Intervencionismo Percutáneo de la Válvula Aórtica Clinica cardiovascular Santa Maria. Medellin;...

Intervencionismo Percutáneo de

la Válvula AórticaClinica cardiovascular Santa Maria. Medellin; Colombia

Estenosis aórtica

Bicúspide Reumática Calcifica degenerativa

Congénita Adquirida

Historia natural sin cirugía de la estenosis aórtica

Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation (Suppl V): 61,1968

Periodo latente(aumento de la obstrucción,sobrecarga miocardica)

Aparición de síntomas severos

So

bre

vid

a (%

)

Edad promediode muerte (hombres)

Promedio sobrevidaaños.

Edad (años)

Área Área 0.1 – 0.3 cm 0.1 – 0.3 cm22/año/añoGradiente Gradiente 10 – 15 mmHg/año 10 – 15 mmHg/año

Introducción

• La estenosis aórtica es la valvulopatía más común en adultos.

• Hasta ahora el reemplazo valvular aórtico es la única terapia

efectiva para mejorar la sobrevida y disminuir los síntomas.

• Un tercio de los pacientes no se pueden operar:

– Enfermedad terminal.

– Edad avanzada.

– Múltiples comorbilidades.

– Corta expectativa de vida.

• En el futuro este grupo de pacientes tiende a aumentar.

Valvuloplastia aórtica

Pro

bab

ilid

ad d

e so

bre

vid

a lib

re d

e ev

ento

s

1

0.75

0.5

0.25

0 10 2 3

Muerte

Muerte, RVA, repetición de valvuloplastia

Años

n = 165

Balloon Aortic Valvuloplasty in Adults: Failure of Procedure to Improve Long-Term Survival. Eric B. Lieberman y col. J Am CoU Cardiol 1995;26:1522-8


1986 1987 1988 1989 1990 1991

Fecha

60

50

40

30

20

10

0

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Número de procedimientos por año

• Conclusión:

– La sobrevida a largo plazo libre de eventos y la mortalidad de la

valvuloplástia semeja la historia natural de la estenosis aórtica.

– El reemplazo aórtico puede realizarse en pacientes

seleccionados con buen resultado.

– El pronóstico es muy pobre de los que no son candidatos a

reemplazo.


Desarrollo de la válvula aórtica percutánea

Moulopoulos SD, Anthopoulos L, Stamatelopoulos S, Stefadouros M.

Catheter-mounted aortic valves. Ann Thorac Surg 1971;11:423–30.

Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation

of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic

valve and initial results with implantation by catheter technique in

closed chest pigs. Eur Heart J 1992;13:704–8.

La primera VCP se realizó en 1999 por la compañía Percutaneous

Valve Technologies.

La segunda generación fue hecha en pericardio bovino, se probó

exahustivamente y fue la que se implantó por primera vez en humanos.

1952Primera

cirugía de corazón

1952Primera

válv. protésica

1982Primera

valvuloplastia

1984Se creó el stent

2002Primera

implantación VCP

1988Dr. Anderson

cosió una válv. dentro de un

stent

2005Edwads

Lifesciences empieza trabajos

para la FDA

Está válvula (creada en 1999) mejoró los incovenientes de la reestenosis

postvalvuloplastia. Percutaneous Valve Technologies, Edwards

Lifesciences, Irvine, California

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo

• El tratamiento para las estenosis valvulares se puede realizar por

cardiología intervencionista.

• La cirugía es el tratamiento de primera línea para las insuficiencias

valvulares.

• Hay avances recientes en el reemplazo de válvulas pulmonares por

vía percutánea.

• Se desarrollaron stent para implante de válvula percutánea aórtica

que se probaron en posición ortotópica y heterotópica.

Steps Toward Percutaneous Aortic Valve Replacement. Younes Boudjemline, MD; Philipp Bonhoeffer, MD. Circulation. 2002;105:775-778.

Se uso una vena yugular bovina

con valvas.

La implantación de un stent

pulmonar en posición aórtica

nativa podría obstruir el ostium

coronario


La pared venosa y disecada.

Se suturó con propileno a través de

las comisuras.

Esto permitió espacio para los

orificios de las coronarias.

Se preservó la estructura que da

soporte a las valvas.


Componentes del dispositivo: Stent de platino Stent de nitinol Válvula

Dispositivo completamente expandido.Vista longitudinal Vista axial

Diagrama para mostrar la unión entre el stent de nitinol y de platino


• Grupo 1:

– El stent se introdujo a través de la carótida derecha.

• Grupo 2:

– El stent se implantó 1 cm por debajo del anillo

aórtico para evitar la obstrucción de los ostium

coronarios.

• Grupo 3:

– Se realizó la colocación del dispositivo con un

procedimiento de entrar y sacar.


1. Todo el sistema es avanzado hasta el ventrículo izquierdo.

2. El dispositivo descubierto, permite la implantación de la parte no suturada del

stent de nitinol.

3. Los balones son inflados para expandir el stent de platino.

4. Luego los balones son desinflados y retirados, se deja el dispositivo en posición.

1 2 3 4


• Ovejas entre 30 a 40 kg.

• Se les produjo una insuficiencia aórtica masiva.

– Grupo 1: stent heterotópico (aorta descendente).

– Grupo 2: stent en posición ortotópica sin mecanismo de orientación.

– Grupo 3: stent en posición ortotópica con una estrategia de colocación de dos pasos.


• Grupo 1:

– Se midieron las presiones izquierdas antes y después de la

creación de la insuficiencia, después de la implantación del

stent. Con catéteres en la arteria femoral y en la carótida.

• Grupo 2 y 3:

– Se midió la presión a ambos lados de la válvula implantada a

través de la carótida.

– Además ventriculografía y coronariografía pre y post

colocación de la válvula.


Presión arterial sistólica

Presión arterial media

Presión arterial diastólica

Pre

115

95

78

Insuficiecia aórtica

108

55

40

Postimplantación

Gradiente de 40 mmHg

Grupo 1: presión en la aorta descendente


Grupo 2:

Insuficiencia paravalvular

Insuficiencia mitral

Obstrucción coronaria

Nota: todas las ovejas de este grupo murieron


No insuficiencia valvular, no obstrucción de las coronarias.

Gradiente sistólico transprotésico 6 ± 2 mmHg.

No migración del stent.

Grupo 3:


• La estrategia de colocación en dos pasos:

– Permitió una mejor implantación de la válvula.

– Mejoró la sobrevida.

Nota:

Las ovejas no son el modelo adecuado:

1. La distancia entre el anillo y los ostium coronario es

únicamente de 4 – 5 mm.

2. Alto riesgo de movilización por falta de calcio o fibrosis

para mantener la válvula en posición.


Primer caso en humanos

• Paciente de 57 años de edad.

• Shock cardiogénico, isquemia de la pierna izquierda y otras

enfermedades no cardiacas asociadas.

• Ecocardio: válvula aórtica bicúspide, severamente calcificada,

gradiente de 30 mmHg, área 0.6 cm2, FE 14%,

• Eco dobutamina: sin reserva miocárdica contráctil.

• Varios grupos de cirujanos negaron la posibilidad de operarlo.

• Se le realizó valvuloplastia percutánea con pobre resultado.

Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis. First Human Case Description. Alain Cribier y col. Circulation, Dec 2002; 106: 3006 - 3008

Primer casos en humanos

• Sedación suave y anestesia local.

• Válvula protésica compuesta por tres valvas de pericardio

bovino, montado en un stent autoexpandible.

• Se usó la técnica anterograda trans-septal desde la vena

femoral derecha.

• Después de avanzar el balón en la aorta descendente se uso

una guia de 260 cm, la cual se capturó en la arteria femoral

izquierda y fue externalizada.

• La VCP fue avanzada a través del septum interatrial y dentro

de la válvula aórtica estenótica.

Primer casos en humanos


Izquierda: inflado máximo del balón 23 mm.

Centro: válvula percutánea en posición.

Derecha: aortografía que muestra una pequeña regurgitación

paravalvular. Además, ambos ostium coronarios están permeables

• Paro cardiaco de 20 segundos después de la implantación.

• Posteriormente la PA fue 120/60

• El gradiente medio transvalvular fue 6 mmhg, la PFD 25 mmHg,

IC 2.5 L/min, el área valvular por fórmula de Gorlin 1.9 cm2 y la

FE fue 17%.

• Eco transesofágica: evidenció una válvula nativa completamente

excluida, geometría circular del stent, función óptima de la VCP

con gradiente medio de 9 mmHg.

• El paciente falleció a los 4 meses por complicaciones de su

enfermedad arterial periférica.


Implantación transarterial de válvula aórtica percutánea en porcinos

• Stent de nitinol autoexpandible con válvulas pulmonares de

porcinos.

• La válvulas se prepararon en glutaraldehido.

• Tenían un diámetro entre 20 a 24 mm.

• El catéter tenia un diámetro de 25 French y permitía una infusión

constante de solución salina fría.

Transarterial aortic valve replacement with a self expandingstent in pigs. M Ferrari y col. Heart 2004;90:1326–1331.

• La implantación se hizo

bajo anestesia general.

• Se uso eco transesofágico

y fluoroscopia para guiar

la colocación.

• Durante la colocación del

stent la válvula nativa fue

empujada hacia la pared

aórtica.

• Se intento implantar en 6

cerdos y se logró

exitosamente en 4.


Parámetros hemodinámicos pre y pos de la implantación la válvula aórtica

Pre Pos Final del experimento


Experiencia temprana en humanos

• El objetivo del estudio fue medir los

resultados de la implantación de

VCP en pacientes no quirúrgicos

con estenosis aórtica calcifica.

• Se usó una VCP compuesta de tres

valvas de pericardio equino

montada en un stent reforzado.

Early Experience With Percutaneous Transcatheter Implantation of Heart Valve Prosthesis for the Treatment of End-Stage Inoperable Patients With Calcific Aortic Stenosis Alain Cribier. J Am Coll Cardiol 2004;43:698 –703

• Se implantó en 6 pacientes desde abril de 2002 hasta agosto de 2003.

– Tres pacientes estaban en shock cardiogénico.

– 4 pacientes con antecedente de valvuloplástia percutánea.

– 1 con enfermedad coronaria.

– 1 con estenosis tricuspídea asociada

• Se utilizó anestesia local y sedación suave.

• Se administró aspirina 160 mg y clopidogrel 300 mg el día antes.

• En todos los casos la implantación se hizo por vía anterograda.

• En los pacientes 3 y 5 se uso marcapaseo rápido (200 a 220 lat/min)


A. Válvula percutánea en posición a través de la válvula aórtica calcifica

antes de implantarse. (GW: guia extra rígida, Sones: cateter avanzado

sobre la guía desde la arteria femoral derecha)

B. Inflado del balón para la implantación de la válvula.

C. Angiograma supra-aórtico después de implantación que evidencia una

insuficiencia aórtica leve.

D. Vista oblicua-craneal anterior derecha que muestra la válvula

percutánea rechazando la válvula nativa calcifica.

E. Vista desde la derecha

F. Angiograma post implantación que muestra los ostium coronarios


Ostium coronario derecho.

Ostium coronario izquierdo

Fuga paravalvular


Hallazgos post morten del paciente # 3

• Ventajas del abordaje anterogrado:

– Permite la inserción de una válvula percutánea a través de

una camisa de 24 F en la vena femoral con anestesia local.

– Elimina el riesgo de trombosis, disección y ruptura arterial.

– Coincide con el flujo sanguíneo.

– Pasa a través de la superficie menos calcificada de las

valvas aórticas.

• Precauciones:

– No traccionar muy fuerte la guía que esta dentro del

ventrículo para evitar la insuficiencia mitral.


Acute Improvement in Global

and Regional Left Ventricular

Systolic Function After

Percutaneous Heart Valve

Implantation in Patients With

Symptomatic Aortic Stenosis

Fabrice Bauer. Circulation.

2004;110:1473-1476

Seguimiento a mediano plazo en humanos

• Objetivo:– Estudiar la factibilidad, seguridad, eficacia y durabilidad

de una VCP implantada en posición aórtica.• Métodos:

– Inició en agosto de 2003– Válvula de pericardio equino, balón autoexpandible.– 36 pacientes con estenosis aórtica inoperables.

• Area valvular <0.7 cm2

• NYHA IV.– Criterios de exclusión:

• EAOC severa, trombos intracardiacos, lesión del TPI, infarto 7 días previos, coagulopatía.

• Anillo aórtico >24 mm o <19 mm.

Treatment of Calcific Aortic Stenosis With the Percutaneous Heart Valve Mid-Term Follow-Up From the Initial Feasibility Studies: The French Experience. Alain Cribier. J Am Coll Cardiol 2006;47:1214 –23

• Métodos.

– Definiciones:

• Factibilidad: colocación segura de la VCP en posición subcoronariana.

• Mejoria de los parámetros hemodinámicos (reducción >30% del gradiente medio)

• Ausencia de insuficiencia aórtica severa.

– Seguridad:

• MACCE

• Se evaluó 1, 3 , 6 y 12 meses, después del primer año cada 6 meses.

– Eficacia y durabilidad:

• Se evaluó NYHA y mejoría hemodinámica.



• Dos cohortes:

– Initial Registry of EndoVascular

Implantation of Valves in Europe

[I-REVIVE] trial: pacientes por vía

anterógrada y por vía retrograda.

– Registry of Endovascular Critical

Aortic Stenosis Treatment

(RECAST) trial: solo por vía

anterógrada.

• Factiblilidad:

– La válvula se pudo poner en 27 de los 33 pacietnes (82%)

– Se logró en el 85% de los pacientes por vía anterograda.

• Seguridad:

– El MACCE a los 30 días fue de 26% y a los 6 meses fue de

37%.

• Eficacia y durabilidad:

– Mejoría de la función ventricular, el área valvular y disminución

del gradiente.

– Los pacientes murieron de falla cardiaca o regresaron clase

funcional IV a los seis meses.


Mortalidad to

tal a lo

s 6 meses fu

e de 17 pacientes,

que corresponde al 5

0% de los pacientes

• Hacia donde seguir:

– Mejorar la implantación por vía anterograda.

– Hay un nuevo sistema con mejor perfil que permitirá revivir la

vía retrograda.

– Los resultados de esta nueva técnica en pacientes menos

enfermos es prometedora y será reportada prontamente.

– Se esta iniciando un estudio multicéntrico en Europa con

pacientes menos enfermos.

– Con los avances en este campo la VCP llegará a ser un

tratamiento real.


Implantación por vía retrograda en humanos.

• Pacientes:

– Estenosis severa sintomática fueron referidos para

procedimiento percutáneo debido a múltiples comorbilidades y

riesgo quirúrgico excesivo.

– Enero a julio de 2005, 18 pacientes.

– Se les realizó ecocardio, angiografía de contraste ileofemoral y

angiografia coronaria. TAC si se consideraba que el acceso

arterial era marginal.

– Seguimiento clínico y ecocardio postprocedimiento: 24 horas, 1,

6 y 12 meses

Percutaneous Aortic Valve Implantation Retrograde From the Femoral Artery. John G. Webb y col. Circulation. 2006;113:842-850.

• Se construyó una valvula Cribier en un stent tubular, y se le unia una valvula trivalva de pericardio equino. Las válvulas se suplían en glutaraldehido esteril y requieren preparación en el sitio.

• 2 tipos de Stents:– Diámetro explandible

externo de 23 mm y 14.5 mm de alto.

– Diámetro expandible 26 mm y 16 mm alto.

• El anillo aórtico se midió el eje paraesternal debajo de la inserción de las valvas


A. Introductor y camisa

femoral.

B. Cateter de deflección

que facilita la colocación

de la válvula protésica al

anillo aórtico


Diámetro del

stent

23 x 14.5 mm

26 x 16 mm

Diámetro del

anillo

18 a 22 mm

21 a 26 mm

Introductor

femoral

22 F

24 F

Diámetro de

la arteria

8 mm

9 mm


• Los paciente se premedicaron con clopidogrel y aspirina.

• Profilaxis antibiótica con vancomicina o cefazolina.

• El procedimiento se realizó en hemodinámica con medidas

esteriles.

• Se uso heparina 50 U/kg después de canular la femoral.

• Angiografía del anillo.

• Posteriormente se realizó valvuloplastia con balón.

• Después de la valvuloplastia el acceso femoral se dilató

para permitir la introducción de la camisa a una posición

mas allá de las iliacas en la aorta.


• Durante la implantación de la prótesis se realizó marcapaseo rápido

(220 l/min) para minimizar el flujo pulsatil transaórtico, para evitar la

expulsión del balón inflado. Se buscaba presiones arteriales

sistólicas menores de 50 mmHg.

• Posteriormente se realizó una angiografia de la raíz aórtica y

ecocardio para evaluar la competencia de la válvula y la

permeabilidad de las coronaria.

• Finalmente se reparó la arteria femoral.

• Los pacientes continuaron con aspirina indefinidamente y

clopidogrel por tres meses.


A. La prótesis no se pudo avanzar alrededor del arco aórtico.

B. El catéter de defleción activa permitió la redirección del sistema.

La fluoroscopia se uso en la proyección anterior oblicua izquierda.


A. La prótesis no se pudo avanzar a través de la válvula nativa.

B. El cateter de deflección activa permite la redirección a través

del orificio de la válvula.

C. La prótesis es posicionada cuidadosamente en el anillo aórtico

calcificado.



El marcapaseo rápido produce una reducción en el flujo pulsátil transvavlular


A. Prótesis montada en el balón adyacente a la válvula nativa.

B. Inflado parcial del balón.

C. Inflado completo del balón de despliegue.


A. Antes de la implantación de la válvula.

B. Después de la implantación. La prótesis esta colocada debajo de

los ostium coronarios y no hay insuficiencia aórtica.

• Complicaciones

– Embolización de la prótesis.• Riesgo temprano mas que tardío.• La embolización se manejo dejando la válvula en la aorta

transversa o en la descedente.– El ACV se conoce como una de las complicaciones de la

valvuloplastia.• La aproximación que se uso fue avanzar la prótesis hasta

que se encontró una obstrucción y luego se usó el cateter de deflección.

– No se encontrón insuficiencia de las prótesis.– Obstrucción de las arterias coronarias.


• Complicaciones:

– En 1 paciente no se pudo pasar la prótesis a través de

la valva nativa, debido a:

• Inadecuada predilatación

• Pobre soporte con el cateter guia.

• Nota: en este paciente se pudo extraer la válvula a

través de la camisa femoral, aunque esto no puede

ser fácil rutinariamente.

• Futuros diseños permitirán liberación y retracción.


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