melhorado

Nenhum

Potencial para

desenvolvimen

to

Capacidade para

prevenir o vómito

Juízo:

Diminuído/a

Potencial para

desenvolvimento

Juízo:

Actual

Melhorado/a

Juízo:

Actual

Diminuído/a

Melhorado/a

Nenhum/a

Potencial para

desenvolviment

o

EIXO: CLIENTE



Alergias

Alterações associadas ao transporte (ex.: marítimo, terrestre, aéreo, etc.…)

Anomalias

Ansiedade

Cheiro fétido

Cirurgia

Distúrbios alimentares (ex.: anorexia/bulimia)

Dor

Enxaqueca

Gravidez

Infecção

Intoxicações

Medicação

Padrão alimentar comprometido

Patologias (ex.: obstrução intestinal, etc.…)

Pressão intracraniana alterada

Tratamento (ex.: quimioterapia, etc.…)

Traumatismos (ex.: cranianos, etc.…)

Uso de álcool/drogas

Uso de anticoncepcionais hormonais

Uso excessivo de laxantes

Vacinação

EVIDÊNCIAS

Desconforto (ex.: abdominal)

Desidratação

Dor abdominal

Expulsão do conteúdo gástrico pela boca

119

Náuseas

Sialorreia



Apreciar vómito

Assistir durante o vómito

Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária, após o vómito

Dar alimento frio

Ensinar a gerir a ingestão de líquidos

Ensinar a gerir a ingestão nutricional

Ensinar para adequar ingestão nutricional

Ensinar sobre como prevenir o vómito

Ensinar sobre complicação do vómito

Ensinar sobre medidas de segurança: vómito


Ensinar sobre padrão respiratório

Explicar processo do vómito

Gerir a ingestão de líquidos

Gerir a ingestão nutricional


Gerir medicação



Interromper a ingestão de alimentos

Interromper a ingestão de líquidos

Irrigar o estômago

Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária, após o vómito


Observar comportamento na refeição

Planear a ingestão nutricional, segundo protocolo

Posicionar o doente _________ (estrutura corporal/posição)

Providenciar dispositivo de recolha ou absorção _________ (ex: arrastadeira,

cadeira sanita, urinol, fralda)

Providenciar resguardo

Referir para serviço de saúde __________ (ex: nutrição, médico, etc.…)

Supervisionar a ingestão nutricional


Suprimir a ingestão de líquidos

Suprimir alimento


Validar conhecimentos sobre ingestão nutricional


Vigiar náuseas


Vigiar substância gástrica

Vigiar vómito

120

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cordeiro, J. Dias (1987) A Saúde mental e a vida (2ª ed). Lisboa: Edições Salamandra.

Grodin, Louise; Lussier Rita; Phaneuf, Margot et al (1992) Planificação dos Cuidados

de Enfermagem. Lisboa : Instituto Piaget

Kaplan&Sadock (1986) Compêndio de Psiquiatria dinâmica (3ªed). Porto Alegre:

Editora artes médicas sul Lda.

Matos, António Coimbra (2001) A depressão (1ª ed) Lisboa: Climepsi Editores

Neeb, Kathy (1997) Fundamentos de Enfermagem de Saúde Mental. Loures:

Lusociência

Phaneuf, Margot (2002) Comunicação, Entrevista, Relação de Ajuda e Validação,

Loures: Lusociência

Potter&Perry (2003) Fundamentos de Enfermagem (5ª ed) Loures: Lusociência

Taylor, Cecelia Monat (1992) Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica de Mereness

(13ª ed). Porto Alegre: Artes Médicas

121

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conscientes do que ainda há por fazer agradecemos aos enfermeiros a apreciação

crítica do documento, a aplicação nos registos, a dinamização da formação e espaços de

discussão nos serviços, o registo de dificuldades e sugestões e o retorno de informação

para o grupo coordenador através do endereço [email protected] .

O grupo agradece a vossa colaboração!

mailto:[email protected]

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