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19-11-2008

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Intervenções de Enfermagem Intervenções de Enfermagem à à

Pessoa Pessoa com com Distúrbios Distúrbios

NeurocirúrgicosNeurocirúrgicos

AnatomoFisiologia

DivideDivide--se em:se em:– Sistema Nervoso Central

. . Encéfalo/Cerebro

. . Espinal Medula

– Sistema Nervoso Periférico

..12 pares de nervos cranianos

..32 pares de nervos raquidianos

Intervenções de Enfermagem à Pessoa Intervenções de Enfermagem à Pessoa com com Distúrbios NeurocirúrgicosDistúrbios Neurocirúrgicos

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AnatomoFisiologia

• Microestruturas

– Neurónios

– Neurotransmissores

– Neuróglia:• Astróglia

• Oligodendróglia

• Ependima

• Microglia

Intervenções de Enfermagem à Pessoa com Intervenções de Enfermagem à Pessoa com Distúrbios NeurocirúrgicosDistúrbios Neurocirúrgicos

• Coordena e comanda todas as actividades do organismo. Tem 4tipos de funções:

– Recebe estímulos (informações) do meio ambiente interno eexterno pelas vias sensitivas ou aferentes;

– Comunica as informações periféricas ao S.N.C.;

– Processa as informações recebidas a vários níveis de reflexos(espinal medula) e da consciência para poder responder;

– Responde aos estímulos, transmitindo as informações pelasvias eferentes ou motoras aos órgãos para alterar oucomandar a actividade no organismo.

Sistema Nervoso

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Transmissão sináptica

• Potencial de acção chega à extremidade do axónio

• Abertura dos canais Ca2+,depois liga-se a proteínas reguladoras e inicia a exocitose dos NT.

• NTs difundem-se pela sinapse ligando-se a receptores post-sináptico desenvolvendo uma resposta na célula post-sináptica.

Cerebro

11-- HemisfériosHemisférios

a) a) Lóbulos funcionais:

. . Frontal

. . Parietal

. . Temporal

. . Occipital

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Mecanismos Protectores

–– MeningesMeninges

•• DuraDura--mátermáter

•• AracnoideiaAracnoideia

•• PiaPia--mátermáter

Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

– 95% da solução é segregada nos plexos coróideus dosventrículos e 5% pelas células ependimais e capilaresda Pia-máter.

– O LCR enche o sistema ventricular, banha o cérebro eespinal medula no espaço subaracnóideu. Actua como“absorvente de choques” e participa na remoção deprodutos de desperdício do tecido cerebral.

– O LCR é habitualmente uma solução límpida e incolor

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Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

– A produção de LCR ocorre a uma média de 20 ml/h ⇒

500 ml/dia, sendo o volume circulante ± 135 – 150 ml.

– O LCR tem de ser diariamente absorvido para evitar a

hidrocefalia. O sistema produtor de LCR não tem

qualquer mecanismo de “feed-back” para regulação

do volume e mantém a produção de 20 ml por hora

independentemente do volume total em circulação.

Manifestações Neurológicas ComunsManifestações Neurológicas Comuns

•• CefaleiasCefaleias

– enxaqueca

– cefaleia de tensão...

•• Dor neurológicaDor neurológica

– nos trajectos de fibras nervosas sensitivas

•• PICPIC (Pressão Intra-Craneana)

– Hipertensão intracraneana

•• Alterações no Alterações no tónustónus muscular e função motoramuscular e função motora

•• Alterações no movimento e posturaAlterações no movimento e postura

•• Alterações na comunicaçãoAlterações na comunicação

•• Alterações nas funções de percepçãoAlterações nas funções de percepção

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Traumatismo Traumatismo CraneoEncefálicoCraneoEncefálico (TCE)(TCE)

Aceleração

Desaceleração

Deformação


• As Lesões podem ser divididas em 2 categorias:

–– LesãoLesão PrimáriaPrimária – Ocorre no momento do impacto, porconsequência das forças dinâmicas de aceleração -desaceleração (São exemplos a contusão, laceração, cortes ouhemorragias).

–– LesãoLesão SecundáriaSecundária – resulta de agressão fisiológica aocérebro já danificado (As lesões secundárias podem ser causadaspor hipóxia, hipercápnia, hipotensão, edema cerebral ou hipertensãoprolongada que provocam lesões tecidulares e contribuem para oaumento da PIC).

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• Fractura do crânio fechada - (a dura-máter não está lesada) Surgemcomo finas linhas, ao Rx, e não requerem tratamento a não serpermanecerem em observação.

• Fractura do crânio aberta - (a dura-máter está lesada: tem solução decontinuidade) Podem ser palpadas e confirmadas nos examesradiológicos. Podem estar associadas a lesão cerebral derivada depenetração de fragmentos ósseos. É necessária intervenção cirúrgicae prevenção de infecção.

• Fracturas da base do crânio - Não são habitualmente observáveisnos exames radiológicos. Podem ser diagnosticadas por outros sinaisclínicos como: perda de LCR pelo nariz ou ouvidos, diversas lesões dosnervos cranianos, equimose periorbital e sinal de Battle (equimosesobre a apófise mastoideia). Todos os utentes com estas fracturasficam internados.


• Hematomas:– Hematoma Epidural – Consiste numa acumulação desangue entre a parede interna do crânio e a camadamais externa da dura-mater.

– Hematoma subdural – Consiste na acumulação desangue entre a dura e a aracnoideia subjacente.

– Hematoma intracerebral - Consiste na acumulaçãode sangue no interior do tecido cerebral.

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Células da Células da GliaGlia

Célula Astrócito

Célula Ependimária

Célula Microglia

Célula Oligodendróglia

Manifestações Clínicas Manifestações Clínicas

• Principais Sinais e Sintomas de PIC aumentada

• Alteração do estado de consciência de ligeira a grave• Alteração no tamanho e reacção das pupilas• Vertigens/convulsões• Alterações dos sinais vitais (T.A., Pulso, Respiração eTemperatura)

• Sinais focais, motores e sensitivos• Acuidade visual e edema da papila• Cefaleias• Vómitos

Tumores CerebraisTumores Cerebrais

Sintomas dependem da área Sintomas dependem da área

do cérebro afectadado cérebro afectada

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TratamentoTratamento

• Médico – Está relacionado com medidas para controle dosS.V. e PIC, prescrição de terapêutica diurética eanticonvulsivante e tratamento de potenciaiscomplicações.

• Cirúrgico– Está relacionado com remoção cirúrgica de tumores,drenagens de hematomas ou hemorragias e craniotomiade descompressão.

Tumores CerebraisTumores Cerebrais

Para remover hematomas epidurais, subdurais ou grandes hematomas intracranianos

Pressão Pressão IntraCraneanaIntraCraneana (PIC)(PIC)

– Qualquer aumento do volume de qualquer um dos elementos doespaço intracraneanao resulta em pressão intracraneana (PIC)aumentada

– Qualquer lesão que provoque aumento do volume tecidular édesignada por Lesão Expansiva

– Pode dizer-se que:

•• AA PIC é uma manifestação complexa resultante de váriasdoenças neurológicas que provocam aumento do volumeintracraneano:

– Contusões cerebrais– Hematomas– Enfartes– Abcessos– Tumores intracraneanos

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Hemorragia Hemorragia

Causas Intracranianas que levam ao PIC

TraumatismoTraumatismo EdemaEdemaHidrocefaliaHidrocefalia

TumorTumor

• Cefaleias, náuseas/vómitos

• Nível Consciência (Escala Glasgow) e/ou alteração da reacção pupilar (anisocória)

• Pressão Arterial Sistólica > 20 mm Hg, com Fc

• Sinais lateralização (Hemiparésia, hemiplegia)

• Convulsões

• Bradicardia e alteração padrão respiratório

• Coma

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR PIC

PIC > 15 mm Hg durante 15/30’

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• Elevar cabeceira da cama 30/45º-

facilita retorno venoso

•Evitar manobras valsalva

• Manter normocapnia (pCo2 = 35 – 40).

• Administrar agentes osmóticos e diuréticos

retira líquido intravascular do edema

• Se ventriculostomia, drenar LCR - protocolo

• Sedar

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR PIC

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

CefaleiasNáuseas e vómitosConvulsõesAlteração do nível de consciência (agitação Coma)Alteração da reacção pupilarAlteração na resposta a estímulos dolorososAlterações motoras e/ou sensoriaisAlteração do padrão respiratórioTriada de cushing – HTA + Bradicárdia + Bradipneia

Hipertensão Intra craniana

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MonitorizaçãoMonitorização

. Doentes em coma com score inferior a 8;

Locais

Espaço intra ventricular (+ frequente)Espaço subaracnoideuEspaço epidural Parenquima

. Cateter de ventriculostomia ligado a um monitorque nos vai dar ondas de pressão

Vantagens : Medição fiável do LCRAcesso para drenagens e colheitas

Desvantagens : Risco de hemorragia/edemaRisco de infecção

VentriculostomiaVentriculostomia IntraparenquimatosoIntraparenquimatoso

SubduralSubduralPele

Osso

Dura

Subdural

Aracnoide

Ventriculolateral


HerniaçãoHerniação do conteúdo cerebraldo conteúdo cerebral

MonitorizaçãoTratamento

. . PIC 15’ a 30’ Lesão isquémica secundária

.. Liquor

. . Volume de Sangue

.. Tecido cerebral – capacidade limitada

PIC Herniação

Variam para manter PIC normal

deslocação de um compartimento com pressão elevada para um com menor pressão (= herniação)

Risco de VidaExpoente máximo da lesão cerebral

( pressão sobre vasos cerebrais e centros dasfunções vitais)

Vários exem

plos de Herniação C

erebral


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Glioma

Astrocitoma

Meningioma

Adenoma Hipófise

Tumores

Alterações Marcha/Parésia corporal – hemiparésia, monoparésia

PIC por efeito de massa

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Alterações Linguagem – Afasia, Desfazia, Incompreensível,

Alterações consciência: confusão, apatia

Alterações Endócrinas – Diabetes Insípida, alterações hormonais

Cefaleias e alterações comportamento

Convulsões focais ou generalizadas

Náuseas e/ou vómitos – associadas a cefaleias

Alterações Visuais – Diplopia

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Tumores Intra Cranianos

.. Malignos pela localização e não pela classificação histológica – tumores habitualmente benignos, mas que se encontram profundamente alojados;

. . Prevalência em função a idade – 2 picos etários:

Infância, 3 aos 12 anos (segundo lugar a seguir às leucemias)50 a 70 anos

. . Normalmente não metastisam fora do SNS;

.. Lesões secundárias (pulmão, próstata e mama).

.. É o quarto elemento que dentro da caixa fechada que é o crânio, partilha o espaço com o cérebro, o liquor e o sangue:

Destroem os tecidos onde se encontramDeslocam estruturas ao seu redorCausam aumento da PIC


. 2 grupos

Sintomas Gerais Sintomas Especificos

Aparentemente devidos aos distúrbios funcionais do cérebro, consecutivos ao

edema cerebral e PIC aumentada

Devidos à destruição local ou à compressão do parêquima

nervoso

Cefaleia (localizada ou difusa) Alt da visão

Náuseas e vómitos Alt motoras e sensitivas

Edema da papila Alt da fala

Alt estado consciênciaAlt coordenação motora e equilibrio

Sintomas mentais Alt endócrinas

Diplopia

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CirurgiaCirurgia

Remoção cirúrgica de toda a lesão;

Diagnóstico certo da lesão e se se trata de lesão 1aria ou 2aria;

Lesões benignas e bem definidas – cirurgia pode ser o único tratamentoLesões evasivas e mal definidas – ñ remove 100% mas reduz pressão;

Tratamento dos tumores

CirúrgiaRadioterapiaQuimioterapia

Tipo e localização

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

• Despiste de sinais e sintomas de PIC

• Reduzir ansiedade, quer do doente quer da família

• Administração de analgésicos e anticonvulsivantes

• Lavagem e desinfecção do couro cabeludo

• Preparação intestinal com enema de limpeza

• Pré-medicação anestésica

• Tricotomia couro cabeludo é realizada no bloco

• Se presença de alterações motora – posicionamento, levante

e deambulação, desde a admissão até à alta.


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CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

Reduzir a Ansiedade do Doente, Familiares / AmigosReduzir a Ansiedade do Doente, Familiares / Amigos

- Fornecer informações adequadas relativas à evolução clínica

- Encorajar a expressão do medo, ansiedade e preocupações

- Estar atento e saber quando apoiar, dar responsabilidade, ser“advogado” do doente e encorajá-lo a solucionar os seus própriosproblemas

“O apoio psicológico ao doente e família é uma “O apoio psicológico ao doente e família é uma intervenção prioritária”intervenção prioritária”

SCHENK (1995)SCHENK (1995)

- Solicitar representante da sua religião


CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

** Avaliação consciência

** Avaliação dos Sinais vitais

** Avaliação valores PIC

** Observação de sinais lateralização motora

** Convulsões e suas características

** Agitação psicomotora ou confusão mental

** Presença e características de dor

** Drenos

** Balanço hidroelectrolítico

** Glicémia capilar


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MMeelhorar Perfusão Cerebrallhorar Perfusão Cerebral

ControlarControlar ValoresValores dada GlicémiaGlicémiaHigiene e ConfortoHigiene e Conforto

Levante e DeambulaçãoLevante e Deambulação

AlimentaçãoAlimentação

Ferida CirúrgicaFerida Cirúrgica

Preparação para a AltaPreparação para a Alta

��

��

��

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��

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Minimizar CefaleiasMinimizar Cefaleias��


-- Cabeceira 30º

-- Evitar acções que provoquem o reflexo tosse e vómito

Há correlação directa entre as actividades de Há correlação directa entre as actividades de enfermagem e aumentos da PICenfermagem e aumentos da PIC

SMELTZER & BARE (1994:610)SMELTZER & BARE (1994:610)

-- Evitar decúbito para o ‘lado cirúrgico’ -

tendência edema e equimose periocular

-- Uso de emolientes e laxantes –evitar manobra Valsalva


Melhorar Perfusão CerebralMelhorar Perfusão Cerebral


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-- Momento privilegiado para observar e comunicar minuciosamente com o doente

-- Ensinar o doente a mobilizar membros inferiores, posicionamentos frequentes


Higiene e ConfortoHigiene e Conforto


-- Levante gradual da cabeceira da cama – Sempre com a presença do Enfermeiro

Levante e DeambulaçãoLevante e Deambulação

AlimentaçãoAlimentação-- Se náuseas ou vómitos – manter SNG

-- Iniciar dieta ligeira

-- Se reflexo de deglutição diminuído ou ausente administrar dieta por SNG

-- Retirar dreno logo que tenha indicação clínica

-- Cuidados de assepsia no tratamento da ferida cirúrgica

-- Vigiar sinais flutuação e/ou infecção/sinais inflamatórios

-- Retirar pontos entre 7º/8º dia da cirurgia

Ferida CirúrgicaFerida Cirúrgica



- Retirar algália precocemente

-- Se hipofisectomia controlo diurese/24 h - Detectar sinais: polidipsia, poliuria,

Avaliar electrólitos soro/urina

Promover a EliminaçãoPromover a Eliminação

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- Envolvimento da família no tratamento e/ourecuperação do doente

- Saber lidar com alterações de comportamento, corporais: afasia, hemiparésia, perda memória

-- Envolver Serviço Social – apoio sócio-familiar e económico

-- Efectuar carta transferência mencionando cuidados a desenvolver

Preparação para a AltaPreparação para a Alta



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